tesi emicrania - TESI COMPLETA - tcio.it · L'emicrania non può essere considerata semplicemente come un evento che si verifica nel sistema nervoso in modo spontaneo e senza motivo:

1

TCIO MILANO TAKE CARE ISTITUTO OSTEOPATICO

Anno

2015/2016

DIPLOMA DI OSTEOPATIA

Valutazione dell’efficacia del trattamento

manipolativo osteopatico nella cefalea di tipo tensivo e nell’emicrania: revisione sistematica

della letteratura

STUDENTI RELATORE Adamo Elisa Mirko Zardi PhD, D.O. Bongiorni Filippo Boni Elisa Bresolin Roberto Novara Daniele Peretti Riccardo

2

DI PROPRIETA’ DI TCIO

ISTITUTO DI OSTEOPATIA

Sommario

Abstract ......................................................................................................................................................... 3

Introduzione .................................................................................................................................................. 4

1 Cefalea di tipo tensivo ............................................................................................................................. 6 1.1 Definizione .................................................................................................................................................. 6 1.2 Fattori d rischio ........................................................................................................................................... 6 1.3 Sintomi e segni ............................................................................................................................................ 7 1.4 Classificazione ............................................................................................................................................. 7 1.5 Epidemiologia ............................................................................................................................................ 11 1.6 Eziopatogenesi e fisiopatologia ................................................................................................................. 13 1.7 Terapia farmacologica ............................................................................................................................... 15

2 Emicrania ............................................................................................................................................... 16 2.1 Definizione ................................................................................................................................................ 16 2.2 Fattori di rischio ........................................................................................................................................ 16 2.3 Sintomi e segni .......................................................................................................................................... 17 2.4 Classificazione e Diagnosi .......................................................................................................................... 20 2.5 Epidemiologia ............................................................................................................................................ 22 2.6 Eziopatogenesi e fisiopatologia ................................................................................................................. 23 2.7 Genetica dell’emicrania ............................................................................................................................. 29 2.8 Terapia famacologica ................................................................................................................................ 29

3 Terapie non farmacologiche ........................................................................................................... 35

4 Cos’è l’osteopatia e cosa fa l’osteopata ........................................................................................ 41

5 Materiali e metodi ................................................................................................................................. 49 5.1 Strategia di indagine .................................................................................................................................. 49 5.2 Risultati della ricerca ................................................................................................................................. 49

5.3 Analisi dei dati .................................................................................................................................... 50

6 Descrizione degli articoli ...................................................................................................................... 52 6.1 Partecipanti ............................................................................................................................................... 52 6.2 Disegno dello studio e randomizzazione ................................................................................................... 53 6.3 Descrizione del gruppo studio e del gruppo controllo .............................................................................. 54 6.4 Outcome valutativi .................................................................................................................................... 55 6.5 Intervento e risultati dell’intervento ......................................................................................................... 56

7 Conclusioni ............................................................................................................................................ 61

Bibliografia ............................................................................................................................................... 63

Ringraziamenti ........................................................................................................................................ 66

3



Abstract

Obiettivo

Lo scopo di questo lavoro è stato quello di valutare e revisionare la letteratura scientifica in merito

all’efficacia del trattamento osteopatico su pazienti con emicrania o cefalea di tipo tensivo. È stato

dato anche ampio spazio alla fisiopatologia ed alla eziopatologia di queste patologie, ed alle tipologie

di trattamento farmacologico e non, all’interno delle quali può rientrare anche il trattamento

osteopatico.

Materiali e metodi

Il lavoro svolto comprende una revisione della letteratura condotta in un periodo compreso tra

settembre 2006 e gennaio 2015. Per trovare il materiale necessario è stato interrogato il motore di

ricerca scientifico PubMed afferente al database MedLine. Sono state consultate anche altre riviste

scientifiche come l’International Headache Society (IHS), Cephalalgia e altre, tutte riferenti a

PubMed.

Risultati

Dai dati emersi tramite la disamina degli articoli, il trattamento osteopatico risulta essere efficace

nei confronti della cefalea di tipo tensivo e dell’emicrania. Sono emersi dati statisticamente

significativi per la riduzione di intensità, frequenza e altri outcome secondari degli attacchi

cefalgici.

Conclusioni

I risultati del trattamento osteopatico sono confortanti, anche se la ricerca e i trial sono ancora carenti.

Il trattamento manipolativo osteopatico si può ritenere una buona opportunità per il paziente, non

implica effetti avversi come le terapie farmacologiche, dimostrando una buon efficacia rispetto gli

outcome misurati.

4



Introduzione "Secondo Platone, Socrate non prescrive alcun medicamento per il mal di testa di Carmide prima che

egli abbia alleviato la mente dai fastidi; il corpo e l'anima debbono essere curati assieme, come la

testa e gli occhi" (Robert Burton).

L'emicrania colpisce una cospicua minoranza della popolazione, si manifesta in tutte le civiltà ed è

stata riconosciuta fin dai primordi della storia. Se da un lato essa fu tormento, o forse un pungolo, per

Cesare, Paolo, Kant e Freud, essa è anche una realtà quotidiana per milioni di anonimi individui che

soffrono in silenzio e in segreto. Le sue forme e i suoi sintomi sono: come faceva notare Burton "

irregolari, oscuri, vari, tanto infiniti da superare lo stesso Proteo per varietà d'aspetti".

Mentre Pelope descriveva e dava un nome alla sintomatologia sensoriale che può precedere una crisi

epilettica (aura), Arteo osservava i sintomi analoghi che danno inizio a un attacco emicranico:

"...lampi neri o violenti davanti agli occhi, oppure tutti rimescolati insieme, così da avere l'aspetto di

un arcobaleno disteso nel cielo".

"Emicrania non è solo una descrizione a anche una meditazione sulla natura della salute e della

malattia, e su come, ogni tanto, gli esseri umani possano aver bisogno, per breve tempo, di essere

malati; una meditazione sull'unità del corpo e sull'emicrania come manifestazione esemplare della

nostra trasparenza psicofisica; infine, una meditazione sull'emicrania intesa come razione biologica,

analoga a quanto accade in molti animali." Sacks

L'emicrania non può essere considerata semplicemente come un evento che si verifica nel sistema

nervoso in modo spontaneo e senza motivo: l'attacco non può essere considerato separatamente dalle

sue cause e dai suoi effetti. Un'esposizione in termini fisiologici non può illuminarci sulle cause

dell'emicrania o sulla sua importanza come reazione, o come fattore del comportamento. Perciò già

nella stessa formulazione di una domanda come: " qual è la causa dell'emicrania?" è implicata una

confusione logica. E questo perché abbiamo bisogno non di un'unica spiegazione o di un unico tipo

di spiegazione, ma di diversi tipi, ciascuno con un'area di pertinenza sua propria.

Due sono le domande da porsi: perché l'emicrania assume le forme che assume? Perché si manifesta

quando si manifesta? Non è possibile fondere questi due interrogativi, e lo comprese molto

chiaramente Liveing il quale, dopo aver discusso le teorie vascolari sull'emicrania, osservava:

"nessuno pensa che una condizione di iperemia o ischemia dei centri nervosi sia l'antecedente

necessario di un attacco di starnuti, di riso, di vomito o di terrore, né immagina che tale ipotesi possa

aiutarci a comprenderlo".

Queste sono tutte reazioni a qualcosa, e perciò non possono essere spiegate senza fare riferimento a

questo qualcosa. Lo stesso vale per l'emicrania anzi per tutte le emicranie, anche per quelle che

insorgono periodicamente e senza essere in relazione a circostanze esterne, poiché anche queste

5



devono essere interpretate in rapporto a qualche evento o a qualche ciclo interno dell'organismo.

Inoltre l'emicrania non è semplicemente un processo fisiologico; per quanto riguarda il paziente, essa

è un complesso di sintomi, e perciò deve essere descritta in termini esperienziali.

"Chiunque...Veda nella malattia un'espressione vitale dell'organismo, non la guarderà più come un

nemico. Nel momento in cui mi rendo conto che l'infermità è una creazione del paziente, essa diventa

per me una cosa della stessa sorta del suo modo di camminare o parlare, dell'espressione del suo volto,

dei disegni che ha fatto, della casa che ha costruito, delle attività che ha imparato, del modo in cui

procedono i suoi pensieri: un simbolo significativo delle forze che lo governano, e che io cerco di

influenzare quanto lo ritengo giusto." (Georg Groddeck)

Cosi, per descrivere l'emicrania abbiamo bisogno di tre diverse terminologie, di tre universi di

trattazione; in primo luogo, dobbiamo descriverla come un processo o un evento a livello del sistema

nervoso, e per questa descrizione si useranno i termini della neurofisiologia; in un secondo luogo,

dobbiamo descrivere l'emicrania come una reazione, e in questo caso useremo i termini della

riflessologia o delle scienze del comportamento; infine, dobbiamo descrivere l'emicrania come in

quanto essa si intromette nel mondo dell'esperienza come un particolare complesso di sintomi al quale

viene attribuito di solito un particolare valore affettivo o simbolico: per quest'ultima descrizione

useremo termini psicologici o esistenziali. È impossibile dire alcunché di adeguato sulla natura

dell'emicrania senza considerare il fenomeno allo stesso tempo come un processo, una reazione è

un'esperienza.

Impossibile quindi aspettarsi che la scoperta di una "causa" dell'emicrania stia per essere scoperta, da

un momento all'altro, grazie al sopravvenire di qualche rivoluzionaria "conquista" scientifica.

Il desiderio di individuare con certezza un singolo fattore nella patogenesi delle emicranie ha portato

molti ricercatori a estrapolare i dati in modo irragionevole, asserendo che l'emicrania fosse dovuta a

un disturbo acuto della microcircolazione (Sicuteri), oppure un deficit d'ossigeno in un'area strategica

del cervello (Wolff), o ancora ad un’alterazione del livello della serotonina ematica, e così via. La

ricerca di un unico fattore causale avrebbe, probabilità di successo se l'evento studiato avesse forma

fissa e determinanti fissi. Ma l'essenza stessa dell'emicrania, sta nella varietà delle forme che essa può

assumere e nella varietà di circostanze in cui può manifestarsi. Perciò sebbene un tipo di emicrania

possa essere associata a un fattore X e un altro a un fattore Y, sembra impossibile, a prima vista, che

tutti gli attacchi possano avere la stessa eziologia.

Detto tutto ciò, se si espone ordinate sequenze e costellazioni di sintomi, forse si rischia di aver

semplificato troppo, di non aver dato la necessaria attenzione alla qualità instabile dell'emicrania, alla

difficoltà di "fissarla" e di prevederne il corso, alla natura di quello stato complesso che ben si

definisce "agitato".

6



1 Cefalea di tipo tensivo 1.1 Definizione

La cefalea di tipo tensivo (CCT) è una forma di cefalea primaria molto frequente, caratterizzata da

dolore di qualità gravitivo-costrittivo al capo, soventemente associato all’aumento del tono dei

muscoli del capo e/o della nuca. Il termine tensivo deriva da osservazioni ormai superate che facevano

risalire il dolore alla contrazione dei muscoli del capo o del collo. Attualmente si ritiene che la cefalea

di tipo tensivo non abbia un'unica causa definita.

1.2 Fattori d rischio

La cefalea di tipo tensivo ha una maggior prevalenza nel sesso femminile (65% in un sondaggio

Friedman AP. Et al). Si pensa che possa avere una predisposizione genetica nel 40% dei soggetti che

ne soffrono [Russell M. et al], anche se in uno studio su gemelli è stato trovato che il rischio di

sviluppare cefalea di tipo tensivo in gemelli omozigoti o eterozigoti è simile [Svensson DA. Et al]. I

sintomi possono avere inizio prima dei 10 anni di età nel 15% di popolazione con CTT, solitamente

si attenuano con l’età. Il collo è spesso implicato nell’insorgenza della cefalea. L’International

Headache Society classifica questo tipo di cefalea, con evidenze radiografiche che testimonino

disordini cervicali, come “cervicogenic headache”, ma molti terapisti non fanno differenza dalla

cefalea di tipo tensivo. [Classification and the diagnostic criteria for headache disorder, cranial

neuralgias and facial pain.] Molti altri fattori, sia di tipo fisico che di tipo psichico, possono favorire

o peggiorare la CTT [Spierings EL et al del 2001]. Spesso è necessaria la presenza di più di un fattore

per far precipitare l’attacco di CTT. Le categorie di pazienti più colpite sono quelle costrette al

mantenimento prolungato di una determinata posizione durante lo svolgimento di un impegno

mentale o fisico (studenti, insegnanti, impiegati, operai addetti alle catene di montaggio, ecc.) oppure

soggetti sottoposti a ritmi stressanti o con problematiche psicopatologiche di base [Rasmussen BK et

al del 1993]. Per questi stessi motivi, la sospensione dell’attività lavorativa, il riposo e il rilassamento

sono in grado di comportare un’attenuazione della sintomatologia. In genere, il caldo migliora, mentre

il freddo peggiora la CTT. In alcuni pazienti, fattori scatenanti tipici dell’emicrania, come i flussi

mestruali o le variazioni metereologiche, coincidono con insorgenza o peggioramento della CTT.

Riguardo al comportamento in attacco, a differenza del paziente emicranico, il paziente con CTT

solitamente non trova un particolare giovamento dal dormire o dal riposo psicosensoriale, anzi alcuni

pazienti riferiscono un miglioramento della cefalea mediante attività in grado di distrarli [Leone M.

et al].

7



1.3 Sintomi e segni Come previsto dai criteri di classificazione, i dati di studi epidemiologici indicano che il dolore è

bilaterale nella maggior parte dei casi (nell’88% dei pazienti con CTT episodica e nel 90% con CTT

cronica nella casistica di Rasmussen BK, et al del 1991). Comunque, in una percentuale non

trascurabile, la localizzazione può essere unilaterale. Su una casistica clinica italiana di 1169 pazienti

con cefalee primarie di lunga durata (dolore superiore alle 4 ore), 181 soggetti riferivano una sede

costantemente lateralizzato del dolore: tra questi il 5% era costituito da soggetti con CTT (Leone M

et al del 1993). Da notare che durante l’intervista clinica, molti pazienti non sanno indicare la sede

del dolore, mentre molti soggetti indicano con precisione un punto [Faridaalaee G, et al.].

Tipicamente, molti pazienti descrivono un dolore “a cerchio” o “a fascia”. Spesso il dolore origina

nelle regioni posteriori ma poi si estende alla zona parietale o frontale, oppure viene riferita

un’irradiazione (o anche un’insorgenza) nell’area cervicale o delle spalle. L’intensità del dolore è

generalmente di grado lieve-moderato e in alcuni casi si limita a un senso di fastidio. Nei casi di CTT

cronica il fattore che determina la sofferenza e soprattutto la sua persistenza a lungo nell’arco della

giornata e nel corso di mesi/anni [Zirke N, et al.]. Normalmente, il dolore non è tale da impedire lo

svolgimento delle attività quotidiane a meno che non si tratti delle stesse attività che fungono da

fattori precipitanti per la cefalea. La durata della cefalea è molto variabile e, anche nello stesso

paziente, non presenta un pattern stereotipato come in altre cefalee primarie (cefalea non causata da

altre patologie primarie, come problemi psichiatrici ecc). Tipicamente è continuo o fluttuante nelle

forme croniche. La qualità del dolore è di tipo sordo, o gravativo-compressivo, spesso descritto come

“senso di pesantezza” o “cerchio che stringe” o di “casco”. In meno di un quarto dei casi può assumere

una qualità pulsante [Rkanjec Z, et al.].

In meno di un quarto dei casi può assumere una qualità pulsante. Una delle caratteristiche della CTT

e la scarsità, e in alcuni casi la totale assenza, di sintomi associati, tra i quali i più frequenti sono una

lieve inappetenza, una lieve fotofobia o fonofobia. Nella pratica clinica, alcuni pazienti associano al

dolore una sensazione di stanchezza, sensazioni vaghe di tipo vertiginoso, difficoltà nella memoria,

nella concentrazione o nel sonno [Stark CD et al.].

Una delle caratteristiche della CTT è la scarsità, e in alcuni casi la totale assenza, di sintomi associati,

tra i quali i più frequenti sono una lieve inappetenza, una lieve fotofobia o fonofobia. Nella pratica

clinica, alcuni pazienti associano al dolore una sensazione di stanchezza, sensazioni vaghe di tipo

vertiginoso, difficolta nella memoria, nella concentrazione o nel sonno [Spierings EL et al].

1.4 Classificazione

Nel 2013 l’Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) ha

completato un lavoro di tre anni di classificazione delle cefalee. Sono state apportate ulteriori

8



modifiche dalle due precedenti edizioni (ICHD I 1988, ICHD II 2004), per consentire una diagnosi e

una classificazione più accurata, e di conseguenza una terapia più precisa. La nuova versione è nata

dalla volontà di allinearsi maggiormente alla 11° edizione dell’“International Classification of

Diseases (ICD-11)” del World Health Organization (WHO).

La ICHD-II comprende, al primo livello diagnostico, 14 differenti gruppi: i primi 4 riguardano le

cefalee primarie, i gruppi dal 5 al 12 si riferiscono alle cefalee secondarie, gli ultimi 2 fanno

riferimento alle nevralgie craniche, dolori facciali primari e di origine centrale e ad altre cefalee.

I criteri proposti per le cefalee primarie sono essenzialmente di tipo clinico e, ad eccezione di alcune

forme, non hanno alcuna attinenza con i presunti meccanismi patogenetici delle varie entità cliniche.

Per ogni gruppo viene contemplata anche la forma “probabile” da attribuire quando vengono rispettati

tutti i criteri diagnostici per le forme “certe” eccetto uno.

A differenza della prima edizione i criteri diagnostici dell’aura attualmente comprendono ben precisi

parametri temporali e, in particolare, l’aura, per essere definita come tale, non può avere una durata

inferiore a 5 minuti.

La cefalea di tipo tensivo compare nella Ad Hoc Committee on Classification of Headache del 1962

[Ad Hoc Committee on Classification of Headache. Classification of Headache (1962)] con la dizione

cefalea muscolo-tensiva o, secondo una traduzione più letterale, cefalea da contrazione muscolare.

Già dal 1988 [ICHD 1988] la terminologia è stata opportunamente modificata in cefalea di tipo

tensivo in quanto i più moderni orientamenti patogenetici permettono di escludere che la causa di

questo tipo di cefalea sia da ricercare nella sola contrazione muscolare.

Attualmente vengono descritte, in relazione alla frequenza di presentazione, la cefalea di tipo tensivo

episodica sporadica, quando gli episodi si ripetono meno di 1 volta al mese, la cefalea di tipo tensivo

episodica frequente, se le crisi si presentano da 1 a 15 volte al mese, e la cefalea di tipo tensivo

cronica in cui gli episodi hanno una frequenza superiore a 15 al mese. Ciascuna forma può essere

accompagnata da tenderness dei muscoli pericranici e al terzo livello diagnostico viene prevista la

presenza o l’assenza di questa associazione. Il termine, difficilmente traducibile in italiano, indica un

parametro misurabile e pertanto quantificabile, direttamente correlato allo stato di contrazione e di

tensione della muscolatura. La dizione italiana più appropriata è “dolorabilità”. Il rilievo del

“tenderness” (anche se possibile con l’aiuto di dispositivo sensibile alla pressione per una valutazione

valida e riproducibile) può essere accertato semplicemente in modo manuale durante l’esame clinico.

La dolorabilità pericranica con il secondo e terzo dito della mano sui muscoli frontale, temporale,

massetere, pterigoideo, sternocleidomastoideo, splenio e trapezio. Ad ogni muscolo è possibile

9



attribuire un punteggio di dolorabilità da 0 a 3 e la somma può determinare un punteggio totale di

dolorabilità per ciascun individuo.

I criteri diagnostici della cefalea di tipo tensivo risentono in modo negativo di quella, che dopo tutto,

può essere considerata una delle principali caratteristiche di questa forma di cefalea: la sua

indeterminatezza e vaghezza che si riverbera anche nella difficoltà che spesso i pazienti manifestano

nel descrivere i propri disturbi. I criteri diagnostici sono stati formulati in modo tale da consentire una

chiara distinzione dall’emicrania. Dal momento che il problema principale di diagnosi differenziale

è proprio nei confronti dell’emicrania senz’aura appare opportuna l’idea di elencare dei criteri che

sono singolarmente in contrapposizione con quelli dell’emicrania.

Il concetto viene ripreso ed affrontato anche nella descrizione dei criteri per i diversi sottotipi di

cefalea di tipo tensivo probabile: per formulare la diagnosi, infatti, non e sufficiente che la cefalea

rispetti tutti i parametri, eccetto uno, per un sottotipo di cefalea di tipo tensivo, ma è anche necessario

che non vengano soddisfatte le caratteristiche per l’emicrania senz’aura probabile.

Sotto elencati i codici di diagnosi dell’“International Classification of Headache Disorders,3rd edition

(beta version)” dell’emicrania e della cefalea di tipo tensivo. Delle due poi prenderemo in esame più

specificatamente solo la differenziazione fra emicrania con aura o senza, e per quanto riguarda la

cefalea di tipo tensivo solo la “episodico frequente” o “episodico sporadica” con associazione o non

a dolorabilità dei muscoli pericranici.

Cefalea di tipo tensivo

1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica

1.1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica associata a dolorabilità dei muscoli

pericranici

1.2 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica non associata a dolorabilità dei muscoli

pericranici

2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente

2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente associata a dolorabilità dei muscoli

pericranici

2.2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente non associata a dolorabilità dei muscoli

pericranici

3 Cefalea di tipo tensivo cronica

3.1 Cefalea di tipo tensivo cronica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici

3.2 Cefalea di tipo tensivo cronica non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici

4 Probabile cefalea di tipo tensivo

4.1 Probabile cefalea di tipo tensivo episodica sporadica

10



4.2 Probabile cefalea di tipo tensivo episodica frequente

4.3 Probabile cefalea di tipo tensivo cronica

1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica

Criteri diagnostici:

A. Almeno 10 episodi di cefalea che si verifichino in media <1 giorno al mese (<12 giorni

all’anno) e che soddisfino i criteri B-D

B. Durata da 30 minuti a 7 giorni

C. Almeno due delle seguenti quattro caratteristiche:

1. localizzazione bilaterale

2. qualità gravativa o costrittiva (non pulsante)

3. intensità lieve o media

4. non aggravata dall’attività fisica di routine, come camminare o salire le scale

D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:

1. assenza di nausea e vomito

2. può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe

E. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3

1.1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici


A. Episodi di cefalea che soddisfino i criteri per 2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica

sporadica.

B. Aumentata dolorabilità dei muscoli pericranici alla palpazione manuale

1.2 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica non associata a dolorabilità dei

muscoli pericranici


A. Episodi di cefalea che soddisfino i criteri per 2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica

sporadica

B. Nessun aumento di dolorabilità dei muscoli pericranici

2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente


A. Almeno 10 episodi di cefalea che si verifichino in media 1-14 giorni al mese per > 3 mesi

(≥12 e <180 giorni all’anno) e che soddisfino i criteri B-D

11



B. Durata da 30 minuti a 7 giorni

C. Almeno due delle seguenti quattro caratteristiche:

1. localizzazione bilaterale

2. qualità gravativa o costrittiva (non pulsante)

3. intensità lieve o media

4. non aggravata dall’attività fisica di routine, come camminare o salire le scale

D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:

1. assenza di nausea e vomito

2. può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe

E. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3

2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente associata a dolorabilità dei muscoli

pericranici


A. Episodi di cefalea che soddisfino i criteri per 2.2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente

B. Aumentata dolorabilità dei muscoli pericranici alla palpazione manuale

2.2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente non associata a dolorabilità dei

muscoli pericranici


A. Episodi di cefalea che soddisfino i criteri per 2.2Cefalea di tipo tensivo episodica frequente

B. Nessun aumento di dolorabilità dei muscoli pericranici

L’aspetto importante della classificazione è aver introdotto il concetto dei criteri, per cui per far

diagnosi è indispensabile che tutti i criteri siano rispettati. Nel caso in cui soltanto uno di questi non

sia rispettato, è prevista una categoria diagnostica ad hoc (Probabile emicrania/ cefalea di tipo tensivo

1.5/2.4) che racchiude le forme (senz’aura, con aura, cronica) che potrebbero essere emicranie ma

che non hanno tutte le caratteristiche necessarie per includerle nel gruppo con diagnosi definita.

1.5 Epidemiologia

I dati della letteratura pubblicati negli anni ‘90 (dopo la classificazione del 1988) forniscono

percentuali di prevalenza di questa forma di cefalea che variano tra il 24% e il 78% [Rasmussen BK

et al, 1991; Lavados PM et al 1998]. La discrepanza tra i vari studi epidemiologici dipende da

differenze metodologiche e soprattutto dalla non omogeneità dei criteri diagnostici. Tutti gli studi

sono comunque concordi nell’indicare alcune caratteristiche epidemiologiche: la CTT rappresenta la

forma più comune di cefalea primaria nella popolazione generale, tutte le età della vita possono essere

interessate, con massima prevalenza fra 30-39 anni ed età media d’insorgenza di 25-30 anni; la CTT

12



colpisce prevalentemente il sesso femminile [rapporto maschi:femmine di 4:5 nello studio di

Rasmussen BG et al del 1991]. L’analisi dei risultati dei principali studi epidemiologici fornisce dati

più facilmente interpretabili considerando le percentuali di prevalenza nell’ultimo anno (one-year

prevalence) e sottraendo dall’analisi i soggetti con forme episodiche infrequent. La prevalenza delle

forme episodiche frequenti risulta essere intorno al 38% e quella della forma cronica intorno al 2-3%,

in studi condotti in vari Paesi Europei e in USA [Rasmussen BK et al, 1991; Gobel H et al, 1994;

Schwartz BSm Stewart WF et al, 1998].

Tabella 1 Prevalenza della CTT nella popolazione generale: dati di one-year prvalence in studi

europei (le cefalee – manuale teorico pratico)

CTT episodica frequente CTT cronica

Rasmussen BK et al

Danimarca 36% 3%

Gobel H et al

Germania 38% 2,5%

Schwartz BS et al

USA 38% 2,2%

È nota la possibilità della trasformazione della forma episodica in quella cronica, anche se in molti

soggetti la CTT va incontro a miglioramento con il passare degli anni. Recentemente sono stati

pubblicati dati interessanti riguardo alla prognosi della CTT. In uno studio danese sono stati valutati

146 soggetti con CTT episodica frequente e 15 con CTT cronica che avevano partecipato ad uno

studio precedente e che erano stati intervistati nel 1989. A distanza di 12 anni dalla prima ricerca, il

45% dei pazienti riportava CTT infrequente o era in remissione; nel 39% dei casi era presente CTT

episodica frequente e nel 16% era presente CTT Cronica. Tra i fattori che sembravano influenzare

negativamente l’outcome sono stati individuati i seguenti: cefalea cronica all’inizio della storia di

malattia, coesistenza di attacchi emicranici, il non essere sposati e la presenza di insonnia [Lyngberg

A. et al, 2005].

Se i dati sulla prognosi sono sostanzialmente incoraggianti, al contrario uno studio di Lyngberg et al

ha rilevato che la prevalenza della CTT nei soggetti giovani (25-36anni) tende ad aumentare nel corso

degli anni. Un confronto tra i dati ottenuti su un ampio campione della popolazione generale nel 1989

e nel 2001 ha evidenziato che la prevalenza di CTT è cresciuta dal 78% all’87%, che la forma

episodica frequente è presente nel 37% della popolazione e la CTT cronica nel 5% [Lyngberg et al].

13



1.6 Eziopatogenesi e fisiopatologia

I meccanismi fisiopatologici alla base della cefalea di tipo tensivo (CTT) sono solo in parte noti.

Mentre precedenti definizioni, come cefalea muscolo-tensiva o cefalea psicogena, suggerivano

l’intervento causale

diretto della contrazione

muscolare e/o di

particolari stati

psicologici, attualmente

si ipotizza una genesi

multifattoriale della CTT,

basata sia su meccanismi

periferici che centrali. La

dolorabilità (tenderness)

miofasciale (muscoli

striati, ma anche fasce e

inserzioni tendinee) a livello pericranico è presente in molti pazienti ed è stata confermata da studi

clinici in cieco sia in pazienti con CTT episodica che cronica. Non è possibile essere certi se

l’alterazione muscolare sia un fenomeno primario della CTT o secondario al dolore. Se la seconda

ipotesi è suggerita dal fatto che anche in soggetti emicranici è stato riscontrato lo stesso fenomeno,

alcuni indizi indicano che la tenderness precede il dolore nella CTT: è infatti riscontrabile anche in

assenza di cefalea; studi sperimentali con l’utilizzo del digrignamento dei denti indicano che lo sforzo

muscolare può scatenare dolore definibile come CTT anche in soggetti normali o in pazienti

emicranici. Studi basati su misurazione della contrazione dei muscoli pericranici e paracervicali con

EMG di superficie hanno dato risultati contrastanti e la stessa classificazione della International

Headache Society (IHS) riconosce l’esistenza di forme di CTT non associata ad anomalie muscolari.

Comunque, anche se un lieve aumento della contrazione muscolare è comune nei soggetti con CTT,

è difficile che questa possa condurre ad una ischemia generalizzata del muscolo o ad accumulo di

metaboliti tali da provocare il dolore [Jensen R et al del 1993; Jensen R et al del 1996]. Il gruppo di

Schoenen ha studiato la soppressione esterocettiva (ES) nella CTT. La ES e l’inibizione dell’attività

elettromiografica volontaria del muscolo temporale indotta dalla stimolazione del nervo trigemino. Il

secondo periodo silente del riflesso ES2 è diminuito o abolito nei pazienti con CTT cronica. Visto

che il riflesso è mediato da interneuroni inibitori a livello del tronco dell’encefalo (soggetti a

modulazione limbica e di varie strutture corticali) questi dati elettrofisiologici suggeriscono

un’alterazione dei meccanismi di controllo centrale del dolore [Schoenen J et al del 1990]. Risultati

Figura 2 Modello fisio-patologico teorico della CCT. Da Bendtsen L. et al 2000

14



più rilevanti derivano dallo studio della sensibilità nocicettiva centrale e dei meccanismi di

sensibilizzazione centrale (central sensitization). Vari studi hanno rilevato, in particolare nei soggetti

con CTT cronica, una riduzione della soglia al dolore da pressione, ma anche ridotte soglie a stimoli

termici ed elettrici. Questa ipersensibilità a stimoli di diversa natura dipende da un’alterazione dei

meccanismi a livello sopraspinale. Infatti, le ridotte soglie sono state evidenziate sia a livello

pericranico che a livello extra-cefalico, indicando un interessamento a livello sopraspinale, piuttosto

che segmentario [Bendtsen L et al del 2000]. Esistono evidenze di central sensitization anche a livello

spinale/trigeminale (neuroni di secondo ordine del corno dorsale). Registrando la funzione stimolo-

risposta da muscoli altamente dolorabili, questa funzione assume un andamento lineare, che non è

invece evidente in registrazioni da muscoli in soggetti di controllo. Analizzando questi dati alla luce

delle teorie di Wolff sulla spinal sensitization, si può ipotizzare che nella CTT cronica esista una

ipersensibilità a livello trigeminale conseguente a prolungati stimoli nocicettivi dalla periferia con

conseguente attivazione di recettori che normalmente non mediano stimoli dolorosi. Sulla base di

queste evidenze, è stato proposto dalla scuola danese di Olesen un modello fisiopatologico della CTT.

Il modello prevede che il problema originario nella CTT sia l’aumentato input nocicettivo dalla

periferia (strutture miofasciali), che potrebbe essere favorito da situazioni locali anatomiche o

parafisiologiche (es. anomalie della masticazione, posture viziate, traumi). In presenza di stimoli

prolungati, si sviluppa la central sensitization a vari livelli. A livello dei neuroni del corno dorsale, le

afferenze dolorose (normalmente condotte dalle fibre A-delta e dalle fibre C), portano a modifiche

plastiche a livello del corno dorsale del nucleo trigeminale, per cui anche le fibre A-beta vengono

attivate (allodinia) e non svolgono il normale effetto inibitorio sul dolore con potenziamento ulteriore

della trasmissione dello stimolo doloroso (iperalgesia). I mediatori probabilmente coinvolti nelle

modifiche neuroplastiche sono la sostanza P, la neurokinina A, il glutammato con attivazione dei

recettori NMDA e conseguente innesco di meccanismi intracellulari. L’aumentata stimolazione

afferente al talamo e alla corteccia può poi portare ad un ridotto controllo inibitorio della trasmissione

dolorosa anche a livello sovra-spinale. Questi meccanismi non sono ancora chiari, ma probabilmente

coinvolgono le strutture centrali con funzione modulatoria, come la sostanza grigia periacqueduttale,

da cui originano le vie discendenti inibitorie dirette al corno dorsale, e i nuclei del tronco dell’encefalo

(RVM, Rostral Ventromedial Medulla) che contengono neuroni inibitori (off-cells) e eccitatori

(oncells). A livello di strutture sovra-spinali il mediatore coinvolto sarebbe soprattutto la serotonina.

Si può postulare anche un alterato controllo discendente da parte di aree limbiche (possibile

collegamento con fattori emozionali) e della corteccia motoria (conseguente aumento della

contrattura muscolare). Questo modello teorico permette di spiegare come fattori emotivi e

psicologici (stress psicosociale, sindromi ansiose e depressive) possano contribuire allo sviluppo della

15



CTT. Tali fattori potrebbero agire sia a livello periferico (aumento della contrazione muscolare) che

a livello centrale (facilitazione della percezione del dolore a livello limbico o alterazione delle vie

discendenti di modulazione della nocicezione). Inoltre, la teoria della central sensitization può anche

spiegare come pazienti affetti da emicrania possano sviluppare nel tempo una forma cronica di

cefalea, con attacchi di tipo emicranico associati ad un dolore quotidiano di tipo tensivo (Chronic

Daily Headache, Transformed or Chronic Migraine). Questa evoluzione potrebbe dipendere dalla

sensibilizzazione a livello del nucleo trigeminale da parte di ripetuti input a provenienza da strutture

vascolari (attivazione del sistema trigemino-vascolare con infiammazione neurogena e stimolazione

delle terminazioni perivascolari che si sommano agli input dalle strutture miofasciali). In conclusione,

le evidenze più recenti hanno portato alla considerazione che la CTT sia la manifestazione di

un’alterazione dei meccanismi di facilitazione/inibizione del dolore piuttosto che il risultato della

semplice contrattura muscolare. I meccanismi periferici sembrano essere maggiormente coinvolti

nella CTT episodica, mentre le modifiche funzionali a livello del sistema nervoso centrale potrebbero

giocare un ruolo più importante nella CTT cronica, probabilmente per l’esistenza di un particolare

habitus bio-genetico-comportamentale (difficoltà all’adattamento).

1.7 Terapia farmacologica

Nell’approccio terapeutico alla CTT si distinguono trattamenti acuti, intesi a interrompere l’attacco

doloroso o a ridurre l’intensità dei sintomi, e trattamenti di profilassi, mirati a prevenire o a diminuire

la frequenza degli attacchi.

L’analisi dei dati della letteratura non è semplice in quanto i criteri diagnostici e i metodi adottati non

sono uniformi e sono relativamente pochi i farmaci controllati contro placebo.

FANS

Diversi farmaci di questa classe sono comunemente utilizzati. Per alcuni di questi esiste la conferma

di efficacia in studi controllati.

L’aspirina è il farmaco più usato nel mondo per la CTT e ha mostrato, in studi controllati, un’efficacia

superiore al placebo. Le dosi consigliate vanno dai 0,5 ai 2 g/die.

Il ketoprofene si è dimostrato superiore al placebo per il trattamento della CTT episodica a dosi di

25-150 mg/die per os o 100 mg/die per via intramuscolare o endovenosa. L’ibuprofene ha mostrato

un vantaggio di efficacia uguale o superiore rispetto al placebo in diversi studi. Le dosi consigliate

sono 200-800 mg/die ed e caratterizzato da una buona tollerabilità gastrica. Il naprossene, utilizzato

in studi in doppio cieco, si è dimostrato più attivo del placebo e dell’acetaminofene.

Ha un’emivita di 14 ore e risulta per questo particolarmente indicato per gli attacchi di maggiore

durata, garantendo un sollievo dal dolore per almeno 12 ore. La tollerabilità gastrica del naprossene

16



è paragonabile a quella dell’aspirina. La dose consigliata e di 550 mg/die, anche se nella pratica

clinica è spesso necessario portare il dosaggio a 750-1100 mg. Per il paracetamolo esistono dati

contrastanti riguardo alla superiorità rispetto al placebo. Le dosi consigliate sono tra 500 e 1000

mg/die.

I principali effetti collaterali comuni a tutti i farmaci di questa categoria sono a carico dell'apparato

gastrointestinale (pirosi, nausea, vomito, stipsi, diarrea, dolore epigastrico e ulcera). Meno frequenti

i disturbi a carico della cute (rash e prurito) e del sistema nervoso centrale (cefalea, letargia e

confusione). Sono controindicati nei pazienti con ulcera gastro-duodenale, diatesi emorragica o in

trattamento con anticoagulanti.

Anche in Italia, sono spesso usati prodotti di associazione di vari farmaci.

La codeina è associata al paracetamolo e la caffeina è presente in molti composti da banco. Anche se

la presenza della codeina suggerisce un maggiore effetto e anche se è dimostrato che l'associazione

della caffeina a molti analgesici ne potenzia significativamente l'efficacia, in questi casi la prudenza

si impone per evitare cefalee da uso cronico con assuefazione o cefalea da rebound: il potenziale di

dipendenza ne limita l’uso ai casi di CTT episodica a bassa frequenza [9- Langemark M et al, 24-

Friedman AP et al].

Miorilassanti (evidenzio?)

Alcuni farmaci ad azione miorilassante, come le benzodiazepine o la tizanidina, sono talvolta usati

per interrompere un attacco di CTT. Il loro uso, comunque, appare più appropriato nella terapia di

profilassi.

Triptani

Da segnalare che i triptani non sono utili nella CTT, mentre il sumatriptan è risultato efficace in uno

studio in cui sono stati trattati episodi di CTT in pazienti emicranici [25- Lipton RB et al].

2 Emicrania 2.1 Definizione

L’emicrania è una forma di cefalea primaria caratterizzata da una triade sintomatologica di cui fanno

parte il dolore, i sintomi di tipo neurovegetativo e l’ipersensibilità agli stimoli neurosensoriali.

2.2 Fattori di rischio

Di particolare rilievo tra questi fattori sono i diversi aspetti del ciclo ormonale della donna. La

maggioranza delle donne affette da cefalea, in generale, riferisce di soffrire di attacchi in qualche

modo correlati al ciclo mestruale, che si presentano immediatamente prima, durante e/o subito dopo

17



i giorni del flusso mestruale. Ciò è particolarmente vero per le donne affette da emicrania senz’aura,

e non solo per il periodo mestruale. Infatti, anche l’assunzione di contraccettivi orali è in grado di

peggiorare il decorso dell’emicrania, mentre la gravidanza e la menopausa comportano generalmente

un miglioramento nell’andamento di questo disturbo [Kelman L. et al 2006]. I fattori in grado di

scatenare un attacco emicranico sono comunque molteplici, proprio in considerazione del fatto che

l’emicrania è una patologia di adattamento, per cui ogni situazione che comporta delle variazioni nei

ritmi dell’organismo è potenzialmente in grado di scatenare un attacco [Kelman L. et al]. Nella tabella

seguente sono presenti i principali fattori di rischio in grado di provocare attacchi emicranici.

Il ruolo giocato dai fattori scatenanti è meno chiaro rispetto a quanto osservato nella forma senza

aura. Per quanto riguarda i fattori ormonali, il ciclo ormonale influisce poco sullo sviluppo di crisi di

EcA, mentre è più frequente l’esordio delle crisi o una loro accentuazione in corso di gravidanza,

durante l’assunzione di contraccettivi orali e meno frequentemente, dopo la menopausa. Il 40% delle

pazienti affette da EcA continua ad avere crisi in gravidanza in confronto al 16% delle pazienti con

EsA. L’uso dei contraccettivi orali determina abitualmente un effetto negativo sul decorso dell’EcA

con un peggioramento delle crisi stimato intorno al 60%. [Etminan M et al.]

2.3 Sintomi e segni I sintomi premonitori dell’attacco emicranico nel 60% dei casi, si possono manifestare da poche ore

fino a quattro giorni prima dell’attacco. Essi sono costituiti principalmente da cambiamenti

dell’umore, alterazioni del comportamento, sintomi neurologici e sistemici.

L’insorgenza dell’attacco acuto può verificarsi in qualsiasi momento del giorno o della notte, ma più

spesso al momento del risveglio. L’esordio dell’attacco può avvenire in modo repentino oppure, più

Tabella 3 Possibili fattori scatenanti l’attacco di emicrania (Le cefalee – manuale teorico pratico)

Categorie Fattori

Psicogeni Emozioni, stress, rilassamento conseguente a stress, depressione

Endogeni Ormoni, sonno prolungato, insonnia, digiuno (ipoglicemia), affaticamento fisico. Febbre.

Ipertensione arteriosa

Alimentari Cibi e bevande contenenti nitriti, glutammati o tiramina: cioccolato, formaggi, vino e forti

alcolici, agrumi, cibi grassi fritti, carne di maiale, insaccati

Farmacologici Trinitrina, reserpina, fenfluramina, estrogeni, calcio-antagonisti

Ambientali Variazioni metereologiche, altitudine, esposizione al sole, luce abbagliante, rumori, odori

pungenti, monossido di carbonio

Altri Fumo, viaggi lunghi, traumi, attività fisica sostenuta

18



spesso, gradualmente. In questo caso l’acme della crisi viene raggiunto solitamente dopo circa due-

tre ore dall’inizio dell’attacco. La frequenza degli attacchi è variabile e in genere oscilla tra 1-2 al

mese e 2-3 alla settimana. Nel 75% dei pazienti la frequenza di crisi è compresa fra 1 attacco al mese

e 1 attacco alla settimana. Una frequenza superiore a 3 attacchi/mese si osserva nel 40% degli uomini

e in quasi il 90% delle donne. [Henry P et al]

La durata dell’attacco non trattato varia da un minimo di alcune ore ad un massimo di tre giorni (4-

72 ore nella classificazione ICHD-III).

La localizzazione del dolore è unilaterale nel 40% dei casi, bilaterale nei 28% dei casi, e variabile nel

restante 32% [Henry P et al]. Nella maggioranza dei pazienti in cui la localizzazione è costantemente

unilaterale, il lato varia da una crisi all’altra e solo in una piccola percentuale dei casi il dolore è

costantemente dallo stesso lato. In alcuni attacchi della durata di almeno due giorni, la localizzazione

del dolore può variare anche nel corso dello stesso attacco.

L’intensità del dolore è in genere medio-forte, tanto che il paziente non può attendere alle proprie

normali attività o è comunque limitato nello svolgimento delle stesse.

Il comportamento del paziente durante l’attacco è tipico. Tende a restare immobile, preferibilmente a

letto, al buio e lontano da rumori, cercando di evitare qualunque stimolo possa peggiorare il suo stato.

A volte alcuni pazienti non riescono a stare coricati in quanto questa posizione aumenta la pulsatilità

del dolore, per cui cercano riposo in posizione semiseduta.

I sintomi associati all’attacco di emicrania sono di tipo neurovegetativo e correlati ad intolleranza

agli stimoli: più frequentemente consistono in fotofobia (80%), nausea (74%), e vomito (52%).

Spesso il vomito provoca un’attenuazione dei sintomi, del dolore in particolare. La comparsa dei

sintomi associati si osserva più frequentemente nei pazienti di sesso femminile. Nella fase di

risoluzione dell’attacco i pazienti presentano sequele diverse, variamente combinate, rappresentate

da irritabilità, pallore, spossatezza, riduzione della concentrazione, variazioni dell’umore, sensazione

di rinvigorimento, euforia, malessere generalizzato, poliuria, alterazioni dell’appetito [Kelman L. et

al].

L’Emicrania con Aurea (EcA) si caratterizza per una ricorrenza di attacchi molto meno regolare

rispetto alla forma senz’aura, con periodi di remissione a volte molto lunghi (>1 anno) ed una

frequenza media degli attacchi decisamente inferiore (nel 60% dei casi <1 attacco/mese) [Stewart

WF, et al]. Non e, tuttavia, raro che gli attacchi si raggruppino in un breve periodo ripetendosi a

brevissima distanza di tempo (24-48 ore) per poi riprendere il ritmo usuale. Benché nella maggior

parte dei casi (84% degli uomini e 70% delle donne) l’EcA si presenti in forma isolata, in uno stesso

soggetto possono coesistere emicrania con e senza aura e comparire o addirittura sostituirsi alle crisi

di emicrania, aure emicraniche non seguite da cefalea soprattutto nei pazienti meno giovani [Vos T,

19



et al]. La coesistenza delle due forme di emicrania in uno stesso paziente costituisce oggetto di

dibattito sulla loro interdipendenza o autonomia patogenetica e clinica. [IHS] I soggetti con EcA,

analogamente a quelli con EsA, possono riferire sintomi premonitori, antecedenti di alcune ore fino

a 2-3 giorni l’insorgenza dell’attacco, come fatica, difficoltà di concentrazione, visione meno nitida,

fastidio per luci o rumori, pallore, sbadigli, alterazione del tono dell’umore, in varia combinazione

fra loro ma tendenzialmente costanti in uno stesso soggetto [Kaleman L, et al; Santos-Lasaosa S. et

al].

Il momento di insorgenza dell’attacco è variabile e non esistono orari preferenziali di insorgenza.

L’aura costituisce l’elemento caratteristico dell’attacco ed in oltre l’80% dei casi è costituita da

disturbi visivi [Kirchmann M, et al]. Questi ultimi possono essere rappresentati da sintomi sia positivi

che negativi e nella maggior parte dei soggetti presentano una distribuzione emianopsica (rigidità

pupillare con mancanza del riflesso pupillare alla luce per stimlazione delle metà cieche della retina)

che iniziando dal centro del campo visivo si sposta verso la periferia o viceversa. La tipologia

dell’aura è relativamente costante nello stesso paziente ma può assumere connotati molto diversi da

un soggetto all’altro. I sintomi visivi positivi sono rappresentati principalmente da fotopsie ovvero

spots, flash luminosi o semplici immagini geometriche che scintillano e meno frequentemente da

scotomi scintillanti denominati “spettri di fortificazione” o teicopsie caratteristicamente di forma

semicircolare “a ferro di cavallo” ma che possono anche manifestarsi come linee a “zig-zag”. I

sintomi visivi negativi sono più rari e costituiti da scotomi negativi spesso in forma di quadrantopsia.

[Smitherman TA, et al]

Nelle forme più gravi può manifestarsi una perdita parziale o totale del campo visivo. Meno

frequentemente i soggetti possono riferire una scomposizione (scotoma a mosaico) o una distorsione

delle immagini, quest’ultimo fenomeno è noto come “Sindrome di Alice nel paese delle meraviglie”

[Alessandra M. Liu et al]. Oltre ai disturbi visivi, l’aura emicranica può essere costituita da un’ampia

varietà di sintomi neurologici focali che accompagnano o più spesso seguono il deficit visivo e che

suggeriscono come il processo che ha generato l’aura possa in alcuni casi estendersi anche al di fuori

della corteccia visiva. [Cologno D, et al] Le aure somatosensoriali sono rappresentate da sensazioni

di ipoestesia o parestesie (tipo puntura di spilli) prevalentemente avvertite in regione cheiro-orale o

digito-linguale omolaterali al disturbo visivo e controlaterali alla fase algica. Anche deficit del

linguaggio come disartria o afasia transitorie possono associarsi al disturbo visivo e spesso risultano

di difficile inquadramento diagnostico. I deficit motori non costituiscono una modalità di espressione

tipica dell’aura emicranica e vanno considerati in prima battuta indicativi di un’altra forma di

emicrania ovvero l’emicrania emiplegica. (ICHD-III) La durata dell’aura è compresa per definizione

tra i 5 e i 60 minuti, anche se mediamente i deficit neurologici regrediscono in 20-30 minuti. Al

20



termine dell’aura, compare la fase dolorosa dell’attacco. Il suo esordio può verificarsi già nel corso

dell’aura, senza alcun intervallo temporale dalla fine dell’aura o a distanza di alcuni minuti, ma

comunque non oltre i 60 minuti. la fase dolorosa che segue l’aura, può presentare o meno

caratteristiche emicraniche. La durata della fase algica è inferiore alle 4 ore. [Cologno D, et al]

La localizzazione del dolore è unilaterale nel 55% dei casi e nel 50% il dolore è pulsante. Tuttavia, il

vissuto di forte preoccupazione e timore che caratterizza la fase dell’aura, è seguito dal sollievo

provato per la scomparsa dei preoccupanti sintomi dell’aura con conseguente migliore sopportazione

del dolore.

Più comunemente, nei pazienti che presentano “Aura tipica con cefalea emicranica”, il dolore può,

con l’avanzare degli anni, perdere le caratteristiche emicraniche o sparire completamente, mentre la

sintomatologia dell’aura può persistere. Si configura, pertanto, un sottotipo di emicrania individuato

da precisi criteri diagnostici e identificato come “Aura tipica senza cefalea”. Alcuni individui, specie

di sesso maschile, possono presentare unicamente questo tipo di sintomatologia fin dall’esordio e,

poiché spesso si tratta di soggetti in età avanzata, diventa particolarmente importante effettuare una

corretta diagnosi differenziale per escludere patologie organiche, in primis attacchi ischemici

transitori (TIA) [Kurth T et al].

2.4 Classificazione e Diagnosi

Codici dell’ICHD-3BETA

Codice Diagnosi

1. Emicrania

1.1 Emicrania senza aura

1.2 Emicrania con aura

1.2.1 Emicrania con aura tipica

1.2.1.1 Aura tipica con cefalea

1.2.1.2 Aura tipica senza cefalea

1.2.2 Emicrania con aura troncoencefalica

1.2.3 Emicrania emiplegica

1.2.3.1 Emicrania emiplegica familiare (FHM)

1.2.3.1.1 Emicrania emiplegica familiare tipo 1 (FHM1)


21




1.2.3.1.4 Emicrania emiplegica familiare, altri loci

1.2.3.2 Emicrania emiplegica sporadica

1.2.4 Emicrania retinica

1.3 Emicrania cronica

1.4 Complicanze dell’emicrania

1.4.1 Stato emicranico

1.4.2 Aura persistente senza infarto

1.4.3 Infarto emicranico

1.4.4 Epilessia indotta dall’emicrania

1.5 Probabile emicrania

1.5.1 Probabile emicrania senza aura

1.5.2 Probabile emicrania con aura

1.6 Sindromi episodiche che possono essere associate all’emicrania

1.6.1 Disturbo gastrointestinale ricorrente

1.6. 1.1 Sindrome del vomito ciclico

1.6.1.2 Emicrania addominale

1.6.2 Vertigine parossistica benigna

1.6.3 Torcicollo parossistico benigno

1.1 Emicrania senza aura


A. Almeno 5 attacchi1 che soddisfino i criteri B-D

B. La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo)2,3

C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:

1. localizzazione unilaterale

2. dolore di tipo pulsante

3. dolore con intensità media o forte

4. aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine (per es., camminare, salire le

scale)

D. Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni:

1. presenza di nausea e/o vomito

2. presenza di fotofobia e fonofobia

E. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3.

22



1.2 Emicrania con aura


A. Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B e C

B. Uno o più dei seguenti sintomi dell’aura completamente reversibili:

1. visivi

2. sensitivi

3. parola/linguaggio

4. motori

5. del tronco encefalo

6. retinici

C. Almeno due delle quattro seguenti caratteristiche:

1. almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in > 5 minuti e/o due o più

sintomi si verificano in successione

2. ogni singolo sintomo dura 5-60 minuti1

3. almeno un sintomo dell’aura è unilaterale2

4. l’aura è accompagnata, o seguita entro 60 minuti, da cefalea

D. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3 ed è stato escluso un attacco ischemico

Transitorio.

2.5 Epidemiologia

Nel corso dell’ultimo decennio e stata rivolta molta attenzione ad aspetti attinenti alla diffusione

dell’emicrania, come la prevalenza (percentuale di soggetti affetti in una determinata popolazione) e

l’incidenza (numero di nuovi casi ogni 100.000 abitanti all’anno).

Per quel che riguarda la prevalenza 1-year, cioè la presenza dell’emicrania nel corso dell’anno

precedente l’indagine, i tassi riportati nei Paesi occidentali sono abbastanza concordanti, variando dal

4% al 9,5% nei maschi e dall’11,2% al 25% nelle femmine [Rasmussen BK et al.]. Nella maggior

parte delle indagini condotte in Paesi non occidentali, in particolare in Africa e in Asia, si riscontrano

percentuali inferiori rispetto a quelli dei Paesi europei e del nord America [Lavados PM, et al.]. Anche

se queste differenze possono essere dovute a fattori metodologici, non si può escludere un ruolo da

parte di fattori culturali ed ambientali. [Queiroz LP, et al.] Uno studio condotto nella contea di

Baltimora nel Maryland in una popolazione multirazziale ha evidenziato una più alta prevalenza

dell’emicrania nei soggetti di razza caucasica rispetto agli africani e agli asiatici [Stewart WF, et al.].

Questi dati suggeriscono che i fattori genetici possano avere un ruolo importante nel determinare le

differenze della prevalenza legate alla razza. Il peso dello stato socio-culturale e della situazione

23



economica sulla prevalenza dell’emicrania è un aspetto ancora dibattuto. I primi studi condotti al

riguardo hanno descritto una relazione direttamente proporzionale tra la prevalenza dell’emicrania e

il livello di scolarità. [Henry P, et al.]

La prevalenza dell’emicrania varia non solo in rapporto al sesso, ma anche in rapporto all’età. Prima

della pubertà, l’emicrania è presente in circa il 3-5% dei bambini senza differenze significative tra

maschi e femmine mentre, in età successive, affligge più frequentemente le donne (rapporto F:M =

3:1). La prevalenza dell’emicrania aumenta progressivamente, in entrambi i sessi, dall’età di 12 anni

fino a circa 40 anni, età dopo la quale inizia a manifestare un graduale e progressivo decremento.

Questo andamento spiega le molto basse prevalenze (1-4%) dell’emicrania riscontrate nella terza età

[Lipton RB, et al].

Per quanto riguarda l’incidenza dell’emicrania, nell’unico studio prospettico condotto in un gruppo

di 1007 soggetti della popolazione generale di età compresa tra 21 e 30 anni, ricontattati dopo un

follow-up di 3,5-5,5 anni, il tasso riportato è pari a 24 nuovi casi/1000 abitanti/anno nelle femmine e

6 nuovi casi/1000 abitanti/anno nei maschi [Breslau N, et al].

2.6 Eziopatogenesi e fisiopatologia

L’emicrania è una condizione patologica complessa che potrebbe essere considerata una tendenza

ereditaria ad avere cefalea, accompagnata a sintomi vegetativi e ad ipersensibilità a diversi stimoli.

Alla base di questa predisposizione potrebbe esserci un’alterazione nei meccanismi centrali di

controllo del dolore e delle altre informazioni sensoriali. La nostra conoscenza sulle strutture craniche

che producono il dolore risale al 1963, con gli studi di Wolff. La stimolazione diretta del cervello,

dell’ependima, dei plessi corioidei e di buona parte della pia e della dura madre non causa dolore. Il

pavimento della fossa cranica anteriore e della fossa cranica posteriore dà origine a dolore, mentre la

fossa cranica media è sensibile solo nelle vicinanze dell’arteria cerebrale media. Le strutture

dolorifiche più importanti del cervello sono i vasi, particolarmente la porzione prossimale delle arterie

cerebrali, le arterie della dura madre, le vene ed i seni venosi. Le strutture ossee del cranio sono

insensibili ma il dolore può essere sperimentato per stiramenti del periostio. In condizioni fisiologiche

il cervello è un organo insensibile al dolore.

Il mediatore di tutto il dolore cefalico è un plesso nervoso avventiziale di pertinenza del nervo

trigemino che innerva i vasi sanguigni piali, durali ed extradurali. Quando vengono attivate, le fibre

amieliniche di tipo C e quelle mileniche Aδ trasmettono informazioni nocicettive dai terminali

perivascolari attraverso il ganglio trigeminale per proiettare al nucleo caudale del trigemino (NTC)

attraverso sinapsi con neuroni di secondo ordine. Il neurotrasmettitore principale delle fibre C è il

glutammato, ma le afferenze primarie contengono nei loro assoni centrali e periferici (meningei)

24



anche la sostanza P, il peptide correlato alla calcitonina (CGRP) e la neurochinina A, così come altri

neurotrasmettitori e neuromodulatori.

I neuroni afferenti trigemino-vascolari terminano nel NTC. L’attività di questi neuroni è modulata da

proiezioni provenienti da diverse sedi inclusa la corteccia cerebrale. Dal NTC, neuroni di secondo

ordine trasmettono informazioni nocicettive a numerose sedi sottocorticali, al cervelletto e al talamo

posteriore e mediale. Proiezioni trigeminali dalla porzione rostrale del tronco trasmettono

informazioni nocicettive ad altre aree del cervello (ad es. aree limbiche) coinvolte nella risposta

emozionale e vegetativa al dolore.

Quattro teorie principali sono state proposte negli anni per la fisiopatogenesi dell’emicrania: teoria

periferica o vasogenica, teoria trigemino-vascolare o dell’infiammazione sterile neurogenica, teoria

centrale o neurogenica ed infine una teoria unificante.

Teoria periferica o vascolare

Proposta nel XVII secolo da Willis e ripresa negli anni ’30 da Wolff, si basava sull’ipotesi che la

causa dell’emicrania fosse un’alterazione dell’attività dei vasi cerebrali che, con un meccanismo di

costrizione-dilatazione, produceva il classico dolore pulsante dell’emicrania. Oltre all’aspetto clinico,

a supporto di questa teoria veniva riportato l’effetto positivo sul dolore dell’ergotamina, noto farmaco

ad azione vasocostrittiva.

Teoria trigemino-vascolare

Moskowitz nel 1984, attraverso una serie di eleganti esperimenti in modelli animali, ha dimostrato

che il dolore emicranico può essere spiegato da una forma di infiammazione neurogena sterile.

Secondo questa teoria, la stimolazione antidromica delle fibre C trigeminali darebbe luogo al rilascio

di sostanza P, CGRP e neurochinina A. Questi neuropeptidi inducono edema tissutale con

conseguente infiammazione sterile.

Questo fenomeno può essere bloccato dagli alcaloidi dell’ergot, dall’indometacina, dall’ASA e dagli

agonisti dei recettori 5HT1 della serotonina [Moskowitz MA et al, Bolay et al]. Gli eventi che

sottendono l’infiammazione sterile si verificano sia nella dura madre che nei tessuti extracranici la

cui vascolarizzazione riceve fibre trigeminali. Fenomeni analoghi a quelli descritti nel ratto si

verificano anche durante attacchi spontanei di emicrania come dimostrato dalla presenza di edema

palpebrale, arrossamento cutaneo e incremento del CGRP nel sangue venoso prelevato dalla vena

giugulare.

Teoria centrale

25



Diversi studi identificano la suscettibilità all’emicrania in una condizione di alterata eccitabilità

neuronale cerebrale. Per spiegare questo stato di ipereccitabilità sono state invocate diverse ipotesi

tra cui una disfunzione dei canali del calcio, un difetto energetico mitocondriale o una riduzione dei

livelli di magnesio, col risultato finale di incrementare l’attività elettrica cellulare a fronte di stimoli

di per sé non attivanti [Montagna P, et al]. Su questo terreno di predisposizione intervengono i fattori

precipitanti o favorenti, quali le fluttuazioni ormonali, i fattori psicosociali, il ritmo sonno-veglia,

sostanze vasoattive ecc., che innescano le modificazioni che sono alla base del meccanismo

patogenetico della crisi emicranica.

Teoria unificante

Oggi l’emicrania è considerata una patologia poligenica e multifattoriale, alla cui patogenesi

concorrono fattori sia ambientali che genetici. Probabilmente molti geni diversi potrebbero essere

coinvolti ed interagire tra loro generando la peculiarità del cosiddetto cervello emicranico. La teoria

unificante ipotizza che l’emicrania rappresenti una successione di eventi a partenza dalle aree

posteriori del cervello, caratterizzati da una scarica elettrica che tende poi a diffondersi in altre zone

cerebrali fra cui il tronco encefalico ed il sistema trigemino-vascolare. Questi eventi scatenano

processi biochimici cerebrali che producono alterazioni piastriniche, modificazioni del diametro

vasale e rilascio di sostanze algogene.

Altri aspetti del meccanismo patogenetico

Qual è il ruolo del nucleo caudale del trigemino (NTC)?

NTC a seguito di una stimolazione di questo nucleo si osserva l’aumento di sintesi di c-fos e di firing

cellulare. C-fos è una proteina che regola la trascrizione di geni ed ha un ruolo molto importante nelle

alterazioni cellulari a lungo termine. L’alterazione di questa proteina aumenta nelle cellule dove

terminano le fibre C (fibre nocicettive amielinizzate per la trasmissione del dolore) e dove proiettano

fibre spino-talamiche. Il NTC potrebbe rappresentare il generatore centrale dell’attacco emicranico.

L’importanza dei meccanismi tronco-encefalici nella patogenesi dell’attacco emicranico è stata

dimostrata nel 1995 con studi PET in corso di attacchi spontanei in cui è stata osservata l’attivazione

controlaterale alla sede del dolore del grigio periacqueduttale (PAG) e del locus coeruleus (LC).

Questi nuclei determinano le alterazioni nella regolazione neurovascolare e neurovegetativa,

spiegando così molti sintomi dell’attacco emicranico [FM Cutrer et al]. Un ruolo molto importante

nella fisiopatologia dell’emicrania è svolto dalla serotonina e dai suoi recettori. Modificazioni nel

contenuto di serotonina nelle piastrine possono riflettere simili cambiamenti anche a livello

neuronale. Infatti molte classi di farmaci preventivi vanno ad agire come antagonisti sui recettori

serotoninergici.

26



Anche il sistema dopaminergico (DA) sembra coinvolto nella fisiopatologia dell’emicrania.

L’apomorfina, un agonista DA selettivo e specifico, ha un effetto vasodilatatore cerebrale e determina

un significativo aumento del flusso nell’arteria cerebrale media nei soggetti emicranici. Questo

fenomeno è stato ben documentato in studi controllati verso placebo supportando così l’ipotesi di

un’ipersensibilità dopaminergica nell’emicrania. I recettori dopaminergici sono localizzati sui vasi

piali, laddove avviene il processo dell’infiammazione sterile. Recentemente è stato dimostrato che i

terminali DA sono in stretto contatto con le arteriole penetranti e i capillari cerebrali nella corteccia.

Questa osservazione avvalora il ruolo del sistema dopaminergico nella regolazione della

microcircolazione cerebrale. Sono stati identificati 5 diversi recettori dopaminergici: D1 D2 D3 D4 e

D5. È stata identificata una relazione tra il fenotipo dopaminergico dell’emicrania senz’aurea (EsA)

ed il gene del recettore D2. L’ipersensibilità dopaminergica può essere spiegata sia da un’alterata

funzione del recettore, sia da un’anomala funzione delle vie nervose che trasducono il segnale.

Il ruolo dell’ossido nitrico (NO) è ancora discusso. L’NO, oltre ad essere un potente vasodilatatore,

è coinvolto nella neurotrasmissione nel sistema nervoso centrale. In soggetti emicranici, la

somministrazione di isosorbide dinitrato, un donatore di NO, induce una risposta vascolare cranica

che non può essere ascritta all’azione diretta dell’NO, data la sua brevissima emivita. Questa risposta

potrebbe essere, invece, mediata dalla liberazione di CGRP da fibre trigeminali perivascolari

depolarizzate.

CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide)

27



Recenti studi stanno analizzando la funzione del CGRP, un peptide che sembra alla base

dell’insorgenza del dolore cefalgico. Il CGRP (acronimo dall'inglese Calcitonin Gene Related

Peptide, peptide correlato al gene della calcitonina) è un peptide composto da 37 amminoacidi ed è

prodotto tramite lo splicing alternativo della calcitonina (ormone tiroideo). È un potente

peptide vasodilatatore e può intervenire nella trasmissione del dolore, interessando il sistema nervoso

periferico e centrale. Il CGRP fa parte di una serie di molecole, come la sostanza P che vengono

rilasciate in caso di “infiammazione neurogenica”. Sembrerebbe che il rilascio di CGRP da parte

delle terminazioni nervose del trigemino nello spazio epidurale possa portare ad una dilatazione dei

vasi e un’attivazione infiammatoria delle cellule immunitarie, in particolare di mastociti, cellule ad

elevata attività infiammatoria [Goadsby PJ, et al.].

Il peptide viene rilasciato quando viene occupato il recettore TRPV1 (Transient

Receptor Potential Vallinoid), che è un canale ionico che si apre sotto l’azione di vari stimoli, tra

cui la capsaicina (ben presente nel peperoncino, ma anche nella mostarda e nel wasaby) e il calore

Figura 4 CGRP is involved in the pathophysiology of migraine. CGRP is released from trigeminal afferent nerve fibers during a migraine and causes vasodilatation and neurogenic infiammation. Raised levels of CGRP are observed both peripherally and centrally in migraine patients. CGRP antibodies and antagonists are thought to reduce migraine by reducing these CGRP levels or through blocking the actions of CGRP antibodies are peripherally restricted, whereas CGRP antagonists may have central actions.

28



sopra i 43°C. La funzione del TRPV è quella di regolare la temperatura del corpo e provvede alle

sensazioni di calore e dolore (nocicezione) (Goadsby PJ, et al 2009).

Emicrania con aura

Studi recenti di RM funzionale e PET, ed in passato la magnetoencefalografia, hanno evidenziato

come il fenomeno della Cortical Spreading Depression (CSD), descritto per la prima volta da Leao

nel 1944 in seguito a studi effettuati sulla corteccia di coniglio, costituisca il substrato fisiopatologico

dell’aura emicranica [FM Cutrer et al, Sanchez del Rio M et al]. La CSD è un evento neuro-vascolare

caratterizzato da un’onda di depolarizzazione neuronale e gliale che si propaga anteriormente lungo

la corteccia cerebrale a partenza dai lobi occipitali alla velocita di 3-5 mm/minuto. La CSD è

accompagnata da un iniziale importante incremento del flusso ematico cerebrale di breve durata

seguito da una fase più prolungata di ipoperfusione cerebrale che si propaga parallelamente all’ondata

di depolarizzazione e determina manifestazioni neurologiche focali che caratterizzano l’aura

emicranica.

Cutrer e colleghi [6, FM Cutrer et al 15] hanno studiato con RM funzionale di perfusione soggetti

affetti da EcA in fase intercritica, osservando che non vi sono variazioni né differenze emisferiche di

flusso, volume ematico cerebrale e tempo medio di transito. Durante l’aura, il margine di perfusione

progredisce anteriormente senza modificazioni nella diffusione suggerendo che non si verificano

fenomeni ischemici. La progressione dell’oligoemia non rispetta territori vascolari e verosimilmente

non è causata da vasocostrizione. Nelle zone in cui è passata l’onda oligoemica si osserva una

riduzione della reazione all’ipercapnia, ma i meccanismi di autoregolazione risultano conservati.

L’iperperfusione corticale associata alla CSD nelle fasi iniziali, considerata per molto tempo un

epifenomeno di minore importanza, è stata rivalutata da recenti studi i quali dimostrano, sull’animale,

come il blocco di questa fase determini conseguenze dannose risultanti in una prolungata e marcata

ipoperfusione corticale con conseguenti infarti cerebrali. Eventi analoghi potrebbero spiegare

l’insorgenza degli infarti emicranici correlati alla EcA.

Studi PET hanno registrato eventi riconducibili alla CSD in corso di crisi emicraniche di soggetti che

tuttavia non riferivano aura. Queste segnalazioni, ancora limitate, potrebbero supportare l’ipotesi che

la CSD si realizzi anche nell’EsA suggerendo un legame fisiopatogenetico tra le due forme di cefalea.

Al momento, gli eventi molecolari capaci di innescare la CSD non sono conosciuti. Studi sugli

animali hanno evidenziato come stimoli elettrici, aminoacidi eccitatori e ioni possono causare la CSD

indicando come evento trigger primario un’alterazione dell’omeostasi neuronale e gliale. Tuttavia, il

fatto che angiografie cerebrali o dissezioni carotidee possano generare in alcuni pazienti aure

emicraniche, suggerisce la possibilità che anche fattori endoteliali possano innescare la CSD.

29



Recenti studi di Moskovitz e colleghi [2] (2002) hanno dimostrato l’esistenza di un legame tra gli

eventi corticali (aura) e l’attivazione delle strutture sensibili al dolore della dura madre (fase algica),

da sempre oggetto di interesse. La CSD attiva omolateralmente il sistema trigemino-vascolare

attraverso il rilascio di numerosi metaboliti e neuropeptidi vasoattivi (sostanza P, CGRP, Neurokinina

A) che generano una infiammazione sterile in grado di sensibilizzare le afferenze trigeminali

perivascolari. Parallelamente, connessioni trigemino-parasimpatiche con le strutture del tronco

encefalico, promuovono l’incremento prolungato del flusso ematico nei vasi meningei omolaterali

implicato nei meccanismi della nocicezione. Infine, dati neurofisiologici indicano chiaramente che il

cervello emicranico presenta una mancanza di abitudine nell’elaborazione delle informazioni e che

la riserva energetica mitocondriale è ridotta a livello neuronale. L’ipereccitabilità corticale, dovuta

alla mancanza di abitudine associata agli stress riconosciuti come potenziatori/attivatori

dell’emicrania, potrebbe causare una eccessiva richiesta metabolica che, non potendo essere

soddisfatta, potrebbe favorire un’alterazione dell’omeostasi cerebrale responsabile della partenza

della CSD e della conseguente attivazione del sistema trigeminovascolare.

2.7 Genetica dell’emicrania

La tendenza dell’emicrania a ricorrere tra consanguinei, l’alta concordanza in gemelli omozigoti e

l’associazione di specifiche mutazioni in forme particolari di emicrania con aura (EcA) (Emicrania

Emiplegica Familiare FHM) confermano che l’emicrania ha una importante componente genetica. I

risultati più importanti riguardano l’FHM in cui sono stati descritti 3 differenti geni le cui mutazioni

sono trasmesse con una ereditarietà di tipo autosomico dominante la principale studiata è l’FMH1

associata a mutazioni del gene codificante per il canale del calcio. Per le altre forme di emicrania,

sicuramente esiste una predisposizione genetica, ma non sono state trovate ancora strette correlazioni

con geni specifici.

2.8 Terapia famacologica

La terapia dell’emicrania deve cominciare dall’atteggiamento del medico, che dovrebbe

rappresentare una combinazione di empatia e buone capacità comunicative. Il paziente, infatti, si

presenta spesso con il timore che il sintomo cefalalgico sia espressione di una patologia grave. La

natura fisiopatologica del dolore deve essere spiegata al paziente in termini che diano il giusto spazio

e la giusta importanza al problema, evitando l’impressione che la narrazione dei sintomi sia

un’esagerazione del disturbo oppure un’eccessiva banalizzazione. D’altro canto, aspettative irreali

circa le possibilità di guarigione vanno ridimensionate a favore di obiettivi più raggiungibili, quali un

efficace controllo della sintomatologia. Infatti, gli obiettivi della terapia antiemicranica sono la

30



riduzione o la prevenzione del dolore e dei sintomi associati e l’ottimizzazione delle funzioni

quotidiane del paziente. Pertanto, gli approcci terapeutici all’emicrania riconoscono strategie

terapeutiche per il controllo dell’attacco acuto e, in regimi di profilassi, per la riduzione di frequenza,

durata e intensità degli attacchi [Evers S et al, Pierengeli G et al].

Il primo passo della gestione terapeutica dell’emicrania consiste nell’identificazione e nella eventuale

eliminazione di fattori precipitanti l’attacco. Questi fattori possono comprendere:

• fattori psicologici: stress, ansia e affaticamento mentale prolungato;

• fattori ormonali (per le donne): il ciclo mestruale e l’assunzione di contraccettivi orali;

• fattori nutrizionali: il consumo di cioccolato, formaggi, agrumi o altri cibi contenenti nitrati

o tiramina, alcool in generale (vino rosso in particolare), birra e alimenti contenenti

glutammato monosodico;

• stress fisici: il digiuno, i cambiamenti climatici (in particolare le giornate calde e ventose),

la riduzione di ossigeno (in altitudine), la fatica, la mancanza o l’eccesso di sonno, gli sforzi

fisici (compresa l’attività sessuale), l’esposizione agli odori forti, al fumo di sigaretta, alle luci

forti e al rumore.

È soprattutto l’associazione di più stimoli che può rivestire grande importanza nell’induzione di un

attacco.

Principi generali

I parametri cui ci si riferisce allorché si sceglie il farmaco più adatto per il paziente emicranico devono

prendere in considerazione diversi fattori, non ultima la possibile diversità tra un attacco e l’altro

nello stesso paziente. In tal senso è necessaria una attenta registrazione da parte del paziente di tutti

gli episodi, descrivendone le caratteristiche di dolore, sintomatologia di accompagnamento, durata

dell’attacco, relazione con fattori eventualmente favorenti o peggiorativi. Quando possibile, si tenterà

di rimuovere o correggere tali fattori.

La terapia, sia dell’attacco che di profilassi, può essere correttamente impostata seguendo alcuni

parametri principali di riferimento di seguito riportati:

• frequenza degli attacchi: prendere in considerazione la possibilità di terapia di profilassi;

• durata degli attacchi: essa condiziona spesso la necessità di assumere dosi ripetute di

farmaco;

• intensità degli attacchi: i farmaci ad attività specifica dovrebbero essere considerati di prima

scelta nel dolore di intensità forte;

• controindicazioni relative: sono rappresentate generalmente da patologie concomitanti;

• indicazioni relative: possono obbligare la scelta (es.: gravidanza);

31



• effetti collaterali: rappresentano un fattore limitante nel rapporto rischio/beneficio modalità

di assunzione: i farmaci devono essere il più possibile versatili per rispondere alle esigenze

personali del paziente e alle caratteristiche dell’attacco;

• costo: talora potrebbe rappresentare un fattore limitante ma non dovrebbe condizionare la

scelta se le indicazioni la impongono.

Verranno di seguito brevemente descritte regole generali per la terapia dell’attacco.

Terapia dell’attacco

La terapia sintomatica ha lo scopo di bloccare la crisi, una volta che questa è iniziata, nel tempo più

breve possibile e senza provocare effetti collaterali. Rappresenta l’approccio migliore quando la

frequenza degli episodi non sia elevata e, comunque, quando gli attacchi siano prontamente risolti

dalla terapia sintomatica e la compliance del paziente nei confronti di terapie di profilassi non sia

soddisfacente. Il rischio di eccessivo uso di farmaci per l’attacco in pazienti con elevata frequenza di

crisi impone di disegnare la profilassi migliore nei pazienti meno disponibili a tali trattamenti, in

modo da renderla il più possibile accettabile.

La terapia dell’attacco si serve sostanzialmente di tre classi di farmaci: triptani, FANS ed ergot

derivati, anche se l’uso di questi ultimi e sempre meno diffuso per la presenza di effetti collaterali

a lungo termine e perché fondato su pochi studi controllati accuratamente.

Le modalità di scelta delle diverse categorie farmacologiche possono seguire due possibili strategie:

la strategia a scalini e la strategia stratificata. La prima prevede che venga scelto per l’attacco il

farmaco a minor rischio di effetti collaterali ed a costo minore, modificando eventualmente la scelta

se il farmaco risulta inefficace. La seconda prevede, invece, che il farmaco venga scelto in base alla

disabilità globale dell’attacco. Poiché tali strategie possono risultare troppo rigide, l’atteggiamento

migliore risulta essere comunque quello di individuare attacchi di diversa disabilità nel singolo

paziente e consigliare per ciascuno di essi il farmaco più adatto.

È necessario conoscere la storia farmacologica del paziente stesso, onde evitare di riproporre inutili

e deludenti prescrizioni, a meno che non si abbia il sospetto che un farmaco, giudicato dal paziente

inefficace, non sia stato assunto correttamente. In tal senso, vanno considerati alcuni parametri di

correttezza che il paziente deve conoscere e che lo specialista deve sempre indicare:

• dosaggio adeguato;

• somministrazione tempestiva;

• somministrazione diversa dalla via orale se presente/i nausea e/o vomito.

Triptani

32



I triptani rappresentano oggi la classe di prima scelta nella terapia dell’attacco emicranico. In Italia

sono attualmente disponibili sei diversi triptani: sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan,

eletriptan e frovatriptan. Il sumatriptan e disponibile nelle forme sottocute (6 mg), per gli attacchi con

dolore violento già all’esordio, orale (100 e 50 mg), rettale (25 mg) e spray nasale (20 e 10 mg).

Zolmitriptan (2,5 mg) e rizatriptan (10 mg) sono entrambi disponibili in formulazione orale standard

e come liofilizzato orale. Rizatriptan è presente in commercio in compresse da 5 mg, dosaggio

indicato in pazienti in terapia concomitante con β-bloccanti. Almotriptan (12,5 mg), eletriptan (40 e

20 mg) e frovatriptan (2,5 mg) sono disponibili solo come compresse standard [Ferrari MD et al].

Tutti i triptani mostrano una buona efficacia, con percentuali di risposta clinica a due ore intorno al

60-65% e con percentuali di scomparsa del dolore, sempre a due ore, intorno al 30%.

Sumatriptan 100 mg viene considerato il gold standard e le differenze di attività dei triptani più

recenti sono modeste, eccezion fatta per il rizatriptan 10 mg che mostra, solo nella scomparsa del

dolore a due ore, una percentuale di efficacia del 40%. Frovatriptan si differenzia dagli altri triptani

per una lunga emivita (26 ore) e per la minor percentuale di recidive.

Gli effetti collaterali sono di modesta entità e comunque reversibili in 30-60 minuti. Sono costituiti

soprattutto dal senso di peso o oppressione toracica, senso di calore, vertigini, faringodinia, disforia,

nausea. Gli ultimi triptani sembrano mostrare un miglior profilo di tollerabilità, soprattutto

almotriptan ed eletriptan; comunque tutti hanno il grosso vantaggio di non essere gastrolesivi.

I triptani sono controindicati in soggetti a rischio per patologia ischemica cardiaca o cerebrale e in

presenza di ipertensione arteriosa non controllata. Non vanno somministrati nelle 24 ore successive

all’assunzione di ergot derivati e in presenza di terapie con IMAO, SSRI e litio.

La mancata risposta clinica ad un singolo triptano non implica il fallimento di tutta la classe nel

singolo paziente. È opportuno, pertanto, scegliere un farmaco diverso nella stessa classe oppure una

diversa modalità di somministrazione, qualora la risposta clinica non fosse soddisfacente.

Gli studi clinici indicano per tutti i triptani una percentuale non trascurabile di ricaduta, ovvero la

ricomparsa del dolore entro 24 ore dall’assunzione del triptano che comunque si è rivelato efficace

nel bloccare l’attacco. La ricaduta è generalmente sensibile ad una seconda dose dello stesso farmaco.

Il problema della ricaduta può essere ridotto con l’impiego dei preparati a lunga emivita, naratriptan

e frovatriptan, quest’ultimo commercializzato dal 2004 anche in Italia. Con frovatriptan la

percentuale di ricadute scende dal 30-40% degli altri triptani al 7-25%. Talora può essere utile la

associazione di un triptano con un FANS a lunga emivita, in particolare per crisi di lunga durata (es.

crisi correlate al ciclo mestruale), ma tale strategia non è a tutt’oggi confortata da studi controllati e

rappresenta solo un suggerimento.

FANS ed analgesici

33



Sebbene non specifici, gli antinfiammatori non steroidei (FANS) si inseriscono a buon diritto

nell’armamentario terapeutico dell’attacco emicranico, particolarmente quando somministrati in

associazione con antiemetici. Inoltre essi trovano applicazione in quei pazienti in cui l’uso di farmaci

specifici (triptani e derivati dell’ergot) è controindicato dalla presenza di patologie cardiovascolari.

Le loro proprietà antidolorifiche si esplicano con meccanismo simile a quello dell’acido

acetilsalicilico, non oppioide e non steroideo. Tali meccanismi garantiscono l’assenza di effetti

collaterali che caratterizzano gli oppioidi e gli steroidi. Il paracetamolo rappresenta il farmaco di

scelta in corso di gravidanza e comunque e controindicato in presenza di grave epatopatia e nefropatia.

Le controindicazioni ai FANS sono note e riguardano principalmente il rischio di sanguinamento

gastrico.

Coxibici

Fra i vari farmaci di questa categoria, rofecoxib e sicuramente il più studiato e quello che ha mostrato

i migliori risultati, sia impiegato in monoterapia che in associazione con rizatriptan. Dalla fine del

2004 pero il farmaco non è più in commercio per gli effetti collaterali di tipo vascolare. Celecoxib è

stato impiegato nell’emicrania parossistica e nell’hemicrania continua, mai nell’EsA.

Per valdecoxib, non in commercio in Italia, esiste solo un’evidenza non controllata che ne segnala

un’efficacia promettente.

Ergot derivati

La revisione di studi clinici concernenti farmaci a base di ergot derivati, evidenzia la mancanza di

parametri omogenei e la difficoltà di interpretazione degli stessi.

Essi sono rappresentati da ergotamina (1-2 mg per os, max 4 mg/24 ore; 0,5-2 mg rettali) e

diidroergotamina (1-2 mg spray, max 4 mg/24 ore o 12 mg/settimana).

Anche per i derivati dell’ergot le controindicazioni sono rappresentate dal rischio cardiovascolare,

anche in relazione alla vasocostrizione coronarica prolungata propria di questi farmaci. Inoltre, l’uso

eccessivo e l’abuso di derivati dell’ergot può indurre cefalea ed ergotismo. Essi possono, inoltre,

indurre ipotensione paradossa.

Antiemetici

Metoclopramide (10 mg per os, im, ev) e domperidone (20-30 mg per os, 60 mg rettali) rappresentano

gli antiemetici di più comune utilizzo in associazione alla terapia dell’attacco, particolarmente quando

effettuata con FANS. È disponibile in commercio l’associazione in forma orale di metoclopramide e

acetilsalicilato di lisina. Un’altra associazione, rappresentata da indometacina + caffeina +

proclorperazina, e disponibile sia in forma orale che rettale. In realtà la quantità dell’antiemetico

proclorperazina presente in questa combinazione non rappresenta il dosaggio terapeutico antiemetico

34



efficace e pertanto tale combinazione non rappresenta sempre un vantaggio rispetto alla indometacina

pura. Non esistono peraltro sufficienti studi controllati che dimostrino la superiorità clinica della

combinazione rispetto a preparati con sola indometacina.

Anticorpi monoclonali anti-CGRP

Proprio sulla base dei recenti studi sul CGRP e sul suo ruolo chiave negli attacchi di emicrania, sono

stati messi in commercio farmaci agonisti a questo enzima.

Le prime sperimentazioni, si erano concentrate su una tipologia di anticorpi che bloccano il ecettore

specifico del CGRP nel sistema trigemino vascolare. Sfortunatamente questi trattamenti sono risultati

dannosi per il fegato, e quindi la sperimentazione è stata interrotta (Miller et al 2016).

Invece, gli anticorpi monoclonali anti-CGRP, mostrando un migliore profilo di sicurezza a breve

termine, hanno potuto proseguire le sperimentazioni controllate. Per il trattamento acuto non hanno

riscontrato benefici superiori ai triptani, secondo una recente meta-analisi sui 10 trial randomizzati

controllati pubblicati (Hong P, Liu Y 2016), mentre per la prevenzione della emicrania episodica

(ricorrente) i risultati appaiono alquanto modesti.

Infatti solo con dosaggi di anticorpi monoclonali molto elevati si riesce ad avere una efficacia

maggiore rispetto al placebo, che però consiste in una riduzione modesta: poco più di un giorno di

emicrania al mese, verificata alla fine dei 3 mesi di trattamento.

Da notare che un’elevata percentuale di pazienti trattati con gli anticorpi ha riportato alla fine del

periodo di trattamento un tasso di risposta del 100%, evento non riscontrato nel gruppo trattato con

placebo. Ciò potrebbe indicare che almeno per un sottogruppo di pazienti emicranici il CGRP svolge

un ruolo cruciale nella patogenesi del disordine.

Oltre alla potenziale minore tossicità rispetto alle terapie standard, correlabile all’elevata specificità

del bersaglio farmacologico, la terapia con gli anticorpi monoclonali presenta anche il vantaggio della

modalità di somministrazione poiché gli anticorpi vengono iniettati sottocute con una frequenza di

somministrazione mensile. Queste caratteristiche potrebbero determinare una maggiore adesione alla

terapia e una maggiore compliance da parte dei pazienti. Il dato che balza agli occhi è sicuramente

l’entità della riduzione della cefalea che comportano questi farmaci, solo lievemente superiore

rispetto al placebo. Anche se questo dato è in linea con i risultati dei trials effettuati con gli altri

trattamenti preventivi dell’emicrania, sarà interessante capire nelle fasi successive della

sperimentazione se con un follow up a più lungo termine (> 24 sett.), oltre alla conferma del profilo

di sicurezza di questi farmaci, si potrà osservare un ulteriore e persistente riduzione dei giorni di

cefalea, il che collocherebbe i nuovi farmaci biologici in una posizione di assoluta prima linea nel

trattamento dell’emicrania.

35



Fino ad ora nei trial clinici non si sono registrati effetti avversi significativi, ma la fisiologia del CGRP

deve mettere in guardia da facili e rassicuranti conclusioni. Infatti il CGRP è presente in tutti i vasi

sanguigni a concentrazioni fisiologici, che possono diventare patologici, come nel caso

dell’emicrania, per una eccessiva stimolazione neuro-immunitaria. Ciò vuol dire che se da un lato

può avere effetti positivi sulla cefalea, lo stesso fenomeno può avere effetti opposti, sulla pressione

arteriosa e sulla funzionalità cardiaca, laddove, in caso di ipertensione, aterosclerosi, scompenso

cardiaco invece che ridurre la concentrazione di CGRP occorrerebbe, plausibilmente, aumentarla

(Russel et al 2014).

Un altro aspetto negativo della terapia con anticorpi monoclonali è che deve essere protratta nel

tempo, praticamente a vita, come già si fa in altre patologie autoimmuni (Chatzidionysiou et al 2016).

3 Terapie non farmacologiche Come spiegato in precedenza la terapia standard dell’attacco di emicrania, è basata sull’uso dei

triptani, molecole il cui meccanismo d’azione è ancora completamente da chiarire ma la cui efficacia

si fa risalire all’azione agonista sul recettore per la serotonina 5-HT1B/1D: il risultato è una

vasocostrizione che contrasta la vasodilatazione, indotta dall’infiammazione alla base dell’emicrania,

con effetti sulla risoluzione del dolore. Il primo dei triptani, messo in commercio nel 1992, è stato il

sumatriptan, seguito da altri sei: almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan e

zolmitriptan. Al di là di qualche differenza tra le varie molecole, l’efficacia media di questi farmaci

è decisamente modesta: le statistiche documentano un sollievo dal dolore, nel giro delle due ore

successive all’assunzione, in una quota variabile tra il 49 e il 69% dei pazienti, ma la possibilità che

questi farmaci liberino completamente dal dolore, senza causare effetti avversi, riguarda solo un 10-

20% dei pazienti studiati (Asseburg, Peura, Oksanen et al. 2012). Inoltre, considerata la loro azione

vasocostrittiva, con possibili effetti ipertensivi, il possibile abuso, soprattutto in corso di cefalea

ricorrente e cronica, i triptani giustificano la scarsa soddisfazione per le terapie delle cefalee di cui

accennavo all’inizio. Da qui la ricerca di un altro approccio alla prevenzione e alla terapia delle

cefalee in generale e dell’emicrania in particolare.

Qui in seguito spiegheremo altri trattamenti non farmacologici che vengono utilizzati come terapia di

attacco o di profilassi per le cefalee.

Tossina Botulinica

La tossina botulinica (TB) è in natura una tossina che viene prodotta da alcuni batteri. Da oltre 20

anni la tossina botulinica viene utilizzata per il trattamento di tutte quelle patologie, neurologiche e

non, in cui vi è una eccessiva attività muscolare e, dagli anni '90, nelle forme di iperattività ghiandolari

salivari e sudoripare.

36



Questo farmaco infatti blocca la conduzione degli impulsi nervosi ai muscoli con un effetto quindi di

rilassamento di muscoli iper-contratti e se invece iniettato sottocute determina un blocco delle

ghiandole sudoripare. In particolare il meccanismo d’azione della tossina botulinca non è del tutto

chiaro, si pensa però vada ad inibire il rilascio di neuro peptidi e neurotrasmettitori correlati al dolore

come la sostanza P, il CGRP e il glutammato a livello terminale periferico delle afferenze trigeminali.

Inibendo questi peptidi e quindi anche l’infiammazione neurogennica, si inibisce anche la

sensitizzazione delle fibre nervose nocicettive che a loro volta inibirebbero in maniera indiretta il

meccanismo di sensitizzazione centrale. Studi randomizzati controllati hanno concluso che la BoNT-

A ha un’efficacia simile alle attuali terapie di profilassi, con minore incidenza di eventi avversi e con

un numero inferiore di pazienti che ha pertanto interrotto la terapia.

Nel 2010 la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato l’onaBoNT-A (in commercio come

BOTOX®, Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castlebar Road; Westport; County Mayo; Irlanda),

come terapia di profilassi dell’emicrania cronica. Tale approvazione è stata ottenuta a seguito della

valutazione dei risultati di efficacia e tollerabilità degli studi di fase III randomizzati, doppio cieco,

controllati con placebo “Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy” PREEMPT 1

and 2 con valutazione dell’endpoint primario alla 24esima settimana dall’inizio del trattamento,

seguita da una fase in aperto con follow-up fino alla 56esima settimana. Successivamente ne è stato

approvato l’uso anche in Europa (European Medicine Agency – EMA, agosto 2011) e dal 2013

l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha confermato l’autorizzazione e la rimborsabilità in Italia

per l’onaBoNT-A per la nuova indicazione terapeutica: “sollievo sintomatico in pazienti adulti che

soddisfano i criteri diagnostici per emicrania cronica. Gli studi di fase III effettuati su un totale di

1384 pazienti, hanno rilevato come dopo 24 settimane di trattamento, il 47,1% dei pazienti trattati

con onaBoNT-A presentava una riduzione di almeno il 50%, rispetto al baseline, della frequenza della

cefalea, rispetto al 35,1% dei pazienti trattati con placebo (p <.001). Alla 56esima settimana

dall’inizio del trattamento il 70% dei pazienti mostrava una riduzione di almeno il 50% rispetto al

baseline. Inoltre, alla 24esima settimana, i pazienti trattati con onaBoNT-A mostravano una riduzione

statisticamente significativa della severità della cefalea con conseguente miglioramento della qualità

di vita (confermato dal Headache Impact Test-6) rispetto ai pazienti trattati con placebo. Ogni seduta

di trattamento, da effettuare a intervalli minimi di tre mesi, è costituita da 31-39 iniezioni, secondo

uno schema con sedi e dose fisse di iniezione, ognuna da 5 unità di onaBoNT-A, distribuite tra sette

gruppi muscolari (bilateralmente) ovvero procero, frontale, corrugatore sopracciglio, temporale,

occipitale, cervicale e trapezio. L’elevata tollerabilità rende l’onaBoNT-A una risorsa terapeutica per

quei pazienti emicranici che non tollerano o che non rispondono alle terapie di profilassi orali

37



tradizionali, mostrando un buon rapporto costo/beneficio sia per i pazienti stessi sia per il Sistema

Sanitario Nazionale oltre a soddisfacenti parametri di efficacia, sicurezza e tollerabilità.

Neurostimolazione invasiva

La stimolazione dei nervi occipitali, si basa

sull’impianto di un elettrodo sui nervi

occipitali (nella parte posteriore della testa),

sotto la cute tramite un intervento chirurgico

ed è riservata a pazienti con emicrania cronica

intrattabile (nella quale abbiano fallito almeno

tre farmaci di profilassi). Gli elettrodi sono

collegati a un generatore (IPG) più

frequentemente posizionato in regione

infraclavicolare o nella parete addominale;

dopo una conferma intraoperatoria del

corretto posizionamento degli elettrodi, questi

ultimi vengono definitivamente impiantati e il paziente, tramite un telecomando esterno, può regolare

l’accensione del dispositivo, la sede (destra, sinistra o entrambe) e l’intensità (in un range predefinito)

della stimolazione stessa. Lo stimolatore invia moderati impulsi elettrici ai nervi occipitali. In uno

studio di Silberstein et al., randomizzato, controllato, multicentrico, l’endpoint primario era

rappresentato dalla differenza nella percentuale dei responders dopo 12 settimane di trattamento

definita come riduzione del 50% del dolore basata su una scala visuale. I risultati hanno dimostrato

che non c’era differenza significativa fra gruppo attivo e con stimolatore spento; era però rilevata

differenza significativa nei pazienti che riferivano un miglioramento del 30% (p¼0.01), nella

riduzione dei giorni di cefalea (gruppo attivo¼6.1, baseline¼22.4; gruppo di controllo ¼3.0,

baseline¼20.1; p¼0.008), nella disabilità legata all’emicrania (p¼0.001) e nella sensazione di

sollievo dal dolore (p¼0.001). L’effetto indesiderato più comune era il dolore nella sede d’impianto.

Più recentemente, un altro studio ha esteso a 52 settimane il periodo di osservazione di questi pazienti

osservando una riduzione significativa del numero di giorni di cefalea sia nel gruppo intent-to-treat

(ITT, 157 pazienti totali) che in quello dei pazienti affetti da emicrania cronica intrattabile (ICM, 125

pazienti), con una riduzione del 30% o 50% o dei giorni di cefalea o di intensità del dolore

rispettivamente nel 59.5% e 47.8% dei due gruppi. Anche i punteggi alle scale di valutazione MIDAS

(migraine disability assessment e Zung Pain and Distress (PAD) erano ridotti in entrambe le

popolazioni. Un sollievo dal dolore era riportato nel 65.4% della popolazione ITT e nel 67.9% della

popolazione ICM. Gli eventi avversi totali sono stati 183, di cui 18 hanno richiesto l’ospedalizzazione

Figura n 5 tratta da: neurotechzone.com

38



e 85 una revisione chirurgica; in genarale il 70% dei pazienti ha avuto un evento avverso. Prima di

andare in stampa il dispositivo ha perduto il marchio CE.

Neurostimolazione non invasiva

La stimolazione sopraorbitaria

transcranica tramite il dispositivo Cefaly

™ (CEFALY-Technology, Belgium) è

stata la prima ad essere usata per il

trattamento dell’emicrania. Il

dispositivo è fatto da un elettrodo

adesivo applicato sull’emergenza dei

nervi sopraorbitario e sopratrocleare

(entrambi derivanti dal nervo oftalmico

che deriva a sua volta dalla prima branca

del nervo trigemino). L’alta frequenza

(60 Hz) e la bassa intensità (16 mA)

intendono prevenire l’attivazione delle fibre Aδ e C, importanti nella nocicezione e nell’iperalgesia.

Lo studio PREMICE (PREvention of MIgraine using the STS Cefaly), doppio cieco, randomizzato,

controllato verso apparecchio inerte, hanno mostrato che Cefaly riduce il numero dei giorni di cefalea

in pazienti con emicrania episodica, con e senza aura, dal terzo mese di trattamento (2.06 giorni di

emicrania in meno nel gruppo attivo, 0.32 giorni in meno nel gruppo sham, p = 0.054). I pazienti

arruolati erano 67, con attacchi mensili in numero compreso fra quattro e sette e hanno usato il

dispositivo per 20 minuti al giorno per 90 giorni. Il gruppo attivo ha altresì mostrato una diminuzione

dei giorni al mese che hanno richiesto un trattamento acuto della cefalea (da 11.45 a 7.25, p= 0.0057).

Il responder rate a tre mesi (riduzione della frequenza della cefalea≥50 %) è stata del 38% nel gruppo

con trattamento attivo e del 12% nel gruppo sham (p =0.023), senza che siano stati riportati eventi

avversi seri. Magis et al. hanno coinvolto in un altro studio 2312 pazienti, rilevando una soddisfazione

complessiva del 54 % con un 4.3% di eventi avversi di piccola entità e reversibili; da notare che in

questo studio erano stati arruolati anche pazienti con emicrania cronica.

Figura n 6 tratta da Franz Riederer et al. (2015) Transcutaneous Supraorbital Nerve Stimulation (t-SNS) with the Cefaly® Device for Migraine Prevention: A Review of the Available Data

39



La stimolazione non invasiva del nervo vago è nata da osservazioni sporadiche

su pazienti epilettici con comorbidità emicranica trattati con questa tecnica.

L’esatto meccanismo col quale la stimolazione vagale determina sollievo dal

dolore non è del tutto nota, anche se uno dei possibili meccanismi potrebbe

essere l’inibizione del rilascio di glutammato nel nucleo caudalis del trigemino,

oltre al fatto che il nucleo afferente del vago ha un complesso network con

ipotalamo, nuclei talamici e aree corticali implicati nella nocicezione,

potendone quindi modulare la risposta. L’unico dispositivo studiato per la

stimolazione vagale nell’emicrania è il GammaCore (electroCore LLC,

Basking Ridge, NJ, USA), che stimola le fibre mieliniche A con pulsazioni per

90 secondi. Lo studio PREVENT (The Prevention of Chronic Migraine),

doppio cieco, randomizzato, verso sham ha arruolato pazienti con emicrania

cronica (con e senz’aura) che non assumevano alcuna profilassi. Il trattamento

era effettuato tre volte al giorno con due stimolazioni di 90 secondi separate da un intervallo di 5-10

minuti. Il gruppo che ha ricevuto trattamento attivo (n =26) ha riferito una riduzione di due giorni di

cefalea ogni 28 giorni, con un 11.5% di pazienti che hanno riferito una riduzione del 50% dei giorni

di cefalea e un miglioramento della qualità di vita misurato con la scala SF-12. Dopo due mesi di

trattamento tutti i pazienti sono passati in aperto per sei mesi mostrando riduzione dei giorni di cefalea

su 28 giorni di 8.8 giorni in coloro che erano già in trattamento attivo e di 5.5 giorni in coloro che

erano prima in sham. Gli eventi avversi sono stati non seri. Goadsby ha usato GammaCore in aperto

in 30 pazienti con emicrania episodica come trattamento in acuto con due stimolazioni di 90 secondi

con 15 minuti di intervallo ottenendo nel 21% assenza di dolore a due ore. Rainero ha trattato 15

pazienti con emicrania cronica e cefalea da abuso di farmaci, dopo 5 giorni di detossificazione, per 6

mesi con GammaCore in acuto: su 362 attacchi la percentuale di assenza di dolore a due ore è stata

del 33.4%.

L’agopuntura

Con una tradizione millenaria, l’agopuntura è sempre stata una valida alternativa al trattamento delle

cefalee, spesso con ottimi risultati. Innanzitutto il terapeuta agopuntore fa un’attenta anamnesi

energetica per vedere quali squilibri possono aver coinvolto il paziente. Da questa deve capire quale

struttura fasciale, viscerale o somatica è più in sofferenza, e quindi posizionare gli aghi di

conseguenza.

L’Agopuntura agisce sulla cefalea attraverso diversi meccanismi d’azione. Durante un trattamento

con agopuntura si osserva nel liquido cerebrospinale un aumento della concentrazione della

encefaline e delle endorfine simile a quello che si osserva dopo la stimolazione del grigio

Figura n 7 tratta da: Kinfe TM et al. 2015

40



periacqueduttale e si osservano modificazioni nel metabolismo della serotonina che influenzano i

sistemi discendenti inibitori che originano dal nucleo del Rafe e dal grigio periacqueduttale. Il sistema

inibitorio è dunque rafforzato con un effetto generale di riduzione dell’attività della cosiddetta pain

matrix. Grazie al suo effetto sull’ipotalamo e sui circuiti endorfinici stimola le vie ipotalamo-

trigeminali influenzando l’attività dei nuclei trigeminali e determinando una diminuzione

dell’attivazione nocicettiva che riduce la frequenza delle crisi. È possibile che l’effetto di

stimolazione meccanica ed elettrica diretta che l’ago determina sul grande nervo occipitale a livello

dei punti 10BL e 20GB in corrispondenza della prima vertebra cervicale moduli l’attività del

complesso trigemino-vascolare riducendone la reattività e determinando una normalizzazione

dell’attivazione vegetativa e dell’attività vasomotoria. L’Agopuntura determina anche una

stimolazione vagale sia diretta tramite la stimolazione dei punti del collo sia indiretta, tramite

l’ipotalamo. L’attivazione vagale determina un miglioramento del disturbo anche nelle forme più

complesse. L’agopuntura è di sicuro da considerarsi di prima scelta una volta effettuata una corretta

diagnosi per il suo effetto sulle dinamiche craniche che stanno alla base della cefalea. Il suo contributo

determina un effetto su diversi circuiti funzionali cerebrali che intervengono nella cronicizzazione

del disturbo e sulla gravità delle crisi e determina un miglioramento significativo dei sintomi e della

qualità della vita nel breve, medio e lungo termine.

All’interno delle terapie non farmacologiche per le cefalee, possiamo inserirci sicuramente anche

l’osteopatia. Nel capitolo 3 verrà spiegato in maniera più dettagliata cos’è e di cosa si occupa, e in

seguito sono stati riportati quattro studi randomizzati che mostrano interessanti risultati.

Terapie Mente-Corpo per la cura delle Cefalee

Gli eventi della vita

Che gli eventi di vita stressanti giochino un ruolo fondamentale nella patogenesi e nella

cronicizzazione della cefalea, in particolare dell’emicrania, può essere compreso se teniamo in

considerazione le conoscenze acquisite nell’ambito delle neuroscienze sul legame tra stress,

dolore e disturbi psichiatrici.

In letteratura c’è sovrabbondanza di dati, anche derivati da studi clinici sulla cefalea emicranica, che

supportano l’associazione tra maltrattamenti infantili e sviluppo di patologie legate al dolore cronico

(sindrome del colon irritabile, fibromialgia, sindrome da fatica cronica, artriti) e disturbi da stress di

tipo psichiatrico (ansia, depressione) in età adulta. L’alterazione precoce dei circuiti neuroendocrini

dello stress e del dolore predisporrebbe quindi i soggetti maltrattati a questo tipo di

sindromi (Tietjen 2016).

Gli studi sulla meditazione nella terapia delle cefalee si focalizzano soprattutto sulla Mindfullness e

su pratiche più antiche come lo Yoga. La meditazione Mindfulness, ideata da Kabat-Zinn negli

41



anni’70, è risultata essere efficace nel controllo del dolore cronico negli adulti e nei bambini; in studi

longitudinali non randomizzati, ampi per numerosità, il sottogruppo con cefalea cronica ha tuttavia

sperimentato il miglioramento di minore entità dello score clinico (Rosenzweig 2010).

Altri studi comprendono piccoli trial randomizzati controllati e studi pilota di poche decine di soggetti

generalmente giovani, emicranici e non, che non hanno mostrato una riduzione significativa del

numero e dell’intensità degli attacchi, ma un miglioramento dei sintomi legati

allo stress, al benessere fisico e alla qualità di vita. Un piccolo studio ha addirittura voluto dimostrare

l’effetto analgesico immediato della meditazione sottoponendo 27 emicranici inesperti a una seduta

di 20 minuti di meditazione Mindfulness durante l’attacco acuto. I risultati,

sebbene dovranno essere confermati, sono promettenti: si è registrata una riduzione efficace ed

immediata del 33% del dolore e del 43% della tensione emotiva, percentuale di efficacia del tutto

rispettabile in quanto in linea con quella dei farmaci sintomatici come i Triptani (Tonelli 2014).

Gli effetti dello Yoga sull’emicrania sono stati ampiamente studiati sin dagli anni’60 del Novecento,

ma è negli ultimi dieci anni che si sono prodotti lavori di qualità, randomizzati controllati, sebbene

ancora limitati dalla bassa numerosità del campione. In tutti, prevale la netta

riduzione della frequenza e dell’intensità degli attacchi e della scala del dolore percepito, nonché della

bilancia simpatovagale e della reattività allo stress, a favore di un incremento del tono vagale (Kisan

2014).

Anna Giulia Bottaccioli (Terapie Mente-Corpo per la cura delle Cefalee: Evidenze scientifiche di efficacia e sicurezza)

4 Cos’è l’osteopatia e cosa fa l’osteopata Questo capitolo ha lo scopo di introdurre l’Osteopatia descrivendone i principi e le modalità cliniche.

Inoltre spiega la funzione dell’osteopata e le linee guida di trattamento. Abbiamo voluto prendere

spunto da documenti ufficiali europei ed internazionali nel tentativo di una descrizione il più possibile

oggettiva, anche se talvolta non completamente esaustiva. I documenti sono il documento CEN

“Disposizioni per i Servizi Sanitari Osteopatici” il “Benchmark for training Osteopathy” e il

“Glossary of Osteopathic Terminology”.

Il documento CEN “Disposizioni per i Servizi Sanitari Osteopatici” è una Normativa europea che

riferisce i requisiti di sicurezza e qualità per la pratica osteopatica e per l’insegnamento. È stata redatta

dal Comitato Tecnico CEN/TC 414 in collaborazione con l’ente italiano UNI (Ente Italiano di

Normazione). Questa normativa non è una legge, quindi di fatto non obbliga nessuno ad espletarla,

ma di fatto è un documento ufficiale che bisogna tenere in considerazione.

42



I “Parametri di riferimento per la formazione in osteopatia” è stato redatto nel 2010

dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), mentre il “Glossario Terminologico Osteopatico”

è stato pubblicato nel 2009, dopo precedenti edizioni, dal “American Association of Colleges of

Osteopathic Medicine” (AACOM).

Quest’ultimo ha il presupposto di presentare le parole, i termini o le espressioni più usate che sono

uniche dell’osteopata o con un particolare significato per il professionista. Il glossario offre il

consenso di un largo segmento di professionisti osteopati e serve per standardizzare la terminologia.

Descrizione dell'osteopatia

L'osteopatia fu sviluppata da Andrew Taylor Still, un medico e chirurgo statunitense vissuto alla metà

del XIX secolo, il quale fondò la prima scuola indipendente di osteopatia nel 1892.

L'osteopatia (denominata anche medicina osteopatica) si affida al contatto manuale per effettuare la

diagnosi palpatoria ed il trattamento. Essa rispetta il rapporto esistente tra il corpo, la mente e lo

spirito sia nella salute che nella malattia; essa pone particolare enfasi sull'integrità strutturale e

funzionale del corpo nonché sull'intrinseca tendenza del corpo a guarire sé stesso. Gli operatori di

osteopatia utilizzano un'ampia varietà di tecniche terapeutiche manuali per migliorare la funzione

fisiologica e/o sostenere l'omeostasi che sono alterate per la presenza di una disfunzione somatica

(struttura corporea), cioè della funzione danneggiata o alterata delle componenti del sistema somatico;

delle strutture scheletriche, artrodiali e miofasciali; e dei relativi elementi vascolari, linfatici e neurali.

Gli operatori di osteopatia sfruttano le proprie conoscenze del rapporto tra la struttura e la funzione

per ottimizzare le capacità di auto-regolazione e di auto-guarigione del corpo. L'approccio olistico

mirato alla terapia e alla guarigione del paziente si basa sul concetto che l'essere umano è un'unità

funzionale dinamica, nella quale tutte le parti sono intercorrelate e che è provvista di meccanismi per

la propria auto-regolazione ed auto-guarigione. Una componente essenziale della terapia osteopatica

è la terapia manuale, tipicamente denominata trattamento manipolativo osteopatico (TMO), che

indica una serie di tecniche manipolative le quali possono essere combinate con altri tipi di trattamenti

o consigli, per esempio riguardanti la dieta, l'attività fisica e la postura, o il counseling. La pratica

dell'osteopatia si distingue da altre professioni sanitarie che utilizzano le tecniche manuali, quali ad

esempio la fisioterapia o la chiropratica, nonostante alcune delle tecniche e degli interventi applicati

possano sovrapporsi. Poiché l'osteopatia prevede un approccio manipolativo per curare il paziente,

essa ha contribuito al corpo delle conoscenze delle terapie manuali e della medicina complementare

e alternativa. (Tratto da Benchmars for training Osteopathy).

Lo scopo dell'osteopatia è migliorare e promuovere tutti gli aspetti della salute e del sano sviluppo. Il

trattamento osteopatico può essere preventivo, curativo o adiuvante.

43



Gli osteopati analizzano e valutano i processi funzionali del paziente e si avvalgono di principi

riconosciuti per la diagnosi e il trattamento personalizzati del paziente.

Tali principi sono i seguenti:

– l'essere umano è un'unità funzionale dinamica, sul cui stato di salute incidono il corpo, la

mente e lo spirito; se una delle parti del sistema si modifica, ciò influisce sull'equilibrio di

tutto l'insieme;

– il corpo è dotato di meccanismi di auto-regolazione ed è naturalmente in grado di guarire sé

stesso; l'essere umano cerca sempre di recuperare il proprio equilibrio dinamico e di stabilire

l'omeostasi;

– la struttura e la funzione sono interrelate a tutti i livelli dell'essere umano.

Nell'ambito dell'assistenza sanitaria, l'approccio osteopatico è centrato sul paziente ed è focalizzato

sulla salute del paziente piuttosto che sulla malattia.

Gli osteopati impiegano il contatto manuale per individuare e valutare il movimento in tutti gli aspetti

strutturali e funzionali del paziente, individuando le alterazioni della funzione e del movimento che

impediscono la salute, e intervenendo su di essi.

L'osteopatia è finalizzata a indurre e promuovere i meccanismi di auto-guarigione e di auto-

regolazione intrinseci del corpo; essa rispetta il rapporto tra corpo, mente e spirito nella salute e nella

malattia.

L'osteopatia è una disciplina sanitaria indipendente. Gli osteopati possono anche collaborare con

operatori di altre discipline.

L'osteopatia è basata sui principi derivanti dalla fisiologia, anatomia, embriologia umane e da altre

scienze mediche. In conseguenza della complessità dell'organismo umano, in osteopatia vengono

utilizzati numerosi modelli differenti.

Tipicamente, per ciascun paziente è necessario applicare una combinazione di modelli che devono

essere adattati alla relativa diagnosi differenziale, alle co-morbilità, ad altri regimi terapeutici e alla

risposta al trattamento.

Agli osteopati viene insegnato che il paziente deve essere considerato nella sua totalità, e che il modo

in cui il paziente si presenta per il trattamento dipende dalla sua personale salute fisica, mentale ed

emotiva. L'approccio osteopatico si basa su un senso del tatto molto sviluppato e tiene conto degli

aspetti unitari dei sistemi complessi.

(Disposizioni per i Servizi Sanitari Osteopatici CEN/TC 414)

Modelli osteopatici di struttura-funzione

Generalità

44



Nel 2010 l'OMS enunciò i cinque modelli sottoelencati [11 World Health Organization, Benchmarks

for training in Osteopathy, 2010]. Tuttavia tali modelli non sono da ritenersi esaustivi né si intende

che descrivano completamente i diversi approcci che gli osteopati adottano per il trattamento della

disfunzione. Nel corso della diagnosi e del trattamento l'operatore osteopatico orienta il proprio

approccio in base a cinque principali modelli di struttura-funzione. Tali modelli vengono di norma

combinati in modo da fornire uno schema atto ad interpretare la significatività della disfunzione

nell'ambito delle informazioni cliniche oggettive e soggettive. La combinazione più adatta al paziente

viene selezionata in base alla diagnosi differenziale, alle co-morbilità, agli altri regimi terapeutici in

corso ed alla risposta del paziente al trattamento.

Modello biomeccanico

Il modello biomeccanico considera il corpo come di componenti somatiche collegate reciprocamente

in un meccanismo preposto alla postura e all'equilibrio. Eventuali stressori o scompensi di tale

meccanismo possono influire sulla sua funzione dinamica, incrementare il dispendio energetico,

alterare la propriocezione (il senso che consente a un individuo di percepire la posizione e il

movimento relativo delle varie parti del corpo), alterare la struttura delle articolazioni, impedire la

funzione neurovascolare ed alterare il metabolismo. Questo modello si avvale di alcuni approcci

terapeutici, incluse le tecniche manipolative osteopatiche, che permettono di ripristinare la postura e

l'equilibrio, nonché l'utilizzo efficiente delle componenti muscolo-scheletriche.

Il modello respiratorio/circolatorio

Il modello respiratorio/circolatorio fa riferimento al mantenimento degli ambienti extracellulari ed

intracellulari, tramite l'apporto privo di impedimenti di ossigeno e sostanze nutrienti, nonché la

rimozione dei prodotti del metabolismo cellulare. Lo stress tissutale e altri fattori che interferiscono

con il flusso o la circolazione di qualsiasi fluido corporeo possono influire sulla salute dei tessuti.

Questo modello ricorre a vari approcci terapeutici, tra cui le tecniche manipolative osteopatiche, per

influire sulla disfunzione nella meccanica respiratoria, nella circolazione e nel flusso dei liquidi

corporei.

Il modello neurologico

Il modello neurologico considera l'influsso della facilitazione spinale, della funzione propriocettiva,

del sistema neurovegetativo e dell'attività dei nocicettori (fibre del dolore) sulla funzione della rete

neuroendocrino-immunitaria. Particolare importanza viene attribuita al rapporto tra il sistema

somatico e quello viscerale (autonomo). Questo modello si avvale di alcuni approcci terapeutici,

incluse le tecniche manipolative osteopatiche, per ridurre gli stress meccanici, riequilibrare le

45



afferenze neurali e ridurre o eliminare l'impulso nocicettivo. A volte viene denominato anche modello

cranio-sacrale.

Il modello biopsicosociale della struttura-funzione

Il modello biopsicosociale riconosce le varie reazioni e i vari stress psicologici che possono influire

sulla salute e il benessere del paziente. Tra questi si possono annoverare i fattori ambientali,

socioeconomici, culturali, fisiologici e psicologici che influiscono sulla malattia. Questo modello si

avvale di vari approcci terapeutici, tra cui le tecniche manipolative osteopatiche, per occuparsi degli

effetti dei vari stressori biopsicosociali o delle reazioni ad essi.

Il modello bioenergetico

Il modello bioenergetico riconosce che il corpo cerca di mantenere un equilibrio tra la produzione, la

distribuzione ed il dispendio dell'energia. Mantenere tale equilibrio permette al corpo di adattarsi ai

vari stressori (immunologici, nutrizionali, psicologici, ecc.). Questo modello s’avvale di vari approcci

terapeutici, tra cui le tecniche manipolative osteopatiche, per influire sui fattori potenzialmente in

grado di alterare la produzione, la distribuzione e il dispendio di energia.


Tipi di tecniche utilizzate nel trattamento osteopatico

Generalità

Il trattamento osteopatico può avvalersi di numerose tecniche diverse, applicate in modi differenti.

Alcune di tali diverse tecniche sono elencate qui di seguito. L'elenco non comprende tutte le tecniche

utilizzate dagli osteopati. Alcune tecniche possono rientrare in più di una categoria.

Tecniche dirette (5)

Comprendono le tecniche a impulso ad alta velocità e bassa ampiezza (5.1), le tecniche articolatorie

(5.2), le tecniche dei tessuti molli (5.3) e le tecniche a energia muscolare (5.4).

Tecniche indirette (6)

Comprendono le tecniche funzionali (6.1), lo Strain-Counterstrain® (6.2), il rilasciamento

posizionale facilitato (6.3).

Tecniche di bilanciamento (7)

Comprendono il bilanciamento delle tensioni legamentose (7.1) e lo strain articolare legamentoso

(7.2).

Tecniche combinate (8)

Comprendono il rilasciamento miofasciale (8.1), le tecniche di miotensionamento (8.2), la tecnica di

Still (8.3), le tecniche di esagerazione (8.4), le tecniche craniali (8.5), la mobilizzazione viscerale e

neurale (8.6).

46




Bibliografia:

1. Gevitz N. The DOs: Osteopathic Medicine in America, 2nd ed. Baltimore, Johns Hopkins

University Press, 2004

2. Trowbridge C. Andrew Taylor Still 1828-1917, 1st ed. Kirksville, MO: the Thomas Jefferson

University Press, 1991.

3. World Osteopathic Health Organization Osteopathic glossary. (www.woho.org accessed 19

April 2008). Diagnosi palpatoria: termine usato dai praticanti osteopati per denotare il

processo di palpazione del paziente per valutare la struttura e la funzione dei sistemi

neuromuscolare e viscerali.

4. Disfunzione somatica: funzione danneggiata o alterata delle componenti somatiche del

Sistema (strutturale): scheletro, strutture artrodiali e fasciali, e i loro relativi elementi

vascolari, linfatici e nervosi. American Association of Colleges of Osteopathic Medicine.

Glossary of Osteopathic Terminology (http://www.aacom.org, revised 2002).

5. World Osteopathic Health Organization Osteopathic glossary. (www.woho.org accessed 19

April 2008). Tecniche manipolative osteopatiche dove viene ingaggiata la barriera restrittiva

viene applicata una finale forza per correggere la disfunzione somatica.

5.1 Alta velocità/ bassa ampiezza (HVLA): delle tecniche dove si utilizza una rapida forza

terapeutica di breve durata che percorre un breve range motorio dell’articolazione, e

che ingaggia la barriera restrittiva in uno o più piani di movimento per ottenere un

rilascio della restrizione. Anche conosciute come tecniche in Thrust.

5.2 Articolatorie (ART): tecniche a bassa/moderata velocità e alta ampiezza, dove

l’articolazione viene portata attraverso la sua completa mobilità con l’obiettivo

terapeutico di ripristinare il movimento articolare. La forza di azionamento è o uno

spring ripetitivo o ripetitivi movimenti concentrici dell'articolazione attraverso la

barriera restrittiva,

5.3 Tecniche sui tessuti molli: Tecniche dirette che solitamente consistono in uno

stiramento laterale, parallelo, una pressione profonda, una trazione o una separazione

dell’origine dall’inserzione del muscolo, mentre si monitora la risposta tissutale

cambiata, dalla palpazione. Anche chiamato trattamento myofasciale.

5.4 Tecniche ad energia muscolare: una tipologia di manipolazione osteopatica e

trattamento dove viene usata l’attivazione muscolare del paziente, da una precisa

47



posizione, in una specifica direzione, e ancora una consistente controspinta

dell’operatore. Prima descrizione nel 1948 da Fred Mitchell, Sr DO.

6. World Osteopathic Health Organization Osteopathic glossary. (WOHOOG) (www.woho.org

accessed 19 April 2008). Tecniche manipolative osteopatiche dove non viene ingaggiata la

barriera restrittiva è e le parti disfunzionali del corpo vengono mosse dalla barriera restrittiva

fino a che le tensioni tissutali sono uguali in uno o tutti i piani di direzione.

6.1 Tecniche funzionali: un approccio di trattamento indiretto che consiste nel trovare il

punto di bilanciamento dinamico, attraverso: l’applicazione di una forza indiretta,

mantenendo la posizione o aggiungendo compressione per esagerare la posizione e

permettere lo spontaneo riaggiustamento. L’osteopata guida la procedura manipolativa

mentre l’area disfunzionale viene palpata, per ottenere un continuo feedback della

risposta fisiologica per indurre il movimento. L’osteopata guida la porzione

disfunzionale così da creare un decremento della resistenza dei tessuti.

6.2 Strain-Counterstrain® Un Sistema di diagnosi osteopatico e di trattamento indiretto,

in cui la disfunzione somatica del paziente, viene diagnosticata dall’associazione di

punti dolorosi miofasciali (tenderpoints). Vengono trattati usando una posizione

passiva, provocando un rilascio spontaneo del tessuto e un decremento del 70% della

dolorabilità del punto (tenderness).

6.3 Il rilasciamento fasciale facilitato: Un Sistema di rilascio miofasciale indiretto. Le

componenti del corpo vengono posizionate in una posizione neutrale, diminuendo la

tensione dei tessuti e dell’articolazione in ogni piano spaziale, e viene aggiunta una

forza attiva di compressione o torsione. Tecniche per la prima volta descritte da

Stanley Schiowitz, DO.

7. Tecniche di bilanciamento: Tecniche utili per ripristinare lo stato ideale fisiologico di

equilibrio armonioso delle tensioni fra due o più strutture.

7.1 Bilanciamento tensionale legamentoso (BTL): In accordo con il modello di Sutherland,

tutte le articolazioni del corpo sono bilanciate da meccanismi tensionali legamentosi. Il

legamento provvede le informazioni propriocettive che guidano il muscolo responsabile

del posizionamento dell’articolazione. Il legamento guida lui stesso il movimento delle

component articolari. 2) la prima descrizione in “Osteopathic Technique of William G.

Sutherland”.

7.2 Tecniche di strain legamentoso articolare: tecniche manipolative dove l’obiettivo del

trattamento è quello di bilanciare le tensioni dei legamenti opposti dove è presente una

48



anormale tensione. Una serie di tecniche miofasciali sono descritte da Howard Lippincott

DO, e Rebecca Lippincoot, DO.

8. Tecniche combinate: una strategia di trattamento dove I movimenti iniziali sono indiretti,

quando la tecnica è finite il movimento cambia di direzione. Si applica una sequenza

manipolativa due o più volte. Concetto descritto da Paul Kimberly, DO.

8.1 Rilascio miofasciale: tecniche dirette ai muscoli e alla fascia, simile al trattamento per

tessuti molli.

8.2 Tecniche di miotensionamento: UN Sistema di diagnosi e di trattamento che usa la

contrazione muscolare e il rilascio contro resistenza dell’osteopata, rafforza o allunga

i muscoli e mobilizza le articolazioni.

8.3 La tecnica di Still: Caratterizzata da uno specifico, non ripetitivo metodo di articolare

prima in tecnica indiretta e poi diretta.

8.4 Le tecniche craniali: Un sistema di diagnosi e trattamento dall’operatore osteopata che

usa il meccanismo respiratorio primario e il bilanciamento delle tensioni membranose.

Riferito al Sistema di diagnosi e trattamento per la prima volta descritto da William G.

Sutherland, DO.

8.5 Mobilizzazione viscerale: un sistema di diagnosi e trattamento diretto ai visceri per

incrementare la loro funzione fisiologica. Tipicamente, i visceri sono mossi attraverso

le loro inserzioni fasciali ai punti di bilanciamento fasciale. Chiamate anche tecniche

ventrali. (WOHOOG)

49



5 Materiali e metodi 5.1 Strategia di indagine

Il lavoro di revisione della letteratura e la ricerca del materiale sono stati effettuati in un periodo

compreso tra settembre 2006 e gennaio 2015. Per trovare il materiale è stato interrogato il motore di

ricerca scientifico Pubmed afferente al database MedLine.

Sono state utilizzate le seguenti parole chiave: Tensione Headache and osteopathic treatment, migrain

and osteopatihic treatment, headache and osteopathic treatment.

Sono state prese in considerazione solo due tipologie di cefalea, per essere il più possibile precisi ed

esaustivi in queste due specifiche tematiche. La ricerca è stata eseguita inserendo parole chiave in

lingua inglese. Sono stati selezionati articoli che presentassero i full-text e free-full text. Ai fini di

una revisione della letteratura con un alto livello di scientificità sono stati utilizzati solo i lavori

sperimentali controllati randomizzati (RCT).

5.2 Risultati della ricerca Utilizzando i criteri sopra riportati, sono stati trovati in totale 119 articoli. Ne sono stati esclusi 52

perché duplicati, altri 50 perché non parlavano specificatamente dell’OMT, perché non erano in

lingua inglese, o perché trattavano di patologie specifiche abbinate a cefalea. Dei 17 articoli rimasti,

abbiamo selezionato solamente quelli randomizzati controllati. Per cui sono stati selezionati, infine

solo 4 articoli che risultavano utili alla revisione della letteratura. (Figura 1 Flow Chart)

50



5.3 Analisi dei dati L’analisi dei dati ha previsto la valutazione di 4 articoli secondo le scale di valutazione di Jadad e

Pedro Scale, strumenti validati per valutare la qualità e la metodologia di un articolo RCT. Essi, infatti

analizzano l’adeguatezza di randomizzazione, doppio cieco e perdita al follow up.

119 records identificati

provenienti da Pubmed Medline database

67 dopo aver rimosso i duplicati

50 esclusi:

- Non parlavano espressamente di OMT;

- Non in lingua inglese;

- Specifici per patologie non analizzate.

17 articoli full text valutati

6 studi inclusi nella sintesi descrittiva

11 esclusi, considerati solo:

- RCT

- Pre Post studies

- Case Series Study

51



Nella scala Jadad il punteggio può variare da 0 a 5, tenuto conto di questi fattori si può ritenere di

buona qualità un articolo che superi o che coincida con un punteggio pari a 3.

Nella Pedro Scale invece il punteggio va da 0 a 11, e un articolo si può ritenere di buona qualità solo

se ha un punteggio pari o superiore a 6.

Tutti i quattro articoli selezionati hanno avuto ottime valutazioni secondo le scale descritte sopra.

Numero Autori Titolo Punteggio Jadad Punteggio Pedro

1 Rosemary E et al.

A comparison of

selected

osteopathic

treatment and

relaxation for

tension-type

headaches

4/5 10/11

2 Francesco

Cerritelli et al.

Clinical

effectiveness of

osteopathic

treatment in

chronic migraine

3-Armed

randomized

controlled trial

5/5 11/11

3 Karen Voigt et al.

Efficacy of

Osteopathic

Manipulative

Treatment of

Female

3/5 6/11

4 Guido Rolle

Pilot Trial of

Osteopathic

Manipulative

Therapy for

Patients With

Frequent Episodic

Tension-Type

Headache

4/5 9/11

52



6 Descrizione degli articoli 6.1 Partecipanti Nello studio numero 1, 46 persone hanno ricevuto interviste telefoniche per vedere se combaciassero

con il criterio dello studio. Solo 29 pazienti, sono risultati idonei allo studio, hanno firmato il consenso

e hanno potuto iniziare lo studio. Alcuni pazienti sono stati reclutati attraverso giornali, pubblicità di

riviste e volantini posti in cliniche di professionisti. Tutti i pazienti sono stati inizialmente intervistati

al telefono e poi hanno compilato questionari per essere certi che corrispondessero a tutti i criteri. I

pazienti accettati dovevano avere minimo 16 anni e soffrire di episodi frequenti di cefalea di tipo

tensivo in accordo ai criteri dell’International Headache society, 2004. Non sono stati esclusi i

pazienti che stavano assumendo farmaci per il dolore. Tutti i partecipanti tranne uno stavano

assumendo medicinali e molti erano ricorsi a diversi tipi di farmaci. Per quanto riguarda gli altri

avevano provato EMG biofeedback, yoga, terapia cranio sacrale, trattamenti terapeutici e nerve block,

osteopatia, fisioterapia, omeopatia, rilassamento, chiropratica, massaggio, e tutti ancora cercavano

sollievo. Alcuni pazienti sono stati esclusi per i seguenti motivi: 1) avevano cefalea indotta da trauma

e emicrania; 2) avevano disordini dell’articolazione temporo-mandibolare; 3) erano state

diagnosticate loro gravi forme di depressione, attacchi d’ansia, diabete non controllato, ipertensione,

disturbi nasali; 4) stavano assumendo antidepressivi.

Lo studio di Francesco Cerritelli et al è stato fatto nel dipartimento di Neurologia dell’ospedale di

Ancona, nel periodo tra marzo 2010 e novembre 2011. I pazienti ammessi allo studio dovevano

includere diversi criteri: diagnosi di emicrania cronica secondo i criteri del ICHD, almeno quindici

giorni di emicrania al mese per almeno tre mesi in assenza di medicinali e non attribuibili a malattie;

dolore refrattario prima dell’assunzione di medicine; cefalea presente per almeno 12 mesi o più. I

criteri di esclusione sono: pazienti con cefalea secondaria (dovuta ad altre patologie), malattie

croniche, disordini psichiatrici, donne in menopausa, età sotto i 18 e sopra i 60 anni, segni psicologici

significativi, uso abituale di droghe, trattamenti alternativi per l’emicrania (agopuntura, massaggi

ecc.) e trattamenti osteopatici precedenti.

Sono stati esaminati 225 soggetti, ma dopo le applicazioni dei criteri di esclusione, parteciparono solo

105 pazienti, divisi casualmente in tre gruppi (n. 35 in ciascuno): OMT, Sham Gruppo di controllo.

Il gruppo OMT aveva un’età media di 36.9, un BMI medio di 22.6 ed era composto da 8 maschi e 27

femmine. Il gruppo Sham aveva un’età media di 40.7 anni, un BMI di 23.8, ed era composto da 13

maschi e 22 femmine. Il gruppo di controllo infine, aveva un’età media di 38.4 anni, un BMI di 24.4

ed era formato da 15 maschi e 20 femmine.

Lo studio 3 è stato condotto su 42 pazienti femmina comprese tra i 18 e i 65 anni con un minimo di

3 attacchi di emicrania al mese.

53



I pazienti sono stati reclutati attraverso un avviso nel giornale locale e con volantini negli studi dei

dottori di Dresda (Germania) e in zone circostanti nel 2007/2008. I candidati vennero intervistati per

telefono rispettando i criteri di inclusione. Criteri di esclusione furono i seguenti: terapie non mediche

(come agopuntura, omeopatia) entro otto settimane prima dell’inizio dello studio, gravidanza,

lattazione, e disturbi neurologici (come tumori cerebrali, sclerosi multipla).

I pazienti, nello studio 4, sono stati reclutati da 5 medici di cura primaria (medici di famiglia), come

indicato nella guida per un esperimento controllato (Bendtsen L. et al).

I criteri di inclusione erano: la diagnosi di Cefalea di tipo tensiva Episodica Frequente (CTEF,

utilizzando i parametri dell’Internetional Classification of Headache Disorder).

I criteri di esclusione erano invece: un’età più giovane di 18 anni o più vecchia di 65 anni; l’uso di

farmaci per cefalee acute in più di dieci giorni al mese per almeno tre mesi; la durata del disturbo è

inferiore ad un anno; la presenza di maggiori problemi psichiatrici; la presenza della cefalea è il

risultato di altri disturbi (cefalea secondaria), includendo disordini cognitivi e dolori cranici; altri tipi

di trattamento profilattico continuativo durante il periodo di studio.

Sono stati visitati 67 pazienti di cui 58 sono stati iscritti allo studio. 14 si sono ritirati perché uscivano

dai protocolli, 10 a causa della povera conformità con le procedure dello studio (rifiuto ad aderire al

protocollo di trattamento alla visita iniziale) e gli altri 4 a causa dell’uso di terapia farmacologica

durante il periodo di studio. 21 pazienti sono stati assegnati casualmente al gruppo OMT e 23 al

gruppo controllo. Quattro pazienti nel gruppo di controllo sono stati esclusi dallo studio: 2 hanno

chiesto specificatamente di interrompere il protocollo durante il trattamento attivo, e gli altri 2 hanno

assunto farmaci durante il periodo di follow-up; tutti i pazienti nel gruppo di trattamento osteopatico

hanno completato lo studio. Perciò un totale di 40 pazienti hanno completato lo studio: 21 nel gruppo

OMT e 19 nel gruppo controllo. Il gruppo OMT include 4 maschi e 17 femmine con un’età di 32.7

anni (SO = 10.8) e il gruppo di controllo include 2 maschi e 17 femmine, con una media di età di 36.3

anni. Non sono stati riscontrati eventi avversi in tutto lo studio per entrambi i gruppi.

6.2 Disegno dello studio e randomizzazione Tutti i quattro studi sono randomizzati, tuttavia solo lo studio numero 2 utilizza l’R software per

dividere casualmente i pazienti nei tre gruppi. Nello studio 4 un operatore esterno ha utilizzato il

lancio della moneta per decidere in quale gruppo destinare i pazienti, mentre nello studio 1 e 3 non

viene usato uno specifico criterio per randomizzare i pazienti. Inoltre solamente negli studi 2 e 4 viene

utilizzato un gruppo controllo palcebo (sham terapy), di cui i pazienti non erano a conoscenza. Le

linee guida raccomandano uno studio in doppio cieco, ma le tecniche manuali non possono essere

praticate senza la consapevolezza dell’operatore, quindi il trattamento fisico non può essere cieco.

54



6.3 Descrizione del gruppo studio e del gruppo controllo

Lo studio 1 è un singolo caso clinico realizzato con un progetto sperimentale. I pazienti affetti da

cefalea di tipo tensivo sono state reclutati per questo studio e poste in cieco, senza un criterio

specifico, nel gruppo di controllo (c; n = 12) o nel gruppo sperimentale (E; n =14). Entrambi i gruppi

hanno eseguito esercizi per il rilassamento muscolare (PMR) a casa mentre il gruppo sperimentale ha

ricevuto anche 3 trattamenti osteopatici. Solo 26 persone hanno completato lo studio. Tre pazienti in

seguito sono usciti dallo studio: uno ha abbandonato perché non riusciva a trovare il tempo per fare

gli esercizi fisici, un altro perché non ha compilato il diario dopo la valutazione iniziale, il terzo è

dovuto uscire dallo studio.

Lo studio 2 è randomizzato in singolo cieco. Infatti tutti i pazienti sono stati inseriti nei tre gruppi in

maniera casuale usando l’R software. Il campione fu diviso casualmente nei gruppi: OMT + terapia

medica (gruppo OMT), effetto placebo + terapia medica (gruppo SHAM), solo terapia medica

(gruppo di controllo).

Il processo di randomizzazione è stato fatto da un operatore esterno. Le valutazioni cliniche sono state

fatte all’inizio dello studio (T0) e dopo 24 ore (T1) dello stesso neurologo che non conosceva né

l’assegnazione del gruppo né i risultati dei pazienti. Nessuno dello staff dello studio era a conoscenza

del gruppo di appartenenza dei soggetti, solo gli osteopati erano a conoscenza del tipo di trattamento

che i soggetti subivano. I dati clinici e osteopatici erano usati da un software ad hoc per evitare

contaminazioni ed erano usati solo da un esperto di statistica del centro. Il post trattamento era testato

attraverso un’unica domanda fatta per telefono dal neurologo.

Lo studio 3 è randomizzato controllato (non viene specificato il metodo di randomizzazione) senza

cieco ed è stato approvato dalla commissione etica del Faculty of Medicine Carl Gustav Carus e del

Dresden University of Technology il 27 agosto del 2007. I soggetti vennero divisi in un gruppo

sperimentale (n = 21) e in un gruppo controllo (n = 21). Il gruppo sperimentale includeva tutti pazienti

femmine tra i 18 e i 65 anni con un minimo di tre attacchi di emicrania al mese. Non ci sono deviazioni

significative tra i due gruppi, per quanto riguarda età, anni con emicrania, e sintomo di aura. Il range

d’età è tra 24 e 65 anni, con una media di 45. La diagnosi di emicrania con aura è stata assegnata a

13 pazienti, e gli anni con emicrania variano da 2 a 45, con una media di 23. Ogni gruppo ha avuto

due persone che hanno abbandonato lo studio a cause sconosciute.

Lo studio pilota è randomizzato placebo-controllato in singolo cieco, è considerato sperimentale,

senza quindi potere di analisi. I pazienti sono stati assegnati casualmente al gruppo di controllo o al

gruppo sperimentale, sulla base di un lancio della moneta del medico curante. I pazienti erano in

cieco, nel documento preliminare per il consenso informato, gli veniva detto che sarebbero stati

55



assegnati casualmente al primo o al secondo gruppo con due differenti trattamenti manuali

somministrati.

Nello studio numero 4 i pazienti sono stati collocati casualmente, sulla base di un lancio della moneta,

nel gruppo studio o nel gruppo controllo. Il gruppo studio riceve tecniche osteopatiche correttive,

adattate per ogni paziente; il gruppo controllo riceve una valutazione del ritmo cranico (placebo). Lo

studio include un mese di periodo base, un mese di periodo di trattamento e un ricontrollo a tre mesi.

6.4 Outcome valutativi Nei 4 studi esaminati non vi è omogeneità di outcome. Infatti nessuno di loro prendeva in

considerazione uno o più outcome uguali agli altri. Di conseguenza verranno descritti ora, per ogni

singolo studio.

Nello studio numero 1 gli outcome valutati sono stati il numero di giorni senza cefalea, il grado di

miglioramento della cefalea e l’intensità. Più precisamente sono state prese queste 4 variabili

dipendenti come outcome valutativi:

1) L’Indice del Diario della Cefalea (HD Headache Diary rating), considerato come maggior

parametro soggetto a cambiamento, che combina in un’equazione adoperata da Blanchard et al. la

frequenza e l’intensità della cefalea, per verificare il risultato di un‘ intera settimana e la percentuale

di miglioramento.

𝑃𝑢𝑛𝑡𝑒𝑔𝑔𝑖𝑜 𝑝𝑟𝑒𝑡𝑟𝑎𝑡𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 − 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑒𝑔𝑔𝑖𝑜 𝑝𝑜𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜)Punteggio pretrattamento 𝑥 100

2) L’Indice del mal di testa invece, (Index Headache HI) è stato calcolato aggiungendo 28 punti

dell’attività del mal di testa di una settimana e dividendolo poi per 7. Si ottiene così l’intensità

giornaliera della cefalea. La media del HI pre-trattamento meno l’HI post-trattamento, sarà uguale al

grado di miglioramento della cefalea.

3) Il miglioramento dei giorni senza cefalea (Improvment in Headache Free Days Per Week) è

calcolata confrontando la media dei giorni senza cefalea pre-trattamento con il numero di giorni senza

cefalea post-trattamento. (frequenza)

4) il miglioramento dell’intensità della cefalea è calcolato confrontando la media dell’intensità della

cefalea pre-trattamento con la media dell’intensità della cefalea post-trattamento.

Nello studio numero 2 il risultato primario era il cambiamento dei punti della HIT-6(Headache Impact

test). In seguito fu un questionario che valutava l’impatto della cefalea sulle attività quotidiane. HIT-

6 è stato sottoposto in un t0 e in t2. Per testare la differenza tra i tre gruppi, furono usati due punteggi:

il punteggio generale HIT-6 e la differenza tra t0 e t1 nel punteggio HIT-6. Quest’ultimo fu usato per

comparare i risultati con il MID index. Coeytaux et al stabilivano un MID di 2.3 punti tra il punteggio

HIT-6 di base e il post trattamento per affermare gli effetti clinici rilevanti della procedura data.

56



Secondariamente il risultato era preso dal diario dei pazienti che segnalava giorni al mese di

emicrania, intensità, disabilità correlate e medicine prese. Le Misurazioni erano di 4 settimane

Nello studio 3 sono stati valutati e confrontati i questionari compilati prima dei trattamenti t1, da

quelli compilati dopo i trattamenti t2. In particolare è stato chiesto il numero di attacchi di emicrania,

e di quale intensità, come quest’ultima potesse condizionare la qualità della vita quotidiana, e come

le attività lavorative.

L’obiettivo principale dello studio 4 era quello di creare un esperimento randomizzato controllato

pilota, metodologicamente rigoroso, che valuti l’efficacia dell’OMT per il trattamento del dolore nelle

cefalee episodiche frequenti.

Per questo i parametri misurati per verificare l’efficacia del trattamento osteopatico, attraverso dei

“diari della cefalea”, sono stati: frequenza (numero di episodi nel periodo considerato), intensità, uso

di farmaci da banco e disabilità correlate.

6.5 Intervento e risultati dell’intervento Nello studio 1 è stato assegnato, a tutti i pazienti, un diario 2 settimane prima dell’inizio dello studio

come raccomandato da Blanchard et al. (1987), in modo da riuscire a tracciare una misura della

frequenza e intensità della loro cefalea. Ai pazienti è stato chiesto di compilare il questionario 4 volte

al giorno (ai pasti e alla sera) e classificare la cefalea su una scala da 0 a 6 (0 = niente cefalea, 6 =

cefalea che rende inermi). Dopo due settimane i pazienti hanno incontrato un professionista il quale

ha controllato i loro diari per accertarsi che lo stessero compilando correttamente. A questo punto ai

pazienti è stato chiesto di compilare il questionario e hanno iniziato a sottoporsi a trattamenti fisici.

Inoltre è stato dato ai pazienti un audio-registratore con le istruzioni per gli esercizi ed è stato chiesto

loro di svolgere esercizi per il rilassamento muscolare (PMR) che dovevano essere eseguiti a casa per

20 minuti al giorno fino al successivo controllo. Gli esercizi dovevano essere segnati ancora una volta

su un diario (Diario del rilassamento). Il registratore è stato fornito dal Center for Addiction and

Mental Helath in Toronto.

I pazienti del gruppo E (experimental) hanno ricevuto un trattamento osteopatico alla settimana per

tre settimane consecutive dal professionista osteopata, il quale si è concentrato sul bacino, sul cranio,

sulla cervicale, sulla colonna dorsale, sulle clavicole e sulle coste superiori. Sono state trattate queste

aree perché segnalate dalla letteratura osteopatica come aree primarie per il trattamento delle cefalee

di tipo tensivo. Il trattamento includeva distensione, inibizione, tecniche di allungamento dei muscoli

cervicali e dei legamenti pleurali. Sulla colonna cervicale sono state usate tecniche come la

mobilitazione delle articolazioni, che includono energia muscolare, la trazione e la contrazione e

tecniche osteoarticolari.

57



Sono stati trattati anche le prime quattro vertebre della colonna dorsale, l’osso sacro e l’ileo. Sono

state utilizzate tecniche craniosacrali per facilitare il movimento delle ossa craniche e del sacro. Fra

queste tecniche la decompressione del IV ventricolo e il drenaggio dei seni venosi sono state usate

per facilitare lo scorrimento dei fluidi come sangue, linfa e i fluidi cerebrospinali.

Sono state incluse tecniche funzionali per lo sterno, clavicole, e per le prime due coste per completare

il trattamento della zona toracica. Le coste sono state trattate con tecniche di allungamento e prese

miofasciali usando il respiro per rilasciare le restrizioni in inspirazione ed espirazione. Tutti i pazienti

sono stati rivisitati dopo due settimane dal trattamento. I diari del mal di testa sono stati raccolti così

come i diari di rilassamento e i pazienti si sono sottoposti a un trattamento fisico identico a quello

iniziale.

I dati ottenuti dallo studio del diario del mal di testa, usando il t-test e l’analisi della varianza

(ANOVA), hanno mostrato un miglioramento nel numero dei giorni senza cefalea del gruppo E

rispetto al C (p = 0,16). Il gruppo sperimentale ha ottenuto un punteggio di 1,79 per quanto riguarda

i giorni senza cefalea settimanali mentre il gruppo controllo ha totalizzato ,21.

Inoltre il gruppo sperimentale ha ottenuto un miglioramento del 57,5% nella riduzione della frequenza

e dell’intensità della cefalea rispetto al gruppo controllo che ha mostrato un miglioramento del 15,6%.

Il miglioramento della cefalea (p = 0.75) e il punteggio del diario (p = ,059) non sono statisticamente

significativi. Non ci sono state dignificanti differenze nell’intensità del dolore della cefalea.

Per quanto riguarda lo studio 2 il gruppo OMT, in concomitanza alle medicine convenzionali,

ricevette 8 trattamenti osteopatici durante i 6 mesi di studio. Le tecniche usate erano, mio-fasciali,

BLT, bilanciamento membranoso, cranio sacrale. È stato applicato al gruppo di studio un trattamento

osteopatico in base all’effettiva valutazione operatore-dipendente. I criteri per queste valutazioni

erano, alterazione dei tessuti, asimmetria, range di movimento e tender point.

Il compito di valutare e trattare è stato dato a sei osteopati certificati ROI (Registro degli Osteopati

d’Italia), diplomati nella stessa scuola (Accademia Italiana Osteopatia Tradizionale) e con un

curriculum vitae simile. Ogni osteopata era responsabile dello stesso paziente dall’inizio alla fine del

periodo di studio.

Il gruppo Sham riceveva un falso OMT in concomitanza alle medicine tradizionali. Il gruppo riceveva

sia una valutazione che un trattamento senza intenzione di diagnosi da parte dell’osteopata. Il

trattamento Sham veniva fatto con un contatto manuale leggero e a paziente supino. Le aree

anatomiche erano diverse nelle diverse sessioni di trattamento e dipendevano solo dalla scelta

soggettiva dell’operatore. Non c’erano protocolli in termini di numero, durata e tipologia di tatto.

Questo per rendere lo Sham più credibile. Il gruppo Sham ricevette 8 trattamenti reali in più dopo la

58



fine dello studio. OMT e terapia simulata durava 30 minuti ed era strutturata in: una volta a settimana

per le prime due sessioni, due volte per le successive due, mensilmente per le rimanenti 4 sessioni.

A differenza dei soggetti del gruppo OMT e gruppo Sham, che sono stati obbligati a mantenere

farmaci stabili (anche se la frequenza e la dose di farmaci acuti potevano cambiare, se necessario), i

soggetti del gruppo di controllo sono stati in grado di regolare, modificare e ottimizzare i regimi di

farmaci, come indicato dal medico.

Per analizzare i risultati e ancora meglio la varianza dei dati è stato utilizzato il test ANOVA per

verificare la differenza tra i tre gruppi. È apparsa chiara una differenza statisticamente significativa

nel punteggio HIT-6 tra i tre gruppi. Utilizzando il Turkey’s test, sono state approvate le differenze

statisticamente significative tra il gruppo OMT e il gruppo controllo (-8.74; -12.96, -4.52; p<0.001)

e il gruppo Sham (-6.62; -10.85, -2.41; p<0.001).

Si è dimostrato che il gruppo OMT aveva una riduzione statisticamente significativa in comparazione

al gruppo di controllo (-8.40; -11.94; -4.86; p<0.001) e Sham (-4.83; -8.36; -1.29; p<0.001). Sham

non dimostrò alcuna differenza significativa con il gruppo di controllo (-3.12; -6.61; 0.32; p = 0.08)

Alla fine dello studio ANOVA si è dimostrato che l’OMT è indipendentemente associato al cambio

del punteggio HIT-6 così come l’età e il sesso.

Considerando i giorni di emicrania al mese, i tre gruppi differiscono notevolmente alla fine dello

studio (p<0.001). L’analisi dimostrava che il gruppo OMT riduceva notevolmente la frequenza

dell’emicrania (OMT vs controllo: M = -21.06; 95% Cl -23.19, -18.92; p<0.001 e OMT vs Sham: -

17.43; -19.57; -15.29; p< 0.001). Sham è stato molo differente rispetto al gruppo controllo: -3.63; -

5.77; -1.49; p< 0.001.

Prendendo come parametro l’uso di medicine, OMT ridusse significatamente il numero di soggetti

che usavano medicine (OMT n= 7, Sham n= 32, controllo n=35, p< 0.001), decrescendo, dunque, il

relativo rischio.

L’intensità di dolore differiva notevolmente tra i gruppi. (OMT –Sham: RR = 0.42, 0.24---0.69; OMT

------ Controllo: RR= 0.31, 0.19 -----0.49). Anche il punteggio di disabilità variava

significativamente.

Nello studio 3 è stato chiesto ai pazienti di tenere un “diario della cefalea” che veniva usato per

valutare l’efficacia del trattamento. Questi diari includevano un cambiamento riportato nella

frequenza delle cefalee, nell’intensità (per ogni episodio durante il periodo dovevano classificare la

cefalea con una scala che partiva da 1[dolore minimo percepito] a 5 [dolore massimo percepito]. Per

incrementare la precisione dell’intensità del dolore della cefalea riportare dal paziente, è stata usata

una scala da 1 a 5 (invece della suggerita da 0 a 3).

59



Si è valutato anche le disabilità correlate alla cefalea in accordo con l’Headache Disability Inventory

(HDI), con un questionario con 25 punti in cui il paziente risponde alle domande relative alla disabilità

con “No” (0 punti), “Qualche volta” (2 punti), o “Si” (4 punti). Il punteggio totale possibile per l’HDI

varia da 0 (no disabilità) a 100 (disabilità grave).

Il HDI è stato riportato dai pazienti alla fine del periodo di base, alla fine dei 30 giorni di trattamento,

e al primo e al terzo richiamo di ricontrollo. Il diario della cefalea riferente il punteggio per ogni

parametro precedente è stato ottenuto allo stesso tempo.

I pazienti nel gruppo d'intervento vennero trattati da un osteopata: un fisioterapista con licenza di

pratica di trattamenti osteopatici (educazione osteopatica completa

I trattamenti manipolativi osteopatici (OMT) sono stati somministrati cinque volte per 50 minuti per

un periodo di 10 settimane nel 2008. Il tipo di applicazione OMT (manuale, viscerale, e/o cranico)

dipendeva dalla particolare diagnosi osteopatica trovata in ogni paziente.

Il gruppo di controllo non ricevette alcun OMT, finto trattamento, o fisioterapia. I pazienti di questo

gruppo compilarono solamente il questionario.

Tutti i soggetti continuarono con le loro precedenti prescrizioni mediche.

Risultati per MIDAS Questionnaire e The Pain Questionaire:

Tra i risultati c’è stata una significativa riduzione nei giorni di emicrania nei risultati della total

MIDAS. Questi punteggi sono significativi (p<0.05 da 37,6 a 24.8 nel gruppo di intervento in

contrasto con il gruppo di controllo (p<0.05; 33.6 – 28.6). Il numero di giorni con emicrania è

diminuito da 23.1 a 19.2 nel gruppo di intervento comparato a una più piccola diminuzione nel gruppo

di controllo (19.1 – 18.7 giorni, sebbene è statisticamente insignificante nei due gruppi (p>0.05).

È stato riscontrato anche un significativo decremento di disturbi di emicrania durante il lavoro (nel

questionario sul dolore) nel gruppo di intervento (66.7 - 50.0 su una scala 0 - 100). Nel questionario

MIDAS, è stato visto un significativo miglioramento nei giorni di disabilità (da 2.5 a 0.5 giorni).

Nel gruppo di intervento (t1), il totale di 19 soggetti dichiararono un’influenza dell’emicrania nella

loro occupazione, che fu ridotta a 17 nel secondo questionario (t2). Dall’altro lato, nel gruppo di

controllo, una significativa (p=0.06) riduzione di disabilità durante il lavoro è stata accertata. Allo

stesso modo, non vi è stato alcun cambiamento significativo nei giorni di invalidità (2.25 – 1.42).

Analogamente, non è stata trovata alcuna alterazione dei soggetti che dichiararono un

condizionamento dell’emicrania sull’attività professionale (t1= 19; t2= 19).

L’intensità del dolore nel gruppo di intervento è diminuita significativamente da t1 a t2 e da 66.7 a

53.8 su una scala da 0 a 100 (MIDAS B). È significativo anche il risultato del dolore che è passato da

70.8 a 51.5, ma comunque non è stata riscontrata nessuna riduzione significativa in nessuna delle

scale dell’intensità del dolore.

60



Risultati per Health-Related Quality of Life Outcomes (SF-36 Scores Poled Positively su una scala

da 0 a 100) da t1 a t2, comparata con il campione rappresentativo del sondaggio sanitario nazionale

tedesco:

È stato dimostrato nel gruppo OMT un significativo aumento in termini di vitalità, benessere mentale

e dolore corporeo. C’è stato anche un miglioramento riguardo il ruolo sociale, emozionale, generale

benessere e funzionamento fisico, ma non statisticamente rilevante. Il dato per il gruppo di controllo

mostrava non significanti miglioramenti, e occasionalmente peggioramenti. Nelle funzioni

emozionali un deterioramento significativo fu osservato nel gruppo di controllo.

I risultati di SF-36 in t1 comparati al campione rappresentativo tedesco per il gruppo di intervento

mostrava significative deviazioni (p <0,05) solo nel dolore corporeo e funzionamento sociale. Per i

controlli, trovammo deviazioni statistiche significative in cinque degli otto punti della SF-36: vitalità,

dolore corporeo, percezioni di benessere generale, funzionamento fisico e sociale.

Nello studio numero 4, i partecipanti hanno ricevuto una spiegazione scritta riguardante l’obiettivo e

lo scopo dello studio. In seguito hanno dato il loro consenso per l’uso di dati sensibili ai fini di

sperimentazione clinica. Lo studio include un mese di periodo base, un mese di periodo di trattamento

e un ricontrollo a tre mesi. Alla fine del periodo base, i pazienti del gruppo studio hanno ricevuto

tecniche osteopatiche correttive, adattate ad ogni paziente; quelli del gruppo controllo invece hanno

ricevuto una valutazione del ritmo cranico (placebo). Per minimizzare le differenze percepite fra i

trattamenti, i pazienti di entrambi i gruppi per prima cosa fornivano la loro storia medica, si

sottoponevano ad una valutazione posturale, e la quantità di tempo spesa per entrambi i gruppi era

simile. Il reclutamento dei pazienti è iniziato nell’ottobre del 2009 ed è finito nell’aprile del 2010, il

ricontrollo (follow-up) degli ultimi pazienti reclutati è stato completato nell’agosto del 2010. Ai

pazienti è stato chiesto di tenere un “diario della cefalea”, che veniva usato per valutare l’efficacia

del trattamento.

Tutti i valori significativi si sono collocati al p< 0,5. I test statistici sono stati scelti seguendo la

verificazione della normale distribuzione dei campioni usando il test Komogonov Smirnor. I

cambiamenti nel tempo e la presenza di una differenza significativa tra i due gruppi è stata valutata

con due metodi di analisi di variazione con una comparazione multipla del Test di Turkey. Ogni

differenza versus la linea base per ogni paziente è stata valutata con due T-test spaiati.

C’è stato un significativo cambiamento nella frequenza della cefalea nel gruppo OMT (una riduzione

approssimativamente del 50% contro la linea base; p <0,001). Per quanto riguarda gli effetti

secondari, i medicinali da banco sono stati ridotti solamente nel gruppo OMT, comparati con la media

del periodo base (risultati approssimativamente del 45% contro il periodo di prova dopo 3 mesi del

follow-up; p < 0,01). Infine i punti del HDI non ha mostrato un significativo miglioramento, infatti è

61



richiesto un cambiamento del punteggio totale di 29 punti, per poter attribuire al trattamento un effetto

benefico. Il basso punteggio dell’HDI del campione nel periodo base potrebbe spiegare l’apparente

mancanza di effetti. Comunque, comparando il punteggio HDI tra i due gruppi, si evidenzia una

differenza nel tempo nel gruppo OMT (una riduzione approssimativamente del 40% contro la linea

base dopo 3 mesi di follow-up; p <0,001).

7 Conclusioni L’emicrania e la cefalea di tipo tensivo sono due patologie che sicuramente affliggono un gran

numero di persone. Secondo le statistiche epidemiologiche la cefalea di tipo tensivo ha una diffusione

che varia dal 24% al 78%, mentre l’emicrania ha una prevalenza nel sesso femminile che varia

dall’11% al 25%, mentre nei maschi dal 4% al 9,5%. Queste patologie sono di origine multifattoriale

e quindi caratterizzate da problematiche che spesso nemmeno la medicina primaria riesce ad

inquadrare. Il trattamento, anche quando coerente secondo i canoni dell’OMS, è inefficace e ricco di

potenziali effetti collaterali. Non si conoscono esattamente i meccanismi fisiopatologici e i pazienti

perdono la speranza e la fiducia nella medicina tradizionale. Negli ultimi venticinque anni, la terapia

standard dell’attacco di emicrania è basata sull’uso dei triptani, molecole il cui meccanismo d’azione

è ancora completamente da chiarire. Il primo triptani, messo in commercio nel 1992, è stato il

sumatriptan seguito da altri sei: almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan e

zolmitriptan. Al di là di qualche differenza tra le varie molecole, l’efficacia media di questi farmaci

è decisamente modesta: le statistiche documentano un sollievo dal dolore, nel giro delle due ore

successive all’assunzione, in una quota variabili tra il 49 e il 69% dei pazienti, ma la possibilità che

questi farmaci liberino completamente dal dolore, senza causare effetti avversi, riguarda solo un 10-

20% dei pazienti studiati (Asseburg, Peura, Oksanen et al. 2012). Inoltre considerata la loro azione

vasocostrittiva, con possibili effetti ipertensivi, il possibile abuso, soprattuto in corso di cefalea

ricorrente e cronica, i triptani giustificano la scarsa soddisfazione per le terapie. Da qui la ricerca di

un altro approccio alla prevenzione e alla terapia delle cefalee in generale e dell’emicrania in

particolare (Pnei Review).

Ecco perché in questo lavoro di review abbiamo voluto dare importanza anche a tutte quelle terapie

non farmacologiche che spesso vengono un po’ trascurate. Il capitolo sulle terapie non

farmacologiche è stato possibile realizzarlo grazie agli importanti spunti raccolti al congresso

nazionale sulle “terapie non farmacologiche e integrate per la cura delle cefalee” svoltosi a Firenze il

9 aprile 2016 dalla SIPNEI (Società italiana di psico - neuro - endocrino - immunologia). Un

particolare ringraziamento a questa società che ha permesso di venire a conoscenza, più nello

specifico di quanti approcci complementari e non, si possono adoperare su pazienti cefalgici. In

62



questo capitolo rientra sicuramente anche l’osteopatia che ha dimostrato aver una buona efficacia con

pochissime se non nulle controindicazioni.

Abbiamo analizzato quattro articoli in merito all’OMT, tre di questi hanno potere analitico in quanto

RCT, il quarto è uno studio pilota, per un successivo lavoro sperimentale altrettanto importante. I

risultati dei quattro articoli sono stati pressoché tutti concordi, con leggere differenze dovute

probabilmente agli outcome valutati e i metodi di sperimentazione utilizzati. In tutti si è riscontrato

un miglioramento dei giorni senza cefalea e una minor frequenza dell’insorgenza degli attacchi

statisticamente significativo. Nello studio 3 e 4 i pazienti hanno potuto anche ridurre i farmaci in

seguito al trattamento osteopatico e nello studio 3 ci sono stati notevoli miglioramenti per quanto

riguarda le disabilità nella vita quotidiana e al lavoro, ottenendo anche un miglioramento del

benessere psico-fisico.

Importantissimo, a nostro parere, questo ultimo aspetto proprio perché spesso una condizione cronica

di cefalgia può portare a stati depressivi altrettanto importanti, che rendono ancora più difficile la

terapia stessa. La relazione che c’è tra emicrania e disturbi dell’umore però si può considerare

bidirezionale, infatti non è raro che persone che soffrono di disturbi dell’umore soffrano, anche

successivamente, di cefalea (Minen et al 2016). Soffrire quindi di un disturbo psichiatrico espone

all’insorgenza di un disturbo cefalgico.

Questo può far capire la complessità delle patologie che abbiamo di fronte e come l’approccio

terapeutico debba essere multidisciplinare, senza trascurare tutti quei fattori che un semplice farmaco

non può sempre curare.

Bisogna quindi sicuramente perfezionare l’aspetto clinico di ogni terapeuta che si trovi a fronteggiare

una di queste patologie e bisogna, allo stesso modo, fare passi avanti nella ricerca scientifica.

Parlando infatti di osteopatia, se è vero che gli studi analizzati sono confortanti sull’efficacia della

stessa, è anche vero che sono ancora troppo pochi per poter aver una cospicua rilevanza nel mondo

scientifico. La ricerca nel mondo osteopatico è ancora poco sviluppata a differenza di altre discipline

come fisioterapia, agopuntura ed altre. Ci sono parecchi problemi in molti campi di ordine burocratico

e gestionale dei trial, ma gli autori selezionati in questa tesina ci danno la controprova che con una

buona equipe è possibile ricavare dati sensibili.

Sarebbe molto interessante paragonare l’efficacia del trattamento osteopatico rispetto a quella di un

trattamento farmacologico con triptani. Infatti come detto prima i triptani spesso hanno effetti avversi,

mentre l’osteopatia, seppur operatore-dipendente ha un livello di rischio praticamente nullo, proprio

perché lavora per ridare resilienza al paziente.

Vale la pena quindi parlare del trial che è in corso d’opera, del collega Guido Rolle et al. in

collaborazione con il responsabile Dott. Lucio Tremolizzo, ricercatore universitario del dipartimento

63



di medicina e chirurgia dell’università degli Studi di Milano-Bicocca; dipartimento di Neurologia, A.

O. San gerardo. “Trattamento manipolativo osteopatico nella cefalea tensiva episodica frequente:

protocollo dello studio EBOTTH” è uno studio clinico multicentrico (che coinvolge 6 scuole di

osteopatia), in doppio cieco randomizzato contro gruppo sham per la valutazione dell’efficacia della

manipolazione osteopatica nella cefalea di tipo tensiva episodica frequente. Si andrà a valutare come

outcome primario la riduzione della frequenza media degli attacchi nel tempo e come outcomes

secondari la riduzione dell’intensità, la media degli attacchi, riduzione nel numero di farmaci assunti,

miglioramento significativo della qualità di vita (HDI; HIT-6); Goal Attainment Scale (GAS) sulle

disfunzioni osteopatiche ed effetti avversi.

Lo studio è diviso in 4 fasi: 1) screening di fase uno : reclutamento c/o ambulatori di Medicina

Generale; 2) Screening di fase due : visita neurologica 3) Valutazione da parte di un Osteopata

Valutatore (blind D.O.), randomizzazione; 4) Trattamento: quattro sedute settimanali, due rami di

studio: trattamento manipolativo osteopatico semistrutturato e trattamento manuale simulato (Sham).

Tutti i pazienti riceveranno valutazione strutturale e posturale, consulenza in merito a igiene

posturale, attività fisica, stile di vita. Follow-up a 1-2-3 mesi. Lo studio è stato approvato dal

Comitato Etico UNIMIB ed è iniziato a gennaio 2016 con probabile termine a maggio 2017.

Ci auguriamo che questo lavoro di tesi possa essere utile per future ricerche in ambito osteopatico più

complete e specifiche, che diano dati sensibili e utili al mondo clinico ma che soprattutto, possa

aiutare per via indiretta tutti quei pazienti che da anni non hanno trovato risposte confortanti dai

trattamenti ricevuti.

Bibliografia 1. Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, ScherA, et al. The global burden of

headache: a documentationof headache prevalence and disability worldwide.

Cephalalgia2007;

2. 2. Jensen R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity ofheadache. Lancet Neurol.

3. 3. Lipton RB, Bigal ME. Migraine: epidemiology, impact, and riskfactors for progression.

Headache 2005;

4. 4. Bloudek LM, Stokes M, Buse DC, Wilcox TK, Lipton RB, GoadsbyPJ, et al. Cost of

healthcare for patients with migraine in fiveEuropean countries: results from the

International Burden of Migraine Study (IBMS). J Headache Pain 2012; 13:361—78.

5. 5. Winter AC, Berger K, Buring JE, Kurth T. Associations of socioe-conomic status with

migraine and non-migraine headache.Cephalalgia 2012; 32:159—70.

6. 6. Pietrobon D, Striessnig J. Neurobiology of migraine. Nat RevNeurosci 2003;4:386—98.

64



7. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (2014) The

Internationalclassification of headache disorders: 3rd edition – beta version.

8. Goadsby PJ, Charbit AR, Andreou AP, Akerman S, Holland PR. Neurobiology of migraine.

Neuroscience 161: 327-341 , 2009.

9. Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R. Release of vasoactive peptides in the extracerebral

circulation of humans and the cat during activation of the trigeminovascular system. Ann

Neurol 23: 193-196, 1988.

10. Hashikawa-Hobara N, Hashikawa N, Zamami Y, Takatori S, Kawasaki H. The mechanism of

calcitonin gene-related peptide-containing nerve innervation. J Pharmacol Sci 119: 117-121 ,

2012.

11. Steiner TJ, Scher Al, Stewart WF, Kolodner K, Liberman J, lipton RB. The prevalence and

disability burden of adult migraine in England and their relationships to age, gender and

ethnicity. Cephalagia 23: 519-527 , 2003.

12. Zagami AS, Goadsby PJ, Edvinsson L. Stimulation of the superior saggital sinus in the causes

release of vasoactive peptides. Neuropeptides 16: 69-75, 1990.

13. F. A. Russell, R. King, S.-J. Smillie, X. Kodji, and S. D. Brain Calcitonin Gene-Related

Peptide: Physiology and Pathophysiology. Physiol Rev. 2014 Oct; 94(4): 1099–1142.

14. Moskowitz MA, Macfarlan R (1993) Neurovascular Mechanism in Migraine Headaches.

Cerebrovasc Brain Metab Rev

15. Bolay H, Reuter U, Dunn AK et al (2002) Intrinsic brain activity triggers trigeminal meningeal

afferents in a migraine model. Nature Medicine

16. Montagna P, Cortelli P, Barbiroli B (1994) Magnetic Resonance Spectroscopy studies in

migraine. Cephalalgia

17. Goadsby PJ (2005) Migraine pathophysiology. Headache 45 (suppl 1)

18. Burstein R, Jakubowsky M (2005) Unitary hypothesis for multiple triggers of the pain and

strain of migraine. The Journal of Comparative Neurology

19. FM Cutrer, A O’Donnell (1999) Recent advances in functional neuroimaging. Curr Opin

Neurol

20. MacGregor EA (1999) Migraine in Women. Martin Dunitz Ltd, London UK

21. MacGregor EA (2007) Menstrual migraine: a clinical review. J Fam Plann Reprod Health

Care

22. Cologno D, Torelli P, Manzoni GC (1999) Migraine with aura: a review of 81 patients at 10-

20 years’ follow up. Cephalalgia

23. Pietrobon D (2007) Familial hemiplegic migraine. Neurotherapeutics



65

24. Young WB, Gangal KS, Aponte RJ, Kaiser RS (2007) Migraine with unilateral motor

symptoms

25. (MUMS): A case control study. J Neurol Neurosurg Psychiatry

26. Grosberg B, Solomon S, Friedman D, Lipton R (2006) Retinal migraine reappraised.

Cephalalgia

27. Gobel H, Petersen-Braun M, Soyka D (1994) The epidemiology of headache in Germany: a

nationwide survey of a representative sample n the basis of the headache classification of the

International Headache Society

28. Lavados PM, Tenhamn E (1998) Epidemiology of tension-type headache in Santiago, Chile:

a prevalence study. Cephalalgia

29. Schwartz BSm Stewart WF, Simon D, Lipton RB (1998) Epidemiology of tension-type

headache. JAMA 279(5)

30. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jorgensen T, Jensen R (2005) Prognosis of migraine and

tension-type headache: a population-based follow-up study. Neurology

31. Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B, Olesen J (1993) Muscle tenderness and pressure pain

thresholds in headache. A population study.

32. Jensen R (1996) Mechanisms of spontaneous tension-type headaches: an analysis of

tenderness, pain thresholds and EMG. Pain

33. Jensen R, Rasmussen BK (1996) Muscular disorders in tension-type headache. Cephalalgia

34. 4. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J (1996) Qualitatively altered nociception in chronic

myofascial pain.

35. Jensen R, Bendtsen L, Olesen J (1998) Muscular factors are of importance in tension-type

headache. Headache

36. Jensen R, Olesen J (1996) Initiating mechanism of experimentally induced tension-type

headache. Cephalalgia

37. Schoenen J (1990) Tension-type headache: pathophysiologic evidence for a disturbance of

‘limbic’pathways to the brain stem.

38. 7. Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D. The development of cuta-neous allodynia during a

migraine attack clinical evidence forthe sequential recruitment of spinal and supraspinal

nociceptiveneurons in migraine. Brain 2000;123(Pt. 8):1703—9.

39. F. De Cesaris, P. Geppetti, A. Chiarugi, E. Rossi. Le nuove terapie per l’emicrania.

40. Christopher J Derry, Sheena Derry, R Andrew Moore Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults



66



Ringraziamenti

Come punto finale di questo lavoro, lasciamo i ringraziamenti che noi sei allievi, vogliamo rivolgere

con sentita riconoscenza.

Ringraziamo in primis Take Care Istituto Osteopatico, per averci non solo permesso questa

formazione, ma per avercela donata con professionalità, sacrificio, dedizione e soprattutto con

umanità e passione.

Ringraziamo quindi ogni singolo professore per la sua disponibilità e attenzione a noi data in questi

cinque anni.

Ringraziamo Mirko Zardi, nostro relatore, per averci offerto la sua esperienza in fase di rilettura e

correzione Tesi.

Lascio per ultimi i ringraziamenti alle nostre famiglie, non per dimenticanza, quanto per importanza,

nel citarle come conclusione di un lavoro per noi estremamente significativo. Le ringraziamo perché,

senza quest’ultime, non sarebbe stato possibile, sia il nostro percorso in TCIO, sia lo svolgimento e

la conclusione di questa tesi.

Le ringraziamo per l’amore, il coraggio, il supporto, il sacrificio e la speranza che hanno riposto in

noi, ogni giorno; crediamo fortemente in questi valori, e siamo altrettanto fieri di averli, oggi, a nostra

disposizione come preziosa arma di sostegno.

Daniele, Elisa A, Elisa B, Filippo, Riccardo, Roberto

Documents

tesi emicrania - TESI COMPLETA - tcio.it · L'emicrania non può essere considerata semplicemente come un evento che si verifica nel sistema nervoso in modo spontaneo e senza motivo: