TESIS

CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR

KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION

SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN

INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA

MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN

MULTIPLE TRAUMA

NYOMAN ADHI PRATAMA

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2015

TESIS

CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR

KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION

SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN

INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA

MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN

MULTIPLE TRAUMA

NYOMAN ADHI PRATAMA

NIM 1014118203

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2015

ii

CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR

KEJADIAN MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION

SYNDROME BERDASARKAN KADAR SITOKIN

INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA

MUSKULOSKELETAL MAYOR DENGAN

MULTIPLE TRAUMA

Tesis untuk Memperoleh Gelar Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi

Pada Bagian/SMF Orthopaedi dan Traumaologi

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

NYOMAN ADHI PRATAMA

NIM 1014118203

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2015

iii

Lembar Pengesahan

HASIL PENELITIAN INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL 17 September 2015

Pembimbing I, Pembimbing II,

Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.OT (K)

NIP. 195301311980031004 NIP. 196108031988031002

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur

Program Pascasarjana Program Pascasarjana

Universitas Udayana Universitas Udayana

Dr.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih,M.Sc,SpGK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K)

NIP. 195805211985031002 NIP. 195902151985102001

iv

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 15 September 2015

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana

No 2804/UN 14.4/HK/2015 tertanggal, 2 September 2015

Ketua : Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes

Anggota :

1. dr. I Wayan Suryanto Dusak, Sp.OT (K)

2. Prof. Dr. dr. I Ketut Siki Kawiyana, Sp.B, Sp.OT(K)

3. dr. K.G. Mulyadi Ridia, Sp.OT(K)

4. dr. I Ketut Suyasa, Sp.B, Sp.OT(K)

v

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat-Nya

penulis dapat menyelesaikan penelitian yang berjudul Cut Off Point GAP Score

Sebagai Prediktor Kejadian Multiple Organ Dysfunction Syndrome Berdasarkan

Kadar Sitokin Interleukin-6 pada Pasien Cedera Muskuloskeletal Mayor dengan

Multiple Trauma. Adapun penelitian ini disusun untuk melatih kemampuan membuat

karya ilmiah serta untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti pendidikan

Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah

Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. I Ketut Suyasa, Sp.B, Sp.OT (K) sebagai Kepala Bagian Orthopaedi

dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit

Umum Pusat Sanglah Denpasar atas kesempatan yang diberikan kepada

penulis untuk dapat mengikuti pendidikan Orthopaedi dan Traumatologi

di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat

Sanglah Denpasar.

2. Prof. Dr. dr. I Ketut Siki Kawiyana,Sp.B, Sp.OT (K) sebagai Ketua

Program Studi Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar atas

kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk dapat mengikuti

pendidikan Orthopaedi dan Traumatologi di Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar serta

bimbingan dalam penyusunan penelitian ini

3. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes dan dr. I Wayan Suryanto

Dusak, Sp.OT (K) atas bimbingan dalam penyusunan penelitian ini

vii

4. Seluruh staff pengajar Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar atas

dukungan terhadap penelitian ini

5. Dr.dr. A.A Wiradewi Lestari, Sp.PK sebagai pembimbing bidang patologi

klinik dan seluruh staff Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar atas

bimbingan dan dukungannya terhadap penelitian ini

6. Semua dosen pengajar Combined Degree Pascasarjana Universitas

Udayana atas masukan terhadap penelitian ini

7. Rekan-rekan residen Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana atas masukan dan dukungan dalam penyusunan

penelitian ini

Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penelitian ini, oleh karena itu

penulis menerima saran dan kritik dari siapapun.

Denpasar, September 2015

Penulis

viii

ABSTRAK

CUT OFF POINT GAP SCORE SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN

MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME BERDASARKAN KADAR

SITOKIN INTERLEUKIN-6 PADA PASIEN CEDERA MUSKULOSKELETAL

MAYOR DENGAN MULTIPLE TRAUMA

Untuk menentukan multiple trauma, saat ini digunakan nilai ISS > 16. ISS sebagai

suatu trauma scoring system mempunyai keterbatasan. Terdapat trauma scoring

system yang baru, yaitu GAP score, yang dapat mencerminkan derajat keparahan

trauma dan memprediksi mortalitas pada pasien trauma lebih baik daripada trauma

scoring system yang lain.

Penelitian ini adalah uji diagnostik dengan rancangan penelitian observational

cross sectional. Pada sampel penelitian akan dilakukan penghitungan GAP score dan

pemeriksaan kadar sitokin IL-6. Kadar sitokin IL-6 digunakan untuk memprediksi

kejadian MODS pada sampel. Pada GAP score, dilakukan analisis menggunakan

analisis ROC sehingga didapatkan nilai AUC, cut off point, serta nilai sensitivitas dan

spesifisitas GAP score terhadap kejadian MODS berdasarkan kadar sitokin IL-6.

Sampel berjumlah 60 orang merupakan pasien UGD Bedah RS Sanglah

Denpasar bulan Februari sampai dengan Juni 2015. Pada uji diagnostik GAP score

terhadap kejadian MODS didapatkan nilai AUC sebesar 0,77 dengan p = 0,002 (95%

CI: 0,63;0,90). Pada GAP Score dengan cut off point 18 didapatkan sensitivitas 93,2%

dan spesifisitas 56,2%.

Pada pasien cedera muskuloskeletal mayor dengan multiple trauma dengan

risiko tinggi terjadi MODS (GAP score ≤ 18) maka dapat dipertimbangkan untuk

melakukan damage control.

Kata kunci : GAP score, MODS, cedera muskuloskeletal mayor, multiple trauma

ix

ABSTRACT

CUT OFF POINT OF GAP SCORE AS PREDICTOR OF MULTIPLE ORGAN

DYSFUNCTION SYNDROME BASED ON INTERLEUKIN-6 LEVEL ON

ORTHOPAEDIC PATIENT WITH MULTIPLE TRAUMA

ISS > 16 is used to define multiple trauma. ISS as trauma scoring system has

limitation. There was a new trauma scoring system, GAP score, that said had ability

to reflect severity of injury and predict mortality better than other trauma scoring

system.

This study was diagnostic test with observational cross sectional design. On

sample will counted on GAP score and had blood sample for knowing IL-6 level. IL-

6 level was used to predict MODS. Analytic of GAP score used ROC to look for

AUC, cut off point, sensitivity, and specificity of GAP score to predict MODS based

on IL-6 level.

Sample were 60 patients at Surgery Emergency Room Sanglah Hospital

Denpasar on February until June 2015. At diagnostic test of GAP score as predictor

of MODS with ROC there were AUC = 0,77 with p = 0,002 (95% CI: 0,63;0,90). At

cut off point 18 there were sensitivity 93,2% and specificity 56,2%.

On orthopaedic patient with multiple trauma with high risk of MODS (GAP

score ≤ 18), we can consider damage control.

Keywords: GAP score, MODS, orthopaedic, multiple trauma

x

DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM ………………………………………………..………….. i

PRASYARAT GELAR …………………………………………………….. ii

LEMBAR PERSETUJUAN ………………………………………………….. iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ………………………………………….. iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ……………………………….. v

UCAPAN TERIMA KASIH ……………………………………….……..….. vi

ABSTRAK …………………………………………………………………... viii

ABSTRACT ………………………………………………………………….. ix

DAFTAR ISI ……………………………………………………………..….. x

DAFTAR TABEL …………………………………………….…………..…. xiv

DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………… xvi

DAFTAR SINGKATAN …………………………………………….……... xvii

DAFTAR LAMPIRAN………………………………………….…………… xix

BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………… 1

1.1 Latar Belakang …………………………………………………………… 1

1.2 Rumusan Masalah …………………………………..…………………… 4

1.3 Tujuan Penelitian ………………………………………………………… 5

xi

1.4 Manfaat Penelitian ………………………………………………….…… 5

BAB II KAJIAN PUSTAKA ..………………………………………….……. 6

2.1 Multiple Trauma ………………………………………………………… 6

2.2 Epidemiologi ……………………………..……………………………… 6

2.3 Mekanisme Trauma ……………………………..……………………..… 7

2.4 Patofisiologi Trauma…………………………………...…….…………… 11

2.5 Aspek Molekular pada Trauma ……………………………..…………… 14

2.6 Hubungan Sitokin IL-6 dengan Trauma ………………………………… 18

2.7 Trauma Scoring System ……………………………………………….… 19

2.7.1 Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure

(MGAP) Score ………………………………………………..… 27

2.7.2 Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure

(GAP) Score …………………………………………....…………. 29

2.8 Klasifikasi Kondisi Pasien Multiple Trauma ………………………….…. 30

2.9 Penatalaksanaan pada Pasien Multiple Trauma ………………………..... 33

2.10 Rehabilitasi ……………………………………………………………... 35

2.11 Outcome ……………………………………………………………….... 37

xii

BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN ………….... 39

3.1 Kerangka Berpikir ……………..……………………………………………. 39

3.2 Kerangka Konsep ………………………..………………………………….. 41

BAB IV METODE PENELITIAN ……………………………………………... 42

4.1 Rancangan Penelitian ………………………..……………………………… 42

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ………………….………………………... 42

4.3 Penentuan Sumber Data ……………………………………….……………. 43

4.3.1 Populasi …………………..……………………………………….….. 43

4.3.2 Populasi Terjangkau …………………..…………………………..….. 43

4.3.3 Sampel Penelitian …………………..…………………………….….. 43

4.3.4 Besar Sampel …………………..………………………..………….... 43

4.3.5 Teknik Pengambilan Sampel …………………………….………….. 44

4.3.6 Kriteria Pemilihan Sampel …………………………………….…….. 46

4.4 Variabel Penelitian ……………………………………………………. 47

4.4.1 Definisi Operasional Variabel ……………..………………..….. 47

4.5 Instrumen Penelitian …………………………………………….…….. 48

4.6 Prosedur Penelitian …………………..………………………………... 49

4.7 Analisis Data ……………………………………………………..……. 50

xiii

BAB V HASIL PENELITIAN …………………………………………………... 51

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ……………………………………………… 51

5.2 Kadar Sitokin IL-6, Kejadian MODS, dan GAP score …………..…………... 51

5.3 Uji Rerata ISS dan GAP score Berdasarkan Kejadian MODS ………………. 54

5.4 Uji Diagnostik GAP score Terhadap Kejadian MODS Berdasarkan

Kadar Sitokin IL-6 ……………………………...........………………………. 55

BAB VI PEMBAHASAN ………………………………….……………..……... 58

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ……………………….…………..……... 63

7.1 Simpulan ……………………….…………..……………………………….... 63

7.2 Saran ……………………….……………………………………..…..……... 63

DAFTAR PUSTAKA ………………...……..………………………………….. 65

xiv

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Mekanisme Trauma dan Cedera yang Diantisipasi ……………… 8

Tabel 2.2 Sitokin yang Berperan dalam Inflamasi Pasca Trauma ………….. 16

Tabel 2.3 Tabel RTS ……………………………………………….………… 21

Tabel 2.4 AIS score ……………………………………………….……….… 22

Tabel 2.5 Contoh Penghitungan ISS ………………………………………… 24

Tabel 2.6 Koefisien TRISS ………………………………………………..… 27

Tabel 2.7 MGAP score ………………………………………………..……… 28

Tabel 2.8 GAP score ………………………………………………..…...….... 29

Tabel 2.9. Timing untuk Pembedahan……………………………………….. 36

Tabel 4.1 Besar Sampel untuk Nilai AUC, Kesalahan Tipe I dan Kesalahan

Tipe II Tertentu ………………………………………………….. 44

Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ………………….……………….. 52

Tabel 5.2 Kadar Sitokin IL-6, Kejadian MODS, dan GAP score ………….. 53

Tabel 5.3 Uji Normalitas Data ISS dan GAP score ………………...………. 54

Tabel 5.4 Uji Rerata ISS dan GAP score Berdasarkan Kejadian MODS …... 55

xv

Tabel 5.5 Nilai AUC ……….………………………………………...………. 56

Tabel 5.6 Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas GAP score pada Berbagai

Alternatif Cut Off Point …………………………………………... 57

xvi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Respon Inflamasi Pasca Trauma ………………………………. 12

Gambar 2.2. One and Two Hit Theory ………………………………………... 15

Gambar 2.3. Initial Assesment dan Penatalaksanaan pada Pasien

Multiple Trauma ……………………………………………………… 34

Gambar 3.1 Kerangka Konsep …………………….………………………... 41

Gambar 4.1 Skema Alur Penelitian ……………………………………….... 49

Gambar 5.1 ROC Curve ………….………………………………………….... 56

xvii

DAFTAR SINGKATAN

AIS : Abbreviated Injury Scale

ARDS : Acute respiratory distress syndrome

ATLS : Advance Trauma and Life Support

AUC : Area under Curve

CARS : Compensatory anti-inflammatory response syndrome

DOA : Dead on Arrival

GAP : GCS, Age, and Arterial Pressure

GCS : Glasglow Coma Scale

GCSc : Coded Glasglow Coma Scale

ICU : Intensive Care Unit

IL : Interleukin

ISS : Injury Severity Score

MGAP : Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age and Arterial Pressure

MODS : Multiple Organ Dysfunction Syndrome

MOF : Multiple Organ Failure

NISS : New Injury Severity Score

PTSD : Post Traumatic Stress Disorder

RTS : Revised Trauma Score

ROC : Receiver operating characteristic

SBP : Systolic blood pressure

SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome

xviii

RR : Respiratory rate

RTSc : Coded Revised Trauma Score

SBPc : Coded Systolic blood pressure

RRc : Coded Respiratory rate

TNF : Tumor Necrosis Factor

TNF-α : Tumor Necrosis Factor α

TRISS : Trauma Injury Severity Score

UGD : Unit Gawat Darurat

xix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Kelaikan Etik Penelitian ………………………………………… 69

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian RSUP Sanglah ……………………..…… 70

Lampiran 3. Informed Consent Penelitian …………………………………… 74

Lampiran 4. Kuesioner Penelitian ………………………………….……….. 75

Lampiran 5. Data Sampel ……………………………………………………. 77

Lampiran 6. Analisis Statistik dengan SPSS …………………………….….. 85

Lampiran 7. Foto Penelitian …………………………………………………... 92

65