i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

LÊ TRÍ KHẢI

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ

TỈNH KON TUM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2014

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

LÊ TRÍ KHẢI

THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ

TỈNH KON TUM

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 62.72.03.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS.TS. Nguyễn Công Khẩn

2. TS. Trần Văn Tiến

HÀ NỘI - 2014

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa

từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả luận án Lê Trí Khải

iii

Lời cảm ơn

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với hai

thầy hướng dẫn là GS.TS. Nguyễn Công Khẩn, Cục trưởng Cục Khoa học

công nghệ và Đào tạo - Bộ Y tế và TS. Trần Văn Tiến, Chuyên gia cao cấp

Viện Chiến lược và Chính sách y tế, nguyên Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế

- Bộ Y tế đã hết lòng hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt

quá trình học tập và viết luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương;

các cán bộ của các khoa, phòng; các cán bộ phòng Đào tạo Sau đại học

thuộc khoa Đào tạo và Quản lý khoa học đã luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong

quá trình học tập tại Cơ sở Đào tạo của Viện.

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh và

Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên, khích lệ

và ủng hộ để tôi tham dự khóa học và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ

lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Văn Minh, Phó Viện trưởng Viện

Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng Trường Đại học Y Hà Nội đã gợi

mở cho tôi nhiều ý tưởng nghiên cứu cũng như những ý kiến quý báu giúp tôi

hoàn chỉnh luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Dự án HEMA đã hỗ trợ kinh phí để triển

khai mô hình thí điểm; cảm ơn lãnh đạo và nhân viên Sở Y tế, Bảo hiểm xã

hội tỉnh Kon Tum, Trung tâm Y tế, Bảo hiểm xã hội 2 huyện Đăk Tô và Kon

Rẫy, 6 Trạm Y tế xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm - huyện Đăk Tô và Đăk

Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi - huyện Kon Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi để triển

khai nghiên cứu và tích cực tham gia vào nghiên cứu; xin trân trọng cảm ơn

người dân tại 6 xã nghiên cứu đã hợp tác tham gia vào nghiên cứu rất nhiệt

tình và có trách nhiệm.

iv

Thành quả nghiên cứu này có được cũng nhờ sự ủng hộ và giúp đỡ tích

cực của các bạn đồng nghiệp trong ngành Y tế tỉnh Kon Tum đã dành cho tôi

trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn chân thành tới các bạn

đồng nghiệp là CN Hoàng Long Quân, BS.CKII. Lê Vũ Thức, ThS.BS. Phạm

Minh, ThS.BS. Lê Hữu Lợi, CN. Nguyễn Đức Hiền, CN. Phạm Thành Tú,

NHSTH. Lê Thị Hoàng Linh, ĐDTH. Tạ Công Tuấn, YS. Trần Thị Kim Liên

và KS. Đặng Trần Huân đã trực tiếp giúp tôi trong quá trình triển khai

nghiên cứu, thu thập thông tin, xử lý và nhập số liệu.

Sự thành công của tôi không thể có được nếu không có bố, mẹ tôi đã

sinh thành, nuôi dạy, yêu thương và luôn sẵn lòng giúp đỡ tôi vượt qua mọi

khó khăn trong cuộc sống. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng

đối với bố, mẹ và các anh, chị, em tôi.

Cuối cùng, tôi cảm ơn sâu sắc tới vợ, các con yêu quý của tôi là nguồn

động lực và chỗ dựa về mọi mặt cho tôi trong cuộc sống, giúp tôi vượt qua

mọi khó khăn trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2014 Lê Trí Khải

v

MỤC LỤC ___________

Trang

LỜI CAM ĐOAN ................................................................................... ii

LỜI CẢM ƠN ........................................................................................ iii

MỤC LỤC ............................................................................................... v

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ................................ ix

DANH MỤC BẢNG ............................................................................... x

DANH MỤC HÌNH ................................................................................ xiii

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 3

Chương 1. TỔNG QUAN ....................................................................... 4

1.1. BẢO HIỂM Y TẾ .............................................................................. 4

1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế …….................................................... 4

1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội ………………...................... 5

1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội .................................. 6

1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT ................................................ 7

1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về

tuyến xã ..................................................................................................... 11

1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ ......... 20

1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán ............................................... 20

1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới .............. 22

1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí DVYT ở Việt Nam ............ 37

1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất 38

1.2.5. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất ............... 44

1.3. KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG

TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 50

1.3.1. Khung lý thuyết nghiên cứu ............................................................ 50

1.3.2. Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu .............................. 52

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 53

vi

2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................... 53

2.1.1. Huyện, xã can thiệp ........................................................................ 53

2.1.2. Huyện, xã đối chứng ....................................................................... 54

2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ............................................................. 54

2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ............................................................... 54

2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ

ĐÁP ỨNG MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP

VÀ CÔNG THỨC ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH .......... 55

2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng …………………….. 55

2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô

hình ………………………...…………………………………………… 57

2.5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 63

2.6. CỠ MẪU ........................................................................................... 64

2.6.1. Nghiên cứu mô tả ............................................................................ 64

2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý ..................................................... 64

2.6.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh ......................................... 64

2.6.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 65

2.6.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ............... 66

2.7. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU ......................................................... 66

2.8. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH .......... 67

2.9. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU ................................................. 75

2.9.1. Nghiên cứu mô tả ............................................................................ 75

2.9.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý ..................................................... 75

2.9.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh ......................................... 75

2.9.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 76

2.9.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ............... 76

2.10. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 76

2.11. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .............................................. 78

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………...................... 79

vii

3.1. Thông tin chung về các xã nghiên cứu .............................................. 79

3.2. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch

vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 .................... 79

3.3. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo

định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô .................................... 84

3.3.1. Kê đơn thuốc hợp lý ....................................................................... 84

3.3.2. Sự hài lòng của người bệnh ............................................................ 89

3.3.3. Một số chỉ số KCB BHYT .............................................................. 97

3.3.4. Chi phí KCB BHYT ....................................................................... 100

3.3.5. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm 108

3.3.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã ................................. 115

Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 119

4.1. BÀN LUẬN CHUNG ........................................................................ 119

4.2. BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................. 123

4.2.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch

vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012 .................... 123

4.2.2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo

định suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô .................................... 126

4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...................................................... 146

KẾT LUẬN .............................................................................................. 149

KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................... 151

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ

CÔNG BỐ ................................................................................................ 152

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................... 153

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Thực trạng áp dụng các phương thức thanh toán chi phí dịch

vụ y tế ở Việt Nam .................................................................................... 163

Phụ lục 2: Mục tiêu của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất

cho các nước thu nhập thấp và trung bình ................................................ 176

viii

Phụ lục 3: Hiệu quả của phương thức thanh toán theo định suất ............. 178

Phụ lục 4: Một số thông tin về địa điểm nghiên cứu ................................ 183

Phụ lục 5: Một số nội dung chính của mô hình thí điểm định suất tại

TYT xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum ............................................ 185

Phụ lục 6: Bản đồ mạng lưới y tế cơ sở tỉnh Kon Tum ............................ 190

Phụ lục 7: Các bên liên quan, mối quan tâm và hình thức phổ biến kết

quả nghiên cứu …………….................................................................... 191

Phụ lục 8: Một số kết quả nghiên cứu …………………….................. 193

Phụ lục 9: Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí dịch vụ y tế tại

trạm y tế xã ………………………........................................................... 213

BỘ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN

Mẫu số 01 ...................................................................................... 218

Mẫu số 02 ...................................................................................... 219

Mẫu số 03 ...................................................................................... 223

Mẫu số 04 ...................................................................................... 224

Mẫu số 05 ...................................................................................... 225

Mẫu số 06 ...................................................................................... 228

Mẫu số 07 ...................................................................................... 230

Mẫu số 08 ...................................................................................... 232

Mẫu số 09 ...................................................................................... 234

Mẫu số 10 ...................................................................................... 236

Mẫu số 11 ...................................................................................... 239

Mẫu số 12 ...................................................................................... 242

Mẫu số 13 ...................................................................................... 245

ix

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT _____________________

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

BQ Bình quân

CMKT Chuyên môn kỹ thuật

CSSK Chăm sóc sức khỏe

CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CSVC Cơ sở vật chất

DRG Diagnosis-related group: Thanh toán theo nhóm chẩn đoán

DVKT Dịch vụ kỹ thuật

DVYT Dịch vụ y tế

ĐS Định suất

ĐTKT Điều tiết - khen thưởng

GGT Giấy giới thiệu

KBCB Khám bệnh, chữa bệnh

KCB Khám chữa bệnh

KS Kháng sinh

KT-XH Kinh tế - xã hội

MLNS Mục lục ngân sách

NCS Nghiên cứu sinh

NSNN Ngân sách nhà nước

NVYT Nhân viên y tế

PTTT Phương thức thanh toán

PVS Phỏng vấn sâu

SL Số lượng

TB Trung bình

TLN Thảo luận nhóm

TTB Trang thiết bị

TTYT Trung tâm Y tế

TYT Trạm Y tế

VTYT Vật tư y tế

VTYTTH Vật tư y tế tiêu hao

YTCC Y tế công cộng

YTDP Y tế dự phòng

x

DANH MỤC BẢNG ___________

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ ....................... 23

1.2 Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện ....................... 31

2.1 Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu 56

2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả ................................... 67

2.3 Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý ................................ 69

2.4 Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh .................... 70

3.1 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ............. 79

3.2 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy ................. 80

3.3 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Kon Rẫy ................ 82

3.4 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon Rẫy ..... 83

3.5 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon Rẫy .. 83

3.6 Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp 84

3.7 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã can thiệp trước (2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012) ……… 85

3.8 Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã đối chứng ...................... 86

3.9 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã thuộc hai nhóm ........ 87

3.10 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT xã can thiệp trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ..... 88

3.11 Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT xã đối chứng ..................... 88

3.12 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã thuộc hai nhóm ....................................... 89

3.13 Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn ....................... 89

xi

Bảng Tên bảng Trang

3.14 Lý do chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi và người khám .............................................................................. 90

3.15 Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền và kết quả điều trị ..................................................................... 91

3.16 Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay lại lần sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB ................................... 93

3.17 Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan .......... 95

3.18 Tình hình KCB BHYT tại các TYT xã trước can thiệp …… 97

3.19 Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã can thiệp trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ................................... 98

3.20 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ số KCB BHYT giữa các TYT xã thuộc hai nhóm ................... 99

3.21 Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã trước can thiệp ………... 100

3.22 Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã can thiệp trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ......................................... 101

3.23 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BHYT giữa các TYT xã thuộc hai nhóm ........................ 102

3.24 Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT xã can thiệp trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ..... 103

3.25 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã thuộc hai nhóm ...................................... 104

3.26 Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT xã can thiệp trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất ........................ 104

3.27 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã thuộc hai nhóm ....... 105

3.28 Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT xã can thiệp trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất .............. 105

3.29 So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã thuộc hai nhóm .... 106

xii

Bảng Tên bảng Trang

3.30 Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã huyện Đăk Tô 107

3.31 Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã ......................................................................... 114

3.32 Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của 6 TYT xã nghiên cứu năm 2012 ........................................................................... 115

3.33 Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã ..................... 117

3.34 Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã .......... 117

3.35 So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa ......... 118

xiii

DANH MỤC HÌNH ___________

Hình Tên hình Trang

1.1 Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân ............. 10

1.2 Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu ..................................................... 51

2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................... 55

3.1 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (3 thành phần chi

phí) ..................................................................................................... 115

3.2 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (5 thành phần chi

phí) ..................................................................................................... 116

3.3 Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã (7 thành phần chi

phí) ..................................................................................................... 116

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm công cụ (bao gồm: Tài

chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Quản lý nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành

vi) điều hành quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y

tế [82]. PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng

dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch

vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98].

Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở

cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT

chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ

khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm

soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến

khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ

sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [22]. Các cơ sở KCB được thanh toán

chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ

sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ

không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng

DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT. Trong bối cảnh đó, PTTT theo

định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do

Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [7].

Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT

là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp

bệnh [41]. Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo

định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương

thực hiện PTTT theo định suất [19]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những

cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc

sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo

định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho

người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý

các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74].

2

Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương

thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể

nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và

thực tiễn. Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố

trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [22]. Tuy

nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc

tuyến tỉnh và trung ương [2], [10]. Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và

các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng

cho tuyến huyện và xã [19], [26], [41].

PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất

cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán

theo định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của

thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công

trên thế giới. Theo đó, nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu

sử dụng cho điều trị ngoại trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt

động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt

Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm

nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68].

Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và

hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể

áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi

phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc

huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”.

Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT

tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng

ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của

liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng

góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung

và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo

phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012.

2. Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc

hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi

phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc

huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum.

4

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm y tế

BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó

mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong

khi quyền lợi KCB được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB.

Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế [61], [70], [71]. Quỹ

BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng

lao động và Chính phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo

luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc. Nguồn tài chính từ quỹ BHYT xã hội

được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công

bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro [23]. Theo Luật

sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt

buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm

sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [40].

Khái niệm BHYT ở đây được hiểu là BHYT xã hội.

BHYT toàn dân là chương trình BHYT xã hội bao phủ được toàn bộ dân số.

Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ

lệ bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có BHYT phải được

bảo vệ trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính y tế an toàn khác [23].

BHYT thương mại, BHYT tư nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì lợi

nhuận; mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc

nhóm người tham gia BHYT. Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia

BHYT thương mại tùy thuộc vào mức phí BHYT đã đóng. Nhà nước thường không

tổ chức kinh doanh loại hình BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên

còn gọi là BHYT tư nhân. BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở

một số nước, BHYT thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện [23].

5

BHYT tự nguyện ở Việt Nam là chương trình BHYT được thực hiện đến khi

Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho

từng nhóm đối tượng ở từng khu vực, do BHXH Việt Nam thực hiện. Chương trình

BHYT này thực hiện theo nguyên tắc tự nguyện và hoàn toàn khác với khái niệm

BHYT tự nguyện - thương mại ở nước ngoài [23]. Hiện nay, BHYT tự nguyện

chính là BHYT thương mại và được thực hiện theo Luật Kinh doanh bảo hiểm.

1.1.2. Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội

Việc chi trả cho DVYT nói chung có thể chia làm hai loại: Chi trả trước và

chi trả trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng DVYT. Trong đó, hình thức chi trả trước có

thể thực hiện qua việc đóng thuế hoặc đóng phí tham gia BHYT xã hội. Ngân sách

nhà nước (NSNN) thu từ thuế hoặc nguồn thu BHYT xã hội sẽ được dùng để chi trả

cho các DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp khi có nhu cầu sử dụng.

Theo phương thức này, nguồn lực và rủi ro của các thành viên tham gia được gom

lại, do đó giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy

cơ tổn thất tài chính do ốm đau, bệnh tật. Nguyên tắc của phương thức tài chính này

là đóng góp theo khả năng và hưởng thụ theo nhu cầu. WHO đã tỏ rõ quan điểm

ủng hộ các hệ thống tài chính y tế dựa trên cơ chế chi trả trước, coi đây là lựa chọn

hàng đầu nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân [62].

Hệ thống y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả

trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi

vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản về

tài chính giúp tăng khả năng tiếp cận sử dụng DVYT khi cần cho người dân. Nghị

quyết số 58.33 của Đại Hội đồng Y tế thế giới lần thứ 57 đã khẳng định chi trả

trước và chia sẻ rủi ro là nguyên tắc cơ bản trong thiết lập cơ chế bảo vệ trước các

nguy cơ về tài chính cho CSSK. Nghị quyết này đã kêu gọi các nước thành viên của

WHO xây dựng hệ thống tài chính y tế dựa trên chi trả trước nhằm chia sẻ rủi ro,

bảo vệ người dân trước các chi phí y tế thảm họa và nguy cơ rơi vào đói nghèo do

chi trả DVYT khi đau ốm [100]. Ngày 24/5/2011, WHO lại có Nghị quyết số 64.9

về xây dựng hệ thống tài chính y tế bền vững theo phương thức chi trả trước nhằm

6

thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân [93]. Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn

dân, các quốc gia có thể dựa vào tài chính từ thuế hoặc BHYT xã hội [61], [92].

Một số chuyên gia cho rằng so với phương thức huy động nguồn tài chính từ thuế,

BHYT xã hội minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia biết rõ mình đang góp tiền

cho CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng. Ngoài ra, thông qua BHYT xã

hội, gánh nặng chi phí y tế không chỉ tập trung vào nhà nước mà chia sẻ cho các tổ

chức và cá nhân trong xã hội. Đây chính là lý do khiến lãnh đạo chính phủ các nước

ngày nay ngày càng quan tâm hơn đến việc phát triển hệ thống BHYT xã hội.

Khoảng một phần hai các nước công nghiệp đã chọn BHYT xã hội làm phương

thức cung cấp tài chính y tế [60]. Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng BHYT

xã hội hay tài chính dựa vào thuế đều có hạn chế nhất định, do đó nên theo hướng

kết hợp cả hai phương thức tài chính này nhằm đạt CSSK toàn dân [63].

Tuy nhiên, thực tế tại các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ

thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ lệ người lao động khu vực phi

chính thức (không có lương) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn

chế trong khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu. Mặt khác, BHYT

xã hội là phương thức trong đó áp dụng chế độ BHYT bắt buộc đối với mọi người

dân, thông thường trước tiên là trong khu vực lao động chính thức hưởng lương.

Như vậy, việc mở rộng BHYT xã hội ra khu vực lao động phi chính thức là một vấn

đề bức thiết để thực hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức khi

một tỷ lệ lớn người lao động thuộc khu vực phi chính thức tại các nước có thu nhập

thấp và trung bình. Trong bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra là BHYT

cộng đồng, tức là hình thức BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư [60].

1.1.3. Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội

Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội cũng phải tuân thủ

nguyên lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồng trong tổ chức thực hiện nhằm

chia sẻ rủi ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Ngoài ra, BHYT xã hội còn được

thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu

quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT

thương mại) [31].

7

1.1.3.1. Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận

BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một

trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại

khác. Theo đó, mọi nguồn thu của quỹ BHYT xã hội, kể cả số tiền lãi thu được từ

hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí KCB

cho cộng đồng tham gia BHYT.

1.1.3.2. Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT

- Nhóm người khỏe, có nguy cơ bệnh tật thấp hỗ trợ nhóm người yếu, có

nguy cơ mắc bệnh cao.

- Nhóm có thu nhập cao hỗ trợ nhóm người có thu nhập thấp và nhóm người

còn đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ cho nhóm người chưa hoặc không còn ở độ tuổi

lao động, v.v…

1.1.3.3. Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu

Theo đó, mức đóng BHYT xã hội của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ

phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương

cơ sở của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ. Mức hưởng BHYT xã

hội theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người

tham gia BHYT xã hội.

1.1.3.4. Chi trả trước

Theo đó, người tham gia BHYT xã hội có trách nhiệm đóng góp trước vào

quỹ BHYT khi chưa ốm đau để được hưởng quyền lợi khi bị đau ốm.

1.1.4. Tiêu chí đánh giá hoạt động BHYT

BHYT là một phương thức tài chính y tế, vì vậy BHYT vẫn có ba chức năng

cơ bản của tài chính y tế, đó là: Huy động nguồn thu, gom quỹ chia sẻ rủi ro và chi

trả DVYT. Việc đánh giá mỗi chức năng được dựa trên các chỉ số cụ thể như sau:

1.1.4.1. Huy động nguồn thu

Mức độ tham gia: Là tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên tổng số đối tượng

đích. Đối với BHYT tự nguyện, một vấn đề thường gặp phải là lựa chọn bất lợi hay

lựa chọn ngược xảy ra khi toàn người ốm tham gia BHYT. Điều này sẽ đẩy chi phí

8

KCB BHYT và mức phí tham gia BHYT tăng cao dẫn đến sự đổ vỡ của BHYT. Do

đó, tỷ lệ tham gia cao là một yếu tố quyết định tính bền vững của BHYT. Các yếu tố

ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT bao gồm:

- Khả năng chi trả mức phí đóng góp của người dân: Đây được xem là yếu tố

quyết định sự tham gia BHYT. Đối với cùng một mức đóng góp nhưng khả năng

tham gia của các hộ nghèo sẽ hạn chế hơn nhiều so với hộ khá giả.

- Đơn vị tham gia BHYT: Có thể là hộ gia đình, làng hay hợp tác xã. Việc

lựa chọn đơn vị tham gia BHYT là một biện pháp hạn chế tình trạng lựa chọn

ngược. Có thể áp dụng việc đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình hoặc thậm chí

quy định một tỷ lệ tối thiểu các hộ gia đình trong làng tham gia BHYT.

- Khoảng cách từ hộ gia đình đến cơ sở y tế gần nhất cung cấp DVYT cũng

là một yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT.

- Thời gian thu phí BHYT phù hợp: Các nghiên cứu của WHO cho thấy đối

với các quỹ BHYT tại khu vực thành thị, thời điểm thu phí phù hợp là hàng tháng

hoặc hàng quý vì như vậy phù hợp với thời điểm trả lương, trong khi đối với các

quỹ BHYT tại vùng nông thôn, việc thu phí theo năm tỏ ra phù hợp hơn [60]. Tuy

nhiên, nhiều quỹ BHYT áp dụng thời gian thu phí linh hoạt, hàng tháng, hàng quý

hoặc nửa năm.

- Chất lượng DVYT: Là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quyết định

tham gia BHYT của các thành viên. Chất lượng DVYT được nhìn nhận theo các

khía cạnh bao gồm: Hồi phục nhanh, nhân viên y tế (NVYT) bảo đảm chất lượng,

thuốc tốt và thái độ tiếp đón niềm nở.

- Sự tin tưởng vào cách thức quản lý quỹ.

Tỷ lệ mức đóng góp so với chi phí DVYT: Trong hoạt động BHYT, việc thu

đủ nguồn quỹ để chi trả cho chi phí DVYT là yếu tố quan trọng không kém gì so

với mức độ tham gia. Mức đóng góp càng cao càng bảo đảm người tham gia tránh

được các chi phí DVYT từ tiền túi của mình. Khi mức đóng góp thấp so với chi phí

DVYT, người tham gia BHYT sẽ phải chi trả tiền túi khi đi KCB cho các khoản

khấu trừ (deductives), cùng chi trả (copayment) và các khoản chi phí ngoài phạm vi

9

thanh toán của BHYT [60]. Tuy nhiên, ngoài hộ gia đình, nhà nước và các nguồn

viện trợ cũng có thể tham gia đóng góp quỹ BHYT.

1.1.4.2. Mức độ góp quỹ, chia sẻ rủi ro (pooling): Đây là một tiêu chí quan trọng

bởi nó cho phép nguồn tài chính được chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, điều

này đặc biệt có ý nghĩa trong bảo vệ hộ gia đình trước các chi phí y tế thảm họa

(catastrophic expenditures). Mặc dù ý nghĩa và vai trò của việc gom quỹ chia sẻ

rủi ro là rõ ràng như vậy nhưng trên thực tế không phải lúc nào tiêu chí này cũng

được bảo đảm thực hiện. Trên thực tế, trong một quốc gia, một vùng hoặc một

huyện có thể tồn tại nhiều quỹ BHYT khác nhau cho các đối tượng khác nhau, có

mức đóng góp và quyền lợi được hưởng điều chỉnh theo nguy cơ đau ốm. Việc

gom quỹ chia sẻ rủi ro không nhất thiết bắt buộc phải thực hiện duy nhất một quỹ

BHYT. Mặc dù có nhiều quỹ BHYT nhưng nếu có cơ chế kết nối các quỹ này với

nhau thì nguyên tắc chia sẻ rủi ro vẫn có thể được bảo đảm. Việc thành lập một

quỹ cân đối chính là một cơ chế như vậy. Quỹ này được đóng góp từ các quỹ có

kết dư và được chuyển đến cho các quỹ bị bội chi. Một cơ chế khác có thể áp dụng

là các quỹ tham gia bảo hiểm đối với các chi phí y tế thảm họa đối với một tổ chức

tái bảo hiểm. Việc xác định phạm vi của quỹ BHYT cũng là một cách để thực hiện

chia sẻ rủi ro, ví dụ thiết lập quỹ BHYT trong phạm vi một huyện thay vì một làng

sẽ tạo ra một quỹ lớn hơn để chia sẻ rủi ro.

1.1.4.3. Chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản từ việc lựa chọn dịch vụ

tốt nhất, lựa chọn đơn vị cung ứng dịch vụ tốt nhất đến sử dụng PTTT tốt nhất. Việc

thực hiện chi trả DVYT một cách chiến lược, bài bản là cách bảo đảm tiếp cận

DVYT phù hợp và có tính chi phí hiệu quả cao. PTTT phù hợp là yếu tố then chốt

trong chi trả DVYT. Có các PTTT khác nhau bao gồm: Theo mục lục ngân sách,

theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo tổng ngân sách, theo nhóm

chẩn đoán... Bên cạnh đó, việc phân tuyến cung ứng DVYT cũng là một yếu tố

quan trọng trong xem xét chi trả DVYT. Để khống chế tình trạng lựa chọn ngược,

một số quỹ BHYT áp dụng quy định người tham gia BHYT phải chờ một thời gian

10

nhất định kể từ khi tham gia BHYT mới được hưởng quyền lợi từ BHYT khi sử

dụng một số dịch vụ nhất định [63].

Trước đây, khi nói về một hệ thống BHYT, ta thường hay quan tâm đến độ

bao phủ mà ít đề cập đến chiều sâu của độ bao phủ, tức là mức độ bảo vệ về tài

chính trước các nguy cơ chi phí lớn do CSSK của chương trình BHYT. Tuy nhiên,

gần đây vấn đề này ngày càng được quan tâm hơn. Theo WHO, có ba vấn đề cần

quan tâm đối với một hệ thống tài chính y tế nhằm mục tiêu CSSK toàn dân, đó là:

Tỷ lệ người dân được bao phủ (chiều rộng bao phủ), phạm vi và chất lượng dịch vụ

được cung cấp (chiều sâu của độ bao phủ) và tỷ lệ chi phí y tế được chi trả (chiều

cao của độ bao phủ) (Hình 1.1) [72], [99].

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân

Khi thiết kế một chương trình tài chính cho CSSK toàn dân, ngoài các chiến

lược để mở rộng độ bao phủ đến các nhóm dân cư, việc xây dựng gói quyền lợi

đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Không một quốc gia nào đủ nguồn lực tài chính

chi trả cho tất cả DVYT. Tuy nhiên, có một số vấn đề thường gặp phải khi xây dựng

gói quyền lợi [63]. Thứ nhất đó là khó khăn khi phải lựa chọn để đưa vào gói dịch

vụ giữa các dịch vụ chi phí - hiệu quả, ít tốn kém và các dịch vụ ít chi phí - hiệu quả

hơn nhưng là gánh nặng chi phí lớn cho những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ

1. Tăng tỷ lệ

bao phủ

3. Tăng

tỷ lệ chi

trả

2. Mở

rộng

gói

dịch

Mức độ bao phủ hiện tại

11

này đứng trước nguy cơ rơi vào chi phí y tế thảm hoạ, dịch vụ chạy thận nhân tạo là

một ví dụ. Một giải pháp cho vấn đề này là sự trợ giúp của mạng an sinh xã hội đối

với các hộ gia đình khi phải sử dụng các DVYT chi phí lớn. Thứ hai, việc bảo đảm

người cung ứng dịch vụ tuân thủ theo nội dung gói quyền lợi không phải là dễ dàng.

Người cung ứng dịch vụ luôn muốn đáp ứng tốt nhất yêu cầu KCB của người bệnh

trong điều kiện trình độ chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật cho phép. Một vấn đề

khác của gói quyền lợi đó là không đáp ứng nhu cầu của một số nhóm dân cư có

khả năng tiếp cận các dịch vụ đắt tiền, chất lượng cao hơn. Thực tế này có thể diễn

ra theo hai hướng, hoặc tồn tại các chế độ quyền lợi khác nhau theo các chương

trình BHYT khác nhau cho các nhóm đối tượng nhất định hoặc những người có

điều kiện kinh tế sẽ mua thêm các dịch vụ ngoài gói quyền lợi.

1.1.5. Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam và việc đưa BHYT về tuyến xã

Ở Việt Nam, với sự ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của

Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đã chính thức đánh

dấu sự ra đời của chính sách BHYT xã hội. Quá trình phát triển của chính sách

BHYT xã hội và việc đưa BHYT về tuyến xã tính tới thời điểm hiện tại bao gồm

các giai đoạn chính như sau:

1.1.5.1. Giai đoạn 1992-1998

Giai đoạn này được đánh dấu với sự ra đời của Nghị định số 47/CP ngày

06/6/1994 sửa đổi, bổ sung một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị

định 299/HĐBT. Các đối tượng tham gia bảo hiểm trong giai đoạn này chủ yếu

là các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm: cán bộ, công chức, viên

chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp,

người lao động khu vực sản xuất, kinh doanh của nhà nước… Các đối tượng

khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện. Chỉ một

năm sau khi Điều lệ BHYT được ban hành, số người tham gia BHYT năm 1993

là 3,79 triệu (chiếm khoảng 5,4% dân số). Hai năm tiếp theo (năm 1995) số

người tham gia BHYT tăng lên đáng kể (gần gấp đôi so với năm 1993) và đến

năm 1998 đạt trên 9,89 triệu, tăng gần gấp 3 lần năm 1993 [11].

12

Tuy nhiên, do hệ thống văn bản pháp luật về BHYT chưa đồng bộ nên đã

phát sinh một số khó khăn, vướng mắc, bất cập như: (i) Chủ sử dụng lao động

tìm cách không mua bảo hiểm cho người lao động, số người tham gia BHYT

còn rất thấp; (ii) Quỹ BHYT không được quản lý tập trung thống nhất mà do

các địa phương tự quản lý dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống

nhất; chưa có cơ chế điều tiết quỹ BHYT giữa các tỉnh, thành phố và ngành;

quỹ tại một số địa phương được sử dụng không đúng mục đích, kém hiệu quả.

Công tác KCB BHYT tại tuyến xã không được đề cập trong quy định về cơ

sở KCB BHYT, do vậy giai đoạn này chưa triển khai thực hiện KCB tại tuyến xã.

Người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại các bệnh viện.

1.1.5.2. Giai đoạn 1998-2005

Ngày 13/8/1998, Điều lệ BHYT mới được Chính phủ ban hành theo Nghị

định số 58/1998/NĐ-CP để thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả

nước. Tổ chức BHYT được thành lập theo hệ thống dọc và quản lý tập trung, thống

nhất từ Trung ương đến địa phương, đối tượng tham gia BHYT, phạm vi quyền lợi

KCB BHYT được mở rộng hơn, đồng thời bổ sung quy định về trách nhiệm cùng

chi trả chi phí KCB của người bệnh [28].

Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức bộ máy, hệ thống BHYT

Việt Nam được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam [48]. Quỹ BHYT

trở thành một quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất

toàn diện theo Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. Ngày

08/8/2005, Vụ Bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế được thành lập để tăng cường thực

hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT. Sau 7 năm thực hiện Nghị định số

58/1998/NĐ-CP, đến cuối năm 2004 diện bao phủ BHYT đã đạt được 23% dân

số; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28% - 32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp

cho cơ sở KCB, vừa bảo đảm nguồn thu ổn định cho hoạt động KCB vừa bảo đảm

tính công bằng thông qua cơ chế BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã

đạt được, chính sách BHYT trong giai đoạn này cũng đã bộc lộ một số bất cập là:

(i) Một số nhóm đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa

13

được quy định trong Điều lệ BHYT. Loại hình BHYT tự nguyện mới chỉ thực

hiện cho học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác; (ii) Chưa quy

định rõ phạm vi quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng phù hợp với sự

phát triển, tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học, một số dịch vụ kỹ thuật

(DVKT) cao, chi phí lớn chưa được BHYT thanh toán (chụp cộng hưởng từ, nội

soi, các loại vật tư tiêu hao, vật tư thay thế đặc biệt…); (iii) Phương thức cùng chi

trả (20%) mới chỉ thực hiện được ở một số đối tượng là những người có mức đóng

góp cao (cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong các doanh nghiệp…)

nhưng lại ít sử dụng DVKT cao tạo nên sự không bình đẳng giữa các nhóm đối

tượng; (iv) PTTT theo dịch vụ vừa tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro

cao đối với sự an toàn của quỹ BHYT, không đảm bảo tiết kiệm và chưa nâng cao

hiệu quả chi phí; (v) Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT

chưa rõ ràng, chưa đầy đủ sau khi chính sách BHYT được giao cho BHXH Việt

Nam tổ chức thực hiện [18].

Trong giai đoạn này, công tác KCB BHYT ở tuyến xã cũng đã được đề cập

trong Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn thực

hiện việc KCB, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên

việc triển khai KCB BHYT tại tuyến xã giai đoạn này vẫn còn nhiều hạn chế.

1.1.5.3. Giai đoạn 2005-2009

Để khắc phục một phần những bất cập của Điều lệ BHYT ban hành kèm

theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ

BHYT mới kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Đối tượng tham gia BHYT

bắt buộc được mở rộng đến cả những người có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng

trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công lập, tư thục, đặc biệt là các đối tượng

chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, đồng thời

mở rộng hơn loại hình tham gia BHYT tự nguyện (ngoài đối tượng là học sinh,

sinh viên còn triển khai BHYT tự nguyên theo hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể);

mở rộng quyền lợi KCB BHYT, thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm

chẩn đoán sàng lọc HIV, thanh toán trong trường hợp KCB tự chọn; tổ chức hợp

14

đồng KCB BHYT với cơ sở y tế tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; bổ sung các

PTTT mới với cơ sở KCB như theo định suất, theo nhóm bệnh và các hình thức

thanh toán thích hợp khác [27]. Với các điều chỉnh như trên, sau hơn 2 năm thực

hiện, số đối tượng tham gia BHYT tiếp tục được gia tăng nhanh chóng, nhất là đối

tượng tự nguyện và người nghèo, người dân tộc thiểu số được NSNN hỗ trợ 100%

mức phí BHYT. Năm 2006, số người tham gia BHYT đạt hơn 36,78 triệu người,

chiếm khoảng 42% dân số; tổng thu quỹ BHYT vào khoảng 4.812 tỷ đồng [3].

Vấn đề bất cập lớn nhất khi thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP là không

có sự tương đồng giữa mức đóng và mức hưởng BHYT. Trong khi mức phí BHYT

không thay đổi thì quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng gần như tối

đa. Người tham gia BHYT không thực hiện cùng chi trả chi phí KCB, được thanh

toán cả chi phí điều trị do tai nạn giao thông; một số đối tượng được thanh toán chi

phí vận chuyển. Người bệnh cũng được thanh toán các chi phí điều trị kỹ thuật cao

(chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, can thiệp tim mạch...), quỹ BHYT chi trả cho cơ

sở KCB theo giá viện phí không có trần khống chế. Hệ quả là quỹ BHYT đã bị mất

cân đối nghiêm trọng, tính đến tháng 12/2009 số bội chi quỹ BHYT đã là trên 3.000

tỷ đồng, đòi hỏi phải sớm có sự điều chỉnh chính sách [21], [23].

Công tác KCB BHYT tại tuyến xã đã có bước phát triển đột phá trong

giai đoạn này. Có tới 60% số TYT xã có hợp đồng KCB BHYT. Việc mở rộng

KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao

chất lượng CSSKBĐ và KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời tạo

điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các DVYT của người có thẻ BHYT. Trong

năm 2004-2006, khoảng 40% tổng số KCB BHYT là ở tuyến huyện (bao gồm

cả KCB tại TYT xã) [34].

1.1.5.4. Giai đoạn từ 2009 tới nay

Năm 2008, Quốc hội thông qua Luật BHYT, chính sách BHYT và lộ trình

thực hiện BHYT toàn dân được quy định trong văn bản pháp lý cao nhất. Theo đó,

từ 01/7/2009 ngoài các nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo

các quy định trước đây thì trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ cận nghèo được đưa

15

ngay vào diện tham gia BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ mức phí BHYT từ NSNN.

Học sinh, sinh viên tham gia BHYT bắt buộc từ 01/01/2010 và các nhóm đối

tượng còn lại (hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp; hộ kinh doanh cá thể,

thân nhân người lao động) tiếp tục tham gia vào những năm sau đó. Luật cũng quy

định cụ thể phạm vi quyền lợi được BHYT bao gồm cả một số bệnh được khám

sàng lọc, chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ Y tế quy định. Quỹ BHYT sẽ thanh

toán 100% chi phí KCB cho các đối tượng là người có công, trẻ em dưới 6 tuổi và

cho mọi đối tượng khác nếu KCB tại TYT tuyến xã hoặc chi phí cho 1 lần KCB

không vượt quá 15% mức lương cơ sở; mở rộng việc thanh toán các kỹ thuật và

thuốc sử dụng trong điều trị, thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến

huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi điều trị nội trú cho một số nhóm

đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội, thanh toán một phần chi phí cho người tham

gia BHYT khi KCB ở nước ngoài. Mức thanh toán tối đa cho chi phí thuốc, vật tư

y tế (VTYT), DVKT cao chi phí lớn, DVKT phục hồi chức năng được tăng từ

mức 20 triệu đồng lên mức bằng 40 tháng lương cơ sở. Quỹ BHYT thanh toán

theo tỷ lệ nhất định cho các trường hợp KCB (kể cả DVKT cao chi phí lớn) không

đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến CMKT. Quy định cụ thể

mức đóng BHYT theo nhóm đối tượng và thực hiện cùng chi trả của người bệnh.

Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng tham gia BHYT tăng lên 4,5%

mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp

thất nghiệp được áp dụng từ ngày 01/01/2010. Phương thức cùng chi trả được áp

dụng với các tỷ lệ linh hoạt theo các nhóm đối tượng khác nhau, cụ thể là 5% đối

với cán bộ hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội, người nghèo, người dân tộc

thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội (KT-XH) khó khăn,

đặc biệt khó khăn và 20% cho các đối tượng khác. Vấn đề đổi mới PTTT chi phí

KCB BHYT cũng được chú trọng khi Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-

BTC giữa Bộ Y tế và Bộ Tài chính đưa ra lộ trình cho việc áp dụng PTTT theo

định suất là đến năm 2015 tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa

phương đều thực hiện PTTT theo định suất [19], [26], [41].

16

Gần đây, Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/9/2009 về

đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới và Bộ Chính trị đã ban hành Nghị

quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với

công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020, trong đó nhấn mạnh vai trò bảo đảm

an sinh xã hội và công bằng trong CSSK của BHYT và yêu cầu các cấp ủy đảng,

chính quyền, mặt trận tổ quốc và các đoàn thể nhân dân quán triệt và thực hiện đồng

bộ, có hiệu quả các chính sách về BHYT [1], [5].

Ngày 29/3/2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 538/QĐ-TTg

phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 -

2015 và 2020. Với Đề án được phê duyệt, mục tiêu trên 80% dân số tham gia

BHYT vào năm 2020 đã mang tính khả thi và hiện hữu với các giải pháp cụ thể,

cùng nguồn lực đầu tư cho từng giai đoạn của lộ trình [47]. Tuy nhiên, lộ trình

thực hiện bao phủ BHYT toàn dân theo Luật BHYT mới tập trung vào bao phủ

dân số mà chưa đề cập tới các chiều còn lại của bao phủ CSSK toàn dân.

Về kết quả thực hiện mở rộng BHYT, năm 2012 số người tham gia

BHYT là 59,31 triệu người đạt tỷ lệ bao phủ 66,8% dân số. Trong số những

người tham gia BHYT, các nhóm lớn được NSNN hỗ trợ toàn bộ hoặc một

phần kinh phí tham gia BHYT chiếm tỷ trọng 60% [4]. Năm 2013 có trên 61

triệu người tham gia BHYT, đưa diện bao phủ BHYT lên gần 70% dân số cả

nước tạo tiền đề vững chắc cho mục tiêu phát triển BHYT bền vững, tiến tới

BHYT toàn dân [17].

Với mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân và phát triển hệ thống CSSK theo

định hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững, công tác KCB

BHYT tại tuyến ban đầu ngày càng được chú trọng và triển khai mạnh mẽ. TYT

tuyến xã được quy định là cơ sở KCB BHYT trong Luật BHYT và được hướng dẫn

chi tiết việc tổ chức thực hiện tại Thông tư liên tịch số 09 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài

chính. Số TYT xã tham gia KCB BHYT tăng nhanh. Năm 2011, số TYT xã thực

hiện KCB BHYT là 8.656 trạm, chiếm khoảng 80% tổng số TYT xã trên cả nước,

tăng 28% so với năm 2010 [36]. Hiện nay, phần lớn người tham gia BHYT đều

17

đăng ký KCB ban đầu tại TYT tuyến xã, nhất là ở vùng nông thôn, miền núi, vùng

sâu, vùng xa. PTTT chi phí KCB BHYT tại TYT tuyến xã chủ yếu là theo dịch vụ

hoặc theo định suất được quy định tại Thông tư liên tịch số 09.

Tuy nhiên, còn tồn tại nhiều cản trở trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.

Các báo cáo đánh giá việc thực hiện Luật BHYT đã chỉ rõ các vấn đề vướng mắc,

bất cập trong công tác BHYT. Những cản trở này liên quan đến những thiếu hụt

trong quy định chính sách pháp luật cũng như những hạn chế trong triển khai thực

hiện. Đó là việc thiếu các quy định pháp lý bảo đảm tính tuân thủ quy định tham gia

BHYT bắt buộc; chưa có quy định để cơ quan BHXH thực thi được vai trò người

mua DVYT đáp ứng các tiêu chí an toàn, hiệu quả, chất lượng và giá chấp nhận

được; việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT còn hạn chế về tính bền vững và hiệu quả;

PTTT DVYT chưa phù hợp; năng lực quản lý của cơ quan BHXH chưa đáp ứng

yêu cầu; hệ thống thông tin quản lý yếu… Những cản trở này ảnh hưởng tới cả ba

khía cạnh bao phủ của BHYT bao gồm tỷ lệ tham gia, phạm vi DVYT được thụ

hưởng và mức độ giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng DVYT. Chưa thực

hiện hiệu quả cải cách thủ tục mua, cấp thẻ và thanh toán BHYT để tạo điều kiện

thuận lợi cho người có BHYT trong quá trình sử dụng DVYT [4], [15], [51], [53].

Ngày 13/6/2014, kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa XIII đã biểu quyết thông qua

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT với 82,73% đại biểu tán thành.

Đây là dự thảo Luật được dư luận xã hội quan tâm vì có nhiều nội dung liên quan

trực tiếp đến cơ chế tài chính cho CSSK và an sinh xã hội. Theo đó, nhiều điểm

trong Luật BHYT đã được thay đổi theo chiều hướng tạo thuận lợi và thu hút người

dân tham gia BHYT. Luật BHYT vẫn tiếp tục bảo đảm tính chất xã hội của BHYT,

đó là chính sách an sinh xã hội do Nhà nước chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện với

sự tham gia của người dân và định hướng tiến tới BHYT toàn dân, đây là quan điểm

đã được thống nhất trong quá trình xây dựng và ban hành Luật BHYT.

So với Luật BHYT hiện hành (năm 2008), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều

của Luật BHYT có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục

những hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi

18

của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT để thực hiện mục tiêu

BHYT toàn dân, cụ thể như sau:

Một là, quy định bắt buộc tham gia BHYT: Đây là một trong những giải

pháp đột phá hết sức quan trọng thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực

hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21

của Bộ Chính trị. Nhà nước sử dụng cơ chế hỗ trợ ngân sách trực tiếp cho một bộ

phận người dân tham gia BHYT, cũng như cơ chế chính sách về giá DVYT để thúc

đẩy toàn dân tham gia BHYT.

Hai là, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với cơ

chế giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi, đến người thứ năm trở đi đóng

bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Quy định này sẽ khắc phục tình trạng cấp

trùng thẻ BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo đảm

sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình.

Ba là, mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT: Việc sửa

đổi bổ sung Luật lần này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT

nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận DVYT đối với một số

đối tượng chính sách, cụ thể là:

- Bổ sung người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó

khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được cấp thẻ BHYT miễn phí từ

nguồn NSNN bảo đảm.

- Bỏ quy định cùng chi trả 5% đối với người nghèo, bảo trợ xã hội, người

dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn; người đang

sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại

xã đảo, huyện đảo.

- Bỏ quy định cùng chi trả 20% đối với thân nhân của người có công với

cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi

dưỡng liệt sỹ; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân khác của

người có công và người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

19

- Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian

tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong

năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Quy định cụ thể mức hưởng BHYT đối với các trường hợp tự đi KCB

không đúng tuyến và bổ sung quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp

tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.

Bốn là, mở thông tuyến KCB BHYT: Cùng với việc cải cách thủ tục, quy

trình KCB, đây là quy định hết sức quan trọng tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho

người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các DVYT. Từ ngày 01/01/2016 sẽ mở

thông tuyến KCB BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh. Mở

thông tuyến KCB BHYT đến tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi cả nước

đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại

vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại

các xã đảo, huyện đảo. Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội

trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT khi KCB không đúng tuyến tại các

cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Năm là, quy định cụ thể việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT: Luật vẫn

thống nhất nguyên tắc: Quỹ phải quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để

tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, bảo đảm thực hiện

đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng. Tuy nhiên, trong giai đoạn hiện

nay, do chưa có sự đồng đều về tỷ lệ tham gia BHYT và dịch vụ KCB giữa các

tỉnh (có nơi đạt gần 100%, nhưng có tỉnh mới đạt 50-60% dân số tham gia BHYT,

có tỉnh đầy đủ DVKT y tế hiện đại nhưng có tỉnh còn thiếu nhiều trang thiết bị y

tế) nên Luật cho phép các địa phương có kết dư quỹ BHYT được sử dụng 20% để

sử dụng theo thứ tự ưu tiên: Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng

BHYT cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện KT-XH của địa phương;

mua trang thiết bị (TTB) y tế phù hợp với năng lực, trình độ của NVYT; mua

phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện. Từ ngày 01/01/2021, khi tỷ lệ

tham gia BHYT của các địa phương đã ở mức cao, chất lượng DVYT đã khá đồng

20

đều, không còn sự khác biệt nhiều về kết dư hay bội chi quỹ BHYT giữa các tỉnh

sẽ thực hiện quản lý quỹ BHYT theo hướng quản lý tập trung hoàn toàn, thống

nhất và điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu

chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng.

Ngoài những điểm mới quan trọng như trên, để khắc phục những bất cập

trong tổ chức thực hiện, Luật bổ sung đối tượng thuộc lực lượng quân đội và công

an tham gia BHYT, bổ sung quyền lợi đối với trẻ em dưới 6 tuổi... Đồng thời Luật

cũng quy định rõ trách nhiệm của các bên liên quan trong tổ chức thực hiện chính

sách, đặc biệt là: (i) Trách nhiệm của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc quy định thống

nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, quy

định Gói DVYT cơ bản do BHYT chi trả, ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện

thanh toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng

của người tham gia BHYT; (ii) Trách nhiệm Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập

danh sách để cấp thẻ BHYT cho các đối tượng, lập danh sách đề nghị cấp thẻ

BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh; (iii) Trách nhiệm của

BHXH Việt Nam trong việc kiểm tra, rà soát để tránh trùng thẻ BHYT cho các đối

tượng, tổ chức để người dân có thể tiếp cận và đóng BHYT theo hộ gia đình được

thuận lợi tại tất cả các địa bàn trên phạm vi cả nước.

1.2. PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ

1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán

PTTT được các học giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ

thống y tế (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và

Tuyên truyền thay đổi hành vi) [82]. Thông qua tác động khuyến khích về tài chính

và phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi của các tổ chức và cá nhân cung

ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ. Đáng chú ý là tác động khuyến khích đó có

thể làm nảy sinh tình trạng mà các nhà kinh tế gọi là “rủi ro đạo đức” (“moral

hazard”), khi bên có ưu thế về thông tin có động cơ hành động theo hướng làm lợi

cho bản thân bất kể hành động đó có thể làm hại cho bên kém ưu thế thông tin [73].

Các ưu đãi được tạo ra bởi PTTT và sự đáp ứng của cơ sở cung ứng dịch vụ

đối với những ưu đãi đó, hệ thống thông tin quản lý để hỗ trợ các PTTT và cơ chế

21

trách nhiệm được thiết lập giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và người mua dịch vụ có thể

có ảnh hưởng sâu sắc đến cách thức phân bổ các nguồn lực CSSK và các dịch vụ

được cung cấp. PTTT sẽ giúp đạt được mục tiêu chính sách y tế bằng cách khuyến

khích khai thác các DVYT cần thiết cho người bệnh, các dịch vụ chăm sóc chất

lượng cao và cải thiện sự công bằng, đồng thời thúc đẩy việc sử dụng hiệu quả và

hiệu suất các nguồn lực một cách thích hợp và tiết kiệm chi phí [74].

Cải thiện chất lượng DVYT được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu

suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao [90]. Mặt khác,

các công cụ tài chính, đặc biệt là PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc

biệt quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng DVYT.

Để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, cần áp dụng các PTTT với các yếu tố

khuyến khích hợp lý, nhằm sử dụng nguồn lực theo cách công bằng và với hiệu quả

cao nhất, đồng thời tạo động lực để hạn chế các “rủi ro đạo đức”, “hớt váng”, thu

phí không chính thức của người bệnh và hướng việc cung ứng dịch vụ tới các mục

tiêu bao phủ về chiều rộng, chiều sâu cũng như bảo vệ tài chính trong CSSK. Ngoài

ra, PTTT cần đáp ứng các yêu cầu kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó

có sự kết hợp hài hòa các PTTT thích hợp cho các nhóm dịch vụ ưu tiên [33].

Trên thế giới có 6 PTTT chi phí DVYT chính, đó là theo mục lục ngân sách,

theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh và theo tổng

ngân sách. Trong đó có 3 PTTT chính dành cho CSSKBĐ bao gồm theo mục lục

ngân sách, theo dịch vụ và theo định suất; 5 PTTT chính dành cho bệnh viện bao

gồm theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo ngày điều trị, theo trường hợp bệnh

và theo tổng ngân sách. Việc lựa chọn, thiết kế PTTT phù hợp phụ thuộc rất nhiều

vào điều kiện KT-XH của mỗi quốc gia cũng như phụ thuộc vào khả năng cung ứng

DVYT, chất lượng dịch vụ và năng lực quản lý của cơ quan BHXH và các cơ sở y

tế. Theo kinh nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các PTTT

khác nhau thay vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp. Việc kết hợp này giúp

tận dụng những mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp.

Nhìn chung, PTTT dựa trên kết quả hoạt động đang ngày càng trở nên một

xu hướng và được áp dụng rộng rãi hơn, theo đó, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi

trả theo kết quả và chất lượng dịch vụ. Đây là điểm thay đổi quan trọng so với

22

PTTT thông thường. Các cơ quan quản lý y tế, bên chi trả - quỹ BHYT, bên sử

dụng dịch vụ và nhất là các nhà hoạch định chính sách y tế ngày càng có những

quan tâm lớn hơn về chất lượng DVYT. Điều này đặt ra yêu cầu quan trọng cho

những chính sách, những cơ chế khuyến khích, quản lý và giám sát chất lượng để

chất lượng DVYT không ngừng được cải thiện.

Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế nước ta, các câu hỏi chính đang được

đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các PTTT đang áp dụng có tác động

như thế nào đến chất lượng DVYT, những tác động tích cực nào cần được phát huy

và những tác động bất lợi nào cần được giải quyết; cần làm gì để phát triển và áp

dụng những PTTT tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả DVYT ở

những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh

thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao

trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng DVYT...

1.2.2. Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới

Trong phần dưới đây giới thiệu các PTTT chi phí DVYT phổ biến cho cả

người bệnh ngoại trú (đặc biệt là CSSKBĐ) và người bệnh nội trú. Tất cả các PTTT

chi phí DVYT đều có thể được áp dụng trong thanh toán chi phí KCB BHYT.

1.2.2.1. PTTT CSSKBĐ (Primary Health Care Payment Methods)

Có ba PTTT chính dành cho CSSKBĐ (bao gồm cả người bệnh ngoại trú):

Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget), thanh toán theo dịch vụ

(Fee-for-service, có hoặc không có một biểu phí cố định) và thanh toán theo định

suất (Per capita hoặc Capitation) được trình bày tại Bảng 1.1. Cũng có thể chi trả

cho cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKBĐ theo trường hợp bệnh hoặc đợt điều trị,

nhưng các PTTT như vậy hiếm khi được sử dụng cho các dịch vụ CSSKBĐ bởi vì

nó không tương ứng với sự thiết lập các dịch vụ CSSKBĐ cơ bản, trong đó các dịch

vụ này cần được hướng tới nâng cao sức khỏe, phòng bệnh và quản lý các ca bệnh.

Ngoài ra, PTTT theo trường hợp bệnh là quá phức tạp để thiết kế cho CSSKBĐ và

chăm sóc người bệnh ngoại trú, sẽ đặt một gánh nặng hành chính quá mức vào

người mua dịch vụ và hầu hết các bệnh mạn tính không có thời điểm khỏi bệnh

riêng biệt và như vậy sẽ phải phát triển một hệ thống thanh toán riêng biệt cho dịch

vụ phòng bệnh.

23

Bảng 1.1: Đặc điểm và tác động của các PTTT CSSKBĐ

Phương thức thanh

toán

Đặc điểm

Tác động đối với cơ sở cung ứng dịch vụ

Thiết lập tỷ lệ thanh toán theo

Thanh toán cho

cơ sở cung ứng dịch vụ

theo

Thanh toán dựa trên

Theo mục lục ngân sách

Tương lai

Tương lai Đầu vào

Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng dịch vụ khác, tăng đầu vào, không khuyến khích hoặc không có cơ chế để nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào, khuyến khích chi tiêu tất cả số tiền còn lại vào cuối năm ngân sách

Theo dịch vụ (biểu phí cố định và gói dịch vụ)

Tương lai

Quá khứ Đầu ra Tăng số lượng các dịch vụ bao gồm cả trên mức cần thiết, giảm đầu vào cho mỗi dịch vụ

Theo dịch vụ (không có biểu phí cố định)

Quá khứ Quá khứ Đầu vào

Tăng số lượng dịch vụ, tăng đầu vào

Theo định suất

Tương lai

Tương lai Đầu ra

Nâng cao hiệu suất của hỗn hợp đầu vào, thu hút người tham gia bổ sung, giảm đầu vào, cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng dịch vụ khác, tập trung vào nâng cao sức khỏe và phòng bệnh ít tốn kém, cố gắng để lựa chọn người tham gia mạnh khỏe hơn

Đây là ba PTTT phổ biến nhất, đặc điểm của các phương thức này và tác

động mà nó có khả năng tạo ra cho cơ sở cung ứng dịch vụ được trình bày trong

Bảng 1.1. Mỗi PTTT đều có các biến thể có thể tạo ra những tác động khác nhau;

các PTTT có thể được sử dụng kết hợp để tăng cường hoặc giảm thiểu các tác động

mà nó được tạo ra bởi mỗi phương thức riêng biệt.

24

Thanh toán theo mục lục ngân sách (Line-item budget)

PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ theo mục lục ngân sách (một số tài liệu

gọi phương thức này là theo dòng ngân sách hoặc theo mục ngân sách) là việc phân

bổ một số tiền cố định cho cơ sở cung ứng dịch vụ để trang trải các mục chi cụ thể

(hoặc chi phí đầu vào), chẳng hạn như nhân viên, các tiện ích, thuốc và vật tư trong

một thời gian nhất định. Do đó, cả việc thiết lập và thực hiện PTTT theo mục lục

ngân sách dựa trên chi phí đầu vào đều là cho thời gian sắp tới (tương lai). Nó cung

cấp kiểm soát hành chính mạnh, thường có giá trị trong hệ thống của nhà nước. Về

lý thuyết, hiệu suất kỹ thuật và phân bổ của các can thiệp y tế có thể được tối ưu hóa

bằng cách điều chỉnh mục lục ngân sách nhà nước theo thời gian để tăng cung cấp

các can thiệp y tế chi phí - hiệu quả và giảm cung cấp các can thiệp ít chi phí - hiệu

quả. Điều này giả định rằng chính phủ có thể theo dõi và hiểu sự kết hợp đúng để

đạt được những kết quả này. Nhưng trên thực tế, họ thường không thể thực hiện

được vì thiếu thông tin giám sát tốt.

Thông thường, có các quy định hạn chế khả năng của cơ sở cung ứng dịch vụ

để chuyển tiền qua lại giữa các mục chi, do đó cơ sở cung ứng dịch vụ không có

động cơ hoặc cơ chế để đạt được sự kết hợp đầu vào hiệu suất nhất. Bởi vì cơ sở

cung ứng dịch vụ không chịu trách nhiệm về các quyết định phân bổ nguồn lực của

họ, thậm chí họ không có động lực để xác định những gì sẽ là kết hợp hiệu suất

nhất. Một khi ngân sách được phân bổ, cơ sở cung ứng dịch vụ thường có ít trách

nhiệm về khối lượng và chất lượng dịch vụ được cung cấp.

Mức độ thanh toán không liên quan đến đầu ra (chẳng hạn như ngày giường

hoặc các ca bệnh), mặc dù ngân sách có thể được điều chỉnh trong năm hiện tại để

phản ánh những thay đổi trong sử dụng đầu vào hay đầu ra (gọi là "mục lục ngân

sách bỏ ngỏ"), hoặc trong những năm tiếp theo để phản ánh mức độ đầu vào và đầu

ra trong những năm trước đó. Do đó, các động lực có thể mơ hồ, tùy thuộc vào

khoảng thời gian mà cơ sở cung ứng dịch vụ đáp ứng và mức độ mà ngân sách được

điều chỉnh dựa trên cơ sở chi phí hiện tại hoặc lịch sử và kết quả đầu ra. Ví dụ, nếu

ngân sách năm tới phản ánh những thay đổi trong chi phí hoặc đầu ra, cơ sở cung

ứng dịch vụ có thể làm tăng đầu vào hoặc đầu ra trong năm hiện tại để được cấp

nhiều ngân sách hơn trong tương lai.

25

PTTT theo mục lục ngân sách phổ biến ở Vương quốc Anh trong những năm

1980, trong khối Đông Âu và các nước cộng hòa của Liên Xô trước đây và hiện nay

vẫn còn phổ biến ở nhiều nước khác như Ai Cập, Philippines, Việt Nam và một số

nước ở châu Phi. Ngày nay, phương thức này còn thấy trong nhiều hệ thống nhà

nước tại tất cả các vùng trên thế giới, bất kể mức thu nhập như thế nào (như

Bahrain, Bangladesh, Mozambique và Saudi Arabia) [74].

Thanh toán theo dịch vụ (Fee-for-service)

Trong PTTT theo dịch vụ (một số tài liệu gọi phương thức này là theo phí

dịch vụ hoặc phí theo dịch vụ hoặc thực thanh thực chi, còn Luật BHYT ngày

14/11/2008 gọi là theo giá dịch vụ), cơ sở cung ứng dịch vụ được hoàn trả cho

mỗi dịch vụ đơn lẻ được cung cấp. Phương thức này có thể dựa trên đầu vào hay

đầu ra. Dựa trên đầu vào nếu không có biểu phí cố định và các dịch vụ không theo

gói (có nghĩa là nơi các DVYT không được nhóm lại thành một đơn vị tổng hợp

cao hơn). Trong trường hợp này, cơ sở cung ứng dịch vụ được phép cấp hóa đơn

cho người mua dịch vụ tất cả các chi phí phát sinh để cung cấp cho mỗi dịch vụ.

Điều này thường được gọi là thanh toán "dựa trên chi phí hồi tố", một thuật ngữ

thường được dùng ở Mỹ.

Phương thức này cũng có thể dựa trên kết quả đầu ra nếu có một biểu phí cố

định (như ở Canada, Đức và Nhật Bản) và các dịch vụ được đóng gói ở một số mức

độ: Cơ sở cung ứng dịch vụ được thanh toán khoản phí cố định cho dịch vụ được

xác định trước không phụ thuộc vào chi phí phát sinh. Trong PTTT theo dịch vụ

này, cơ sở cung ứng dịch vụ có động cơ để tăng số lượng các dịch vụ trong tổng thể

các lần KCB và làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi dịch vụ. Dịch vụ có thể được

cung cấp một cách hiệu suất nhất và tạo ra số dư một cách nhanh chóng nhất. Mức

phí có thể được thiết lập để trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ là phù hợp với chi phí

tạo ra các dịch vụ đó, như vậy số dư sẽ không quá cao. Tuy nhiên, trên thực tế nhiều

dịch vụ riêng lẻ được cung cấp, sẽ là khó khăn và không cần thiết để có được thông

tin chính xác về chi phí mỗi dịch vụ. Các dịch vụ càng được đóng gói nhiều thì

phạm vi chi phí sản xuất càng lớn và càng ít hy vọng giá cả của các dịch vụ sẽ phù

hợp với chi phí thực tế cho mỗi lần KCB riêng lẻ.

26

PTTT theo dịch vụ được đánh giá là có nhiều bất cập, tạo nên rào cản tài

chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản cần thiết của

người dân [69], [80], nhất là nhóm thu nhập thấp. Khi phải chi trả tiền túi cho dịch

vụ CSSK, người dân phải đối diện với nguy cơ chịu chi phí quá mức và bị đẩy vào

bẫy nghèo đói [103]. Với các chương trình BHYT, PTTT theo dịch vụ là một

trong những nguyên nhân chủ yếu làm gia tăng chi phí CSSK [58].

Mặc dù PTTT theo dịch vụ đã được thu hẹp kể từ đầu thế kỷ hai mươi,

nhưng phương thức này vẫn còn phổ biến ở các nước như Canada, Trung Quốc,

Nhật Bản và Hàn Quốc; trong số các công ty bảo hiểm tư nhân ở các nước vùng

Vịnh như Saudi Arabia; Mỹ (theo kế hoạch bồi thường); và các phần của Tây Âu

(như Áo và Đức).

Kinh nghiệm trong các nền kinh tế công nghiệp và ngày càng mở rộng ra các

nơi trên thế giới, đó là PTTT theo dịch vụ tương quan với một sự gia tăng rõ rệt về

khối lượng và chi phí y tế tổng thể, như đã thấy ví dụ như tại Cộng hòa Séc và Đài

Loan - Trung Quốc. Một phản ứng ngắn hạn đối với sự gia tăng chi tiêu này để giới

hạn chi tiêu tổng thể về mặt cung (Croatia, Nhật Bản) và khuyến khích một số

người bệnh chia sẻ chi phí để giảm thiểu rủi ro đạo đức (Philippines, một số tỉnh ở

Canada). Tuy nhiên, miễn là người mua DVYT (hoặc công ty bảo hiểm) có tất cả

các rủi ro và sẵn sàng trả tiền, chi phí của cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng tiếp

tục tăng. Động cơ cung cấp nhiều dịch vụ và sử dụng chi phí đầu vào tốn kém làm

cho PTTT này không bền vững trong hầu hết các hệ thống y tế.

Tuy nhiên, PTTT theo dịch vụ có lợi thế. Thứ nhất, nó có thể dễ dàng được

phát triển và thực hiện với yêu cầu về năng lực không đáng kể. Biểu phí có sẵn rất

nhiều. Mô hình tài chính cộng đồng ở châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức

này lúc khởi động. Thứ hai, nó phản ánh chính xác hơn các công việc thực sự thực

hiện và những nỗ lực mở rộng hơn những công việc này so với PTTT theo mục lục

ngân sách, do đó khuyến khích cơ sở cung ứng dịch vụ làm việc nhiều giờ hơn

và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn. Thứ ba, PTTT theo dịch vụ được cho là cải

thiện sự tiếp cận và sử dụng cho các vùng dưới mức phục vụ (chẳng hạn như các

vùng nông thôn ở Philippines), cho dân số dưới mức phục vụ (người nghèo) như ở

Vương quốc Campuchia và Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào và cho các dịch vụ ưu

27

tiên cao (Cộng hòa Séc, Đan Mạch, Haiti, Vương quốc Anh). Thứ tư, nếu những chi

phí này được hiểu một cách thấu đáo, mức phí dự kiến có thể được thiết lập để

khuyến khích việc cung cấp các dịch vụ chi phí - hiệu quả như ở Nhật Bản. Tuy

nhiên, nếu chi phí không tương quan với mức thu phí, những tác động ngược lại là

có thể, chẳng hạn như chú trọng vào dịch vụ kỹ thuật cao liên quan đến CSSKBĐ

như ở Trung Quốc.

Thanh toán theo dịch vụ, với những tác động không tích cực cho mục tiêu

bao phủ CSSK toàn dân đã được nhận thấy, tạo nên rào cản tài chính, cản trở khả

năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản cần thiết của người dân. Ở Việt

Nam, thanh toán theo dịch vụ vẫn đang là phương thức chủ yếu được áp dụng

trong mạng lưới cung ứng dịch vụ, với 64,5% các cơ sở KCB BHYT đang áp

dụng, làm cho việc kiểm soát chi phí trở nên vô cùng khó khăn [22].

Thanh toán theo định suất (Per capita hoặc Capitation)

Theo thuật ngữ giải thích trong tài liệu “Chiến lược về tài chính y tế cho

các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam Á

(2006-2010)” của WHO thì “Thanh toán theo định suất được hiểu là một phương

thức trả trước (trước khi dịch vụ được thực hiện) cho cơ sở cung ứng dịch vụ, theo

đó tổng quỹ mà cơ sở cung ứng dịch vụ nhận được phụ thuộc vào số người đăng

ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhưng không phụ thuộc vào số

lượng dịch vụ đã thực hiện” [55].

Theo từ điển Y khoa http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/

capitation thì “Thanh toán theo định suất là một PTTT cho các DVYT. Các cơ sở y

tế được trả một mức phí theo thỏa thuận tính cho từng thành viên đăng ký, cho một

khoảng thời gian thường là một năm bất luận số lượng và chủng loại dịch vụ đã

thực hiện là dịch vụ nào. Mức thỏa thuận theo hợp đồng thường dựa trên các yếu tố

về tuổi, giới, bệnh tật và vùng miền” [76].

Thông thường cách tính phí trong PTTT theo định suất được thực hiện dưới

hai hình thức, hoặc (i) Tính theo tỷ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơ quan

bảo hiểm đã thu được hoặc (ii) Tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng ký

tại cơ sở cung ứng dịch vụ dựa vào mức giá viện phí, giới tính, phạm vi quyền lợi,

mức cùng chi trả, số lượng người đăng ký, tính chất đăng ký là tự đăng ký hay

đăng ký theo tập thể [66].

28

Theo AusAID thì “Thanh toán theo định suất là cơ chế thanh toán, theo đó

cơ sở cung ứng dịch vụ được trả trước với mức phí cố định cho một khoảng thời

gian nào đó thường là một năm tính cho mỗi người đăng ký KCB với các gói quyền

lợi đã được xác định. Cơ chế thanh toán này là cơ chế dựa vào giám sát đầu ra.

Nguyên tắc thực hiện chính của PTTT này là tiền trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ

không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp cũng như các đầu vào đã sử dụng”.

Theo Joseph S. Coyne, Stuart D. Simon, thanh toán theo định suất là một cơ

chế thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ một khoản tiền nào đó để cơ sở đó thực

hiện CSSK cho người tham gia BHYT đăng ký tại đó trong một khoảng thời gian

nào đó. Tổng số tiền được trả trước cho cơ sở cung ứng dịch vụ có nghĩa rằng nó đã

bao hàm một dự báo hoặc ít nhất cũng là một thỏa thuận về những yêu cầu mà cơ sở

cung ứng dịch vụ phải thực hiện khi cung cấp DVYT thông qua hợp đồng với cơ

quan bảo hiểm. Việc hai bên - Cơ quan BHYT và cơ sở cung ứng dịch vụ ký hợp

đồng tự thân nó đã nói rằng đây là một cơ chế cung ứng dịch vụ có kiểm soát [66].

Theo Luật BHYT ngày 14/11/2008 của Quốc hội thì “Thanh toán theo

định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KBCB)

và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KBCB BHYT trong

một khoảng thời gian nhất định”[41], sau này được Luật sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 của Quốc hội quy định lại là “Thanh

toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm

vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng DVYT trong một khoảng

thời gian nhất định” [40].

Trong hệ thống thanh toán theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi

trả trước một tỷ lệ kinh phí cố định được xác định trước để cung cấp các dịch vụ đã

được xác định cho mỗi cá nhân đăng ký với cơ sở cung ứng dịch vụ trong một

khoảng thời gian cố định. Hệ thống thanh toán theo định suất dựa trên kết quả đầu

ra và đơn vị đầu ra là phạm vi bao phủ của tất cả các dịch vụ được xác định trước

cho một cá nhân trong một thời gian cố định, thường là một tháng hoặc một năm.

Nguyên tắc chính là thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ không liên quan tới đầu

vào mà cơ sở cung ứng dịch vụ sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ được cung cấp. Vì

vậy, một số rủi ro được chuyển từ người mua dịch vụ sang cho cơ sở cung ứng dịch

29

vụ. Nếu cơ sở cung ứng dịch vụ phải chịu chi phí lớn hơn ngân sách theo định suất,

cơ sở cung ứng dịch vụ phải tự chịu trách nhiệm. Nếu cơ sở cung ứng dịch vụ đạt

được hiệu suất và chi phí thấp hơn so với ngân sách theo định suất, số dư này

thường có thể được giữ lại và tái đầu tư.

Trong một hệ thống thanh toán theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ có

động cơ tăng kết quả đầu ra hoặc thu hút nhiều người bệnh đến đăng ký, làm tăng

tổng thanh toán của mình nhận được. Nó có thể thu hút những người tham gia thông

qua cải thiện chất lượng chăm sóc, các dịch vụ bổ sung mà thường không được chi

trả, hoặc các biện pháp khác mà người bệnh có thể cảm nhận như tăng lợi ích của

người đăng ký với cơ sở cung ứng dịch vụ đó so với các cơ sở cung ứng dịch vụ

khác. Bởi vì cơ sở cung ứng dịch vụ không nhận được thanh toán bổ sung cho các

cải tiến dịch vụ này, đó là nguy cơ cho tất cả các yếu tố đầu vào, và do đó họ có

động cơ để làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi cá nhân được bảo hiểm. Điều này có

thể được thực hiện bằng cách cải thiện sự kết hợp đầu vào để giảm chi phí nhằm

cung cấp cùng một mức độ dịch vụ và chất lượng; bằng cách chuyển các dịch vụ

đến các hoạt động nâng cao sức khỏe và phòng bệnh ít tốn kém để giữ cho các cá

nhân tham gia mạnh khỏe và làm giảm nhu cầu của họ về các dịch vụ chữa bệnh tốn

kém hơn, hoặc bằng cách giảm chất lượng chăm sóc hoặc cung cấp các dịch vụ dưới

mức cần thiết. Cơ sở cung ứng dịch vụ cũng có thể làm giảm đầu vào và chi tiêu

bằng việc thực hiện các biện pháp thu hút những người mạnh khỏe hơn đăng ký

tham gia (được gọi là lựa chọn rủi ro hoặc "hái quả anh đào" hoặc hớt váng), trừ khi

một số hình thức điều chỉnh rủi ro được thêm vào hệ thống thanh toán theo định

suất để bù đắp cho cơ sở cung ứng dịch vụ đối với các biến thể trong dự đoán nhu

cầu CSSK giữa các nhóm dân cư khác nhau, chẳng hạn như nhóm tuổi và giới tính.

Ở Việt Nam, thanh toán theo định suất đang ngày càng được áp dụng

nhiều hơn trong một hệ thống lồng ghép các PTTT khác nhau, cho các cơ sở

cung ứng dịch vụ tại các tuyến khác nhau, nhất là với các cơ sở y tế tuyến

huyện. Từ năm 2009, PTTT theo định suất đã được Luật BHYT quy định là một

trong 3 PTTT chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT.

Thực hiện lộ trình đổi mới PTTT chi phí KCB BHYT theo hướng từ chi trả

theo dịch vụ sang khoán định suất, số lượng và tỷ lệ các cơ sở KCB thực hiện thanh

toán theo định suất tăng lên qua các năm. Tuy nhiên, PTTT theo định suất hiện đang

30

áp dụng tại Việt Nam được đánh giá là thiếu một thiết kế tổng thể để có được các cơ

chế, công cụ phù hợp cho quản lý và cải thiện chất lượng, nhất là khi tình trạng

thâm hụt quỹ còn phổ biến đối với nhiều cơ sở cung ứng dịch vụ. Các hạn chế cơ

bản nhất của PTTT theo định suất hiện đang áp dụng bao gồm: (i) Thiết kế thiếu

tính hệ thống và chưa tuân thủ những nguyên tắc và yêu cầu điều chỉnh theo thực tế

mô hình bệnh tật, nhu cầu CSSK; (ii) Sự chia nhỏ quỹ BHYT theo địa phương và

theo các nhóm đối tượng trên phạm vi cả nước cũng như trong một địa phương, do

việc tính suất phí cho 6 nhóm đối tượng dựa trên chi phí lịch sử và do quy định tổng

quỹ định suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện định suất phụ thuộc vào số thu của

địa phương. Như vậy, tỉnh nghèo sẽ có suất phí thấp hơn, quỹ định suất nhỏ hơn

tỉnh giàu. Các tỉnh giàu sẽ được sử dụng nguồn quỹ BHYT nhiều hơn so với các

tỉnh nghèo, tạo ra sự không công bằng ngay trong phân bổ nguồn tài chính BHYT;

(iii) Suất phí thấp và chưa đáp ứng được yêu cầu chi phí cung ứng dịch vụ; (iv) Cơ

chế thanh toán chuyển tuyển - vượt tuyến chưa hợp lý, gây nhiều khó khăn khi cơ

sở quản lý quỹ ban đầu luôn bị động với phần thanh toán phát sinh ngoài cơ sở

KCB ban đầu.

Các nỗ lực hoàn thiện hơn nữa phương thức định suất đang nhận được đồng

thuận cao từ các bên liên quan theo hướng lồng ghép hài hòa các yếu tố khuyến

khích năng suất, chất lượng dịch vụ, đồng thời bảo vệ cơ sở cung ứng dịch vụ khỏi

những rủi ro tài chính. Theo đó, suất phí cần có sự cân đối hợp lý giữa khả năng đáp

ứng với yêu cầu bồi hoàn cho các chi phí dịch vụ và mô hình quỹ định suất cần đủ

về quy mô (pooling scale) để hạn chế nguy cơ mất cân bằng quỹ (thâm hụt) cho các

cơ sở cung ứng dịch vụ, nhất là các cơ sở tuyến huyện.

1.2.2.2. PTTT bệnh viện (Hospital Payment Methods)

Có năm PTTT bệnh viện chính. Hai phương thức đã được trình bày ở trên

(PTTT theo mục lục ngân sách và theo dịch vụ) có thể được áp dụng cho các dịch

vụ điều trị nội trú. Ba phương thức khác là theo ngày điều trị (per diem), theo

trường hợp bệnh (case-based) và tổng ngân sách (global budget). Các PTTT mở

rộng, đặc điểm và tác động mà chúng có khả năng tạo ra được trình bày trong Bảng

1.2. Mỗi PTTT có các biến thể có thể tạo ra các tác động khác nhau và các phương

thức có thể được sử dụng kết hợp để tăng cường hoặc giảm thiểu các tác động được

tạo ra bởi mỗi phương pháp riêng biệt.

31

Bảng 1.2: Đặc điểm và tác động của các PTTT bệnh viện

Phương thức thanh

toán

Đặc điểm

Tác động đối với cơ sở cung ứng dịch vụ

Thiết lập tỷ lệ thanh

toán theo

Thanh toán cho

cơ sở cung ứng dịch vụ theo

Thanh toán dựa trên

Theo mục lục ngân sách

Tương lai

Tương lai Đầu vào

Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng dịch vụ khác, tăng đầu vào, không khuyến khích hoặc không có cơ chế để nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào, khuyến khích chi tiêu tất cả số tiền còn lại vào cuối năm ngân sách

Theo dịch vụ (biểu phí cố định và gói dịch vụ)

Tương lai

Quá khứ Đầu ra Tăng số lượng các dịch vụ bao gồm cả trên mức cần thiết, giảm đầu vào cho mỗi dịch vụ

Theo dịch vụ (không có biểu phí cố định)

Quá khứ Quá khứ Đầu vào

Tăng số lượng dịch vụ, tăng đầu vào

Theo ngày điều trị

Tương lai

Quá khứ Đầu ra

Tăng số ngày (nhập viện và thời gian lưu trú), giảm đầu vào mỗi ngày điều trị, nâng cao công suất sử dụng giường

Theo trường hợp bệnh

Tương lai

Quá khứ Đầu ra

Tăng số ca bệnh, bao gồm cả nhập viện không cần thiết; giảm đầu vào cho mỗi ca bệnh; khuyến khích nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào; giảm thời gian lưu trú; chuyển chăm sóc phục hồi chức năng sang điều trị ngoại trú

Theo tổng ngân sách

Tương lai

Tương lai

Đầu vào hoặc

đầu ra

Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tham khảo các cơ sở cung ứng dịch vụ khác, tăng đầu vào, có cơ chế để nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào

32

Thanh toán theo ngày điều trị (Per diem)

Trong một cách tiếp cận theo ngày điều trị (trên ngày giường), tác động chi

phối là nâng cao số ngày bệnh viện trong quá trình tăng sử dụng giường bệnh. Có

thể có tác dụng phụ của tăng công suất sử dụng giường bệnh là chuyển người bệnh

ngoại trú và các dịch vụ phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng vào các bệnh viện.

Đồng thời, cơ sở cung ứng dịch vụ có động cơ để giảm cường độ của các dịch vụ

cho mỗi ngày giường. Tỷ lệ sử dụng giường bệnh cao đạt được thông qua việc thúc

đẩy nhập viện và thời gian lưu trú trung bình. Tác động để kéo dài thời gian lưu trú

có thể sẽ mạnh hơn so với tác động để tăng nhập viện vì đó cũng là một tác động để

làm giảm đầu vào mỗi ngày và ngày bệnh viện có xu hướng đắt hơn trong những

ngày đầu lưu trú so với những ngày sau đó.

Tỷ lệ bình quân (BQ) ngày điều trị thường được tính toán dễ dàng và nhanh

chóng bởi vì nó thường dựa trên căn cứ đầu tiên là tổng chi phí bệnh viện năm trước

chia cho tổng số ngày giường. Tỷ lệ có thể được điều chỉnh để phản ánh đặc điểm

của người bệnh, chuyên khoa lâm sàng và các biến thể trong nhóm chẩn đoán giữa

các bệnh viện (ví dụ như ở Estonia trong những năm đầu của thập kỷ này).

Tuy nhiên, những điều chỉnh tỷ lệ theo ngày điều trị ảnh hưởng đến các ưu

đãi. Ví dụ, điều chỉnh tỷ lệ thanh toán cao hơn tương đối cho những ngày đầu điều

trị nội trú có thể làm giảm tác động tăng BQ ngày điều trị nội trú, nhưng có thể tăng

cường khuyến khích tăng số lượng người bệnh nhập viện. Thật vậy, PTTT theo

ngày điều trị ở Brazil được thiết lập từ giữa những năm 1971 và 1981, số người

bệnh nhập viện đã tăng lên gấp 3 lần. Áp dụng phương thức thanh toán theo ngày

điều trị của Đức dẫn đến số ngày điều trị nội trú dài hơn (13,1 ngày vào năm 1987)

so với các nước công nghiệp khác. So với PTTT theo dịch vụ, hệ thống này có thể

làm việc tốt hơn khi kết hợp với một quỹ ngân sách cho các dịch vụ bệnh viện (như

ở Estonia và các bộ phận của Liên bang Nga). Chất lượng và thời gian điều trị nội

trú có thể được giám sát bởi chuyên gia phản biện.

Điều chỉnh tỷ lệ thanh toán theo ngày điều trị dựa trên nhóm chẩn đoán có

thể như một cơ chế chuyển đổi hữu ích từ một hệ thống thanh toán theo ngày điều

33

trị sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh thì sau đó cần thêm thời

gian, thông tin và năng lực kỹ thuật. Trong thực tế, một hệ thống thanh toán theo

ngày điều trị bệnh viện có thể là một bước trung gian thích hợp trong việc chuyển

đổi sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, bởi vì nó đơn giản về mặt

hành chính để thực hiện và nó có thể được sử dụng để bắt đầu thu thập các dữ liệu

cần thiết nhằm thiết kế một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh.

Thanh toán theo trường hợp bệnh (Case-based)

Hệ thống thanh toán bệnh viện theo trường hợp bệnh đồng thời tạo ra các

khuyến khích để tăng số lượng người bệnh và giảm thiểu các yếu tố đầu vào sử

dụng cho từng người bệnh. Bởi vì cơ sở cung ứng dịch vụ kiểm soát nhiều hơn về

nguồn lực sử dụng cho mỗi trường hợp bệnh hơn so với tổng số các trường hợp

được điều trị, tác động sau này thường mạnh mẽ hơn (về sự sẵn có của các thao tác

của cơ sở cung ứng dịch vụ) và do đó hệ thống thanh toán bệnh viện theo trường

hợp bệnh đã được sử dụng như một cơ chế để kiểm soát chi phí và giảm công suất

sử dụng giường bệnh trong lĩnh vực bệnh viện. Phương thức này được thực hiện ở

Brazil, Cộng hòa Kyrgyzstan, Thái Lan và ở một số nước ở châu Âu như Hungary

và Slovenia. Chúng đang được thí điểm trong các bộ phận của Trung Quốc,

Indonesia, Hàn Quốc và Nga.

Bằng chứng trên toàn thế giới cho thấy rằng thanh toán bệnh viện theo

trường hợp bệnh liên quan đến việc giảm BQ ngày điều trị nội trú. Ví dụ, trong hệ

thống Medicare của Mỹ cung cấp DVYT cho người cao tuổi, BQ ngày điều trị nội

trú giảm 15% trong ba năm sau khi nhóm chẩn đoán (DRG) của hệ thống thanh toán

theo trường hợp bệnh được giới thiệu và các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng việc

giảm BQ ngày điều trị nội trú lên tới 24% đối với một số chẩn đoán, chẳng hạn như

bệnh tim và gãy xương hông. Một sự giảm thô (không trọng số) BQ ngày điều trị

nội trú từ 4,5-6,0% mỗi năm tại Cộng hòa Kyrgyzstan sau khi hệ thống thanh toán

dựa trên trường hợp bệnh được thực hiện. Sự giảm thời gian nằm viện được quan

sát có ý nghĩa thống kê chủ yếu cho các bệnh mạn tính và nhập viện tự chọn; BQ

ngày điều trị nội trú các bệnh cấp tính không bị ảnh hưởng đáng kể.

34

Tuy nhiên, một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh có thể làm tăng cả

số người bệnh nhập viện và cho người bệnh nhập lại viện không cần thiết. Ở

Hungary, Nga và nhiều nước khác, số người bệnh nhập viện tăng đáng kể sau khi

một hệ thống như vậy được giới thiệu. Trong một hệ thống thanh toán theo trường

hợp bệnh, tất cả các trường hợp bệnh nằm trong một số loại thanh toán được xác

định trước. Loại thường được xác định theo mức độ sử dụng nguồn lực BQ. Tất cả

các trường hợp bệnh nằm trong một thể loại riêng lẻ được hoàn trả ở tỷ lệ như nhau.

Kết quả là, nó có lợi cho các bệnh viện để cố gắng nhận các trường hợp ít tốn kém

hơn trong một loại thanh toán, tránh các trường hợp tốn kém hơn và để phân chia

các trường hợp đắt tiền thành nhiều đợt nằm viện (hai cách tiếp cận cuối cùng đôi

khi tạo ra những rào cản nhập viện đối với những người bệnh nặng). Để chống lại

những tác động bất lợi này, phương pháp tinh vi để phân biệt giữa các trường hợp

có mức độ nguồn lực khác nhau, chẳng hạn như DRG đã được phát triển và liên tục

được hoàn thiện.

Hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh có một số nhược điểm khác, bao

gồm:

• "Chuyển dịch mã bệnh", trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng mã

người bệnh vào một nhóm với điểm (hoặc chỉ số) cao để có được sự bồi hoàn lớn

hơn (như đã thấy ở Croatia, Hungary và Slovenia).

• "Chuyển dịch chi phí", trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ thay đổi mô hình

chăm sóc và chi phí cho những người bệnh không thuộc nhóm chẩn đoán và các

thiết lập không thuộc nhóm chẩn đoán, khiến tổng chi phí cho người mua dịch vụ

không thay đổi.

• Khuyến khích xuất viện sớm, trong đó chi phí được chuyển sang dịch vụ

ngoại trú, chăm sóc tại nhà và chăm sóc tại nhà dưỡng lão (làm giảm chất lượng

chăm sóc do gián đoạn) hoặc cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết.

* Tác động trong thanh toán theo ngày điều trị và theo trường hợp bệnh

Một nguyên tắc của cả hai phương thức này là chúng đang được dự định để

cung cấp cho các bệnh viện với thanh toán phản ánh chi phí BQ sản sinh ra một đơn

35

vị sản phẩm trong một bệnh viện trung bình và có thể sẽ được điều chỉnh để tính

toán cho các điều kiện kinh tế khu vực. Thanh toán chi phí BQ trên một đơn vị sản

phẩm này, chẳng hạn như một trường hợp xuất viện, tạo ra động lực cho cơ sở cung

ứng dịch vụ để tăng hiệu suất, trong khi đó thanh toán chi phí thực tế cho từng

trường hợp bệnh tạo ra ít hoặc không có động cơ để tăng hiệu suất. Chúng ta không

mong đợi việc thanh toán sẽ phù hợp với chi phí điều trị của mỗi người bệnh và một

bệnh viện hiệu suất sẽ tạo ra một số dư trên một số trường hợp bệnh và phải chịu

một mức thâm hụt trên một số trường hợp bệnh khác. Định giá dựa trên chi phí BQ

cũng là mong muốn về mặt hành chính, bởi vì sự đa dạng của các yêu cầu của người

bệnh là quá rộng lớn, trong khi hệ thống y tế phát triển công nghệ CSSK thay đổi

một cách nhanh chóng mà bất kỳ nỗ lực để phù hợp sự thanh toán với điều trị được

cung cấp cho mỗi người bệnh sẽ là cồng kềnh về mặt hành chính.

Hệ thống thanh toán theo ngày điều trị và theo trường hợp bệnh dựa trên chi

trả một tỷ lệ được xác định trước cho một đơn vị sản phẩm xác định có thể là một

động lực để kích thích sự cạnh tranh giữa các bệnh viện, bởi vì các bệnh viện hiệu

suất hơn sẽ tạo ra số dư nhiều hơn và do đó có thể cạnh tranh thu hút nhiều người

bệnh hơn bằng cách đầu tư số dư của họ trong việc cải thiện chất lượng các dịch vụ.

Tuy nhiên, tỷ lệ thanh toán dựa trên chi phí BQ cho mỗi trường hợp bệnh cũng tạo

ra một số động lực để giảm chi phí đối với các ca bệnh đắt tiền hơn. Tuy nhiên, hai

động lực này (nâng cao chất lượng và giảm đầu vào cho mỗi ca bệnh) không phải

lúc nào cũng mâu thuẫn với nhau. Ví dụ, tại Hàn Quốc, chi phí BQ cho mỗi ca bệnh

trong bệnh viện giảm 14% BQ trong giai đoạn thí điểm hệ thống thanh toán dựa

trên trường hợp bệnh mới và một số sự giảm đó được giải thích là do sử dụng kháng

sinh một cách hợp lý hơn.

Ở một số nước Mỹ La tinh (như Argentina và Mexico), sự phân loại theo

nhóm chẩn đoán được sử dụng trong các hệ thống thanh toán dựa trên trường

hợp bệnh đã được phát triển để theo dõi khối lượng công việc và chất lượng

chăm sóc, cũng như giúp các chính phủ và công ty bảo hiểm thiết lập số tiền

thanh toán cho bệnh viện.

36

Thanh toán theo tổng ngân sách (Global budget)

PTTT theo tổng ngân sách (một số tài liệu gọi phương thức này là khoán

tổng quỹ) ở tuyến bệnh viện được thiết lập trước để trang trải các chi phí tổng hợp

của một bệnh viện trong một thời gian nhất định (thường là một năm) để cung cấp

một tập hợp các dịch vụ đã được nhất trí rộng rãi giữa bệnh viện và người mua dịch

vụ. Nó là một mục tiêu chi tiêu tổng thể hoặc giới hạn đó sẽ hạn chế giá cả và thiết

lập chất lượng của các dịch vụ được cung cấp. Trong khi khái niệm này là đơn giản,

các loại tổng ngân sách thay đổi theo ngân sách một cách linh hoạt, chủng loại và số

lượng cơ sở cung ứng dịch vụ, số lượng người mua dịch vụ, mục tiêu quỹ ngân sách

và khả năng đáp ứng ngân sách.

Theo mức độ linh hoạt, tổng ngân sách có thể được chia thành hai loại - mềm

và cứng. Trong loại mềm, người mua giả định chi phí vượt; trong loại cứng, cơ sở

cung ứng dịch vụ giả định rủi ro tài chính. Tổng ngân sách cũng có thể được nhóm

lại theo dịch vụ bệnh viện, dịch vụ thầy thuốc, dược phẩm và cả dịch vụ và thuốc.

Chúng cũng có thể được phân loại bằng cách một hoặc nhiều người mua dịch vụ.

Tổng ngân sách có thể dựa trên một trong hai yếu tố đầu vào hoặc đầu ra

hoặc kết hợp cả hai. Ví dụ, Canada và Đan Mạch xác định tổng ngân sách chủ yếu

trên cơ sở chi phí lịch sử trong những năm 1990, trong khi Pháp và Đức kết hợp các

biện pháp đầu ra, chẳng hạn như số ngày giường hoặc ca bệnh vào trong tổng ngân

sách bệnh viện. Ai-len đã giới thiệu một điều chỉnh theo nhóm chẩn đoán cho tổng

ngân sách đối với các dịch vụ bệnh viện cấp tính trong năm 1993 và kể từ đó gần

như tất cả các nước EU áp dụng phương thức tổng ngân sách với một số điều chỉnh

theo nhóm chẩn đoán [74].

Vì cả hai việc thiết lập và thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ đều thuộc

về tương lai, nên các tác động của phương thức này tương tự như phương thức

thanh toán theo mục lục ngân sách. Tuy nhiên, tổng ngân sách cho phép sự linh hoạt

trong việc chuyển tiền qua lại giữa các hạng mục chi phí, để có một cơ chế nâng cao

hiệu suất của sự kết hợp đầu vào, mặc dù có thể không phải là một động cơ để làm

như vậy. Ví dụ, hệ thống tổng ngân sách tại Pháp làm cho chi phí bệnh viện tổng

37

thể tăng trưởng chậm hơn, nhưng điều này là kết quả của khối lượng các dịch vụ

thấp hơn chứ không phải là giảm chi phí cho mỗi dịch vụ).

Tóm lại, mỗi PTTT có những ưu điểm và hạn chế riêng, không có phương

thức nào là hoàn hảo [79]. Các nỗ lực đổi mới có xu hướng cân bằng các mục tiêu

khác nhau theo hướng kết hợp hài hòa các phương thức khác nhau [67]. Các

phương thức thường được áp dụng đồng thời với sự lồng ghép theo những mục tiêu

xác định, trong từng điều kiện, theo từng lĩnh vực dịch vụ, với những ưu tiên và

những mục tiêu chính sách để đáp ứng thực tế yêu cầu CSSK tại mỗi quốc gia, mỗi

khu vực KT-XH khác nhau.

PTTT CSSKBĐ ưu việt nhất hiện nay trên thế giới là thanh toán theo định

suất. Đối với PTTT bệnh viện, cần lưu ý tới cơ cấu của các nguồn tài chính bệnh

viện và phân bố tỷ lệ người sử dụng có và chưa có BHYT hiện nay (trong đó

khoảng 60% là từ ngân sách nhà nước và quỹ BHYT, khoảng gần 40% từ thu phí

trực tiếp từ người chưa có BHYT) [30], PTTT được lựa chọn cần đáp ứng đặc

điểm của hai nhóm. Những phương thức yêu cầu nguồn lực tập trung phù hợp với

phần chi từ nguồn NSNN hoặc từ quỹ BHYT nhưng lại không đáp ứng tốt với

nguồn chi trả trực tiếp từ cá nhân người sử dụng dịch vụ. Để có thể đáp ứng yêu

cầu của cả hai nhóm người sử dụng dịch vụ, báo cáo khảo sát "Phí dịch vụ bệnh

viện và phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh" [32] đã phân tích

những ưu điểm, hạn chế của từng PTTT và đề xuất sự kết hợp phương thức tổng

ngân sách với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh như một lựa chọn

phù hợp cho hệ thống KCB ở nước ta. Phương thức tổng ngân sách trên cơ sở định

suất áp dụng cho phần ngân sách bao cấp được phân bổ từ NSNN và ngân sách

cho dịch vụ KCB ngoại trú. Phương thức theo trường hợp bệnh áp dụng cho dịch

vụ KCB nội trú. Phương thức kết hợp này có thể đáp ứng yêu cầu chi trả trực tiếp,

trong ngắn hạn, của nhóm chưa có BHYT để dần thay thế phương thức theo dịch

vụ cho cả người bệnh có hoặc không có BHYT.

1.2.3. Thực trạng áp dụng các PTTT chi phí dịch vụ y tế ở Việt Nam

PTTT chi phí DVYT ở nước ta đã trải qua một thời gian dài áp dụng phân

38

bổ kinh phí theo mục lục ngân sách (giường bệnh cho khu vực điều trị/bệnh viện

và số biên chế cho khu vực YTDP). Từ khi có chính sách thu một phần viện phí

năm 1989 [35], thanh toán theo dịch vụ là phương thức kết hợp, được áp dụng

song song với phần phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách nhà nước và dần trở

thành PTTT chính trong mạng lưới KCB. Thanh toán theo định suất mới được áp

dụng thí điểm từ năm 2005, với quy mô ngày càng lớn về số địa phương và số cơ

sở cung ứng dịch vụ. Thanh toán theo trường hợp bệnh mới chỉ áp dụng thí điểm

cho một số nhóm bệnh và hiện đang trong giai đoạn chuẩn bị cơ sở dữ liệu cần

thiết cho việc phát triển và áp dụng ở phạm vi lớn hơn. Thanh toán dựa trên kết

quả hoạt động cũng chỉ đang ở giai đoạn bắt đầu thí điểm tại một số xã của tỉnh

Nghệ An. Nhìn chung, thanh toán cho các cơ sở cung ứng dịch vụ vẫn dựa chủ

yếu theo dịch vụ. Theo định hướng chung, các nỗ lực phát triển, hoàn thiện các

PTTT khác nhau nhằm bổ sung và dần thay thế cho PTTT theo dịch vụ đang được

triển khai thực hiện (xem thêm ở Phụ lục 1, trang 162).

1.2.4. Bối cảnh của chính sách y tế trong áp dụng PTTT theo định suất

Những năm gần đây, chủ đề “bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân” được

thảo luận rộng rãi trên các diễn đàn quốc tế và được nhìn nhận như một quá trình có

tính quyết định để thực hiện tốt hơn sự nghiệp CSSK và như một mục tiêu nhất

quán phát triển hệ thống y tế [89].

Theo Liên Hiệp Quốc, "Bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân có nghĩa là tất

cả mọi người dân đều được tiếp cận các DVYT cơ bản về nâng cao sức khoẻ, dự

phòng, điều trị, phục hồi chức năng và các loại thuốc thiết yếu, an toàn, bảo đảm

chất lượng, với mức chi phí có thể chi trả được, bảo đảm người sử dụng dịch vụ,

đặc biệt là người nghèo và các đối tượng thiệt thòi, không phải đối mặt với khó

khăn về tài chính". Quan niệm này của Liên Hiệp Quốc cũng trùng hợp với quan

niệm của WHO: “Bao phủ toàn dân (Universal Coverage), hoặc bao phủ CSSK

toàn dân (Universal Health Coverage), được định nghĩa là sự bảo đảm để mọi

người dân khi cần đều có thể sử dụng các dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng,

điều trị, phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ (palliative care) có chất lượng và

39

hiệu quả, đồng thời bảo đảm rằng việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho

người sử dụng gặp phải khó khăn tài chính” [97].

Nói đến bao phủ dịch vụ CSSK là nói đến khả năng người dân nhận được các

can thiệp CSSK có hiệu quả khi họ cần [56]. Đó không chỉ đơn thuần là việc cung

ứng dịch vụ mà còn là một quá trình bao gồm từ phân bổ nguồn lực tới kết quả thực

hiện mục tiêu đề ra. Bao phủ dịch vụ CSSK cần được đo lường một cách toàn diện

dưới nhiều góc độ khác nhau, cả về tính sẵn có của DVYT, khả năng tiếp cận, khả

năng chấp nhận, việc sử dụng DVYT của người dân cũng như tính hiệu quả của

việc cung ứng dịch vụ [83]. Cụ thể là cần xem xét, đánh giá: (i) Dịch vụ có đến với

người dân không (khả năng sử dụng dịch vụ, tiếp cận về địa lý, tiếp cận về tài

chính); (ii) Các loại dịch vụ nào (tính thích hợp, tính hiệu quả); (iii) Dịch vụ được

cung ứng như thế nào (hiệu suất, tính liên tục; sự hài lòng của người sử dụng). Việc

đo lường về mức độ bao phủ cho biết mối tương tác giữa DVYT được cung ứng và

nhóm đối tượng đích được nhận dịch vụ. Để thực hiện bao phủ dịch vụ CSSK,

nhiều nước đã bắt đầu bằng việc ưu tiên phát triển các dịch vụ CSSKBĐ hoặc

CSSK cơ bản [75].

Dịch vụ CSSK cơ bản (còn gọi là gói dịch vụ CSSK thiết yếu, hay tối thiểu,

hay gói lợi ích) được xây dựng với mục tiêu nhằm tập trung nguồn lực hạn hẹp vào

các DVYT mà có thể mang lại hiệu quả đầu tư cao nhất. Dịch vụ CSSK cơ bản là

những dịch vụ thiết yếu được xác định dựa trên những định hướng ưu tiên trong hệ

thống y tế của một quốc gia cũng như tính sẵn có của nguồn lực. Nó được mong đợi

có thể bảo đảm thực hiện được mục tiêu công bằng, cải thiện hiệu suất và hiệu quả

của hoạt động CSSK [96]. Các DVYT cơ bản thường được xác định dựa trên một số

tiêu chí cụ thể (hiệu quả chi phí của dịch vụ/can thiệp, gánh nặng bệnh tật, tính sẵn

có của nguồn lực...) với sự thống nhất cao của tất cả các bên liên quan trong đó có

các nhà hoạch định chính sách, cơ sở cung ứng DVYT cũng như của xã hội [101].

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT thì “Gói dịch vụ y tế cơ

bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức

khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế” [40].

40

Mặc dù được xác định khác nhau giữa các quốc gia, phụ thuộc vào điều kiện

kinh tế, xã hội và dịch tễ học của mỗi nước, tuy nhiên, theo khuyến cáo thì dịch vụ

CSSK cơ bản cần bao gồm cả các dịch vụ y tế công cộng (YTCC) và dịch vụ lâm

sàng. Đối với các dịch vụ YTCC, cần chú trọng tới những dịch vụ thúc đẩy sự thay

đổi hành vi con người (như các chương trình truyền thông, giáo dục sức khỏe) cũng

như những dịch vụ kiểm soát rủi ro về môi trường (như chương trình phun thuốc

diệt muỗi phòng bệnh sốt rét) và các dịch vụ phòng bệnh (như tiêm chủng mở rộng,

CSSK bà mẹ trẻ em, sàng lọc bệnh, sử dụng thuốc để phòng một số bệnh, quản lý

bệnh mạn tính). Đối với dịch vụ lâm sàng, thông thường là các dịch vụ KCB ban

đầu hoặc các dịch vụ được xác định riêng cho từng tuyến dựa vào năng lực chẩn

đoán và điều trị của cơ sở y tế từng tuyến (phòng khám đa khoa, trung tâm y tế,

bệnh viện huyện và cả bệnh viện tuyến trên trong tiếp nhận người bệnh chuyển

tuyến). Ở các nước có thu nhập thấp, dịch vụ CSSK cơ bản thường được cung ứng ở

các đơn vị y tế thuộc tuyến CSSKBĐ là tuyến xã và tuyến huyện.

Đáng lưu ý rằng, thiết kế và thực hiện gói DVYT cơ bản/thiết yếu không

phải là một giải pháp trong điều kiện quản lý còn yếu kém. Nó đòi hỏi phải có sự

cam kết chính trị và thể chế, các quyết định về cấp tài chính và tổ chức mạng lưới

cung ứng dịch vụ, xây dựng danh mục thuốc thiết yếu; đào tạo và phân bố cán bộ,

và phát triển hệ thống thông tin y tế [96].

Y tế dự phòng, y tế công cộng và chăm sóc sức khỏe ban đầu cùng có chung

mục tiêu là nâng cao sức khỏe và chất lượng sống, giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh

của cộng đồng, không chỉ với các bệnh truyền nhiễm hay suy dinh dưỡng, mà cả

các bệnh mạn tính như: tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư,... Đầu tư

cho YTDP, YTCC, CSSKBĐ được công nhận là một cách cải thiện sức khỏe cộng

đồng hiệu quả với chi phí thấp và đó là con đường tối ưu để thực hiện bao phủ

CSSK toàn dân.

Y tế công cộng là tổng hòa các hoạt động phòng bệnh, kéo dài tuổi thọ và

tăng cường sức khỏe cho người dân thông qua những cố gắng có tổ chức của cộng

đồng. YTCC nhấn mạnh việc cải thiện và nâng cao sức khỏe ở cấp độ tổng thể cộng

41

đồng, đòi hỏi sự tham gia và nỗ lực của các cá nhân, các tổ chức, cộng đồng và toàn

xã hội với sự chỉ đạo chung của Chính phủ. YTCC mang tính chuyên môn đa ngành

với các chuyên ngành chính như dịch tễ học, thống kê y sinh học, khoa học môi

trường, hành vi sức khỏe, dinh dưỡng, quản lý y tế,…[81], [95]. Hoạt động YTCC

dựa trên việc theo dõi, chẩn đoán, phân tích các vấn đề sức khỏe của cộng đồng từ

đó đề ra các biện pháp dự phòng bệnh tật, truyền thông giáo dục sức khoẻ khuyến

khích các hành vi lối sống lành mạnh, thúc đẩy các hoạt động nâng cao sức khoẻ.

Y tế dự phòng là các can thiệp phòng bệnh nhằm bảo vệ, tăng cường,

duy trì sức khỏe và chất lượng sống, dự phòng bệnh tật, tàn tật và tình trạng

tử vong sớm [57] ở cấp độ cá nhân hay nhóm cộng đồng nhất định. YTDP

cộng thêm với những nỗ lực nhằm tăng cường cơ sở hạ tầng như cải thiện môi

trường, nhà ở, cung cấp nước sạch và công trình vệ sinh, ứng dụng phương pháp

dịch tễ học, ưu tiên cho phòng chống các bệnh dịch, chú trọng đến người nghèo và

các nhóm dân cư có nhu cầu CSSK đặc thù sẽ chuyển sang cách tiếp cận của

YTCC, có sự tham gia liên ngành và có tính chất xã hội cao hơn.

Chăm sóc sức khỏe ban đầu là sự CSSK thiết yếu, dựa trên các phương

pháp và kỹ thuật có tính thực tiễn, có cơ sở khoa học và được xã hội chấp nhận,

phổ cập đến mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua sự tham gia tích cực

của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể chi trả được ở bất cứ giai

đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự quyết [94]. Quan niệm hiện đại về

CSSKBĐ [91] nhấn mạnh việc đổi mới hệ thống y tế nhằm bảo đảm khả năng tiếp

cận toàn dân, mở rộng sự quan tâm tới tất cả các nguy cơ và bệnh tật, có sự đầu

tư thỏa đáng hơn, kết hợp dự phòng và điều trị, thay vì tiếp cận gói can thiệp y

tế cơ bản và thuốc thiết yếu cho người nghèo; tập trung chăm sóc bà mẹ và trẻ

em; tập trung chủ yếu vào bệnh truyền nhiễm và cấp tính; đối lập với chăm sóc

bệnh viện... Tuy nhiên, CSSKBĐ vẫn được coi là nơi tiếp xúc đầu tiên của người

dân với hệ thống y tế và là yếu tố đầu tiên của quá trình bao phủ CSSK toàn dân.

Lĩnh vực CSSKBĐ là phần dễ thấy và dễ sử dụng nhất của hệ thống CSSK.

Nó cũng là một phần của hệ thống tiềm năng có tác động lớn nhất đối với sức khỏe

42

của người dân. Bằng chứng quốc tế xác nhận rằng lĩnh vực CSSKBĐ mạnh mẽ hơn,

đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp, có liên quan đến công bằng và tiếp cận

chăm sóc y tế cơ bản lớn hơn, sự hài lòng của người bệnh cao hơn và chi tiêu tổng

hợp cho cùng một công việc thấp hơn hoặc kết quả đầu ra tốt hơn. Do đó, tài chính

của CSSKBĐ và hệ thống thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ được sử dụng

đóng một vai trò quan trọng trong việc thay đổi hệ thống y tế tốt hơn dựa trên các

ưu đãi tài chính. Đối với hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất điều quan

trọng là nó được thiết kế trong bối cảnh các mục tiêu chính sách y tế rộng hơn, năng

lực hiện tại của hệ thống và những thay đổi mong muốn trong hệ thống.

Ngoài ra, một hệ thống thanh toán dịch vụ CSSKBĐ mới sẽ kích thích những

thay đổi trong CSSKBĐ sẽ được nhận thấy trong các phần khác của CSSK toàn

dân. Ví dụ, nếu hệ thống mới tạo ra động lực để giữ cho người dân khỏe mạnh

thông qua việc tăng các dịch vụ dự phòng và quản lý bệnh mạn tính, tỷ lệ nhập viện

có thể giảm, đặc biệt là đối với các tình trạng nhất định có thể ngăn ngừa hoặc quản

lý ở tuyến CSSKBĐ. Một giao diện mới và liên tục giữa lĩnh vực chăm sóc ban đầu,

chăm sóc chuyên khoa người bệnh ngoại trú và các dịch vụ người bệnh nội trú sẽ

phát triển, có thể cải thiện sử dụng nguồn lực và chất lượng chăm sóc, nhưng cũng

có thể tạo ra sự căng thẳng giữa các chuyên gia và các cơ sở cung ứng dịch vụ chăm

sóc ban đầu. Vì vậy, việc lập kế hoạch triển khai hệ thống thanh toán CSSKBĐ mới

nên bao gồm một phân tích về tác động dự kiến và tác động tiềm tàng ngoài ý muốn

không chỉ trong lĩnh vực chăm sóc ban đầu, mà còn ở các phần khác của hệ thống

CSSK và cộng đồng [74].

Như vậy hoạt động YTDP, YTCC và CSSKBĐ đều lấy phòng bệnh làm cốt

lõi, tuy mức độ và phạm vi tiếp cận khác nhau, trong đó CSSKBĐ chú trọng hơn

vào chăm sóc và nâng cao sức khỏe trực tiếp cho người dân một cách toàn diện đầu

tiên không chỉ bằng các DVYT thiết yếu mà còn có sự tham gia của các ban ngành,

các tổ chức xã hội cũng như cộng đồng trong phòng ngừa các nguy cơ ảnh hưởng

đến sức khỏe. YTCC tiếp cận rộng hơn trong đó mục tiêu là phòng bệnh và nâng

cao sức khỏe cho toàn thể cộng đồng. Cả hai cách tiếp cận này đều mang tính đa

43

ngành và đòi hỏi sự cam kết và tham gia của chính phủ, của các ban ngành và cộng

đồng cao hơn so với cách tiếp cận YTDP đơn thuần [22].

Nếu nhìn từ góc độ tổ chức và quản lý cung ứng dịch vụ thì việc tổ chức

quản lý và cung ứng các dịch vụ YTDP, CSSKBĐ sẽ phải bao trùm tất cả các cấp

độ phòng bệnh từ cấp độ không cho yếu tố nguy cơ xảy ra cho đến không để tàn phế

hay tử vong. Và như vậy các hoạt động phòng bệnh sẽ phải bao gồm cả các hoạt

động cung ứng dịch vụ thuộc lĩnh vực YTCC, dịch vụ phòng bệnh không để xảy ra

bệnh (cả bệnh lây nhiễm và không lây nhiễm) và điều trị sớm không để bệnh nặng

lên, gây tàn phế hoặc tử vong [22].

Đại hội đồng Liên Hiệp Quốc gần đây đã chỉ rõ, để thực hiện được hiệu quả

và bền vững bao phủ CSSK toàn dân, cần có một hệ thống y tế “nhạy bén, có tính

đáp ứng cao, cung cấp dịch vụ CSSKBĐ một cách toàn diện...” và phải bảo đảm

cho “tất cả mọi người dân đều được tiếp cận các DVYT cơ bản về nâng cao sức

khoẻ, dự phòng, điều trị, phục hồi chức năng và các loại thuốc thiết yếu, an toàn,

bảo đảm chất lượng, với mức giá có thể chi trả được, bảo đảm người sử dụng dịch

vụ, đặc biệt là người nghèo và các đối tượng thiệt thòi, không phải đối mặt với khó

khăn về tài chính” [86].

Như vậy, để thực hiện mục tiêu "bao phủ CSSK toàn dân", cần thiết phải xác

định các DVYT cơ bản, nhằm khẳng định nội dung ưu tiên về CSSK của quốc gia

trong điều kiện nguồn lực còn hạn hẹp. Các DVYT cơ bản này cần được thiết kế

theo hướng hợp nhất các dịch vụ để cung cấp một cách toàn diện và tích hợp/lồng

ghép, dựa trên cách tiếp cận của CSSKBĐ [65].

Nghị quyết số 15-NQ/TW ngày 01/6/2012 của Ban Chấp hành Trung ương

khoá XI về một số vấn đề về chính sách xã hội giai đoạn 2012-2020 nêu rõ mục tiêu

"Bảo đảm y tế tối thiểu", trong đó có một số nội dung liên quan đến các DVYT cơ

bản như: cải thiện dịch vụ CSSK nhân dân ở các tuyến cơ sở, ưu tiên các huyện

nghèo, xã nghèo, vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số; nâng cao chất

lượng công tác CSSK bà mẹ và trẻ em; đến năm 2020, trên 90% trẻ dưới 1 tuổi

44

được tiêm chủng đầy đủ; tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi thể nhẹ cân

10%; đẩy mạnh việc thực hiện Chương trình phòng, chống lao quốc gia…

Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai

đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến năm 2030 được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt tại

Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013, cũng nêu quan điểm "Đổi mới và

hoàn thiện hệ thống y tế Việt Nam theo hướng Công bằng - Hiệu quả - Phát triển;

bảo đảm mọi người dân, đặc biệt người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em

dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách, người dân vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa,

biên giới, hải đảo và các nhóm người dễ bị tổn thương được tiếp cận với dịch vụ

CSSK cơ bản có chất lượng".

1.2.5. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT theo định suất

1.2.5.1. Các nghiên cứu và kinh nghiệm trên thế giới

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về tác động của PTTT đến chi phí và

chất lượng DVYT. Hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng thiết kế nghiên cứu trước -

sau và có nhóm chứng để đánh giá tác động của PTTT. Nghiên cứu của Winnie Yip

và Karen Eggleston (2004) tại Trung Quốc cho thấy phương thức trả trước như

thanh toán theo định suất và DRG dẫn đến sự giảm về chi phí do giảm lạm dụng

thuốc biệt dược đắt tiền và DVKT cao so với PTTT theo dịch vụ. Nghiên cứu của

Winnie Yip và cộng sự về tác động của PTTT theo định suất tại Thái Lan (2001)

cũng cho thấy so với PTTT theo dịch vụ thì PTTT theo định suất có thể là công cụ

hữu hiệu để giảm sự gia tăng chi phí mà không ảnh hưởng đến chất lượng KCB.

Tuy nhiên, sự thành công của PTTT theo định suất phụ thuộc vào nhiều yếu tố ví dụ

như cơ chế thanh toán, khả năng quản lý và công tác kiểm tra, giám sát [104], [105].

Thái Lan là một trong những quốc gia áp dụng thành công PTTT theo định

suất. Trong lịch sử các PTTT chi phí DVYT tại Thái Lan, thanh toán theo định suất

được áp dụng lần đầu năm 1991 trong hệ thống BHYT xã hội áp dụng cho khu vực

tư nhân. Khi đó, thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cả dịch vụ KCB

ngoại trú và nội trú [84]. Mười năm sau, khi thực hiện chương trình Bao phủ toàn

dân (Universal Coverage), PTTT theo định suất lại được sử dụng nhưng chỉ giới

45

hạn cho các dịch vụ KCB ngoại trú. Theo đánh giá của các chuyên gia Thái Lan,

việc áp dụng thanh toán theo định suất cho khu vực điều trị nội trú có thể làm ảnh

hưởng đến quyền lợi người bệnh do nguy cơ cắt giảm dịch vụ cho người bệnh trong

quá trình nằm viện [105]. PTTT theo định suất được đánh giá khá thành công trong

chương trình Bao phủ toàn dân của Thái Lan. Việc áp dụng PTTT theo định suất

được áp dụng ở Thái Lan đã có hiệu quả khi các nhà cung cấp dịch vụ phát triển

mạng lưới cung cấp dịch vụ ngay tại cộng đồng để hạn chế dịch vụ điều trị tại bệnh

viện. Phạm vi thanh toán định suất chỉ bao gồm các dịch vụ ngoại trú không bao

gồm các bệnh chi phí lớn. Mức thanh toán định suất được xác định dựa trên tần suất

sử dụng các dịch vụ KCB ngoại trú trong năm của các thành viên trong chương

trình Bao phủ toàn dân và mức chi phí BQ một lượt KCB ngoại trú. Do hạn chế về

số liệu tính toán chi phí, Thái Lan sử dụng chi phí theo phương thức dịch vụ để tính

chi phí BQ. Suất phí BQ được điều chỉnh theo tuổi và giới của các thành viên trong

chương trình Bao phủ toàn dân. Quỹ định suất giao cho các Trung tâm Y tế (TTYT)

huyện bao gồm cả chi phí KCB ngoại trú tuyến trên. Một nghiên cứu mới gần đây

tại Thái Lan đã chứng minh được nguồn tài chính có sự dịch chuyển từ tuyến tỉnh

về tuyến huyện và đã mang lại nhiều lợi ích cho người nghèo đang sinh sống tại

Thái Lan. Trong quá trình thực hiện thanh toán theo định suất, việc theo dõi giám

sát, nhất là các chỉ số về sử dụng và chất lượng dịch vụ KCB được đặc biệt chú

trọng. Nhờ hệ thống thông tin khá tốt nên việc theo dõi các chỉ số về sử dụng, chi

phí và chất lượng dịch vụ được cập nhật đầy đủ và thường xuyên. Kết quả theo dõi

và đánh giá cho thấy, việc thanh toán theo định suất làm tăng sử dụng thuốc theo

tên gốc, việc chẩn đoán và điều trị phù hợp hơn, do đó làm giảm chi phí điều trị và

tăng hiệu suất cung ứng DVYT trong chương trình Bao phủ toàn dân [84].

Một bài học khác từ áp dụng PTTT theo định suất tại Mỹ cho thấy: (i)

Không giao khoán quỹ định suất cho một thầy thuốc tư nhân, mà phải giao cho cơ

sở y tế có nhiều thầy thuốc để tạo động cơ cùng chịu rủi ro nếu không cùng kiểm

soát tốt chi phí; (ii) Không nên tạo rủi ro quá lớn cho cơ sở KCB bởi dễ làm méo

mó đến các quyết định, chỉ định của thầy thuốc; (iii) Không giao khoán đối với

46

các bệnh hoặc các thủ thuật mà việc bố trí lại khoa phòng hoặc sự tác động của

thầy thuốc không tạo ra sự thay đổi về mặt tiết kiệm chi phí hoặc vượt quá năng

lực thầy thuốc tại chỗ [59].

Theo Alexander Telyukov: “Rất nhiều các nghiên cứu về PTTT theo định

suất trên thế giới đã kết luận có ba nhóm biến chính tác động đến suất phí: (i) Các

yếu tố dân số - xã hội như tuổi, giới tính, nơi ở, thu nhập, trình độ văn hóa, độ lớn

của số người trong một hộ gia đình và tình trạng việc làm ảnh hưởng khoảng 20%

đến sự biến thiên của quỹ; (ii) Số liệu lịch sử về chi phí KCB quyết định 60% mức

quỹ định suất; (iii) Các bệnh mạn tính gây ra sự khác biệt khoảng 15%” [85].

1.2.5.2. Các nghiên cứu và kinh nghiệm ở Việt Nam

Ở Việt Nam, trong quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT đã nhận

thấy vai trò quan trọng của PTTT với việc kiểm soát chi phí và thực thi chính sách

BHYT. Từ năm 2000 đến nay, tổ chức BHYT Việt Nam và ngành Y tế đã nỗ lực

phối hợp thí điểm thanh toán theo định suất tại một số cơ sở y tế để tìm ra PTTT

phù hợp với thực tiễn Việt Nam.

Sau hơn 2 năm triển khai thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của

Luật BHYT đã đạt kết quả bước đầu khá quan trọng, năm 2011 đã có 59/63 tỉnh,

thành phố triển khai thực hiện thanh toán theo định suất. Tổng số cơ sở KCB theo

định suất là 786/1.951 (đạt tỷ lệ 40,3%), vượt trên 10% theo quy định lộ trình tại

Thông tư liên tịch số 09 của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính, một số tỉnh đã thực hiện

thanh toán theo định suất với 100% cơ sở KCB đăng ký ban đầu. Năm 2011, 17

tỉnh, thành phố có các cơ sở KCB cân đối được quỹ và có kết dư, 40 tỉnh, thành phố

có các cơ sở KCB vừa có kết dư vừa có bội chi. Có 418 cơ sở KCB kết dư với số

tiền 622,365 tỷ đồng, 277 cơ sở KCB bội chi với số tiền là 864,428 tỷ đồng. PTTT

theo định suất đã góp phần nâng cao trách nhiệm quản lý, sử dụng quỹ BHYT của

các cơ sở KCB, tăng cường tính chủ động trong công việc quản lý và sử dụng quỹ

KCB của đơn vị (chủ động trong điều hành quản lý, điều tiết quỹ KCB ngoại trú và

nội trú, điều tiết giữa các quý...). Các cơ sở KCB đã có sự cân nhắc trong việc chỉ

định điều trị để giảm các chi phí không cần thiết mà không ảnh hưởng đến kết quả

điều trị; giảm chuyển người bệnh lên tuyến trên, chủ động đào tạo cán bộ để nâng

47

cao trình độ chuyên môn; góp phần giảm tải bệnh viện tuyến trên, đồng thời quyền

lợi của người bệnh vẫn được đảm bảo [2], [10]. Đến năm 2012, theo BHXH Việt

Nam, có 58/63 tỉnh, thành phố đã triển khai thực hiện thanh toán theo phương thức

này. Tổng số cơ sở KCB theo định suất là 786/1.951 (đạt 40,3%), trong đó có 175

cơ sở nhận định suất ngoại trú và 611 cơ sở nhận định suất nội, ngoại trú [22].

Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, thực tiễn quá trình triển khai

thực hiện cũng đã bộc lộ những khó khăn, vướng mắc cần phải được nghiên cứu

và điều chỉnh kịp thời, đó là: (i) Phương pháp xác định chi phí, xác định suất phí

còn nhiều vướng mắc, chưa phản ánh chính xác chi phí của các nhóm đối tượng,

dẫn tới tình trạng mất cân đối hay dư thừa quỹ định suất của các cơ sở KCB, kể cả

các cơ sở KCB cùng tuyến điều trị và trong cùng địa giới hành chính; (ii) Chưa có

cơ chế điều chỉnh suất phí cũng như hệ số k một cách linh hoạt, kịp thời cho phù

hợp với đặc thù về tuổi, giới tính của các nhóm đối tượng, loại hình cơ sở KCB

cũng như về sự khác biệt trong chi phí KCB giữa các vùng, miền; (iii) Chưa xây

dựng được một hệ thống theo dõi đảm bảo chất lượng. Chưa thống nhất trong việc

điều tiết kinh phí giữa các bệnh viện khi có thâm hụt hay dư quỹ định suất, trong

cách thức giám định, tạm ứng kinh phí cũng như thanh quyết toán chi phí thanh

toán theo định suất... [2], [10].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Nga (2001) cho thấy sau 1 năm áp dụng

thí điểm PTTT theo định suất tại TTYT huyện Vĩnh Tường tỉnh Vĩnh Phúc, ngày

điều trị nội trú BQ giảm từ 10,16 xuống 9,86 ngày, nhưng chi phí BQ một đợt điều

trị lại gia tăng và bệnh viện bị bội chi quỹ định suất. Một trong những nguyên nhân

chính dẫn đến tình trạng này là nguyên tắc và cơ chế thí điểm chưa phù hợp và bản

chất PTTT tại đây vẫn là thực chi [77].

Kết quả nghiên cứu của Trần Quang Thông (2006) cho thấy sau một năm thử

nghiệm thanh toán theo định suất (chi phí BQ một lượt KCB tại xã, chi phí BQ một

lượt KCB ngoại trú, chi phí BQ một đợt điều trị của 5 bệnh nghiên cứu) tại bệnh

viện huyện Vĩnh Bảo thành phố Hải Phòng tăng hơn so với giai đoạn thanh toán

theo dịch vụ nhưng vẫn đảm bảo cân đối quỹ vì sử dụng hiệu quả quỹ KCB và chi

phí hành chính theo định suất giảm hơn thanh toán theo dịch vụ. Chất lượng KCB

cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn thanh toán theo định suất được tăng cường

48

hơn so với giai đoạn thanh toán theo dịch vụ nhờ có sự giám sát thường xuyên về

chất lượng và đảm bảo quyền lợi KCB cho người có thẻ BHYT theo đúng quy định.

Cụ thể là trong giai đoạn thanh toán theo định suất, bệnh viện đã ưu tiên triển khai

KCB về tuyến xã, tăng cường KCB ngoại trú hơn nội trú, có kiểm soát việc chuyển

tuyến để giảm chi phí không cần thiết ở tuyến trên, sự tuân thủ phác đồ điều trị cao

hơn; ngày điều trị BQ thấp hơn; cải thiện hơn thủ tục hành chính khi KCB [45].

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Nga, Nguyễn Quỳnh Anh, Trần

Quang Thông và cộng sự (2010) cho thấy mặc dù chưa có bằng chứng rõ rệt về tác

động của PTTT theo định suất đến chi phí và chất lượng KCB BHYT tại hai bệnh

viện huyện Chí Linh và Tứ Kỳ của tỉnh Hải Dương, nhưng việc thực hiện thanh

toán theo định suất là hướng đi đúng đắn và được các bên liên quan ủng hộ. Tuy

nhiên, việc thí điểm định suất tại hai bệnh viện này còn bộc lộ nhiều hạn chế trong

việc xác định suất phí và cơ chế thanh toán. Do vậy, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam

cần xem xét, nghiên cứu để đưa ra suất phí và cơ chế thanh toán phù hợp với thực

tiễn là bù đắp được chi phí cho cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi người có thẻ và đảm

bảo tính bền vững của quỹ BHYT [37].

Nghiên cứu của Võ Văn Chí và Trần Thúc Khả (2010) cho thấy hiệu quả của

thanh toán theo định suất tại TTYT huyện Phù Cát tỉnh Bình Định: Bệnh viện chủ

động quản lý kinh phí; bệnh viện phải tính toán chính xác chi phí điều trị cho người

bệnh; chỉ định cận lâm sàng và thuốc hợp lý nên tiết kiệm chi phí hơn trên lĩnh vực

cận lâm sàng và phẫu thuật; số ngày điều trị BQ giảm; chuyển viện có cân nhắc kỹ

để bảo tồn quỹ; chi phí BQ trên thẻ sau thanh toán theo định suất giảm. Bệnh viện

phục vụ người bệnh trong điều kiện tốt nhất, tăng cường chất lượng chuyên môn và

TTB để giữ người bệnh điều trị tuyến dưới; hạ tỷ lệ chuyển viện [24].

Trần Quang Thông (2012) nghiên cứu trên hai bệnh viện huyện Hà Trung

(thuộc khu vực đồng bằng) và Mường Lát (thuộc khu vực miền núi) triển khai thí

điểm PTTT theo định suất trong năm 2009 với các bệnh viện đối chứng tương ứng

là bệnh viện huyện Đông Sơn (thuộc khu vực đồng bằng) và Quan Sơn (thuộc khu

vực miền núi) của tỉnh Thanh Hóa. Thiết kế nghiên cứu mô tả, so sánh trước - sau

(trước và sau khi thực hiện thanh toán theo định suất), có đối chứng (thực hiện

thanh toán theo dịch vụ); thu thập số liệu định lượng, định tính và số liệu thứ cấp.

49

Kết quả nghiên cứu cho thấy: (i) PTTT theo định suất có ảnh hưởng rõ rệt làm

giảm gia tăng chi phí KCB BHYT so với PTTT theo dịch vụ. Ở khu vực đồng

bằng cũng như miền núi, tỷ lệ gia tăng chi phí BQ/lượt KCB và tổng chi phí tại

các tuyến ở bệnh viện thí điểm thanh toán theo định suất (tăng 0,4% - 12,9% và

tăng -1,5% -24,3%) ít hơn so với bệnh viện thanh toán theo dịch vụ (tăng 30,2% -

35% và tăng 39,1% - 45,1%); tỷ lệ gia tăng chi phí BQ/thẻ/năm chung các nhóm

đối tượng ở bệnh viện thí điểm thanh toán theo định suất (đồng bằng: 22,9%, miền

núi: -14,7%), ít hơn so với bệnh viện thanh toán theo dịch vụ (đồng bằng: 35,3%,

miền núi: 20,0%). (ii) So với thanh toán theo dịch vụ, PTTT theo định suất chưa

thấy có ảnh hưởng đến các chỉ số KCB BHYT. Tỷ lệ tuân thủ điều trị và kết quả

điều trị các nhóm bệnh viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, tăng huyết áp nguyên

phát, viêm ruột thừa cấp, mổ lấy thai đều đạt trên 85% và không thấy có sự khác

biệt giữa hai PTTT [46].

Viện Chiến lược và Chính sách Y tế - Bộ Y tế phối hợp với Ngân hàng Thế

giới và Tổ chức Joint Learning Network trong Báo cáo đánh giá quốc gia về cơ

chế chi trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ ở Việt Nam cho thấy [68]: PTTT theo định

suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam đang còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế

cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán định suất của Việt

Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói

chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thế giới. Trong đó,

nguyên tắc của thiết kế phương thức chi trả theo định suất chủ yếu sử dụng cho

điều trị ngoại trú và CSSKBĐ. Hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt động dự phòng

sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi, thiết kế định suất tại Việt Nam bao gồm cả cho

điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ

quả bất cập. Cụ thể là áp dụng một mức giá chi phí dịch vụ cố định cho một dịch

vụ cung cấp luôn thay đổi, do đó đã dẫn tới khả năng thừa quỹ hay vỡ quỹ định

suất tại các tuyến là hệ quả không thể tránh khỏi. Bên cạnh, những vấn đề liên

quan đến phạm vi áp dụng, cách xác định phạm vi thanh toán, cách tính quỹ định

suất, việc xác định hệ số điều chỉnh cũng được đặt ra.

Một trong những bất cập nổi bật trong thanh toán định suất là quỹ định suất

giao cho bệnh viện bao gồm cả chi phí KCB đa tuyến và chi phí KCB người bệnh tự

50

trả và thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH. Do đó, bệnh viện chịu rủi ro bội chi

quỹ định suất rất lớn do tình trạng người bệnh tự đi KCB vượt tuyến với tỷ lệ tương

đối cao, có địa phương lên tới 75%, và mức chi phí KCB tại các tuyến trên cao gấp

nhiều lần so với tuyến dưới. Nếu thanh toán đa tuyến, hiển nhiên là các bệnh viện

huyện không thể kiểm soát được dịch vụ và chi phí diễn ra ngoài cơ sở của mình.

Kết quả là nhiều bệnh viện đã bị thâm hụt lớn quỹ định suất do chi phí đa tuyến.

Trong triển khai thanh toán theo định suất cũng đang tồn tại nhiều vướng

mắc, khó khăn. Chưa có cơ chế hiệu quả giám sát chất lượng dịch vụ KCB BHYT

khi áp dụng thanh toán theo định suất. Trong khi đó, hoạt động giám sát chất lượng

KCB thanh toán theo định suất được đặc biệt chú ý trong các hệ thống BHYT trên

thế giới. Trong quá trình triển khai thực hiện cho thấy còn bộc lộ một số hạn chế về

năng lực tổ chức thực hiện của cả hai phía là cơ quan BHXH và cơ sở cung ứng

DVYT. Quan hệ giữa cơ quan BHXH và các cơ sở cung ứng DVYT trong quá trình

thực hiện thanh toán theo định suất nảy sinh những bất đồng, mâu thuẫn nhất định.

Về kết quả thực hiện định suất, với thiết kế và thực hiện như hiện nay, PTTT

theo định suất chưa mang lại được các kết quả như mong đợi, thậm chí còn tạo ra

các kết quả ngược lại so với mong đợi. Về phương diện công bằng trong phân bổ

nguồn lực, cách tính quỹ định suất theo suất phí BQ 6 nhóm theo tỉnh đang tạo ra sự

mất công bằng giữa các tỉnh, nhất là tỉnh miền núi có mức chi phí BQ thấp so với

các thành phố có mức chi phí BQ cao gấp nhiều lần. Kết dư của các cơ sở KCB còn

đang rất thiếu thốn nguồn lực tại các tỉnh miền núi đang được dùng để thanh toán

phần vượt quỹ định suất của các cơ sở y tế hiện đại, dồi dào nguồn thu của các

thành phố lớn. Tình trạng bội chi quỹ định suất và áp lực quản lý quỹ khiến nhiều

cơ sở KCB không muốn tham gia khoán định suất. Do bội chi quỹ, nhiều bệnh viện

lâm vào cảnh nợ tiền thuốc trầm trọng, ảnh hưởng tới tình hình tài chính và hoạt

động chuyên môn của bệnh viện. Tại nhiều địa phương, việc bất đồng trong xử lý

bội chi quỹ KCB định suất giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB diễn ra khá phổ biến.

1.3. KHUNG LÝ THUYẾT VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM DÙNG TRONG

NGHIÊN CỨU

1.3.1. Khung lý thuyết nghiên cứu

51

Hình 1.2: Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu

THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT

THEO ĐỊNH SUẤT TẠI TYT XÃ

TTYT HUYỆN

CƠ QUAN CUNG ỨNG DỊCH VỤ KCB

(TYT XÃ)

CƠ QUAN MUA DỊCH VỤ KCB

(BHXH HUYỆN)

SỞ Y TẾ BHXH TỈNH

BÊN SỬ DỤNG DỊCH VỤ KCB (NGƯỜI BỆNH BHYT)

Kiểm soát hiệu

quả chi phí KCB

BHYT Tăng cường sử

dụng dịch vụ

KCB

Tăng sự hài

lòng của người

bệnh

Chi phí và chất lượng dịch vụ KCB Bao gồm:

1. Kê đơn thuốc hợp lý 2. Các chỉ số KCB được cải thiện 3. Mức thanh toán chi phí KCB BHYT so

với chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB

52

1.3.2. Một số khái niệm được dùng trong nghiên cứu

- Thanh toán theo định suất: Thanh toán theo định suất là thanh toán chi phí

dịch vụ KCB cho tất cả người bệnh hưởng BHYT và đăng ký KCB tại một cơ sở

KCB nhất định (trong mô hình thí điểm này là các TYT xã) trong một khoảng thời

gian nhất định (thường là 12 tháng) [7].

- Suất phí: Suất phí (C) là chi phí xác định hàng năm dành cho KCB cho một

người bệnh có BHYT trong một khoảng thời gian nhất định (thường là 12 tháng),

dựa trên chi phí BQ của thuốc, vật tư y tế tiêu hao (VTYTTH), tiền công khám và

chi phí DVKT. Suất phí được tính bằng cách nhân chi phí BQ/lượt khám với chỉ

tiêu tần suất KCB/thẻ/năm đối với TYT xã (quy ước = 1,0) [7].

- Quỹ điều tiết - khen thưởng (ĐTKT): Quỹ ĐTKT là khoản kinh phí dùng để

bù đắp chi phí khi tần suất sử dụng dịch vụ KCB vượt mức dự kiến ban đầu, ngoài

ra còn góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ và sử dụng thuốc hợp lý. Quỹ ĐTKT

hàng năm được phân bổ trước và được xác định theo số đối tượng BHYT tại một

TYT. Hạn mức cho quỹ ĐTKT tối đa là 10% suất phí [7].

- Quỹ định suất: Quỹ định suất (ĐS) là kinh phí hàng năm dành cho một

cơ sở KCB (trong mô hình thí điểm này là TYT xã) nhằm mục đích: (i) Chi trả

tất cả chi phí cho dịch vụ KCB của người bệnh đăng ký KCB BHYT ban đầu

với cơ sở đó; (ii) Vừa để bù đắp kinh phí thiếu hụt và vừa để chi thưởng khuyến

khích cho cán bộ [7].

- Chi phí KCB BHYT: Chi phí KCB BHYT ở Việt Nam là chi phí của

người bệnh BHYT được xác định theo giá một phần viện phí tại các cơ sở y tế,

chưa tính đến chi phí gián tiếp từ phía người bệnh, chi phí cơ hội và một số yếu

tố khác liên quan [14].

- Chi phí hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung ứng dịch

vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng và quản lý hành

chính để có thể cung cấp được một dịch vụ nào đó [78].

- Chi phí đơn vị của dịch vụ KCB: Là chi phí để có được một đơn vị sản

phẩm của dịch vụ KCB, ví dụ lượt KCB ngoại trú, ngày điều trị nội trú... [78].

53

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Kon Tum là tỉnh miền núi, vùng cao, biên giới, nằm ở phía Bắc Tây Nguyên,

có đường biên giới dài 280,7 Km tiếp giáp với 2 nước bạn Lào và Căm Pu Chia.

Diện tích tự nhiên khoảng 9.689,61 km2, dân số cuối năm 2013 là 478.524 người,

với 27 dân tộc anh em (trong đó có 6 dân tộc bản địa: Xơ Đăng, Bana, Dẻ Triêng,

Gia Rai, Brâu, Rơ Mâm, chiếm 49,15% dân số toàn tỉnh). Tỷ lệ dân tộc thiểu số nói

chung chiếm 53,2% dân số. Toàn tỉnh có 1 thành phố và 8 huyện với 102 xã,

phường, thị trấn, trong đó có 75 xã thuộc vùng khó khăn. Thu nhập BQ đầu người

năm 2013 đạt 25,71 triệu đồng/năm, tỷ lệ hộ nghèo là 19,2% và tỷ lệ hộ cận nghèo

là 6,6%. Tỷ lệ người tham gia BHYT năm 2013 là 83,6% so với dân số toàn tỉnh,

trong đó chủ yếu là nhóm 3 (người nghèo; đồng bào dân tộc thiểu số sống ở vùng có

điều kiện KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn; người cận nghèo) chiếm 51,76% và

nhóm 4 (trẻ em dưới 6 tuổi) chiếm 20,34% tổng số người tham gia BHYT (Nguồn:

Sở Y tế tỉnh Kon Tum).

2.1.1. Huyện, xã can thiệp

Huyện Đăk Tô được chọn có chủ đích để triển khai mô hình thí điểm thanh

toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại một số TYT xã.

Tiêu chí lựa chọn xã thí điểm can thiệp là: (i) Tỷ lệ người dân tham gia

BHYT và đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên; (ii) Là xã có

bác sĩ và có sự cam kết triển khai thực hiện thí điểm của các thành viên TYT xã;

(iii) TYT xã có máy vi tính và các cán bộ sử dụng tốt máy vi tính để triển khai phần

mềm thanh toán chi phí KCB BHYT; và (iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện

huyện không quá gần (≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt tuyến trong KCB.

Đối chiếu với tiêu chí lựa chọn xã thí điểm can thiệp và các thông tin tại

Bảng 1 Phụ lục 4 (trang 183), chúng tôi chọn được 3 xã gồm Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga

và Đăk Trăm để triển khai can thiệp. Xã Văn Lem không được chọn vì TYT xã

đang được đầu tư xây dựng.

54

2.1.2. Huyện, xã đối chứng

Các tiêu chí chọn huyện, xã đối chứng là: (i) Là huyện có điều kiện KT-XH

và thành phần dân tộc tương đối tương đồng với huyện triển khai thí điểm can thiệp;

(ii) TTYT huyện có bệnh viện để hỗ trợ trực tiếp cho TYT xã trong công tác KCB

BHYT; (iii) Các xã được chọn làm đối chứng là xã có tỷ lệ người dân tham gia

BHYT và đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên, TYT có bác

sĩ; và (iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không quá gần (≥10 Km) để hạn

chế tình trạng vượt tuyến trong KCB.

Trong 7 huyện còn lại (trừ huyện Đăk Tô và thành phố Kon Tum) của tỉnh

Kon Tum, chỉ có huyện Kon Rẫy là đạt các tiêu chí của huyện đối chứng. Các

huyện còn lại không đạt các tiêu chí của huyện đối chứng vì là huyện có điều kiện

KT-XH phát triển hơn hoặc kém phát triển hơn hoặc thành phần dân tộc ở các

huyện này có sự khác biệt so với huyện triển khai thí điểm can thiệp. Vì vậy, chọn

huyện Kon Rẫy làm đối chứng.

Đối chiếu với các tiêu chí của xã đối chứng và các thông tin tại Bảng 2 Phụ

lục 4 (trang 184), chúng tôi chọn được 3 xã Đăk Tre, Đăk Pne và Đăk Kôi của

huyện Kon Rẫy làm đối chứng. Xã Đăk Tơ Lung không được chọn vì năm 2012

bệnh viện huyện dời về xã Đăk Ruồng và cách xã Đăk Tơ Lung dưới 10 Km.

Một đặc điểm đáng quan tâm là hiện tại các TYT xã trong tỉnh Kon Tum mới

chỉ thực hiện KCB ngoại trú. Các xã nghiên cứu đều có tỷ lệ người dân tham gia

BHYT cao (trên 80%), nên các TYT xã này chỉ KCB BHYT, không thực hiện thu

phí dịch vụ KCB đối với người không có BHYT. Đây là điểm cần lưu ý khi thiết kế

các biến số, chỉ số nghiên cứu và biểu mẫu thu thập số liệu ở các TYT xã.

2.2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 5 năm 2014,

trong đó thời gian tiến hành can thiệp trong năm 2012 và thời gian thu thập số liệu

tại thực địa từ tháng 4 - 7 năm 2013.

2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng.

55

Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP VÀ CÔNG THỨC

ĐỊNH SUẤT ÁP DỤNG TRONG MÔ HÌNH

2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng

So

sánh

Mô tả: - Chỉ số hoạt động - Chi phí KCB BHYT

Mô tả: - Chỉ số hoạt động - Chi phí KCB BHYT

So

sánh

Mô tả: - Chỉ số hoạt động - Chi phí KCB BHYT

Mô tả: - Chỉ số hoạt động - Chi phí KCB BHYT

So

sánh

Mô tả: - Chỉ số hoạt động - Chi phí KCB BHYT

Mô tả: - Chỉ số hoạt động - Chi phí KCB BHYT

So

sánh

Mô tả: - Chỉ số KCB - Chi phí KCB BHYT

3 TYT thanh toán

theo dịch vụ (HUYỆN KON RẪY)

3 TYT thanh toán

theo định suất (HUYỆN ĐĂK TÔ)

3 TYT thanh toán

theo định suất (HUYỆN ĐĂK TÔ)

3 TYT thanh toán

theo dịch vụ (HUYỆN KON RẪY)

Can thiệp

So sánh

Không can thiệp

So sánh

Đánh giá hiệu quả can thiệp: - Mô tả - Kê đơn thuốc hợp lý - Sự hài lòng của người bệnh - Ý kiến của những người có liên quan về hiệu

quả của can thiệp - Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

3 TYT thanh toán

theo dịch vụ (HUYỆN KON RẪY)

3 TYT thanh toán

theo định suất (HUYỆN ĐĂK TÔ)

3 TYT thanh toán

theo định suất (HUYỆN ĐĂK TÔ)

3 TYT thanh toán

theo dịch vụ (HUYỆN KON RẪY)

Can thiệp

So sánh

Không can thiệp

So sánh

Đánh giá hiệu quả can thiệp: - Mô tả - Kê đơn thuốc hợp lý - Sự hài lòng của người bệnh - Ý kiến của những người có liên quan về hiệu

quả của can thiệp - Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

3 TYT thanh toán

theo dịch vụ (HUYỆN KON RẪY)

3 TYT thanh toán

theo định suất (HUYỆN ĐĂK TÔ)

3 TYT thanh toán

theo định suất (HUYỆN ĐĂK TÔ)

3 TYT thanh toán

theo dịch vụ (HUYỆN KON RẪY)

Can thiệp

So sánh

Không can thiệp

So sánh

Đánh giá hiệu quả can thiệp: - Mô tả - Kê đơn thuốc hợp lý - Sự hài lòng của người bệnh - Ý kiến của những người có liên quan về hiệu

quả của can thiệp - Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

3 TYT đối chứng (HUYỆN KON RẪY)

(trước thời điểm can thiệp)

3 TYT can thiệp (HUYỆN ĐĂK TÔ)

(trước can thiệp)

3 TYT can thiệp (HUYỆN ĐĂK TÔ)

(sau can thiệp)

3 TYT đối chứng (HUYỆN KON RẪY)

(sau thời điểm can thiệp)

Can thiệp

So sánh

Không can thiệp

So sánh

Đánh giá hiệu quả can thiệp: - Mô tả (chỉ số KCB và chi phí KCB BHYT). - Kê đơn thuốc hợp lý - Sự hài lòng của người bệnh - Ý kiến của những người có liên quan về hiệu

quả của can thiệp - Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

Mô tả: - Chỉ số KCB - Chi phí KCB BHYT

56

Bảng 2.1: Phương pháp nghiên cứu được sử dụng để đáp ứng mục tiêu

Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu

và các chỉ số đo lường chính Mô tả

Đánh giá hiệu

quả can thiệp

Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012.

- Nghiên cứu mô tả: Chỉ số KCB và chi phí KCB BHYT.

Định lượng

Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum.

- Nghiên cứu mô tả: Hiệu quả được đo lường bằng chỉ số KCB được cải thiện, tỷ lệ gia tăng các chỉ số KCB ít hơn và chi phí KCB BHYT được kiểm soát ở thời điểm sau can thiệp so với thời điểm trước can thiệp và so với nhóm chứng.

Định lượng

- Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý: Hiệu quả được đo lường bằng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn ít hơn, tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh (KS) trong nước cao hơn, tỷ lệ đơn thuốc KS kê theo tên gốc cao hơn, tỷ lệ đơn thuốc có số ngày dùng KS từ 5 ngày trở lên cao hơn, tỷ lệ đơn thuốc có thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán cao hơn ở thời điểm sau can thiệp so với thời điểm trước can thiệp và so với nhóm chứng.

Định lượng

- Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh: Hiệu quả được đo lường bằng tỷ lệ người bệnh hài lòng với dịch vụ KCB tại TYT xã cao hơn ở thời điểm sau can thiệp so với nhóm chứng.

Định lượng

- Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm: Hiệu quả được đo lường bằng những ý kiến nhận xét, đánh giá của những người được phỏng

Định tính

57

vấn về chất lượng dịch vụ KCB được nâng lên, tỷ lệ chuyển tuyến giảm, tần suất KCB vượt chỉ tiêu mong đợi, người dân ngày càng tin tưởng hơn và hài lòng hơn với dịch vụ KCB tại TYT xã so với trước khi triển khai thực hiện mô hình thí điểm PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất, quỹ định suất tại các TYT xã được bảo đảm và có kết dư.

- Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã: Đây là nghiên cứu bổ trợ cho các nghiên cứu trên nhằm mục đích xác định hiện trạng đầu tư để định hướng ưu tiên đầu tư tài chính cho hoạt động y tế xã, điều chỉnh giá dịch vụ KBCB và tính quỹ định suất cho TYT tuyến xã.

Định lượng

2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất áp dụng trong mô hình

2.4.2.1. Hoạt động can thiệp

Các hoạt động can thiệp để triển khai thí điểm thanh toán chi phí KCB

BHYT theo định suất tại một số TYT xã huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum được tiến

hành từ ngày 01/01/2012 đến ngày 31/12/2012, với những hoạt động chủ yếu sau:

Nội dung 1: Tổ chức triển khai thí điểm

Để đảm bảo việc triển khai thí điểm đúng quy định và thuận lợi, những yêu

cầu về thủ tục pháp lý được hoàn thiện, đồng thời với sự chuẩn bị sẵn sàng của các

bên liên quan. Các hoạt động bao gồm:

Hoạt động 1.1. Hoàn thiện các thủ tục cho việc phối hợp thực hiện giữa

BHXH tỉnh, Sở Y tế, TTYT huyện, BHXH huyện và các TYT xã được lựa chọn.

Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh ban hành kế hoạch triển khai mô hình thí điểm.

Nhân viên các TYT được nhận thông tin và hướng dẫn về mô hình thí điểm này.

Hoạt động 1.2. Tổ chức tập huấn, hướng dẫn việc áp dụng PTTT theo định

suất cho cán bộ BHXH huyện, cán bộ phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh,

TTYT huyện và các TYT xã được chọn.

- Nội dung tập huấn: Chính sách pháp luật về BHYT (đặc biệt là về các dịch

vụ KCB tại TYT xã); nội dung của PTTT theo định suất; các nội dung của

mô hình thí điểm; yêu cầu về ghi chép, báo cáo số liệu giúp cho việc phân

58

tích số liệu thống kê, tình hình cung cấp dịch vụ KCB của TYT xã và dùng

cho các bộ công cụ theo dõi, giám sát; phương pháp đánh giá.

- Hướng dẫn triển khai cụ thể căn cứ vào các nguồn lực sẵn có.

Hoạt động 1.3. Hợp đồng KCB BHYT: Một hợp đồng KCB BHYT bổ sung

giữa BHXH huyện và TTYT huyện trong đó nêu các điều khoản về PTTT theo định

suất tại các TYT xã.

Nội dung 2: Đào tạo, tập huấn nâng cao chất lượng KCB

Hoạt động 2.1. Các bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh hiện đang làm việc

tại các TYT xã thí điểm sẽ tham gia vào các chương trình tập huấn phù hợp. Nội

dung tập huấn gồm:

- Chẩn đoán, điều trị một số bệnh thông thường;

- Quản lý, sử dụng, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý;

- Kỹ năng truyền thông, giáo dục và phương pháp khám bệnh hướng đến

người bệnh;

- Chính sách BHYT, quyền lợi và trách nhiệm;

- Ghi chép, phân tích thống kê, báo cáo;

- Ứng dụng tin học để ghi nhận và phân tích số liệu thống kê.

Hoạt động 2.2. Tập huấn dành cho đối tượng là bác sĩ và giám sát viên tuyến

huyện gồm các nội dung sau:

- Tổng quan chính sách BHYT và nghiệp vụ giám định KCB BHYT cơ bản;

- Kiến thức và yêu cầu cơ bản về thống kê, phân tích số liệu và thực hiện chi

trả chi phí KCB BHYT;

- Đánh giá thực hành chuyên môn, hướng dẫn sử dụng, quản lý thuốc hợp lý.

Nội dung 3: Giám sát hỗ trợ thực hiện thí điểm

Nghiên cứu sinh (NCS), cán bộ chuyên trách của Sở Y tế, BHXH tỉnh,

TTYT huyện và BHXH huyện chịu trách nhiệm giám sát hoạt động thí điểm tại các

TYT đã chọn. Mục đích của giám sát là nhằm đảm bảo các hoạt động được tổ chức

và triển khai đúng kế hoạch, quyền lợi và trách nhiệm của các bên thực hiện đúng

59

quy định, đảm bảo quyền lợi của đối tượng hưởng lợi. Hoạt động theo dõi, giám sát

được xác định là một nội dung quan trọng cho thành công của mô hình này.

Hoạt động 3.1. Hoạt động theo dõi, đánh giá của BHXH huyện và TTYT

huyện được thực hiện định kỳ hàng tháng, của NCS được thực hiện hàng quý. Quy

trình, cách thức như sau:

(1) BHXH huyện phối hợp với TTYT huyện giám định chất lượng dịch vụ,

đánh giá các chỉ số về KCB và chi phí KCB.

Hàng tháng, thông qua họp giao ban, cán bộ TTYT huyện và TYT xã thực

hiện kiểm tra chất lượng các hoạt động chuyên môn như chẩn đoán, kê đơn

hợp lý, hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý có được thực hiện hay không, v.v....

Trên cơ sở thông tin thu nhận từ TYT xã, cán bộ TTYT huyện sẽ tiến hành

phân tích mô hình bệnh tật cũng như việc sử dụng thuốc, VTYTTH;

Xem xét những thay đổi về tỷ lệ khám, điều trị, tỷ lệ chuyển tuyến, việc sử

dụng thuốc (để tránh tình trạng cán bộ y tế hạn chế việc KCB của nhân dân

để tăng số dư);

Xác định các DVKT được cung cấp về mức độ sử dụng, có theo đúng hướng

dẫn điều trị không, đối tượng hưởng lợi và các thông tin khác;

Tổng hợp chi phí KCB hàng tháng và đánh giá việc sử dụng quỹ KCB

BHYT;

Sau mỗi kỳ quyết toán (3 tháng một lần), TTYT và BHXH huyện phối hợp

báo cáo tình hình thực hiện mô hình với Sở Y tế và BHXH tỉnh để tiếp tục

nhận được sự chỉ đạo trong việc triển khai thực hiện mô hình thí điểm.

(2) NCS tiến hành giám sát để đánh giá mô hình và đề xuất điều chỉnh, bổ sung

kịp thời. Sau mỗi đợt giám sát, tổ chức họp với các bên liên quan để báo cáo,

phân tích kết quả theo dõi, đánh giá. Hoạt động cụ thể như sau:

Đánh giá việc cấp thuốc và VTYTTH cho TYT xã; việc kê đơn và cung ứng

DVYT cho người bệnh; việc sử dụng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT;

Xem xét ý kiến phản hồi từ NVYT và từ phía người hưởng lợi;

60

Thu thập, phân tích số liệu, làm báo cáo quý, năm về: Khả năng đáp ứng và

chất lượng cung ứng thuốc, VTYTTH cho TYT; hiệu quả sử dụng quỹ

BHYT và chi phí KCB do cơ quan BHXH chi trả; chi phí KCB BHYT.

Hoạt động 3.2. Giám sát đột xuất

NCS tiến hành giám sát đột xuất để tìm hiểu cụ thể quy trình KCB (thời gian

KCB, tiếp đón người bệnh, kê đơn thuốc, thái độ thăm khám, v.v...), việc ghi chép,

vào sổ chi phí KCB của TYT, thay đổi về chi phí KCB - như giá DVYT, phạm vi

dịch vụ áp dụng tại TYT, mô hình bệnh tật tại địa phương.

Cùng với kết quả các đợt giám sát định kỳ, những thông tin thu thập từ giám

sát đột xuất như trên sẽ giúp đánh giá kịp thời hơn về tiến độ triển khai mô hình thí

điểm, làm cơ sở để mô hình thí điểm tiếp tục được cải thiện liên tục.

Nội dung 4: Đánh giá và báo cáo kết quả mô hình thí điểm định suất

Mô hình định suất sẽ được đánh giá dựa trên kết quả giám sát thuộc Nội

dung 3. Quy trình thu thập, phân tích và báo cáo số liệu cụ thể như sau:

Hoạt động 4.1. Thu thập số liệu: Số liệu sẽ được tổng hợp từ các xã thí điểm

và TTYT cũng như BHXH huyện. Để phục vụ công tác báo cáo, các TYT xã sẽ

phải tra theo sổ sách ghi chép thường xuyên của trạm, các báo cáo giám sát của

TTYT, BHXH huyện và báo cáo hoạt động của chính các xã.

Hoạt động 4.2. Phân tích số liệu do NCS đảm nhiệm.

Hoạt động 4.3. Báo cáo đánh giá kết quả mô hình thí điểm do NCS thực

hiện, đồng thời thông báo đến Sở Y tế, BHXH tỉnh, TTYT huyện, BHXH huyện và

các TYT xã thí điểm.

2.4.2.2. Công thức định suất áp dụng trong mô hình [7], [106]

* Công thức xác định suất phí:

C = f x (M1 + M2 + S + V1) = f x U

C = Suất phí cho một đối tượng hưởng BHYT

f = Chỉ tiêu tần suất KCB/thẻ/năm tại TYT (quy ước = 1,0)

U = (M1+M2+S+V1) = Chi phí BQ cho 1 lượt khám tại TYT

M1 = Chi phí thuốc BQ/lượt khám

61

M2 = Chi phí DVKT BQ/lượt khám (hiện tại có giá trị mặc định bằng 0; phụ

thuộc vào việc xác định cụ thể các DVKT về sau)

S = Tiền công khám (do UBND tỉnh phê duyệt)

V1 = Vật tư y tế tiêu hao

* Quỹ định suất cho mỗi TYT xã:

Quỹ ĐS = (N x C) + (N x Quỹ ĐTKT)

Quỹ ĐS = Quỹ định suất

N = Số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế

C = Suất phí trên đầu thẻ

Quỹ ĐTKT = Quỹ điều tiết - khen thưởng = 10% của C

Suất phí tại TYT là chi phí sàn hàng năm phân bổ cho TYT dành cho chi phí

KCB của một người bệnh BHYT trong một năm, dựa trên chi phí BQ của thuốc

(M1), phí DVKT xác định sau (M2), tiền công khám (S) và VTYTTH (V1) cho mỗi

lượt khám nhân với chỉ tiêu của tần suất KCB/thẻ/năm (chỉ tiêu áp dụng cho mô

hình thí điểm là 1,0 lượt/thẻ/năm). Suất phí áp dụng cho TYT không bao gồm chi

phí KCB của người có thẻ BHYT tại cơ sở KCB khác, chi phí KCB ở tuyến trên (có

kiểm soát chuyển tuyến), không bao gồm chi phí cho các hoạt động YTDP, nâng

cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng.

Quỹ định suất cho TYT xã do TTYT huyện quản lý. Quỹ định suất cho mỗi

TYT được quản lý riêng biệt, được dùng để mua thuốc, VTYTTH cho TYT và để

chi tiền công khám. Sau một năm, số dư quỹ định suất sẽ được chuyển sang quỹ

ĐTKT năm tiếp theo và không dùng để tính suất phí của năm tiếp theo.

Quỹ ĐTKT là một nội dung mới trong mô hình thí điểm này. Theo thiết kế,

quỹ ĐTKT là một phần của quỹ định suất và là quỹ dùng để bù kinh phí bị thiếu hụt

do tần suất KCB tăng vượt chỉ tiêu, đồng thời góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ

KCB, khuyến khích việc cung ứng và sử dụng thuốc hợp lý. Vì quỹ ĐTKT cũng là

một phần của quỹ ĐS nên cũng do TTYT huyện quản lý, nhưng phải tách biệt với

suất phí cho các TYT và quản lý thành một khoản chung cho tất cả các xã. Kinh phí

62

cho quỹ ĐTKT được BHXH tỉnh xác định trước cho mỗi năm, dựa trên số đầu thẻ

BHYT của mỗi TYT. Định mức của quỹ này là tối đa bằng 10% suất phí.

Quỹ ĐTKT sẽ được BHXH tỉnh ứng trước hàng năm, được TTYT huyện

quản lý riêng và tuân theo nguyên tắc sử dụng được nêu dưới đây. Cũng giống như

ý nghĩa của PTTT theo định suất, việc xác định trước quỹ ĐTKT thêm một lần nữa

đảm bảo cho nguồn kinh phí có sẵn dành cho hoạt động. Cùng với cơ chế phân bổ

rất rõ ràng, quỹ ĐTKT được xem là có tác động tích cực thúc đẩy việc cải thiện chất

lượng cung ứng dịch vụ KCB. Sau một năm triển khai mô hình, việc phân bổ ngân

sách cho quỹ ĐTKT sẽ dựa trên đề xuất của TTYT huyện theo phân cấp ưu tiên nêu

dưới đây, thông qua phê duyệt của liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh. Quỹ ĐTKT

được phân bổ theo nguyên tắc như sau:

(1) Phân bổ ưu tiên - Bù đắp kinh phí thiếu hụt

Mục đích sử dụng hàng đầu của quỹ ĐTKT là bù đắp (giữa các TYT) khi xảy

ra thiếu hụt kinh phí cho hoạt động của trạm vì lý do tần suất KCB vượt chỉ tiêu đã

định một cách hợp lý - Do bệnh dịch làm tăng lượng người bệnh đến trạm, hoặc do

chất lượng dịch vụ của TYT đó rất tốt nên thu hút đông người bệnh đến khám.

Ngược lại, nếu TYT nào có tần suất KCB quá thấp so với mức cho phép (dưới 90%

so với chỉ tiêu đã đặt ra là trung bình 1,0 lượt/thẻ/năm) thì TYT đó sẽ phải hoàn trả

một phần suất phí để góp lại thành quỹ ĐTKT cho năm sau; trong khi đó, những

TYT vượt chỉ tiêu hợp lý (trên 110% so với chỉ tiêu đã đặt ra là trung bình 1,0

lượt/thẻ/năm) sẽ nhận được suất phí cao hơn. Cơ chế bù trừ như vậy sẽ giúp thực

hiện mục tiêu hoạt động và chức năng của quỹ ĐTKT.

(2) Phân bổ thứ cấp - Chi thưởng

Mục tiêu kế tiếp của quỹ ĐTKT là khuyến khích tăng cường cung ứng dịch

vụ KCB và với chất lượng tốt hơn (cả tuyến xã và huyện). Các khoản chi thưởng

này sẽ được phân bổ theo nguồn tiền mặt và được chi theo các mức gấp đôi hoặc

gấp ba lần tiền công khám (áp dụng theo từng điều kiện cụ thể), hoặc chi khuyến

khích theo các hình thức khác như tập huấn, phục vụ nâng cấp cơ sở vật chất

(CSVC), v.v... Tiền chi thưởng/khuyến khích chỉ áp dụng cho những TYT đạt hoặc

63

gần đạt chỉ tiêu, các hình thức khuyến khích khác sẽ dựa theo mức độ hoạt động của

TYT (tốt hơn, có chất lượng hơn) nhưng không đặt điều kiện quá nghiêm ngặt.

Trong điều kiện phân bổ quỹ ĐTKT, ưu tiên số 1 luôn luôn dành cho việc bù

đắp kinh phí thiếu hụt cho các TYT. Sau đó mới đến chi cho khen thưởng/khuyến

khích, phụ thuộc vào nguồn kinh phí có còn dư cho chi thưởng hay không. Phần

kinh phí riêng cho chi thưởng chiếm tối đa 75% quỹ ĐTKT hàng năm, để nhấn

mạnh mục đích ưu tiên của quỹ.

2.5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Các dịch vụ KCB BHYT tại 6 TYT xã: Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm,

Đăk Tre, Đăk Pne và Đăk Kôi.

- Đơn thuốc điều trị ngoại trú có KS năm 2011 và năm 2012 của 6 TYT xã

nghiên cứu.

- Người dân tham gia BHYT được KCB tại 6 TYT xã nghiên cứu trong năm

2012. (i) Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Người dân tham gia BHYT từ

18 tuổi trở lên, được KCB tại TYT xã trong năm 2012 (không chuyển lên tuyến

trên), đang sinh sống tại địa điểm nghiên cứu, không phân biệt giới tính, tự nguyện

tham gia và hợp tác nghiên cứu, có trình độ học vấn từ biết đọc - biết viết trở lên;

(ii) Tiêu chuẩn loại trừ chọn đối tượng nghiên cứu: Người dưới 18 tuổi hoặc quá già

yếu, điếc, mù, lòa, đục thủy tinh thể, liệt nửa người, đang mắc bệnh nặng không thể

tham gia nghiên cứu, không biết đọc - biết viết, không tự nguyện và không hợp tác

nghiên cứu, không còn sinh sống tại địa điểm nghiên cứu.

- Đại diện lãnh đạo Sở Y tế và BHXH tỉnh, đại diện lãnh đạo TTYT và

BHXH huyện Đăk Tô; một số cán bộ có liên quan của Sở Y tế, BHXH tỉnh, TTYT,

BHXH huyện Đăk Tô, Trưởng trạm và tất cả nhân viên của 3 TYT xã triển khai mô

hình thí điểm định suất thuộc huyện Đăk Tô.

- Chi phí tài chính của các dịch vụ đã được xác định, tương ứng với chi phí

thực tế của TYT xã về hàng hoá và các dịch vụ mua vào, bao gồm: Chi phí thường

xuyên (chi phí lao động; thuốc; VTYTTH; vận hành, sửa chữa nhỏ và chi thường

64

xuyên khác; đào tạo và nghiên cứu) và chi phí đầu tư (khấu hao nhà cửa, khấu hao

TTB y tế, khấu hao TTB phi y tế).

2.6. CỠ MẪU

2.6.1. Nghiên cứu mô tả: Các chỉ số KCB và chi phí KCB BHYT năm 2011 và

năm 2012 của người tham gia BHYT tại 6 TYT xã và 2 TTYT huyện nghiên cứu.

2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ, ta có:

- Trong đó:

n là cỡ mẫu tối thiểu

Z(1-α/2) = Với khoảng tin cậy 95%, kiểm định 2 phía, Z(1-α/2) = 1,96

p = (p1 + p2) / 2

Z(1-β) = 1-β là lực mẫu, trong trường hợp này ta lấy 1-β = 85%

p1 = Tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý ở thời sau can thiệp tăng so với thời

điểm trước can thiệp tại các TYT xã can thiệp, dựa trên kinh nghiệm

và mong đợi của NCS, chúng tôi ước tính p1=10%

p2 = Tỷ lệ kê đơn thuốc hợp lý ở thời sau can thiệp tăng so với thời

điểm trước can thiệp tại các TYT xã đối chứng, dựa trên kinh nghiệm

và mong đợi của NCS, chúng tôi ước tính p2=3%

- Thay số vào công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ trong phần mềm

Sample size determination in health studies của WHO (2.2b) ta có n = 222. Vì đây

là mẫu cụm, nên cần nhân với hệ số thiết kế (de: design effect) là 2 và sẽ có cỡ mẫu

là 444, làm tròn là 450 đơn thuốc điều tra ở thời điểm trước can thiệp và 450 đơn

thuốc điều tra ở thời điểm sau can thiệp ở mỗi nhóm. Như vậy, mỗi TYT xã sẽ điều

tra 150 đơn thuốc trước can thiệp và 150 đơn thuốc sau can thiệp.

2.6.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ, ta có:

65

- Trong đó:

n là cỡ mẫu tối thiểu

Z(1-α/2) = Với khoảng tin cậy 95%, kiểm định 2 phía, Z(1-α/2) = 1,96

p = (p1 + p2) / 2

Z(1-β) = 1-β là lực mẫu, trong trường hợp này ta lấy 1-β = 85%

p1 = Tỷ lệ người được phỏng vấn hài lòng với dịch vụ KCB tại các

TYT xã can thiệp ở thời điểm sau can thiệp, dựa trên kinh nghiệm và

mong đợi của NCS, chúng tôi ước tính p1 = 85%

p2 = Tỷ lệ người được phỏng vấn hài lòng với dịch vụ KCB tại các

TYT xã đối chứng ở thời điểm sau can thiệp, dựa trên kinh nghiệm và

mong đợi của NCS, chúng tôi ước tính p2 = 70%

- Thay số vào công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ trong phần mềm

“Sample size determination in health studies” của WHO (2.2b) ta có n = 138. Vì

đây là mẫu cụm, nên cần nhân với hệ số thiết kế (de: design effect) là 2 và sẽ có cỡ

mẫu là 276 người cần được phỏng vấn ở mỗi nhóm. Như vậy, mỗi xã sẽ phỏng vấn

92 người được KCB tại TYT xã trong năm 2012. Trên thực tế chúng tôi đã phỏng

vấn được 636 người (Ngọc Tụ: 107 người, Đăk Rơ Nga: 106 người, Đăk Trăm: 104

người, Đăk Tre: 108 người, Đăk Pne: 106 người và Đăk Kôi: 105 người).

2.6.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm

* Phỏng vấn sâu (PVS): 7 cuộc.

- PVS lãnh đạo Sở Y tế và BHXH tỉnh: 2 cuộc.

- PVS lãnh đạo TTYT và BHXH huyện: 2 cuộc.

- PVS 3 Trưởng TYT xã triển khai mô hình thí điểm: 3 cuộc.

* Thảo luận nhóm (TLN): 5 cuộc.

- TLN cán bộ có liên quan tại tuyến tỉnh (2 cán bộ phòng Kế hoạch - Tài

chính và 2 cán bộ phòng Nghiệp vụ Y Sở Y tế theo dõi BHYT, 2 cán bộ phòng Kế

hoạch - Tài chính và 2 cán bộ phòng Giám định BHYT BHXH tỉnh): 1 cuộc.

66

- TLN cán bộ có liên quan tại huyện Đăk Tô (2 cán bộ phòng Kế hoạch tổng

hợp theo dõi BHYT, 2 kế toán theo dõi chi phí KCB BHYT, 2 cán bộ khoa Dược

TTYT huyện; 2 Giám định viên BHYT tại TTYT huyện): 1 cuộc.

- TLN nhân viên TYT 3 xã triển khai mô hình thí điểm: 3 cuộc.

2.6.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã: Chi phí đầy đủ

của dịch vụ KCB năm 2012 tại 6 TYT xã nghiên cứu.

2.7. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

- Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu cụm có chủ đích theo ba giai đoạn:

Giai đoạn 1 chọn huyện can thiệp (Đăk Tô) và huyện đối chứng (Kon Rẫy), giai

đoạn 2 chọn 3 xã can thiệp (Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm) và 3 xã đối chứng

(Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Kôi), giai đoạn 3 chọn đơn vị mẫu.

- Chọn đơn vị mẫu trong nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý: Khung mẫu là

Bảng tổng hợp chi phí KCB năm 2011 và năm 2012 của 6 TYT xã nghiên cứu

được lưu tại TYT xã. Các trường hợp không có chi phí KCB BHYT đã được loại

bỏ khỏi các bảng tổng hợp này. Bảng tổng hợp chi phí KCB năm 2011 sử dụng

cho khung mẫu điều tra ở thời điểm trước can thiệp. Bảng tổng hợp chi phí KCB

năm 2012 sử dụng cho khung mẫu điều tra ở thời điểm sau can thiệp. Tiến hành

chọn đơn vị mẫu theo phương pháp mẫu ngẫu nhiên hệ thống cho đến khi đủ cỡ

mẫu được xác định cho mỗi TYT. Trường hợp đơn vị mẫu được chọn không có

KS thì được chọn đơn vị mẫu kế tiếp trên khung mẫu cho đến khi có KS. Trên cơ

sở danh sách đơn vị mẫu đã được lựa chọn, NCS tiến hành thu thập các đơn thuốc

lưu tại TYT xã (bản sao) để khảo sát.

- Chọn đơn vị mẫu trong nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh: Khung mẫu

là danh sách người bệnh được KCB trong năm 2012 tại 6 TYT xã nghiên cứu. Ở

mỗi khung mẫu, chọn ngẫu nhiên 1 thôn/làng để lập danh sách những người trong

cùng thôn/làng đó dự kiến sẽ được phỏng vấn theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu

chuẩn loại trừ chọn đối tượng nghiên cứu. Nếu thôn/làng đầu tiên chưa đủ số lượng

mẫu được xác định cho từng xã, tiếp tục chọn ngẫu nhiên 1 thôn/làng khác để lập

danh sách cho đến khi đủ số lượng mẫu cần lập. Danh sách dự kiến được phỏng vấn

cần lập bằng 120% cỡ mẫu được xác định cho mỗi xã để dự phòng trong trường hợp

67

NCS đến hộ gia đình phỏng vấn nhưng không gặp được đối tượng hoặc đối tượng

nằm trong diện tiêu chuẩn loại trừ.

- Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu định tính là chọn mẫu có chủ đích,

cụ thể là chọn những người có liên quan trực tiếp đến việc triển khai thực hiện mô

hình thí điểm để tiến hành PVS hoặc TLN.

2.8. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHÍNH

Bảng 2.2: Các biến số và chỉ số nghiên cứu mô tả

Biến số/ chỉ số

Khái niệm - Chỉ số Phân loại biến

Phương pháp và công cụ xác

định

Tổng số lượt khám bệnh

Tổng số lượt người bệnh đến khám bệnh tại TYT xã trong năm

Định lượng

Tính từ Bảng thống kê chi

phí KCB BHYT tại TYT

xã năm 2011 và 2012

Số lượt khám bệnh BQ

Tổng số lượt khám bệnh/Dân số trung bình

Định lượng

Tính từ các bảng thu thập

số liệu

Tần suất khám/thẻ/năm

Tổng số lượt khám bệnh/Số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT

Định lượng

Số lượt chuyển tuyến

Số lượt người bệnh chuyển tuyến từ TYT lên TTYT huyện

Định lượng

Tỷ lệ % chuyển tuyến

Số lượt người bệnh chuyển tuyến từ TYT lên TTYT huyện x 100/Tổng số lượt KCB trong năm của TYT

Tỷ lệ

Số lượt người bệnh được KCB tại TTYT huyện

Số lượt người bệnh thuộc các xã nghiên cứu được KCB tại TTYT huyện trong năm (có phân loại số lượng và tỷ lệ có giấy giới thiệu, số lượng và tỷ lệ không có giấy giới thiệu, số lượng và tỷ lệ lượt KCB ngoại trú, số lượng và tỷ lệ lượt KCB nội trú)

Định lượng Tính từ danh

sách KCB BHYT tại

TTYT huyện 2011 và 2012

Tỷ lệ lượt KCB tại TTYT huyện

Số lượt người bệnh thuộc các xã nghiên cứu được KCB tại TTYT huyện trong năm x 100/Tổng số lượt KCB trong năm của TYT

Tỷ lệ

68

Tổng chi phí KCB BHYT tại TYT

Là tổng chi phí cho việc KCB BHYT tại TYT trong năm (bao gồm tổng chi phí, tỷ trọng chi cho công khám, thuốc, VTYTTH và DVKT)

Định lượng

Tính từ Bảng thống kê chi

phí KCB BHYT tại TYT

xã năm 2011 và 2012

Chi phí BQ/ lượt khám

Tổng chi phí KCB BHYT tại TYT trong năm/Tổng số lượt KCB tại TYT trong năm

Định lượng

Chi phí cao nhất/ lượt khám

Là giá trị chi phí KCB BHYT/ lượt khám cao nhất trong năm của TYT

Định lượng

Chi phí thấp nhất/ lượt khám

Là giá trị chi phí KCB BHYT/ lượt khám thấp nhất trong năm của TYT

Định lượng

Trung vị chi phí/lượt khám

Là giá trị chi phí KCB BHYT/ lượt khám nằm ở giữa trong dãy giá trị chi phí KCB BHYT/ lượt khám trong năm của TYT xã sau khi đã được sắp xếp theo một trình tự

Định lượng

Chi BQ/ thẻ/năm Tổng chi phí KCB BHYT tại TYT trong năm/Số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT

Định lượng

Tính từ các bảng thu thập

số liệu

Chi phí KCB BQ/ thẻ/năm theo nhóm đối tượng

Chi phí KCB tại TYT của từng nhóm đối tượng tham gia BHYT trong năm/Số thẻ đăng ký KCB ban đầu của nhóm đối tượng đó tại TYT. Sáu nhóm đối tượng theo quy định tại Thông tư liên tịch số 09 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, bao gồm: - Nhóm 1: Cùng tham gia đóng BHXH, BHYT. - Nhóm 2: Do BHXH đóng phí. - Nhóm 3: Người nghèo, cận nghèo. - Nhóm 4: Trẻ em dưới 6 tuổi. - Nhóm 5: Học sinh, sinh viên. - Nhóm 6: Khác hay tự nguyện.

Định lượng

Chi phí KCB BQ/ thẻ/năm theo giới tính

Chi phí KCB tại TYT của từng giới (nam, nữ) tham gia BHYT trong năm/Số thẻ đăng ký KCB ban đầu của giới đó tại TYT

Định lượng

Chi phí KCB BQ/ thẻ/năm theo nhóm tuổi

Chi phí KCB tại TYT của từng nhóm tuổi tham gia BHYT trong năm/Số thẻ đăng ký KCB ban đầu của nhóm tuổi đó tại TYT. Các nhóm tuổi bao gồm: ≤ 5; 6-14; 15-24; 25-48; 49-60; >60.

Định lượng

69

Bảng 2.3: Các biến số khảo sát kê đơn thuốc hợp lý

Biến số Khái niệm - Chỉ số Phân loại biến

Kỹ thuật

thu thập

Công cụ thu thập

Số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn

= Tổng số loại thuốc được sử dụng/Tổng số đơn được khảo sát

Định lượng

Điều tra hồi cứu

Phiếu khảo sát

Đường dùng thuốc KS

Là đường đưa thuốc vào cơ thể ghi trong đơn, gồm 3 loại:

1. Tiêm

2. Uống

3. Tiêm + Uống

Danh mục

Điều tra hồi cứu

Nguồn gốc thuốc KS

Là nguồn gốc sản xuất thuốc KS trong đơn, gồm 3 loại:

1. Trong nước

2. Nước ngoài

3. Trong nước+Nước ngoài

Danh mục

Điều tra hồi cứu

Tên thuốc KS

Là dạng thuốc KS được ghi trong đơn theo Dược thư quốc gia, gồm 3 loại:

1. Tên gốc

2. Biệt dược

3. Tên gốc + Biệt dược

Danh mục

Điều tra hồi cứu

Số ngày dùng thuốc KS

Là số ngày dùng thuốc KS được kê trong đơn.

Định lượng

Điều tra hồi cứu

Số ngày dùng thuốc KS BQ/đơn

= Tổng số ngày dùng thuốc KS/Tổng số đơn được khảo sát

Định lượng

Điều tra hồi cứu

Thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế [12], gồm 2 giá trị:

1. Có

2. Không

Danh mục

Điều tra hồi cứu

70

Bảng 2.4: Các biến số khảo sát sự hài lòng của người bệnh

Biến số Khái niệm - Chỉ số Phân loại biến

Kỹ thuật thu thập

Công cụ thu thập

Tuổi

Tuổi được tính theo năm dương lịch tại thời điểm phỏng vấn: Kể từ ngày tháng năm sinh cứ đủ 12 tháng tiếp theo được tính thêm 1 tuổi.

Định lượng

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Giới tính

Giới tính của người được phỏng vấn, gồm 2 giá trị:

1. Nam 2. Nữ

Nhị phân

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Nghề nghiệp

Là nghề mang lại thu nhập chính cho bản thân và gia đình, gồm 4 loại:

1. Nghề nông 2. Lao động tự do 3. Cán bộ nhà nước/doanh

nghiệp/hưu trí 4. Khác

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Trình độ học vấn

Tính theo cấp học, gồm 6 giá trị: 1. Biết đọc, biết viết 2. Tiểu học 3. Trung học cơ sở 4. Trung học phổ thông 5. Trung học chuyên nghiệp 6. Từ cao đẳng trở lên

Thứ bậc

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Lý do khám bệnh tại

TYT

Lý do người bệnh đến khám bệnh tại TYT, gồm 8 giá trị: 1. Do có BHYT, KCB không mất tiền 2. Do thuận tiện, gần nhà 3. Do chỉ được đăng ký KCB ở TYT

xã 4. Do tin tưởng thầy thuốc ở TYT xã 5. Do NVYT thân thiện hoặc quen

biết 6. Do được cấp thuốc đầy đủ 7. Do môi trường, cảnh quan thân

thiện 8. Khác

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Thời gian chờ đợi

Là khoảng thời gian người bệnh phải chờ đợi để được khám bệnh, gồm 4 giá trị:

Rời rạc Phỏng

vấn Phiếu hỏi

71

1. Dưới 15 phút 2. Từ 15 đến dưới 30 phút 3. Từ 30 đến 60 phút 4. Trên 60 phút

Người khám bệnh

Là NVYT trực tiếp khám bệnh cho người bệnh, gồm 3 loại:

1. Bác sĩ/Y sĩ 2. Y tá, Điều dưỡng, Hộ sinh 3. Không biết

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Thái độ của NVYT

Là biểu hiện của NVYT đối với người bệnh, gồm 4 giá trị:

1. Thân thiện, cởi mở 2. Bình thường 3. Lạnh lùng, thiếu tôn trọng 4. Khác

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Hướng dẫn sử dụng thuốc

Là sự hướng dẫn của NVYT đối với người bệnh về sử dụng thuốc, gồm 3 giá trị:

1. Đầy đủ, dễ hiểu 2. Không đầy đủ, khó hiểu 3. Không được hướng dẫn

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Thuốc cấp theo đơn

Là thuốc do NVYT cấp cho người bệnh, gồm 3 giá trị:

1. Đúng, đủ như trong đơn 2. Không đúng, đủ như trong đơn 3. Không biết

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Trả thêm tiền

Là việc người bệnh phải trả thêm tiền (ngoài quy định) khi KCB, gồm 2 giá trị:

1. Có 2. Không

Nhị phân

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Kết quả điều trị

Là tình trạng bệnh của người bệnh sau điều trị, gồm 3 giá trị:

1. Khỏi bệnh 2. Đỡ, ổn định 3. Không khỏi

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Thủ tục KCB

Là các thủ tục hành chính khi người bệnh KCB tại TYT, gồm 3 giá trị:

1. Gọn nhẹ, đơn giản 2. Rườm rà, phức tạp 3. Chỉ dẫn không rõ ràng, khó

hiểu

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

72

Sự hài lòng

Là sự đánh giá của người bệnh về mức độ hài lòng khi KCB tại TYT, gồm 2 giá trị:

1. Hài lòng 2. Chưa hài lòng

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Nguyên nhân chưa hài lòng

Là những lý do làm cho người bệnh chưa hài lòng, gồm 6 giá trị:

1. Thuốc chữa không khỏi bệnh 2. TYT không cấp thuốc theo đơn 3. Thái độ NVYT không tôn

trọng 4. Chờ đợi để được khám quá lâu 5. Không được chuyển viện 6. Khác

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Quay lại TYT để

KCB

Là việc người bệnh quay lại TYT để KCB nếu lần sau bị ốm, gồm 2 giá trị:

1. Có 2. Không

Nhị phân

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Nguyện vọng chọn

nơi đăng ký KCB

Là nguyện vọng của người bệnh về lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu, gồm 3 giá trị

1. Tại TYT xã 2. Tại bệnh viện huyện 3. Tại thầy thuốc tư nhân gần nhà

Danh mục

Phỏng vấn

Phiếu hỏi

Nội dung nghiên cứu định tính

- Những thuận lợi và khó khăn khi triển khai thực hiện mô hình thí điểm

thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã.

- Sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành BHXH trong việc triển khai thực

hiện mô hình thí điểm. Các hoạt động triển khai thực hiện mô hình thí điểm và kết

quả đạt được.

- Chất lượng dịch vụ KCB của TYT xã, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh

sau khi triển khai mô hình thí điểm.

- Tác động của mô hình thí điểm đối với việc tăng cường sử dụng dịch vụ

KCB tại TYT xã của người bệnh.

- Hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã.

- Những hạn chế, nguyên nhân của hạn chế và bài học kinh nghiệm rút ra từ

việc triển khai thực hiện mô hình thí điểm.

- Những đề xuất, kiến nghị để việc triển khai thực hiện mô hình thí điểm

trong thời gian tới có hiệu quả hơn.

73

Phương pháp tính toán chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

* Nguyên tắc chung

Chi phí được tính toán từ quan điểm của TYT xã để ước tính chi phí đầy đủ

của các dịch vụ đang thực hiện, bất kể chi phí đó là do ngân sách trung ương cấp

theo mục lục ngân sách, chi trả của BHYT, hoặc chi trả từ tiền túi của người bệnh.

Nghiên cứu này sử dụng kết hợp phương pháp phân bổ từng bước (Step-

down) và phương pháp chi phí nguồn (Resource Costing Method).

Chi phí được phân loại theo chi phí trực tiếp và gián tiếp. Chi phí trực tiếp

bao gồm đầu vào của những dịch vụ cung cấp DVYT trực tiếp. Chi phí gián tiếp

bao gồm các đầu vào cần thiết khác để duy trì hoạt động của TYT xã nhưng không

sử dụng trực tiếp cho việc KCB và các nhiệm vụ khác.

Các chi phí gián tiếp (bao gồm cả khấu hao) được phân bổ cho các nhiệm vụ

KCB, YTDP và nhiệm vụ khác (ví dụ NVYT là đại biểu Hội đồng nhân dân xã,

kiêm nhiệm công tác của các ngành, đoàn thể của xã, thôn làng, v.v...), cộng thêm

với chi phí tiền công thực tế của NVYT thực hiện các nhiệm vụ với các tỷ lệ phần

trăm tương ứng. Chi phí trực tiếp của các dịch vụ (thuốc và VTYTTH) được tính

vào tổng chi phí KCB để tính chi phí BQ một lượt KCB ngoại trú (chi phí đơn vị).

Chi phí lao động và khấu hao nhà cửa, TTB được phân bổ theo số lượt KCB.

Đối với những chi phí này, tính tổng chi phí hàng năm xong thì chia bởi tổng số

lượt KCB để ra chi phí BQ của một lượt KCB.

Tổng chi phí trực tiếp cho KCB bằng tổng chi phí thuốc, VTYTTH và lao

động. Chi phí trực tiếp BQ cho một lượt KCB bằng tổng chi phí trực tiếp chia cho

tổng số lượt KCB.

Tổng chi phí gián tiếp cho KCB được tính bằng tổng chi phí vận hành (bao

gồm sửa chữa nhỏ, đào tạo, chi thường xuyên khác) và khấu hao tài sản (nhà cửa,

trang thiết bị) trong năm nhân với tỷ lệ phần trăm dành cho KCB. Tổng chi phí gián

tiếp BQ của một lượt KCB bằng tổng chi phí gián tiếp cho KCB chia cho tổng số

lượt KCB.

Khấu hao là trị giá giảm đi theo thời gian của tài sản trong thời gian sử dụng

nó. Giá mua gốc, không phải trị giá còn lại, đã được sử dụng làm cơ sở tính khấu

hao tài sản.

74

Khấu hao hàng năm theo từng loại tài sản được tính bằng cách chia tổng giá

trị gốc của nhà cửa, TTB y tế, TTB phi y tế, đồ dùng và phương tiện đi lại bởi tổng

số năm kỳ vọng sử dụng tài sản đó. Tuy nhiên, hầu như không thể biết được chắc

chắn thời gian sử dụng của nhà cửa, TTB, đồ dùng và phương tiện đi lại, nên đã áp

dụng các thông lệ kế toán chuẩn để tính ra chi phí khấu hao hàng năm. Một tỷ lệ

khấu hao là 0,03 (tương đương với 33 năm của thời gian sử dụng) đã được giả định

đối với nhà cửa, tỷ lệ 0,1 (tương đương 10 năm) giả định để tính khấu hao TTB, đồ

dùng và phương tiện được mua không quá 10 năm và 0,0% nếu mua quá 10 năm.

Tổng khấu hao nhà cửa, TTB hàng năm giành cho KCB được quy ra khấu

hao BQ một lượt KCB.

* Công thức tính chi phí [106]

TTổổnngg cchhii pphhíí ttrrựựcc ttiiếếpp cchhoo KKCCBB == TTổổnngg cchhii pphhíí tthhuuốốcc vvàà VVTTYYTTTTHH ++ TTổổnngg cchhii pphhíí

cchhoo llaaoo đđộộnngg xx TTỷỷ llệệ %% tthhờờii ggiiaann ddàànnhh cchhoo KKCCBB..

TTổổnngg cchhii pphhíí ggiiáánn ttiiếếpp cchhoo KKCCBB == ((TTổổnngg cchhii pphhíí vvậậnn hhàànnhh ++ KKhhấấuu hhaaoo ttààii ssảảnn)) xx TTỷỷ

llệệ %% ddàànnhh cchhoo KKCCBB..

* Các thành phần chi phí

Chi thường xuyên được phân loại theo năm thành phần chi phí: 1) Chi phí

lao động; 2) Thuốc; 3) VTYTTH; 4) Vận hành, sửa chữa nhỏ và chi thường xuyên

khác; 5) Đào tạo và nghiên cứu. Chi phí đầu tư được phân loại theo hai thành phần

chi phí: 1) Khấu hao nhà cửa; 2) Khấu hao TTB (bao gồm TTB y tế và phi y tế).

Chi phí lao động bao gồm tiền lương, các khoản phụ cấp, phí BHYT, phí

BHXH và những khoản tiền thưởng. Chi phí vận hành, sửa chữa nhỏ và chi thường

xuyên khác bao gồm điện, nước, nhiên liệu, vật tư văn phòng, viễn thông, vận

chuyển vật liệu, bảo dưỡng nhỏ và sửa chữa tài sản cố định, du lịch, v.v... Chúng tôi

ước tính chi phí đơn vị của dịch vụ KCB ngoại trú bao gồm bảy thành phần (5 thành

phần chi phí thường xuyên và 2 thành phần chi phí đầu tư), năm thành phần chi phí

75

thường xuyên và ba thành phần chi phí được BHYT chi trả theo phương thức dịch

vụ (thuốc; VTYTTH; vận hành, sửa chữa nhỏ và chi thường xuyên khác) [9].

2.9. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU

2.9.1. Nghiên cứu mô tả

Công cụ thu thập số liệu bao gồm: (i) Bảng thống kê chi phí KCB BHYT tại

6 TYT xã nghiên cứu năm 2011 và năm 2012 (biểu mẫu số 01); (ii) Bảng thu thập

một số số liệu năm 2011 và năm 2012 tại 6 xã nghiên cứu (biểu mẫu số 02); (iii)

Danh sách người bệnh 6 xã nghiên cứu KCB BHYT tại TTYT huyện năm 2011 và

năm 2012 (biểu mẫu số 03); và (iv) Báo cáo tình hình quản lý và sử dụng quỹ định

suất tại 3 TYT xã thuộc huyện Đăk Tô năm 2012 (biểu mẫu số 06).

Các số liệu này được thu thập tại 6 TYT và 2 TTYT của huyện Đăk Tô và

huyện Kon Rẫy. Các báo cáo, phiếu tổng hợp chi phí KCB BHYT tại các TYT xã

đều được lưu tại TTYT huyện. Do đó chỉ cần thu thập số liệu tại TTYT huyện là

đầy đủ, khi cần thiết có thể xác minh thêm tại các TYT xã. Khi thu thập các số liệu

về chi phí KCB BHYT và các số liệu có liên quan đến chi phí KCB BHYT thì

những số liệu này đều đã được cơ quan BHXH huyện giám định.

2.9.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý

NCS cùng 3 bác sĩ (Trưởng khoa Nhi, Trưởng khoa và Phó Trưởng khoa Nội

tim mạch - Lão khoa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum) là người đánh giá các đơn

thuốc đã được lựa chọn. Kết quả khảo sát từng đơn thuốc được ghi riêng vào Phiếu

khảo sát kê đơn thuốc hợp lý (mẫu số 04). Tiêu chuẩn để đánh giá đơn thuốc dựa

vào Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú [8] và Hướng dẫn chẩn đoán và

xử trí các cấp cứu thông thường ở tuyến y tế xã [12] do Bộ Y tế ban hành. Quy trình

này được lặp đi lặp lại cho đến khi đủ số lượng mẫu của từng TYT.

Trước khi nhập thông tin của Phiếu khảo sát vào phần mềm quản lý nhập

liệu (Epidata 3.1), NCS ghi mã số phiếu từ 001 đến hết số lượng mẫu cho mỗi loại

phiếu điều tra ở thời điểm trước can thiệp hay sau can thiệp.

2.9.3. Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh

NCS đến từng hộ gia đình theo danh sách người dự kiến được phỏng vấn đã

được lập. Khi gặp người được phỏng vấn, NCS giới thiệu về mục đích của cuộc

phỏng vấn, đồng thời đề nghị người được phỏng vấn hợp tác tham gia và hướng dẫn

họ cách thức trả lời phỏng vấn. Chỉ những người đồng ý tham gia nghiên cứu mới

76

tiến hành phỏng vấn. NCS đặt câu hỏi theo Phiếu phỏng vấn sự hài lòng của người

bệnh (mẫu số 05) và ghi kết quả trả lời vào Phiếu phỏng vấn này. Quy trình này

được lặp đi lặp lại cho đến khi đủ số lượng mẫu cho từng xã.

Trước khi nhập thông tin của Phiếu phỏng vấn vào phần mềm quản lý nhập

liệu (Epidata 3.1), NCS ghi mã số phiếu từ 001 đến hết số lượng mẫu của từng xã.

2.9.4. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm

NCS là người trực tiếp hướng dẫn PVS và TLN. Bộ công cụ hướng dẫn PVS

và TLN là từ mẫu số 07 đến mẫu số 12.

NCS liên hệ với những người được chọn tham gia PVS, TLN để thống nhất

nội dung trao đổi, thời gian và địa điểm tiến hành PVS, TLN. Chỉ những người

đồng ý tham gia vào nghiên cứu mới tiến hành PVS hoặc mời tham gia TLN. Địa

điểm PVS là tại các cơ quan nơi người được phỏng vấn công tác. Địa điểm TLN

cán bộ có liên quan tại tuyến tỉnh là Sở Y tế, cán bộ có liên quan tại huyện Đăk Tô

là TTYT huyện và nhân viên TYT xã là TYT các xã. Tất cả các cuộc PVS và TLN

đều được ghi âm.

2.9.5. Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

Sử dụng một biểu mẫu thu thập số liệu tại TYT xã hoặc nhập trực tiếp vào

bảng tính toán để thu thập số liệu về chi phí đầy đủ cho dịch vụ KCB tại TYT xã.

Các nội dung điều tra bao gồm: Thông tin chung, các DVYT, các khoản thu, nhân

lực, thuốc, các khoản chi thường xuyên, nhà cửa, TTB y tế và phi y tế. Các nội dung

điều tra này được thu thập số liệu tại TTYT huyện và tại từng TYT xã.

NCS làm việc trực tiếp với các nhân viên phòng Tài chính - Kế toán của 2

TTYT huyện và NVYT của 6 TYT xã nghiên cứu để thu thập số liệu từ các báo cáo

hoạt động và báo cáo tài chính, sổ sách, hóa đơn, chứng từ kế toán năm 2012 được

lưu giữ tại các đơn vị này.

Hướng dẫn thu thập số liệu tính toán chi phí KCB tại TYT xã được trình bày

chi tiết tại phụ lục 9.

2.10. PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Đối với nghiên cứu mô tả và nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB

tại TYT xã, số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập vào máy vi tính bằng

phần mềm Microsoft Office Excel 2007. Các công thức và thuật toán của Microsoft

Excel 2007 cũng được sử dụng trong tính toán. Đối với nghiên cứu kê đơn thuốc

77

hợp lý và nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh, toàn bộ các thông tin được mã

hóa, làm sạch trước khi nhập bằng chương trình Epidata 3.1, sau đó sử dụng phần

mềm Stata 10.0 để phân tích.

- Tất cả các chi phí KCB BHYT năm 2011 đều được điều chỉnh về giá trị

năm 2012 theo chỉ số giá tiêu dùng do Tổng cục Thống kê công bố tại Website:

http://www.gso.gov.vn.

- Một số công thức tính dùng trong nghiên cứu

+ Công thức tính chi phí BQ/lượt khám:

∑ xi

X =

n1

Trong đó:

X : Là chi phí BQ/lượt khám.

xi: Số tiền chi cho lượt KCB thứ i (i = 1, 2, 3...).

n1: Số lượt KCB tại TYT xã trong năm.

+ Công thức tính chi phí BQ/thẻ/năm:

∑ yi

Y =

n2

Trong đó:

Y : Là chi phí BQ/thẻ/năm.

yi: Số tiền chi cho lượt KCB thứ i (i = 1, 2, 3...).

n2: Số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT trong năm.

+ Công thức tính tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011:

(Chỉ số 2012 - Chỉ số 2011) x 100

Tỷ lệ gia tăng (%) =

Chỉ số 2011

- Sử dụng phần mềm Stata 10.0 để kiểm định sự khác biệt giữa các giá trị của

hai năm 2011 và 2012 bằng các trắc nghiệm thống kê sau: Wilcoxon signed-rank

test đối với số liệu định lượng phân bố không chuẩn, Z test đối với 2 tỷ lệ. Để so

sánh, tìm sự khác biệt cho biến định tính của trên 1 nhóm, áp dụng test khi bình

phương (2) khi tần số mong đợi của các ô đều lớn hơn hoặc bằng 5 hoặc fisher’s

78

exact test khi tần số mong đợi của một ô nào đó nhỏ hơn 5. Áp dụng test phi tham

số (Mann-Whitney test) để so sánh, tìm sự khác biệt cho biến định lượng của 2

nhóm độc lập (can thiệp, đối chứng). Mức ý nghĩa thống kê p<0,05 được áp dụng.

- Xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến để phân tích mối liên quan giữa

sự hài lòng của người bệnh được KCB tại các TYT xã năm 2012 của 2 nhóm với

một số yếu tố liên quan, bao gồm: Xã, giới tính, nhóm tuổi, nghề nghiệp, trình độ

học vấn, thời gian chờ đợi, người khám bệnh và cấp thuốc theo đơn.

- Thông tin định tính dưới dạng ghi chép trong phiếu phỏng vấn, biên bản

TLN và băng ghi âm của các cuộc PVS, TLN được gỡ để phân tích thông tin. Các

thông tin này được phân thành các nhóm chủ đề để dễ dàng phân tích. Kết quả được

trình bày dưới dạng văn bản có trích dẫn trực tiếp ý kiến, quan điểm của những

người được phỏng vấn để minh hoạ.

2.11. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu này đã được sự đồng ý của Sở Y tế tỉnh Kon Tum và đã được

Hội đồng đánh giá đề cương chi tiết Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thông qua

vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

- NCS trực tiếp giới thiệu về nghiên cứu với Giám đốc TTYT các huyện Đăk

Tô, Kon Rẫy và 6 Trưởng TYT xã nghiên cứu và đã có Giấy đồng ý tham gia

nghiên cứu của những người này. NCS trực tiếp giới thiệu về nghiên cứu cho các

NVYT có liên quan của 2 TTYT huyện và 6 TYT xã nghiên cứu để họ hợp tác chặt

chẽ trong việc cung cấp số liệu.

- Trước khi phỏng vấn hoặc TLN, NCS trực tiếp giới thiệu về nghiên cứu

cho người được mời phỏng vấn hoặc tham gia TLN hiểu rõ và chỉ tiến hành phỏng

vấn hoặc TLN đối với những người đồng ý tham gia vào nghiên cứu thể hiện bằng

việc người đó ký vào Giấy đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn nghiên cứu hoặc Giấy

đồng ý tham gia TLN nghiên cứu. Trong khi phỏng vấn hoặc TLN, nếu người được

phỏng vấn hoặc tham gia TLN thấy có những câu hỏi khó trả lời, không muốn trả

lời hoặc không muốn thảo luận thì họ có quyền từ chối trả lời hoặc không tham gia

ý kiến. Để đảm bảo tính riêng tư, toàn bộ thông tin do người được phỏng vấn hoặc

tham gia TLN cung cấp sẽ được tổng hợp cùng với thông tin thu được từ những

người khác, mã hoá và không gắn với tên người trả lời phỏng vấn hoặc tham gia

TLN, nên sẽ không ai khác biết được họ đã trả lời hoặc thảo luận cụ thể những gì.

- Các số liệu phải được NCS thu thập đầy đủ, trung thực, chính xác và chỉ sử

dụng vào mục đích nghiên cứu.

79

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Thông tin chung về các xã nghiên cứu

Tỷ lệ người dân tham gia BHYT năm 2012 đạt 100% hoặc gần 100% ở các

xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm, Đăk Pne, Đăk Kôi, riêng xã Đăk Tre tỷ lệ này

là 86%. Đối tượng tham gia BHYT chủ yếu là người thuộc hộ gia đình nghèo,

người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, đặc

biệt khó khăn (nhóm 3) và trẻ em dưới 6 tuổi (nhóm 4). 100% thẻ BHYT đều được

đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã. Tất cả 6 xã đều chưa đạt Bộ tiêu chí quốc gia về

y tế xã giai đoạn 2011-2020. Nhân lực mỗi TYT xã đều có 7 nhân viên và đều có

đầy đủ các chức danh bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng, hộ sinh, dược sĩ hoặc dược tá.

3.2. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại

một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012

Bảng 3.1: Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy

Nội dung 2011 2012 Gia tăng (%)

p Trắc nghiệm

thống kê

Tổng số lượt khám bệnh tại TYT xã

8.408 10.761 28,0 -

Số lượt khám bệnh BQ 0,9 1,1 22,0 0,3173 Wilcoxon signed-rank

test Tần suất khám/thẻ/năm 1,0 1,2 25,9 0,3173

Số lượt chuyển tuyến 475 527 10,9 -

Tỷ lệ % chuyển tuyến 5,6 4,9 -13,3 0,0152 Z test

Số lượt người bệnh được KCB tại TTYT huyện

891 909 2,0 -

- Trong đó

+ Có GGT 475 527 10,9 -

Tỷ lệ % 53,3 58,0 8,8 0,0224 Z test

+ Không có GGT 416 382 -8,2 -

Tỷ lệ % 46,7 42,0 -10,0 0,0224 Z test

80

Nội dung 2011 2012 Gia tăng (%)

p Trắc nghiệm

thống kê

- Tỷ lệ % so với tổng số khám tại TYT xã

10,6 8,4 -20,3 <0,0001 Z test

* Ngoại trú 567 575 1,4 -

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện

63,6 63,3 -0,6 0,4474 Z test

* Nội trú 324 334 3,1 -

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện

36,4 36,7 1,0 0,4474 Z test

Bảng 3.1 cho thấy tổng số lượt khám bệnh tại 3 TYT xã năm 2012 tăng

28,0% so với năm 2011. Số lượt khám bệnh BQ năm 2011 là 0,9 lượt và năm 2012

là 1,1 lượt; tần suất khám/thẻ/năm năm 2011 là 1,0 lượt và năm 2012 là 1,2 lượt;

tuy nhiên các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê. Số lượt chuyển tuyến

năm 2012 tăng 10,9% so với năm 2011, tuy nhiên tỷ lệ chuyển tuyến lại giảm

13,3% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ người bệnh được

KCB tại TTYT huyện có giấy giới thiệu trong năm 2012 là 58,0%, tăng 8,8% so với

năm 2011 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ lượt KCB tại

TTYT huyện so với tổng số khám tại TYT xã năm 2012 giảm 20,3% so với năm

2011 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ lượt KCB ngoại trú có

xu hướng giảm và tỷ lệ lượt KCB nội trú có xu hướng tăng tại TTYT huyện, tuy

nhiên các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.2: Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung 2011 2012 Gia tăng

(%) p

Trắc nghiệm thống kê

Tổng chi phí KCB BHYT

680.714 871.511 28,0 -

- Tiền công khám 7.178 8.609 19,9 -

Tỷ lệ % tiền công khám

1,1 1,0 -6,3 0,2495 Z test

81

Nội dung 2011 2012 Gia tăng

(%) p

Trắc nghiệm thống kê

- Tiền thuốc 667.066 842.062 26,2 -

Tỷ lệ % tiền thuốc 98,0 96,6 -1,4 <0,0001 Z test

- Tiền VTYTTH 500 13.386 2.575,7 -

Tỷ lệ % tiền VTYTTH

0,1 1,5 1.989,9 <0,0001 Z test

- Tiền DVKT 5.970 7.454 24,9 -

Tỷ lệ % tiền DVKT 0,9 0,9 -2,5 1,0000 Z test

Chi phí/lượt khám

Wilcoxon signed-rank test

- BQ 81,0 81,0 0 -

- Cao nhất 368,9 310,6 -15,8

- Thấp nhất 0,9 1,1 22,2

- Trung vị 72,9 73,6 1,0 0,3173

Chi BQ/thẻ/năm 78,1 98,3 25,9 0,3173

Bảng 3.2 cho thấy tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT năm 2012 tăng 28,0%

so với năm 2011, trong đó tiền công khám tăng 19,9%, tiền thuốc tăng 26,2%, tiền

DVKT tăng 24,9% và tăng nhiều nhất là tiền VTYTTH (2.575,7%). Tỷ lệ tiền công

khám, tiền thuốc, tiền DVKT năm 2012 giảm so với năm 2011, trong đó tỷ lệ tiền

thuốc giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ tiền VTYTTH năm 2012 tăng

nhiều so với năm 2011 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Chi BQ/lượt

khám năm 2011 và năm 2012 đều bằng 81,0 ngàn đồng. Chi BQ/thẻ năm 2012 tăng

25,9% so với năm 2011, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chi phí cao

nhất/lượt khám (max) năm 2011 là 368,9 ngàn đồng, năm 2012 là 310,6 ngàn đồng;

chi phí thấp nhất/lượt khám (min) năm 2011 là 0,9 ngàn đồng, năm 2012 là 1,1

ngàn đồng; trung vị (median) chi phí/lượt khám năm 2011 là 72,9 ngàn đồng, năm

2012 là 73,6 ngàn đồng; tuy nhiên sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê.

82

Bảng 3.3: Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT huyện Kon Rẫy

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung 2011 2012 Gia tăng

(%)

p

(Wilcoxon signed-rank test)

BQ trên lượt khám

81,0 81,0 0 -

Nhóm 1 66,4 84,1 26,7 0,3173

Nhóm 2 69,6 74,4 6,9 0,3173

Nhóm 3 84,3 85,7 1,6 0,3173

Nhóm 4 72,2 66,0 -8,6 0,3173

Nhóm 5 69,4 90,1 29,8 0,3173

Nhóm 6 62,5 69,8 11,6 0,3173

BQ trên thẻ 78,1 98,3 25,9 0,3173

Nhóm 1 2.013,4 114,7 -94,3 0,3173

Nhóm 2 241,3 139,7 -42,1 0,3173

Nhóm 3 77,2 102,4 32,7 0,3173

Nhóm 4 68,6 81,9 19,5 0,3173

Nhóm 5 104,1 64,3 -38,2 0,3173

Nhóm 6 160,8 246,4 53,2 0,3173

Bảng 3.3 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 tăng ở tất cả

các nhóm đối tượng, trừ nhóm 4 giảm 8,6% so với năm 2011, trong đó tăng cao

nhất là nhóm 5 (29,8%) và nhóm 1 (26,7%), sau đó đến nhóm 6 (11,6%), nhóm 2

(6,9%) và nhóm 3 (1,6%); tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 tăng ở các nhóm 6 (53,2%), nhóm 3 (32,7%),

nhóm 4 (19,5%) và giảm ở nhóm 1 (94,3%), nhóm 2 (42,1%) và nhóm 5 (38,2%);

tuy nhiên sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê.

83

Bảng 3.4: Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT huyện Kon Rẫy

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung 2011 2012 Gia tăng (%) p

(Wilcoxon signed-rank test)

BQ trên lượt khám 81,0 81,0 0 -

Nam 79,5 80,2 0,9 0,3173

Nữ 82,3 81,7 -0,8 0,3173

BQ trên thẻ 78,1 98,3 25,9 0,3173

Nam 66,6 83,7 25,7 0,3173

Nữ 91,7 115,1 25,4 0,3173

Bảng 3.4 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 tăng 0,9% ở

nam và giảm 0,8% ở nữ so với năm 2011, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 tăng 25,7% ở nam và tăng 25,4% ở nữ so với

năm 2011, tuy nhiên sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.5: Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT huyện Kon Rẫy

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung 2011 2012 Gia tăng (%) p

(Wilcoxon signed-rank test)

BQ trên lượt khám 81,0 81,0 0 -

≤ 5 70,9 66,4 -6,5 0,3173

6-14 76,8 69,1 -10,1 0,3173

15-24 79,0 80,7 2,2 0,3173

25-48 85,9 90,3 5,1 0,3173

49-60 92,0 99,3 8,0 0,3173

> 60 89,8 93,8 4,5 0,3173

BQ trên thẻ 78,1 98,3 25,9 0,3173

≤ 5 69,6 82,2 18,1 0,3173

6-14 55,0 65,4 18,9 0,3173

15-24 48,8 65,6 34,4 0,3173

25-48 103,3 128,3 24,2 0,3173

49-60 180,4 265,6 47,2 0,3173

> 60 153,2 194,3 26,8 0,3173

84

Bảng 3.5 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 giảm ở nhóm

tuổi ≤ 5 tuổi và nhóm tuổi từ 6-14 tuổi, các nhóm tuổi còn lại đều tăng so với năm

2011, tất cả sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê. Chi phí KCB BQ trên

thẻ năm 2012 đều tăng ở tất cả các nhóm tuổi so với năm 2011 và các sự khác biệt

này đều không có ý nghĩa thống kê.

3.3. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất

tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô

3.3.1. Kê đơn thuốc hợp lý

Bảng 3.6: Tình hình kê đơn thuốc tại các TYT xã 2 huyện trước can thiệp

Nội dung

3 TYT xã can thiệp (2011)

3 TYT xã đối chứng (2011) p

SL % SL %

Đường dùng thuốc KS

- Uống 450 100 446 99,1 0,124 (Fisher’s exact test) - Tiêm + Uống 0 0 4 0,9

Nguồn gốc thuốc KS

- Trong nước 450 100 424 94,2 <0,001 (Fisher’s exact test) - Nước ngoài 0 0 26 5,8

Tên thuốc KS

- Tên gốc 200 44,4 374 83,1 <0,001 (Fisher’s

exact test) - Biệt dựợc 232 51,6 74 16,4

- Tên gốc+Biệt dựợc 18 4,0 2 0,5

Số ngày dùng thuốc KS

- ≤ 4 ngày 3 0,7 4 0,9 1,000 (Fisher’s exact test) - ≥ 5 ngày 447 99,3 446 99,1

Đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán

374 83,1 353 78,4 0,076 (2)

Bảng 3.6 cho thấy ở thời điểm trước can thiệp (2011), đường dùng thuốc KS

và số ngày dùng thuốc KS tại các TYT xã 2 huyện có sự khác biệt không đáng kể

(không có ý nghĩa thống kê); tuy nhiên về nguồn gốc thuốc KS và tên thuốc KS có

85

sự khác biệt đáng kể có nghĩa thống kê với p<0,05. Các TYT xã can thiệp sử dụng

100% KS trong nước, trong khi đó các TYT xã đối chứng sử dụng 94,2% KS trong

nước và 5,8% KS nước ngoài. Tên thuốc KS kê theo tên gốc, biệt dược và tên gốc +

biệt dược của các TYT xã can thiệp theo thứ tự tương ứng với các tỷ lệ là 44,4%,

51,6% và 4,0%; trong khi đó các tỷ lệ này của các TYT xã đối chứng là 83,1%,

16,4% và 0,5%. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán của 3 TYT xã

can thiệp là 83,1%, trong khi đó tỷ lệ này của 3 TYT xã đối chứng là 78,4% và sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.7: Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã can thiệp

trước (2011) và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất (2012)

Nội dung 2011 2012 Gia tăng

(%) p

SL % SL %

Đường dùng thuốc KS

- Uống 450 100 450 100 0 -

Nguồn gốc thuốc KS

- Trong nước 450 100 450 100 0 -

Tên thuốc KS

- Tên gốc 200 44,4 441 92,0 120,5

<0,001 (2)

- Biệt dựợc 232 51,6 24 5,3 -89,7

- Tên gốc+Biệt dựợc 18 4,0 12 2,7 -33,3

Số ngày dùng thuốc KS

- ≤ 4 ngày 3 0,7 1 0,2 -66,7 0,624 (Fisher’s

exact test) - ≥ 5 ngày 447 99,3 449 99,8 0,4

Bảng 3.7 cho thấy tất cả thuốc KS đều được kê đơn dưới dạng thuốc uống và

đều là KS trong nước. Tên thuốc KS năm 2012 kê theo tên gốc chiếm tỷ lệ 92,0%,

tăng 120,5%; kê theo biệt dược giảm 89,7% và kê vừa tên gốc vừa biệt dược giảm

33,3% so với năm 2011; các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Tỷ lệ đơn thuốc có số ngày dùng KS ≥ 5 ngày năm 2011 là 99,3% và năm 2012 là

99,8%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

86

Bảng 3.8: Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã đối chứng

Nội dung 2011 2012 Gia tăng

(%) p

SL % SL %

Đường dùng thuốc KS

- Tiêm 0 0 2 0,4 - 0,561

(Fisher’s exact test)

- Uống 446 99,1 445 98,9 -0,2

- Tiêm + Uống 4 0,9 3 0,7 -25,0

Nguồn gốc thuốc KS

- Trong nước 424 94,2 455 98,9 7,3 <0,001

(Fisher’s exact test)

- Nước ngoài 26 5,8 3 0,7 -88,5

- Trong nước + Nước ngoài

0 0 2 0,4 -

Tên thuốc KS

- Tên gốc 374 83,1 389 86,5 4,0 0,079

(Fisher’s exact test)

- Biệt dựợc 74 16,4 55 12,2 -25,7

- Tên gốc+Biệt dựợc 2 0,5 6 1,3 200,0

Số ngày dùng thuốc KS

- ≤ 4 ngày 4 0,9 6 1,3 50,0 0,525 (2) - ≥ 5 ngày 446 99,1 444 98,7 -0,4

Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ đơn thuốc kê KS đường uống chiếm 99,1% trong

năm 2011 và chiếm 98,9% trong năm 2012, số còn lại là sử dụng KS tiêm hoặc vừa

tiêm vừa uống, tuy nhiên các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê. Đơn

thuốc sử dụng KS trong nước năm 2012 tăng 7,3% và sử dụng KS nước ngoài giảm

88,5% so với năm 2011; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tên

thuốc KS năm 2012 kê theo tên gốc chiếm tỷ lệ 86,5%, tăng 4,0%; kê theo biệt

dược giảm 25,7%, nhưng kê vừa tên gốc vừa biệt dược lại tăng 200,0% so với năm

2011; tuy nhiên các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ đơn

thuốc có số ngày dùng KS ≥ 5 ngày năm 2012 là 98,7%, giảm 0,4% so với năm

2011, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

87

Bảng 3.9: So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011

của một số chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã thuộc hai nhóm

Nội dung 3 TYT xã can

thiệp (%) 3 TYT xã đối

chứng (%)

p

(Z test)

Đường dùng thuốc KS

- Tiêm 0 - -

- Uống 0 -0,2 -

- Tiêm + Uống 0 -25,0 -

Nguồn gốc thuốc KS

- Trong nước 0 7,3 <0,0001

- Nước ngoài 0 -88,5 -

- Trong nước + Nước ngoài

0 - -

Tên thuốc KS

- Tên gốc 120,5 4,0 <0,0001

- Biệt dựợc -89,7 -25,7 -

- Tên gốc+Biệt dựợc -33,3 200,0 <0,0001

Số ngày dùng thuốc KS

- ≤ 4 ngày -66,7 50,0 <0,0001

- ≥ 5 ngày 0,4 -0,4 0,0896

Bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ gia tăng đường dùng thuốc KS không có sự khác

biệt giữa các TYT xã thuộc hai nhóm. Tỷ lệ gia tăng đơn thuốc sử dụng KS

trong nước, tên thuốc kê theo tên gốc và kê vừa tên gốc vừa biệt dược, đơn

thuốc có số ngày dùng KS ≤ 4 ngày có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai

nhóm với p<0,05. Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS trong nước năm 2012 và tỷ lệ gia

tăng tên thuốc kê theo tên gốc của nhóm can thiệp cao hơn nhóm đối chứng;

ngược lại tỷ lệ gia tăng tên thuốc kê vừa tên gốc vừa biệt dược và đơn thuốc có

số ngày dùng KS ≤ 4 ngày của nhóm đối chứng cao hơn nhóm can thiệp.

88

Bảng 3.10: Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT xã can thiệp

trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

Nội dung

2011 2012 Gia tăng

(%) p

SL % SL %

Số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn

3,9 4,0 2,6 0,0044 (Mann-Whitney test)

Số ngày dùng thuốc KS BQ/đơn

5,0 5,0 0 0,3149 (Mann-Whit ney test)

Đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán

374 83,1 426 94,7 11,6 <0,001 (2)

Bảng 3.10 cho thấy số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn năm 2012 là 4,0 loại, tăng

2,6% so với năm 2011, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Số ngày

dùng thuốc KS BQ/đơn của cả 2 năm đều là 5,0 ngày. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc KS

phù hợp với chẩn đoán năm 2012 là 94,7%, tăng 11,6% so với năm 2011 và sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.11: Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT xã đối chứng

Nội dung

2011 2012 Gia tăng

(%) p

SL % SL %

Số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn 3,9 4,1 5,1 0,0255 (Mann-Whitney test)

Số ngày dùng thuốc KS BQ/đơn

5,0 5,0 0 0,1080 (Mann-Whitney test)

Đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán

353 78,4 348 77,3 -1,4 0,688 (2)

Bảng 3.11 cho thấy số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn năm 2012 là 4,1 loại, tăng

5,1% so với năm 2011, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Số ngày

dùng thuốc KS BQ/đơn của cả 2 năm đều là 5,0 ngày. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc KS

phù hợp với chẩn đoán năm 2012 là 77,3%, giảm 1,4% so với năm 2011 và sự khác

biệt này không có ý nghĩa thống kê.

89

Bảng 3.12: So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011

của một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã thuộc hai nhóm

Nội dung 3 TYT xã can

thiệp (%) 3 TYT xã đối

chứng (%)

p

(Z test)

Số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn 2,6 5,1 0,0256

Số ngày dùng thuốc KS BQ/đơn 0 0 -

Đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán

11,6 -1,4 <0,0001

Bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn và đơn thuốc

có thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai

nhóm với p<0,05. Tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn của nhóm can thiệp

ít hơn nhóm đối chứng và tỷ lệ gia tăng đơn thuốc có thuốc KS kê phù hợp với chẩn

đoán của nhóm can thiệp nhiều hơn nhóm đối chứng.

3.3.2. Sự hài lòng của người bệnh

Bảng 3.13: Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn

Nội dung 3 xã can thiệp 3 xã đối chứng

p n=317 100% n=319 100%

Giới tính

- Nam 120 37,8 146 45,8 0,043 (2)

- Nữ 197 62,2 173 54,2

Nghề nghiệp

- Nghề nông 304 95,9 302 94,7 0,186

(Fisher’s exact test)

- Lao động tự do 6 1,9 3 0,9

- Cán bộ nhà nước/doanh nghiệp/hưu trí

7 2,2 14 4,4

Trình độ học vấn

- Biết đọc, biết viết 171 53,9 172 53,9 0,854

90

Nội dung 3 xã can thiệp 3 xã đối chứng

p n=317 100% n=319 100%

- Tiểu học 75 23,7 77 24,1 (Fisher’s exact test)

- Trung học cơ sở 48 15,1 51 16,0

- Trung học phổ thông 19 6,0 14 4,4

- Trung học chuyên nghiệp

3 1,0 5 1,6

- Cao đẳng trở lên 1 0,3 0 0

Bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ người được phỏng vấn là nam chiếm 37,8%, nữ

chiếm 62,2% ở 3 xã can thiệp; còn ở 3 xã đối chứng, nam chiếm 45,8% và nữ

chiếm 54,2%; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nghề nghiệp

của những người được phỏng vấn chủ yếu là nghề nông và trình độ học vấn là

biết đọc, biết viết. Sự khác biệt về nghề nghiệp và trình độ học vấn giữa hai

nhóm xã không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.14: Lý do chọn TYT để khám bệnh, thời gian chờ đợi và người khám

Nội dung

3 xã can thiệp

3 xã đối chứng p

SL % SL %

Lý do chọn TYT để khám bệnh

- Có BHYT, KCB không mất tiền

229 72,2 234 73,4 0,752 (2)

- Thuận tiện, gần nhà 162 51,1 184 57,7 0,096 (2)

- Được đăng ký KCB ở TYT

2 0,6 4 1,3 0,686 (Fisher’s

exact test)

- Tin tưởng thầy thuốc 8 2,5 4 1,3 0,239 (2)

- NVYT thân thiện hoặc quen biết

1 0,3 5 1,6 0,217 (Fisher’s

exact test)

- Được cấp thuốc đầy đủ 1 0,3 0 0 0,498 (Fisher’s

exact test)

91

Nội dung

3 xã can thiệp

3 xã đối chứng p

SL % SL %

Thời gian chờ đợi

- Dưới 15 phút 286 90,2 292 91,5

0,773 (Fisher’s exact test)

- 15 - <30 phút 27 8,5 21 6,6

- 30 - 60 phút 3 1,0 5 1,6

- Trên 60 phút 1 0,3 1 0,3

Người khám bệnh

- Bác sĩ/Y sĩ 248 78,2 128 40,1

<0,001 (2) - Y tá, Điều dưỡng, Hộ

sinh 62 19,6 126 39,5

- Không biết 7 2,2 65 20,4

Bảng 3.14 cho thấy lý do chọn TYT để khám bệnh ở cả hai nhóm chủ yếu là

do có BHYT, KCB không mất tiền và thuận tiện, gần nhà; sự khác biệt giữa hai

nhóm không có ý nghĩa thống kê. Thời gian chờ đợi để được khám bệnh ở cả hai

nhóm chủ yếu là dưới 15 phút và sự khác biệt giữa hai nhóm cũng không có ý nghĩa

thống kê. Người khám bệnh là Bác sĩ/Y sĩ ở nhóm can thiệp chiếm tỷ lệ 78,2%,

trong khi đó ở nhóm đối chứng chỉ có 40,1%; người khám bệnh là Y tá, Điều

dưỡng, Hộ sinh ở nhóm can thiệp chiếm tỷ lệ 19,6%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm

đối chứng là 39,5%; đặc biệt là tỷ lệ người được phỏng vấn ở nhóm đối chứng trả

lời không biết người khám bệnh là ai chiếm 20,4%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm can

thiệp chỉ 2,2%; các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.15: Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc,

cấp thuốc, trả thêm tiền và kết quả điều trị

Nội dung

3 xã can thiệp

3 xã đối chứng

p n = 317

100 %

n = 319

100 %

Hướng dẫn sử dụng thuốc

- Đầy đủ, dễ hiểu 311 98,1 277 86,8 <0,001 (2)

92

Nội dung

3 xã can thiệp

3 xã đối chứng

p n = 317

100 %

n = 319

100 %

- Không đầy đủ, khó hiểu

6 1,9 42 13,2

Cấp thuốc theo đơn

- Đúng, đủ như trong đơn

300 94,6 279 87,5 0,002 (2)

- Không biết 17 5,4 40 12,5

Trả thêm tiền

- Có 0 0 2 0,6 0,499 (Fisher’s exact test) - Không 317 100 317 99,4

Kết quả điều trị

- Khỏi bệnh 266 83,9 130 40,7

<0,001 (2) - Đỡ, ổn định 42 13,3 169 53,0

- Không khỏi 9 2,8 20 6,3

Bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ người được phỏng vấn trả lời được hướng dẫn sử

dụng thuốc đầy đủ, dễ hiểu ở nhóm can thiệp là 98,1%, trong khi đó tỷ lệ này ở

nhóm đối chứng là 86,8%; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ

người trả lời được cấp thuốc đúng, đủ như trong đơn ở nhóm can thiệp là 94,6%,

trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm đối chứng là 87,5% và sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê với p<0,05. Có 2 người ở nhóm đối chứng trả lời là phải trả thêm tiền khi

đi khám chữa bệnh, trong khi đó ở nhóm can thiệp không có trường hợp nào, tuy

nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ người trả lời kết quả điều

trị khỏi bệnh ở nhóm can thiệp là 83,9%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm đối chứng là

40,7%; tỷ lệ đỡ, ổn định ở nhóm can thiệp là 13,3%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm

đối chứng là 53,0%; tỷ lệ điều trị không khỏi ở nhóm can thiệp là 2,8%, trong khi

đó tỷ lệ này ở nhóm đối chứng là 6,3%; các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống

kê với p<0,05.

93

Bảng 3.16: Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân, quay

lại lần sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB

Nội dung

3 xã can thiệp

3 xã đối chứng p

SL % SL %

Thái độ của NVYT

- Thân thiện, cởi mở 285 89,9 161 50,5 <0,001 (2)

- Bình thường 32 10,1 147 46,1 <0,001 (2)

- Lạnh lùng, thiếu tôn trọng

0 0 41 12,9 <0,001 (2)

Thủ tục KCB tại TYT

- Gọn nhẹ, đơn giản 317 100 317 99,4

1,000 (Fisher’s exact test)

- Rườm rà, phức tạp 0 0 1 0,3

- Chỉ dẫn không rõ ràng, khó hiểu

0 0 1 0,3

Sự hài lòng

- Hài lòng 296 93,4 249 78,1 <0,001 (2)

- Chưa hài lòng 21 6,6 70 21,9

Nguyên nhân chưa hài lòng

- Thuốc chữa không khỏi bệnh

9 2,8 20 6,3 0,038 (2)

- TYT không cấp thuốc theo đơn

17 5,4 40 12,5 0,002 (2)

- Thái độ NVYT không tôn trọng

0 0 41 12,9 <0,001 (2)

- Chờ đợi để được khám quá lâu

1 0,3 1 0,3 1,000 (Fisher’s

exact test)

- Khác 6 1,9 44 13,8 <0,001 (2)

94

Nội dung

3 xã can thiệp

3 xã đối chứng p

SL % SL %

Quay lại TYT để KCB

- Có quay lại 314 99,1 314 98,4 0,725 (Fisher’s exact test) - Không quay lại 3 0,9 5 1,6

Nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB

- Tại TYT xã 300 94,6 284 89,0

0,013 (2) - Tại bệnh viện huyện 12 3,8 17 5,3

- Tại thầy thuốc tư nhân gần nhà

5 1,6 18 5,7

Bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ người được phỏng vấn trả lời về thái độ của NVYT

thân thiện, cởi mở ở nhóm can thiệp là 89,9%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm đối

chứng là 50,5%; thái độ bình thường ở nhóm can thiệp là 10,1%, trong khi đó tỷ lệ

này ở nhóm đối chứng là 46,1%; thái độ lạnh lùng, thiếu tôn trọng không gặp ở

nhóm can thiệp, nhưng ở nhóm đối chứng là 12,9%; các sự khác biệt này đều có ý

nghĩa thống kê với p<0,05. Thủ tục KCB tại TYT đều được trả lời là gọn nhẹ, đơn

giản ở cả hai nhóm, trừ 2 trường hợp ở nhóm đối chứng và sự khác biệt giữa hai

nhóm không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ người trả lời hài lòng với dịch vụ KCB ở

nhóm can thiệp là 93,4%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm đối chứng là 78,1% và sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nguyên nhân chưa hài lòng có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa hai nhóm là thuốc chữa không khỏi

bệnh, TYT không cấp thuốc theo đơn, thái độ NVYT không tôn trọng và các

nguyên nhân khác. Hầu hết người được phỏng vấn đều trả lời là sẽ quay lại TYT để

KCB, chỉ có 3 trường hợp ở nhóm can thiệp và 5 trường hợp ở nhóm đối chứng trả

lời không quay lại, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ trả

lời về nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB tại TYT xã, tại bệnh viện huyện và tại

thầy thuốc tư nhân gần nhà của người được phỏng vấn ở nhóm can thiệp lần lượt là

94,6%, 3,8% và 1,6%; trong khi đó ở nhóm đối chứng các tỷ lệ này lần lượt là

89,0%, 5,3% và 5,7%; các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

95

Bảng 3.17: Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan

giữa sự hài lòng của người bệnh với một số yếu tố liên quan

Biến phụ thuộc:

Sự hài lòng của người bệnh

Đặc điểm

OR 95%CI

Xã

- Đối chứng (nhóm so sánh) 1 -

- Can thiệp 2,3* 1,1 - 4,7

Giới tính

- Nam (nhóm so sánh) 1 -

- Nữ 1 0,6 - 1,9

Tuổi

- 18-24 (nhóm so sánh) 1 -

- 25-48 1,7 0,8 - 3,7

- 49-60 1,3 0,4 - 3,8

- > 60 1,3 0,3 - 5,9

Nghề nghiệp

- Nghề nông (nhóm so sánh) 1 -

- Nghề khác (lao động tự do, cán bộ nhà nước/doanh nghiệp/hưu trí)

0,7 0,2 - 3,7

Trình độ học vấn

- Biết đọc, biết viết (nhóm so sánh) 1 -

- Tiểu học 0,8 0,4 - 1,8

- Trung học cơ sở 1,5 0,6 - 3,7

- Trung học phổ thông 0,6 0,2 - 2,4

- Từ Trung học chuyên nghiệp trở lên 0,6 0 - 7,1

Thời gian chờ đợi

- Dưới 15 phút 75,5* 13,8 - 412,5

- 15 - <30 phút 51,1* 7,0 - 371,8

- Từ 30 phút trở lên (nhóm so sánh) 1 -

96

Biến phụ thuộc:

Sự hài lòng của người bệnh

Đặc điểm

OR 95%CI

Người khám bệnh

- Bác sĩ/Y sĩ 6,7* 2,8 - 15,6

- Y tá, Điều dưỡng, Hộ sinh 2,5* 1,2 - 5,5

- Không biết (nhóm so sánh) 1 -

Cấp thuốc theo đơn

- Đúng, đủ như trong đơn 44,9* 20,1 - 100,0

- Không biết (nhóm so sánh) 1 -

Ghi chú *: Có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.17 cho thấy, sau khi khống chế các yếu tố nhiễu (các biến độc lập

có trong mô hình là như nhau), người bệnh thuộc nhóm can thiệp có xác suất hài

lòng với dịch vụ KCB cao gấp 2,3 lần so với những người bệnh thuộc nhóm đối

chứng và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (OR = 2,3; 95%CI: 1,1 - 4,7).

Các biến số về giới tính, tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn không thấy có ảnh

hưởng đáng kể đối với sự hài lòng của người bệnh và sự khác biệt đều không có ý

nghĩa thống kê (do 95%CI đều chứa 1). Thời gian chờ đợi của người bệnh càng

ngắn, xác suất hài lòng của họ càng cao. So với thời gian chờ đợi từ 30 phút trở

lên, người bệnh có thời gian chờ đợi dưới 15 phút có xác suất hài lòng cao gấp

75,5 lần và sự khác biệt này là có nghĩa thống kê (OR = 75,5; 95%CI: 13,8 -

412,5); người bệnh có thời gian chờ đợi từ 15 đến dưới 30 phút có xác suất hài

lòng cao gấp 51,1 lần và sự khác biệt này là có nghĩa thống kê (OR = 51,1;

95%CI: 7,0 - 371,8). Người khám bệnh là Bác sĩ/Y sĩ có xác suất hài lòng cao

nhất, so với người khám bệnh mà người bệnh không biết, người khám bệnh là Bác

sĩ/Y sĩ có xác suất hài lòng cao gấp 6,7 lần và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống

kê (OR = 6,7; 95%CI: 2,8 - 15,6), người khám bệnh là Y tá/Điều dưỡng/Hộ sinh

có xác suất hài lòng cao gấp 2,5 lần và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê

(OR = 2,5; 95%CI: 1,2 - 5,5). Người bệnh được cấp thuốc đúng, đủ như trong đơn

thuốc có xác suất hài lòng cao gấp 44,9 lần so với những người không biết và sự

khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (OR = 44,9; 95%CI: 20,1 - 100,0).

97

3.3.3. Một số chỉ số KCB BHYT

Bảng 3.18: Tình hình KCB BHYT tại các TYT xã trước can thiệp

Nội dung 3 TYT xã can thiệp

(2011)

3 TYT xã đối chứng

(2011) p

Trắc nghiệm thống kê

Tổng số lượt khám bệnh tại TYT xã

11.197 8.408 -

Số lượt khám bệnh BQ 1,3 0,9 0,3173 wilcoxon signed-rank

test Tần suất khám/thẻ/năm 1,2 1,0 0,3173

Số lượt chuyển tuyến 794 475 -

Tỷ lệ % chuyển tuyến 7,1 5,6 <0,0001 Z test

Số lượt người bệnh được KCB tại TTYT huyện

1078 891 -

- Trong đó

+ Có GGT 794 475 -

Tỷ lệ % 73,7 53,3 <0,0001 Z test

+ Không có GGT 284 416 -

Tỷ lệ % 26,3 46,7 <0,0001 Z test

- Tỷ lệ % so với tổng số khám tại TYT xã

9,6 10,6 0,0105 Z test

* Ngoại trú 482 567 -

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện

44,7 63,6 <0,0001 Z test

* Nội trú 596 324 -

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện

55,3 36,4 <0,0001 Z test

Bảng 3.18 cho thấy ở thời điểm trước can thiệp (2011), số lượt khám bệnh

BQ và tần suất khám/thẻ/năm của 3 TYT xã can thiệp (1,3 và 1,2 lượt) cao hơn 3

TYT xã đối chứng (0,9 và 1,0 lượt), tuy nhiên các sự khác biệt này đều không có ý

nghĩa thống kê. Tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ người bệnh được KCB tại TTYT huyện có

giấy giới thiệu, tỷ lệ lượt KCB tại TTYT huyện so với tổng số khám tại TYT xã, tỷ

lệ lượt KCB ngoại trú so với số lượt KCB tại TTYT huyện và tỷ lệ lượt KCB nội trú

98

so với số lượt KCB tại TTYT huyện giữa các TYT xã thuộc hai nhóm đều có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ người bệnh

được KCB tại TTYT huyện có giấy giới thiệu và tỷ lệ lượt KCB nội trú so với số

lượt KCB tại TTYT huyện của 3 TYT xã can thiệp (7,1%; 73,7% và 55,3%) cao

hơn 3 TYT xã đối chứng (5,6%; 53,3% và 36,4%); tỷ lệ lượt KCB tại TTYT huyện

so với tổng số khám tại TYT xã và tỷ lệ lượt KCB ngoại trú so với số lượt KCB tại

TTYT huyện của 3 TYT xã can thiệp (9,6% và 44,7%) thấp hơn 3 TYT xã đối

chứng (10,6% và 63,6%).

Bảng 3.19: Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã can thiệp

trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

Nội dung 2011 2012 Gia tăng (%)

p Trắc nghiệm

thống kê

Tổng số lượt khám bệnh tại TYT xã

11.197 13.817 23,4 -

Số lượt khám bệnh BQ 1,3 1,5 15,6 0,3173 wilcoxon signed-rank

test Tần suất khám/thẻ/năm 1,2 1,4 16,6 0,3173

Số lượt chuyển tuyến 794 650 -18,1 -

Tỷ lệ % chuyển tuyến 7,1 4,7 -33,7 <0,0001 Z test

Số lượt người bệnh được KCB tại TTYT huyện

1078 833 -22,7 -

- Trong đó

+ Có GGT 794 650 -18,1 -

Tỷ lệ % 73,7 78,0 5,9 0,0150 Z test

+ Không có GGT 284 183 -35,6 -

Tỷ lệ % 26,3 22,0 -16,6 0,0150 Z test

- Tỷ lệ % so với tổng số khám tại TYT xã

9,6 6,0 -37,4 <0,0001 Z test

* Ngoại trú 482 285 -40,9 -

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện

44,7 34,2 -23,5 <0,0001 Z test

* Nội trú 596 548 -8,1 -

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện

55,3 65,8 19,0 <0,0001 Z test

99

Bảng 3.19 cho thấy tổng số lượt khám bệnh tại 3 TYT xã năm 2012 tăng

23,4% so với năm 2011. Số lượt khám bệnh BQ năm 2011 là 1,3 lượt và năm

2012 tăng lên 1,5 lượt; tần suất khám/thẻ/năm năm 2011 là 1,2 lượt và năm

2012 tăng lên 1,4 lượt; tuy nhiên các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa

thống kê. Số lượt chuyển tuyến năm 2012 giảm 18,1% so với năm 2011, tỷ lệ

chuyển tuyến giảm 33,7% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Tỷ lệ người bệnh được KCB tại TTYT huyện có giấy giới thiệu trong năm 2012

là 78,0%, tăng 5,9% so với năm 2011 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p<0,05. Tỷ lệ lượt KCB tại TTYT huyện so với tổng số khám tại TYT xã

năm 2012 giảm 37,4% so với năm 2011 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05. Tại TTYT huyện, tỷ lệ lượt KCB ngoại trú năm 2012 giảm 23,5% so

với năm 2011, tỷ lệ lượt KCB nội trú năm 2012 tăng 19,0% so với năm 2011 và

các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.20: So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011

của một số chỉ số KCB BHYT giữa các TYT xã thuộc hai nhóm

Nội dung 3 TYT xã can

thiệp (%) 3 TYT xã đối

chứng (%) p

(Z test) Tổng số lượt khám bệnh tại TYT xã 23,4 28,0 <0,0001 Số lượt khám bệnh BQ 15,6 22,0 <0,0001 Tần suất khám/thẻ/năm 16,6 25,9 <0,0001 Số lượt chuyển tuyến -18,1 10,9 <0,0001 Tỷ lệ % chuyển tuyến -33,7 -13,3 - Số lượt người bệnh được KCB tại TTYT huyện

-22,7 2,0 <0,0001

- Trong đó + Có GGT -18,1 10,9 <0,0001 Tỷ lệ % 5,9 8,8 0,0082 + Không có GGT -35,6 -8,2 - Tỷ lệ % -16,6 -10,0 -

- Tỷ lệ % so với tổng số khám tại TYT xã

-37,4 -20,3 -

* Ngoại trú -40,9 1,4 0,0001 - Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại

TTYT huyện -23,5 -0,6 -

* Nội trú -8,1 3,1 <0,0001 - Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại

TTYT huyện 19,0 1,0 <0,0001

100

Bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ gia tăng một số chỉ số KCB BHYT giữa 3 TYT xã

can thiệp và 3 TYT xã đối chứng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05,

trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả các chỉ số của 3 TYT xã can thiệp đều ít hơn 3 TYT xã

đối chứng, trừ tỷ lệ lượt KCB nội trú tại TTYT huyện.

3.3.4. Chi phí KCB BHYT

Bảng 3.21: Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã trước can thiệp

Nội dung 3 TYT xã can thiệp (2011)

3 TYT xã đối chứng (2011)

p Trắc nghiệm

thống kê

Tổng chi phí KCB BHYT

461.228 680.714 -

- Tiền công khám 9.559 7.178 -

Tỷ lệ % tiền công khám 2,1 1,1 <0,0001 Z test

- Tiền thuốc 446.333 667.066 -

Tỷ lệ % tiền thuốc 96,8 98,0 <0,0001 Z test

- Tiền VTYTTH 380 500 -

Tỷ lệ % tiền VTYTTH 0,1 0,1 1,0000 Z test

- Tiền DVKT 4.956 5.970 -

Tỷ lệ % tiền DVKT 1,1 0,9 <0,0001 Z test

Chi phí/lượt khám

wilcoxon signed-rank test

- BQ (average) 41,2 81,0 0,3173

- Cao nhất (max) 208,8 368,9

- Thấp nhất (min) 0,9 0,9

- Trung vị (median)

39,0 72,9 0,3173

Chi BQ/thẻ/năm 50,7 78,1 0,3173

Bảng 3.21 cho thấy ở thời điểm trước can thiệp (2011), tỷ lệ tiền công khám,

tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT giữa các TYT xã thuộc hai nhóm đều có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ tiền công khám và tỷ lệ tiền DVKT của 3

TYT xã can thiệp (2,1% và 1,1%) cao hơn 3 TYT xã đối chứng (1,1% và 0,9%); tỷ

lệ tiền thuốc của 3 TYT xã can thiệp (96,8%) thấp hơn 3 TYT xã đối chứng

(98,0%). Chi BQ/lượt khám và chi BQ/thẻ của 3 TYT xã can thiệp (41,2 và 50,7

ngàn đồng) thấp hơn 3 TYT xã đối chứng (81,0 và 78,1 ngàn đồng), tuy nhiên các

sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê.

101

Bảng 3.22: Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã can thiệp

trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung 2011 2012 Gia tăng

(%) p

Trắc nghiệm thống kê

Tổng chi phí KCB BHYT

461.228 453.775 -1,6 -

- Tiền công khám 9.559 11.054 15,6 -

Tỷ lệ % tiền công khám 2,1 2,4 17,5 0,0564 Z test

- Tiền thuốc 446.333 436.189 -2,3 -

Tỷ lệ % tiền thuốc 96,8 96,1 -0,7 0,0015 Z test

- Tiền VTYTTH 380 585 53,8 -

Tỷ lệ % tiền VTYTTH 0,1 0,1 56,3 1,0000 Z test

- Tiền DVKT 4.956 5.948 20,0 -

Tỷ lệ % tiền DVKT 1,1 1,3 22,0 0,0752 Z test

Chi phí/lượt khám

wilcoxon signed-rank test

- BQ (average) 41,2 32,8 -20,3 0,3173

- Cao nhất (max) 208,8 211,5 1,3

- Thấp nhất (min) 0,9 0,8 -11,1

- Trung vị (median)

39,0 30,1 -22,8 0,3173

Chi BQ/thẻ/năm 50,7 47,1 -7,0 0,3173

Bảng 3.22 cho thấy tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã can thiệp năm

2012 giảm 1,6% so với năm 2011, trong đó tiền công khám tăng 15,6%, tiền thuốc

giảm 2,3%, tiền VTYTTH tăng 53,8% và tiền DVKT tăng 20,0%. Tỷ lệ tiền công

khám, tiền VTYTTH và tiền DVKT năm 2012 đều tăng so với năm 2011, tuy nhiên

các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tiền thuốc năm 2012

giảm 0,7% so với năm 2011 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Chi BQ/lượt khám và chi BQ/thẻ năm 2012 đều giảm so với năm 2011, nhưng sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chi phí cao nhất/lượt khám (max) năm 2011

là 208,8 ngàn đồng, năm 2012 là 211,5 ngàn đồng; chi phí thấp nhất/lượt khám

102

(min) năm 2011 là 0,9 ngàn đồng, năm 2012 là 0,8 ngàn đồng; trung vị (median) chi

phí/lượt khám năm 2011 là 39,0 ngàn đồng, năm 2012 là 30,1 ngàn đồng; tuy nhiên

các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.23: So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011

của chi phí KCB BHYT giữa các TYT xã thuộc hai nhóm

Nội dung 3 TYT xã can

thiệp (%) 3 TYT xã đối

chứng (%)

p

(Z test)

Tổng chi phí KCB BHYT -1,6 28,0 <0,0001

- Tiền công khám 15,6 19,9 <0,0001

Tỷ lệ % tiền công khám 17,5 -6,3 <0,0001

- Tiền thuốc -2,3 26,2 <0,0001

Tỷ lệ % tiền thuốc -0,7 -1,4 -

- Tiền VTYTTH 53,8 2.575,7 <0,0001

Tỷ lệ % tiền VTYTTH 56,3 1.989,9 <0,0001

- Tiền DVKT 20,0 24,9 <0,0001

Tỷ lệ % tiền DVKT 22,0 -2,5 <0,0001

Chi phí/lượt khám

- BQ (average) -20,3 0 -

- Cao nhất (max) 1,3 -15,8 <0,0001

- Thấp nhất (min) -11,1 22,2 <0,0001

- Trung vị (median) -22,8 1,0 <0,0001

Chi BQ/thẻ/năm -7,0 25,9 <0,0001

Bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ gia tăng các chỉ số phản ánh chi phí KCB

BHYT giữa các TYT xã thuộc hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả chỉ số của 3 TYT xã can thiệp đều ít hơn 3

TYT xã đối chứng, trừ tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền thuốc, tỷ lệ tiền DVKT và

chi phí/lượt khám cao nhất (max).

103

Bảng 3.24: Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT xã can thiệp

trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung 2011 2012 Gia tăng (%) p

(wilcoxon signed-rank test)

BQ trên lượt khám 41,2 32,8 -20,3 0,3173

Nhóm 1 58,3 46,6 -20,1 0,3173

Nhóm 2 50,3 36,2 -28,1 0,3173

Nhóm 3 40,9 32,9 -19,5 0,3173

Nhóm 4 41,2 32,3 -21,6 0,3173

Nhóm 5 0 - - -

Nhóm 6 52,0 23,6 -54,6 0,3173

BQ trên thẻ 50,7 47,1 -7,0 0,3173

Nhóm 1 50,8 70,5 38,7 0,3173

Nhóm 2 53,3 49,5 -7,0 0,3173

Nhóm 3 43,6 42,9 -1,5 0,3173

Nhóm 4 74,8 60,3 -19,4 0,3173

Nhóm 5 0 - - -

Nhóm 6 156,0 28,4 -81,8 0,3173

Bảng 3.24 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 giảm ở tất

cả các nhóm đối tượng (trừ nhóm 5) so với năm 2011, trong đó giảm nhiều nhất là

nhóm 6 (54,6%) và nhóm 2 (28,1%), sau đó đến nhóm 4 (21,6%), nhóm 1 (20,1%)

và nhóm 3 (19,5%); tuy nhiên các sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống

kê. Chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 giảm 7,0% so với năm 2011, trong đó

giảm nhiều nhất là nhóm 6 (81,8%) và nhóm 4 (19,4%), nhóm 2 giảm 7,0% và

nhóm 3 giảm 1,5%, riêng nhóm 1 tăng 38,7%; tuy nhiên các sự khác biệt này cũng

đều không có ý nghĩa thống kê.

104

Bảng 3.25: So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011

của chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã thuộc hai nhóm

Nội dung 3 TYT xã can thiệp

(%) 3 TYT xã đối chứng

(%) p

(Z test) BQ trên lượt khám -20,3 0 -

Nhóm 1 -20,1 26,7 <0,0001 Nhóm 2 -28,1 6,9 0,0035 Nhóm 3 -19,5 1,6 <0,0001 Nhóm 4 -21,6 -8,6 - Nhóm 5 - 29,8 - Nhóm 6 -54,6 11,6 0,1415

BQ trên thẻ -7,0 25,9 <0,0001 Nhóm 1 38,7 -94,3 0,0003 Nhóm 2 -7,0 -42,1 - Nhóm 3 -1,5 32,7 <0,0001 Nhóm 4 -19,4 19,5 <0,0001 Nhóm 5 - -38,2 - Nhóm 6 -81,8 53,2 0,0195 Bảng 3.25 cho thấy tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên lượt khám theo nhóm

đối tượng giữa các TYT xã thuộc hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng của nhóm can thiệp đều ít hơn nhóm đối chứng. Tỷ

lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên thẻ theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã thuộc

hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng BQ

chung và ở các nhóm 3, 4, 6 của nhóm can thiệp ít hơn nhóm đối chứng.

Bảng 3.26: Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT xã can thiệp

trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung 2011 2012 Gia tăng (%) p

(wilcoxon signed-rank test)

BQ trên lượt khám 41,2 32,8 -20,3 0,3173

Nam 40,8 32,1 -21,3 0,3173

Nữ 41,4 33,1 -20,0 0,3173

BQ trên thẻ 50,7 47,1 -7,0 0,3173

Nam 38,3 27,6 -28,0 0,3173

Nữ 63,1 64,6 2,5 0,3173

105

Bảng 3.26 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 so với

năm 2011 đều giảm ở cả 2 giới, tuy nhiên các sự khác biệt này đều không có ý

nghĩa thống kê. Chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 giảm 7,0% so với năm

2011, trong đó nam giảm 28,0% và nữ tăng 2,5%, tuy nhiên các sự khác biệt

này đều không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.27: So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011

của chi phí KCB BQ theo giới tính giữa các TYT xã thuộc hai nhóm

Nội dung 3 TYT xã can thiệp

(%) 3 TYT xã đối chứng

(%) p

(Z test) BQ trên lượt khám -20,3 0 -

Nam -21,3 0,9 <0,0001 Nữ -20,0 -0,8 -

BQ trên thẻ -7,0 25,9 <0,0001 Nam -28,0 25,7 <0,0001 Nữ 2,5 25,4 <0,0001

Bảng 3.27 cho thấy tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên lượt khám và trên thẻ

theo giới tính giữa các TYT xã thuộc hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng của nhóm can thiệp đều ít hơn nhóm đối chứng.

Bảng 3.28: Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT xã can thiệp

trước và sau khi áp dụng mô hình thí điểm định suất

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung 2011 2012 Gia tăng (%) p

(wilcoxon signed-rank test) BQ trên lượt khám 41,2 32,8 -20,3 0,3173

≤ 5 40,8 32,3 -20,6 0,3173 6-14 30,9 25,0 -19,0 0,3173

15-24 41,5 33,8 -18,7 0,3173 25-48 45,2 37,5 -17,1 0,3173 49-60 47,2 35,4 -25,0 0,3173 > 60 47,5 34,5 -27,5 0,3173

BQ trên thẻ 50,7 47,1 -7,0 0,3173 ≤ 5 72,8 66,7 -8,3 0,3173

6-14 24,7 26,2 6,0 0,3173 15-24 34,2 32,7 -4,4 0,3173 25-48 62,0 56,3 -9,3 0,3173 49-60 73,2 62,1 -15,2 0,3173 > 60 94,9 79,8 -15,9 0,3173

106

Bảng 3.28 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 so với năm

2011 đều giảm ở tất cả các nhóm tuổi, tuy nhiên các sự khác biệt này đều không có

ý nghĩa thống kê. Chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 so với năm 2011 cũng đều

giảm ở các nhóm tuổi, trừ nhóm tuổi từ 6-14 tăng 6,0% và các sự khác biệt này đều

không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.29: So sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011

của chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi giữa các TYT xã thuộc hai nhóm

Nội dung 3 TYT xã can thiệp (%)

3 TYT xã đối chứng (%)

p

(Z test)

BQ trên lượt khám -20,3 0 -

≤ 5 -20,6 -6,5 -

6-14 -19,0 -10,1 -

15-24 -18,7 2,2 <0,0001

25-48 -17,1 5,1 <0,0001

49-60 -25,0 8,0 <0,0001

> 60 -27,5 4,5 <0,0001

BQ trên thẻ -7,0 25,9 <0,0001

≤ 5 -8,3 18,1 <0,0001

6-14 6,0 18,9 <0,0001

15-24 -4,4 34,4 <0,0001

25-48 -9,3 24,2 <0,0001

49-60 -15,2 47,2 <0,0001

> 60 -15,9 26,8 <0,0001

Bảng 3.29 cho thấy tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên lượt khám và trên thẻ

theo nhóm tuổi giữa các TYT xã hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng của nhóm can thiệp đều ít hơn nhóm đối chứng.

* Ghi chú: Tất cả các chi phí KCB BHYT năm 2011 đều được điều chỉnh về

giá trị năm 2012 theo chỉ số giá tiêu dùng do Tổng cục Thống kê công bố tại

Website: http://www.gso.gov.vn

107

Bảng 3.30: Cân đối quỹ định suất năm 2012 của 3 TYT xã can thiệp

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Ngọc Tụ

Đăk Rơ Nga

Đăk Trăm

Tổng số

1. Một số chỉ số dùng để tính quỹ định suất

- Số thẻ đăng ký KCB (thẻ) 2.648 2.938 4.044 9.630

- Tần suất KCB 1,6 1,3 1,4

- Chi phí KCB BHYT (1000 đồng) 137.102 118.765 197.908 453.775

- Chi phí DVKT (1000 đồng) 1.647 2.145 2.157 5.948

- Suất phí theo kế hoạch (1000 đồng) 38,2 38,2 38,2

- Ngưỡng suất phí phải hoàn kinh phí (tần suất KCB =0,9) (1000 đồng)

34,4 34,4 34,4

- Ngưỡng suất phí được bù đắp kinh phí (tần suất KCB =1,1) (1000 đồng)

42,0 42,0 42,0

- Suất phí theo thực tế (1000 đồng) 61,1 49,7 53,5

- Suất phí thiếu hụt (1000 đồng) 19,1 7,7 11,5

- Suất phí sau điều tiết (1000 đồng) 57,3 45,9 49,7

2. Quỹ định suất (không bao gồm quỹ ĐTKT)

- Ban đầu (theo kế hoạch) 101.154 112.232 154.481 367.866

- Sau điều tiết 151.730 134.854 200.987 487.571

- Số tiền được bù đắp thiếu hụt 50.577 22.623 46.506 119.705

- Chi phí KCB (sau khi đã trừ chi phí DVKT được thanh toán theo dịch vụ)

135.455 116.620 195.751 447.826

Chiếm tỷ lệ % 89,3 86,5 97,4 91,8

- Kết dư sau điều tiết 16.275 18.234 5.236 39.745

Chiếm tỷ lệ % 10,7 13,5 2,6 8,2

3. Quỹ ĐTKT

- Ban đầu (theo kế hoạch) 36.787

- Sau điều tiết 48.757

- Số kinh phí phải bổ sung từ nguồn khác (Dự án HEMA)

70.948

- Tổng kinh phí Quỹ ĐTKT

119.705

108

Bảng 3.30 cho thấy suất phí theo kế hoạch là 38.200 đồng; suất phí sau điều

tiết của xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm lần lượt là 57.300, 45.900 và 49.700

đồng. Số tiền được bù đắp thiếu hụt quỹ định suất lên đến 119.705.000 đồng, trong

đó nhiều nhất là xã Ngọc Tụ (50.577.000 đồng) và ít nhất là xã Đăk Rơ Nga

(22.623.000 đồng). Tổng số chi phí KCB (không tính chi phí DVKT) chiếm 91,8%

quỹ định suất của 3 xã, trong đó xã Đăk Trăm có tỷ lệ chi phí KCB nhiều nhất

(97,4%) và xã Đăk Rơ Nga có tỷ lệ chi phí KCB ít nhất (86,5%). Tỷ lệ kết dư chung

là 8,2% quỹ định suất của 3 xã, trong đó xã Đăk Trăm có tỷ lệ kết dư ít nhất (2,6%)

và xã Đăk Rơ Nga có tỷ lệ kết dư nhiều nhất (13,5%). Tổng kinh phí quỹ điều tiết -

khen thưởng lên đến 119.705.000 đồng, trong đó số kinh phí theo định mức là

48.757.000 đồng và số kinh phí phải bổ sung từ nguồn khác (Dự án HEMA) là

70.948.000 đồng. 100% số tiền của quỹ điều tiết - khen thưởng đều được dùng để

điều tiết phần kinh phí thiếu hụt của quỹ định suất.

3.3.5. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm

Với câu hỏi những thuận lợi và khó khăn khi triển khai thực hiện mô hình thí

điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã. Hầu hết các ý kiến

PVS và TLN đều cho rằng thuận lợi là chính, đồng thời cũng có một số khó khăn

nhất định. Những thuận lợi bao gồm: 31/33 ý kiến cho rằng có sự phối hợp chặt chẽ

của hai ngành y tế và BHXH, sự hưởng ứng nhiệt tình và sự tham gia tích cực của

các đơn vị có liên quan; 29/33 ý kiến cho rằng đó là việc bố trí đầy đủ nhân lực đặc

biệt là bác sĩ, cung cấp đầy đủ thuốc, VTYTTH... cho các TYT xã để hoạt động;

28/33 ý kiến cho rằng đó là hệ thống tổ chức mạng lưới y tế tại tuyến huyện ổn

định, hoạt động có hiệu quả; 25/33 ý kiến cho rằng có sự giám sát hỗ trợ thường

xuyên của tuyến trên đối với tuyến dưới và giám sát hỗ trợ lẫn nhau giữa các TYT

xã thực hiện thí điểm, ứng dụng CNTT trong quản lý KCB BHYT, biết trước được

số kinh phí giành cho công tác KCB hàng năm của các TYT xã...

* “Sự mạnh dạn, quyết tâm lựa chọn triển khai mô hình thí điểm định suất

tại TYT xã huyện Đăk Tô của lãnh đạo Sở Y tế và BHXH tỉnh. Bố trí đầy đủ nhân

lực đặc biệt là bác sĩ; cung cấp đầy đủ thuốc, VTYTTH, cung cấp thêm một số TTB

y tế, văn phòng phẩm, phần mềm vi tính... cho các TYT xã để hoạt động”.

(Nam, 33 tuổi, Sở Y tế, TLN cán bộ tuyến tỉnh)

109

** “Được sự hỗ trợ, giám sát kịp thời của cán bộ tuyến tỉnh và huyện đối với

các TYT xã. TTYT huyện và TYT xã biết được danh sách và số lượng người tham

gia BHYT của từng xã, biết trước được quỹ định suất của từng xã”.

(PVS lãnh đạo TTYT huyện)

*** “Áp dụng phần mềm Quản lý chi phí KCB BHYT, giúp cho TYT xã có

rất nhiều thuận lợi trong công tác thống kê, báo cáo, giúp TYT xã thống kê được

các thông tin về KCB, công tác dược, tiết kiệm được rất nhiều thời gian”.

(PVS Trưởng TYT xã)

Một số khó khăn khi triển khai thực hiện mô hình thí điểm là: 29/33 ý kiến

cho rằng đó là những khác biệt về cơ sở nhà trạm, TTB và nhân lực ở các xã thực

hiện thí điểm; 27/33 ý kiến cho rằng đó là nhận thức và thực hành CSSK, bảo quản

và sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB của người dân còn hạn chế; 23/33 ý kiến cho

rằng giá dịch vụ KBCB thấp, cơ chế tài chính cho hoạt động của y tế tuyến xã còn

nhiều bất cập; 20/33 ý kiến cho rằng nhân lực tại các TYT xã mỏng, trình độ còn

hạn chế, nhiều trường hợp người khám bệnh, kê đơn thuốc không phải là bác sĩ

hoặc y sĩ, CNTT tại các TYT xã còn hạn chế...

* “CSVC, TTB và cán bộ y tế của các TYT xã triển khai mô hình thí điểm có

những khác biệt đáng kể; nhận thức và thực hành CSSK của người dân còn hạn

chế; giá dịch vụ y tế thấp; và cơ chế tài chính cho hoạt động của y tế tuyến xã còn

nhiều bất cập”.

(PVS lãnh đạo Sở Y tế)

** “Mặc dù mỗi TYT xã đều có tối thiểu 1 bác sĩ, 1 y sĩ nhưng chế độ trực

luân phiên ở TYT xã không đảm bảo việc y, bác sĩ có mặt thường trực 24/24 giờ để

phụ trách công tác KCB, bên cạnh đó thói quen đi khám bệnh vào ngày nghỉ, lễ,

ngoài giờ hành chính của người dân làm cho những cán bộ không phải là y, bác sĩ

cũng phải thực hiện khám bệnh, kê đơn”.

(Nam, 37 tuổi, Sở Y tế, TLN cán bộ tuyến tỉnh)

*** “Nhận thức của người dân trong việc sử dụng thẻ BHYT chưa cao,

nhiều khi đi KCB không mang thẻ”.

(PVS lãnh đạo TTYT huyện)

110

Với câu hỏi sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành BHXH trong việc lãnh

đạo, chỉ đạo triển khai thực hiện mô hình thí điểm; các hoạt động triển khai thực

hiện mô hình thí điểm và kết quả đạt được. Đa số các ý kiến PVS hoặc TLN đều

đánh giá rất tốt về sự phối hợp và tham gia của các đơn vị trong ngành Y tế và

ngành BHXH, nhất là ở tuyến huyện và tuyến xã. Các hoạt động và kết quả đạt

được trong việc triển khai thực hiện mô hình thí điểm bao gồm: 17/18 ý kiến cho

rằng đó là tổ chức điều tra ban đầu, xác định suất phí, ban hành kế hoạch liên ngành

để triển khai thực hiện; 16/18 ý kiến cho rằng đó là tổ chức tập huấn các quy định

về triển khai mô hình, về chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp ở tuyến xã cho

các cán bộ có liên quan, tổ chức các chuyến giám sát hỗ trợ tuyến huyện và tuyến

xã trong việc triển khai thực hiện; 14/18 ý kiến cho rằng đó là ký kết hợp đồng KCB

BHYT theo định suất giữa TTYT và BHXH huyện, giám định và thanh quyết toán

chi phí KCB BHYT, phân tích chi phí KCB và quỹ định suất tại các xã...

* “Sở Y tế và BHXH tỉnh phối hợp tốt trong việc tính quỹ định suất cho các

TYT xã, thực hiện tốt công tác giám định và thanh quyết toán chi phí KCB theo

đúng quy định của Luật BHYT. Kết quả năm 2012 Trung tâm y tế huyện Đăk Tô kết

dư quỹ định suất”.

(PVS lãnh đạo BHXH tỉnh)

** “Ngay từ thời điểm ban đầu đã có sự phối hợp, thống nhất lựa chọn triển

khai thí điểm mô hình, cụ thể như việc xây dựng và ban hành kế hoạch liên ngành

giữa BHXH và Sở Y tế về việc triển khai thí điểm mô hình; cùng thực hiện hoạt

động giám sát, đánh giá số liệu về mô hình thí điểm”.

(Nam, 33 tuổi, Sở Y tế, TLN cán bộ tuyến tỉnh)

Với câu hỏi đánh giá về chất lượng dịch vụ KCB của TYT xã, đáp ứng sự hài

lòng của người bệnh sau khi triển khai mô hình thí điểm, có 31/33 ý kiến cho rằng

chất lượng dịch vụ KCB tại các TYT xã thực hiện mô hình thí điểm ngày càng tốt

hơn, người bệnh hài lòng hơn về chất lượng dịch vụ của TYT xã so với trước khi

triển khai mô hình thí điểm.

* “Triển khai thí điểm mô hình định suất tại các xã trong thời gian vừa qua

đã góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ KCB tại TYT xã. Số lượt và tần suất KCB

111

BHYT tại các TYT này được tăng lên đáng kể. Số lượt vượt tuyến lên tuyến huyện

giảm hẳn so với thời điểm chưa áp dụng mô hình trên”.

(PVS lãnh đạo BHXH huyện)

** “Nhìn chung chất lượng KCB tại TYT xã tốt lên, số lượng bệnh nhân đến

khám năm 2012 nhiều hơn so với năm 2011, số lượt chuyển tuyến lại ít hơn, bệnh

nhân không còn phàn nàn về công tác KCB tại TYT xã nữa. Do được tập huấn nên

việc kê đơn thuốc cũng hợp lý hơn. Kết quả điều trị tốt hơn nên người dân tới khám

nhiều hơn, tin tưởng ở TYT xã hơn”.

(PVS Trưởng TYT xã)

*** “Người bệnh đa số đều đến TYT xã khám một lần, không phải quay lại

tái khám nữa, điều đó cũng thể hiện được việc KCB có hiệu quả hơn”.

(Nữ, 26 tuổi, TLN nhân viên TYT xã)

Với câu hỏi về tác động của mô hình thí điểm đối với việc tăng cường sử

dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh, 33/33 ý kiến PVS và TLN đều nêu

lên rằng mô hình thí điểm đã có sự tác động rõ rệt đối với việc tăng cường sử dụng

dịch vụ KCB tại TYT xã của người dân.

* “Số lượt khám bệnh tại TYT xã năm 2012 so với năm 2011 tăng rõ, số lượt

chuyển tuyến giảm. Trường hợp chuyển tuyến đa số đều vượt quá khả năng KCB tại

TYT xã”.

Nam, 26 tuổi, TTYT, TLN tại tuyến huyện)

** “Qua 1 năm thực hiện mô hình thí điểm đã có những tác động nhất định

đến việc tăng cường sử dụng dịch vụ KCB BHYT tại TYT xã. Số lượt KCB BHYT

tăng, số lần chuyển tuyến giảm nhiều so với năm 2011. Trạm có bác sĩ hoạt động

thường xuyên, cơ cấu thuốc vì thế cũng đa dạng hơn”.

(PVS Trưởng TYT xã)

*** “Khi triển khai mô hình định suất, người bệnh đến TYT xã KCB nhiều

hơn so với trước, việc chuyển viện giảm do số đầu thuốc cũng đa dạng hơn so với

trước khi triển khai mô hình”.

(Nam, 31 tuổi, TLN nhân viên TYT xã)

112

Với câu hỏi về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT

tại TYT: 31/33 ý kiến cho rằng có hiệu quả rất tốt, được thể hiện bằng việc tăng

cường sử dụng dịch vụ y tế tại TYT xã của người dân, nâng cao chất lượng dịch vụ

KCB, tăng tỷ lệ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại TYT xã, kiểm

soát được chặt chẽ chi phí KCB BHYT, hạn chế lạm dụng quỹ BHYT, tiết kiệm chi

phí quản lý hành chính; 30/33 ý kiến cho rằng đó là khuyến khích và nâng cao năng

lực chuyên môn, tinh thần thái độ phục vụ người bệnh của cán bộ TYT xã; 29/33 ý

kiến cho rằng đó là công tác quản lý chặt chẽ, ít sai sót, tiết kiệm thời gian và nhân

lực nhờ áp dụng CNTT.

* “Mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã qua thời gian

triển khai đạt được hiệu quả thiết thực, nâng cao chất lượng KCB tại TYT xã, hạn

chế tỷ lệ chuyển tuyến, vượt tuyến gây quá tải tại tuyến trên. Hạn chế lạm dụng quỹ

KCB, khuyến khích và nâng cao năng lực chuyên môn của nhân viên y tế”.

(PVS lãnh đạo BHXH huyện)

** “Thành công lớn nhất mô hình đem lại là ý thức cán bộ y tế được nâng

lên khi được giao quỹ định suất, tất cả nhân viên trong TYT xã đều có ý thức sử

dụng thuốc đúng, không cho thuốc tràn lan. Áp dụng phần mềm Quản lý Chi phí

KCB BHYT HMS 2.0 vừa tiết kiệm được nhân lực và thời gian, giúp công tác quản

lý số liệu, quản lý thuốc, báo cáo, thống kê thuận lợi hơn rất nhiều”.

(PVS Trưởng TYT xã)

Với câu hỏi những hạn chế, nguyên nhân của hạn chế và bài học kinh

nghiệm rút ra từ việc triển khai thực hiện mô hình thí điểm, 18/33 ý kiến nêu lên

hạn chế của mô hình thí điểm là một số kết quả đạt được của mô hình thí điểm chưa

tương xứng với sự đầu tư và mong muốn ban đầu của mô hình do sự đầu tư của nhà

nước cho y tế tuyến xã chưa đáp ứng được yêu cầu và nhiệm vụ, trình độ chuyên

môn và năng lực công tác của cán bộ y tế xã còn những hạn chế nhất định và sự hỗ

trợ của y tế tuyến trên chưa đầy đủ.

“Một số kết quả đạt được của mô hình thí điểm chưa tương xứng với sự đầu

tư và mong muốn ban đầu của mô hình. Nguyên nhân do sự đầu tư của nhà nước

cho y tế tuyến xã chưa đáp ứng được yêu cầu và nhiệm vụ; trình độ chuyên môn và

năng lực công tác của cán bộ y tế xã còn những hạn chế nhất định; sự hỗ trợ của y

tế tuyến trên chưa đầy đủ”.

(PVS lãnh đạo Sở Y tế)

113

17/33 ý kiến nêu lên bài học kinh nghiệm về việc triển khai thực hiện mô

hình thí điểm là phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa hai ngành Y tế và BHXH; lựa

chọn xã có tỷ lệ người dân tham gia BHYT cao; tăng cường công tác giám sát hỗ

trợ và giải quyết kịp thời các khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai thực

hiện; kết hợp chặt chẽ giữa công tác KCB, phòng bệnh và truyền thông giáo dục sức

khoẻ trong nhân dân.

“Có sự phối hợp chặt chẽ và đồng thuận cao giữa hai ngành Y tế và BHXH;

tăng cường công tác giám sát hỗ trợ và giải quyết kịp thời các khó khăn, vướng mắc

trong quá trình triển khai thực hiện mô hình thí điểm; kết hợp chặt chẽ giữa công

tác KCB, phòng bệnh và tuyên truyền giáo dục sức khoẻ trong nhân dân nhằm nâng

cao kiến thức và thực hành của người dân về chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho bản

thân, gia đình và cộng đồng”.

(PVS lãnh đạo Sở Y tế)

Với câu hỏi về những đề xuất, kiến nghị để việc triển khai thực hiện mô hình

thí điểm trong thời gian tới có hiệu quả hơn. 33/33 ý kiến đề nghị nhà nước cần tăng

cường đầu tư đồng bộ và toàn diện cho y tế tuyến xã, đổi mới cơ chế tài chính đối

với y tế tuyến xã, điều chỉnh giá dịch vụ KBCB tuyến xã theo hướng từng bước tính

đúng, tính đủ chi phí; 32/33 ý kiến đề nghị tiếp tục duy trì mô hình thí điểm ở các

xã đang triển khai và mở rộng ra các xã khác nếu có điều kiện, cần tách riêng quỹ

định suất của tuyến xã với tuyến huyện và giao cho TTYT huyện quản lý và điều

tiết, sửa đổi công thức tính suất phí và quỹ định suất, bảo đảm quỹ định suất năm

sau không nhỏ hơn so với năm trước và nhân với hệ số trượt giá; 30/33 ý kiến đề

nghị đầu tư xây dựng TYT xã đạt chuẩn theo quy định.

* “Nhà nước cần tăng cường đầu tư đồng bộ và toàn diện cho y tế tuyến xã.

Đổi mới cơ chế tài chính đối với y tế tuyến xã. Tiếp tục duy trì mô hình thí điểm ở

các xã đang triển khai và mở rộng ra các xã khác nếu có điều kiện. Cần tách riêng

quỹ định suất tuyến xã với tuyến huyện và giao cho TTYT huyện quản lý, điều tiết”.

(PVS lãnh đạo Sở Y tế)

** “Điều chỉnh lại giá dịch vụ kỹ thuật tại tuyến xã, cần nâng giá lên cho

đầy đủ các chi phí trong các dịch vụ kỹ thuật”.

(PVS lãnh đạo TTYT huyện)

*** “Sửa đổi công thức tính suất phí và quỹ định suất, bởi: Ngoài hệ số

trượt giá “k” còn các yếu tố khác tác động đến chi phí bình quân lần KCB như việc

114

đầu tư thêm cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế, thực hiện các cải tiến trong KCB,

phát triển thêm các dịch vụ kỹ thuật mới tại TYT xã... đảm bảo được năm sau quỹ

định suất không nhỏ hơn so với năm trước và nhân với hệ số trượt giá, điều này mới

có thể khuyến khích cán bộ y tế xã làm việc”.

(Nam, 33 tuổi, Sở Y tế, TLN cán bộ tuyến tỉnh)

Bảng 3.31: Ý kiến về hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT

theo định suất tại TYT xã

Số TT

Nội dung Số người đồng ý /tổng số

Tỷ lệ %

1 TYT chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài chính 33/33 100

2 TYT tiết giảm chi phí KCB không cần thiết 33/33 100

3 Hạn chế lạm dụng quỹ 33/33 100

4 Kiểm soát được việc chuyển tuyến 33/33 100

5 Được thưởng khi làm tốt và dư quỹ 33/33 100

6 Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí phải chi 33/33 100

7 Đỡ phải giám sát chống lạm dụng 30/33 90,9

8 Chi phí hành chính thanh toán theo định suất giảm hơn theo giá dịch vụ

33/33 100

9 Khuyến khích TYT nâng cao năng lực chuyên môn 33/33 100

10 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn 31/33 93,9

11 Cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ 33/33 100

12 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ 32/33 97,0

Bảng 3.31 cho thấy hầu hết các ý kiến đều thống nhất rất cao về hiệu quả của

phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã, chỉ có 9,1%

không đồng ý với ý kiến đỡ phải giám sát chống lạm dụng, 6,1% không đồng ý với

ý kiến nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn và 3,0% không đồng ý với ý

kiến phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã đảm

bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ.

115

3.3.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

Bảng 3.32: Đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động

của 6 TYT xã nghiên cứu năm 2012

TYT xã

Số nhân viên y tế (người)

Dân số phục vụ TB

(người)

Tỷ lệ dân số tham gia

BHYT (%)

Số lượt khám

ngoại trú (lượt)

Tần suất sử dụng dịch vụ

BQ (lượt)

Ngọc Tụ

7 2.632 100 4.259 1,6

Đăk Rơ Nga

7 2.921 100 3.769 1,3

Đăk Trăm

7 3.895 100 5.789 1,5

Đăk Tre

7 5.215 86,0 5.456 1,0

Đăk Pne

7 1.811 96,8 1.433 0,8

Đăk Kôi

7 2.458 100 3.872 1,6

BQ chung

7 3.155 95,8 4.096 1,3

Bảng 3.32 cho thấy mỗi TYT xã đều có 7 NVYT, dân số phục vụ trung bình

mỗi trạm dao động từ 1.811 đến 5.215 người, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đạt từ 86

đến 100%, tần suất sử dụng dịch vụ BQ thấp nhất là 0,8 lượt (TYT xã Đăk Pne) và

cao nhất là 1,6 lượt (TYT xã Ngọc Tụ và TYT xã Đăk Kôi).

Hình 3.1: Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT (3 thành phần chi phí)

116

Hình 3.2: Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT (5 thành phần chi phí)

Hình 3.3: Chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT (7 thành phần chi phí)

Hình 3.1, 3.2 và 3.3 cho thấy chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú khác biệt

đáng kể giữa các TYT xã. Các TYT xã huyện Đăk Tô có chi phí đơn vị thấp hơn

nhiều và có sự chênh lệch giữa các TYT xã không nhiều so với các TYT xã huyện

Kon Rẫy. Chi phí đơn vị bao gồm 3 thành phần chi phí (thuốc; VTYTTH; vận hành,

sửa chữa nhỏ và chi thường xuyên khác) thấp nhất là 31,7 ngàn đồng (TYT xã Đăk

Rơ Nga) và cao nhất là 89,8 ngàn đồng (TYT xã Đăk Tre). Chi phí đơn vị bao gồm

5 thành phần chi phí (3 thành phần chi phí + chi phí lao động + đào tạo và nghiên

cứu) thấp nhất là 86,4 ngàn đồng (TYT xã Đăk Trăm) và cao nhất là 250,5 ngàn

đồng (TYT xã Đăk Pne). Chi phí đơn vị bao gồm 7 thành phần chi phí (5 thành

phần chi phí + chi phí khấu hao nhà cửa + chi phí khấu hao TTB) thấp nhất là 96,8

ngàn đồng (TYT xã Đăk Trăm) và cao nhất là 298,4 ngàn đồng (TYT xã Đăk Pne).

117

Bảng 3.33: Chi chí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã

Đơn vị: 1000 VNĐ

TYT xã 3 thành phần

chi phí 5 thành phần

chi phí 7 thành phần

chi phí Huyện Đăk Tô 32,9 97,5 103,4 Ngọc Tụ 32,8 101,0 105,7 Đăk Rơ Nga 31,7 105,1 107,8 Đăk Trăm 34,3 86,4 96,8 Huyện Kon Rẫy 78,9 172,1 191,0 Đăk Tre 89,8 126,7 130,2 Đăk Pne 83,8 250,5 298,4 Đăk Kôi 63,0 139,2 144,3 BQ chung 55,9 134,8 147,2 Bảng 3.33 cho thấy chi phí đơn vị BQ chung của 6 TYT xã là 55,9 ngàn

đồng với 3 thành phần chi phí, 134,8 ngàn đồng với 5 thành phần chi phí và 147,2

ngàn đồng với 7 thành phần chi phí.

Bảng 3.34: Cơ cấu chi phí đơn vị lượt KCB ngoại trú tại 6 TYT xã

Đơn vị: %

TYT xã Chi phí

lao động

Thuốc, VTYTTH

Vận hành, sửa chữa nhỏ và chi thường xuyên

khác

Đào tạo và nghiên cứu

Khấu hao nhà cửa,

TTB

Huyện Đăk Tô

62,4 30,4 1,4 0 5,7

Ngọc Tụ 64,6 29,5 1,5 0 4,4 Đăk Rơ Nga

68,1 28,0 1,4 0 2,5

Đăk Trăm

53,8 34,0 1,4 0 10,7

Huyện Kon Rẫy

48,8 40,5 0,8 0 9,9

Đăk Tre 28,3 68,4 0,5 0 2,7 Đăk Pne 55,9 27,1 1,0 0 16,0 Đăk Kôi 52,8 43,0 0,7 0 3,5 BQ chung

53,6 36,9 1,0 0 8,4

Bảng 3.34 cho thấy chi phí lao động chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng chi

phí, tiếp theo là chi phí thuốc, VTYTTH và sau đó là khấu hao nhà cửa, TTB.

Không có chi phí cho đào tạo và nghiên cứu tại các TYT xã. Tỷ lệ chi phí vận hành,

sửa chữa nhỏ và chi thường xuyên khác là không đáng kể. Riêng TYT xã Đăk Tre

118

chi phí thuốc, VTYTTH chiếm tỷ trọng cao nhất (68,4%), sau đó là chi phí lao động

(28,3%). Chi phí đơn vị khác nhau giữa các TYT xã chủ yếu là do tiền thuốc, chi

phí lao động và khấu hao nhà cửa.

Bảng 3.35: So sánh giữa chi phí đơn vị và mức phí cho phép tối đa

Nội dung

Chi phí thực tế (1000 đồng)

Mức phí tối đa theo TTLT số 04 (không bao gồm thuốc và

VTYTTH)

Mức phí tối đa theo Quyết định số 38

(không bao gồm thuốc và VTYTTH)

Số tiền (1000 đồng)

Tỷ lệ mức phí tối

đa/Chi phí thực tế (%)

Số tiền (1000 đồng)

Tỷ lệ mức phí tối

đa/Chi phí thực tế (%)

1. Chi phí thường xuyên (không bao gồm thuốc và VTYTTH)

80,5 5 6,2 3 3,7

Huyện Đăk Tô 66,1 5 7,6 3 4,5 Huyện Kon Rẫy 94,9 5 5,3 3 3,2 2. Chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên (không bao gồm thuốc và VTYTTH)

92,8 5 5,4 3 3,2

Huyện Đăk Tô 72,0 5 6,9 3 4,2 Huyện Kon Rẫy 113,7 5 4,4 3 2,6

Bảng 3.35 trình bày sự so sánh giữa chi phí đơn vị (không bao gồm chi phí

thuốc và VTYTTH) và mức phí dịch vụ tối đa tương ứng (không bao gồm chi phí

thuốc và VTYTTH) theo quy định tại Thông tư liên tịch số 04 của liên Bộ Y tế - Bộ

Tài chính [20] và theo Quyết định số 38 của UBND tỉnh Kon Tum [49]. Mức thu

viện phí rất thấp so với chi phí đơn vị của các dịch vụ được cung cấp. Đối với chi

phí đơn vị chỉ tính chi phí thường xuyên, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ của 6 TYT xã là

6,2% với mức phí tối đa theo quy định tại Thông tư liên tịch số 04 của liên Bộ Y tế

- Bộ Tài chính; với mức phí tối đa theo quy định tại Quyết định số 38 của UBND

tỉnh Kon Tum thì tỷ lệ thu hồi chi phí BQ của 6 TYT xã là 3,7%. Đối với chi phí

đơn vị bao gồm cả chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ

của 6 TYT xã là 5,4% với mức phí tối đa theo quy định tại Thông tư liên tịch số 04

của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính; với mức phí tối đa theo quy định tại Quyết định số

38 của UBND tỉnh Kon Tum thì tỷ lệ thu hồi chi phí BQ của 6 TYT xã là 3,2%.

119

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. BÀN LUẬN CHUNG

PTTT có vai trò kết nối giữa tài chính y tế và cung ứng DVYT, với nhiệm vụ

chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế

khuyến khích phù hợp [98]. Chi trả DVYT được xem là một trong năm công cụ

điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ thống y tế nhằm nâng cao

hiệu quả và tính công bằng [82]. Thông qua tác động khuyến khích về tài chính và

phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi của các tổ chức và cá nhân cung

ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ. PTTT là yếu tố có tính quyết định đối với

hiệu quả của việc sử dụng nguồn lực tài chính. Trên thế giới, đã có nhiều PTTT

khác nhau được áp dụng như: Theo dịch vụ, theo trường hợp bệnh, theo ngày điều

trị, theo nhóm chẩn đoán (DRG), theo định suất… Tuy nhiên, việc lựa chọn, thiết kế

PTTT phù hợp phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia

cũng như phụ thuộc vào khả năng cung ứng DVYT, chất lượng dịch vụ và năng lực

quản lý của cơ quan BHXH và các cơ sở cung ứng DVYT. Kinh nghiệm quốc tế

cho thấy, trong vòng 15-20 năm trở lại đây, hai PTTT BHYT được áp dụng khá

rộng rãi ở cả các nước phát triển và đang phát triển, đó là thanh toán theo định suất

và theo nhóm chẩn đoán [64].

Ở Việt Nam, trong nhiều năm qua, PTTT chi phí KCB BHYT đã được quy

định trong các văn bản quy phạm pháp luật bao gồm: Theo dịch vụ, theo định suất,

theo trường hợp bệnh hoặc các PTTT khác. Hiện nay, Việt Nam chưa có PTTT phù

hợp do thiếu cơ sở khoa học để xác định chi phí và thiếu hệ thống giám sát, bảo

đảm chất lượng dịch vụ KCB.

PTTT theo dịch vụ là PTTT hồi cứu theo số lượng và giá của các dịch vụ đã

được cung cấp cho người bệnh. Giá của dịch vụ thường được lấy trong khung giá

DVYT được ban hành ở mỗi quốc gia. Phương thức này được đánh giá là có nhiều

bất cập, tạo nên rào cản tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ

CSSK cơ bản cần thiết của người dân [69], [80], nhất là nhóm thu nhập thấp. Khi

120

phải chi trả tiền túi cho dịch vụ CSSK, người dân phải đối diện với nguy cơ chịu chi

phí quá mức và bị đẩy vào bẫy nghèo đói [103]. Với các chương trình BHYT,

PTTT theo dịch vụ được đánh giá là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm gia

tăng chi phí CSSK [58]. Đây là PTTT được nhiều nước áp dụng vào thời kỳ đầu

triển khai KCB BHYT nhưng cũng là phương thức mà nhiều quỹ BHYT trên thế

giới đã từ bỏ vì nguy cơ vỡ quỹ do nó tạo ra. Với phương thức này, cơ sở cung ứng

dịch vụ có xu hướng cung ứng nhiều dịch vụ hơn, sử dụng nhiều dịch vụ đắt tiền,

đặc biệt những dịch vụ mang lại nhiều lợi ích cho phía đơn vị cung ứng. Họ không

chịu sức ép phải tiết kiệm chi phí. Phương thức này được bệnh viện và người bệnh

ủng hộ vì cả bệnh viện và người bệnh đều được đảm bảo quyền lợi. Tuy nhiên, đối

với người bệnh tự trả viện phí thì bản thân người bệnh sẽ tự yêu cầu hạn chế các chỉ

định về thuốc cũng như các dịch vụ xét thấy không cần thiết để tiết kiệm chi phí từ

tiền túi của mình, nhưng với người bệnh BHYT thì không có sự kiểm soát này vì đã

có quỹ BHYT chi trả. Vì vậy, PTTT theo dịch vụ luôn tiềm ẩn các nguy cơ: (i) Các

thầy thuốc thường không quan tâm đến hiệu quả kinh tế khi chỉ định các dịch vụ

cho người bệnh vì xu hướng thỏa mãn mọi yêu cầu của người bệnh và để có nguồn

thu cho bệnh viện; (ii) Chi phí y tế gia tăng do chỉ định quá nhiều dịch vụ, dẫn đến

nguy cơ mất an toàn của quỹ; (iii) Chi phí hành chính cao, bao gồm cả chi phí của

quỹ BHYT và của bệnh viện trong việc tổ chức thu phí, kiểm tra, giám sát hóa đơn,

chứng từ để thanh toán cũng như hệ thống kiểm tra, kiểm soát để phát hiện và

phòng chống các chứng từ hay bệnh án giả. Do đó, ở những nước vẫn đang tiếp tục

thực hiện PTTT này thì các biện pháp hạn chế leo thang chi phí phải được thực hiện

khá chặt chẽ như: Hạn chế số lần KCB trong năm, thực hiện cùng chi trả, tăng

cường chặt chẽ giám sát quy trình chuyên môn của bệnh viện…

Với PTTT theo nhóm chẩn đoán (DRG), bệnh viện được trả một khoản tiền

cố định, được thỏa thuận trước, để điều trị một trường hợp bệnh, thường được phân

loại vào một “nhóm chẩn đoán” (DRG). Đây là phương thức chi trả trọn gói theo

mỗi ca bệnh, không xem xét và thanh toán theo số lượng và giá từng dịch vụ đã

được sử dụng cho người bệnh. Mỗi bệnh hay nhóm bệnh được xác định có một đơn

121

giá riêng theo tính chất và mức độ chi phí. Ưu điểm của phương thức này là hạn chế

kéo dài ngày điều trị, khuyến khích các bệnh viện áp dụng các biện pháp để đảm

bảo chất lượng điều trị, trong khi vẫn tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, phương thức này

cũng có những nhược điểm như: Việc xây dựng hệ thống phân loại bệnh/ nhóm

bệnh và tính toán chi phí cho từng nhóm đòi hỏi một hệ thống thông tin đầy đủ và

chính xác, là điều rất khó với tình hình ở các nước đang phát triển; bệnh viện

thường chọn gói chẩn đoán đắt tiền hơn để thanh toán với BHYT, bệnh viện cho

người bệnh ra viện sớm rồi lại nhập viện trở lại để tăng số DRG; v.v...

Với PTTT theo định suất, đơn vị cung ứng được trả một mức kinh phí cố

định, được thỏa thuận trước, cho mỗi người đăng ký KCB (mức phí có thể được

điều chỉnh theo độ tuổi, giới tính,..) cho một gói dịch vụ xác định, trong một thời

gian xác định (thường là 1 năm). Trong khi PTTT theo nhóm chẩn đoán được áp

dụng chủ yếu cho các dịch vụ điều trị người bệnh nội trú, PTTT theo định suất được

các nước trên thế giới áp dụng phổ biến cho các dịch vụ CSSK tuyến ban đầu và các

dịch vụ ngoại trú. PTTT theo định suất có những ưu điểm sau: (i) Về mặt kiểm soát

chi phí, phương thức này có tác động tích cực, khuyến khích các bệnh viện sử dụng

hiệu quả, tiết kiệm các nguồn lực hay nói cách khác là chuyển chức năng kiểm soát

chi phí từ quỹ BHYT sang các cơ sở KCB; (ii) Giảm hay loại bỏ việc kiểm tra, giám

sát sử dụng từ quỹ BHYT vì không cần việc giám sát chống lạm dụng nữa khi đã

khoán cho bệnh viện, các bác sĩ sẽ chủ động chỉ định sử dụng dịch vụ phù hợp để

tiết kiệm chi phí; (iii) Có khả năng tăng thu nhập cho NVYT thông qua việc sử

dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết; (iv) Chi phí hành chính

của phương thức này thấp, nhất là so với PTTT theo dịch vụ. Tuy nhiên, phương

thức này cũng có những nhược điểm như sau: (i) Có thể ảnh hưởng đến chất lượng

do hạn chế sử dụng dịch vụ hay thuốc trong quá trình điều trị hay cho người bệnh ra

viện quá sớm hay chuyển người bệnh quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu

thêm tiền của người bệnh; (ii) Cần cơ sở dữ liệu và thông tin về chi phí, về tỷ lệ sử

dụng dịch vụ; những thông tin này cần phải được ghi chép có hệ thống chính xác để

có cơ sở phân tích, xác định chi phí; (iii) Thường bị xem là không tương ứng với chi

122

phí thực, hạn chế sự thực hành của bác sĩ; (iv) Nguy cơ tài chính là khả năng giảm

thu nhập nếu định suất không tương ứng với chi phí.

Có thể khẳng định, PTTT là một phần rất quan trọng trong BHYT, có tác

động mạnh đến các bên liên quan, trong đó có vấn đề đặc biệt quan trọng là gia tăng

chi phí y tế. PTTT cũng không chỉ đơn thuần là thanh toán chi phí mà còn liên quan

đến chất lượng DVYT được cung ứng như thế nào. Để bảo đảm hoạt động, các bệnh

viện cần có kinh phí để cung cấp DVKT cơ bản, cũng như các chi tiêu cần thiết

khác để đảm bảo cấp cứu, phát triển kỹ thuật, phục vụ người bệnh.

Theo kinh nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các

PTTT khác nhau thay vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp. Việc kết hợp này

giúp tận dụng những mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp.

Ở Việt Nam hiện nay đang thiếu chiến lược và lộ trình cụ thể, nhất quán trong đổi

mới PTTT. Một hệ thống các PTTT hỗn hợp đang vận hành, trong đó các PTTT

không được thiết kế để hỗ trợ lẫn nhau nhằm phát huy ưu điểm và hạn chế nhược

điểm. Mỗi PTTT đều có ưu điểm và nhược điểm nhất định. Hiện tại chưa có hệ

thống thanh toán phản ánh chi phí của các dịch vụ CSSK được cung cấp tại Việt

Nam. Thanh toán theo dịch vụ vẫn đang chiếm ưu thế, dẫn đến lạm dụng phổ biến

các DVYT và chi phí y tế leo thang. Thanh toán theo định suất hiện đang áp dụng

còn nhiều điểm bất cập về thiết kế chính sách cũng như triển khai thực hiện và tác

động. Hơn nữa, việc thực hiện thanh toán theo định suất đang áp dụng về bản chất

không khác gì thanh toán theo dịch vụ và vẫn chưa đạt được mục tiêu kiểm soát chi

phí [22]. PTTT theo định suất như nó được thiết kế và thực hiện tại Việt Nam đã

không mang lại những lợi ích tiềm năng của định suất, chẳng hạn như cải thiện sự

công bằng hoặc chuyển các dịch vụ về CSSK ban đầu [68]. Có nhiều vấn đề vướng

mắc giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và cơ quan BHYT nảy sinh trong quá trình thực

hiện thanh toán theo định suất. Tình trạng bội chi quỹ định suất và áp lực quản lý

quỹ khi số chi của người bệnh chuyển tuyến và vượt tuyến chiếm tỷ trọng lớn khiến

nhiều cơ sở KCB không muốn tham gia khoán định suất. Thanh toán theo định suất

cần được thiết kế lại cho phù hợp với thông lệ quốc tế và đáp ứng các mục tiêu

123

mong đợi. Thanh toán theo trường hợp bệnh đang được từng bước triển khai. Tuy

nhiên, các nỗ lực đổi mới PTTT này chưa được điều phối và triển khai một cách

hiệu quả theo một kế hoạch tổng thể với chiến lược và lộ trình cụ thể, nhất quán.

Việc đổi mới PTTT cần đặt trong bối cảnh chung của hệ thống y tế liên quan tới các

cơ chế hiệu quả và đồng bộ, cũng như hệ thống thông tin phù hợp cho quản lý chất

lượng và khuyến khích liên tục cải thiện, nâng cao chất lượng dịch vụ [22].

4.2. BÀN LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

4.2.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại

một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012

Tại Bảng 3.1 cho thấy tổng số lượt khám bệnh, số lượt khám bệnh BQ và tần

suất khám/thẻ/năm của 3 TYT xã huyện Kon Rẫy năm 2012 đều tăng so với năm

2011 và tỷ lệ lượt KCB tại TTYT huyện so với tổng số khám tại TYT xã năm 2012

giảm so với năm 2011. Điều này cho thấy việc thực hiện BHYT tại TYT xã đã từng

bước có hiệu quả nhất định, hầu hết người tham gia BHYT đều được đăng ký KCB

ban đầu tại TYT xã và người dân đã tin tưởng hơn vào dịch vụ KCB tại TYT xã.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Viện Chiến lược

và Chính sách y tế là tần suất khám/thẻ/năm của chúng tôi thấp hơn (cụ thể là ở tỉnh

Hà Nam tần suất khám/thẻ/năm năm 2009 là 3,1 lần; ở tỉnh Kiên Giang, chỉ số này

là 2,3 lần) [52]. Sự khác biệt này theo chúng tôi có thể là do những rào cản về

khoảng cách từ nhà tới TYT xã, Kon Tum là tỉnh miền núi nên việc người dân đến

KCB tại TYT xã sẽ khó khăn hơn so với các tỉnh đồng bằng.

Số lượt chuyển tuyến năm 2012 tăng 10,9%, tuy nhiên tỷ lệ chuyển tuyến lại

giảm 13,3% so với năm 2011, tỷ lệ lượt KCB nội trú tại TTYT huyện năm 2012

tăng so với năm 2011 và tỷ lệ lượt KCB ngoại trú tại TTYT huyện năm 2012 giảm

so với năm 2011, điều này lại chứng tỏ thêm hầu hết các bệnh thông thường đều

được giải quyết tại tuyến xã, TYT xã chỉ chuyển người bệnh nặng, vượt quá khả

năng chuyên môn của trạm lên KCB tại TTYT huyện. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách y tế là tỷ

lệ chuyển tuyến của chúng tôi thấp hơn nhiều (cụ thể là trong năm 2009, tỷ lệ

124

chuyển tuyến từ TYT xã lên Bệnh viện huyện Thanh Liêm tỉnh Hà Nam là 9,3%,

còn ở huyện Kiên Lương tỉnh Kiên Giang là 11,9%) [52]. Ngoại trừ một số TYT xã

có tỷ lệ chuyển tuyến cao, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng

với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Hiệp [34].

Tỷ lệ người bệnh được KCB tại TTYT huyện có giấy giới thiệu trong năm

2012 là 58,0%, tăng 4,7 điểm phần trăm so với năm 2011. Điều này cho thấy mặc

dù tỷ lệ người bệnh được KCB tại TTYT huyện có giấy giới thiệu trong năm 2012

đã có sự tăng lên đáng kể so với năm 2011, tuy nhiên vẫn còn nhiều người tham gia

BHYT vẫn chưa hiểu biết đầy đủ về trách nhiệm và quyền lợi khi sử dụng thẻ

BHYT, còn một tỷ lệ khá lớn vượt tuyến, trái tuyến khi đi KCB. Ngoại trừ những

trường hợp không yêu cầu bắt buộc phải có giấy giới thiệu chuyển viện (cấp cứu; tái

khám; người có công với cách mạng; người từ 80 tuổi trở lên; người thuộc diện

quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo hướng dẫn số 52-HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của

Ban Tổ chức Trung ương; người thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khoẻ của tỉnh;

và trẻ em dưới 6 tuổi) [42], [43], thì những trường hợp không có giấy giới thiệu

chuyển viện đều được xếp vào diện trái tuyến, vượt tuyến và đều phải thực hiện

cùng chi trả theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Chương IV Luật BHYT [41],

Khoản 3, Điều 7, Chương II Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính

phủ [26] và Khoản 1, Điều 9, Chương III Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-

BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính [19].

Tại Bảng 3.2 cho thấy cơ cấu chi phí KCB BHYT chủ yếu là tiền thuốc

chiếm 97-98%, tiền công khám, VTYTTH và DVKT chiếm tỷ lệ không đáng kể.

Việc điều chỉnh giá dịch vụ KBCB theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-

BTC ngày 29/02/2012 của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính ban hành mức tối đa khung

giá một số dịch vụ KBCB trong các cơ sở KBCB của nhà nước, tại thời điểm

nghiên cứu ở tỉnh Kon Tum mới điều chỉnh 2 dịch vụ tại tuyến xã là khám lâm sàng

chung (từ 800 đồng lên 3.000 đồng) và ngày giường bệnh (từ 5.000 đồng lên 8.000

đồng) từ ngày 01/9/2012 [49]. Tuy nhiên, hiện tại các TYT xã nghiên cứu chỉ thực

hiện KCB ngoại trú. Để so sánh chi phí KCB BHYT trong 2 năm 2011 và 2012,

125

chúng tôi đã loại bỏ yếu tố điều chỉnh giá dịch vụ (tất cả tiền công khám đều được

tính theo mức giá 800 đồng) và đã điều chỉnh giá trị chi phí KCB BHYT năm 2011

về năm 2012 theo hệ số trượt giá do Tổng cục Thống kê công bố. Kết quả nghiên

cứu cho thấy tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy năm 2012 tăng

28,0% so với năm 2011, trong đó tất cả các khoản mục đều tăng. Sự gia tăng này có

thể được giải thích là do tăng số lượt KCB tại TYT vì chi BQ/lượt khám năm 2011

và năm 2012 bằng nhau (81 ngàn đồng). Trung vị (median) chi phí/lượt khám năm

2011 và năm 2012 đều thấp hơn chi phí BQ/lượt khám ở mức từ 7,4 đến 8,1 ngàn

đồng, điều này cho thấy phần lớn chi phí/lượt khám đều nằm ở dưới mức chi phí

BQ/lượt khám. Tuy nhiên, chi BQ/thẻ năm 2012 tăng 25,9% so với năm 2011. Điều

này hoàn toàn phù hợp với lý luận của PTTT theo dịch vụ là chi phí KCB ngày một

gia tăng [22], [58], [64]. Nghiên cứu của Trần Quang Thông về ảnh hưởng của

PTTT định suất đến chi phí và một số chỉ số KCB tại 4 bệnh viện huyện tỉnh Thanh

Hóa trong 2 năm 2008-2009 tiến hành theo nguyên tắc và phương pháp theo quy

định tại Điều 15, Chương V Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày

14/8/2009 của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính cho thấy: Chi BQ/lượt khám của tuyến

xã ở 2 huyện thực hiện thanh toán theo dịch vụ như sau: Huyện Đông Sơn (huyện

đồng bằng) năm 2008 là 18 ngàn đồng, năm 2009 là 22 ngàn đồng, gia tăng chi phí

KCB BHYT năm 2009 so với năm 2008 là 22,0%; huyện Quan Sơn (huyện miền

núi) năm 2008 là 29 ngàn đồng, năm 2009 là 38 ngàn đồng, gia tăng chi phí KCB

BHYT năm 2009 so với năm 2008 là 25,5%; trong khi đó kết quả nghiên cứu của

chúng tôi về chi BQ/lượt khám năm 2011 và năm 2012 đều bằng 81 ngàn đồng, cao

hơn nhiều so với nghiên cứu của Trần Quang Thông. Gia tăng chi phí KCB BHYT

tại tuyến xã năm 2009 so với năm 2008 của huyện Đông Sơn là 32,8%, của huyện

Quan Sơn là 22,7%, kết quả này tương đối tương đồng với kết quả nghiên cứu của

chúng tôi là 28,0% [46].

Tại Bảng 3.3 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 so với năm

2011 tăng ở tất cả các nhóm đối tượng (trừ nhóm 4), càng thể hiện rõ sự gia tăng chi

phí không thể kiểm soát. Chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 so với năm 2011 tăng

126

ở các nhóm 6 (53,2%), nhóm 3 (32,7%), nhóm 4 (19,5%) và giảm ở nhóm 1

(94,3%), nhóm 2 (42,1%) và nhóm 5 (38,2%). Nếu chi phí KCB BQ trên lượt khám

và chi phí KCB BQ trên thẻ cùng tăng thể hiện sự gia tăng chi phí KCB không chỉ ở

mỗi lần KCB mà còn thể hiện sự gia tăng số lần KCB trong năm, điều này là hoàn

toàn phù hợp với nhóm 6 là nhóm tham gia BHYT tự nguyện khi thường xuyên

phải sử dụng dịch vụ KCB và là nhóm có sự lựa chọn ngược hay còn gọi là lựa

chọn bất lợi trong tham gia BHYT [38], [88], [102]; nhóm 3 là nhóm người thuộc

hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-

XH khó khăn, đặc biệt khó khăn và người thuộc gia đình cận nghèo; nhóm 4 là trẻ

em dưới sáu tuổi là những nhóm dễ mắc bệnh hơn so với những nhóm khác. Các

nhóm 1, 2 và 5 do ít mắc bệnh hơn nên tần suất sử dụng dịch vụ KCB ít hơn và chi

phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 đều giảm so với năm 2011.

Tại Bảng 3.4 cho thấy chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 so với năm 2011

tăng 25,7% ở nam và tăng 25,4% ở nữ, trong khi đó chi phí KCB BQ trên lượt

khám năm 2012 so với năm 2011 thay đổi không đáng kể (tăng hoặc giảm đều dưới

1%), điều này chứng tỏ cả hai giới đều có tần suất sử dụng dịch vụ KCB trong năm

2012 nhiều hơn năm 2011.

Tại Bảng 3.5 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 so với năm

2011 giảm ở 2 nhóm tuổi (≤ 5 tuổi, 6-14 tuổi), các nhóm tuổi còn lại đều tăng, điều

này cũng phù hợp với xu hướng tăng của chi phí KCB BQ trên lượt khám theo

nhóm đối tượng. Chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 so với năm 2011 đều tăng ở

tất cả các nhóm tuổi, ngoài việc gia tăng chi phí KCB trong mỗi lần KCB (trừ 2

nhóm ≤ 5 tuổi và 6-14 tuổi), tất cả các nhóm tuổi đều có tần suất sử dụng dịch vụ

KCB trong năm 2012 nhiều hơn so với năm 2011, nhất là ở 2 nhóm tuổi ≤ 5 tuổi và

6-14 tuổi, điều này cũng hoàn toàn phù hợp với tần suất khám/thẻ của năm 2012

nhiều hơn 0,2 lượt so với năm 2011.

4.2.2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất

tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô

4.2.2.1. Kê đơn thuốc hợp lý

127

Tại Bảng 3.7 cho thấy qua việc khảo sát đơn thuốc có KS tại 3 TYT xã can

thiệp ở thời điểm trước can thiệp (năm 2011) và thời điểm sau can thiệp (năm 2012)

cho thấy tất cả thuốc KS đều được kê đơn dưới dạng thuốc uống và đều là KS trong

nước. Việc sử dụng KS trong nước là một trong những yếu tố hạn chế gia tăng chi

phí KCB BHYT, đồng thời góp phần thực hiện tốt chủ trương “Người Việt Nam ưu

tiên dùng thuốc Việt Nam” của Bộ Y tế. Theo quy định của Quy chế kê đơn thuốc

trong điều trị ngoại trú [8], tên thuốc được viết theo tên chung quốc tế hay tên gốc

(INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên gốc trong ngoặc đơn

(trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất), đơn thuốc KS sau can thiệp (năm 2012)

được kê theo tên gốc chiếm tỷ lệ 92,0%, tăng 120,5%; kê theo biệt dược giảm

89,7% và kê vừa tên gốc vừa biệt dược giảm 33,3% so với thời điểm trước can thiệp

(năm 2011); các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này

chứng tỏ kiến thức và thực hành về kê đơn thuốc hợp lý của NVYT sau can thiệp đã

có sự tăng lên đáng kể. Trong khi đó, sự thay đổi các chỉ số này ở thời điểm trước

can thiệp và sau can thiệp của 3 TYT xã đối chứng (Bảng 3.8) không rõ rệt và có xu

hướng không rõ ràng; đơn thuốc sử dụng KS trong nước và tên thuốc KS kê theo

tên gốc tăng; tuy nhiên, tên thuốc kê vừa tên gốc vừa biệt dược lại tăng và tỷ lệ đơn

thuốc có số ngày dùng KS ≥ 5 ngày giảm. Trong khi đó, nếu so sánh ở thời điểm

trước can thiệp (Bảng 3.6), tỷ lệ tên thuốc KS kê theo tên gốc của các TYT xã đối

chứng (83,1%) cao hơn nhiều so với các TYT xã can thiệp (44,4%) và các tỷ lệ tên

thuốc KS kê theo biệt dược hoặc kê vừa tên gốc vừa biệt dược của các TYT xã đối

chứng đều thấp hơn so với các TYT xã can thiệp và các sự khác biệt này đều có ý

nghĩa thống kê với p<0,05.

Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số về kê

đơn thuốc giữa các TYT xã thuộc hai nhóm (Bảng 3.9) cho thấy tỷ lệ gia tăng đơn

thuốc sử dụng KS trong nước, tên thuốc kê theo tên gốc và kê vừa tên gốc vừa biệt

dược, đơn thuốc có số ngày dùng KS ≤ 4 ngày có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa hai nhóm với p<0,05. Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS trong nước và tỷ lệ gia tăng

tên thuốc kê theo tên gốc của nhóm can thiệp cao hơn nhóm đối chứng; ngược lại tỷ

128

lệ gia tăng tên thuốc kê vừa tên gốc vừa biệt dược và đơn thuốc có số ngày dùng KS

≤ 4 ngày của nhóm đối chứng cao hơn nhóm can thiệp. Điều này càng chứng tỏ sự

can thiệp đã có những hiệu quả rõ rệt so với không can thiệp.

Tại 3 TYT xã can thiệp (Bảng 3.10), số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn năm

2012 so với năm 2011 tăng 2,6% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05,

thể hiện quyền lợi của người bệnh không bị cắt giảm mà còn tăng lên trong khoán

định suất. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán năm 2012 so với

năm 2011 tăng 11,6% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này

cho thấy sự lạm dụng KS trong kê đơn thuốc đã được hạn chế, góp phần hạn chế

tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật và hạn chế gia tăng chi phí KCB

BHYT. Trong khi đó, tại 3 TYT xã đối chứng (Bảng 3.11), số đầu thuốc sử dụng

BQ/đơn năm 2012 so với năm 2011 tăng 5,1% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p<0,05. Điều này không những chỉ bảo đảm quyền lợi cho người bệnh mà còn

làm cho chi phí KCB BHYT gia tăng không thể kiểm soát nổi [22], [58], [64]. Tỷ

lệ đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán năm 2012 là 77,3%, giảm 1,4%

so với năm 2011. Điều này không chỉ gây nên sự lạm dụng KS mà còn ảnh hưởng

đến kết quả điều trị do tỷ lệ khỏi bệnh không cao nên người bệnh phải điều trị

nhiều ngày hoặc nhiều đợt hơn hoặc phải chuyển lên tuyến trên để điều trị gây tốn

kém cho quỹ BHYT và gia đình người bệnh.

Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của một số chỉ số

tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã thuộc hai nhóm (Bảng 3.12) cho thấy

tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn và đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với

chẩn đoán có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p<0,05; tỷ lệ gia

tăng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn của nhóm can thiệp ít hơn nhóm đối chứng và

tỷ lệ gia tăng đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán của nhóm can thiệp

nhiều hơn nhóm đối chứng. Điều này chứng tỏ khi thực hiện khoán định suất việc

khống chế sự gia tăng sử dụng thuốc tốt hơn dẫn đến sự gia tăng chi phí KCB

BHYT sẽ ít hơn và tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán cao hơn so

với huyện chưa thực hiện khoán định suất.

129

4.2.2.2. Sự hài lòng của người bệnh

Theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật

BHYT, TYT xã là một trong những cơ sở đăng ký KCB ban đầu và tất cả các

đối tượng khi đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã thì không phải thực hiện cùng

chi trả [16], [19], [26], [41]. Hiện nay hầu hết người dân tại các xã nghiên cứu đều

có BHYT nên lý do họ chọn TYT xã để khám bệnh chủ yếu là do có BHYT, KCB

không mất tiền và thuận tiện, gần nhà (Bảng 3.14). Thực tế là 100% người tham gia

BHYT ở các xã nghiên cứu đều được đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã. Điều này

rất phù hợp với chủ trương đưa công tác KCB BHYT về tuyến xã và cần tăng

cường đầu tư cho y tế tuyến xã để bảo đảm tốt công tác KCB nói riêng và công tác

bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn xã nói chung.

Thủ tục KCB ở các TYT xã nghiên cứu đơn giản, gọn nhẹ và người bệnh

khi đến KCB tại TYT xã đa số đều được tiếp đón ngay, kể cả ngoài giờ hành

chính, nên thời gian chờ đợi để được khám bệnh ở cả 2 huyện chủ yếu là dưới 15

phút (Bảng 3.14). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả

nghiên cứu của Vụ Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế và Trường Đại học Y Hà Nội [54].

Theo quy định, người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh tại

TYT tuyến xã bao gồm: Bác sĩ, Y sĩ, Lương y, Y sĩ Y học cổ truyền, Hộ sinh viên

(khi không có Bác sĩ hoặc Y sĩ, Hộ sinh viên được chỉ định thuốc cấp cứu trong

trường hợp đỡ đẻ) [8], [13] và những người này bắt buộc phải có chứng chỉ hành

nghề [39]. Tuy nhiên, kết quả điều tra (Bảng 3.14) cho thấy vẫn còn một tỷ lệ nhất

định người khám bệnh tại các TYT xã nghiên cứu không phải là Bác sĩ hoặc Y sĩ.

Tỷ lệ này chiếm tới 59,9% ở nhóm đối chứng (bao gồm cả tỷ lệ người được phỏng

vấn không biết người khám bệnh là ai), trong khi đó ở nhóm can thiệp chỉ là 21,8%.

Tỷ lệ người được phỏng vấn ở nhóm đối chứng trả lời không biết người khám bệnh

là ai chiếm 20,4%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm can thiệp chỉ 2,2%; điều này chứng tỏ

các TYT xã nhóm can thiệp đã chú trọng hơn đến việc giao tiếp ứng xử giữa thầy

thuốc và người bệnh, đeo thẻ viên chức và cấp đơn thuốc đầy đủ cho người bệnh.

Một điểm cần được nhấn mạnh thêm là các sự khác biệt nêu trên đều có ý nghĩa

130

thống kê với p<0,05, trong khi số lượng và cơ cấu cán bộ giữa các TYT xã nghiên

cứu là khá tương đồng với nhau.

Tỷ lệ người được phỏng vấn trả lời được hướng dẫn sử dụng thuốc đầy

đủ, dễ hiểu, được cấp thuốc đúng, đủ như trong đơn và điều trị khỏi bệnh tại các

xã của nhóm can thiệp đều cao hơn tại các xã của nhóm đối chứng và các sự

khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Bảng 3.15). Các kết quả này

cũng hoàn toàn phù hợp với kết quả khảo sát các chỉ số kê đơn thuốc hợp lý tại

các TYT xã của nhóm can thiệp cao hơn có ý nghĩa thống kê với p<0,05 so với

các TYT xã của nhóm đối chứng.

Theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật

BHYT [19], [26], [41], người tham gia BHYT khi đi KCB tại TYT xã không phải

cùng chi trả chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên, kết quả điều tra cho thấy có 2 người

ở nhóm đối chứng trả lời là phải trả thêm tiền khi đi KCB với lý do trả phần

chênh lệch giữa chi phí KCB thực tế và chi phí KCB được BHYT thanh toán của

dịch vụ khâu vết thương (Bảng 3.15). Tại thời điểm nghiên cứu, giá của dịch vụ

khâu vết thương phần mềm tổn thương nông <10cm tại tuyến xã của tỉnh Kon

Tum là 17.500 đồng [50]. Trên thực tế giá 1 sợi chỉ để khâu vết thương này đã là

25.000 đồng, chưa kể đến chi phí về bông, băng, cồn, gạc, thuốc sát khuẩn, tiền

công... Trong khi đó mức giá tối đa của dịch vụ này theo quy định tại Thông tư

liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 giữa Bộ Y tế và Bộ Tài

chính là 155.000 đồng [20]. Qua tìm hiểu của chúng tôi, NVYT tại các TYT xã

thường có tâm lý không muốn triển khai DVKT vì phải chịu bù lỗ do giá dịch vụ

quá thấp hoặc cực chẳng đã thì phải thu thêm tiền của người bệnh do sợ làm trái

quy định của nhà nước về thu một phần viện phí. Vấn đề này đặt ra yêu cầu cần

thiết phải điều chỉnh, bổ sung giá các DVKT tại tuyến xã để bảo đảm chi phí tối

thiểu là việc làm hết sức cần thiết.

Bảng 3.16 cho thấy thái độ của NVYT tại các TYT xã can thiệp có nhiều

chuyển biến rất tích cực so với các TYT xã đối chứng. Tỷ lệ hài lòng với dịch vụ

KCB tại các TYT xã can thiệp là 93,4%, cao hơn các TYT xã đối chứng 15,3% và

131

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nguyên nhân chưa hài lòng là

thuốc chữa không khỏi bệnh, TYT không cấp thuốc theo đơn, thái độ NVYT không

tôn trọng và các nguyên nhân khác, trong đó tỷ lệ các nguyên nhân này tại các TYT

xã can thiệp đều thấp hơn tại các TYT xã đối chứng và các sự khác biệt này đều có

ý nghĩa thống kê với p<0,05. Đa số người tham gia BHYT đều muốn chọn nơi đăng

ký KCB là TYT xã (94,6% ở nhóm can thiệp và 89,0% ở nhóm đối chứng). Điều

này cho thấy, mô hình thí điểm đã có những tác động rất tốt đối với người tham gia

BHYT và NVYT.

Khi phân tích đa biến với hồi quy logistic (Bảng 3.17) để loại bỏ các yếu tố

gây nhiễu, cho thấy với các yếu tố khác như nhau, người sử dụng dịch vụ thuộc các

xã can thiệp có xác suất hài lòng với dịch vụ KCB cao gấp 2,3 lần so với những

người thuộc các xã đối chứng và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (OR = 2,3;

95%CI: 1,1 - 4,7). Điều này chứng tỏ mô hình thí điểm đã có những tác động tích

cực và rõ rệt so với nhóm đối chứng.

4.2.2.3. Một số chỉ số KCB BHYT

Tại Bảng 3.19 cho thấy, cũng tương tự như huyện Kon Rẫy, tổng số lượt

khám bệnh, số lượt khám bệnh BQ và tần suất khám/thẻ/năm của 3 TYT xã can

thiệp năm 2012 đều tăng so với năm 2011. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác

với kết quả nghiên cứu của Nhóm CBEH Việt Nam là tỷ lệ gia tăng về tình hình

khám bệnh ngoại trú không có xu hướng rõ rệt, có 4/7 bệnh viện tăng từ 3,1% -

33,7%, còn lại 3 bệnh viện thì lại giảm số lượt khám bệnh [64], tuy nhiên đây là

nghiên cứu tại 8 bệnh viện tuyến huyện của 4 tỉnh thực hiện khoán quỹ định suất

theo quy định tại Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005

của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi cũng khác với kết quả nghiên cứu của Viện Chiến lược và

Chính sách y tế là tỷ lệ này có xu hướng giảm khi thực hiện PTTT theo định suất

quy định tại Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của

liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính (cụ thể là ở tỉnh Hà Nam, năm 2009, trung bình 1

người có thẻ BHYT KCB tại TYT xã 3,1 lần, nhưng từ năm 2010 khi áp dụng

132

PTTT theo định suất, chỉ số này giảm xuống chỉ còn 1,7 lần; ở tỉnh Kiên Giang, chỉ

số này giảm từ 2,3 lần năm 2009 xuống còn 1,4 lần năm 2010) [52].

Đặc biệt đáng lưu ý là số lượt chuyển tuyến năm 2012 so với năm 2011 giảm

18,1%, tỷ lệ chuyển tuyến giảm 33,7% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với

p<0,05; tỷ lệ lượt KCB tại TTYT huyện so với tổng số khám tại TYT xã năm 2012

so với năm 2011 giảm 37,4%; tỷ lệ lượt KCB ngoại trú giảm 23,5%, tỷ lệ lượt KCB

nội trú tăng 19,0% tại TTYT huyện và các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê

với p<0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của

Nhóm CBEH Việt Nam là chuyển tuyến ngoại trú có xu hướng tăng lên ở hầu hết

các bệnh viện [64] và cũng khác với kết quả nghiên cứu của Viện Chiến lược và

Chính sách y tế là tỷ lệ chuyển tuyến có xu hướng tăng lên khi thực hiện PTTT theo

định suất (ở huyện Thanh Liêm tỉnh Hà Nam, tỷ lệ chuyển tuyến từ TYT xã lên

Bệnh viện huyện năm 2009 là 9,3%, năm 2010 tăng lên 14%; ở huyện Kiên Lương

tỉnh Kiên Giang, tỷ lệ này năm 2009 là 11,9%, năm 2010 tăng lên 14,3%) [52].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chất lượng KCB tại các TYT xã

nghiên cứu đã được nâng lên rõ rệt, hầu hết các bệnh thông thường đều được giải

quyết tại tuyến xã, TYT xã chỉ chuyển những người bệnh nặng vượt quá khả năng

chuyên môn lên tuyến huyện và người dân ngày càng tin tưởng hơn vào dịch vụ

KCB của TYT xã.

Tỷ lệ người bệnh được KCB tại TTYT huyện có giấy giới thiệu trong năm

2012 là 78,0%, tăng 4,3 điểm phần trăm so với năm 2011 và sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này cho thấy tỷ lệ người bệnh được KCB tại TTYT

huyện có giấy giới thiệu trong năm 2012 đã có sự tăng lên đáng kể so với năm 2011

và người tham gia BHYT đã có sự hiểu biết tương đối tốt về trách nhiệm và quyền

lợi khi sử dụng thẻ BHYT trong KCB.

Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ số KCB

BHYT giữa các TYT xã thuộc hai nhóm (Bảng 3.20) cho thấy có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả chỉ số của nhóm can thiệp

đều ít hơn nhóm đối chứng, trừ tỷ lệ lượt KCB nội trú tại TTYT huyện. Điều này

133

chứng tỏ các TYT xã thực hiện khoán định suất kiểm soát sự gia tăng các chỉ số

KCB tốt hơn và từ đó góp phần kiểm soát sự gia tăng chi phí KCB BHYT tốt hơn

so với các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ.

4.2.2.4. Chi phí KCB BHYT

Bảng 3.22 cho thấy cơ cấu chi phí KCB BHYT của 3 TYT xã can thiệp chủ

yếu là tiền thuốc chiếm 96-97%, tiền công khám, VTYTTH và DVKT chiếm tỷ lệ

không đáng kể. Cũng tương tự như huyện Kon Rẫy, chúng tôi đã loại bỏ yếu tố làm

tăng chi phí KCB BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ và đã điều chỉnh giá trị chi phí

KCB BHYT năm 2011 về năm 2012 theo hệ số trượt giá do Tổng cục Thống kê

công bố. Tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT năm 2012 so với năm 2011 giảm

1,6%, trong đó chỉ có tiền thuốc là giảm cả về số tuyệt đối và số tương đối (có ý

nghĩa thống kê với p<0,05); còn lại tiền công khám, tiền VTYTTH và tiền DVKT

đều tăng cả về số tuyệt đối và số tương đối (không có ý nghĩa thống kê). Chi

BQ/lượt khám và chi BQ/thẻ năm 2012 đều giảm so với năm 2011. Trung vị

(median) chi phí/lượt khám năm 2011 và năm 2012 đều thấp hơn chi phí BQ/lượt

khám ở mức từ 2,2 đến 2,7 ngàn đồng, điều này cho thấy phần lớn chi phí/lượt

khám đều nằm ở dưới mức chi phí BQ/lượt khám. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

khác với kết quả nghiên cứu của Nhóm CBEH Việt Nam là chi phí BQ/lượt KCB

ngoại trú của hầu hết các bệnh viện đều tăng lên so với năm trước khi thực hiện

định suất, mức độ gia tăng dao động trong khoảng 18,2% - 30,6% [64]. Điều này

cho thấy, mặc dù tần suất cung ứng dịch vụ KCB BHYT năm 2012 của 3 TYT xã

can thiệp tăng so với năm 2011 (thể hiện ở tổng số lượt khám bệnh, số lượt khám

bệnh BQ, tần suất khám/thẻ/năm và tiền công khám đều tăng), tuy nhiên tổng chi

phí KCB BHYT của 3 TYT năm 2012 so với năm 2011 không tăng mà lại giảm,

trong đó tất cả các khoản mục đều tăng, chỉ có tiền thuốc là giảm, chứng tỏ các

TYT xã thực hiện khoán định suất đã có sự kiểm soát rất tốt vấn đề lạm dụng thuốc

BHYT, từ đó dẫn đến việc kiểm soát được chi phí KCB BHYT.

Kết quả nghiên cứu của Trần Quang Thông chi BQ/lượt khám của tuyến xã ở

2 huyện thực hiện thanh toán theo định suất như sau: Huyện Hà Trung (huyện đồng

134

bằng) năm 2008 (thanh toán theo dịch vụ) là 25 ngàn đồng, năm 2009 (thanh toán

theo định suất) là 22 ngàn đồng, gia tăng chi phí KCB BHYT năm 2009 so với năm

2008 là -11,2%; huyện Mường Lát (huyện miền núi) năm 2008 (thanh toán theo

dịch vụ) là 18,99 ngàn đồng, năm 2009 (thanh toán theo định suất) là 18,8 ngàn

đồng, gia tăng chi phí KCB BHYT năm 2009 so với năm 2008 là -0,8%; trong khi

đó kết quả nghiên cứu của chúng tôi về chi BQ/lượt khám năm 2011 là 41,2 ngàn

đồng và năm 2012 là 32,8 ngàn đồng cũng cao hơn nhiều và gia tăng chi phí KCB

BHYT năm 2012 so với năm 2011 cũng giảm nhiều hơn (-20,3%) so với nghiên cứu

của Trần Quang Thông. Gia tăng chi phí KCB BHYT tại tuyến xã năm 2009 so với

năm 2008 của huyện Hà Trung là -12,4%, của huyện Mường Lát là 5,8%, kết quả

của chúng tôi là -1,6% [46].

Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB

BHYT giữa các TYT xã thuộc hai nhóm (Bảng 3.23) cho thấy có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả các chỉ số của nhóm can

thiệp đều ít hơn nhóm đối chứng (trừ tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền thuốc, tỷ lệ tiền

DVKT và chi phí/lượt khám cao nhất - max). Điều này một lần nữa lại chứng tỏ các

TYT xã thực hiện khoán định suất kiểm soát tốt và có hiệu quả sự gia tăng chi phí

KCB BHYT so với các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ. Tỷ lệ gia tăng tỷ

lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT ở các TYT xã thực hiện

khoán định suất nhiều hơn các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ là tín

hiệu tốt, thể hiện các TYT xã thực hiện khoán định suất cung cấp dịch vụ KCB

ngày càng nhiều hơn, điều này hoàn toàn khác với lý thuyết về thanh toán theo

định suất là các cơ sở nhận định suất thường có xu hướng hạn chế cung cấp dịch

vụ cho người bệnh [37], [64], [85]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

tự như kết quả nghiên cứu của Trần Quang Thông là gia tăng chi phí KCB BHYT

và chi BQ/lượt khám ở các TYT xã thực hiện thanh toán theo định suất ít hơn các

TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ [46].

Bảng 3.24 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 so với năm

2011 giảm 20,3% và giảm ở tất cả các nhóm đối tượng (trừ nhóm 5 có 5 người

135

nhưng không có ai đi khám bệnh trong năm 2011 và năm 2012 không có đối tượng

nào tham gia BHYT). Chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 so với năm 2011 giảm

7,0% và giảm ở tất cả các nhóm đối tượng (trừ nhóm 1). Đáng chú ý nhất là nhóm 6

là nhóm giảm nhiều nhất cả chi phí KCB BQ trên lượt khám và chi phí KCB BQ

trên thẻ. Đây là nhóm tham gia BHYT tự nguyện và thường có sự lựa chọn ngược

hay lựa chọn bất lợi trong tham gia BHYT [38], [88], [102], nhưng khi thực hiện

khoán định suất không những chỉ kiểm soát được sự gia tăng chi phí KCB ở mỗi lần

KCB mà còn kiểm soát được sự gia tăng số lần KCB trong năm, điều này hiếm khi

có thể xảy ra đối với các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ.

Tại Bảng 3.25, khi so sánh tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên lượt khám

theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã thuộc hai nhóm cho thấy có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng của nhóm can thiệp đều ít hơn

nhóm đối chứng. Điều này chứng tỏ các TYT xã thực hiện khoán định suất kiểm

soát gia tăng chi phí KCB BHYT trong mỗi lần sử dụng dịch vụ KCB tốt hơn các

TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ. Tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên thẻ

theo nhóm đối tượng giữa các TYT xã thuộc hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng BQ chung và ở các nhóm 3, 4, 6 của

nhóm can thiệp ít hơn nhóm đối chứng. Điều này lại một lần nữa chứng tỏ các

TYT xã thực hiện khoán định suất kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT thông

qua kiểm soát số lần sử dụng dịch vụ KCB trong năm tốt hơn các TYT xã thực

hiện thanh toán theo dịch vụ, đặc biệt là đối với nhóm 3 và nhóm 4 là những nhóm

dễ mắc bệnh hơn so với những nhóm khác, nhóm 6 là nhóm tham gia BHYT tự

nguyện khi thường xuyên phải sử dụng dịch vụ KCB và là nhóm có sự lựa chọn

ngược trong tham gia BHYT.

Tại Bảng 3.26 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 so với

năm 2011 đều giảm ở cả 2 giới. Chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 so với năm

2011 giảm 7,0%, trong đó nam giảm 28,0% và nữ tăng 2,5%. Điều này cho thấy mô

hình thí điểm đã có sự kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT trong mỗi lần sử dụng dịch

vụ KCB ở cả 2 giới, kiểm soát tốt số lần sử dụng dịch vụ KCB đối với nam giới, tuy

136

nhiên nữ giới lại sử dụng dịch vụ KCB cao hơn so với năm chưa thực hiện định suất

có thể do đặc điểm của nữ giới dễ mắc bệnh hơn và có nhu cầu sử dụng dịch KCB

nhiều hơn nam giới.

Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BQ

theo giới tính giữa các TYT xã thuộc hai nhóm (Bảng 3.27) cho thấy có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng của nhóm can thiệp đều ít

hơn nhóm đối chứng. Điều này lại một lần nữa chứng tỏ các TYT xã thực hiện

khoán định suất kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT tốt hơn các TYT xã thực

hiện thanh toán theo dịch vụ.

Tại Bảng 3.28 cho thấy chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 so với

năm 2011 đều giảm ở tất cả các nhóm tuổi và chi phí KCB BQ trên thẻ năm 2012 so

với năm 2011 cũng đều giảm ở các nhóm tuổi (trừ nhóm tuổi từ 6-14). Điều này lại

một lần nữa chứng tỏ thêm các TYT xã thực hiện khoán định suất kiểm soát gia

tăng chi phí KCB BHYT tốt hơn các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ.

Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BQ

theo nhóm tuổi giữa các TYT xã thuộc hai nhóm (Bảng 3.29) cho thấy có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng của nhóm can thiệp đều

ít hơn nhóm đối chứng ở tất cả các nhóm tuổi. Điều này lại một lần nữa chứng tỏ

thêm các TYT xã thực hiện khoán định suất kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT

tốt hơn các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ.

Bàn luận về công thức định suất áp dụng trong mô hình thí điểm:

Bảng 3.30 cho thấy suất phí ban đầu theo kế hoạch được xác định là 38.200

đồng/thẻ/năm cho mỗi xã. Do tần suất KCB của 3 xã đều lớn hơn 1,1 nên cả 3 xã

đều nhận được số kinh phí bù đắp phần thiếu hụt của quỹ định suất. Ngưỡng suất

phí được bù đắp kinh phí khi tần suất KCB =1,1 là 42.000 đồng. Suất phí thực tế

của mỗi xã sẽ bằng suất phí theo kế hoạch nhân với tần suất KCB của xã đó. Suất

phí thiếu hụt của mỗi xã sẽ bằng suất phí thực tế của xã đó trừ đi ngưỡng suất phí

được bù đắp kinh phí. Suất phí sau điều tiết của mỗi xã sẽ bằng suất phí theo kế

hoạch cộng với suất phí thiếu hụt của xã đó. Vì vậy, xã có tần suất KCB càng cao

137

thì suất phí sau điều tiết càng cao và ngược lại. Số tiền được bù đắp thiếu hụt quỹ

định suất của mỗi xã sẽ bằng suất phí thiếu hụt của xã đó nhân với số thẻ BHYT

đăng ký KCB ban đầu tại cùng xã đó hoặc bằng quỹ định suất sau điều tiết trừ đi

quỹ định suất theo kế hoạch của xã đó. Số tiền được bù đắp thiếu hụt quỹ định suất

lên đến 119.705.000 đồng, trong đó nhiều nhất là xã Ngọc Tụ (50.577.000 đồng) và

ít nhất là xã Đăk Rơ Nga (22.623.000 đồng). Điều này cho thấy tần suất KCB càng

cao thì số tiền được bù đắp thiếu hụt quỹ định suất càng lớn và ngược lại.

Tổng số chi phí KCB (không tính chi phí DVKT) chiếm 91,8% quỹ định

suất của 3 xã, điều này chứng tỏ quỹ định suất được sử dụng khá hiệu quả, phần

lớn kinh phí của quỹ định suất đều giành cho KCB. Chi phí KCB BQ trên lượt

khám của các xã tỷ lệ thuận với tỷ lệ sử dụng quỹ định suất của xã đó, cụ thể là xã

Đăk Trăm có tỷ lệ sử dụng quỹ định suất nhiều nhất (97,4%) tương ứng với chi

phí KCB BQ trên lượt khám cao nhất (34.200 đồng) và xã Đăk Rơ Nga có tỷ lệ sử

dụng quỹ định suất ít nhất (86,5%) tương ứng với chi phí KCB BQ trên lượt khám

thấp nhất (31.500 đồng). Việc quy định phần kinh phí kết dư quỹ định suất không

được xem như là một nguồn thu của đơn vị mà phải chuyển vào quỹ ĐTKT của

năm sau đã khuyến khích các TYT xã sử dụng quỹ định suất thông qua tăng

cường cung cấp các dịch vụ KCB cho người bệnh. Trong trường hợp mô hình thí

điểm này, số tiền kết dư năm 2012 là 39.745.000 đồng sẽ được chuyển vào quỹ

ĐTKT năm 2013. Điều này hoàn toàn khác với nguyên lý định suất trước đây là

các cơ sở nhận định suất thường có xu hướng hạn chế cung cấp dịch vụ cho người

bệnh để tiết kiệm số kinh phí đã được khoán chi [37], [64], [85]. Đồng thời, việc

quy định quỹ định suất của TYT xã không bao gồm chi phí KCB của người có thẻ

BHYT tại cơ sở KCB khác và chi phí KCB ở tuyến trên (có kiểm soát chuyển

tuyến) là biện pháp rất quan trọng để bảo đảm an toàn cho quỹ định suất. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Nhóm CBEH Việt Nam

là tình trạng âm quỹ xảy ra ở hầu hết các bệnh viện (6/8 bệnh viện) vào năm thực

hiện khoán định suất. Chỉ có 2 bệnh viện là dư quỹ, đó là Hà Trung (Thanh Hóa)

và Tân Lạc (Hòa Bình). Tuy nhiên, theo ý kiến lãnh đạo của 2 bệnh viện này thì

138

đến cuối năm 2009, Hà Trung và Tân Lạc cũng sẽ bị âm quỹ [64]. Kết quả nghiên

cứu của Trần Quang Thông cho thấy năm 2009 thí điểm khoán quỹ định suất

Bệnh viện huyện Mường Lát kết dư 681 triệu đồng và Bệnh viện huyện Hà Trung

thâm hụt quỹ định suất là 2.015 triệu đồng [46].

Tổng kinh phí Quỹ ĐTKT của 3 xã lên đến 119.705.000 đồng, chiếm 24,6%

quỹ định suất, trong đó số kinh phí phải bổ sung từ nguồn khác (Dự án HEMA) gấp

1,5 lần so với số kinh phí theo định mức là 10% quỹ định suất. Do phần kinh phí

thiếu hụt quỹ định suất quá lớn nên tất cả số tiền của quỹ ĐTKT đều được dùng để

điều tiết. Nguồn kinh phí bảo đảm cho quỹ ĐTKT sẽ được lập từ 5 nguồn sau đây:

(i) BHXH tỉnh: Trích từ số dư quỹ BHYT (Khoản 1, Điều 21, Chương VII, Thông

tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài

chính) và theo quyết định của UBND tỉnh; (ii) TYT xã: Nếu tần suất KCB trong

năm thấp dưới 0,9 lượt/đầu thẻ BHYT/năm (dưới 90% so với chỉ tiêu mô hình thí

điểm), TYT sẽ phải hoàn trả phần suất phí thừa để đóng góp cho quỹ ĐTKT năm

sau; (iii) Quỹ ĐTKT: Bản thân quỹ ĐTKT, nếu hết năm mà vẫn còn số dư thì số

tiền đó sẽ chuyển sang cho quỹ ĐTKT năm sau; (iv) Nguồn từ TTYT huyện (bên

giữ quỹ định suất): Trong trường hợp tất cả các xã của huyện đều có dư quỹ thì

khoản dư này sẽ được chuyển sang quỹ ĐTKT cho năm sau; (v) Nguồn bổ sung từ

các nhà tài trợ khác: Trong trường hợp tổng kinh phí từ các nguồn nói trên vẫn

không đủ cho quỹ ĐTKT (ở mức tối đa bằng 0,1 lần quỹ định suất) mà lại có một

nguồn kinh phí khác, thì nguồn đó sẽ được chấp nhận để bổ sung quỹ ĐTKT. Trong

trường hợp mô hình thí điểm này, Dự án HEMA đã hỗ trợ 70.948.000 đồng cho quỹ

ĐTKT. Trong trường hợp chi phí cho KCB của các TYT xã lớn hơn quỹ định suất

và sau khi đã cộng hoặc trừ số kinh phí điều tiết của quỹ ĐTKT, TTYT huyện sẽ

phải bù bằng ngân sách quỹ KCB của TTYT huyện để chi trả cho người có thẻ

BHYT. Trong trường hợp quỹ KCB của huyện cũng thiếu thì BHXH tỉnh sẽ bù kinh

phí từ quỹ KCB của tỉnh. Ban đầu khi thiết kế mô hình thí điểm, quỹ này được gọi

là quỹ ĐTKT. Tuy nhiên, để mô hình này phù hợp với các quy định hiện hành

của nhà nước đối với các cơ sở cung ứng dịch vụ (Nghị định số 43/2006/NĐ-CP

139

ngày 25/4/2006 và Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính

phủ [25], [29]), quỹ này nên được đổi tên gọi là quỹ điều tiết và chỉ thực hiện

chức năng điều tiết kinh phí cho quỹ định suất, không có nội dung chi khen thưởng

và các nội dung chi khác như thiết kế ban đầu nữa.

Một điểm cũng cần nhấn mạnh thêm là quỹ định suất của các TYT xã không

dùng để thanh toán chi phí đối với các DVKT và tiền ngày giường bệnh. Các dịch

vụ này sẽ được thanh toán riêng theo phương thức dịch vụ. Việc thanh toán chi phí

DVKT theo phương thức dịch vụ là để khuyến khích các TYT xã tăng cường triển

khai các DVKT theo phân tuyến do Bộ Y tế quy định vì hiện tại các TYT xã trên

địa bàn tỉnh Kon Tum nói chung [44] và các TYT xã nghiên cứu triển khai thực

hiện các DVKT còn rất hạn chế. Chỉ đến khi tất cả các TYT xã thực hiện khoán

định suất triển khai đầy đủ các DVKT theo phân tuyến thì khi đó mới kết cấu chi

phí DVKT vào trong suất phí. TYT tuyến xã chủ yếu làm nhiệm vụ KCB ngoại trú,

việc điều trị nội trú không đáng kể và số lượng người bệnh nội trú có sự khác biệt

rất lớn giữa các TYT, nên tiền ngày giường bệnh cũng được thanh toán riêng theo

phương thức dịch vụ mà không được kết cấu vào trong suất phí.

Trong năm 2012, tổng kinh phí thu được từ dịch vụ KCB (chưa tính chi phí

DVKT không đáng kể và không có tiền ngày giường bệnh) của 3 TYT xã thí điểm

là 447.827.000 đồng. Sau khi trừ chi phí thuốc (436.189.000 đồng) và VTYTTH

(585.000 đồng) còn lại 11.054.000 đồng (Ngọc Tụ: 3.407.000 đồng, Đăk Rơ Nga:

3.015.000 đồng và Đăk Trăm: 4.631.000 đồng). Đây chính là tiền công khám, một

nguồn thu khá khiêm tốn so với một năm làm việc của 21 NVYT tại 3 TYT xã với

tổng số lượt KCB là 13.817. BQ mỗi ngày làm việc mỗi NVYT khám điều trị được

2,5 người bệnh và thực hiện các nhiệm vụ của công tác YTDP, triển khai các

chương trình mục tiêu quốc gia, truyền thông giáo dục sức khỏe, dân số và kế hoạch

hóa gia đình... Số tiền này sau khi trích 35% (3.868.900 đồng) để tạo nguồn cải cách

tiền lương, phần còn lại (7.185.100 đồng) được TTYT huyện quản lý và sử dụng

cho các TYT xã theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của

Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ

140

chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập. Đây là một

trong những cơ sở khoa học để đề xuất với các cơ quan có thẩm quyền trong việc

điều chỉnh giá dịch vụ KBCB tại TYT tuyến xã và có những chính sách ưu tiên đầu

tư cho y tế tuyến xã về CSVC, TTB, nhân lực, chế độ chính sách cho NVYT, bảo

đảm nguồn tài chính và cơ chế hoạt động cho các TYT tuyến xã.

Đề xuất công thức xác định suất phí và quỹ định suất cho mỗi TYT

xã trong các năm tiếp theo [7], [106]:

* Điều chỉnh hàng năm của suất phí:

Cy+1 = Uy x fy+1 x k x py

Cy+1 = Suất phí cho một đối tượng hưởng BHYT trong năm sau

fy+1 = Chỉ tiêu thống nhất đối với tần suất KCB/thẻ/năm tại TYT = 1,0

U = (M1+M2+S+V1) = Chi phí BQ cho 1 lượt khám tại TYT

Uy = Chi phí BQ cho 1 lượt khám tại TYT trong năm nay

k = hệ số trượt giá do Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định hàng năm (hiện tại

là 1,1)

py = Yếu tố hoạt động trong năm nay

= ∫(tần suất KCB, kiểm soát chi phí, chất lượng dịch vụ)

= 1 (giá trị mặc định; sẽ thay đổi khi được xác định cụ thể)

Yếu tố số học “p” chỉ ra kết quả thực hiện của cơ sở KCB, do đó, trong

tương lai, nó sẽ giúp xác định việc thanh toán theo định suất dựa trên kết quả thực

hiện bao gồm các yếu tố như hiệu quả lâm sàng/hiệu quả KCB, tiếp cận và sự công

bằng về tiếp cận với DVYT, hoạt động phối hợp và liên tục, mức độ tập trung cho

người bệnh và hiệu quả chi phí. Nếu không có gì thay đổi, yếu tố “p” được đặt giá

trị mặc định bằng 1.

* Điều chỉnh hàng năm của quỹ định suất cho mỗi TYT xã:

Quỹ ĐS y+1 = (N y+1 x C y+1) + (N y+1 x Quỹ ĐT y+1)

Quỹ ĐS = Quỹ định suất

Ny+1 = Số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở

Cy+1 = Suất phí trên đầu thẻ

Quỹ ĐT y+1 = Quỹ điều tiết = 10% C y+1

141

4.2.2.5. Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô hình thí điểm

Mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã

triển khai thuận lợi và đạt kết quả tốt là nhờ có sự phối hợp chặt chẽ giữa hai ngành

Y tế và BHXH, sự hưởng ứng nhiệt tình và sự tham gia tích cực của các đơn vị có

liên quan và sự hỗ trợ kinh phí của Dự án HEMA để triển khai thực hiện. Một trong

những nhân tố quan trọng góp phần vào thành công của mô hình thí điểm là hệ

thống tổ chức mạng lưới y tế tại tuyến huyện của tỉnh Kon Tum ổn định, tập trung

đầu mối và hoạt động có hiệu quả. Ngành Y tế tỉnh Kon Tum được quản lý thống

nhất theo ngành dọc từ tỉnh đến tận thôn bản. TTYT tuyến huyện bao gồm hai hệ

YTDP và bệnh viện, trực tiếp quản lý toàn diện các TYT tuyến xã trên địa bàn, rất

thuận lợi cho công tác chỉ đạo, điều hành mọi mặt hoạt động của TYT tuyến xã.

Khác với một số tỉnh, thành phố khác, việc thay đổi chủ thể quản lý TYT tuyến xã

từ TTYT tuyến huyện sang Phòng Y tế tuyến huyện và sau đó lại chuyển về TTYT

tuyến huyện; việc chia tách TTYT tuyến huyện thành bệnh viện huyện và TTYT

huyện chỉ thực hiện chức năng y tế dự phòng (có thời gian gọi đơn vị này là TTYT

dự phòng huyện), trong đó TTYT huyện trực tiếp quản lý toàn diện TYT xã

nhưng việc quản lý và chỉ đạo công tác KCB BHYT lại do bệnh viện huyện

đảm nhận thông qua hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Điều này đã

gây không ít những khó khăn và bất cập trong công tác KCB BHYT tại TYT

tuyến xã [34], [52], [54]. Hiện nay, Bộ Y tế đang phối hợp với Bộ Nội vụ xây dựng

Thông tư liên tịch hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức

của Sở Y tế, Phòng Y tế theo hướng hợp nhất tất cả các đơn vị y tế trên địa bàn

huyện vào TTYT tuyến huyện và giao cho TTYT tuyến huyện trực tiếp quản lý toàn

diện TYT tuyến xã trên địa bàn. Điều này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho TYT xã

hoạt động có hiệu quả hơn, trong đó có công tác KCB BHYT. Việc ứng dụng

CNTT trong quản lý công tác KCB và thanh toán chi phí KCB đã nâng cao hiệu

suất hoạt động của TYT xã, tiết kiệm được thời gian, nhân lực, kinh phí, việc kê

đơn thuốc trong điều trị ngoại trú cho người bệnh được thực hiện nhanh chóng và

tránh được những sai sót trong thanh toán chi phí KCB BHYT.

142

Tài chính cho hoạt động của y tế tuyến xã còn nhiều bất cập, giá dịch vụ

KBCB thấp. Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2012 của Sở Y tế tỉnh Kon Tum

cho thấy định mức phân bổ kinh phí chi thường xuyên từ ngân sách nhà nước BQ

cho TYT xã là 51,233 triệu đồng/giường bệnh/năm (mỗi TYT xã có 5 giường

bệnh). Sau khi trừ các nội dung chi bắt buộc như lương, phụ cấp lương, các khoản

đóng góp theo lương (BHXH, BHYT, công đoàn phí), chế độ bảo hộ lao động và

chế độ nghỉ phép; BQ mỗi TYT xã còn khoảng 15 triệu đồng, cao hơn nhiều so với

định mức tối thiểu do Bộ Tài chính quy định là 10 triệu đồng/trạm/năm [6]. Số kinh

phí này dùng để chi cho tất cả các hoạt động thường xuyên trong 1 năm của trạm,

bao gồm điện thắp sáng, điện thoại, nước, xăng xe, văn phòng phẩm, dụng cụ và

công cụ làm việc, vệ sinh môi trường, hội họp, công tác phí... Với số kinh phí ít ỏi

này, hầu như không thể đáp ứng được yêu cầu hoạt động tối thiểu của một TYT xã.

Như đã đề cập ở các phần khác của nghiên cứu này, giá dịch vụ KBCB tại TYT

tuyến xã của tỉnh Kon Tum rất thấp, cụ thể là từ ngày 01/9/2012 dịch vụ khám lâm

sàng chung điều chỉnh từ 800 đồng lên 3.000 đồng và ngày giường bệnh điều chỉnh

từ 5.000 đồng lên 8.000 đồng [49]. Do giá các dịch vụ thấp, nên các TYT xã không

muốn triển khai nhiều DVKT, vì càng làm càng lỗ và cũng không có nguồn để bổ

sung khoản kinh phí thiếu hụt này. Một minh chứng cho giá dịch vụ KBCB tuyến

xã rất thấp là trong năm 2012 cả 3 TYT xã triển khai mô hình thí điểm với 21

NVYT nhưng chỉ thu được vỏn vẹn khoản chênh lệch thu - chi từ dịch vụ KCB là

11.054.000 đồng. Kết quả nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

cho thấy chi phí lao động chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng chi phí, tiếp theo là chi

phí thuốc, VTYTTH và sau đó là khấu hao nhà cửa, TTB; không có chi phí cho đào

tạo và nghiên cứu; tỷ lệ chi phí vận hành, sửa chữa nhỏ và chi thường xuyên khác là

không đáng kể. Tỷ lệ thu hồi chi phí BQ là 6,2% (chỉ tính chi phí thường xuyên) và

5,4% (tính cả chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên) so với mức phí tối đa. Điều

này cho thấy hoạt động của các TYT xã hiện đang rất thiếu kinh phí.

Các ý kiến PVS và TLN khác cho thấy hầu hết đều thống nhất đánh giá rất

cao về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất

143

tại TYT xã, nhất là chất lượng dịch vụ KCB được nâng lên, tỷ lệ chuyển tuyến

giảm, tần suất KCB vượt chỉ tiêu mong đợi, người dân ngày càng tin tưởng hơn và

hài lòng hơn với dịch vụ KCB tại TYT xã so với trước khi triển khai thực hiện mô

hình thí điểm, quỹ định suất tại các TYT xã được bảo đảm và có kết dư. Nhiều ý

kiến đề nghị nhà nước cần tăng cường đầu tư đồng bộ và toàn diện cho y tế tuyến

xã; đổi mới cơ chế tài chính đối với y tế tuyến xã; điều chỉnh giá dịch vụ KBCB

tuyến xã theo hướng từng bước tính đúng, tính đủ chi phí; tiếp tục duy trì mô hình

thí điểm ở các xã đang triển khai và mở rộng ra các xã khác nếu có điều kiện; tổng

kết, đánh giá để rút kinh nghiệm và nhân rộng mô hình ra phạm vi toàn tỉnh trong

thời gian tới; cần tách riêng quỹ định suất của tuyến xã với tuyến huyện và giao cho

TTYT huyện quản lý, điều tiết; sửa đổi công thức tính suất phí và quỹ định suất,

bảo đảm quỹ định suất năm sau không nhỏ hơn so với năm trước và nhân với hệ số

trượt giá; đầu tư xây dựng TYT xã đạt chuẩn theo quy định.

4.2.2.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã

Do hạn chế của thông tin y tế và hệ thống kế toán ở Việt Nam nói chung và

trong ngành Y tế nói riêng, việc ước tính chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT

xã không phải là một việc làm đơn giản. Đây là một trong những nghiên cứu chi phí

đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã đầu tiên được thực hiện ở Việt Nam. So với

nghiên cứu của nhóm nghiên cứu Hoàng Văn Minh [87], nghiên cứu của chúng tôi

tính toán chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã bao gồm cả chi phí đầu tư

(khấu hao nhà cửa và TTB).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm cơ bản và thống kê hoạt động của

các TYT xã nghiên cứu (Bảng 3.32) có sự khác biệt đáng kể so với nghiên cứu của

nhóm nghiên cứu Hoàng Văn Minh [87]. Cụ thể là BQ chung số NVYT, dân số

phục vụ TB, tỷ lệ dân số tham gia BHYT, số lượt khám ngoại trú và tần suất sử

dụng dịch vụ BQ trong nghiên cứu của chúng tôi theo thứ tự tương ứng là 7 người,

3.155 người, 95,8%, 4.096 lượt và 1,3 lượt; còn trong nghiên cứu của nhóm nghiên

cứu Hoàng Văn Minh theo thứ tự tương ứng là 4,4 người, 6.887 người, 54,5%,

6.010 lượt và 0,9 lượt.

144

Chi phí đơn vị BQ chung của 6 TYT xã (Bảng 3.33) với 3 thành phần chi

phí là 55,9 ngàn đồng, với 5 thành phần chi phí là 134,8 ngàn đồng và với 7 thành

phần chi phí là 147,2 ngàn đồng. Khác với nghiên cứu của nhóm nghiên cứu

Hoàng Văn Minh [87], chi phí đơn vị BQ chung trong nghiên cứu của chúng tôi

cao hơn gấp nhiều lần (2,75 lần đối với 3 thành phần chi phí và 3 lần đối với 5

thành phần chi phí). Cụ thể là trong nghiên cứu của nhóm nghiên cứu Hoàng Văn

Minh, chi phí BQ chung với 3 thành phần chi phí là 20,3 ngàn đồng và với 5 thành

phần chi phí là 44,6 ngàn đồng.

Cũng tương tự như nghiên cứu của nhóm nghiên cứu Hoàng Văn Minh [87],

kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chi phí lao động chiếm tỷ trọng cao nhất

trong tổng chi phí, tiếp theo là chi phí thuốc, VTYTTH và sau đó là khấu hao nhà

cửa, TTB; không có chi phí cho đào tạo và nghiên cứu; tỷ lệ chi phí vận hành, sửa

chữa nhỏ và chi thường xuyên khác là không đáng kể (Bảng 3.34).

Tỷ lệ thu hồi chi phí BQ chỉ tính chi phí thường xuyên trong nghiên cứu của

chúng tôi bằng 6,2% với mức phí tối đa theo quy định tại Thông tư liên tịch số 04

của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính [20] và bằng 3,7% với mức phí tối đa theo quy định

tại Quyết định số 38 của UBND tỉnh Kon Tum [49], thấp hơn nhiều so với nghiên

cứu của nhóm nghiên cứu Hoàng Văn Minh [87] là 18,9%. Nếu tính cả chi phí đầu

tư và chi phí thường xuyên, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ lại còn thấp hơn nữa, bằng

5,4% với mức phí tối đa theo quy định tại Thông tư liên tịch số 04 của liên Bộ Y tế

- Bộ Tài chính và bằng 3,2% với mức phí tối đa theo quy định tại Quyết định số 38

của UBND tỉnh Kon Tum (Bảng 3.35). Điều này cho thấy các dịch vụ KCB của các

TYT xã nghiên cứu hiện đang rất thiếu kinh phí và cần quan tâm nâng mức thu của

các dịch vụ này trong thời gian tới.

Khoảng cách lớn giữa chi phí đơn vị của các dịch vụ và mức phí do người

bệnh chi trả phải ít nhất một phần được bảo đảm bởi BHYT xã hội hoặc các nguồn

khác của chính phủ nếu mục tiêu mở rộng bao phủ BHYT toàn dân có hiệu quả và

đáp ứng mục tiêu tăng cường CSSK ở tuyến cơ sở. Nếu thu hẹp khoảng cách này

145

bằng cách tăng mức phí do người bệnh chi trả sẽ làm xói mòn sự bảo vệ tài chính và

có khả năng tiếp tục làm giảm sự tiếp cận và sử dụng các dịch vụ của TYT xã.

Kết quả của nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng để xây dựng

giá định suất cho các TYT xã phản ánh chi phí thành phần của các dịch vụ được

cung cấp [74]. Sự hiểu biết chi phí đầy đủ của các DVYT ưu tiên được cung cấp có

thể đảm bảo rằng các cơ sở cung ứng dịch vụ được chi trả đầy đủ để duy trì và nâng

cao chất lượng hoạt động. Sự hiểu biết chi phí tương đối của các dịch vụ khác nhau

được cung cấp có thể giới thiệu các chính sách chi trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ,

ưu tiên các dịch vụ chi phí - hiệu quả hơn mà có thể giải phóng các nguồn lực để

mở rộng phạm vi bao phủ BHYT. TYT xã có vai trò quan trọng trong việc cung ứng

các dịch vụ CSSKBĐ một cách chi phí - hiệu quả ở Việt Nam, đặc biệt là đối với

các rào cản tiếp cận tài chính và quá tải ở các bệnh viện tuyến tỉnh.

4.2.2.7. Một số vấn đề chung

Các kết quả nghiên cứu nhìn chung khá phù hợp với xu hướng chung khi

triển khai PTTT theo định suất, như kê đơn thuốc hợp lý hơn, tăng sử dụng thuốc

trong nước, kiểm soát tốt hơn chi phí KCB BHYT... Tuy nhiên, sự khác biệt không

lớn so với trước khi triển khai (2011) và so với 3 xã đối chứng. Có thể là do thời

gian triển khai vẫn còn ngắn, chưa phát huy hết hiệu quả của PTTT theo định suất.

Chi phí KCB phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, trong đó có mô hình

bệnh tật, mức độ nặng nhẹ của bệnh... Đề tài nghiên cứu không đi sâu vào vấn đề

này, nên không đưa các biến số này vào phân tích, so sánh để đánh giá hiệu quả.

Tuy nhiên, trên thực tế các TYT tuyến xã chủ yếu khám và điều trị các bệnh thông

thường, chi phí KCB giữa các người bệnh có sự khác biệt không lớn (giá trị trung

bình và trung vị của chi phí KCB BHYT ở 3 TYT xã can thiệp năm 2011 tương ứng

là 41,2 ngàn đồng và 39,0 ngàn đồng, năm 2012 tương ứng là 32,8 ngàn đồng và

30,1 ngàn đồng; còn các giá trị này ở 3 TYT xã đối chứng năm 2011 tương ứng là

81,0 ngàn đồng và 72,9 ngàn đồng, năm 2012 tương ứng là 81,0 ngàn đồng và 73,6

ngàn đồng), do đó không có sự khác nhau đáng kể giữa trước và sau can thiệp, giữa

146

can thiệp và đối chứng về một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến mô hình và mức độ

nặng nhẹ của người bệnh giữa các nhóm nghiên cứu.

Các can thiệp trong đề tài này bao gồm cả một số hoạt động đào tạo, nâng

cao chất lượng KCB, như đào tạo về chuyên môn cho NVYT. Tuy nhiên, khi triển

khai PTTT theo định suất theo diện rộng (toàn quốc) có thể không có hoạt động đào

tạo chuyên môn như vậy cho tất cả các TYT tuyến xã. Vì vậy, một số kết quả

nghiên cứu về chuyên môn (như chất lượng kê đơn thuốc, chất lượng KCB được cải

thiện...) có thể là do tác động của các hoạt động đào tạo chuyên môn này, chứ

không phải là do triển khai thanh toán bằng khoán định suất đơn thuần. Để việc

triển khai được thuận lợi và nâng cao hiệu quả của phương thức này khi triển khai

ra phạm vi rộng hơn, chúng tôi đề xuất cần tổ chức các lớp đào tạo và đào tạo lại về

cách thức triển khai thực hiện PTTT, chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp, kê

đơn thuốc hợp lý và các vấn đề có liên quan khác cho tất cả NVYT tuyến xã và

những NVYT có liên quan ở tuyến huyện. Nguồn kinh phí để tổ chức các lớp đào

tạo này được lấy từ 20% kết dư quỹ BHYT để lại cho các địa phương theo quy định

của Luật BHYT, kinh phí hoạt động hàng năm của TTYT tuyến huyện và kinh phí

của các chương trình, dự án đầu tư cho tuyến cơ sở.

4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này có một số hạn chế nhất định, cụ thể là:

Thứ nhất, chưa tính toán được chi phí KCB BHYT đối với người tham gia

BHYT tại các xã nghiên cứu đến KCB tại các cơ sở y tế tuyến trên. Tuy nhiên, mô

hình thí điểm này và xu hướng của khoán quỹ định suất trong tương lai ở Việt

Nam không coi trọng quá mức vấn đề chuyển tuyến và vượt tuyến. Luật sửa đổi,

bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định mở thông tuyến KCB BHYT, từ

ngày 01/01/2016 sẽ mở thông tuyến KCB BHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện

trên cùng địa bàn tỉnh [40]. Trong mô hình thí điểm này, tiêu chí quan trọng hàng

đầu để bảo đảm quỹ định suất cho mỗi TYT xã là tần suất KCB trong năm của

TYT xã đó. Do đó, các TYT xã khoán định suất phải tìm mọi cách để nâng cao

chất lượng dịch vụ KCB để thu hút nhiều người bệnh đến KCB tại TYT xã mình

147

nhằm mục đích tăng thêm nguồn kinh phí hoạt động cho trạm. Cụ thể là nếu TYT

xã đạt chỉ tiêu tần suất KCB từ 0,9 đến 1,1 lượt/năm thì được giữ nguyên suất phí

ban đầu, nếu TYT xã có tần suất KCB dưới 0,9 lượt/năm thì phải hoàn trả một

phần suất phí và nếu TYT xã có tần suất KCB trên 1,1 lượt/năm sẽ được nhận bổ

sung suất phí theo quy định. Sau 1 năm thực hiện, cả 3 TYT xã triển khai mô hình

thí điểm đều có tần suất KCB trên 1 lượt/năm. Mặt khác, chi phí KCB tại các cơ

sở y tế tuyến trên của TYT xã không chỉ phụ thuộc vào năng lực KCB của TYT xã

mà chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và nhu cầu KCB của người dân. Một

vấn đề khác là nghiên cứu này sử dụng một số số liệu thứ cấp nên có thể độ tin

cậy chưa cao. Vấn đề này được khắc phục bằng cách chính NCS là người trực tiếp

thu thập tất cả các số liệu, số liệu thu được phải được làm sạch kỹ càng và việc

nhập, phân tích số liệu cũng do chính NCS thực hiện.

Thứ hai, chưa có số liệu so sánh, phân tích với số liệu điều tra ban đầu về

sự hài lòng của người bệnh tại các xã nghiên cứu. Tuy nhiên, chúng tôi đã cố gắng

so sánh, phân tích số liệu điều tra ở thời điểm sau can thiệp của 3 xã thực hiện mô

hình thí điểm và 3 xã đối chứng một cách kỹ lưỡng và xây dựng mô hình hồi quy

logistic đa biến để phân tích mối liên quan giữa sự hài lòng của người bệnh với

một số yếu tố liên quan. Kết quả phân tích này cho thấy tỷ lệ người trả lời hài lòng

với dịch vụ KCB tại các TYT xã can thiệp là 93,4%, trong khi đó tỷ lệ này tại các

TYT xã đối chứng là 78,1%; với các yếu tố khác như nhau, người bệnh thuộc các

xã can thiệp có xác suất hài lòng với dịch vụ KCB cao gấp 2,3 lần so với những

người bệnh thuộc các xã đối chứng.

Thứ ba, có thể có những sai số nhớ lại do người được phỏng vấn không nhớ

hết được những nội dung được phỏng vấn; do yếu tố tâm lý riêng tư, nên có một số

ý kiến nhận xét chưa thật sự thỏa đáng, chưa đúng với thực tế của người được

phỏng vấn. Hạn chế này đã được khắc phục bằng cách chọn mẫu ngẫu nhiên đảm

bảo mang tính đại diện cho quần thể nghiên cứu; thiết kế bộ công cụ thu thập thông

tin (phiếu phỏng vấn, hướng dẫn PVS và TLN) với các câu hỏi và ngôn ngữ đơn

giản, dễ hiểu; sử dụng thông dịch viên người dân tộc thiểu số khi tiến hành phỏng

148

vấn sự hài lòng của người bệnh dân tộc thiểu số (nếu cần thiết); tổ chức điều tra thử

tại một xã để rút kinh nghiệm và chỉnh sửa lại bộ công cụ thu thập thông tin; ĐTV

khích lệ, động viên người được phỏng vấn chủ động, tự tin khi trả lời phỏng vấn; và

ĐTV chính là NCS nên đã khắc phục được phần lớn những vấn đề này.

Thứ tư, mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại

TYT tuyến xã trong nghiên cứu này chưa hoàn toàn giống với PTTT theo định suất

chuẩn tắc trên thế giới. Cụ thể là suất phí (hay quỹ định suất) trong mô hình thí

điểm này chỉ bao gồm chi phí KCB ngoại trú cho một người tham gia BHYT trong

một năm, không bao gồm chi phí cho các hoạt động YTDP, nâng cao sức khỏe và

quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng. Kinh phí cho các hoạt động này được

phân bổ riêng và được bảo đảm từ ngân sách nhà nước (phân bổ theo giường bệnh

hoặc theo định mức biên chế và các chương trình ngành dọc thông qua PTTT theo

mục lục ngân sách) hoặc các dự án của các nhà tài trợ. Trong điều kiện thực tế

chính sách của Việt Nam như hiện nay, mô hình thí điểm này là hoàn toàn phù hợp

và có tính thực tiễn cao. Hiện tại, nội dung của mô hình thí điểm này đang được Bộ

Y tế tiếp tục thí điểm tại 4 tỉnh (Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên - Huế và Khánh

Hòa) trong năm 2014 theo Quyết định số 5380/QĐ-BYT ngày 30/12/2013 của

Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt Đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi

phí KCB BHYT theo định suất, nhằm làm cơ sở cho việc xây dựng, sửa đổi, bổ

sung và hoàn thiện các nội dung của Thông tư thanh toán chi phí KCB BHYT

theo định suất, sẽ được áp dụng trên phạm vi toàn quốc từ ngày 01/01/2016.

149

KẾT LUẬN

Từ những kết quả nghiên cứu của đề tài cho phép rút ra các kết luận sau đây:

1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ

tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012

- Tổng số lượt khám bệnh tại 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ năm 2012

tăng 28,0% so với năm 2011; số lượt khám bệnh BQ và tần suất khám/thẻ năm 2012

đều tăng so với năm 2011.

- Tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ năm 2012

tăng 28,0% so với năm 2011, trong đó tất cả khoản mục đều tăng. Chi BQ/thẻ năm

2012 tăng 25,9% so với năm 2011.

- So với năm 2011, chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 2012 của 3 TYT xã

thanh toán theo dịch vụ tăng ở tất cả các nhóm đối tượng, trừ nhóm 4.

Kết luận này cho thấy tại các TYT xã áp dụng PTTT theo dịch vụ có sự gia

tăng về cung ứng, sử dụng dịch vụ và chi phí KCB BHYT giữa năm 2012 so với

năm 2011.

2. Hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định

suất tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô

- Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS trong nước, tỷ lệ gia tăng đơn thuốc có tên

thuốc kê theo tên gốc và tỷ lệ gia tăng đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn

đoán của 3 TYT xã thí điểm định suất (100%; 120,5% và 11,6%) nhiều hơn 3 TYT

xã thanh toán theo dịch vụ (98,9%; 4% và -1,4%). Tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử

dụng BQ/đơn của 3 TYT xã thí điểm định suất (2,6%) ít hơn 3 TYT xã thanh toán

theo dịch vụ (5,1%).

- Với các yếu tố khác như nhau, người sử dụng dịch vụ tại 3 TYT xã thí điểm

định suất có xác suất hài lòng với dịch vụ KCB cao gấp 2,3 lần so với người sử

dụng dịch vụ tại 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ.

- Tổng số lượt khám bệnh tại 3 TYT xã thí điểm định suất năm 2012 tăng

23,4% so với năm 2011; số lượt khám bệnh BQ và tần suất khám/thẻ năm 2012 đều

tăng so với năm 2011. Tỷ lệ gia tăng các chỉ số KCB của 3 TYT xã thí điểm định

suất đều ít hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ.

150

- Tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã thí điểm định suất năm 2012 giảm

1,6% so với năm 2011, trong đó tiền thuốc giảm còn lại các khoản mục khác đều

tăng; chi BQ/lượt khám và chi BQ/thẻ năm 2012 đều giảm so với năm 2011. Tỷ lệ

gia tăng tất cả chỉ số phản ánh chi phí KCB BHYT của 3 TYT xã thí điểm định suất

đều ít hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ, trừ tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền

thuốc và tỷ lệ tiền DVKT là tín hiệu tốt thể hiện các TYT xã thí điểm định suất cung

cấp các dịch vụ KCB nhiều hơn cho người bệnh.

- So với năm 2011, chi phí KCB BQ trên lượt khám và trên thẻ của 3 TYT xã

thí điểm định suất năm 2012 đều giảm ở tất cả các nhóm đối tượng. Tỷ lệ gia tăng

chi phí KCB BQ trên lượt khám theo nhóm đối tượng, tỷ lệ gia tăng chi phí KCB

BQ trên lượt khám và trên thẻ theo giới tính và theo nhóm tuổi của 3 TYT xã thí

điểm định suất đều ít hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ.

- Suất phí sau điều tiết của xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm lần lượt là

57.300, 45.900 và 49.700 đồng. Tổng số chi phí KCB chiếm 91,8%, tỷ lệ kết dư

chung là 8,2% quỹ định suất của 3 xã và không có xã nào bị thâm hụt quỹ.

- Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy hầu hết các ý kiến PVS hoặc TLN

đều thống nhất đánh giá rất cao về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán chi phí

KCB BHYT theo định suất tại TYT xã và đề nghị cần được tiếp tục duy trì, nhân

rộng mô hình này trong thời gian sớm nhất.

- Chi phí đơn vị BQ chung của 6 TYT với 3 thành phần chi phí là 55,9 ngàn

đồng, với 5 thành phần chi phí là 134,8 ngàn đồng và với 7 thành phần chi phí là

147,2 ngàn đồng. Tỷ lệ thu hồi chi phí BQ là 6,2% (chỉ tính chi phí thường xuyên)

và 5,4% (tính cả chi phí đầu tư và chi phí thường xuyên) so với chi phí thực tế.

Kết luận này cho thấy các TYT xã thực hiện thí điểm PTTT theo định suất có

hiệu quả rõ rệt đối với một số chỉ số KCB, chất lượng dịch vụ và việc kiểm soát chi

phí KCB so với các TYT xã thực hiện PTTT theo dịch vụ, đáp ứng được sự mong

đợi của các bên liên quan (cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người tham gia BHYT).

Tuy nhiên, một số kết quả nghiên cứu về chuyên môn (như chất lượng kê đơn

thuốc, chất lượng KCB được cải thiện...) có thể là do tác động của các hoạt động

đào tạo chuyên môn, không đơn thuần là do tác động của PTTT theo định suất.

151

KHUYẾN NGHỊ

Từ các kết quả nghiên cứu trên, nghiên cứu xin đưa ra một số khuyến nghị

sau đây nhằm mở rộng PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã:

1. PTTT CSSKBĐ tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định

suất, vì vậy cần xây dựng lộ trình và sớm chuyển đổi PTTT chi phí KCB BHYT

theo dịch vụ sang PTTT theo định suất tại TYT tuyến xã.

2. Mô hình thí điểm PTTT chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã thuộc huyện

Đăk Tô tỉnh Kon Tum đã được chứng minh là có hiệu quả, vì vậy cần tiếp tục thí

điểm ở các vùng KT-XH khác nhau để tổng kết đánh giá và nhân rộng ra phạm vi

toàn quốc trong thời gian sớm nhất. Cần tách riêng quỹ định suất của tuyến xã với

tuyến huyện và giao cho TTYT huyện quản lý, điều tiết. Nên kết hợp thanh toán

theo định suất và thanh toán theo dịch vụ đối với các dịch vụ KCB tại TYT tuyến

xã. Quỹ định suất dành cho việc thanh toán tiền công khám, tiền thuốc, VTYTTH

và DVKT (khi TYT đã triển khai đầy đủ các DVKT theo phân tuyến). Thanh toán

theo dịch vụ áp dụng đối với tiền ngày giường bệnh và DVKT (khi TYT chưa

triển khai đầy đủ các DVKT theo phân tuyến).

3. Giá dịch vụ KBCB ở tuyến xã hiện nay rất thấp, không khuyến khích được

các TYT xã triển khai các DVKT, vì vậy cần điều chỉnh giá dịch vụ KBCB ở tuyến

xã cho phù hợp với tình hình thực tế theo từng giai đoạn để khuyến khích các TYT

xã tăng cường triển khai các DVKT phục vụ người bệnh, bảo đảm chi phí cho các

dịch vụ ở mức cần thiết và có tích lũy.

4. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức thu viện phí rất thấp so với chi phí đầy

đủ của các dịch vụ được cung cấp, vì vậy ngoài việc nâng mức giá dịch vụ KBCB,

cần đổi mới phương thức dự trù và phân bổ NSNN cho TYT xã, bảo đảm nguồn

NSNN để chi trả cho các dịch vụ YTDP và YTCC nhằm mục tiêu mở rộng bao phủ

BHYT toàn dân có hiệu quả và đáp ứng mục tiêu tăng cường CSSK ở tuyến cơ sở.

152

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

1. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh

(2014), “Thực trạng một số chỉ số khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế theo dịch vụ tại một số trạm y tế xã huyện Kon Rẫy tỉnh Kon Tum năm

2011-2012”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, số 6(155) 2014, tr. 121-127.

2. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh

(2014), “Tác động của mô hình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất

trong việc kê đơn thuốc tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Y học dự

phòng, Tập XXIV, số 6(155) 2014, tr. 128-134.

3. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh

(2014), “Tác động của mô hình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất lên

chỉ số và chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon

Tum”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, số 8(157) 2014, tr. 93-100.

4. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh

(2014), “So sánh chỉ số khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

theo định suất và theo dịch vụ tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Y học

dự phòng, Tập XXIV, số 8(157) 2014, tr. 101-108.

5. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và Hoàng Văn Minh

(2014), “Tác động của mô hình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất đối

với sự hài lòng của người bệnh tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí

Nghiên cứu Y học, 91(6) - 2014, tr. 118-128.

153

TÀI LIỆU THAM KHẢO ________

Tiếng Việt

1. Ban Bí thư Trung ương Đảng (2009), Chỉ thị về đẩy mạnh công tác bảo hiểm y

tế trong tình hình mới, số 38-CT/TW, ngày 07/9/2009.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2012), Báo cáo đánh giá 2 năm thực hiện phương

thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất, Hà Nội.

3. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2007), Báo cáo tổng kết công tác năm 2006,

Hà Nội.

4. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), Báo cáo kết quả thực hiện chính sách pháp

luật về BHYT giai đoạn 2009-2012 gửi Uỷ ban các vấn đề xã hội của Quốc hội,

Hà Nội.

5. Bộ Chính trị (2012), Nghị quyết về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với

công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020, số 21-NQ/TW,

ngày 22/11/2012.

6. Bộ Tài chính & Bộ Y tế (2002), Thông tư liên tịch hướng dẫn nội dung thu, chi

và mức chi thường xuyên của trạm y tế xã, số 119/2002/TTLT-BTC-BYT, ngày

27/12/2002.

7. Bộ Y tế (2011), Đề án Thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế theo định suất tại trạm y tế xã (ban hành kèm theo Quyết định số 622/QĐ-

BYT ngày 03/3/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

8. Bộ Y tế (2008), Quyết định về việc ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị

ngoại trú, số 04/2008/QĐ-BYT, ngày 01/02/2008.

9. Bộ Y tế (2012), Công văn hướng dẫn triển khai Thông tư liên tịch số

04/2012/TTLT-BYT-BTC, số 2210/BYT-KH-TC, ngày 16/4/2012.

10. Bộ Y tế (2012), Thông báo kết luận Hội nghị sơ kết 2 năm thực hiện phương

thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất, số

404/TB-BYT, ngày 14/5/2012.

154

11. Bộ Y tế (2007), Báo cáo đánh giá 15 năm thực hiện chính sách BHYT (1992-

2007), Hà Nội.

12. Bộ Y tế (2004), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí các cấp cứu thông thường ở

tuyến y tế xã, Nhà xuất bản Thanh Niên, Hà Nội.

13. Bộ Y tế (2011), Thông tư hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có

giường bệnh, số 23/2011/TT-BYT, ngày 10/6/2011.

14. Bộ Y tế (2007), Kinh tế y tế và Bảo hiểm y tế, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

15. Bộ Y tế (2012), Báo cáo đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và đề xuất sửa

đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Hà Nội.

16. Bộ Y tế (2009), Thông tư hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, số 10/2009/TT-BYT,

ngày 14/8/2009.

17. Bộ Y tế (2014), Báo cáo tóm tắt công tác y tế năm 2013 và nhiệm vụ trọng tâm

năm 2014, Hà Nội.

18. Bộ Y tế (2003), Xây dựng Y tế Việt Nam công bằng và phát triển, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội.

19. Bộ Y tế & Bộ Tài chính (2009), Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện bảo

hiểm y tế, số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, ngày 14/8/2009.

20. Bộ Y tế & Bộ Tài chính (2012), Thông tư liên tịch ban hành mức tối đa khung

giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh của nhà nước, số 04/2012/TTLT-BYT-BTC, ngày 29/02/2012.

21. Bộ Y tế & Nhóm đối tác y tế (2010), Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế

năm 2010: Hệ thống y tế Việt Nam trước thềm kế hoạch 5 năm 2011-2015,

Hà Nội.

22. Bộ Y tế & Nhóm đối tác y tế (2013), Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế

năm 2013 - Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, Hà Nội.

23. Bộ Y tế & Nhóm đối tác y tế (2008), Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế

năm 2008 - Tài chính Y tế ở Việt Nam, Hà Nội.

155

24. Võ Văn Chí & Trần Thúc Khả (2010), "Đánh giá hiệu quả và khả thi của

phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất",

Đổi mới cơ chế tài chính y tế - Thực trạng và giải pháp (Kỷ yếu Hội nghị khoa

học kinh tế y tế lần thứ nhất), tr. 241-250.

25. Chính phủ (2012), Nghị định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các

đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, số 85/2012/NĐ-CP, ngày 15/10/2012.

26. Chính phủ (2009), Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số

điều của Luật bảo hiểm y tế, số 62/2009/NĐ-CP, ngày 27/7/2009.

27. Chính phủ (2005), Nghị định ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế (đã hết hiệu lực

thi hành), số 63/2005/NĐ-CP, ngày 16/5/2005.

28. Chính phủ (1998), Nghị định ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế (đã hết hiệu lực

thi hành), số 58/1998/NĐ-CP, ngày 13/8/1998.

29. Chính phủ (2006), Nghị định quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về

thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự

nghiệp công lập, số 43/2006/NĐ-CP, ngày 25/4/2006.

30. Cục Quản lý Khám chữa bệnh - Bộ Y tế (2010), Báo cáo kiểm tra bệnh viện,

Hà Nội.

31. Dahlgren Goran (2001), "Bảo hiểm y tế xã hội - Tại sao? Như thế nào?", Tạp

chí Bảo hiểm y tế Việt Nam, số 10/2001.

32. Đơn vị Chính sách - Vụ Kế hoạch Tài chính - Bộ Y tế (2007), Phí dịch vụ

bệnh viện và phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh, Hà Nội.

33. Dự án hỗ trợ y tế các tỉnh Bắc Trung Bộ - Bộ Y tế (2013), Báo cáo tình hình

thực hiện Dự án 2013, Hà Nội.

34. Hoàng Thị Hiệp, Đỗ Kháng Chiến & Phan Thục Anh (2012), "Đánh giá

thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại 30 xã của 5 tỉnh thuộc Dự án

GAVI", Tài chính y tế hướng tới chăm sóc sức khỏe toàn dân (Kỷ yếu Hội nghị

khoa học kinh tế y tế lần thứ hai), tr. 370-381.

156

35. Hội đồng Bộ trưởng (Chính phủ) (1989), Quyết định về việc thu một phần

viện phí y tế (đã hết hiệu lực thi hành), số 45-HĐBT, ngày 24/4/1989.

36. Tống Thị Song Hương (2012), "Bảo hiểm y tế toàn dân thực trạng và giải

pháp", Tài chính y tế hướng tới chăm sóc sức khỏe toàn dân (Kỷ yếu Hội nghị

khoa học kinh tế y tế lần thứ hai), tr. 7-24.

37. Nguyễn Thị Thúy Nga, Nguyễn Quỳnh Anh, Trần Quang Thông & cs

(2010), "Đánh giá hiệu quả và khả thi của phương thức thanh toán theo định

suất tại Bệnh viện huyện Chí Linh và Tứ Kỳ, Hải Dương", Đổi mới cơ chế tài

chính y tế - Thực trạng và giải pháp (Kỷ yếu Hội nghị khoa học kinh tế y tế lần

thứ nhất), tr. 145-153.

38. Nguyễn Khánh Phương (2011), Giải pháp tài chính trong chăm sóc sức khỏe

người dân nông thôn tại bốn huyện thuộc tỉnh Hải Dương và Bắc Giang, Luận

án Tiến sĩ Y tế công cộng, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Hà Nội.

39. Quốc hội (2009), Luật khám bệnh, chữa bệnh, số 40/2009/QH12, ngày

23/11/2009.

40. Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, số

46/2014/QH13, ngày 13/6/2014.

41. Quốc hội (2008), Luật bảo hiểm y tế, số 25/2008/QH12, ngày 14/11/2008.

42. Sở Y tế & Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum (2010), Công văn quy định một số

nội dung về công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2011, số 05/LN-SYT-

BHXH, ngày 10/11/2010.

43. Sở Y tế & Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum (2011), Công văn quy định một số

nội dung về công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2012, số 07/LN-SYT-

BHXH, ngày 26/12/2011.

44. Sở Y tế tỉnh Kon Tum (2013), Báo cáo đánh giá tình hình triển khai xây dựng

xã, phường, thị trấn đạt Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011-2020

trong 2 năm 2012 và 2013.

45. Trần Quang Thông (2006), Nghiên cứu ảnh hưởng của khoán quỹ theo định

suất đến chi phí và chất lượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện

Vĩnh Bảo - Hải phòng, Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng, Trường Đại học Y tế

công cộng, Hà Nội.

157

46. Trần Quang Thông (2012), Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức khoán

quỹ định suất đến chi phí và một số chỉ số khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc

bốn bệnh viện huyện, tỉnh Thanh Hóa, Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng, Viện Vệ

sinh Dịch tễ Trung ương, Hà Nội.

47. Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình

tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020, số 538/QĐ-TTg,

ngày 29/3/2013.

48. Thủ tướng Chính phủ (2002), Quyết định về việc chuyển Bảo hiểm y tế Việt

Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 20/2002/QĐ-TTg, ngày 20/01/2002.

49. Ủy ban nhân dân tỉnh Kon Tum (2012), Quyết định về việc ban hành giá một

số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của

nhà nước trên địa bàn tỉnh Kon Tum, số 38/2012/QĐ-UBND, ngày 21/8/2012.

50. Ủy ban nhân dân tỉnh Kon Tum (2009), Quyết định về việc ban hành Bảng

giá thu một phần viện phí tại trạm y tế xã (đã hết hiệu lực thi hành), số

03/2009/QĐ-UBND, ngày 14/01/2009.

51. Ủy ban Thường vụ Quốc hội (2013), Báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện

chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế giai đoạn 2009-2012, Hà Nội.

52. Viện Chiến lược và Chính sách y tế (2011), Báo cáo đánh giá bước đầu việc

triển khai khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã theo quy định của

Luật Bảo hiểm y tế, Hà Nội.

53. Viện Chiến lược và Chính sách y tế (2013), Báo cáo đánh giá 3 năm thực

hiện Luật BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Đề

tài cấp Bộ), Hà Nội.

54. Vụ Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế & Trường Đại học Y Hà Nội (2009), Báo cáo kết

quả nghiên cứu tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã ở một

số địa phương, Hà Nội.

55. WHO (2005), Chiến lược về tài chính y tế cho các quốc gia thuộc khu vực Tây

Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam Á (2006-2010).

158

Tiếng Anh

56. Adams Orvill (2003), Effective coverage: Conceptual Framework, 4th World

Congress of the International Health Economics Association, San Francisco,

California, USA.

57. American Board of Preventive Medicine, Preventive Medicine. Available

from http://www.certificationmatters.org/abms-member-boards/preventive-

medicine.aspx, accessed 4th May 2014.

58. Berenson R.A. & Rich E.C. (2010), "US approaches to physician payment: the

deconstruction of primary care", Journal of general internal medicine, 25(6),

pp. 613-618.

59. Berwick D.M. (1996), "Payment by Capitation and the Quality of Care - Part

Five of Six", The New England Journal of Medicine, 335(16), pp. 1227-1231.

60. Carrin G. (2003), Community based health insurance schemes in developing

countries: facts, problems and perspectives, Discussion Paper No 1, WHO,

Geneva, Switzerland.

61. Carrin G. & James C. (2004), Reaching universal coverage via social health

insurance: key design features in the transition period, WHO Discussion Paper,

Geneva, Switzerland.

62. Carrin G., James C. & Evans D.B. (2005), Achieving universal health

coverage: developing the health financing system (Technical briefs for policy-

makers, Number 1/2005), WHO, Geneva, Switzerland.

63. Carrin G., Waelkens M.P. & Criel B. (2005), "Community-based health

insurance in developing countries: a study of its contribution to the

performance of health financing systems", Tropical Medicine and International

Health, 10(8), pp. 799-811.

64. CBEH Vietnamese Group (2010), Review of pilot of capitation-based

reimbursement method for HI-based healthcare in Vietnam - Findings obtained

from Hai Duong, Thanh Hoa, Hoa Binh and Ha Nam Provinces, Hanoi.

159

65. Chan Margaret (2013), Opening remarks at a WHO/World Bank ministerial-

level meeting on universal health coverage. Available from

http://www.who.int/dg/speeches/2013/universal_health_coverage/en/, accessed

4th May 2014.

66. Coyne J.S. & Simon S.D. (1996), "Capitation: selecting the method,

determining the rates", Healthcare Financial Management, 50(8), pp. 50-53.

67. Dranove D.D. & Satterthwaite M.A. (2000) The Industrial Organization of

Health Care Markets. Handbook of Health Economics, chapter 20. Elsevier,

North Holland.

68. Health Strategy and Policy Institute (2013), National Assessment of Provider

Payment Mechanism in Vietnam, Hanoi.

69. Hjortsberg C. (2003), "Why do the sick not utilise health care? The case of

Zambia", Health economics, 12, pp. 755-770.

70. Hsiao W., Shaw P. & eds. (2007), Social Health Insurance for Developing

Nations, The World Bank.

71. ILO (2007), Social Health Protection: An ILO strategy towards universal

access to health care, Issues in Social Protection, Discussion paper 19.

72. Kutzin J. (2000), Towards universal health care coverage: A goal-oriented

framework for policy analysis, HNP Discussion Paper, World Bank.

73. Lagarde M., Powell-Jackson T. & Blaauw D. (2010), Managing incentives

for health providers and patients in the move towards universal coverage,

Background paper for the global symposium on health systems research, 16-19

november 2010, Montreux, Switzerland.

74. Langenbrunner J., Cashin C. & O'Dougherty S. (2009), Designing and

Implementing Health Care Provider Payments Systems - How to Manuals, WB

and the USAID, Washington D.C.

75. Lungu Elena (2007), "Health service coverage and its evaluation (Editorial)",

Journal of Preventive Medicine, 15, pp. 3-4.

160

76. Mosby, Capitation. Available from http://medical-

dictionary.thefreedictionary.com/capitation, accessed 1st Mar 2013.

77. Nguyen Thi Thuy Nga (2003), The effect of pilot capitation payment on length

of stay and medical cost: A case study of Vinh Tuong health center in Vietnam,

post-master science course - health economics, The Institute of Public Health -

Heidelberg University.

78. Özaltın A., Cashin C. & eds. (2014), Costing of Health Services for Provider

Payment: A Practical Manual Based on Country Costing Challenges, Trade-

offs, and Solutions, Joint Learning Network for Universal Health Coverage.

79. Park M., Braun T., Carrin G. & Evans D.B. (2007), Provider Payments and

cost-containment: Lessons from OECD countries (Technical brief for policy-

makers, Number 2/2007), WHO, Geneva.

80. Preker A., Langenbrunner J. & Jakab M. (2002), Rich-poor differences in

health care financing. In: Dror D., Preker A., eds. Social re-insurance - a new

approach to sustainable community health care financing, The World Bank,

Washington D.C.

81. Ramagem Caroline & Ruales José (2008), The Essential Public Health

Functions as a Strategy for Improving Overall Health Systems Performance:

Trends and Challenges since the Public Health in the Americas Initiative,

2000-2007, Pan American Health Organization/World Health Organization

(PAHO/WHO), Washington D.C., USA.

82. Robert M., Hsiao W., Berman P. & Reich M. (2008), Getting Health Reforms

Right, Oxford University Press.

83. Tanahashi T. (1978), "Health service coverage and its evaluation", Bulletin of

the World Health Organization, 56(2), pp. 295-303.

84. Tangcharoensathien V. & et al (2010), How the contract model becomes the

main mode of purchasing: a combination of evidence and luck in Thailand,

World Health Report (2010) Background Paper, No 44.

161

85. Telyukov A. (2001), Guide to Prospective Capitation with Illustrations from

Latin America.

86. United Nations (2012), Sixty-seventh session Resolution of United Nations

General Assembly on Global Health and Foreign Policy, issued A/67/L.36,

date 6th Dec 2012.

87. Van Minh H., Phuong N.K., Özaltin A. & Cashin C. (2014), "Costing of

commune health station visits for provider payment reform in Vietnam",

Global Public Health, 2014 Aug 19, pp. 1-9.

88. Wang H., Zhang L., Yip W. & Hsiao W. (2006), "Adverse selection in a

voluntary Rural Mutual Health Care health insurance scheme in China", Social

Science and Medicine, 63(5), pp. 1236-1245.

89. WHO - Executive Board (2013), Universal health coverage (Report by the

Secretariat), issued EB132/22, date 18/01/2013.

90. WHO - Regional Office for Europe (2008), Guidance on developing quality

and safety strategies with a health system approach, WHO, Copenhagen.

91. WHO (2008), Primary Health Care - Now More Than Ever (The World Health

Report 2008), WHO, Geneva.

92. WHO (2009), Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region

(2010-2015).

93. WHO (2011), Resolution WHA on Sustainable health financing structures and

universal coverage, No WHA64.9, 24 May 2011.

94. WHO (1978), Primary Health Care (Report of the International Conference on

Primary Health Care Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978), WHO, Geneva.

95. WHO, What is Public Health? Available from

http://www.whatispublichealth.org/what/, accessed 3rd May 2014.

96. WHO (2008), Essential health packages: What are they for? What do they

change? (Draft technical brief No. 2), WHO Service Delivery Seminar Series.

162

97. WHO, Health financing for universal coverage. Available from

http://www.who.int/health_financing/universal_coverage_definition/en/,

accessed 3rd May 2014.

98. WHO (2000), The World Health Report 2000 - Health system: Improving

performance, Geneva, Switzerland.

99. WHO (2010), The World Health Report 2010 - Health system financing: the

path to universal coverage, Geneva, Switzerland.

100. WHO (2005), World Health Assembly Resolution on sustainable health

financing, universal coverage and social health insurance, No 58.33, 25

May 2005.

101. Wong Holly & Bitrán Ricardo (1999), Designing a benefits package

(Prepared for the Flagship Course on Health Sector Reform and Sustainable

Financing), World Bank Institute.

102. World Bank (2008), Health Financing and delivery in Vietnam: The sort and

medium-term policy agenda, World Bank, Hanoi.

103. Xu K. & et al (2003), "Household catastrophic health expenditure: a

multicountry analysis", Lancet, 362(9378), pp. 111-117.

104. Yip W. & Eggleston K. (2004), "Addressing Government and Market

Failures with Payment Incentives: Hospital Reimbursement Reform in Hainan,

China", Social Science & Medicine, 58(2), pp. 267-277.

105. Yip W. & et al (2001), Impact of Capitation Payment: The Social Security

Scheme of Thailand, Partnerships for Health Reform.

106. Zelman William N., McCue Michael J. & Glick Noah D. (2009), Financial

Management of Health Care Organizations: An Introduction to Fundamental

Tools, Concepts and Applications, 3rd Edition, Jossey-Bass.

163

Phụ lục 1

THỰC TRẠNG ÁP DỤNG CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ Ở VIỆT NAM

______________

I. CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ Ở

VIỆT NAM

1. Phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách

NSNN thu được từ nguồn thuế phân bổ theo những định mức xác định cho

các đơn vị cung ứng dịch vụ công (trong đó có cơ sở cung ứng DVYT) là một hình

thái điển hình của phương thức cấp ngân sách theo mục lục ngân sách (MLNS).

Đây là phương thức chi trả dựa trên yêu cầu chi phí đầu vào, với mức chi xác định

trước theo các định mức có sẵn, kèm theo một số chỉ tiêu đầu ra cần thực hiện.

Đặc điểm của cấp ngân sách theo MLNS là ngân sách được xác lập theo từng

mục và theo định mức được ấn định bởi cơ quan chức năng. Với phương thức này,

mức chi cho các mục lớn (như chi lương, chi vận hành và bảo dưỡng nhà và trang

thiết bị) thường ổn định.

Ưu điểm cơ bản của phương thức này là đơn giản, dễ áp dụng. Kế hoạch

phân bổ ngân sách thường dựa trên khả năng ngân sách hoặc yêu cầu về kinh phí

của các năm trước đó, có điều chỉnh (thường là tăng 10-15%).

Hiện nay, PTTT này đang được áp dụng cho các dự án dọc, thuộc

Chương trình mục tiêu quốc gia y tế và cho các mục chi như chi lương, một

phần chi vận hành và một phần chi khấu hao - bảo dưỡng trang thiết bị trong

các cơ sở cung ứng dịch vụ công lập.

Với khối YTDP và đa số các cơ sở cung ứng dịch vụ KCB (các cơ sở chưa

thực hiện tự chủ hoàn toàn) việc chi trả một phần chi phí thông qua nguồn ngân

sách công, ở những mức độ khác nhau, giúp hạn chế bớt sự phụ thuộc của cơ sở vào

nguồn thu từ dịch vụ, thu trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ. Hình thức chi trả này

giúp cho các cơ sở có được nguồn lực tương đối ổn định để thực hiện cung ứng dịch

vụ CSSK, nhất là với các nhóm dịch vụ không có tiềm năng phục hồi chi phí. Ở

164

mức độ nhất định, cách thức chi trả này có thể góp phần làm giảm bớt rào cản trong

tiếp cận dịch vụ cho những người chi trả trực tiếp.

Hình thức phân bổ kinh phí theo MLNS cũng có những hạn chế về công

bằng trong cơ hội hưởng thụ hỗ trợ từ NSNN khi các nhóm thu nhập thấp không có

điều kiện tiếp cận tốt tới các cơ sở cung ứng dịch vụ ở các tuyến kỹ thuật cao. Ở

phương diện khác, đây là phương thức chi trả theo yêu cầu nguồn lực đầu vào (chủ

yếu theo số biên chế cho YTDP và số giường bệnh cho cơ sở KCB), thiếu sự gắn

kết giữa nguồn lực sử dụng với kết quả đầu ra, cũng như với chất lượng dịch vụ.

Ngoài ra, một số ý kiến cho rằng phân bổ NSNN theo phương thức này cũng dẫn

đến tình trạng bao cấp tràn lan, vì tất cả mọi người bệnh (giàu hay nghèo) khi vào

bệnh viện thì đều được hưởng DVYT đã được nhà nước bao cấp một phần (ví dụ:

chi phí đầu tư cơ sở hạ tầng, đầu tư TTB y tế, chi phí đào tạo cán bộ, một phần chi

lương đều đã được đầu tư qua NSNN và không tính vào mức giá dịch vụ).

Vì vậy, việc chuyển đổi PTTT cho khu vực YTDP theo hướng gắn với kết

quả hoạt động theo nghĩa đầy đủ cần được đặt ra cho các nỗ lực nghiên cứu và xây

dựng chính sách trong thời gian tới.

2. Thanh toán theo dịch vụ

Thanh toán theo dịch vụ là PTTT theo từng dịch vụ đơn lẻ, ví dụ dịch vụ

khám, xét nghiệm, thủ thuật, hay các dịch vụ cụ thể khác vẫn đang được áp

dụng như PTTT chính cho toàn mạng lưới cơ sở KCB ở Việt Nam hiện nay đối

với nguồn chi trả từ tiền túi cũng như đối với BHYT ở các bệnh viện trung

ương và tỉnh. Tuyến huyện đang chuyển đổi từ PTTT theo dịch vụ sang thanh

toán theo định suất.

PTTT theo dịch vụ cũng có những ưu điểm riêng, nếu được thực hiện với

cơ chế định giá (price setting mechanism) để kiểm soát chi phí. Khi nguồn thu

được xác lập trực tiếp theo khối lượng dịch vụ và có mức chi trả (giá dịch vụ) cao

hơn chi phí cung cấp dịch vụ, cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ

bệnh viện và xa hơn là thúc đẩy công suất hoạt động của cả mạng lưới cung cấp

DVYT. Phương thức này nên được xem xét áp dụng cho các nhóm dịch vụ cần

được khuyến khích cung ứng và sử dụng. Tuy nhiên, cần xác định rõ ngân sách

165

chi trả từ các nguồn công cho các nhóm dịch vụ cần được khuyến khích thông qua

PTTT theo dịch vụ. Mức chi trả theo dịch vụ cho bên cung ứng cũng cần được cân

đối hợp lý với chi phí và mức khuyến khích cần thiết để phục vụ các mục tiêu

chính sách nhằm giảm sự lệ thuộc của cơ sở cung ứng dịch vụ vào các chi phí từ

tiền túi của người sử dụng dịch vụ. Điều này là cần thiết cho mục tiêu giảm thiểu

rào cản tài chính trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ.

PTTT theo dịch vụ được đánh giá là có nhiều bất cập, tạo nên rào cản tài

chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản cần thiết của

người dân [13], [14], nhất là nhóm thu nhập thấp. Khi phải chi trả tiền túi cho dịch

vụ CSSK, người dân phải đối diện với nguy cơ chịu chi phí quá mức và bị đẩy vào

bẫy nghèo đói [15]. Thêm nữa khi thông tin chưa đầy đủ để tính chi phí chính xác,

và khi định giá cao hơn chi phí cung cấp, nó khuyến khích cơ sở y tế cung cấp

nhiều dịch vụ hơn, do khoản thanh toán phụ thuộc vào số lượng dịch vụ, chứ

không phải là chất lượng chăm sóc.

Quy định về PTTT theo dịch vụ áp dụng trong BHYT hiện nay đang góp

phần tạo ra sự phân mảnh quỹ BHYT giữa các tỉnh, thành phố. Khi các cơ sở KCB

ban đầu lựa chọn thanh toán theo dịch vụ thì trần thanh toán chi phí không vượt quá

“quỹ khám chữa bệnh” của cơ sở đó, trong khi quỹ KCB được tính bằng 90% số thu

BHYT của người đăng ký KCB tại cơ sở y tế đó. Như vậy, quỹ KCB tại mỗi địa

phương tuỳ thuộc vào số thu của địa phương đó và tỉnh có nhiều người có mức

đóng cao sẽ có quỹ KCB cao và ngược lại.

3. Thanh toán theo định suất

Với phương thức định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ được trả một khoản nhất

định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký KCB tại cơ sở cung ứng

dịch vụ đó. Phần ngân sách với mức xác định trước theo tổng số người đăng ký

được sử dụng để trang trải chi phí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một

khoảng thời gian xác định (thường là 1 năm).

Thanh toán theo định suất đang ngày càng được áp dụng nhiều hơn trong

một hệ thống lồng ghép các phương thức thanh toán khác nhau, cho các cơ sở

cung ứng dịch vụ tại các tuyến khác nhau, nhất là với các cơ sở y tế tuyến

166

huyện. Từ năm 2009, phương thức thanh toán theo định suất đã được Luật

BHYT quy định là một trong 3 phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ

quan BHXH với cơ sở KCB BHYT.

Thực hiện lộ trình đổi mới phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo

hướng từ chi trả theo dịch vụ sang khoán định suất, số lượng và tỷ lệ các cơ sở KCB

thực hiện thanh toán theo định suất tăng lên qua các năm. Lộ trình mở rộng việc

thanh toán theo định suất đã đạt và vượt mức xác định theo Thông tư liên tịch số

09/2009/TTLT-BYT-BTC [3]. Theo đó, lộ trình là năm 2015 đạt 100% cơ sở KCB

đăng ký ban đầu áp dụng phương thức thanh toán theo định suất. Năm 2010, có

240/1750 cơ sở KCB có đăng ký KCB ban đầu (chiếm 13,7%) thực hiện thanh toán

theo định suất, trong đó tuyến huyện và tương đương đã thực hiện thanh toán theo

định suất là 214/1190 (đạt 18%), vượt 8 điểm phần trăm so với chỉ tiêu mà BHXH

Việt Nam đặt ra năm 2010. Năm 2011, có 786/1951 cơ sở KCB ban đầu áp dụng

thanh toán theo định suất, chiếm 40,3% trong số các đơn vị ký hợp đồng KCB

BHYT, vượt 10,3 điểm phần trăm theo lộ trình quy định tại Thông tư 09 [4]. Đến

năm 2012, theo BHXH Việt Nam, có 58/63 tỉnh, thành phố đã triển khai thực hiện

thanh toán theo phương thức này. Tổng số cơ sở KCB theo định suất là 786/1951

(đạt 40,3%), trong đó có 175 cơ sở nhận định suất ngoại trú và 611 cơ sở nhận định

suất nội, ngoại trú [1], [2].

Một số kết quả nghiên cứu gần đây chỉ rõ tiềm năng của khoán định suất

trong thực hành cung ứng dịch vụ CSSK theo hướng tăng hiệu quả sử dụng nguồn

lực thông qua thúc đẩy các dịch vụ chăm sóc sớm tại cộng đồng; có thể làm giảm

nguy cơ gia tăng chi phí KCB BHYT so với phương thức thanh toán theo dịch vụ,

thông qua tiết giảm chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không cần thiết [11].

Nhìn chung, cơ chế thanh toán theo định suất đã tạo sự chủ động cho các bệnh viện

trong điều hành kinh phí của bệnh viện, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan

trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT.

Hòa Bình là tỉnh đầu tiên tại Việt Nam triển khai thí điểm phương thức định

suất tại 6 trạm y tế (TYT) xã của hai huyện Mai Châu và Tân Lạc đồng thời với cơ

167

chế thanh toán hỗn hợp giữa thanh toán theo định suất và thanh toán theo dịch vụ áp

dụng cho hai bệnh viện huyện cùng trên địa bàn từ tháng 01/2009 [10]. Mô hình thí

điểm này được hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật bởi Dự án Cải thiện Sức khoẻ Cộng

đồng (KICH) của Chính phủ Bỉ tài trợ. Các báo cáo chỉ số của Dự án KICH được

tổng hợp và công bố vào tháng 8/2009 và tháng 10/2010 là các tài liệu phân tích

thống kê có ý nghĩa và rất ấn tượng, nêu lên được thông tin chi tiết về chất lượng

cung cấp các DVYT tuyến xã, bao gồm cả việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ của

người dân [9], [8]. Tuy nhiên, mô hình thí điểm tại Hòa Bình được triển khai khi mà

Luật BHYT chưa có hiệu lực áp dụng. Mặc dù, xét trên hoạt động KCB và một số

phương diện khác, mô hình tại Hòa Bình bước đầu ghi nhận những thành công nhất

định, song vẫn cần có những đánh giá sâu hơn về những khó khăn, thách thức,

nhằm đảm bảo chất lượng dịch vụ, quyền lợi, hiệu quả của phương thức và năng lực

quản lý, bao gồm cả thực hành của NVYT và sự hài lòng của người bệnh.

Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo định suất hiện nay đang được đánh

giá là thiếu một thiết kế tổng thể để có được các cơ chế, công cụ phù hợp cho quản

lý và cải thiện chất lượng, nhất là khi tình trạng thâm hụt quỹ còn phổ biến đối với

nhiều cơ sở cung ứng dịch vụ. Các hạn chế cơ bản nhất của phương thức thanh toán

theo định suất hiện đang áp dụng bao gồm:

(i) Thiết kế thiếu tính hệ thống và chưa tuân thủ những nguyên tắc và yêu

cầu điều chỉnh theo thực tế mô hình bệnh tật, nhu cầu CSSK.

(ii) Sự chia nhỏ quỹ BHYT theo địa phương và theo các nhóm đối tượng trên

phạm vi cả nước cũng như trong một địa phương, do việc tính suất phí cho 6 nhóm

đối tượng dựa trên chi phí lịch sử và do quy định tổng quỹ định suất giao cho các cơ

sở y tế thực hiện định suất phụ thuộc vào số thu của địa phương. Như vậy, tỉnh

nghèo sẽ có suất phí thấp hơn, quỹ định suất nhỏ hơn tỉnh giàu. Các tỉnh giàu sẽ

được sử dụng nguồn quỹ BHYT nhiều hơn so với các tỉnh nghèo, tạo ra sự không

công bằng ngay trong phân bổ nguồn tài chính BHYT.

(iii) Suất phí thấp và chưa đáp ứng được yêu cầu chi phí cung ứng dịch vụ.

(iv) Cơ chế thanh toán chuyển tuyển - vượt tuyến chưa hợp lý, gây nhiều khó

168

khăn khi cơ sở quản lý quỹ ban đầu luôn bị động với phần thanh toán phát sinh

ngoài cơ sở KCB ban đầu.

Các nỗ lực hoàn thiện hơn nữa phương thức định suất đang nhận được đồng

thuận cao từ các bên liên quan theo hướng lồng ghép hài hòa các yếu tố khuyến

khích năng suất, chất lượng dịch vụ, đồng thời bảo vệ cơ sở cung ứng dịch vụ khỏi

những rủi ro tài chính. Theo đó, suất phí cần có sự cân đối hợp lý giữa khả năng đáp

ứng với yêu cầu bồi hoàn cho các chi phí dịch vụ và mô hình quỹ định suất cần đủ

về quy mô (pooling scale) để hạn chế nguy cơ mất cân bằng quỹ (thâm hụt) cho các

cơ sở cung ứng dịch vụ, nhất là các cơ sở tuyến huyện.

Thông qua Dự án Hỗ trợ chăm sóc sức khỏe cho người nghèo các tỉnh miền

núi phía Bắc và Tây Nguyên (Dự án HEMA) và Dự án Hỗ trợ nâng cao năng lực

ngành Y tế (Dự án HSCSP), Bộ Y tế đang triển khai Đề án Thí điểm thanh toán chi

phí KCB BHYT theo định suất tại một số trạm y tế (TYT) xã theo Quyết định số

622/QĐ-BYT ngày 03/3/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Cụ thể là năm 2011 có 3

TYT xã (Kông Lơng Khơng, Lơ Ku và Kông B’La) của huyện K’Bang tỉnh Gia

Lai, năm 2012 có 4 TYT xã (Kon Đào, Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm) của

huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum và năm 2013 có 9 TYT xã của 3 huyện thuộc 3 tỉnh

(các xã Đồng Du, An Nội, An Lão - Bình Lục - Hà Nam; các xã Bình Dương, Nhân

Thắng, Vạn Ninh - Gia Bình- Bắc Ninh; các xã Phong Minh, Phong Vân, Tân Hoa -

Lục Ngạn - Bắc Giang) được chọn để triển khai thí điểm mô hình này.

Hiện tại, Bộ Y tế đang triển khai thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT

theo định suất tại các bệnh viện huyện và các TYT xã của 4 tỉnh (Bắc Ninh,

Ninh Bình, Thừa Thiên - Huế và Khánh Hòa) theo Quyết định số 5380/QĐ-

BYT ngày 30/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt Đề án triển khai thí

điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất. Thời gian thí điểm

từ ngày 01/01/2014 đến ngày 31/12/2014. Các kết quả đạt được từ việc triển

khai thí điểm sẽ giúp cho việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung và hoàn thiện các nội

dung của Thông tư thanh toán chi phí KCB theo định suất và sẽ được áp dụng

trên phạm vi toàn quốc từ năm 2016.

169

4. Thanh toán theo trường hợp bệnh

Luật BHYT và Nghị định số 85/2012/NĐ-CP [5] đã định hướng áp dụng

các PTTT khác nhau, trong đó PTTT theo trường hợp bệnh (casemix) áp dụng

cho các dịch vụ chăm sóc nội trú tại các bệnh viện thuộc các tuyến khác nhau.

Các bệnh viện/cơ sở cung ứng dịch vụ tại tuyến huyện hiện được chi trả theo

phương thức định suất cho tất cả các dịch vụ ngoại trú và nội trú sẽ hướng tới

những chuyển đổi kết hợp chi trả theo trường hợp bệnh cho dịch vụ nội trú và

định suất cho dịch vụ chăm sóc ngoại trú trên cơ sở khoán tổng ngân sách. Nhìn

chung, định hướng PTTT dịch vụ KCB sẽ chuyển đổi theo hướng gắn kết ngân

sách chi trả với kết quả hoạt động.

Trên thực tế, thanh toán theo trường hợp bệnh mới được triển khai thí điểm

từ năm 2010 đến nay trên một phạm vi nhỏ tại 2 bệnh viện của Hà Nội (Bệnh viện

Thanh Nhàn và Bệnh viện huyện Ba Vì). Hiện nay, PTTT này đang tiếp tục được

nghiên cứu thí điểm trong Chương trình Phát triển nguồn nhân lực y tế do Ngân

hàng phát triển châu Á tài trợ. Quy trình chuyên môn đối với 24 nhóm bệnh đã được

xây dựng đang được các bệnh viện và chuyên gia đánh giá để hoàn thiện. Đồng thời

cán bộ của Chương trình đang thu thập các thông tin về lâm sàng và chi phí theo các

mục chuyên môn được xác định trong quy trình chuyên môn để phục vụ cho việc

tính mức thanh toán cho từng trường hợp bệnh. Theo kế hoạch, thanh toán theo

trường hợp bệnh, tới năm 2015, sẽ được thực hiện ở phạm vi lớn hơn, khoảng hơn

26 nhóm bệnh, tại hơn 30 bệnh viện, thuộc 9 tỉnh, thành phố. Ngoài ra, Bộ Y tế

cũng đang trao đổi với các chuyên gia của Ngân hàng Thế giới, Tổ chức Y tế Thế

giới, Thái Lan, Joint Learning Network… về phương án và lộ trình triển khai thanh

toán theo trường hợp bệnh ở Việt Nam [4].

Bộ Y tế, đầu mối là Vụ Kế hoạch - Tài chính, đang tiếp tục thúc đẩy tiến

trình nghiên cứu (với sự hợp tác hỗ trợ kỹ thuật từ WB, ADB, IHPP (Thái Lan),

NICE (Vương quốc Anh) để phát triển một hệ thống kết hợp hài hoà các PTTT

theo hướng: Thanh toán theo định suất cho dịch vụ ngoại trú, các dịch vụ quản

lý và CSSK tại cộng đồng, các hoạt động nâng cao sức khoẻ và thanh toán theo

170

trường hợp bệnh cho dịch vụ điều trị nội trú. Việc thiết kế định suất sẽ tập trung

vào các yêu cầu cụ thể: (i) Suất phí dựa trên hạch toán đầy đủ và mang tính hệ

thống hơn; (ii) Quỹ định suất và mức khoán định suất được thiết lập với những

điều chỉnh cần thiết theo nhu cầu CSSK, ví dụ điều chỉnh theo những yếu tố cơ

bản nhất như dân số, cơ cấu theo tuổi, giới, và nhất là gánh nặng bệnh tật đặc

trưng theo khu vực địa lý, KT-XH.

5. Thanh toán theo kết quả hoạt động

Với những quan tâm ngày càng lớn hơn về chất lượng dịch vụ CSSK cơ

bản, PTTT theo kết quả hoạt động được nhìn nhận với những tiềm năng thúc

đẩy tập trung vào chất lượng dịch vụ và giảm chi phí. Thanh toán theo kết quả

hoạt động khuyến khích NVYT cơ sở chủ động giải quyết những vấn đề hạn

chế mà họ hiểu rõ nhưng chưa có động lực và/hoặc chưa được khuyến khích

giải quyết. PTTT theo kết quả hoạt động có vai trò quan trọng trong tiến trình

bao phủ CSSK toàn dân. Tuy nhiên, PTTT theo kết quả hoạt động cũng đặt ra

những yêu cầu khá phức tạp về năng lực kỹ thuật, bao gồm xây dựng, triển khai,

giám sát, đánh giá và liên tục hoàn thiện.

PTTT theo kết quả hoạt động khuyến khích tập trung nguồn lực cho tuyến

cơ sở, thanh toán cho hoạt động/dịch vụ và kết quả thay vì theo yêu cầu nguồn lực

đầu vào, với những yêu cầu/điều kiện về chất lượng và đang được đánh giá là một

PTTT tiềm năng. PTTT này đang được tích cực nhân rộng tại một số nước, và

cũng đang được triển khai thí điểm tại nhiều hệ thống y tế khác nhau. Ở nước ta,

phương thức phân bổ tài chính dựa trên kết quả hoạt động cũng đang được triển

khai thí điểm tại tỉnh Nghệ An trong khuôn khổ Dự án Hỗ trợ y tế các tỉnh Bắc

Trung bộ. Cho đến nay, PTTT dựa trên kết quả hoạt động đã được triển khai tại 2

bệnh viện huyện, 2 trung tâm y tế (TTYT) huyện và 24 TYT xã [6]. Với bản chất

thanh toán dựa trên kết quả được thẩm định, PTTT này được mong đợi sẽ khắc

phục hạn chế của phương thức cấp ngân sách dựa trên đầu vào hiện đang áp dụng,

nâng cao hiệu quả hoạt động của mạng lưới cung ứng DVYT. Sổ tay hướng dẫn

thực hiện thí điểm mô hình chi trả theo kết quả hoạt động đã được Bộ Y tế và

171

Ngân hàng Thế giới phê duyệt, trong đó mô tả chi tiết phương án xây dựng và

triển khai dự án chi trả theo kết quả hoạt động là một tài liệu rất hữu ích, nhất là

đối với việc mở rộng mô hình này [7].

Trong tương lai, chúng ta có thể nghiên cứu áp dụng PTTT theo kết quả hoạt

động để thanh toán chi phí KCB BHYT.

II. KHÓ KHĂN, THÁCH THỨC TRONG VIỆC ĐỔI MỚI PHƯƠNG THỨC

THANH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ Ở VIỆT NAM

Chưa có sự đồng thuận chính sách, bao gồm đồng thuận về vai trò, trách

nhiệm của các bên liên quan, và nguồn lực, lộ trình với từng giai đoạn cụ thể để

thực hiện đổi mới đồng bộ cơ chế chi trả cho bên cung ứng dịch vụ.

Thanh toán theo dịch vụ, với những tác động không tích cực cho mục tiêu

bao phủ CSSK toàn dân đã được nhận thấy, tạo nên rào cản tài chính, cản trở khả

năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản cần thiết của người dân. Chi trả

theo dịch vụ vẫn đang là phương thức chủ yếu được áp dụng trong mạng lưới cung

ứng dịch vụ, với 64,5% các cơ sở KCB BHYT đang áp dụng, làm cho việc kiểm

soát chi phí trở nên vô cùng khó khăn. Việc thực hiện thanh toán theo định suất

đang áp dụng về bản chất không khác gì thanh toán theo dịch vụ và vẫn chưa đạt

được mục tiêu kiểm soát chi phí [4].

PTTT theo dịch vụ hiện đang áp dụng thiếu khuyến khích cần thiết cho mô

hình chăm sóc đồng bộ, liên tục (coordinated care). Cụ thể, PTTT theo dịch vụ hiện

nay chưa thực hiện chi trả hoặc khuyến khích cho những nội dung dịch vụ được

đánh giá cao về hiệu quả chi phí, như các dịch vụ chăm sóc sớm tại tuyến xã, tại

cộng đồng hay phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Cùng chi trả (5-20% áp dụng

cho một số đối tượng khi KCB từ tuyến huyện trở lên và có chi phí trên 15% mức

lương cơ sở; chi trả vượt tuyến 30, 50, 70% tùy theo hạng bệnh viện khi KCB vượt

tuyến, trái tuyến) với tất cả DVYT tại bệnh viện có thể vẫn là gánh nặng tài chính

đối với người thu thập thấp, nhóm thuộc hộ gia đình nghèo và cận nghèo. Trên thực

tế, tình trạng thiếu khả năng cùng chi trả hay những chi trả lớn khi người bệnh tự

mua thuốc điều trị cũng là những rào cản với khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ

CSSK cơ bản của người dân.

172

Với tất cả các PTTT khác nhau, việc xác định phạm vi chi trả theo hướng

khuyến khích hợp lý cho những dịch vụ, thuốc và can thiệp y tế có tính hiệu quả -

chi phí cao và đáp ứng được các mục tiêu chính sách đang trở thành yêu cầu ngày

càng quan trọng trong xu hướng phát triển bao phủ CSSK toàn dân. Ở phương diện

này, năng lực đánh giá công nghệ y tế (bao gồm đánh giá thuốc, TTB và DVKT,

không chỉ trong lĩnh vực điều trị mà cả trong lĩnh vực YTDP, phục hồi chức năng)

hiện nay còn rất hạn chế để có thể đáp ứng yêu cầu cung cấp bằng chứng cho việc

lựa chọn thuốc và DVKT y tế, trong phạm vi gói dịch vụ CSSK cơ bản.

Còn thiếu những điều kiện và nỗ lực cho việc chuyển đổi cơ bản PTTT theo

dịch vụ trực tiếp. Các PTTT khác như khoán định suất và thanh toán theo trường

hợp bệnh, thanh toán theo kết quả hoạt động đang được từng bước triển khai.

Những hạn chế chủ yếu với các PTTT này liên quan tới sự thiếu vắng các cơ chế

hiệu quả và đồng bộ, cũng như thông tin, cho quản lý chất lượng và khuyến khích

liên tục cải thiện, nâng cao chất lượng dịch vụ.

Chi trả cho NVYT tại cơ sở cung ứng cũng mang những yếu tố khuyến

khích tác động trực tiếp tới năng suất và chất lượng dịch vụ. Ở phương diện

này, tăng cường tự chủ và thúc đẩy xã hội hoá mang những yếu tố tích cực với

bao phủ CSSK toàn dân khi tạo cơ chế gắn lợi ích của các cơ sở dịch vụ và thu

nhập của NVYT với kết quả hoạt động theo hướng khuyến khích năng suất và

chất lượng dịch vụ, góp phần gia tăng độ bao phủ về số lượng và chủng loại

dịch vụ CSSK. Tuy nhiên, các chính sách này cũng mang lại những hạn chế khi

khuyến khích các cơ sở y tế chú trọng quá nhiều đến các DVKT cao, thiếu quan

tâm đúng mức tới nhóm dịch vụ CSSK cơ bản, là nhóm dịch vụ được coi là ít

tiềm năng tạo nguồn thu hơn. Điều này cũng khuyến khích tình trạng lạm dụng

các DVKT cao, gia tăng chi phí dịch vụ, từ đó tạo nên rào cản tiếp cận đối với

người dân nhất là người nghèo và các đối tượng dễ tổn thương.

Báo cáo đánh giá kết quả thực hiện tăng cường tự chủ cho các cơ sở dịch

vụ KCB theo tinh thần Nghị định số 43/2006/NĐ-CP đã chỉ ra một số hạn chế cơ

bản và những kết quả không mong muốn liên quan đến tình trạng cung ứng và sử

173

dụng dịch vụ KCB không phù hợp. Cơ chế gắn lợi ích/thu nhập của các cơ sở

cung ứng dịch vụ với kết quả hoạt động và tạo thu nhập tăng thêm hiện nay chưa

tạo được khuyến khích hợp lý với cơ sở cung ứng dịch vụ, với đội ngũ NVYT cơ

sở, trong việc tăng cường cung ứng dịch vụ CSSK cơ bản, nhất là với khu vực

YTDP. Cơ sở cung ứng dịch vụ phải tự tạo nguồn tài chính cho thu nhập tăng

thêm cho nhân viên và nguồn thu tăng thêm có được chủ yếu theo hình thức “góp

vốn - chia lãi” và gần như chỉ phát huy tác dụng ở những nơi có điều kiện KT-XH

khá, với khu vực điều trị, và những chuyên ngành có lợi thế thị trường. Cơ chế tự

chủ và xã hội hoá còn làm gia tăng sự bất công bằng về thu nhập và chế độ thù lao

cho NVYT thuộc các khu vực KT-XH hoặc các lĩnh vực dịch vụ CSSK khác nhau

(ví dụ: các lĩnh vực dịch vụ ứng dụng kỹ thuật cao so với dịch vụ YTDP, các

chương trình phòng chống lao, phong, tâm thần …).

Khi tự chủ cho các cơ sở cung ứng dịch vụ KCB còn thiếu cơ chế để

kiểm soát, và khi tối đa hóa nguồn thu còn chiếm ưu thế, các yếu tố cần thiết

cho quản lý chi phí và cải thiện chất lượng phục vụ CSSK nhân dân càng chưa

có được sự chú ý đúng mức của các đơn vị cung ứng dịch vụ. Với các chương

trình BHYT, PTTT theo dịch vụ được đánh giá là một trong những nguyên nhân

chủ yếu làm gia tăng chi phí CSSK [12].

Những nỗ lực tăng cường tự chủ và thúc đẩy xã hội hoá được hy vọng sẽ

mang lại những chuyển biến tích cực, giúp cho cơ sở y tế có điều kiện tốt hơn về

cơ sở vật chất (CSVC), TTB để không ngừng nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ

với nhiều dịch vụ mới và với năng suất cao hơn. Tuy nhiên, cần có những hỗ trợ,

điều phối cần thiết để có thể khuyến khích tương xứng hơn cho đội ngũ NVYT

thuộc các lĩnh vực chuyên ngành kém ưu thế, nhất là nhân viên công tác tại tuyến

y tế cơ sở. Điều quan trọng là những giải pháp chính sách, giúp cho sự phát triển

bền vững của y tế cơ sở nói chung, cũng như sự phát triển của các lĩnh vực CSSK

không có lợi thế, không phụ thuộc vào tiềm năng mang lại nguồn thu dịch vụ, đặc

biệt không phụ thuộc vào nguồn thu từ dịch vụ “xã hội hóa”. Những can thiệp

chính sách cũng cần định hướng đầy đủ hơn đến mục tiêu chung của toàn hệ

thống, vì thành công của một nền y tế có độ bao phủ CSSK toàn dân, thay vì

những thành công thuần túy về nguồn thu.

174

Từ khía cạnh thị trường dịch vụ CSSK, các bệnh viện lớn ở tuyến kỹ thuật

cao, được hưởng những lợi thế mức chi trả cao hơn cho cùng dịch vụ KCB cơ bản,

đang có đầy đủ tiềm năng và thuận lợi để có thể lấn át, làm suy yếu các cở sở y tế

dịch vụ tuyến dưới. Bất chấp những nỗ lực thúc đẩy hoạt động của tuyến CSSK ban

đầu với vai trò là tuyến tiếp xúc sớm nhất với người sử dụng dịch vụ, các cơ sở

bệnh viện các tuyến vẫn đang là nơi cung cấp chủ yếu các dịch vụ KCB, chiếm ưu

thế áp đảo trong cung cấp dịch vụ CSSK, kể cả các dịch vụ cơ bản. Đây rõ ràng là

một kết quả không mong muốn với định hướng công bằng, hiệu quả. Khuynh hướng

tối đa hóa nguồn thu không xem xét hài hòa với lợi ích của người sử dụng dịch vụ

và lợi ích của cả hệ thống y tế cũng chính là rào cản lớn cho việc triển khai các

chương trình đổi mới PTTT dịch vụ KCB theo hướng hợp lý và minh bạch.

Cuối cùng, chi trả không chính thức, khi chưa có giải pháp giải quyết, sẽ

tiếp tục là chướng ngại đầy khó khăn cho các nỗ lực đổi mới PTTT. Các mục

tiêu tăng cường hiệu quả sử dụng nguồn lực thông qua cung cấp và sử dụng

dịch vụ hợp lý theo tuyến kỹ thuật, tăng cường khả năng tiếp cận công bằng và

được chăm sóc dịch vụ cơ bản, có chất lượng không phụ thuộc vào khả năng chi

trả của người dân sẽ khó có thể đạt được khi chi trả không chính thức tiếp tục

song hành với chi trả chính thức (cả với chi trả theo dịch vụ trực tiếp, theo định

suất, hay theo trường hợp bệnh).

Để thiết kế và thực hiện các PTTT mới đòi hỏi những điều kiện nhất

định về năng lực kỹ thuật, tính đáp ứng của hệ thống thông tin dữ liệu, các

nghiên cứu hỗ trợ. Trong điều kiện thực tế Việt Nam hiện nay các điều kiện

này đều rất hạn chế [4].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2012), Báo cáo đánh giá 2 năm thực hiện phương

thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất, Hà Nội.

2. Bộ Y tế (2012), Thông báo kết luận Hội nghị sơ kết 2 năm thực hiện phương

thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất, số

404/TB-BYT, ngày 14/5/2012.

175

3. Bộ Y tế & Bộ Tài chính (2009), Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện bảo

hiểm y tế, số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, ngày 14/8/2009.

4. Bộ Y tế & Nhóm đối tác y tế (2013), Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm

2013 - Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, Hà Nội.

5. Chính phủ (2012), Nghị định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các

đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, số 85/2012/NĐ-CP, ngày 15/10/2012.

6. Dự án hỗ trợ y tế các tỉnh Bắc Trung Bộ - Bộ Y tế (2013), Báo cáo tình hình

thực hiện Dự án 2013, Hà Nội.

7. Dự án hỗ trợ y tế các tỉnh Bắc Trung Bộ - Bộ Y tế (2013), Sổ tay hướng

dẫn thực hiện thí điểm mô hình Phân bổ tài chính dựa trên kết quả (RBF)

tại Nghệ An, Hà Nội.

8. Dự án KICH tỉnh Hoà Bình (2010), Báo cáo chỉ số tháng 10 năm 2010,

Hòa Bình.

9. Dự án KICH tỉnh Hoà Bình (2009), Báo cáo chỉ số tháng 8 năm 2009,

Hòa Bình.

10. Sở Y tế & Bảo hiểm xã hội tỉnh Hoà Bình (2008), Đề án triển khai thí điểm

các cơ chế thanh toán chi phí mới, Hòa Bình.

11. Trần Quang Thông (2012), Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức khoán

quỹ định suất đến chi phí và một số chỉ số khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc

bốn bệnh viện huyện, tỉnh Thanh Hóa, Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng, Viện Vệ

sinh Dịch tễ Trung ương, Hà Nội.

12. Berenson R.A. & Rich E.C. (2010), "US approaches to physician payment: the

deconstruction of primary care", Journal of general internal medicine, 25(6),

pp. 613-618.

13. Hjortsberg C. (2003), "Why do the sick not utilise health care? The case of

Zambia", Health economics, 12, pp. 755-770.

14. Preker A., Langenbrunner J. & Jakab M. (2002), Rich-poor differences in

health care financing. In: Dror D., Preker A., eds. Social re-insurance - a new

approach to sustainable community health care financing, The World Bank,

Washington D.C.

15. Xu K. & et al (2003), "Household catastrophic health expenditure: a

multicountry analysis", Lancet, 362(9378), pp. 111-117.

176

Phụ lục 2

MỤC TIÊU CỦA HỆ THỐNG THANH TOÁN CSSKBĐ THEO ĐỊNH SUẤT CHO CÁC NƯỚC THU NHẬP THẤP VÀ TRUNG BÌNH

_______________

Hệ thống thanh toán CSSKBĐ thường được cải tiến để đáp ứng với những

thiếu sót cơ bản trong việc thực hiện của hệ thống y tế một quốc gia đòi hỏi phải có

sự định hướng lại tài chính tổng thể và cung cấp dịch vụ chủ yếu. Ví dụ, vào năm

2002, New Zealand giới thiệu cải cách CSSKBĐ, trong đó bao gồm sự hình thành

của các đơn vị CSSKBĐ phi lợi nhuận mới (được gọi là các tổ chức sức khỏe ban

đầu) được cấp ngân sách thông qua một hệ thống thanh toán theo định suất, để giải

quyết sức khỏe đáng kể và sự bất bình đẳng trong CSSK giữa các nhóm kinh tế xã

hội và dân tộc phát sinh từ hệ thống thanh toán theo dịch vụ. Tại thời điểm cải cách

CSSKBĐ đã được thực hiện, tỷ lệ tử vong có thể tránh được của dân Maori bản địa

là 2,3 lần so với người New Zealand khác và tỷ lệ nhập viện có thể tránh được 60-

70% hay cao hơn. Một ví dụ khác, ở Costa Rica trong đầu những năm 1990 chất

lượng của các DVYT suy giảm nhanh chóng, tinh thần thấp kém trong số các cơ sở

cung ứng dịch vụ và người bệnh phải chờ đợi lâu để được chẩn đoán và các dịch vụ

khác phản ánh sự thiếu hiệu suất cấu trúc trong hệ thống CSSK, mà trước đó đã đạt

được lợi ích sức khỏe ấn tượng cho người dân. Cải cách CSSKBĐ để giải quyết

thiếu hiệu suất bao gồm việc tổ chức lại các phòng khám CSSKBĐ công vào các

hợp tác xã tự quản được chi trả dưới một hệ thống thanh toán theo định suất [1].

Ở Liên Xô cũ, sự kết hợp của việc bỏ bê lịch sử của lĩnh vực CSSKBĐ,

chăm sóc chuyên khoa hóa quá mức và phân mảnh, cơ sở hạ tầng bệnh viện không

bền vững và sự tham gia hạn chế của người dân trong sức khỏe của bản thân và

CSSK đưa đến sự sụt giảm chưa từng có về tình trạng sức khỏe trong suốt khu vực

vào đầu giai đoạn chuyển tiếp hậu Xô Viết. Các bệnh truyền nhiễm, như bệnh lao

và một số bệnh phòng ngừa bằng vắc xin, tăng lên nhanh chóng cùng một lúc với

các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch không được điều trị hoặc được quản lý kém.

Những thất bại nghiêm trọng này đã được phản ánh bởi tỷ lệ tử vong tăng mạnh và

giảm tuổi thọ ở một số nhóm dân cư. Nhiều nước trong số các nước hậu Xô Viết bắt

177

tay vào tài chính y tế toàn diện và cải cách cung cấp dịch vụ, với việc tái cơ cấu và

tăng cường CSSKBĐ, được hỗ trợ bởi hệ thống thanh toán theo định suất mới, là

trung tâm của chiến lược cải cách.

Các mục tiêu có thể được hỗ trợ bởi một hệ thống thanh toán theo định

suất, đặc biệt là trong chuyển đổi từ một hệ thống thanh toán theo mục lục ngân

sách, bao gồm:

• Cải thiện tính công bằng trong việc phân phối các nguồn lực CSSK, tiếp

cận với DVYT cơ bản và tình trạng sức khỏe.

• Cải thiện tính minh bạch của phân bổ nguồn lực.

• Nỗ lực tái cấu trúc hệ thống cung cấp DVYT.

• Tạo ra hoặc tăng cường các tổ chức CSSKBĐ có khả năng hoạt động tự

chủ và cung cấp chăm sóc toàn diện, tích hợp, tiếp xúc đầu tiên cho các cá nhân và

cộng đồng rộng lớn hơn.

• Tạo ra sự cạnh tranh cho các cơ sở cung ứng dịch vụ và sự lựa chọn cho

người bệnh để tăng sự đáp ứng của hệ thống y tế đối với người bệnh và người dân.

• Tạo động lực cho các cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKBĐ để cải thiện hiệu

suất thông qua việc sử dụng nguồn lực hợp lý hơn, bao gồm tăng cường nâng cao

sức khỏe và các dịch vụ phòng bệnh và cung cấp dịch vụ chất lượng cao hơn với

các nguồn lực sẵn có.

• Tăng quyền tự chủ quản lý của cơ sở cung ứng dịch vụ (có hiệu lực, phân

cấp quản lý cơ sở y tế).

• Cải thiện cung cấp dịch vụ CSSKBĐ và chất lượng chăm sóc, và mở rộng

phạm vi các dịch vụ được cung cấp trong CSSKBĐ.

• Sự tham gia của cộng đồng trong CSSKBĐ và thay đổi mối quan hệ giữa

cộng đồng và các cơ sở cung ứng dịch vụ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Langenbrunner J., Cashin C. & O'Dougherty S. (2009), Designing and

Implementing Health Care Provider Payments Systems - How to Manuals, WB

and the USAID, Washington D.C.

178

Phụ lục 3

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN THEO ĐỊNH SUẤT _______________

PTTT theo định suất tương đối đơn giản để thiết kế và thực hiện, có thể tạo

ra những thay đổi nhanh chóng trong mối quan hệ giữa các yếu tố trong ngành y tế,

nên phương thức mới này có thể đóng một vai trò quan trọng như một kích hoạt đặc

trưng của sự chuyển đổi - và văn hóa - của một quá trình cải cách toàn diện hơn.

Thiết kế trong bối cảnh này, chúng có thể tạo thuận lợi cho sự thay đổi lớn dọc theo

bốn trục của hệ thống CSSK: tài chính, cung cấp dịch vụ, cơ cấu tổ chức và vai trò

của người dân (Bảng 1) [1].

Bảng 1: Các trục tác động của hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất

Tài chính Cung cấp dịch vụ Cơ cấu tổ chức Vai trò của

người dân

- Cải thiện công

bằng

- Chuyển các

nguồn lực từ chăm

sóc chuyên khoa

sang CSSKBĐ

- Cơ sở cung ứng

dịch vụ sử dụng

các nguồn lực chi

phí - hiệu quả hơn

- Tăng phạm vi các

dịch vụ cho CSSKBĐ

và hợp nhất các

chương trình theo

chiều dọc

- Hướng tới nâng cao

sức khỏe, phòng bệnh

và quản lý các bệnh

mạn tính

- Giao diện mới và

liên tục trên các mức

độ chăm sóc

- Tái cơ cấu lĩnh vực

CSSKBĐ

- Tăng quyền tự chủ

và cổ phần hóa cơ

cấu (các đơn vị kinh

doanh CSSKBĐ)

- Phân cấp quản lý cơ

sở

- Tăng quyền

(thông tin và

sự lựa chọn)

- Tăng trách

nhiệm (sự lựa

chọn lối sống

lành mạnh)

1. Tài chính

Trong tài chính y tế, hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất tạo ra một

cơ chế ngay lập tức để tăng sự công bằng trong việc phân bổ nguồn lực cho các dịch

vụ CSSK cơ bản, tăng tính minh bạch trong phân bổ nguồn lực và chuyển nguồn

179

lực từ các lĩnh vực chuyên khoa ngoại trú và bệnh viện về cho CSSKBĐ. Một hệ

thống thanh toán theo định suất cho phép người mua DVYT cân bằng về mặt hành

chính (và điều chỉnh nguy cơ có thể xảy ra) số lượng nguồn lực được phân bổ theo

đầu người và chuyển các nguồn lực về chăm sóc ban đầu trong quá trình thiết lập tỷ

lệ định suất. Cuối cùng, tài chính y tế và hệ thống thanh toán cho cơ sở cung ứng

dịch vụ nên khuyến khích thị trường đóng một vai trò trong việc xác định phân bổ

nguồn lực giữa CSSKBĐ và các mức độ chăm sóc cao hơn. Nếu hệ thống thanh

toán được thiết kế phù hợp với sự cạnh tranh và khuyến khích kinh tế thích hợp,

ngân sách sẽ chảy đến nơi mà chúng được sử dụng với chi phí - hiệu quả nhất, đó là

lĩnh vực CSSKBĐ. Tuy nhiên, trong giai đoạn ngắn hạn, một hệ thống thanh toán

CSSKBĐ theo định suất cung cấp cơ chế hành chính để bắt đầu sự thay đổi này.

Khi thực hiện cùng với tăng quyền tự chủ quản lý và sự lựa chọn người dân,

một hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất tạo ra khuyến khích tài chính cho

cơ sở cung ứng dịch vụ trên cả hai mặt về việc đưa ra quyết định phân bổ nguồn lực

nội bộ một cách chi phí - hiệu quả hơn để thu hút người bệnh nhiều hơn, và để giữ

cho chi phí thấp và tạo ra số dư.

Cuối cùng, một hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất cho phép người

mua DVYT thanh toán phù hợp trực tiếp cho các DVYT được phép cung cấp và

người dân nhận được dưới một gói phúc lợi của chính phủ đã được phê duyệt. Điều

này đặc biệt quan trọng trong các môi trường đặc trưng bởi ngân sách dựa trên đầu

vào, nơi kết nối giữa thanh toán và gói lợi ích là không rõ ràng và do đó cơ sở cung

ứng dịch vụ không có động lực tài chính để phục vụ miễn phí người dân hoặc quản

lý thích hợp các khoản thanh toán cá nhân đối với người dân được miễn trừ [1].

2. Cung cấp dịch vụ

Hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất có thể lái những thay đổi đáng

kể, trong đó các dịch vụ được cung cấp và làm thế nào để các dịch vụ này được thực

hiện. Hệ thống như vậy liên kết trực tiếp với các gói dịch vụ mà các cơ sở cung ứng

dịch vụ phải phục vụ cho người dân đăng ký tham gia tại các cơ sở này. Vì vậy, hệ

thống thanh toán là một cơ chế để xác định và dần dần tăng phạm vi các dịch vụ

180

được cung cấp ở mức độ CSSKBĐ. Vì năng lực lâm sàng của các cơ sở cung ứng

dịch vụ CSSKBĐ tăng lên, nên tỷ lệ định suất có thể được tăng lên để trả cho cơ sở

cung ứng dịch vụ CSSKBĐ đối với các dịch vụ bổ sung. Tỷ lệ định suất cũng có thể

được mở rộng để lái sự hợp nhất các chương trình theo chiều dọc truyền thống vào

trong CSSKBĐ, chẳng hạn như tiêm chủng, chẩn đoán và điều trị bệnh lao. Phạm vi

mở rộng của các dịch vụ CSSKBĐ, kèm theo một tỷ lệ định suất tăng, tạo ra một

giao diện mới với các mức độ khác của hệ thống CSSK và tạo ra nền tảng cho tài

chính thích hợp của sự chăm sóc liên tục liền mạch.

Theo thời gian, khi các ưu đãi tài chính của hệ thống thanh toán theo định

suất trở nên quan trọng đối với cơ sở cung ứng dịch vụ, họ sẽ phản ứng với những

thay đổi trong việc sử dụng đầu vào và sự kết hợp đầu ra của họ để chi phí của họ

thấp hơn và tạo ra số dư. Những thay đổi này trong kết hợp dịch vụ của họ có khả

năng để ưu tiên cho các dịch vụ nâng cao sức khỏe chi phí thấp hơn, phòng bệnh và

quản lý bệnh mạn tính, chứ không phải là khám chữa bệnh đắt tiền hơn. Cơ sở cung

ứng dịch vụ được trả tiền để giữ người dân có sức khỏe tốt, không chỉ là điều trị

người bệnh. Nếu các cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKBĐ giữ cho người dân của họ

khỏe mạnh, họ có thể tạo ra một khoản tiền tiết kiệm, mà những khoản tiền tiết

kiệm này có thể được sử dụng ví dụ như để mua thuốc hoặc thiết bị nhiều hơn hoặc

để bổ sung các dịch vụ khác cho người dân của họ.

Hệ thống thanh toán theo định suất cũng có thể ảnh hưởng đến các dịch vụ

được cung cấp. Trong một số trường hợp, hệ thống thanh toán cho cơ sở cung ứng

dịch vụ không cung cấp ưu đãi tài chính khi mới bắt đầu triển khai, ví dụ như các

hướng dẫn thực hành lâm sàng mới hoặc các kỹ thuật nâng cao chất lượng hoặc

thậm chí sử dụng kiến thức và kỹ năng mới đạt được bởi các NVYT. Ví dụ, ở Liên

Xô cũ, các hệ thống thanh toán cơ sở cung ứng dịch vụ khen thưởng quá mức để

duy trì công suất dư thừa trong hệ thống cung ứng DVYT. Các thực hành lâm sàng

mới hoặc các kỹ thuật nâng cao chất lượng làm giảm các DVYT không cần thiết

dẫn đến cắt giảm ngân sách của các cơ sở cung ứng DVYT. Hệ thống thanh toán

theo định suất có thể giúp đảm bảo ưu đãi tài chính để khuyến khích sử dụng các

181

DVYT hợp lý và khen thưởng trong trường hợp hiệu suất hơn hoặc các thực hành

lâm sàng có chất lượng cao hơn [1].

3. Cơ cấu tổ chức

Một vấn đề mà nhiều nước trên thế giới tiếp tục nỗ lực là xác định vai trò

tối ưu của các NVYT và chuyên gia CSSKBĐ và mối quan hệ qua lại của họ. Một

yếu tố của cải cách hệ thống y tế rộng lớn hơn có thể để nâng cao vai trò của các

NVYT CSSKBĐ và tập trung các chuyên gia vào các can thiệp đòi hỏi chuyên

môn của họ. Quá trình này có thể liên quan đến việc thay đổi cấu trúc cơ bản của

hệ thống cung ứng DVYT để giúp phát triển thêm nữa chi phí - hiệu quả

CSSKBĐ. Khuyến khích tài chính chứa đựng trong hệ thống thanh toán CSSKBĐ

theo định suất có thể góp phần vào - hoặc thậm chí là định hướng - quá trình tái cơ

cấu này. Ở nhiều nước thu nhập thấp và trung bình, cơ sở cung ứng dịch vụ

CSSKBĐ được tài trợ công khai cũng được sở hữu và quản lý công khai. Cơ chế

cứng nhắc quan liêu và tập trung thường đi kèm với một cấu trúc như vậy có thể

dẫn đến sự phân bổ nguồn lực không hiệu suất và cơ sở cung ứng dịch vụ

CSSKBĐ không có động lực một cách hiển nhiên [1].

Hệ thống thanh toán theo định suất nên được tạo ra trong một cách mà nó

đi kèm với quyền tự chủ quản lý lớn hơn và có thể bởi một cấu trúc cổ phần hóa

nhiều hơn để tạo ra lợi ích giữa các cơ sở cung ứng dịch vụ trong việc sử dụng

nguồn lực một cách hiệu quả hơn. Các cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKBĐ được

phép phân bổ ngân sách theo định suất trọn gói của họ giữa các chi phí đầu vào và

kết quả đầu ra một cách chi phí - hiệu quả nhất và bản thân họ được hưởng lợi từ

bất kỳ hiệu suất mà họ đạt được.

Cơ sở cung ứng dịch vụ phải có một số mức độ tự chủ (còn gọi là quyền

quyết định) để quản lý đầu vào của họ và để đáp ứng với các ưu đãi mới được tạo ra

bởi hệ thống thanh toán mới. Cơ sở cung ứng dịch vụ phải tăng tính tự chủ trong

việc đưa ra các quyết định sau đây:

• Nhân sự - thuê và sa thải, thù lao và phúc lợi.

182

• Đầu vào khác - số lượng và loại thuốc, vật tư và các đầu vào khác được sử

dụng để tạo ra dịch vụ CSSKBĐ.

• Tài sản vật chất - xử lý vốn cổ phần hiện có, bao gồm các tòa nhà và trang

thiết bị hoặc mua lại vốn mới, chẳng hạn như thiết bị.

• Cơ cấu tổ chức - cơ cấu quản lý và quy trình, ký kết hợp đồng tạo ra các

dịch vụ.

• Hỗn hợp đầu ra - loại dịch vụ cung cấp.

• Sử dụng doanh thu số dư - cách sử dụng doanh thu số dư được tạo ra từ

hiệu suất đạt được.

4. Vai trò của người dân

Hệ thống thanh toán CSSKBĐ theo định suất tạo ra cơ chế để tăng tiếng

nói và vai trò của người dân trong hệ thống y tế và thay đổi cán cân quyền lực từ

cơ sở cung ứng dịch vụ sang người bệnh. Đặc biệt, nếu có sự lựa chọn tự do trong

hệ thống, cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKBĐ có thể thu hút nhiều người bệnh hơn

sẽ được thưởng tài chính nhiều hơn trong một hệ thống thanh toán theo định suất

và cơ sở cung ứng dịch vụ sẽ có động cơ để hiểu rõ hơn (và do đó đáp ứng) các

nhu cầu và yêu cầu của người dân. Người dân cũng có trách nhiệm nhiều hơn cho

sức khỏe của chính bản thân mình, vì hệ thống CSSKBĐ chuyển trọng tâm sang

nâng cao sức khỏe và phòng bệnh, dựa vào mỗi cá nhân chịu trách nhiệm lớn hơn

đối với sức khỏe của bản thân họ [1].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Langenbrunner J., Cashin C. & O'Dougherty S. (2009), Designing and

Implementing Health Care Provider Payments Systems - How to Manuals, WB

and the USAID, Washington D.C.

183

Phụ lục 4

MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ____________

1. Huyện, xã can thiệp

Đăk Tô là một trong 8 huyện của tỉnh Kon Tum, cách thành phố Kon

Tum 42 Km về phía Nam, gồm có 8 xã (Diên Bình, Pô Kô, Tân Cảnh, Kon

Đào, Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga, Đăk Trăm và Văn Lem) và thị trấn Đăk Tô, dân số

cuối năm 2011 là 40.584 người, dân tộc thiểu số chiếm 53,65% dân số (trong đó

chủ yếu là dân tộc Xơ Đăng chiếm 38,39% và dân tộc Bana chiếm 10,74% dân

tộc thiểu số của huyện). Năm 2011, thu nhập BQ/người là 11.830.940 đồng, tỷ

lệ hộ nghèo là 22,47% và cận nghèo là 7,36%; tỷ lệ người tham gia BHYT năm

2011 là 66,24% so với dân số của huyện; cả 9/9 xã, thị trấn của huyện Đăk Tô

đều có bác sĩ và y sĩ (Nguồn: TTYT và Chi cục Thống kê huyện Đăk Tô).

Bảng 1: Tình hình tham gia BHYT và đăng ký KCB ban đầu

tại TYT xã của huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum

STT Tên xã, thị trấn Khoảng cách đến trung tâm huyện

(Km)

Dân số cuối năm

2011 (người)

Đăng ký KCB ban đầu tại TYT

Số lượng Tỷ lệ %

1 Thị trấn Đăk Tô 0 11.530 4.242 36,79

2 Xã Diên Bình 6 6.535 3.572 54,66

3 Xã Pô Kô 3 2.424 2.577 106,31

4 Xã Tân Cảnh 3 5.069 2.886 56,93

5 Xã Kon Đào 5 3.552 2.331 65,63

6 Xã Ngọc Tụ 14 2.418 2.610 106,49

7 Xã Đăk Rơ Nga 11 2.747 2.920 106,30

8 Xã Đăk Trăm 10 3.848 3.626 94,23

9 Xã Văn Lem 15 2.009 2.099 104,48

10 Khác 419 -

Cộng 40.551 26.863

184

2. Huyện, xã đối chứng

Huyện Kon Rẫy có 6 xã (Tân Lập, Đăk Ruồng, Đăk Tre, Đăk Pne, Đăk Tơ

Lung và Đăk Kôi) và thị trấn Đăk Rve, cách thành phố Kon Tum 39 Km về phía

Tây, dân số cuối năm 2011 là 23.857 người, dân tộc thiểu số chiếm 65,67% dân số

(trong đó chủ yếu là dân tộc Xơ Đăng chiếm 50,08% và dân tộc Bana chiếm

43,43% dân tộc thiểu số của huyện). Năm 2011, thu nhập BQ/người khoảng 11 triệu

đồng, tỷ lệ hộ nghèo là 38,58% và cận nghèo là 8,11%; tỷ lệ người tham gia BHYT

năm 2011 là 68,5% so với dân số của huyện; các xã, thị trấn của huyện đều có bác

sĩ và y sĩ (Nguồn: TTYT và Chi cục Thống kê huyện Kon Rẫy).

Bảng 2: Tình hình tham gia BHYT và đăng ký KCB ban đầu

tại TYT xã của huyện Kon Rẫy tỉnh Kon Tum

STT Tên xã, thị trấn

Khoảng cách

đến trung tâm

huyện (Km)

Dân số

cuối năm

2011

(người)

Đăng ký KCB ban

đầu tại TYT

Số lượng Tỷ lệ %

1 Thị trấn Đăk Rve 0 5.248 3.574 68,10

2 Xã Tân Lập 8 3.650 2.126 58,25

3 Xã Đăk Ruồng 12 3.787 01 -

4 Xã Đăk Tre 22 5.012 4.573 91,24

5 Xã Đăk Pne 10 1.682 1.775 105,53

6 Xã Đăk Tơ Lung 22 2.062 1.919 93,06

7 Xã Đăk Kôi 36 2.416 2.375 98,30

Cộng 23.857 16.342

1 Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Phòng khám Đa khoa khu vực Đăk Ruồng

185

Phụ lục 5

MỘT SỐ NỘI DUNG CHÍNH CỦA MÔ HÌNH THÍ ĐIỂM ĐỊNH SUẤT TẠI TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ TỈNH KON TUM

______________

Mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT xã

thuộc huyện Đăk Tô được liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh Kon Tum thống nhất

ban hành kế hoạch triển khai thực hiện.

I. Mục tiêu

1. Mục tiêu chung: Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, năng lực quản lý DVYT và

sử dụng có hiệu quả các nguồn lực tài chính tại TYT xã thông qua thực hiện phương

thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất.

2. Mục tiêu cụ thể: Đánh giá tác động từ việc áp dụng phương thức chi trả theo

định suất đối với tình hình cung ứng dịch vụ KCB tại các TYT xã, về các phạm vi

cụ thể sau:

1) Nâng cao chất lượng KCB của TYT xã, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh;

2) Thúc đẩy việc sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh;

3) Cải thiện công tác quản lý KCB và quản lý tài chính của các cơ quan BHXH

huyện, TTYT huyện và TYT xã;

4) Hỗ trợ kiểm soát chi phí KCB BHYT.

II. Các nội dung chính

Nguyên tắc chung

Mô hình thí điểm này chú trọng hai nội dung cơ bản bao gồm:

(i) Thí điểm phương thức định suất đối với dịch vụ KCB BHYT; và

(ii) Đánh giá tính khả thi và tính hiệu quả của phương thức chi trả theo

định suất và các công thức tính mới.

Cơ cấu các yếu tố được hạch toán vào suất phí và mức độ chi tiết trong tính

toán suất phí sẽ được điều chỉnh sau khi có kết quả đánh giá thí điểm. Suất phí cũng

sẽ được cập nhật định kỳ (hàng năm) để đạt được mức độ chính xác và phù hợp với

186

thực tế về sự thay đổi của các yếu tố đầu vào (ví dụ như tần suất KCB, mô hình

bệnh tật, giá thuốc, VTYTTH, kể cả việc thực hiện của các TYT xã).

Quá trình triển khai sẽ có các hoạt động bổ sung, gồm tập huấn, hướng dẫn

chuyên môn, theo dõi và giám sát hỗ trợ, thảo luận cách thức cải thiện chất lượng

CSSK và trao đổi học tập kinh nghiệm trong điều hành, quản lý.

Phạm vi thí điểm

Tại 3 TYT xã (Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm) của huyện Đăk Tô tỉnh

Kon Tum trong năm 2012.

III. Phương pháp xác định suất phí

1. Suất phí, quỹ định suất và quỹ Điều tiết-Khen thưởng

1.1. Suất phí

Suất phí tại TYT là chi phí sàn hàng năm phân bổ cho TYT dành cho chi phí

KCB của một người bệnh BHYT trong một năm, dựa trên chi phí trung bình của

thuốc (M1), phí DVKT xác định sau (M2), tiền công khám (S) và VTYTTH (V1)

cho mỗi lượt khám nhân với chỉ tiêu của tần suất KCB/năm (chỉ tiêu áp dụng cho

mô hình thí điểm là 1,0 lượt/thẻ/năm).

Suất phí áp dụng cho TYT không bao gồm: (i) Chi phí KCB của người có thẻ

BHYT tại cơ sở KCB khác; (ii) Thuốc và VTYTTH dùng cho các DVKT (được tính

vào giá của DVKT); (iii) DVKT; (iv) Chi phí KCB ở tuyến trên (có kiểm soát

chuyển tuyến).

1.2. Quỹ định suất

Quỹ định suất cho TYT xã do TTYT huyện quản lý. Quỹ định suất cho mỗi

TYT phải được quản lý riêng biệt, được dùng để mua thuốc, VTYTTH cho TYT và

để chi tiền công khám. Sau một năm, số dư quỹ định suất sẽ được chuyển sang năm

tiếp theo nhưng không dùng để tính suất phí của năm tiếp theo.

Quỹ Điều tiết-Khen thưởng (ĐTKT) chỉ chiếm một phần nhỏ, khoảng 10%

của quỹ định suất, và vì nó cũng là một phần của quỹ định suất nên cũng sẽ do

TTYT huyện quản lý, nhưng phải tách biệt với suất phí cho các TYT và quản lý

thành một khoản chung cho tất cả các xã.

187

Trong trường hợp chi phí cho KCB của các TYT xã lớn hơn quỹ định suất và

sau khi đã cộng hoặc trừ số kinh phí điều tiết của quỹ ĐTKT, TTYT huyện sẽ phải

bù bằng ngân sách quỹ KCB để chi trả cho người có thẻ BHYT. Trong trường hợp

quỹ KCB của huyện cũng thiếu thì BHXH tỉnh sẽ bù kinh phí từ quỹ KCB của tỉnh.

1.3. Quỹ Điều tiết-Khen thưởng

Quỹ ĐTKT là một nội dung mới trong mô hình thí điểm này. Theo thiết kế,

quỹ ĐTKT là một phần của quỹ định suất và là quỹ dùng để bù kinh phí bị thiếu hụt

do tần suất KCB tăng vượt chỉ tiêu, đồng thời góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ

KCB, khuyến khích việc cung ứng và sử dụng thuốc hợp lý. Kinh phí cho quỹ

ĐTKT được BHXH tỉnh xác định trước cho mỗi năm, dựa trên số đầu thẻ BHYT

của mỗi TYT. Định mức của quỹ này là tối đa bằng 10% suất phí.

Quỹ ĐTKT sẽ được BHXH tỉnh ứng trước hàng năm, được TTYT huyện

quản lý riêng và tuân theo nguyên tắc sử dụng được nêu dưới đây. Cũng giống như

ý nghĩa của phương thức chi trả theo định suất, việc xác định trước quỹ ĐTKT thêm

một lần nữa đảm bảo cho nguồn kinh phí có sẵn dành cho hoạt động. Cùng với cơ

chế phân bổ rất rõ ràng, quỹ ĐTKT được xem là có tác động tích cực thúc đẩy việc

cải thiện chất lượng cung ứng dịch vụ KCB. Sau một năm triển khai mô hình, việc

phân bổ ngân sách cho quỹ ĐTKT sẽ dựa trên đề xuất của TTYT huyện theo phân

cấp ưu tiên nêu dưới đây, thông qua phê duyệt của liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh.

Quỹ ĐTKT được phân bổ theo nguyên tắc như sau:

1) Phân bổ ưu tiên - Bù đắp kinh phí thiếu hụt:

Mục đích sử dụng hàng đầu của quỹ ĐTKT là bù đắp (giữa các TYT) khi xảy

ra thiếu hụt kinh phí cho hoạt động của trạm vì lý do tần suất KCB vượt chỉ tiêu đã

định một cách hợp lý - Do bệnh dịch làm tăng lượng người bệnh đến trạm, hoặc do

chất lượng dịch vụ của TYT đó rất tốt nên thu hút đông người bệnh đến khám.

Ngược lại, nếu TYT nào có tần suất KCB quá thấp so với mức cho phép (dưới 90%

so với chỉ tiêu đã đặt ra là trung bình 1,0 lượt/thẻ/năm) thì TYT đó sẽ phải hoàn trả

một phần suất phí để góp lại thành quỹ ĐTKT cho năm sau; trong khi đó, những

TYT vượt chỉ tiêu hợp lý (trên 110% so với chỉ tiêu đã đặt ra là trung bình 1,0

188

lượt/thẻ/năm) sẽ nhận được suất phí cao hơn. Cơ chế bù trừ như vậy sẽ giúp thực

hiện mục tiêu hoạt động và chức năng của quỹ ĐTKT.

2) Phân bổ thứ cấp - Chi thưởng:

Mục tiêu kế tiếp của quỹ ĐTKT là khuyến khích tăng cường cung ứng dịch

vụ KCB và với chất lượng tốt hơn (cả tuyến xã và huyện). Các khoản chi thưởng

này sẽ được phân bổ theo nguồn tiền mặt, và được chi theo các mức gấp đôi hoặc

gấp ba lần tiền công khám (áp dụng theo từng điều kiện cụ thể), hoặc chi khuyến

khích theo các hình thức khác như tập huấn, phục vụ nâng cấp cơ sở vật chất

(CSVC), v.v... Tiền chi thưởng/khuyến khích chỉ áp dụng cho những TYT đạt hoặc

gần đạt chỉ tiêu, các hình thức khuyến khích khác sẽ dựa theo mức độ hoạt động của

TYT (tốt hơn, có chất lượng hơn) nhưng không đặt điều kiện quá nghiêm ngặt.

Trong điều kiện phân bổ quỹ ĐTKT, ưu tiên số 1 luôn luôn dành cho việc bù

đắp kinh phí thiếu hụt cho các TYT. Sau đó mới đến chi cho khen thưởng/khuyến

khích, phụ thuộc vào nguồn kinh phí có còn dư cho chi thưởng hay không. Phần

kinh phí riêng cho chi thưởng chiếm tối đa 75% quỹ ĐTKT hàng năm, để nhấn

mạnh mục đích ưu tiên của quỹ.

Dự kiến, quỹ ĐTKT sẽ được lập từ 5 nguồn sau đây:

1. BHXH tỉnh: Trích từ số dư quỹ BHYT (Khoản 1, Điều 21, Chương VII,

Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế -

Bộ Tài chính) và theo quyết định của UBND tỉnh.

2. TYT xã: Nếu tần suất KCB trong năm thấp dưới 0,9 lượt/đầu thẻ BHYT/năm

(dưới 90% so với chỉ tiêu mô hình thí điểm), TYT sẽ phải hoàn trả phần suất phí

thừa để đóng góp cho quỹ ĐTKT năm sau.

3. Quỹ ĐTKT: Bản thân quỹ ĐTKT, nếu hết năm mà vẫn còn số dư thì số tiền

đó sẽ chuyển sang cho quỹ ĐTKT năm sau.

4. Nguồn từ TTYT huyện (bên giữ quỹ định suất): Trong trường hợp tất cả các

xã của huyện đều có dư quỹ thì khoản dư này sẽ được chuyển sang quỹ ĐTKT cho

năm sau.

189

5. Nguồn bổ sung từ các nhà tài trợ khác: Trong trường hợp tổng kinh phí từ

các nguồn nói trên vẫn không đủ cho quỹ ĐTKT (ở mức tối đa bằng 0,1 lần quỹ

định suất) mà lại có một nguồn kinh phí khác, thì nguồn đó sẽ được chấp nhận để

bổ sung quỹ ĐTKT.

2. Công thức định suất áp dụng trong mô hình thí điểm

a) Công thức xác định suất phí:

C = f x (M1 + M2 + S + V1) = f x U

C = suất phí cho một đối tượng hưởng BHYT

f = Chỉ tiêu tần suất KCB/thẻ/năm tại TYT (quy ước = 1,0)

U = (M1 + M2 + S + V1) = chi phí BQ cho 1 lượt khám tại TYT

M1 = Chi phí thuốc BQ/lượt khám

M2 = Chi phí DVKT BQ/lượt khám = 0 (hiện tại có giá trị mặc định bằng 0;

phụ thuộc vào việc xác định cụ thể các DVKT về sau)

S = tiền công khám (do UBND tỉnh phê duyệt)

V1 = Vật tư y tế tiêu hao

b) Quỹ định suất cho mỗi TYT xã:

Quỹ ĐS = (N x C) + (N x Quỹ ĐTKT)

Quỹ ĐS = Quỹ định suất

N = Số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế

C = Phí định suất trên đầu thẻ

Quỹ ĐTKT = Quỹ điều tiết và khen thưởng = 10% của C

190

BẢN ĐỒ MẠNG LƯỚI Y TẾ CƠ SỞ

TỈNH KON TUM

CHỈ DẪN

CSYT tuyến huyện (TTYT huyện, TT ATVSTP,

TT DS-KHHĐD, Phòng Y tế)

Phòng khám Đa khoa khu vực

TYT xã, phường, thị trấn

Phụ lục 6

191

Phụ lục 7

CÁC BÊN LIÊN QUAN, MỐI QUAN TÂM VÀ HÌNH THỨC PHỔ BIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

______________

Các bên liên quan

Mối quan tâm Hình thức phổ biến kết

quả nghiên cứu

Bộ Y tế, Bộ Tài

chính và BHXH

Việt Nam

Áp dụng phương thức định suất trên phạm vi toàn quốc theo đúng lộ trình đã đề ra.

Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB.

Chi phí - hiệu quả của phương thức thanh toán.

Ban hành các hướng dẫn triển khai thực hiện Luật BHYT phù hợp với tình hình thực tế của các địa phương.

Báo cáo chi tiết kết quả nghiên cứu, các khuyến nghị.

Sở Y tế và BHXH

tỉnh

Áp dụng phương thức định suất trên địa bàn tỉnh theo đúng lộ trình do Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định.

Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.

Thúc đẩy sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh.

Kiểm soát có hiệu quả chi phí KCB BHYT tại TYT xã.

Chi phí - hiệu quả của phương thức thanh toán.

Họp trao đổi trực tiếp với các cán bộ có liên quan để chính thức thông báo kết quả nghiên cứu và các khuyến nghị.

Báo cáo chi tiết kết quả nghiên cứu, các khuyến nghị.

TTYT và BHXH huyện

Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.

Thúc đẩy sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh.

Kiểm soát được việc chuyển tuyến.

Kiểm soát có hiệu quả chi phí KCB BHYT tại TYT xã.

Hạn chế lạm dụng quỹ.

Họp trao đổi trực tiếp với các cán bộ có liên quan để chính thức thông báo kết quả nghiên cứu và các khuyến nghị.

Báo cáo chi tiết kết quả nghiên cứu, các khuyến nghị.

192

Các bên liên quan

Mối quan tâm Hình thức phổ biến kết

quả nghiên cứu

Trạm Y tế

Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh.

Thúc đẩy sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh.

Kiểm soát được việc chuyển tuyến.

TYT chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài chính.

Được thưởng khi làm tốt và dư quỹ.

Phổ biến kết quả nghiên cứu thông qua các buổi giao ban của TTYT huyện với TYT xã.

Báo cáo tóm tắt kết quả nghiên cứu, các khuyến nghị.

Cộng đồng

Tiếp cận với dịch vụ KCB thuận tiện.

Chất lượng và hiệu quả của dịch vụ KCB.

Đảm bảo quyền lợi trong KCB BHYT.

Sự hài lòng của người bệnh và cộng đồng.

Báo cáo tóm tắt, ngắn gọn, dễ hiểu về kết quả nghiên cứu với ngôn ngữ phù hợp với các đối tượng.

Các kết quả và khuyến nghị được phổ biến tại các cuộc họp, sinh hoạt ở cộng đồng, nhằm thu được các câu hỏi và trả lời.

Kế hoạch chuyển các khuyến nghị thành hành động cụ thể.

Các kết quả nghiên cứu được đăng trên báo, pa nô và cần được đặt tại các cơ sở y tế.

Phương tiện truyền thông, loa đài để chắc chắn rằng các cá nhân trong cộng đồng có thể tiếp cận được với các kết quả nghiên cứu.

193

Phụ lục 8

MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ______________

Bảng 1: Thông tin chung về các xã nghiên cứu

Nội dung

Đơn vị

tính

Huyện Đăk Tô (can thiệp) Huyện Kon Rẫy (đối chứng) Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 Dân số có mặt đầu năm người 2.249 2.615 2.546 2.904 3.641 3.745 4.869 5.143 1.667 1.777 2.247 2.379 Dân số có mặt cuối năm người 2.615 2.648 2.904 2.938 3.740 4.044 5.143 5.287 1.777 1.844 2.379 2.537 Dân số trung bình người 2.432 2.632 2.725 2.921 3.691 3.895 5.006 5.215 1.722 1.811 2.313 2.458 Số người tham gia BHYT người 2.615 2.648 2.904 2.938 3.581 4.044 4.564 4.545 1.777 1.785 2.379 2.537 Tỷ lệ người tham gia BHYT so với dân số có mặt cuối năm

% 100 100 100 100 95,7 100 88,7 86,0 100 96,8 100 100

Tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế

thẻ 2.615 2.648 2.904 2.938 3.581 4.044 4.564 4.545 1.777 1.785 2.379 2.537

Tỷ lệ thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT

% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Đạt chuẩn quốc gia về y tế - Chuẩn cũ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Đạt Đạt - Chuẩn mới 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Số nhân viên y tế xã người 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

- Bác sĩ người 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - Y sĩ người 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 - Điều dưỡng người 3 3 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 - Hộ sinh người 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 - Dược sĩ, Dược tá người 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1

194

Bảng 2: Tình hình tham gia BHYT tại 6 xã nghiên cứu

Đơn vị: người

Nội dung

Huyện Đăk Tô (can thiệp) Huyện Kon Rẫy (đối chứng)

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Chung 3 xã Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi Chung 3 xã

2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012

Chia theo nhóm đối tượng 2.615 2.648 2.904 2.938 3.581 4.044 9.100 9.630 4.564 4.545 1.777 1.785 2.379 2.537 8.720 8.867

Nhóm 1 15 17 21 16 50 41 86 74 4 21 1 7 4 5 9 33

Nhóm 2 28 13 41 22 35 33 104 68 14 11 4 8 14 14 32 33

Nhóm 3 2.056 2.067 2.129 2.283 2.708 2.956 6.893 7.306 3.557 3.528 1.326 1.291 1.941 1.974 6.824 6.793

Nhóm 4 516 549 713 617 779 1.011 2.008 2.177 976 967 442 473 420 544 1.838 1.984

Nhóm 5 0 0 0 0 5 0 5 0 10 7 0 0 0 0 10 7

Nhóm 6 0 2 0 0 4 3 4 5 3 11 4 6 0 0 7 17

Chia theo giới tính 2.615 2.648 2.904 2.938 3.581 4.044 9.100 9.630 4.564 4.545 1.777 1.785 2.379 2.537 8.720 8.867

Nam 1.319 1.314 1.207 1.205 2.033 2.035 4.559 4.554 2.321 2.319 1.085 1.095 1.333 1.324 4.739 4.738

Nữ 1.296 1.334 1.697 1.733 1.548 2.009 4.541 5.076 2.243 2.226 692 690 1.046 1.213 3.981 4.129

Chia theo nhóm tuổi 2.615 2.648 2.904 2.938 3.581 4.044 9.100 9.630 4.564 4.545 1.777 1.785 2.379 2.537 8.720 8.867

≤ 5 tuổi 543 543 504 538 907 912 1.954 1.993 1.577 1.545 102 110 155 313 1.834 1.968

6-14 tuổi 651 651 754 754 921 1.035 2.326 2.440 710 710 485 484 618 618 1.813 1.812

15-24 tuổi 591 591 553 553 701 815 1.845 1.959 1.071 1.073 396 392 547 545 2.014 2.010

25-48 tuổi 638 638 795 795 808 919 2.241 2.352 1.171 1.173 533 539 755 757 2.459 2.469

49-60 tuổi 176 176 176 176 111 219 463 571 22 28 156 156 159 160 337 344

>60 tuổi 16 49 122 122 133 144 271 315 13 16 105 104 145 144 263 264

195

Bảng 3: Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy năm 2011-2012

Nội dung Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

Tổng số lượt khám bệnh tại TYT xã 4.164 5.456 31,0 1.241 1.433 15,5 3.003 3.872 28,9

Số lượt khám bệnh BQ 0,8 1,0 25,8 0,7 0,8 9,8 1,3 1,6 21,3

Tần suất khám/thẻ/năm 0,9 1,2 31,6 0,7 0,8 15,0 1,3 1,5 20,9

Số lượt chuyển tuyến 354 437 23,4 107 71 -33,6 14 19 35,7

Tỷ lệ % chuyển tuyến 8,5 8 -5,8 8,6 5 -42,5 0,5 0,5 5,3

Số lượt người bệnh được KCB tại TTYT huyện 613 661 7,8 135 143 5,9 143 105 -26,6

- Trong đó

+ Có GGT 354 437 23,4 107 71 -33,6 14 19 35,7

Tỷ lệ % 57,7 66,1 14,5 79,3 49,7 -37,4 9,8 18,1 84,8

+ Không có GGT 259 224 -13,5 28 72 157,1 129 86 -33,3

Tỷ lệ % 42,3 33,9 -19,8 20,7 50,3 142,8 90,2 81,9 -9,2

- Tỷ lệ % so với tổng số khám tại TYT xã 14,7 12,1 -17,7 10,9 10,0 -8,3 4,8 2,7 -43,1

* Ngoại trú 389 453 16,5 75 92 22,7 103 30 -70,9

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện 63,5 68,5 8,0 55,6 64,3 15,8 72,0 28,6 -60,3

* Nội trú 224 208 -7,1 60 51 -15,0 40 75 87,5

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện 36,5 31,5 -13,9 44,4 35,7 -19,8 28,0 71,4 155,4

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

196

Bảng 4: Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy năm 2011-2012

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

Tổng chi phí KCB BHYT 399.245 500.414 25,3 83.022 125.282 50,9 198.447 245.816 23,9

- Tiền công khám 3.555 4.365 22,8 1.060 1.146 8,2 2.564 3.098 20,8

Tỷ lệ % tiền công khám 0,9 0,9 -2,0 1,3 0,9 -28,3 1,3 1,3 -2,5

- Tiền thuốc 392.610 491.362 25,2 80.569 121.132 50,3 193.887 229.567 18,4

Tỷ lệ % tiền thuốc 98,3 98,2 -0,1 97,0 96,7 -0,4 97,7 93,4 -4,4

- Tiền VTYTTH - 1.833 - 443 1.603 261,5 57 9.950 17.366,5

Tỷ lệ % tiền VTYTTH - 0,4 - 0,5 1,3 139,6 0 4,0 14.000,7

- Tiền DVKT 3.080 2.854 -7,4 950 1.400 47,4 1.939 3.200 65,0

Tỷ lệ % tiền DVKT 0,8 0,6 -26,1 1,1 1,1 -2,3 1,0 1,3 33,2

Chi phí/lượt khám

- BQ (average) 95,9 91,7 -4,3 66,9 87,4 30,7 66,1 63,5 -3,9

- Cao nhất (max) 319,5 310,6 -2,8 177,8 287,1 61,5 368,9 282,1 -23,5

- Thấp nhất (min) 0,9 1,1 22,2 1,2 1,9 58,3 0,9 3,4 277,8

- Trung vị (median) 87,8 88,1 0,3 65,3 85,7 31,2 63,6 56,0 -11,9

Chi BQ/thẻ/năm 87,5 110,1 25,9 46,7 70,2 50,2 83,4 96,9 16,2

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

197

Bảng 5: Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy năm 2011-2012

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

BQ trên lượt khám 95,9 91,7 -4,3 66,9 87,4 30,7 66,1 63,5 -3,9

Nhóm 1 82,7 62,6 -24,2 61,6 101,3 64,4 63,0 75,5 19,8

Nhóm 2 79,2 70,8 -10,6 78,8 94,5 19,9 61,5 66,0 7,3

Nhóm 3 101,8 98,0 -3,7 65,7 89,0 35,4 65,6 65,9 0,4

Nhóm 4 75,1 66,9 -10,9 71,2 84,0 18,1 68,9 56,5 -18,0

Nhóm 5 69,4 90,1 29,8 0 0 - 0 0 -

Nhóm 6 62,0 50,1 -19,2 0 82,1 - 67,0 0 -100

BQ trên thẻ 87,5 110,1 25,9 46,7 70,2 50,2 83,4 96,9 16,2

Nhóm 1 1.136,6 47,7 -95,8 6.960,0 332,7 -95,2 1.653,5 90,6 -94,5

Nhóm 2 226,2 276,7 22,4 216,8 129,9 -40,1 263,5 37,7 -85,7

Nhóm 3 92,4 121,1 31,0 38,8 61,8 59,2 75,4 95,7 26,9

Nhóm 4 62,2 69,9 12,4 53,6 82,6 54,1 99,2 102,8 3,6

Nhóm 5 104,1 64,3 -38,2 - - - - - -

Nhóm 6 330,5 104,7 -68,3 0 506,2 - - - -

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

198

Bảng 6: Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy năm 2011-2012

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

BQ trên lượt khám 95,9 91,7 -4,3 66,9 87,4 30,7 66,1 63,5 -3,9

Nam 94,2 91,5 -2,9 64,8 84,9 31,0 66,5 62,8 -5,6

Nữ 97,3 91,9 -5,5 68,7 89,7 30,6 65,6 64,1 -2,4

BQ trên thẻ 87,5 110,1 25,9 46,7 70,2 50,2 83,4 96,9 16,2

Nam 76,7 97,1 26,7 34,2 53,3 55,7 75,3 85,2 13,1

Nữ 98,6 123,6 25,3 66,3 97,0 46,3 93,7 109,6 17,0

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

199

Bảng 7: Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT xã huyện Kon Rẫy năm 2011-2012

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

BQ trên lượt khám 95,9 91,7 -4,3 66,9 87,4 30,7 66,1 63,5 -3,9

≤ 5 72,3 67,6 -6,5 71,1 84,2 18,4 69,0 55,3 -19,8

6-14 95,9 86,3 -10,1 60,4 72,9 20,7 58,1 42,6 -26,6

15-24 94,1 91,3 -3,0 62,3 86,3 38,4 63,7 62,0 -2,6

25-48 104,5 102,0 -2,4 67,4 91,4 35,6 67,6 73,2 8,3

49-60 111,0 112,2 1,1 70,1 103,9 48,2 69,7 77,9 11,8

> 60 110,4 105,1 -4,8 85,6 108,2 26,4 68,0 80,0 17,8

BQ trên thẻ 87,5 110,1 25,9 46,7 70,2 50,2 83,4 96,9 16,2

≤ 5 39,2 48,6 24,1 232,8 352,7 51,5 271,4 152,8 -43,7

6-14 84,9 112,3 32,3 29,4 25,2 -14,4 40,9 43,1 5,4

15-24 55,5 73,9 33,0 26,1 45,8 75,2 51,9 63,4 22,1

25-48 131,3 155,7 18,5 51,7 79,4 53,4 96,2 120,8 25,5

49-60 1.795,8 2.020,5 12,5 32,8 61,3 86,8 101,7 157,8 55,2

> 60 1.876,8 1.695,1 -9,7 18,8 38,5 105,3 96,1 140,0 45,8

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

200

Bảng 8: Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã can thiệp năm 2011-2012

Nội dung

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm

2011 2012 GT (%)

2011 2012 GT (%)

2011 2012 GT (%) n=150 100% n=150 100% n=150 100% n=150 100% n=150 100% n=150 100%

Đường dùng thuốc KS

- Uống 150 100 150 100 0 150 100 150 100 0 150 100 150 100 0

Nguồn gốc thuốc KS

- Trong nước 150 100 150 100 0 150 100 150 100 0 150 100 150 100 0

Tên thuốc KS

- Tên gốc 69 46,0 138 92,0 100 63 42,0 137 91,3 117,5 68 45,3 139 92,7 104,4

- Biệt dựợc 78 52,0 10 6,7 -87,2 78 52,0 6 4,0 -92,3 76 50,7 8 5,3 -89,5

- Tên gốc+Biệt dựợc

3 2,0 2 1,3 -33,3 9 6,0 7 4,7 -22,2 6 4,0 3 2,0 -50,0

Số ngày dùng thuốc KS

- ≤ 4 ngày 1 0,7 1 0,7 0 0 0 0 0 - 2 1,3 0 0 -100

- ≥ 5 ngày 149 99,3 149 99,3 0 150 100 150 100 0 148 98,7 150 100 1,4

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

201

Bảng 9: Tình hình kê đơn thuốc tại 3 TYT xã đối chứng năm 2011-2012

Nội dung

Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

2011 2012 GT (%)

2011 2012 GT (%)

2011 2012 GT (%) n=150 100% n=150 100% n=150 100% n=150 100% n=150 100% n=150 100%

Đường dùng thuốc KS

- Tiêm 0 0 0 0 - 0 0 2 1,3 - 0 0 0 0 -

- Uống 150 100 150 100 0 146 97,3 145 96,7 -0,7 150 100 150 100 0

- Tiêm + Uống 0 0 0 0 - 4 2,7 3 2,0 -25,0 0 0 0 0 -

Nguồn gốc thuốc KS

- Trong nước 150 100 150 100 0 128 85,3 145 96,7 13,3 146 97,3 150 100 2,7

- Nước ngoài 0 0 0 0 - 22 14,7 3 2,0 -86,4 4 2,7 0 0 -100

- Trong nước + Nước ngoài

0 0 0 0 -

0 0 2 1,3 -

0 0 0 0 -

Tên thuốc KS

- Tên gốc 127 84,7 130 86,7 2,4 126 84,0 128 85,3 1,6 121 80,7 131 87,3 8,3

- Biệt dựợc 23 15,3 20 13,3 -13,0 22 14,7 16 10,7 -27,3 29 19,3 19 12,7 -34,5

- Tên gốc+Biệt dựợc

0 0 0 0 -

2 1,3 6 4,0 200

0 0 0 0 -

Số ngày dùng thuốc KS

- ≤ 4 ngày 1 0,7 2 1,3 100 2 1,3 2 1,3 0 1 0,7 2 1,3 100

- ≥ 5 ngày 149 99,3 148 98,7 -0,7 148 98,7 148 98,7 0 149 99,3 148 98,7 -0,7

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

202

Bảng 10: Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT xã can thiệp năm 2011-2012

Nội dung

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm

2011 2012 GT

(%)

2011 2012 GT

(%)

2011 2012 GT

(%) n % n % n % n % n % n %

Số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn 3,8 4,0 5,3 3,9 4,0 2,6 4,1 4,1 0

Số ngày dùng thuốc KS BQ/đơn 5,0 5,0 0 5,0 5,0 0 5,0 5,0 0

Đơn thuốc kê thuốc KS phù

hợp với chẩn đoán 122 81,3 140 93,3 14,8 125 83,3 144 96,0 15,2 127 84,7 142 94,7 11,8

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

Bảng 11: Một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc tại 3 TYT xã đối chứng năm 2011-2012

Nội dung

Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

2011 2012 GT

(%)

2011 2012 GT

(%)

2011 2012 GT

(%) n % n % n % n % n % n %

Số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn 4,2 4 -4,8 3,9 4,2 7,7 3,8 4 5,3

Số ngày dùng thuốc KS BQ/đơn 5,0 5,0 0 5,1 5 -2,0 5,0 5,0 0

Đơn thuốc kê thuốc KS phù

hợp với chẩn đoán 118 78,7 122 81,3 3,4 115 76,7 112 74,7 -2,6 120 80 114 76 -5,0

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

203

Bảng 12: Thông tin chung về đối tượng được phỏng vấn sự hài lòng của người bệnh

Nội dung

Huyện Đăk Tô (can thiệp) Huyện Kon Rẫy (đối chứng)

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

n=107 100% n=106 100% n=104 100% n=108 100% n=106 100% n=105 100%

Giới tính

- Nam 37 34,6 44 41,5 39 37,5 42 38,9 50 47,2 54 51,4

- Nữ 70 65,4 62 58,5 65 62,5 66 61,1 56 52,8 51 48,6

Nghề nghiệp

- Nghề nông 106 99,1 104 98,2 94 90,4 104 96,3 96 90,6 102 97,1

- Lao động tự do 0 0 1 0,9 5 4,8 1 0,9 2 1,9 0 0

- Cán bộ nhà nước/doanh

nghiệp/hưu trí

1 0,9

1 0,9

5 4,8

3 2,8

8 7,5

3 2,9

Trình độ học vấn

- Biết đọc, biết viết 66 61,7 52 49,1 53 51,0 54 50,0 56 52,8 62 59,1

- Tiểu học 17 15,9 32 30,2 26 25,0 29 26,9 21 19,8 27 25,7

- Trung học cơ sở 12 11,2 18 17,0 18 17,3 18 16,7 19 17,9 14 13,3

- Trung học phổ thông 10 9,4 4 3,8 5 4,8 6 5,6 6 5,7 2 1,9

- Trung học chuyên nghiệp 2 1,9 0 0 1 1,0 1 0,9 4 3,8 0 0

- Từ cao đẳng trở lên 0 0 0 0 1 1,0 0 0 0 0 0 0

204

Bảng 13: Lý do chọn TYT xã để khám bệnh, thời gian chờ đợi và người khám

Nội dung

Huyện Đăk Tô (can thiệp) Huyện Kon Rẫy (đối chứng)

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

n % n % n % n % n % n %

Lý do chọn TYT để khám bệnh

- Có BHYT, KCB không mất tiền 93 86,9 73 68,9 63 60,6 77 71,3 69 65,1 88 83,8

- Thuận tiện, gần nhà 47 43,9 64 60,4 51 49,0 75 69,4 73 68,9 36 34,3

- Được đăng ký KCB ở TYT 0 0 2 1,9 0 0 1 0,9 1 0,9 2 1,9

- Tin tưởng thầy thuốc 0 0 1 0,9 7 6,7 3 2,8 1 0,9 0 0

- NVYT thân thiện hoặc quen biết 0 0 1 0,9 0 0 5 4,6 0 0 0 0

- Được cấp thuốc đầy đủ 0 0 0 0 1 1,0 0 0 0 0 0 0

Thời gian chờ đợi

- Dưới 15 phút 106 99,1 103 97,3 77 74,1 103 95,4 97 91,5 92 87,6

- 15 - <30 phút 1 0,9 1 0,9 25 24,0 4 3,7 6 5,7 11 10,5

- 30 - 60 phút 0 0 1 0,9 2 1,9 1 0,9 2 1,9 2 1,9

- Trên 60 phút 0 0 1 0,9 0 0 0 0 1 0,9 0 0

Người khám bệnh

- Bác sĩ/Y sĩ 82 76,6 84 79,3 82 78,9 55 50,9 36 34,0 37 35,2

- Y tá, Điều dưỡng, Hộ sinh 23 21,5 19 17,9 20 19,2 38 35,2 43 40,6 45 42,9

- Không biết 2 1,9 3 2,8 2 1,9 15 13,9 27 25,4 23 21,9

205

Bảng 14: Tình hình hướng dẫn sử dụng thuốc, cấp thuốc, trả thêm tiền và kết quả điều trị

Nội dung

Huyện Đăk Tô (can thiệp) Huyện Kon Rẫy (đối chứng)

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

n=107 100% n=106 100% n=104 100% n=108 100% n=106 100% n=105 100%

Hướng dẫn sử dụng thuốc

- Đầy đủ, dễ hiểu 106 99,1 103 97,2 102 98,1 97 89,8 101 95,3 79 75,2

- Không đầy đủ, khó hiểu 1 0,9 3 2,8 2 1,9 11 10,2 5 4,7 26 24,8

Cấp thuốc theo đơn

- Đúng, đủ như trong đơn 104 97,2 95 89,6 101 97,1 97 89,8 102 96,2 80 76,2

- Không biết 3 2,8 11 10,4 3 2,9 11 10,2 4 3,8 25 23,8

Trả thêm tiền

- Có 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1,9 0 0

- Không 107 100 106 100 104 100 108 100 104 98,1 105 100

Kết quả điều trị

- Khỏi bệnh 88 82,2 92 86,8 86 82,6 42 38,9 49 46,2 39 37,2

- Đỡ, ổn định 15 14,0 10 9,4 17 16,4 62 57,4 53 50,0 54 51,4

- Không khỏi 4 3,8 4 3,8 1 1,0 4 3,7 4 3,8 12 11,4

206

Bảng 15: Thái độ của NVYT, thủ tục KCB, sự hài lòng, nguyên nhân,

quay lại lần sau khi có bệnh và nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB

Nội dung Huyện Đăk Tô (can thiệp) Huyện Kon Rẫy (đối chứng)

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi n % n % n % n % n % n %

Thái độ của NVYT - Thân thiện, cởi mở 97 90,7 92 86,8 96 92,3 70 64,8 58 54,7 33 31,4 - Bình thường 10 9,4 14 13,2 8 7,7 37 34,3 47 44,3 63 60,0 - Lạnh lùng, thiếu tôn trọng 0 0 0 0 0 0 9 8,3 5 4,7 27 25,7

Thủ tục KCB tại TYT - Gọn nhẹ, đơn giản 107 100 106 100 104 100 108 100 106 100 103 98,0 - Rườm rà, phức tạp 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,0 - Chỉ dẫn không rõ ràng, khó hiểu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,0

Sự hài lòng - Hài lòng 102 95,3 95 89,6 99 95,2 88 81,5 93 87,7 68 64,8 - Chưa hài lòng 5 4,7 11 10,4 5 4,8 20 18,5 13 12,3 37 35,2

Nguyên nhân chưa hài lòng - Thuốc chữa không khỏi bệnh 4 3,7 4 3,8 1 1,0 4 3,7 4 3,8 12 11,4 - TYT không cấp thuốc theo đơn 3 2,8 11 10,4 3 2,9 11 10,2 4 3,8 25 23,8 - Thái độ NVYT không tôn trọng 0 0 0 0 0 0 9 8,3 5 4,7 27 25,7 - Chờ đợi để được khám quá lâu 0 0 1 0,9 0 0 0 0 1 0,9 0 0 - Khác 1 0,9 3 2,8 2 1,9 11 10,2 6 5,7 27 25,7

Quay lại TYT để KCB - Có quay lại 105 98,1 105 99,1 104 100 107 99,1 105 99,1 102 97,1 - Không quay lại 2 1,9 1 0,9 0 0 1 0,9 1 0,9 3 2,9

Nguyện vọng chọn nơi đăng ký KCB - Tại TYT xã 103 96,2 100 94,3 97 93,3 93 86,1 99 93,4 92 87,6 - Tại bệnh viện huyện 2 1,9 4 3,8 6 5,8 5 4,6 4 3,8 8 7,6 - Tại thầy thuốc tư nhân gần nhà 2 1,9 2 1,9 1 0,9 10 9,3 3 2,8 5 4,8

207

Bảng 16: Tình hình KCB BHYT tại 3 TYT xã can thiệp năm 2011-2012

Nội dung Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

Tổng số lượt khám bệnh tại TYT xã 3.604 4.259 18,2 2.804 3.769 34,4 4.789 5.789 20,9

Số lượt khám bệnh BQ 1,5 1,6 9,2 1,0 1,3 25,4 1,3 1,5 14,5

Tần suất khám/thẻ/năm 1,4 1,6 16,7 1,0 1,3 32,9 1,3 1,4 7,0

Số lượt chuyển tuyến 273 243 -11,0 243 209 -14,0 278 198 -28,8

Tỷ lệ % chuyển tuyến 7,6 5,7 -25,0 8,7 5,5 -36,0 5,8 3,4 -41,1

Số lượt người bệnh được KCB tại TTYT huyện 393 333 -15,3 362 290 -19,9 323 210 -35,0

- Trong đó

+ Có GGT 273 243 -11,0 243 209 -14,0 278 198 -28,8

Tỷ lệ % 69,5 73,0 5,0 67,1 72,1 7,4 86,1 94,3 9,5

+ Không có GGT 120 90 -25,0 119 81 -31,9 45 12 -73,3

Tỷ lệ % 30,5 27,0 -11,5 32,9 27,9 -15,0 13,9 5,7 -59,0

- Tỷ lệ % so với tổng số khám tại TYT xã 10,9 7,8 -28,3 12,9 7,7 -40,4 6,7 3,6 -46,2

* Ngoại trú 199 116 -41,7 156 103 -34,0 127 66 -48,0

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện 50,6 34,8 -31,2 43,1 35,5 -17,6 39,3 31,4 -20,1

* Nội trú 194 217 11,9 206 187 -9,2 196 144 -26,5

- Tỷ lệ % so với số lượt KCB tại TTYT huyện 49,4 65,2 32,0 56,9 64,5 13,3 60,7 68,6 13,0

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

208

Bảng 17: Chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã can thiệp năm 2011-2012

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

Tổng chi phí KCB BHYT 131.970 137.102 3,9 117.046 118.765 1,5 212.212 197.908 -6,7

- Tiền công khám 3.077 3.407 10,7 2.394 3.015 26,0 4.089 4.631 13,3

Tỷ lệ % tiền công khám 2,3 2,5 6,6 2,0 2,5 24,1 1,9 2,3 21,5

- Tiền thuốc 127.241 131.864 3,6 113.230 113.466 0,2 205.862 190.859 -7,3

Tỷ lệ % tiền thuốc 96,4 96,2 -0,2 96,7 95,5 -1,2 97,0 96,4 -0,6

- Tiền VTYTTH 188 184 -2,4 - 139 - 192 262 36,1

Tỷ lệ % tiền VTYTTH 0,1 0,1 -6,0 - 0,1 - 0,1 0,1 46,0

- Tiền DVKT 1.464 1.647 12,5 1.422 2.145 50,8 2.070 2.157 4,2

Tỷ lệ % tiền DVKT 1,1 1,2 8,3 1,2 1,8 48,6 1,0 1,1 11,7

Chi phí/lượt khám

- BQ (average) 36,6 32,2 -12,1 41,7 31,5 -24,5 44,3 34,2 -22,9

- Cao nhất (max) 154,1 138,5 -10,1 154,1 143,1 -7,1 208,8 211,5 1,3

- Thấp nhất (min) 0,9 0,8 -11,1 0,9 0,8 -11,1 0,9 0,8 -11,1

- Trung vị (median) 33,3 28,7 -13,8 37,2 32,5 -12,6 41,4 29,6 -28,5

Chi BQ/thẻ/năm 50,5 51,8 2,6 40,3 40,4 0,3 59,3 48,9 -17,4

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

209

Bảng 18: Chi phí KCB BQ theo nhóm đối tượng tại 3 TYT xã can thiệp năm 2011-2012

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

BQ trên lượt khám 36,6 32,2 -12,1 41,7 31,5 -24,5 44,3 34,2 -22,8

Nhóm 1 0 43,6 - 50,7 40,9 -19,3 62,1 53,4 -14,0

Nhóm 2 40,7 37,2 -8,6 45,0 28,8 -35,9 56,9 42,2 -25,8

Nhóm 3 37,5 31,8 -15,2 40,5 29,9 -26,1 43,7 35,9 -17,8

Nhóm 4 34,6 32,9 -5,1 43,4 36,1 -16,7 44,5 30,0 -32,5

Nhóm 5 0 0 - 0 0 - 0 - -

Nhóm 6 0 0 - 0 0 - 52,0 23,6 -54,6

BQ trên thẻ 50,5 51,8 2,6 40,3 40,4 0,3 59,3 48,9 -17,4

Nhóm 1 0 69,2 - 60,4 102,4 69,6 62,1 58,6 -5,6

Nhóm 2 30,5 14,3 -53,1 35,1 52,4 49,2 92,7 61,4 -33,7

Nhóm 3 45,2 44,8 -0,8 32,1 36,6 14,2 51,4 46,5 -9,5

Nhóm 4 73,9 78,4 6,1 64,6 52,5 -18,7 84,8 55,2 -34,9

Nhóm 5 - - - - - - 0 - -

Nhóm 6 - 0 - - - - 156,0 47,3 -69,7

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

210

Bảng 19: Chi phí KCB BQ theo giới tính tại 3 TYT xã can thiệp năm 2011-2012

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

BQ trên lượt khám 36,6 32,2 -12,1 41,7 31,5 -24,5 44,3 34,2 -22,8

Nam 36,2 32,0 -11,4 41,9 31,7 -24,3 45,6 38,5 -15,4

Nữ 37,0 32,3 -12,6 41,6 31,3 -24,7 43,9 34,1 -22,3

BQ trên thẻ 50,5 51,8 2,6 40,3 40,4 0,3 59,3 48,9 -17,4

Nam 43,8 47,4 8,2 49,5 48,0 -3,1 28,2 2,8 -90,1

Nữ 57,3 56,1 -2,0 33,8 35,2 4,2 100,1 95,7 -4,4

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

211

Bảng 20: Chi phí KCB BQ theo nhóm tuổi tại 3 TYT xã can thiệp năm 2011-2012

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm

2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%) 2011 2012 GT(%)

BQ trên lượt khám 36,6 32,2 -12,1 41,7 31,5 -24,5 44,3 34,2 -22,8

≤ 5 34,4 32,9 -4,4 42,0 36,2 -13,8 44,5 30,2 -32,1

6-14 27,3 24,1 -11,8 29,1 23,8 -18,0 34,5 26,6 -23,0

15-24 38,0 32,2 -15,3 42,0 30,6 -27,0 44,2 37,8 -14,6

25-48 41,7 36,3 -13,1 45,8 34,0 -25,9 47,6 41,1 -13,5

49-60 40,5 34,4 -15,2 50,9 30,5 -40,0 49,8 39,6 -20,4

> 60 42,5 34,2 -19,5 48,5 30,1 -38,0 51,6 37,6 -27,2

BQ trên thẻ 50,5 51,8 2,6 40,3 40,4 0,3 59,3 48,9 -17,4

≤ 5 68,0 78,5 15,5 73,7 59,2 -19,6 75,1 64,1 -14,7

6-14 24,8 28,6 15,6 17,8 23,5 31,9 30,3 26,6 -12,2

15-24 32,7 34,3 4,9 30,7 31,9 3,9 38,2 32,1 -16,0

25-48 66,0 59,7 -9,5 44,0 46,0 4,5 76,6 62,8 -18,0

49-60 50,4 58,8 16,6 50,0 49,9 -0,1 146,2 74,5 -49,0

> 60 539,6 145,3 -73,1 47,3 51,3 8,3 85,0 81,7 -3,9

* Ghi chú: GT là viết tắt của cụm từ gia tăng.

212

Bảng 21: Cơ cấu chi phí đơn vị của dịch vụ KCB ngoại trú tại 6 TYT xã nghiên cứu năm 2012

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi BQ Đăk Tô BQ Kon Rẫy BQ 2 huyện

CP % CP % CP % CP % CP % CP % CP % CP % CP %

1. Chi phí thường xuyên 101,0 95,6 105,1 97,5 86,4 89,3 126,7 97,3 250,5 84,0 139,2 96,5 97,5 94,3 172,1 90,1 134,8 91,6

- Chi phí lao động 68,3 64,6 73,4 68,1 52,1 53,8 36,9 28,3 166,7 55,9 76,2 52,8 64,6 62,4 93,3 48,8 78,9 53,6

- Tiền thuốc 31,2 29,5 30,1 27,9 32,9 34,0 88,8 68,2 79,6 26,7 59,4 41,2 31,4 30,3 75,9 39,8 53,7 36,5

- Tiền VTYTTH 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,3 1,1 0,4 2,6 1,8 0,0 0,0 1,3 0,7 0,7 0,5

- Vận hành, sửa chữa nhỏ và

chi thường xuyên khác 1,5 1,5 1,5 1,4 1,3 1,4 0,7 0,5 3,1 1,0 1,0 0,7 1,5 1,4 1,6 0,8 1,5 1,0

- Đào tạo và nghiên cứu 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

2. Chi phí đầu tư 4,7 4,4 2,7 2,5 10,4 10,7 3,6 2,7 47,9 16,0 5,1 3,5 5,9 5,7 18,8 9,9 12,4 8,4

- Khấu hao nhà cửa 1,0 0,9 0,2 0,1 8,3 8,6 3,0 2,3 44,7 15,0 4,1 2,9 3,1 3,0 17,3 9,0 10,2 6,9

- Khấu hao TTB y tế 1,6 1,5 1,2 1,1 0,6 0,6 0,3 0,2 2,0 0,7 0,5 0,4 1,1 1,1 0,9 0,5 1,0 0,7

- Khấu hao TTB phi y tế 2,1 2,0 1,3 1,2 1,5 1,6 0,3 0,2 1,2 0,4 0,4 0,3 1,7 1,6 0,6 0,3 1,1 0,8

Tổng cộng 105,7 100 107,8 100 96,8 100 130,2 100 298,4 100 144,3 100 103,4 100 191,0 100 147,2 100

* Ghi chú: CP là viết tắt của cụm từ chi phí.

213

Phụ lục 9

HƯỚNG DẪN THU THẬP SỐ LIỆU TÍNH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ Y TẾ TẠI TRẠM Y TẾ XÃ

_____________

Các biểu mẫu và nguyên tắc thu thập, điền số liệu

Có 9 biểu mẫu thu thập số liệu ở 9 bảng tính excel. TTYT huyện là đầu mối thu

thập số liệu. Mỗi TYT điền đầy đủ 9 biểu mẫu (bảng tính) này.

Dựa trên các nguồn số liệu sẵn có (báo cáo hoạt động, tài chính, sổ sách…),

NCS thu thập các số liệu và điền vào 9 bảng tính này.

Các số liệu về hoạt động chuyên môn và tài chính là của NĂM 2012.

Một số số liệu không có sẵn (ví dụ như phần trăm thời gian làm việc của NVYT

tại TYT dành cho KCB, YTDP, thông tin về các khu nhà làm việc của TYT xã,

TTB, chi phí vận hành...), NCS thu thập số liệu trực tiếp tại các TYT xã.

NCS cần cân nhắc để sao cho số liệu về các khoản chi phí không bị thiếu nhưng

cũng tránh việc tính thừa các khoản chi phí.

Hướng dẫn thu thập và điền số liệu vào từng bảng tính

1. Thông tin chung

Bảng tính này thu thập các thông tin chung về địa phương, về TYT và về tình hình

KCB BHYT, thực hiện phương thức chi trả theo định suất:

Tên huyện: Ghi rõ

Tên xã: Ghi rõ

Tổng số dân trong xã: Dựa trên báo cáo chính thức

Tổng số dân có thẻ BHYT: Số đầu thẻ BHYT năm 2012

Tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT: Ghi rõ

Năm bắt đầu thực hiện định suất: Ghi rõ

TYT có đạt chuẩn quốc gia không (trong đó phân ra chuẩn cũ và chuẩn mới):

Ghi số 1 nếu đạt chuẩn, số 0 nếu chưa đạt chuẩn

Tên người cung cấp thông tin: Ghi cụ thể

214

Số điện thoại: Ghi cụ thể

Emai: Ghi cụ thể

2. Các dịch vụ y tế của trạm y tế

Bảng tính này thu thập các thông tin về các dịch vụ mà TYT đã cung cấp trong năm

2012. Các dịch vụ bao gồm:

Tổng số lượt khám ngoại trú: Không tính khám dự phòng và chương trình mục

tiêu

Tổng số lượt xét nghiệm (nếu có)

Tổng lượt chuyển tuyến (nếu có)

3. Các khoản thu của trạm y tế

Bảng tính này thu thập các thông tin về tất cả các khoản thu của TYT năm 2012.

Các khoản thu từ BHYT (đã hoặc sẽ được thanh toán) bao gồm:

Tiền công khám

Tiền thuốc

Tiền VTYTTH (nếu có)

Tiền DVKT (nếu có)

Các khoản thu khác: Thu từ các dịch vụ khác…

Tính tổng các khoản thu theo các nguồn: Ngân sách nhà nước, BHYT và các khoản

thu khác.

4. Nhân lực của trạm y tế

Bảng tính này thu thập các thông tin về từng nhân viên làm việc tại trạm: Tên, chức

vụ, thu nhập hàng năm và tỷ lệ % thời gian mà từng nhân viên đóng góp cho từng

hoạt động của TYT.

Liệt kê toàn bộ nhân viên (biên chế + hợp đồng) của TYT, chức vụ, hệ số lương và

tất cả các khoản thu của từng nhân viên trong năm 2012, bao gồm:

Tổng lương và phụ cấp: Bao gồm lương chính + phụ cấp độc hại + phụ

cấp vượt khung + phụ cấp ưu đãi nghề + phụ cấp chức vụ + phụ cấp khác + truy

lĩnh (phần này là số chưa trừ đi tiền BHXH 7%, BHYT 1,5%, BHTN 1%, các

quỹ khác)

215

Tiền trực, làm thêm ngoài giờ

Thưởng trực tiếp cho cá nhân: Thưởng tết, ngày lễ, thưởng đột xuất mà

cá nhân được nhận (không tính tiền tổ chức các hoạt động do cơ quan tổ chức

như nghỉ hè, tham quan...)

Thu nhập khác (ABC...)

Tổng số: Bằng tổng của 4 mục trên

NCS trao đổi với NVYT của các TYT để xác định % thời gian mà mỗi viên chức

đóng góp cho từng hoạt động (KCB, YTDP, khác) trong năm 2012. Lưu ý cần kiểm

tra cột tổng thời gian và cột này phải bằng 100%.

5. Chi cho thuốc

Bảng tính này thu thập thông tin về khoản chi cho thuốc năm 2012 dùng cho điều trị

ngoại trú tại trạm.

6. Các khoản chi thường xuyên

Bảng tính này thu thập các thông tin về các khoản chi thường xuyên năm 2012 của

TYT. Từng khoản chi cần có các thông tin sau:

Mục ngân sách: Theo quy định của Bộ Tài chính

Tổng chi: Tổng chi năm 2012 bao gồm chi từ ngân sách, chi từ BHYT và

chi từ nguồn khác

Các khoản chi bao gồm:

Tổng chi cho con người

o Lương và phụ cấp

o Tiền trực, làm thêm ngoài giờ

o Thưởng trực tiếp cho cá nhân

o Thu nhập khác (ABC...)

o Chi phúc lợi khác

o Các khoản chi khác cho con người: Nghỉ mát, tham quan, liên hoan, hiếu,

hỉ,

Tổng chi cho thuốc

Tổng chi cho vật tư y tế tiêu hao

216

o Vật tư y tế tiêu hao

o Hóa chất xét nghiệm

o Oxygen

o Khác

Tổng chi vận hành

o Điện thắp sáng

o Điện thoại, Internet

o Nước

o Xử lý rác thải

o Xăng xe

o Giặt

o Đồ ăn

o Vật tư văn phòng

o Thuế

o Khác

Tổng sửa chữa nhỏ

o Sửa chữa nhỏ

Tổng chi đào tạo

o Tập huấn, đào tạo

o Khác (hội nghị...)

Chi thường xuyên khác

TỔNG CHI THƯỜNG XUYÊN

Đối với các nội dung chi vận hành, sửa chữa nhỏ, đào tạo và chi thường xuyên

khác, NCS cần thống nhất với các TYT xã để tính tỷ lệ % chi cho KCB, YTDP và

các hoạt động khác trong năm 2012. Lưu ý cần kiểm tra cột tổng thời gian và cột

này phải bằng 100%.

7. Nhà cửa

NCS trao đổi trực tiếp với các TYT để xác định thông tin về các khu nhà của TYT,

bao gồm:

217

Tên khu nhà

Năm xây

Giá xây: Không bao gồm tài sản, trang thiết bị có trong khu nhà

Sửa chữa lớn tính đến năm 2012: Tổng số tiền của các lần sửa chữa lớn

tính đến hết năm 2012

Diện tích (m2): Tính diện sử dụng của tất cả các phòng

Thời hạn sử dụng: Theo quy định của Bộ Tài chính

% sử dụng cho các hoạt động KCB, YTDP và khác. Lưu ý là tổng công

suất sử dụng là 100%.

8. Trang thiết bị y tế

Bảng tính này thu thập các thông tin về các TTB y tế của TYT. Mỗi loại TTB (cùng

loại, cùng mức giá) liệt kê vào một dòng. Nếu cùng loại TTB nhưng giá mua khác

nhau thì liệt kê vào các dòng khác nhau. Mỗi TTB cần có các thông tin sau:

Mô tả: Tên, mã trang thiết bị, model

Số lượng

Năm mua

Giá mua

Thời hạn sử dụng: Theo quy định của Bộ Tài chính

% sử dụng cho các hoạt động KCB, YTDP và khác. Lưu ý là tổng công

suất sử dụng là 100%.

9. Thiết bị, tài sản khác

Bảng tính này thu thập các thông tin về các thiết bị, tài sản khác (không phải TTB y

tế) của TYT. Cách thu thập và điền thông tin giống như TTB y tế.

218

BẢNG THỐNG KÊ CHI PHÍ KCB BHYT TẠI TYT XÃ NĂM 201... ________________________

Trạm Y tế xã: ………………………………… Huyện: ………………….

STT Họ và tên người bệnh Tuổi

Giới

Ngày

khám

bệnh

Nhóm đối tượng

Mã bệnh

Chi phí (đồng)

Công

khám Thuốc VTYTTH DVKT

Tổng

số

Nguồn số liệu: Báo cáo đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT theo tháng năm 201... của TYT xã tại TTYT huyện (đã được BHXH huyện

giám định).

Ngày ...... tháng ... năm 2013

Mẫu số 01

219

BẢNG THU THẬP MỘT SỐ SỐ LIỆU NĂM 2011 VÀ 2012 TẠI 6 XÃ NGHIÊN CỨU ______________________

STT Chỉ số Huyện Đăk Tô Huyện Kon Rẫy

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

I NĂM 2011

1 Dân số có mặt đầu năm

2 Dân số có mặt cuối năm

3 Dân số trung bình

4 Tổng số dân có thẻ BHYT (số thẻ BHYT)

5 Số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT

5.1 Chia theo nhóm đối tượng tham gia BHYT

- Nhóm 1

- Nhóm 2

- Nhóm 3

- Nhóm 4

- Nhóm 5

- Nhóm 6

5.2 Chia theo giới tính

- Nam

- Nữ

Mẫu số 02

220

STT Chỉ số Huyện Đăk Tô Huyện Kon Rẫy

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

5.3 Chia theo nhóm tuổi

- ≤ 5 tuổi

- 6-14 tuổi

- 15-24 tuổi

- 25-48 tuổi

- 49-60 tuổi

- >60 tuổi

6 Đạt chuẩn quốc gia về y tế

- Chuẩn cũ

- Chuẩn mới

7 Số nhân viên y tế xã

- Bác sĩ

- Y sĩ

- Điều dưỡng

- Hộ sinh

- Dược sĩ, Dược tá

- Khác (Lương y, Kỹ thuật viên, ...)

8 Số lượt chuyển tuyến

221

STT Chỉ số Huyện Đăk Tô Huyện Kon Rẫy

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

II NĂM 2012

1 Dân số có mặt đầu năm

2 Dân số có mặt cuối năm

3 Dân số trung bình

4 Tổng số dân có thẻ BHYT (số thẻ BHYT)

5 Số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT

5.1 Chia theo nhóm đối tượng tham gia BHYT

- Nhóm 1

- Nhóm 2

- Nhóm 3

- Nhóm 4

- Nhóm 5

- Nhóm 6

5.2 Chia theo giới tính

- Nam

- Nữ

5.3 Chia theo nhóm tuổi

- ≤ 5 tuổi

222

STT Chỉ số Huyện Đăk Tô Huyện Kon Rẫy

Ngọc Tụ Đăk Rơ Nga Đăk Trăm Đăk Tre Đăk Pne Đăk Kôi

- 6-14 tuổi

- 15-24 tuổi

- 25-48 tuổi

- 49-60 tuổi

- >60 tuổi

6 Đạt chuẩn quốc gia về y tế

- Chuẩn cũ

- Chuẩn mới

7 Số nhân viên y tế xã

- Bác sĩ

- Y sĩ

- Điều dưỡng

- Hộ sinh

- Dược sĩ, Dược tá

- Khác (Lương y, Kỹ thuật viên, ...)

8 Số lượt chuyển tuyến

Ngày ...... tháng ... năm 2013

223

DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH 6 XÃ NGHIÊN CỨU KCB BHYT TẠI TTYT HUYỆN NĂM 201... ________________________

Xã: ………………………………… Huyện: …………………………………….

STT Họ và tên người bệnh Tuổi Giới

(1-Nam,

2-Nữ)

Ngày khám bệnh

Nhóm đối

tượng (từ 1

đến 6)

Mã bệnh

Giấy giới

thiệu

(1=Có,

0=Không)

Điều trị

Ngoại

trú

Nội

trú

Nguồn số liệu: Báo cáo đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT theo tháng năm 201... của TTYT huyện (đã được BHXH huyện giám định).

Ngày ...... tháng ... năm 2013

Mẫu số 03

224

PHIẾU KHẢO SÁT KÊ ĐƠN THUỐC HỢP LÝ ___________________

Trạm Y tế xã: ………………………………… Huyện: ................................

Họ tên người bệnh: ........................................ Giới tính: ............ Tuổi: .........

Địa chỉ (thôn): ................................................ Ngày kê đơn: .............................

Thời điểm khảo sát: ............ (Đơn thuốc kê trong năm 2011 ghi số 1, kê trong năm 2012 ghi số 2)

STT Nội dung Chi tiết Khoanh và ghi

kết quả phù hợp

C1 Chẩn đoán

Mã ICD-10:

C2 Số loại thuốc sử dụng

C3 Đường dùng thuốc

KS

- Tiêm

- Uống

- Tiêm + Uống

1

2

3

C4 Nguồn gốc thuốc KS

- Trong nước

- Nước ngoài

- Trong nước + Nước ngoài

1

2

3

C5 Tên thuốc KS

- Tên gốc

- Biệt dược

- Tên gốc + Biệt dược

1

2

3

C6 Số ngày dùng thuốc

KS

C7 Thuốc KS kê phù hợp

với chẩn đoán

- Có

- Không

1

2

Nguồn số liệu: Đơn thuốc lưu tại TYT xã nghiên cứu (bản sao).

Ngày ...... tháng ... năm 2013

Mã số:

Mẫu số 04

225

PHIẾU PHỎNG VẤN SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH

_________________

Thôn: ................................ Xã: .................................. Huyện: ………………………

Xin ông/bà/anh/chị/em vui lòng cho biết một số thông tin sau:

1. Họ và tên: ……………………………… Tuổi (ghi theo tuổi dương lịch): ……

2. Giới tính: Nam: 1 Nữ: 2

3. Nghề nghiệp:

- Nghề nông: 1

- Lao động tự do: 2

- Cán bộ nhà nước/doanh nghiệp/hưu trí: 3

- Khác (ghi rõ): .............................................................. 4

4. Trình độ học vấn:

- Biết đọc, biết viết: 1

- Tiểu học: 2

- Trung học cơ sở: 3

- Trung học phổ thông: 4

- Trung học chuyên nghiệp: 5

- Từ cao đẳng trở lên: 6

5. Trong năm 2012, ông/bà/anh/chị/em đã khám bệnh tại TYT xã mấy lần: ………… Xin ông/bà/anh/chị/em cho biết một số ý kiến về lần khám bệnh gần đây nhất của năm này.

6. Ông/bà/anh/chị/em khám bệnh tại TYT xã vì những lý do gì? (ĐTV không đọc các phương án trả lời, để người trả lời tự kể và ĐTV khoanh vào số tương ứng)

- Do có BHYT, KCB không mất tiền: 1

- Do thuận tiện, gần nhà: 2

- Do chỉ được đăng ký KCB ở TYT xã: 3

- Do tin tưởng thầy thuốc ở TYT xã: 4

- Do NVYT thân thiện hoặc quen biết: 5

- Do được cấp thuốc đầy đủ: 6

- Do môi trường, cảnh quan thân thiện: 7

- Khác (ghi rõ): ............................................................................... 8

Mã số:

Mẫu số 05

226

7. Ông/bà/anh/chị/em thường phải chờ đợi bao lâu để được khám bệnh? (chỉ chọn một phương án trả lời)

- Dưới 15 phút: 1

- Từ 15 đến dưới 30 phút: 2

- Từ 30 đến 60 phút: 3

- Trên 60 phút: 4

8. Ông/bà/anh/chị/em đã được ai khám bệnh? (chỉ chọn một phương án trả lời)

- Bác sĩ/Y sĩ: 1

- Y tá, Điều dưỡng, Hộ sinh: 2

- Không biết: 3

9. Thời gian khám bệnh và chữa bệnh (bao gồm cả kê đơn thuốc): ........ phút.

10. Ông/bà/anh/chị/em khi đi KCB thấy thái độ của NVYT như thế nào?

- Thân thiện, cởi mở: 1

- Bình thường: 2

- Lạnh lùng, thiếu tôn trọng: 3

- Khác (ghi rõ): .................................................................... 4

11. Ông/bà/anh/chị/em được thầy thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc như thế nào? (chỉ chọn một phương án trả lời)

- Đầy đủ, dễ hiểu: 1

- Không đầy đủ, khó hiểu: 2

- Không được hướng dẫn: 3

12. Ông/bà/anh/chị/em có nhận được thuốc đúng, đủ như trong đơn thuốc không?

- Có: 1

- Không: 2

- Không biết: 3

13. Ông/bà/anh/chị/em có phải trả thêm tiền (ngoài quy định) cho việc KCB không?

- Có: 1

- Không: 2

Nếu có thì bao nhiêu? .........................................................VNĐ

Trong đó:

1. Tiền mua thuốc, vật tư y tế: ..................................... VNĐ

2. Tiền cảm ơn thầy thuốc: ..................................... VNĐ

3. Tiền khác: ..................................... VNĐ

227

14. Kết quả sau khi điều trị?

- Khỏi bệnh: 1

- Đỡ, ổn định: 2

- Không khỏi: 3

15. Ông/bà/anh/chị/em nhận xét thế nào về thủ tục KCB tại TYT xã này?

- Gọn nhẹ, đơn giản: 1

- Rườm rà, phức tạp: 2

- Chỉ dẫn không rõ ràng, khó hiểu: 3

16. Nếu được tự chọn nơi đăng ký KCB, ông/bà/anh/chị/em muốn được KCB tại đâu?

- Tại TYT xã: 1

- Tại bệnh viện huyện: 2

- Tại thầy thuốc tư nhân gần nhà: 3

17. Ông/bà/anh/chị/em tự đánh giá về sự hài lòng của mình khi KCB tại TYT?

- Hài lòng: 1

- Chưa hài lòng: 2

Nếu chưa hài lòng thì vì sao (ĐTV không đọc các phương án trả lời, để người trả lời tự kể và ĐTV khoanh vào số tương ứng):

- Thuốc chữa không khỏi bệnh: 1

- TYT không cấp thuốc theo đơn: 2

- Thái độ NVYT không tôn trọng: 3

- Chờ đợi để được khám quá lâu: 4

- Không được chuyển viện: 5

- Khác (ghi rõ): .................................................................... 6

18. Nếu lần sau bị ốm, ông/bà/anh/chị/em có đến KCB tại TYT không?

- Có: 1

- Không: 2

19. Ông/bà/anh/chị/em có đề nghị gì để việc KCB tại TYT xã được tốt hơn?

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Trân trọng cảm ơn ông/bà/anh/chị/em!

Ngày ...... tháng ... năm 2013

228

BÁO CÁO TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ ĐỊNH SUẤT

TẠI 3 TYT XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ NĂM 2012 _________________

Đơn vị: 1000 VNĐ

Nội dung Ngọc

Tụ

Đăk Rơ

Nga

Đăk

Trăm

Tổng

số

1. Một số chỉ số dùng để tính quỹ định

suất

- Số thẻ đăng ký KCB (thẻ)

- Tần suất KCB

- Chi phí KCB BHYT (1000 đồng)

- Chi phí DVKT (1000 đồng)

- Suất phí theo kế hoạch (1000 đồng)

- Ngưỡng suất phí phải hoàn kinh phí (tần

suất KCB =0,9) (1000 đồng)

- Ngưỡng suất phí được bù đắp kinh phí

(tần suất KCB =1,1) (1000 đồng)

- Suất phí theo thực tế (1000 đồng)

- Suất phí thiếu hụt (1000 đồng)

- Suất phí sau điều tiết (1000 đồng)

Mẫu số 06

229

Nội dung Ngọc

Tụ

Đăk Rơ

Nga

Đăk

Trăm

Tổng

số

2. Quỹ định suất (không bao gồm quỹ

điều tiết - khen thưởng)

- Ban đầu (theo kế hoạch)

- Sau điều tiết

- Số tiền được bù đắp thiếu hụt

- Chi phí KCB (sau khi đã trừ chi phí

DVKT được thanh toán theo dịch vụ)

Chiếm tỷ lệ %

- Kết dư sau điều tiết

Chiếm tỷ lệ %

3. Quỹ điều tiết - khen thưởng

- Ban đầu (theo kế hoạch)

- Sau điều tiết

- Số kinh phí phải bổ sung từ nguồn khác

(Dự án HEMA)

- Tổng kinh phí Quỹ điều tiết - khen

thưởng

Nguồn số liệu: Báo cáo tình hình quản lý và sử dụng quỹ định suất tại 3 TYT xã

triển khai mô hình thí điểm năm 2012 của TTYT huyện Đăk Tô.

Ngày ...... tháng ... năm 2013

230

HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU (Dành cho lãnh đạo Sở Y tế và BHXH tỉnh)

___________________

I. MỤC ĐÍCH: Thu thập thông tin liên quan đến việc lãnh đạo, chỉ đạo và triển

khai thực hiện mô hình thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

theo định suất tại Trạm Y tế xã trên địa bàn tỉnh.

Ngày thực hiện phỏng vấn: ...........................................................................

Thời gian bắt đầu: ..........................................................................................

Thời gian kết thúc: ........................................................................................

Người hướng dẫn: .........................................................................................

Địa điểm phỏng vấn: .....................................................................................

II. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI TRẢ LỜI

Họ và tên người trả lời: .................................................................................

Tuổi: ..............................................................................................................

Giới: ...............................................................................................................

Trình độ chuyên môn: ...................................................................................

Thời gian đảm nhiệm chức vụ trên: ..............................................................

III. NỘI DUNG PHỎNG VẤN

1. Xin ông/bà cho biết những thuận lợi và khó khăn khi triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã trên địa bàn tỉnh là gì?

2. Sự phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh trong việc lãnh đạo, chỉ đạo triển khai

thực hiện mô hình thí điểm? Các hoạt động của cơ quan ông/bà đối với việc triển

khai thực hiện mô hình thí điểm như thế nào? Kết quả đạt được?

3. Ông/bà đánh giá như thế nào về chất lượng dịch vụ KCB của TYT xã, đáp ứng sự

hài lòng của người bệnh sau khi triển khai mô hình thí điểm?

Mẫu số 07

231

4. Ông/bà đánh giá như thế nào về tác động của mô hình thí điểm đối với việc tăng

cường sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh?

5. Xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán

chi phí KCB BHYT tại TYT xã?

6. Những hạn chế, nguyên nhân của hạn chế và bài học kinh nghiệm rút ra từ việc

triển khai thực hiện mô hình thí điểm là gì?

7. Ông/bà có những đề xuất, kiến nghị gì để việc triển khai thực hiện mô hình thí

điểm trong thời gian tới có hiệu quả hơn không?

Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về những nội dung sau:

SốT

T Nội dung Đồng ý

Không

đồng ý

1 TYT chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài chính

2 TYT tiết giảm chi phí KCB không cần thiết

3 Hạn chế lạm dụng quỹ

4 Kiểm soát được việc chuyển tuyến

5 Được thưởng khi làm tốt và dư quỹ

6 Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí phải chi

7 Đỡ phải giám sát chống lạm dụng

8 Chi phí hành chính thanh toán theo định suất giảm hơn

theo giá dịch vụ

9 Khuyến khích TYT nâng cao năng lực chuyên môn

10 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn

11 Cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ

12 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ

Xin cảm ơn sự hợp tác của ông/bà.

232

HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU (Dành cho lãnh đạo TTYT và BHXH huyện Đăk Tô)

___________________

I. MỤC ĐÍCH: Thu thập thông tin liên quan đến việc triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã trên địa bàn huyện.

Ngày thực hiện phỏng vấn: ...........................................................................

Thời gian bắt đầu: ..........................................................................................

Thời gian kết thúc: ........................................................................................

Người hướng dẫn: .........................................................................................

Địa điểm phỏng vấn: .....................................................................................

II. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI TRẢ LỜI

Họ và tên người trả lời: .................................................................................

Tuổi: ..............................................................................................................

Giới: ...............................................................................................................

Trình độ chuyên môn: ...................................................................................

Thời gian đảm nhiệm chức vụ trên: ..............................................................

III. NỘI DUNG PHỎNG VẤN

1. Xin ông/bà cho biết những thuận lợi và khó khăn khi triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã trên địa bàn huyện chúng ta là gì?

2. Sự phối hợp giữa TTYT và BHXH huyện trong việc triển khai thực hiện mô hình

thí điểm như thế nào? Các hoạt động của cơ quan ông/bà đối với việc triển khai

thực hiện mô hình thí điểm như thế nào? Kết quả đạt được?

3. Ông/bà đánh giá như thế nào về chất lượng dịch vụ KCB của TYT xã, đáp ứng sự

hài lòng của người bệnh sau khi triển khai mô hình thí điểm?

Mẫu số 08

233

4. Ông/bà đánh giá như thế nào về tác động của mô hình thí điểm đối với việc tăng

cường sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh?

5. Xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán

chi phí KCB BHYT tại TYT xã?

6. Những hạn chế, nguyên nhân của hạn chế và bài học kinh nghiệm rút ra từ việc

triển khai thực hiện mô hình thí điểm là gì?

7. Ông/bà có những đề xuất, kiến nghị gì để việc triển khai thực hiện mô hình thí

điểm trong thời gian tới có hiệu quả hơn không?

Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về những nội dung sau:

SốT

T Nội dung Đồng ý

Không

đồng ý

1 TYT chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài chính

2 TYT tiết giảm chi phí KCB không cần thiết

3 Hạn chế lạm dụng quỹ

4 Kiểm soát được việc chuyển tuyến

5 Được thưởng khi làm tốt và dư quỹ

6 Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí phải chi

7 Đỡ phải giám sát chống lạm dụng

8 Chi phí hành chính thanh toán theo định suất giảm hơn

theo giá dịch vụ

9 Khuyến khích TYT nâng cao năng lực chuyên môn

10 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn

11 Cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ

12 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ

Xin cảm ơn sự hợp tác của ông/bà.

234

HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU (Dành cho Trưởng Trạm Y tế xã thuộc huyện Đăk Tô)

___________________

I. MỤC ĐÍCH: Thu thập thông tin liên quan đến việc triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã.

Ngày thực hiện phỏng vấn: ...........................................................................

Thời gian bắt đầu: ..........................................................................................

Thời gian kết thúc: ........................................................................................

Người hướng dẫn: .........................................................................................

Địa điểm phỏng vấn: .....................................................................................

II. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI TRẢ LỜI

Họ và tên người trả lời: .................................................................................

Tuổi: ..............................................................................................................

Giới: ...............................................................................................................

Trình độ chuyên môn: ...................................................................................

Thời gian đảm nhiệm chức vụ Trạm trưởng: ................................................

III. NỘI DUNG PHỎNG VẤN

1. Xin ông/bà cho biết những thuận lợi và khó khăn khi triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã chúng ta là gì?

2. Ông/bà đánh giá như thế nào về chất lượng dịch vụ KCB của TYT xã, đáp ứng sự

hài lòng của người bệnh sau khi triển khai mô hình thí điểm?

3. Ông/bà đánh giá như thế nào về tác động của mô hình thí điểm đối với việc tăng

cường sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh?

Mẫu số 09

235

4. Xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán

chi phí KCB BHYT tại TYT xã?

5. Những hạn chế, nguyên nhân của hạn chế và bài học kinh nghiệm rút ra từ việc

triển khai thực hiện mô hình thí điểm trên địa bàn xã là gì?

6. Ông/bà có những đề xuất, kiến nghị gì để việc triển khai thực hiện mô hình thí

điểm trong thời gian tới có hiệu quả hơn không?

Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về những nội dung sau:

SốT

T Nội dung Đồng ý

Không

đồng ý

1 TYT chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài chính

2 TYT tiết giảm chi phí KCB không cần thiết

3 Hạn chế lạm dụng quỹ

4 Kiểm soát được việc chuyển tuyến

5 Được thưởng khi làm tốt và dư quỹ

6 Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí phải chi

7 Đỡ phải giám sát chống lạm dụng

8 Chi phí hành chính thanh toán theo định suất giảm hơn

theo giá dịch vụ

9 Khuyến khích TYT nâng cao năng lực chuyên môn

10 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn

11 Cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ

12 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ

Xin cảm ơn sự hợp tác của ông/bà.

236

HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM (Cán bộ có liên quan tại tuyến tỉnh)

_______________________

I. MỤC ĐÍCH: Thu thập thông tin liên quan đến việc triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã trên địa bàn tỉnh.

II. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA THẢO LUẬN NHÓM:

2 cán bộ phòng Kế hoạch - Tài chính Sở Y tế theo dõi BHYT.

2 cán bộ phòng Nghiệp vụ Y Sở Y tế theo dõi BHYT.

2 cán bộ phòng Kế hoạch - Tài chính BHXH tỉnh.

2 cán bộ phòng Giám định BHYT BHXH tỉnh.

Ngày thảo luận: .............................................................................................

Thời gian bắt đầu: ..........................................................................................

Thời gian kết thúc: ........................................................................................

Người hướng dẫn 1: ......................................................................................

Người hướng dẫn 2: ......................................................................................

Địa điểm thảo luận: .......................................................................................

III. THÀNH PHẦN THAM DỰ

STT Họ và tên Tuổi Giới

tính Chức vụ

Thời gian đảm

nhiệm

1

2

3

4

5

Mẫu số 10

237

STT Họ và tên Tuổi Giới

tính Chức vụ

Thời gian đảm

nhiệm

6

7

8

IV. NỘI DUNG TRAO ĐỔI

1. Xin ông/bà cho biết những thuận lợi và khó khăn khi triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã trên địa bàn tỉnh là gì?

2. Sự phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh trong việc triển khai thực hiện mô hình

thí điểm? Các hoạt động của cơ quan ông/bà đối với việc triển khai thực hiện mô

hình thí điểm như thế nào? Kết quả đạt được?

3. Ông/bà đánh giá như thế nào về chất lượng dịch vụ KCB của TYT xã, đáp ứng sự

hài lòng của người bệnh sau khi triển khai mô hình thí điểm?

4. Ông/bà đánh giá như thế nào về tác động của mô hình thí điểm đối với việc tăng

cường sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh?

5. Xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán

chi phí KCB BHYT tại TYT xã?

6. Những hạn chế, nguyên nhân của hạn chế và bài học kinh nghiệm rút ra từ việc

triển khai thực hiện mô hình thí điểm là gì?

7. Ông/bà có những đề xuất, kiến nghị gì để việc triển khai thực hiện mô hình thí

điểm trong thời gian tới có hiệu quả hơn không?

Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về những nội dung sau:

Số

TT Nội dung

Số người

đồng ý

/Tổng số

Số người

không đồng

ý /Tổng số

1 TYT chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài

chính

238

2 TYT tiết giảm chi phí KCB không cần thiết

3 Hạn chế lạm dụng quỹ

4 Kiểm soát được việc chuyển tuyến

5 Được thưởng khi làm tốt và dư quỹ

6 Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí phải

chi

7 Đỡ phải giám sát chống lạm dụng

8 Chi phí hành chính thanh toán theo định suất

giảm hơn theo giá dịch vụ

9 Khuyến khích TYT nâng cao năng lực chuyên

môn

10 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn

11 Cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ

12 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ

Xin cảm ơn ông/bà đã dành thời gian cho buổi thảo luận này.

239

HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM (Cán bộ có liên quan tại huyện Đăk Tô)

_______________________

I. MỤC ĐÍCH: Thu thập thông tin liên quan đến việc triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã trên địa bàn huyện.

II. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA THẢO LUẬN NHÓM:

2 cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp TTYT huyện theo dõi BHYT.

2 kế toán theo dõi chi phí KCB BHYT của TTYT huyện.

2 cán bộ khoa Dược TTYT huyện.

2 giám định viên BHYT tại TTYT huyện.

Ngày thảo luận: .............................................................................................

Thời gian bắt đầu: ..........................................................................................

Thời gian kết thúc: ........................................................................................

Người hướng dẫn 1: ......................................................................................

Người hướng dẫn 2: ......................................................................................

Địa điểm thảo luận: .......................................................................................

III. THÀNH PHẦN THAM DỰ

STT Họ và tên Tuổi Giới

tính Chức vụ

Thời gian đảm

nhiệm

1

2

3

4

5

6

Mẫu số 11

240

STT Họ và tên Tuổi Giới

tính Chức vụ

Thời gian đảm

nhiệm

7

8

IV. NỘI DUNG TRAO ĐỔI

1. Xin ông/bà cho biết những thuận lợi và khó khăn khi triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã trên địa bàn huyện chúng ta là gì?

2. Sự phối hợp giữa TTYT và BHXH huyện trong việc triển khai thực hiện mô hình

thí điểm như thế nào? Các hoạt động của cơ quan ông/bà đối với việc triển khai

thực hiện mô hình thí điểm như thế nào? Kết quả đạt được?

3. Ông/bà đánh giá như thế nào về chất lượng dịch vụ KCB của TYT xã, đáp ứng sự

hài lòng của người bệnh sau khi triển khai mô hình thí điểm?

4. Ông/bà đánh giá như thế nào về tác động của mô hình thí điểm đối với việc tăng

cường sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh?

5. Xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán

chi phí KCB BHYT tại TYT xã?

6. Những hạn chế, nguyên nhân của hạn chế và bài học kinh nghiệm rút ra từ việc

triển khai thực hiện mô hình thí điểm là gì?

7. Ông/bà có những đề xuất, kiến nghị gì để việc triển khai thực hiện mô hình thí

điểm trong thời gian tới có hiệu quả hơn không?

Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về những nội dung sau:

Số

TT Nội dung

Số người đồng

ý /Tổng số

Số người không

đồng ý /Tổng số

1 TYT chủ động sử dụng hiệu quả

nguồn tài chính

2 TYT tiết giảm chi phí KCB không

cần thiết

241

3 Hạn chế lạm dụng quỹ

4 Kiểm soát được việc chuyển tuyến

5 Được thưởng khi làm tốt và dư quỹ

6 Cơ quan BHXH biết trước lượng

kinh phí phải chi

7 Đỡ phải giám sát chống lạm dụng

8 Chi phí hành chính thanh toán theo

định suất giảm hơn theo giá dịch vụ

9 Khuyến khích TYT nâng cao năng

lực chuyên môn

10 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh

tốt hơn

11 Cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi

người có thẻ

12 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB

người có thẻ

Xin cảm ơn ông/bà đã dành thời gian cho buổi thảo luận này.

242

HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM (Nhân viên Trạm Y tế xã thuộc huyện Đăk Tô)

____________

I. MỤC ĐÍCH: Thu thập thông tin liên quan đến việc triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã.

II. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA THẢO LUẬN NHÓM: Tất cả nhân viên TYT xã

(trừ Trưởng trạm).

Ngày thảo luận: .............................................................................................

Thời gian bắt đầu: ..........................................................................................

Thời gian kết thúc: ........................................................................................

Người hướng dẫn 1: ......................................................................................

Người hướng dẫn 2: ......................................................................................

Địa điểm thảo luận: .......................................................................................

III. THÀNH PHẦN THAM DỰ

STT Họ và tên Tuổi Giới

tính Chức vụ

Thời gian đảm

nhiệm

1

2

3

4

5

6

7

8

Mẫu số 12

243

IV. NỘI DUNG TRAO ĐỔI

1. Xin ông/bà cho biết những thuận lợi và khó khăn khi triển khai thực hiện mô hình

thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Trạm Y

tế xã chúng ta là gì?

2. Ông/bà đánh giá như thế nào về chất lượng dịch vụ KCB của TYT xã, đáp ứng sự

hài lòng của người bệnh sau khi triển khai mô hình thí điểm?

3. Ông/bà đánh giá như thế nào về tác động của mô hình thí điểm đối với việc tăng

cường sử dụng dịch vụ KCB tại TYT xã của người bệnh?

4. Xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về hiệu quả của mô hình thí điểm thanh toán

chi phí KCB BHYT tại TYT xã?

5. Những hạn chế, nguyên nhân của hạn chế và bài học kinh nghiệm rút ra từ việc

triển khai thực hiện mô hình thí điểm trên địa bàn xã là gì?

6. Ông/bà có những đề xuất, kiến nghị gì để việc triển khai thực hiện mô hình thí

điểm trong thời gian tới có hiệu quả hơn không?

Cuối cùng, xin ông/bà cho biết ý kiến của mình về những nội dung sau:

Số

TT Nội dung

Số người

đồng ý

/Tổng số

Số người

không đồng

ý /Tổng số

1 TYT chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài

chính

2 TYT tiết giảm chi phí KCB không cần thiết

3 Hạn chế lạm dụng quỹ

4 Kiểm soát được việc chuyển tuyến

5 Được thưởng khi làm tốt và dư quỹ

6 Cơ quan BHXH biết trước lượng kinh phí phải

chi

7 Đỡ phải giám sát chống lạm dụng

8 Chi phí hành chính thanh toán theo định suất

giảm hơn theo giá dịch vụ

244

Số

TT Nội dung

Số người

đồng ý

/Tổng số

Số người

không đồng

ý /Tổng số

9 Khuyến khích TYT nâng cao năng lực chuyên

môn

10 Nhân viên y tế cư xử với người bệnh tốt hơn

11 Cán bộ BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ

12 Đảm bảo, đáp ứng nhu cầu KCB người có thẻ

Xin cảm ơn ông/bà đã dành thời gian cho buổi thảo luận này.

245

BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU TẠI TRẠM Y TẾ XÃ (NĂM 2012)

_____________

1. Thông tin chung

Nơi điền số liệu

Tên huyện @

Tên xã @

Tổng số dân trong xã @

Tổng số dân có thẻ BHYT (số thẻ BHYT) @

Tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT @

Năm bắt đầu thực hiện định suất @

Đạt chuẩn quốc gia về trạm y tế (1=Có, 0=Không)

- Chuẩn cũ @

- Chuẩn mới @

Tên người cung cấp thông tin @

Số điện thoại @

Emai @

2. Các dịch vụ y tế

Loại dịch vụ Tổng số

Tổng số lượt khám ngoại trú

Tổng số lượt xét nghiệm (nếu có)

Tổng số lượt chuyển tuyến (nếu có)

Mẫu số 13

246

3. Các khoản thu

Nguồn thu Thu từ bảo hiểm y tế (đ) Ghi chú

Tiền công khám

Tiền thuốc

Tiền vật tư y tế tiêu hao (nếu có)

Tiền dịch vụ kỹ thuật (nếu có)

Các khoản thu khác (nếu có)

TỔNG THU

Nguồn thu Số tiền (đ)

Thu từ ngân sách nhà nước

Thu từ bảo hiểm y tế

Các khoản thu khác

TỔNG THU

247

4. Nhân lực

# Tên Chức vụ Hệ số

lương

Tổng

lương và

phụ cấp

Tiền trực,

làm thêm

ngoài giờ

Thưởng trực

tiếp cho cá

nhân

Thu nhập

khác

(ABC...)

Tổng

số KCB YTDP Khác Tổng

1

2

3

4

5

6

7

8

9

248

5. Chi cho thuốc

VNĐ

Tổng chi cho thuốc (dùng cho điều trị ngoại trú)

249

6. Các khoản chi thường xuyên

Khoản chi Mục chi

Tổng chi (đ)

Chi từ NSNN

(đ)

Chi từ bảo

hiểm y tế (đ)

Chi từ nguồn

khác (đ)

% tổng chi cho KCB

% tổng chi cho YTDP

% tổng chi cho các

hoạt động khác

Tổng % chi

phí

Lương và phụ cấp

Tiền trực, làm thêm ngoài giờ

Thưởng trực tiếp cho cá nhân

Thu nhập khác (ABC...)

Chi phúc lợi khác

Các khoản chi khác cho con người

Tổng chi cho con người

Tổng chi cho thuốc

Vật tư y tế tiêu hao

Hóa chất xét nghiệm

Oxygen

Khác

Tổng vật tư y tế tiêu hao

Điện thắp sáng

Điện thoại, Internet

250

Nước

Xử lý rác thải

Xăng xe

Giặt

Đồ ăn

Vật tư văn phòng

Thuế

Khác

Tổng chi vận hành

Sửa chữa nhỏ

Tổng sửa chữa nhỏ

Tập huấn, đào tạo

Khác (hội nghị…)

Tổng chi đào tạo

Chi thường xuyên khác

TỔNG CHI THƯỜNG XUYÊN

251

7. Nhà cửa

Tên khu

nhà

Năm

xây

Giá

xây (đ)

Sửa chữa lớn

đến năm 2012

Diện tích

(m2)

Thời hạn

sử dụng

% dành

cho KCB

% dành cho

YTDP

% dành cho các

hoạt động khác

Tổng %

sử dụng

252

8. Trang thiết bị y tế

Tên trang

thiết bị

Số

lượng

Năm

mua

Giá mua

(đ)

Thời hạn sử

dụng (năm)

% dành cho

KCB

% dành cho

YTDP

% dành cho các

hoạt động khác

Tổng % sử

dụng

253

9. Thiết bị, tài sản khác

Tên trang thiết

bị

Số

lượng

Năm

mua

Giá

mua

(đ)

Thời hạn sử

dụng (năm)

Thời hạn sử

dụng (năm)

% dành

cho KCB

% dành

cho YTDP

% dành cho

các hoạt động

khác

Tổng %

sử dụng