การประเมนและตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา

นยามและความหมายทเกยวของกบงานตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา Adverse Drug Event (ADE) หมายถง การบาดเจบใดๆ ทเกดขน ระหวางผปวยไดรบ

ยา อาจเกดจากการรกษาทเหมาะสมหรอไมเหมาะสมกได ท าใหผปวยเกดอาการไมพงประสงค

Adverse Drug Reaction (ADR) หมายถง ปฏกรยาทเกดขนโดยไมไดตงใจ และเปนอนตรายตอรางกายมนษย เกดขนเมอใชยาในขนาดปกต เพอปองกน วนจฉย บ าบดรกษาโรค หรอเปลยนแปลงแกไขการท างานของรางกาย โดยไมรวม ปฏกรยาทเกดจากการใชยาเกนขนาด โดยอบตเหตหรอตงใจ ตลอดจนการใชยาในทางทผด อบตเหต หรอการจงใจใชยาเกนขนาด และผดวธ

Side Effect (SE) หมายถง ผลใดๆ ทไมไดจงใจใหเกดขนจากเภสชภณฑ ซงเกดขนในการใชตามขนาดปกตในมนษย และสมพนธกบคณสมบตทางเภสชวทยาของยา

Drug Allergy หมายถง ปฏกรยาทเกดจากภมคมกนของรางกายตอตานยาทไดรบเขาไป การแพยาซ า หมายถง เหตการณทผปวยไดรบยา (ทงจากตนเอง ผดแล หรอจากบคลากรทางการแพทย) แลวเกดอาการแพยา โดยเกดจากยาทเคยเกดอาการแพยาดงกลาวจาก ยาทมชอสามญทางยาเดยวกน ทงทเคยบนทกประวตหรอไมบนทกประวตในเอกสารของโรงพยาบาล ยกเวน: การตงใจใหยาซ า ( Rechallenge) ของบคลากรทางการแพทยเพอประโยชนในการรกษาหรอมขอบงชทางการแพทย การแพยาในกลมเดยวกน หมายถง เหตการณทผปวยไดรบยา (ทงจากตนเอง ผดแล หรอจากบคลากรทางการแพทย) แลวเกดอาการแพยา โดยมลกษณะเหมอนอาการทเคยแพมากอนจาก ยาทมสตรโครงสรางทางเคมคลายคลงกน ทงทเคยบนทกประวตหรอไมบนทกประวตในเอกสารของโรงพยาบาล

ADR Classification Severity level แบงเปน 9 ระดบ ดงน ระดบ A เหตการณซงมโอกาสทจะเกดความคลาดเคลอน ระดบ B เกดความคลาดเคลอนขน แตยงไมถงผปวย ระดบ C เกดความคลาดเคลอนกบผปวย ไมท าใหผปวยไดรบอนตราย ระดบ D เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหตองมการเฝาระวงเพอใหมนใจ วาไมเกดอนตรายตอผปวย ระดบ E เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราวตองมการ บ าบดรกษา ระดบ F เกดความคลาดเคลอนกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตอง นอนโรงพยาบาล หรออยโรงพยาบาลนานขน ระดบ G เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผปวย ระดบ H เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหตองท าการชวยชวต ระดบ I เกดความคลาดเคลอนกบผปวยซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

การแบงประเภท Adverse Drug Reaction (ADRs)

1. Type A - Augmented/ Attenuated : เปนอาการไมพงประสงคทคาดคะเนไดจากฤทธทางเภสชวทยาของยานน ขนกบขนาดของยาทใช พบไดมาก อาการทเกดขนจะไมรนแรงถงชวต เชน ยากลม antihistamine มฤทธเปน anticholinergic จงท าใหเกดอาการปากแหง ตาพรา ยากลม beta-blocking agents ท าใหเกดอาการหว ใจเตนชา หลอดลมตบ

2. Type B – Bizarre response เปนอาการไมพงประสงคทเกดขนโดยคาดไมถง ไมเกยวของกบฤทธทางเภสชวทยาของยานนแตอยางไร ดงนนจงไมสามารถอธบายกลไกการเกดอาการไมพงประสงคได อบตการณของการเกดพบคอนขางนอยแตรนแรง อนตราการตายสง การแกไขอาการไมพงประสงคของยาประเภทน ท าไดวธเดยวคอ ใหผปวยหยดยาและรกษาตามอาการของผปวย เชน anaphylaxis จากการแพยากลม penicillins

กลไกการเกดปฏกรยาการแพยา แบงไดเปน 4 ชนด ดงน :

1. Type I : Immediate type : IgE (anaphylaxis.Immediate hypersensitivity)

การแพแบบ anaphylaxis เกดขนโดยการทยาหรอ Metabolites ของยาท าใหเกด Tissuesensitizing - IgE Reaction ซงอยบนผวของ Mast ไดรบยาครงตอไป ตวยาหรอ metabolites ของยาจะไปจบกบ receptor ของมนบน Ig E น าให mast cell แตกและมการหลง mediators ตางๆ เชน hitamine, 5-HT, kinins ซงทกตวมสวนเกยวของกบ การเกด anaphylatic reaction ขนมาได

อาการแสดงของ Type I Reaction คอ Anaphylaxis, Urticaria, Angioedema และ Bronchoconstric ซงอาการดงกลาวจะเกดขนภายใน 1 ชวโมงนบจากเมอม antibody พรอมแลว

2. Type II : Cytotoxic type: Cell

ปฏกรยา Type II เกดจากการทยาไปจบกบเนอเยอของรางกายซงมกเปนเมดเลอด-แดง เมดเลอดขาว หรอเกรดเลอด ท าใหม antibodies ชนด IgE หรอ IgM ซงมความจ าเพาะตอผนงของเมดเลอดแดงหรอเกรดเลอดทเปลยนแปลงไป จากนนจะกระตนปฏกรยาตาง ๆ โดย Complements หรอ Phagocytic cell ท าใหเซลหรอเนอเยอทมยามาเกาะอยนนถกท าลายไป

อาการแสดงทางคลนกของ Type II เชน hemolytic anemia, agraunlocytosis และ thrombocytopenia เปนตน อาการขางตนจะแสดงนบจากเมอม antibody พรอมแลว มากกวา 72 ชวโมง

3. Type III : Immune Complex

ปฏกรยา Type III เกดจากยาจบกบ Antibody ชนด IgG เกดเปน antigen-antibody compexes ซงจะ deposit ตาม endothelial cell ของหลอดเลอดท าใหมการกระตน Complement และมการท าลายของ Capillary endothelium ขน อาการแสดงทางคลนกของ Type III reaction เรยกวา serum sickness เชนมไขตอมน าเหลอโต ปวดขอ และอาจม maculopapular rash ได

อาการแสดง คอ Serum sickness, Cutaneous vasculitis, Urticaria, Nephritis อาการขางตนจะแสดงนบจากเมอม antibody พรอมแลว มากกวา 72 ชวโมง

4. Type IV : Cell-Mediated or delayed hypersensitivity Reaction: T-cell

ปฏกรยานเกดจากยาไปกระตน T-cells lymphocyte ท recognized ยาตวนนไดท าใหมการกระตน Inflammatory mediators ตาง ๆ ออกมา

อาการแสดงทางคลนกของ Type IV คอ Contact dermatitis, Photoallergy, Fixed drug eruption, Maculopapular, Morbiliform rash, Stevens Johnson syndrome, TEN ซง อาการขางตนจะแสดงนบจากเมอม antibody พรอมแลว มากกวา 72 ชวโมง

ผนแพยา ผนแพยา สามารถแบงเปนชนดตางๆ โดยอาศยลกษณะของผนทปรากฏ ผนแพยาทพบ หรอม รายงานการเกดบอย ๆ ไดแก

1. ผนแพยาชนด Maculopapular rash : เปนผนแพยาทพบไดบอยทสด ลกษณะส าคญ

มรอยโรคทงทเปน ตมนน และรอยแดงผสมกน ผนทเกดขนจะมทงอยเดยวๆ และรวมกนจนเปนปนขนาดใหญ ขอบของผนแยกจากผวปกตไดไมชดเจน ผนมกจะเปนทงสองขางของรางกายเทาๆ กน กระจายไปทวรางกาย รวมทงฝามอฝาเทา คนมาก ไมมอาการปวด แสบ เจบผวหนง ซงบรเวณทไมพบผนชนดน คอ บรเวณเยอบตางๆ เชนในชองปาก เยอบตา หรออวยวะเพศ

2. ผนชนด Urticaria และ Angioedema : ลกษณะส าคญ ผนลมพษ ( urticaria) มกจะ เกดขนเรวมาก ขอบผนยกนน มกเปน

หยกๆ และไมครบเปนวงกลม ตรงกลางของผนอาจดซดกวาตรงขอบ ผวหนงดานบนของผนจะไมมการลอกเปนขย หรอเปนตมน าหรอตมหนอง มกหายเองได ภายใน 24 ชวโมง โดยไมมรองลอย กรณยาฉดเขาเสนเลอดอาจเกดขนทนททนใด และหากแพรนแรงอาจท าใหระบบหายใจท างานผดปกต หลอดลมตบ หายใจหอบ และมเสยง wheeze ความดนโลหตลดต าลง และอาจท าใหผปวยเสยชวตไดอยางรวดเรว เรยกวา anaphylactic shock

Angioedema เปนผนลมพษทเกดขนเฉพาะทบางสวนของรางกาย ผวหนงจะมอาการบวมนน คน และรสกตง พบไดบอยตามเยอบตางๆ เชน ทรมฝปาก รอบดวงตา หรออวยวะเพศ ตองใชเวลาหลายวนกวาจะยบ มโอกาสเกด anaphylactic shock มากวาผนลมพษทเกดตามผวหนงทวไป

3. ผนชนด Fixed drug eruption :

ลกษณะส าคญ ผนจะเกดขนหลงจากไดรบยาทแพประมาณ 30 นาท แตไมคอยเกน 24

ชวโมง ผนมรปรางกลมหรอร มสแดงจด ตรงกลางของผนอาจเปนสแดงคล า สอมมวง หากรนแรงอาจพองเปนตมน าได มกมอาการเจบๆ คนๆ เมอหายแลวจะทงรอยด าคล าไวชดเจนและนาน กรณทเปนการแพยาเดมซ าๆ นอกจากจะตองปรากฏผนในบรเวณทเคยปรากฏผนในครงกอนหนาแลว อาจมผนทบรเวณใหมเพมขนได

4. ผนชนด Eczematous drug eruption:

ลกษณะส าคญ เปนผนแพยาทพบบอยชนดหนง มอาการ คนมาก รอยโรคทเปนทง ตม

นนและปนแดง คลาย maculopapular rash แต ผนแพยา eczematous drug eruption จะมความนนหนามากกวา สวนมากมกจะมขนาดใหญ ผนหลายแหง อาจบวมเปนตมน าใสๆ แตกออกเปนน าเหลองไหลเยม และตกสะเกด ผปวยทไมเคยไดรบยานมากอนอาจไมมอาการผดปกตในครงแรกทไดรบยา แตถาไดรบยานานเกนกวา 2 สปดาหหรอไดรบยานนอกในภายหลงกจะเกดผนแพยาขนโดยใชเวลาประมาณ 2 วนหลงจากไดรบยาครงท 2

5. ผนชนด Erythema Multiforme (EM):

ลกษณะส าคญ ผนชนดนอาจประกอบดวยผนหลายแบบในผปวยคนเดยวกน เชน

รอยแดง ตมนน ทงขนาดเลกหรอใหญ ผนคลายผนลมพษ แต ผนจะมรปรางคลายเปายงธน (target lesion หรอ iris lesion) โดยมลกษณะรปรางกลม เปนวงสามชน ชนในสดจะมสแดงเขมจดหรอเปนตมน าพอง ชนถดมาจะมสซดจาง และชนนอกสดจะมสแดงจางๆ มกพบบรเวณปลายมอปลายเทา บรเวณเหนอขอศอก ขอตอตางๆและบรเวณใบหนา ผนสวนมากจะปรากฏขนอยางทนททนใด และอาจจะเปนอยนานเปนสปดาห นอกจากนผปวยจะ ตองมผนตามเยอบหนงแหง เชน รมฝปาก เพดานปาก เหงอก เยอบตา หรออวยวะเพศ โดยเปนแผลถลอกตนๆ มเลอดออก เมอแหงจะเปนสะเกดสด า

6. Stevens –Johnson syndrome:

ลกษณะส าคญ เปนผนแพยาทพบไมบอยในประเทศไทย และพบบอยกวาปกตใน

ผปวยทมการตดเชอไวรสโรคเอดส จดเปนผนแพยาชนดรนแรงประเภทหนง สามารถท าใหผปวยมอาการแทรกซอนและอาจเสยชวตได ลกษณะผนเปนวงกลมแตไมครบทงสามชน เปนผนสแดงจดหรอแดงเขมตรงกลางอาจเปนสเทาๆ สด าหรอพองเปนตมน า เรยกวา atypical target lesion โดยการวนจฉยวาเปน Stevens –Johnson syndrome จะตองมรอยโรคทบรเวณเยอบมากกวาหนงแหงขนไป และมความรนแรงของผวหนงทเกดการหลดลอกนอยกวารอยละ 10

7. Toxic epidermal necrolysis (TEN):

ลกษณะส าคญ เปนผนแพยาทมความรนแรงมากทสด มลกษณะหลายอยางคลายกบ

Stevens –Johnson syndrome ผปวยจะมอาการน าคลายไขหวด มไข คลนไส อาเจยน เจบคอ ปวดเจบตามตว หรอมอาการเจบตามผวหนงทวไป ตอมาจะมผนคลาย maculopapular rash ผนจะพองกลายเปนตมน าและหลดลอกออกอยางรวดเรวเปนแผนใหญๆ เปนแผลตนๆ มน าเหลองหรอเลอดซมๆ คลายโดนน ารอนลวกชนดรนแรง (ความรนแรงของผวหนงทเกดการหลดลอกมากกวารอยละ 30) นอกจากนบรเวณเยอบตางๆ เชน รมฝปาก เยอบตา หรอตามอวยวะเพศมกมการหลดลอกรวมดวย มเลอดออกซม เมอแหงจะเปนแผนสด าคล า ผปวยจะมอาการทรดลงอยางรวดเรว มโอกาสตดเชอแทรกซอนไดงายมาก โดยอตราตายจะมความสมพนธกบขนาดของผวหนงทเกดการหลดลอกและอาการแทรกซอนทเกดกบอวยวะภายในตางๆ

8. Exfoliative dermatitis :

ลกษณะส าคญ ระยะ เรมแรกผวหนงจะแดง คลายกบผนแพยาแบบ maculopapular

rash ผนจะคอยๆลกลามอยางชาๆ และลอกหลดเปนขยแหงๆจนทวรางกาย ผวหนงจะแดงและดเปนมนเงา บางแหงอาจมการอกเสบมาก มน าเหลองไหลเยมและตกสะเกด ผปวยอาจรสกคน แตไมมอาการแสบรอน หรอเจบบรเวณผวหนง เมอเปนนานขนผวหนงจะหนา ดาน และแหงเปนขยมปรมาณมากขน บรเวณฝามอฝาเทาจะมขยสะสมจนเปนปนหนา เลบมอและเทาหนาและเปนสคล าขน และ เลบจะคอยๆหลดลอกออก บรเวณหนงศรษะจะมอาการลอกคลายเปนรงแค ผมจะคอยๆหลดรวงจนท าใหผมบางชดเจน

9. Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Syndrome (DRESS) :

ลกษณะส าคญ เปนผนแพยาทมชอเรยกไดหลายอยาง เชน dapsone syndrome,

phenytoin hypersensitivity syndrome, hypersensitivity syndrome reaction,antiepileptic hypersensitivity syndrome ซงนอกจากมผนขนแลวจะมอาการอนๆ รวมดวย ดงน

9.1 ไข มกเปนอาการน ามากอนอาการอนประมาณ 1 ถง 2 วน 9.2 ผน มไดหลายแบบ เชน maculopapular rash, Stevens –Johnson

syndrome, Toxic epidermal necrolysis (TEN), Exfoliative dermatitis 9.3 อาการซงแสดงถงความผดปกตของอวยวะภายใน เชน ตอมน าเหลอง

โต ตบอกเสบ ปวดกลามเนอ

10. Photosensitive drug eruption:

ลกษณะส าคญ ผนชนดนจะเกดไดตอเมอผปวยจะตองสมผสกบทงยาและแสงแดด

โดยจะพบผนเฉพาะบรเวณทถกแสงแดด กลไกของการเกดผนม 2 แบบ คอ 10.1 ผนทเหมอนถกแดดเผาไหม ( phototoxic reaction) ระยะแรก

ผวหนงจะ แดงไหม แสบรอน แตไมคน หากอาการรนแรงมากกอาจพองเปนตมน าได หลงจากอาการทเลาจะเปนรอยด าคล าเปนเวลานาน

10.2 Photoallergic reaction ลกษณะคลาย eczematous drug eruption คอ เปน ตม และผนนนเลกนอยสแดง ถาอาการรนแรงอาจมน าเหลองไหลเยมและตกสะเกด ไมมอาการแสบรอน แตจะคน

11. ผนแพยาทเปนตมน าพพอง (bullous drug eruption);

ลกษณะส าคญ ตมน าพพองทเกดมกมจ านวนนอย และเกดขนเรวหลงไดรบยาทแพ

และหายไดงาย

12. การเปลยนแปลงของสผวทเกดจากยา (drug-induced pigmentary change):

ลกษณะส าคญ ยาบางชนดสามารถท าใหเกดการเปลยนแปลงของสผวได โดยอาจไป

สะสมทชนหนงแท หรออาจไปกระตนเซลลสรางเมดส ( melanocyte) ใหท างานมากขน หรอ ยาอาจจะท าลายเซลลเสรางเมดสท าใหการสรางเมดสลดนอยลง

13. ผนคลายสวทเกดจากยา (acneiform drug eruption) :

ลกษณะส าคญ ตมสวทขนจะอยในระยะเดยวกนเกอบทงหมด มกจะเปนตมสแดง

ขนาดเลก 1-3 มม. แตไมคอยพบสวอดตน( comedone) หรอตมหนอง สวทเกดจากยานอาจถอวาเปนผลขางเคยงจากยามากกวาการแพยา

14. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) :

ลกษณะส าคญ มผนเปนตมหนองเกดขนเปนจ านวนมากมาย หลงจากไดรบยา 1-3

สปดาห ตมหนองจะ เรมขนทใบหนากอน จากนนจะลามไปทวตว ผปวยมกจะ มไขรวมดวย ผลการตรวจเมดเลอดจะมจ านวนเมดเลอดขาวเพมขน เมออาการทเลาลงตมหนองจะแหงและผวลอกเปนแผนๆ

15. โรคเสนเลอดอกเสบทเกดจากยา (vasculitis):

ลกษณะส าคญ มกเกดทเสนเลอดขนาดเลกๆ ผนทเกดขนจะมลกษณะเปนจดเลอดออก

ขนาดเลก นนเลกนอย ( palpable purpura) ต าแหนงทพบบอยคอ บรเวณหนาแขงสองขาง อาจลามไปแขนและล าตวได ผน มกไมคน บางรายอาจรสกเจบเลกนอย หรอมไข ปวดตามขอ ปวดเมอยตามตว