Tháng 6 năm 2018 - apsic-apac.org SSI Preven… · Nhóm Ki ểm soát Nhiễm khu ẩn Bệnh vi ện Qu ốc gia Thái Lan 9. ... béo phì, suy dinh dưỡng, đang hút thu

Tháng 6 năm 2018

1

HƯỚNG DẪN CỦA APSIC

VỀ

PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

Tháng 6 năm 2018

2

Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Châu Á Thái Bình Dương (APSIC) xin ghi nhận sự đóng góp và

kiến thức chuyên môn của các chuyên gia có tên dưới đây đã tham gia biên soạn tài liệu này:

Chủ tịch:

Bác sĩ Moi Lin Ling, Singapore - Giám đốc, trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Nhiễm

khuẩn, Bệnh viện Đa khoa Singapore; và Chủ tịch APSIC

Các thành viên:

1. Bác sĩ Anucha Apisarnthanarak, Thái Lan - Giáo sư về Bệnh Truyền nhiễm, Trưởng

khoa, Khoa Bệnh Truyền nhiễm, Bệnh viện Đại học Thammasat; Giáo sư Thỉnh

giảng, Trường Y khoa Đại học Washington, Saint Louis, MO, Hoa Kỳ

2. Giáo sư Azlina Abbas, Malaysia - Trưởng Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình, Trung tâm

nghiên cứu và giảng dạy về Chỉnh hình Quốc gia (NOCERAL), Khoa Y, Đại học

Malaya

3. Bác sĩ Keita Morikane, Nhật Bản - Giám đốc, Phòng thí nghiệm Lâm sàng và Kiểm

soát Nhiễm khuẩn Bệnh viện Đại học Yamagata

4. Giáo sư Kil Yeon Lee, Hàn Quốc - Trưởng khoa Phẫu thuật, Cao đẳng Y khoa,

Trung tâm Kyung Hee

5. Bác sĩ Anup Warrier, Ấn Độ - Tư vấn viên về Bệnh Truyền nhiễm và Kiểm soát

Nhiễm khuẩn, Aster Medcity, Kochi

6. Bác sĩ Koji Yamada, Nhật Bản - Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình, Bệnh viện Kanto Rosai

Với sự hỗ trợ từ 3M Châu Á-Thái Bình Dương

Được xác nhận bởi:

1. Hội Điều dưỡng Kiểm soát Phòng ngừa Nhiễm khuẩn Indonesia

2. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Trung Quốc, Hội Y học Dự phòng Trung Quốc, Trung

Quốc

3. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Thành phố Hồ Chí Minh (HICS)

4. Hội Điều dưỡng Kiểm soát Nhiễm khuẩn Hồng Kông (HKICNA)

5. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Đài Loan (ICST)

6. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Singapore (ICAS)

7. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Indonesia (INASIC)

8. Nhóm Kiểm soát Nhiễm khuẩn Bệnh viện Quốc gia Thái Lan

9. Persatuan Kawalan Infeksi dan Antimikrobial Kota Kinabalu Sabah (PKIAKKS),

Tháng 6 năm 2018

3

Borneo

10. Hội Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Hàn Quốc Korea (KSIS)

Lời cảm ơn:

APSIC ghi nhận sự giúp đỡ của Tiến sĩ Robert G. Sawyer, Giáo sư Phẫu thuật và Chủ tịch

Kỹ thuật Y khoa, Khoa Phẫu thuật Trường Y khoa, Bác sĩ Homer Stryker, Đại học Tây

Michigan; và Tiến sĩ Steven M. Gordon, Chủ tịch, Khoa Truyền nhiễm, Giáo sư Y khoa, Phòng

khám Cleveland đã xem xét tài liệu và đưa ra các ý kiến và phản hồi quý báu.

Tháng 6 năm 2018

4

Nội dung

Dịch tễ học về Nhiễm khuẩn Vết mổ (SSI) ............................................................................................ 5

Các yếu tố nguy cơ của SSI .......................................................................................................................... 7

Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật ........................................................................................................... 7

Yếu tố nguy cơ trong khi phẫu thuật & trong quá trình phẫu thuật .................................... 7

Yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật ............................................................................................................... 7

Giám sát SSI ........................................................................................................................................................ 10

Phụ lục ................................................................................................................................................................ 13

Các biện pháp phòng ngừa trước phẫu thuật .................................................................................. 15

Tắm trước phẫu thuật ................................................................................................................................ 15

Làm sạch phân trong lòng ruột (MBP) và dùng thuốc kháng sinh dự phòng đường uống trong phẫu thuật đại trực tràng ở Người lớn .................................................................... 17

Loại bỏ lông/tóc ............................................................................................................................................. 19

Sàng lọc và loại bỏ vi khuẩn Tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA) ............................ 20

Sát khuẩn bàn tay/cánh tay khi phẫu thuật ................................................................................... 22

Sát khuẩn da ................................................................................................................................................... 26

Biện pháp dự phòng phẫu thuật .......................................................................................................... 27

Dinh dưỡng ...................................................................................................................................................... 29

Kiểm soát Đường huyết............................................................................................................................ 30

Trang phục phẫu thuật .............................................................................................................................. 32

Kiểm soát ra vào phòng mổ ................................................................................................................... 34

Các biện pháp phòng ngừa trong khi phẫu thuật ........................................................................... 36

Nhiệt độ bình thường ................................................................................................................................. 36

Thể tích máu bình thường ...................................................................................................................... 37

Tưới rửa ............................................................................................................................................................. 38

Chỉ khâu kháng khuẩn được chứa ..................................................................................................... 40

Màng phẫu thuật ........................................................................................................................................... 41

Vòng bảo vệ vết thương ........................................................................................................................... 44

Bột Vancomycin ............................................................................................................................................ 46

Dòng không khí laminar ............................................................................................................................ 49

Kiểm soát Vết thương Sau phẫu thuật ................................................................................................. 52

Phụ lục: Danh mục về trọng số cho mỗi khuyến nghị .................................................................. 54

Tháng 6 năm 2018

5

Dịch t ễ học về Nhiễm khu ẩn Vết mổ (SSI)

Tỷ lệ SSI có sự khác biệt trên toàn cầu, từ tỷ lệ SSI ghi nhận 0,9% ở Mỹ (NHSN

2014), đến 2,6% ở Ý, 2,8% ở Úc (2002-13, VICNISS), 2,1% ở Hàn Quốc (2010-11)

đến 6,1% ở các nước có thu nhập trung bình thấp (LIMC) (WHO, 1995-2015) và 7,8%

ở Đông Nam Á (SEA) & Singapore (tỷ lệ gộp từ 2000-2012). Điều nổi bật nhất là tỷ lệ

này rất cao ở khu vực LMIC và SEA so với Mỹ và Châu Âu và Úc. Điều này cho thấy

rằng các quốc gia Đông Nam Á cần phải xem xét các yếu tố nguy cơ cụ thể và xây

dựng các chiến lược phòng ngừa hiệu quả, tiết kiệm chi phí cho quốc gia mình. Có

nhiều nguyên nhân gây ra SSI ở LIMC và các nguyên nhân được xác định bao gồm:

1. Thiếu nguồn nhân lực và kinh phí để giám sát

2. Khó khăn trong việc áp dụng các tiêu chuẩn

3. Thiếu các công cụ chẩn đoán vi sinh và công cụ chẩn đoán khác đáng tin cậy

4. Ghi nhận từ hồ sơ bệnh nhân còn khiêm tốn

5. Cần đánh giá bằng chứng lâm sàng để xác nhận tính chính xác của dữ liệu

6. Phòng thí nghiệm vi sinh thiếu hoặc không đủ năng lực

7. Thiếu kỹ thu thập và phân tích số liệu chưa tốt

8. Tồn tại cơ chế đồng chi trả

Đặc điểm vi sinh học của SSI cũng khác nhau ở các vùng khác nhau trên thế

giới. Ở hầu hết các nơi trên thế giới, vi khuẩn tụ cầu vàng và tụ cầu khuẩn là các vi

sinh vật chính trong các trường hợp SSI liên quan tới phẫu thuật sạch, với hầu hết các

quốc gia cho thấy tỷ lệ kháng methicillin 25% đến 50% trong phân lập vi khuẩn làm

kháng sinh đồ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu từ các nước đang phát triển, đặc biệt là

tiểu lục địa Ấn Độ cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm khá cao – các loài Klebsiella,

E.coli và Pseudomonas aeruginosa - là tác nhân gây bệnh chính trong SSI, bao gồm

cả phẫu thuật sạch.

Sự gia tăng tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm (ví dụ như ESBL, CRE) khiến việc

lựa chọn kháng sinh dự phòng cho các ca phẫu thuật nhiễm khuẩn sạch-nhiễm trở

nên khó khăn. Khác biệt về vi sinh tại các quốc gia trong khu vực SEA cần được xem

xét chi tiết hơn do thiếu chuẩn hóa trong phương pháp lấy mẫu và định nghĩa về SSI

của các nghiên cứu này. Tuy nhiên, sự hiện diện của trực khuẩn Gram âm với tỷ lệ

sản xuất ESBL beta lactamase đề kháng kháng sinh phổ rộng và tỷ suất mắc Vi khuẩn

đường ruột kháng với carbapenem(CRE) cao ở các vi sinh vật này là một yếu tố quan

Tháng 6 năm 2018

6

trọng. Tỷ lệ vi sinh vật đa kháng thuốc (MDRO) cao khiến cho việc lựa chọn kháng

sinh dự phòng đối với phẫu thuật tiêu hóa sạch-nhiễm và lựa chọn thuốc kháng sinh

điều trị trở thành một thách thức.

phòng ngừa SSI là vấn đề an toàn cho bệnh nhân. Hướng dẫn này nhằm hỗ

trợ trong việc lựa chọn các phương pháp tốt nhất để phòng ngừa SSI.

Tài li ệu tham kh ảo 1. Chen CJ and Huang YC. New epidemiology of Staphylococcus aureus infection in

Asia. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 605–623.

2. Sumathi BG. Bacterial pathogens of surgical site infections in cancer patients at a

tertiary regional cancer centre, South India. Int J Curr Microbiol App Sci (2016)

5(10): 605-616 ,

3. Reddy BR. Management of culture-negative surgical site infections. J Med Allied

Sci 2012; 2 (1): 02-06

4. Bhatt CP, Baidya R, Karki P, et al. Multi drug resistance bacterial isolates of

surgical site infection. Open Journal of Medical Microbiology, 2014, 4, 203-209

5. World Health Organization: Global guidelines for the prevention of surgical site

infection. http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/

6. Ling ML, Apisarnthanarak A, and Madriaga G. The burden of healthcare-

associated infections in Southeast Asia: A Systematic Literature Review and Meta-

analysis. Clinical Infectious Diseases 2015;60(11):1690–9

Tháng 6 năm 2018

7

Các yếu tố nguy c ơ của SSI

Yếu tố nguy c ơ trước ph ẫu thu ật

Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật được phân loại thành không thể điều chỉnh hoặc

có thể điều chỉnh. Một trong những yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh là tuổi tác. Tuổi tăng

lên là một yếu tố nguy cơ của SSI cho đến 65 tuổi, nhưng ở độ tuổi từ 65 trở lên, tuổi càng

tăng lại làm giảm nguy cơ với SSI. Các nguy cơ không thể điều chỉnh khác là xạ trị gần đây

và tiền sử nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm. Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật có thể điều

chỉnh là đái tháo đường không kiểm soát được, béo phì, suy dinh dưỡng, đang hút thuốc lá,

ức chế miễn dịch, albumin trước phẫu thuật <3,5 mg/dL, bilirubin toàn phần >1,0 mg/dL và

thời gian nằm viện trước ít nhất 2 ngày.

Yếu tố nguy c ơ trong khi ph ẫu thu ật & trong quá trình ph ẫu thu ật

Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật được chia thành các yếu tố liên quan đến thủ thuật, cơ

sở vật chất, các yếu tố liên quan đến chuẩn bị cho bệnh nhân và các yếu tố trong khi phẫu

thuật. Các yếu tố liên quan đến thủ thuật bao gồm phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật phức

tạp hơn, phân loại vết thương và phẫu thuật mở. Các yếu tố nguy cơ về cơ sở vật chất bao

gồm thông gió không đầy đủ, tăng sự di chuyển trong phòng phẫu thuật, và khử khuẩn không

đúng cách/không đầy đủ các dụng cụ/thiết bị. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chuẩn bị cho

bệnh nhân bao gồm nhiễm khuẩn từ trước, sát khuẩn da không đầy đủ, cạo lông trước phẫu

thuật và lựa chọn kháng sinh dự phòng, hoặc thời gian/cách dùng kháng sinh dự phòng sai.

Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật bao gồm thời gian phẫu thuật dài, truyền máu, kỹ thuật

vô khuẩn và phẫu thuật, vệ sinh bàn tay/cánh tay và đeo găng tay vô khuẩn không đúng cách,

giảm oxy máu, hạ thân nhiệt và kiểm soát đường huyết kém.

Yếu tố nguy c ơ sau ph ẫu thu ật

Có một số yếu tố nguy cơ quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu. Tăng đường huyết và

tiểu đường vẫn còn nghiêm trọng trong giai đoạn vừa phẫu thuật xong. Hai yếu tố nguy cơ

quan trọng nữa sau phẫu thuật là chăm sóc vết thương và truyền máu sau phẫu thuật. Chăm

sóc vết thương sau phẫu thuật được xác định bằng kỹ thuật khâu vết mổ. Phải giữ sạch vết

thương chính được khâu bằng cách dùng băng vô khuẩn trong 1 đến 2 ngày sau phẫu thuật.

Cuối cùng, một phân tích tổng gộp cho thấy ngay cả khi chỉ truyền một đơn vị máu trong giai

đoạn ngay sau phẫu thuật cũng là một yếu tố nguy cơ đối với SSI (tỷ suất chênh 5 3.5). Tuy

nhiên, không nên chậm trễ truyền máu nếu được chỉ định lâm sàng.

Tài li ệu tham kh ảo

Tháng 6 năm 2018

8

1. Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbrecht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American

College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines,

2016 Update. J Am Coll Surg. 2017;224(1):59-74.

2. Garner BH and Anderson DJ. Surgical Site Infections: An Update. Infect Dis Clin North

Am. 2016;30(4):909-29.

3. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, Sloane R, Caughlan KF, Sexton DJ, et al. The effect of

increasing age on the risk of surgical site infection. J Infect Dis. 2005;191(7):1056-62.

4. Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et

al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Suppl 2:S66-88.

5. Neumayer L, Hosokawa P, Itani K, El-Tamer M, Henderson WG and Khuri SF.

Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and

vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg.

2007;204(6):1178-87.

6. Lilienfeld DE, Vlahov D, Tenney JH and McLaughlin JS. Obesity and diabetes as risk

factors for postoperative wound infections after cardiac surgery. Am J Infect Control.

1988;16(1):3-6.

7. Marchi M, Pan A, Gagliotti C, Morsillo F, Parenti M, Resi D, et al. The Italian national

surgical site infection surveillance programme and its positive impact, 2009 to 2011.

Euro Surveill. 2014;19(21).

8. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B and Polk BF. Risk factors for surgical-wound

infection following cardiac surgery. J Infect Dis. 1987;156(6):967-73.

9. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V and Starr A. Glucose

control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann

Thorac Surg. 1997;63(2):356-61.

10. Berard F, Gandon J. Postoperative Wound Infections: The Influence of Ultraviolet

Irradiation of the Operating Room and of Various Other Factors. Ann Surg.

1964;160(Suppl 2):1-192.

11. Mishriki SF, Law DJ and Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperative

wound infection. J Hosp Infect. 1990;16(3):223-30.

12. Pessaux P, Msika S, Atalla D, Hay JM, Flamant Y and French Association for Surgical

R. Risk factors for postoperative infectious complications in noncolorectal abdominal

surgery: a multivariate analysis based on a prospective multicenter study of 4718

patients. Arch Surg. 2003;138(3):314-24.

13. Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, Alberti J, Vicente R, Ferrandiz L, et al.

Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a

randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(16):2035-42.

Tháng 6 năm 2018

9

14. Melling AC, Ali B, Scott EM and Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the

incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet.

2001;358(9285):876-80.

15. Campbell DA, Jr., Henderson WG, Englesbe MJ, Hall BL, O'Reilly M, Bratzler D, et al.

Surgical site infection prevention: the importance of operative duration and blood

transfusion--results of the first American College of Surgeons-National Surgical Quality

Improvement Program Best Practices Initiative. J Am Coll Surg. 2008;207(6):810-20.

16. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Pirolo JS and Thomas CS, Jr. The association

of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic

surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(10):607-12.

17. Morain WD and Colen LB. Wound healing in diabetes mellitus. Clin Plast Surg.

1990;17(3):493-501.

18. Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, Forestner JE and Minei JP. Allogeneic blood

transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-analysis. J

Trauma. 2003;54(5):908-14.

Bảng 1 Các Y ếu tố Nguy c ơ đối với SSI Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật

1. Không thể điều chỉnh

a. Tăng tuổi đến 65 tuổi

b. Xạ trị gần đây và tiền sử nhiễm khuẩn

da hoặc mô mềm

2. Có thể điều chỉnh

a. Bệnh tiểu đường không được kiểm soát

b. Béo phì, suy dinh dưỡng

c. Đang hút thuốc

d. Sự ức chế miễn dịch

e. Albumin trước mổ <3,5 mg/dL

f. Bilirubint toàn phần >1,0 mg/ngày

g. Nằm viện trước phẫu thuật ít nhất 2

ngày

Yếu tố nguy cơ trong giai đoạn phẫu thuật

1. Liên quan tới thủ thuật

a. Phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật phức

tạp hơn,

Tháng 6 năm 2018

10

b. Phân loại vết thương cao hơn

c. Phẫu thuật mở.

2. Yếu tố nguy cơ về cơ sở vật chất

a. Thông gió không đủ,

b. Tăng lưu lượng sử dụng phòng mổ

c. Khử khuẩn không đúng cách/không

đầy đủ với các dụng cụ/thiết bị.

3. Liên quan đến chuẩn bị cho bệnh nhân

a. Nhiễm khuẩn từ trước

b. Sát khuẩn da không hiệu quả

c. Cạo lông trước phẫu thuật

d. Lựa chọn, kháng sinh và/hoặc thời gian

dùng kháng sinh sai

4. Yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật

a. Thời gian phẫu thuật dài

b. Truyền máu

c. Kỹ thuật vô khuẩn và phẫu thuật

d. Vệ sinh bàn tay/cánh tay và kỹ thuật

đeo găng tay

e. Giảm oxy máu

f. Hạ thân nhiệt

g. Kiểm soát đường huyết kém.

Yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật

1. Tăng đường huyết và tiểu đường

2. Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật

3. Truyền dịch

Giám sát SSI

Giám sát là phương pháp có hệ thống bao gồm giám sát một biến cố cụ thể, thu thập

và phân tích dữ liệu cần thiết liên quan đến biến cố và phản hồi kịp thời cho nhân viên lâm

Tháng 6 năm 2018

11

sàng có thể thực hiện các chiến lược dựa trên bằng chứng để cải thiện kết quả bằng cách

giảm tỷ lệ xảy ra của biến cố. Giám sát SSI và cung cấp dữ liệu phản hồi thích hợp cho các

bác sĩ phẫu thuật và các nhân viên y tế khác tham gia vào thủ thuật phẫu thuật đã được chứng

minh là một thành phần quan trọng trong chiến lược nhằm giảm nguy cơ bị SSI. Một chương

trình giám sát thành công bao gồm việc sử dụng các định nghĩa và phương pháp giám sát

SSI tiêu chuẩn hóa, phân tầng tỷ lệ SSI theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển

SSI và phản hồi dữ liệu kịp thời.

Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia (NHSN) do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa

Dịch bệnh Hoa Kỳ phát triển cung cấp các mô-đun/thành phần để giám sát các bệnh nhiễm

khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe, bao gồm SSI. Đề án này được coi là tiêu chuẩn

quốc tế và nhiều quốc gia phát triển các chương trình giám sát SSI của họ dựa trên chương

trình của NHSN với những sửa đổi nhỏ.

Khi thực hiện giám sát SSI, bước đầu tiên là phát triển chương trình giám sát bằng

cách chọn các thủ thuật phẫu thuật mục tiêu để theo dõi. Sau khi xác định, thu thập dữ liệu

tử số và mẫu số ở thủ thuật đã chọn trong khoảng thời gian được xác định trước.

Tất cả các hoạt động trong quy trình/các quy trình phẫu thuật mục tiêu phải được theo

dõi và giám sát về Nhiễm khuẩn Vết mổ trên bề mặt, nhiễm khuẩn sâu ở các cơ quan/khoang

(xem phụ lục để biết các tiêu chí). Giám sát SSI yêu cầu giám sát hoạt động tích cực, chú

trọng vào bệnh nhân, tiến cứu, bao gồm cả việc xem xét hồ sơ y tế và đến quan sát trực tiếp

tại phòng bệnh. Theo định nghĩa, bệnh nhân phải được theo dõi trong 30 hoặc 90 ngày sau

phẫu thuật theo phương pháp của NHSN. Do đó, cần phải giám sát sau khi xuất viện. Người

ta vẫn chưa xác định vai trò của việc theo dõi qua điện thoại hoặc theo dõi dựa trên ảnh chụp

vết thương từ xa.

Có thể tiến hành phân tích dữ liệu theo nhiều cách. Phương pháp tiêu chuẩn nhất là

tính toán tỷ lệ SSI trong một khoảng thời gian nhất định cho một thủ thuật phẫu thuật cụ thể.

Cách tính là chia số lượng SSI quan sát được cho số lượng thủ thuật phẫu thuật.

Khi so sánh tỷ lệ mắc SSI giữa các bệnh viện hoặc tại một bệnh viện riêng lẻ theo thời

gian, cần thực hiện hiệu chỉnh/ đồng bộ các nguy cơ. Điều này là bởi vì mặc dù bệnh nhân

trải qua cùng một loại thủ thuật phẫu thuật nhưng nguy cơ SSI có thể khác nhau dựa trên tình

trạng chung của họ, mức độ sạch/ nhiễm bẩn ở khu vực phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ

tiềm ẩn. Tỷ lệ Nhiễm khuẩn Chuẩn hóa (SIR), có thể được tính bằng cách chia số lượng SSI

dự kiến cho số SSI quan sát thấy, cho chúng ta tỷ lệ hiệu chỉnh nguy cơ tốt nhất.

Khuy ến ngh ị

1. Thực hiện giám sát các SSI sử dụng phương pháp được quốc tế công nhận. (IIB)

Tháng 6 năm 2018

12


1. Condon, RE, Schulte WJ, Malangoni MA and Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness of

a surgical wound surveillance program. Arch Surg 1983;118(3):303-307.

2. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. The Society for Hospital

Epidemiology of America; The Association for Practitioners in Infection Control; The

Centers for Disease Control; The Surgical Infection Society. Infect Control Hosp Epidemiol

1992;13(10):599-605.

3. The National Healthcare Safety Network. (www.cdc.gov/nhsn)

4. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG and Munn VP et al. The efficacy

of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US

hospitals. Am J Epidemiol 1985;121(2):182-205.

5. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC and Jarvis WR. Guideline for prevention

of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4):250-278.

6. Mu Y. Edwards JR, Horan TC, Berrios-Torres SI and Fridkin SK. Improving risk-adjusted

measures of surgical site infection for the national healthcare safety network. Infect Control

Hosp Epidemiol 2011;32(10):970-986.

Tháng 6 năm 2018

13

Phụ lục

Tiêu chí h ệ thống đối với SSI của Mạng lưới An toàn Y t ế Quốc gia (NHSN)

SSI trên v ết mổ bề mặt

Phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

1. Ngày xảy ra biến cố ở trong 30 ngày sau thủ thuật phẫu thuật (trong đó ngày 1 = ngày

thủ thuật) và

2. chỉ liên quan đến da và mô dưới da của vết rạch và 3. bệnh nhân có ít nhất một trong những yếu tố sau đây:

a. Thoát dịch có mủ từ vết rạch bên ngoài.

b. Các vi sinh vật được xác định từ mẫu dịch thu được từ vết rạch bên ngoài hoặc

mô dưới da bằng phương pháp nuôi cấy vi sinh hoặc không nuôi cấy được thực

hiện cho mục đích chẩn đoán lâm sàng hoặc điều trị.

c. Vết rạch trên bề mặt do một bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tham gia hoặc người được

chỉ định khác thực hiện và xét nghiệm không dựa trên nuôi cấy hoặc có dựa trên

nuôi cấy không được thực hiện VÀ bệnh nhân có ít nhất một trong ba dấu hiệu

hoặc triệu chứng sau: đau hoặc nhạy cảm; sưng cục bộ; đỏ; hoặc nóng bừng.

d. Chẩn đoán SSI bề mặt vết rạch do bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ tham gia hoặc

người được chỉ định khác xác định.

SSI vết mổ sâu


1. Ngày xảy ra biến cố ở trong 30 ngày hoặc 90 ngày sau thủ thuật phẫu thuật (trong đó ngày

1 = ngày thủ thuật) tùy thuộc vào loại thủ thuật và

2. Liên quan tới các mô mềm sâu của vết rạch (ví dụ các lớp cân và cơ) và

3. Bệnh nhân có ít nhất một trong những yếu tố sau đây:

a. Thoát dịch có mủ từ vết rạch sâu.

b. Một vết rạch tự nứt ra hoặc do bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tham gia hoặc người được

chỉ định khác mở ra hoặc chọc hút và vi sinh vật được xác định bằng phương pháp

xét nghiệm vi sinh có nuôi cấy hoặc không nuôi cấy được tiến hành nhằm mục đích

chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng hoặc phương pháp xét nghiệm vi sinh không nuôi

cấy không được tiến hành VÀ bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu

chứng: sốt (>38°C); đau hoặc nhạy cảm tại chỗ. Một thử nghiệm có nuôi cấy hoặc

không nuôi cấy với phát hiện âm tính không đáp ứng tiêu chí này.

c. Áp-xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn khác liên quan đến vết rạch sâu được phát hiện

bằng khám giải phẫu tổng thể hoặc mô bệnh học tổng thể, hoặc chẩn đoán hình ảnh.

SSI trong n ội tạng/khoang

Tháng 6 năm 2018

14


1. Ngày xảy ra biến cố trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau thủ thuật phẫu thuật NHSN

(trong đó ngày 1 = ngày thủ thuật) tùy thuộc vào loại thủ thuật và

2. nhiễm khuẩn liên quan đến bất kỳ phần nào của cơ thể sâu hơn các lớp cơ/cân, được

rạch mở hoặc thao tác trong quá trình phẫu thuật và

3. Bệnh nhân có ít nhất một trong những yếu tố sau đây:

a. Thoát dịch có mủ từ ống dẫn lưu được đặt vào nội tạng/khoang cơ thể.

b. Các vi sinh vật được xác định từ chất dịch hoặc mô trong cơ quan/khoang cơ thể bằng

phương pháp thử nghiệm vi sinh có nuôi cấy hoặc không nuôi cấy được thực hiện cho

mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng.

c. Áp-xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn khác liên quan đến cơ quan/khoang cơ thể được

phát hiện bằng khám giải phẫu tổng thể hoặc mô bệnh học tổng thể, hoặc chẩn đoán

hình ảnh cho thấy có khả năng nhiễm khuẩn và

4. Đáp ứng ít nhất một tiêu chí cho một vị trí nhiễm khuẩn trong cơ quan/khoang cơ thể cụ

thể

Thông tin chi tiết hơn bao gồm Sách hướng dẫn Thành phần An toàn cho Bệnh nhân được

cung cấp miễn phí trên trang web của CDC/NHSN.

https://www.cdc.gov/nhsn/about-nhsn/index.html

Tháng 6 năm 2018

15

Các biện pháp phòng ng ừa trước ph ẫu thu ật

Tắm trước ph ẫu thu ật

Người ta tin rằng tắm trước phẫu thuật bằng xà phòng (kháng khuẩn hoặc không

kháng khuẩn) mang lại lợi ích trước khi phẫu thuật, mặc dù không có nghiên cứu so sánh tắm

trước phẫu thuật so với không tắm trước phẫu thuật đối với SSI. Tắm trước khi phẫu thuật

bằng chlorhexidine (CHG) có thể làm giảm vi khuẩn cư trú trên da. Tuy nhiên, trong một

nghiên cứu tổng quát và phân tích tổng hợp gần đây, không thể chứng minh sử dụng CHG

giúp giảm SSI so với giả dược. Chlorhexidine phải lưu lại trên da ít nhất 5 phút trước khi rửa

sạch để có hiệu quả tối đa, đây có thể là một yếu tố hạn chế khi tắm bằng chlorhexidine. Các

nghiên cứu về việc sử dụng các loại vải chứa chlorhexidine 4% và chlorhexidine 2% kết hợp

với tắm chlorhexidine để tạo hiệu quả giảm vi khuẩn cư trú trên da lâu dài hơn cũng không

chứng tỏ có tác dụng giảm SSI. Các bằng chứng hiện tại cho thấy không có sự khác biệt giữa

tắm thường và tắm sát khuẩn. Tổng cộng có 9 nghiên cứu khảo sát việc tắm trước khi phẫu

thuật bằng xà phòng kháng khuẩn so với xà phòng thường mà tỷ lệ SSI không giảm đáng kể

(OR 0,92; CI 95% = 0,8-1,04). Mặc dù các khuyến cáo về tắm trước phẫu thuật liên quan đến

thời gian thực hiện và phương thức tắm trước phẫu thuật hiệu quả nhất vẫn là một vấn đề

chưa được giải quyết nhưng nên tắm trước khi phẫu thuật ít nhất 2 lần. Các quốc gia có tỷ lệ

MDRO cao có thể xem xét sử dụng chất khử khuẩn thay cho xà phòng thường để tắm trước

phẫu thuật. Cần nghiên cứu sâu hơn để xác nhận hiệu quả của các chế phẩm thuốc sát khuẩn

trước phẫu thuật. Ở một số nước châu Á, nơi thường có tình trạng dị ứng với CHG hoặc

không có sản phẩm chứa CHG, có thể sử dụng các chất thay thế như octenidine.

Đề xuất:

2. Cần cho bệnh nhân sắp được phẫu thuật tắm trước phẫu thuật ít nhất một lần bằng xà

phòng (loại kháng khuẩn hoặc không kháng khuẩn). (IIB)

Tài li ệu tham kh ảo:

1. Kaul AF and Jewett JF. Agents and techniques for disinfection of the skin. Surg

Gynecol Obstet 1981;152:677-85.

2. Webster J and Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to

prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD004985.

3. Edmiston CE Jr, Lee CJ, Krepel CJ, Spencer M, Leaper D, Brown KR, et al. Evidence for

a standardized preadmission showering regimen to achieve maximal antiseptic skin

surface concentration of chlorhexidine gulconate, 4% in surgical patients. JAMA Surg

2015;150;1027-1033.

Tháng 6 năm 2018

16

4. Edmiston CE Jr, Krepel CJ, Seabrook GR, Lewis BD, Brown KR, and Towne JB.

Preoperative shower revisited: can high topical antiseptic levels be achieved on the skin

surface before surgical admission? J Am Coll Surg 2008;207:233-239.

5. Award SS, Palacio CH, Subramanian A, Byers PA, Abraham P, Lewis DA, et al.

Implementation of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) prevention

bundle results in decreased MRSA surgical infections. Am J Surg 2009;198:607-610.

6. Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbretcht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American college

of surgeons and surgical infection society: surgical site infection guideline, 2016 update.

J AM Coll Surg 2017;244:59-71.

7. Schweizer ML, Chiang HY, Septimus E, Moody J, Braun D, Hafner J, et al. Association of

bundled intervention with surgical site infection among patients undergoing cardiac, hip,

or knee surgery. JAMA 2015;313:2162-71.

Tháng 6 năm 2018

17

Làm sạch phân trong lòng ru ột (MBP) và dùng thu ốc kháng sinh d ự phòng đường uống trong ph ẫu thu ật đại trực tràng ở Người lớn

Thuốc kháng sinh đường uống đã được sử dụng để giảm số lượng vi khuẩn từ lòng

ống ruột từ những năm 1930. Tuy nhiên, chỉ làm sạch phân trong ruột hoặc không làm sạch

phân là cách làm thường gặp cho tới những năm

2000. Gần đây, người ta sử dụng ngày càng nhiều kết hợp giữa MBP và chế phẩm kháng

sinh đường uống. Chỉ riêng làm sạch phân trong lòng ruột không làm giảm SSI. Tương tự, sử

dụng riêng thuốc kháng sinh đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch không mang lại tác dụng tối

ưu. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy kết quả có lợi khi kết hợp làm sạch ruột bằng MBP với

thuốc kháng sinh đường uống, giúp giảm tỷ lệ SSI, rò chỗ nối, viêm đại tràng do nhiễm khuẩn

C. difficile, và tắc ruột liệt sau phẫu thuật. Sử dụng chế phẩm kết hợp cũng làm giảm thời gian

nằm viện và kèm theo giảm tỷ lệ tái nhập viện. Theo hướng dẫn của WHO, 11 thử nghiệm

ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) bao gồm 2416 bệnh nhân và so sánh dùng MBP với thuốc

kháng sinh đường uống trước phẫu thuật so với riêng MBP đã được đánh giá. MBP với thuốc

kháng sinh đường uống trước phẫu thuật làm giảm mức độ xảy ra SSI khi so sánh với riêng

MBP (OR: 0,56; CI 95%: 0,37–0,83). Tỷ lệ rò chỗ nối không thể hiện lợi ích hay tác hại (OR:

0,64; CI 95%: 0,33-1,22). Một đánh giá tổng quan của Cochrane năm 2014 cũng khuyến nghị

nên dùng cả thuốc kháng sinh đường uống với làm sạch phân trong ruột và tiêm tĩnh mạch

trong vòng 1 tiếng trước khi phẫu thuật để giảm SSI.

Khuy ến ngh ị

1. Khuyến nghị thực hiện làm sạch phân trong ruột kết hợp với thuốc kháng sinh đường

uống đối với mọi ca phẫu thuật đại trực tràng tự nguyện ở người lớn. (IA)

Tài li ệu tham kh ảo 1. Guenaga KF, Matos D and Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective

colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD001544.

2. Fry DE. Colon preparation and surgical site infection. Am J Surg. 2011;202(2):225-32.

3. Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, Estrada D and Forde K. Combined preoperative

mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site

infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery. Ann Surg. 2015;262(3):416-

25; discussion 23-5.

4. Chen M, Song X, Chen LZ, Lin ZD and Zhang XL. Comparing mechanical bowel

preparation with both oral and systemic antibiotics versus mechanical bowel preparation

and systemic antibiotics alone for the prevention of surgical site infection after elective

Tháng 6 năm 2018

18

colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Dis Colon

Rectum. 2016;59(1):70-8.

5. Hata H, Yamaguchi T, Hasegawa S, Nomura A, Hida K, Nishitai R, et al. Oral and

parenteral versus parenteral antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic colorectal

surgery (JMTO PREV 07-01): A Phase 3, multicenter, open-label, randomized trial. Ann

Surg. 2016;263(6):1085-91.

6. Kim EK, Sheetz KH, Bonn J, DeRoo S, Lee C, Stein I, et al. A statewide colectomy

experience: the role of full bowel preparation in preventing surgical site infection. Ann Surg.

2014;259(2):310-4.

7. Nelson RL, Gladman E and Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal

surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014(5):CD001181.

8. Morris MS, Graham LA, Chu DI, Cannon JA and Hawn MT. Oral Antibiotic Bowel

Preparation Significantly Reduces Surgical Site Infection Rates and Readmission Rates

in Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2015;261(6):1034-40.

9. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection.

http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/

Tháng 6 năm 2018

19

Loại bỏ lông/tóc

Có một số phương pháp loại bỏ lông/tóc tại vị trí phẫu thuật trước khi phẫu thuật. Loại

bỏ lông/tóc bằng cách dùng dao cạo ngay đêm trước khi phẫu thuật làm tăng nguy cơ bị SSI.

Cạo và/hoặc cắt lông/tóc có thể gây ra các vết cắt vi mô trong da mà sau này dùng làm phân

hạch để vi khuẩn nhân lên. Một phân tích tổng hợp do nhóm biên soạn tài liệu hướng dẫn của

WHO tiến hành cho thấy rằng cắt lông/tóc dẫn đến nguy cơ bị SSI thấp hơn có ý nghĩa về

mặt thống kê so với cạo (OR 0,51, CI 95% 0,29 đến 0,91). Một bằng chứng từ thấp tới rất

thấp cho thấy rằng cắt lông/tóc không có lợi ích cũng như không có hại gì liên quan đến việc

giảm SSI khi so sánh với việc không loại bỏ lông (OR 1,00, CI 95% 0,06-16,34). Một phân tích

tổng hợp được công bố gần đây cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ SSI giữa

việc không loại bỏ lông/tóc và cắt lông/tóc (OR 0,97, CI 95% 0,51-1,82). WHO và CDC khuyến

nghị không nên loại bỏ lông/tóc hoặc, nếu cần thì dùng cách cắt lông/tóc.

Loại bỏ lông/tóc ngày trước khi phẫu thuật không ảnh hưởng đến tỷ lệ SSI so với loại

bỏ lông/tóc vào ngày phẫu thuật (OR: 1,22; CI 95%: 0,44-3,42). CDC khuyến nghị loại bỏ

lông/tóc vào ngày phẫu thuật, trong khi WHO không khuyến nghị thời điểm loại bỏ.

Khuy ến ngh ị

1. Nên tránh loại bỏ lông/tóc trừ khi lông cản trở quy trình phẫu thuật. (IIIB)

2. Nếu cần loại bỏ lông/tóc, nên tránh dùng dao cạo và sử dụng tông đơ điện. (IA)

3. Không có khuyến nghị nào liên quan đến thời gian loại bỏ lông/tóc bằng tông đơ điện.

(IIIC)


1. Tanner J, Norrie P and Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site

infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 11:CD004122.

2. Lefebvre A, Saliou P, Lucet JC, Mimoz O, Keita-Perse O, Grandbastien B và cộng sự;

French Study Group for the Preoperative Prevention of Surgical Site Infections.

Preoperative hair removal and surgical site infections: network meta-analysis of

randomized controlled trials. J Hosp Infect. 2015;91(2):100-108.

Tháng 6 năm 2018

20

Sàng lọc và lo ại bỏ vi khu ẩn Tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA)

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm khuẩn tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) sau thủ thuật đại

phẫu ước tính chỉ chiếm 1% tổng số các ca nhiễm khuẩn. Người ta thấy rằng việc hình thành

vi khuẩn MRSA đi kèm với kết cục xấu hơn và nguy cơ bị nhiễm khuẩn MRSA vết mổ và nguy

cơ nhiễm khuẩn vết mổ chung. Thông tin về tỷ lệ mắc nhiễm MRSA ở châu Á Thái Bình

Dương bị còn hạn chế; với một nghiên cứu của Thái Lan cho thấy tỷ lệ MRSA cư trú ở vùng

mũi là 3,6% (9 trong số 149 bệnh nhân được sàng lọc). Phát hiện thấy MRSA cư trú trong

vùng mũi xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với cơ sở y tế và kháng mupirocin

mức thấp ở 2 bệnh nhân (22%; 2 trong số 9 bệnh nhân). Tỷ lệ nhiễm MRSA tương đối thấp

và tỷ lệ kháng mupirocin tương đối cao ở những bệnh nhân nhập viện cho thấy rằng một chiến

lược tìm kiếm và loại bỏ thông thường trong tất cả các trường hợp có thể không hiệu quả. Do

đó, chiến lược tìm kiếm và loại bỏ cần được phân tầng thành nhóm có nguy cơ cao bị nhiễm

khuẩn MRSA vết mổ (ví dụ, tuổi cao, nguy cơ SSI chung và điều trị bằng kháng sinh

vancomycin trong khi phẫu thuật). Nói chung, có thể phát hiện MRSA cư trú trong vùng mũi

bằng cách sử dụng phương pháp nuôi cấy vi sinh hoặc phương pháp PCR, như đã được mô

tả. Việc sử dụng gói MRSA bao gồm sàng lọc, loại bỏ vi khuẩn, biện pháp phòng ngừa tiếp

xúc và dự phòng kháng sinh chứa vancomycin đi kèm với giảm tỷ lệ SSI khi có mức tuân thủ

cao với các chiến lược theo gói đó. Cách thức loại bỏ vi khuẩn thông thường trước phẫu thuật

bao gồm xịt mupirocin 2% đường mũi hai lần mỗi ngày trong 5 ngày và tắm với chlorhexidine

gluconate vào các ngày 1, 3 và 5 trước phẫu thuật. Cần lưu ý rằng việc sử dụng mupirocin ở

mũi rộng rãi có thể dẫn đến gia tăng tình trạng kháng thuốc. Các thuốc thay thế cho mupirocin

đường mũi có thể bao gồm octenidine hoặc povidone-iodine. WHO khuyến cáo rằng những

bệnh nhân đang được phẫu thuật tim lồng ngực và chỉnh hình đã được xác định có vi khuẩn

tụ cầu vàng cư trú trong vùng mũi bằng cách sàng lọc cần được loại bỏ vi khuẩn bằng cách

dùng mupirocin đường mũi.

Khuy ến ngh ị

1. Bệnh viện cần đánh giá tỷ lệ SSI, tụ cầu vàng và MRSA, và tỷ lệ kháng thuốc mupirocin,

nếu có, để xác định liệu triển khai chương trình sàng lọc có phù hợp hay không. (IIB)

2. Bệnh nhân được phẫu thuật tim, lồng ngực và chỉnh hình đã xác định có khuẩn tụ cầu

vàng cư trú trong mũi cần được cho dùng thuốc mỡ mupirocin 2% có hoặc không kết hợp

tắm toàn thân với CHG. (IA)

Tài li ệu tham kh ảo:

1. Allareddy V, Das A, Lee MK, Nalliah RP, Rampa S, Allareddy V, et al. Prevalence,

predictors, and outcomes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in

Tháng 6 năm 2018

21

patients undergoing major surgical procedures in the United States: a population-based

study. Am J Surg 2015;210;59-67.

2. Gupta K, Strymish J, Abi-Haidar Y, Williams SA, and Itani KM. Preoperative and nasal

methicillin-resistant Staphylococcus aureus status, surgical prophylaxis, and risk-adjusted

post-operative outcomes in veterans. Infect control Hosp Epidemiol 2011;32:791-6.

3. Kalra L, Camacho F, Whitener CJ, Du P, Miller M, Zalonis C, et al. Risk of methicillin-

resistant Staphylococcus aureus surgical site infection in patients with nasal MRSA

colonization. Am J Infect Control 2013;41:1253-57.

4. Bode LG, Kluytmas JA, Wertheim HF, Bogaers-Hofman D, Vandenbroucke-Grauls CM,

Roosendaal R, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus

aureus. N Engl J Med 2010;362:9-17.

5. Pofahl WE, Goettler CE, Ramsey KM, Cochran MK, Nobles DL, and Rotondo MF. Actie

surveillance screening of MRSA and eradication of the carrier state decreases surgical

site infections caused by MRSA. J Am Coll Surg 2009;208:981-6.

6. Apisarnthanarak A, Warren DK and Fraser VJ. Prevalence of nasal carriage of Methicillin-

resistant Staphylococcus aureus among hospitalized patients in Thailand. Infect Control

Hosp Epidemiol 2011;32:522-3.

7. Jones JC, Rogers TJ, Brookmeyer P, Dunne WM Jr, Storch GA, Coopersmith CM, et al.

Mupirocin resistance in patients colonized with methicillin resistant Staphylococcus aureus

in a surgical intensive care unit. Clin Infect Dis 2007;45:541-7.

8. Sobhanipoor MH, Ahmadrajabi R, Karmostaji A and Saffari F. Molecular characterization

of nasal methicillin resistant Staphylococcus aureus isolates from workers of an

automaker company in southeast Iran. APMIS 2017;125:921-6.

9. Van Rijen M, Bonten M, Wenzel R and Kluytmans J. Mupirocin ointment for preventing

Staphylococcus aureus. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD006216.

10. Murphy E, Spencer SJ, Young D, Jones B, and Blyth MJ. MRSA colonization and

subsequent risk of infection despite effective eradication in orthopaedic elective surgery.

J Bone Joint Surg 2011;93:548-551.

11. Reiser M, Scherag A, Forstner C, Brunkhorst FM, Harbarth S, Doenst T, et al. Effect of pre-

operative octenidine nasal ointment and showering on surgical site infections in patients

undergoing cardiac surgery. J Hosp Infect 2017;95:137-43.

12. Rezapoor M, Nicholson T, Tabatabaee RM, Chen AF, Maltenfort MG, and Parvizi J. Povidone-

iodine-based solutions for decolonization of nasal Staphylococcus aureus: A randomized,

prospective, placebo-controlled study. J Arthroplasty 2017;32:2815-2819.

13. Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, Kubilay NZ, de Jonge S, de Vries F, et al. New WHO

recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection

prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis 2016;16:e288-303.

Tháng 6 năm 2018

22

14. Marimuthu K and Harbarth S. Screening for methicillin resistant Staphylococcus

aureus….all doors closed? Curr Opin Infect Dis 2014;27:356-62.

Sát khu ẩn bàn tay/cánh tay khi ph ẫu thu ật

Mục tiêu khi làm sạch bàn tay và cánh tay trước khi phẫu thuật là giảm sinh khối vi

khuẩn trên da của nhóm phẫu thuật. Mục tiêu thứ hai là ức chế sự phát triển của vi khuẩn.

Bàn tay và cánh tay phải được chà rửa phẫu thuật bằng một loại thuốc sát khuẩn phẫu thuật.

WHO gần đây đã khuyến cáo rằng việc sử dụng dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn

(ABHR) (những sản phẩm đáp ứng tiêu chuẩn EN 12791) cũng là một lựa chọn tốt có thể áp

dụng. Một đánh giá tổng quan của Cochrane năm 2016 chỉ ra không có bằng chứng cho thấy

loại này tốt hơn loại kia trong việc giảm SSI. Các nghiên cứu tổng quát đã công bố không chỉ

ra có khác biệt giữa chà rửa bàn tay/cánh tay phẫu thuật bằng một ABHR được khuyến nghị

trước khi phẫu thuật và rửa bàn tay/cánh tay và chà bằng chất sát khuẩn phẫu thuật trong

việc giảm SSI.

Nên sử dụng dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn (ABHR) với nồng độ cồn 60-

80%. Chất lượng nước có thể không đảm bảo khi sử dụng hệ thống sục khí, những vị trí đã

được xác định dễ dàng có các vi khuẩn Gram âm không lên men, ví dụ Pseudomonas

aeruginosa, Acinetobacter baumannii, v.v. cư trú. Do đó, những nơi có vấn đề với chất lượng

nước được sử dụng để rửa tay, vệ sinh tay bằng chất ABHR là một lựa chọn phù hợp.

Hướng dẫn của WHO về Vệ sinh Tay trong Chăm sóc Sức khỏe khuyến cáo cắt ngắn

móng tay và loại bỏ tất cả các đồ trang sức, móng tay giả và sơn móng tay trước khi sát khuẩn

bàn tay để phẫu thuật. Sản phẩm được chọn để sát khuẩn bàn tay/cánh tay trước phẫu thuật

cần sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

Nên dùng khăn dùng một lần hoặc khăn sạch được cung cấp cho nhân viên để lau

khô tay. Trường hợp không đảm bảo chất lượng nước được sử dụng, khuyến nghị sử dụng

ABHR. Trong trường hợp này, cần dùng đủ lượng ABHR cho bàn tay và cánh tay khô trong

1,5 đến 3 phút (xem Hình 1). Cần để khô bàn tay và cánh tay trước khi người dùng mặc áo

choàng và đeo găng tay vô khuẩn.

Chất ABHR được sử dụng để sát khuẩn bàn tay phẫu thuật phải có hiệu quả đã chứng

minh, tức là tuân thủ các tiêu chuẩn EN 12791 và ASTM E-1115. Khuyến nghị sử dụng máy

sấy khô tay hoặc cửa mở bằng khuỷu tay trong khu vực vệ sinh trước phẫu thuật (buồng đệm)

của phòng phẫu thuật.

Khuy ến ngh ị

Tháng 6 năm 2018

23

1. Việc sát khuẩn bàn tay phẫu thuật phải được thực hiện bằng cách chà xà phòng sát khuẩn

phù hợp và xả lại với nước hoặc dùng chất ABHR phù hợp trước khi mặc áo choàng và

đeo găng tay vô khuẩn. (IA)

2. Chất ABHR được sử dụng để sát khuẩn bàn tay phẫu thuật phải tuân thủ các tiêu chuẩn

EN 12791 và ASTM E-1115. (IIIA)

3. Trường hợp không đảm bảo chất lượng nước được sử dụng, khuyến nghị sử dụng ABHR

để chà bàn tay sát khuẩn. (IIIB)


1. Global guidelinesfor the prevention of surgical site infection. WHO 2016.

2. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al, for the

Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control

and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg.

2017;152(8):784–791. doi:10.1001/jamasurg.2017.0904

3. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization,

2009. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf

(accessed Sep 9, 2017).

4. Parienti JJ, Thibon P, Heller R, Le Roux Y, von Theobald P, Bensadoun H, et al. Hand-

rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-

day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA 2002; 288: 722–

27.

5. Nthumba PM, Stepita-Poenaru E, Poenaru D, Bird P, Allegranzi B, Pittet D, et al. Cluster-

randomized, crossover trial of the efficacy of plain soap and water versus alcohol-based

rub for surgical hand preparation in a rural hospital in Kenya. Br J Surg 2010; 97: 1621–

28.

6. Tanner J, Dumville JC, Norman G, Fortnam M. Surgical hand antisepsis to reduce surgical

site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2016;1:CD004288.

Tháng 6 năm 2018

24

Hình 1 Cách sát khu ẩn bàn tay b ằng dung d ịch sát khu ẩn tay nhanh ch ứa cồn (Tài li ệu tham kh ảo: Hướng dẫn của WHO về vệ sinh tay trong ch ăm sóc s ức khỏe)

Kỹ thuật chà rửa tay để sát khuẩn bàn tay phẫu thuật phải được thực hiện khi bàn tay khô và hoàn toàn sạch sẽ. Khi vào phòng mổ và sau khi mặc quần áo phòng mổ (đeo kính và khẩu trang), phải rửa tay bằng xà phòng và nước. Sau khi phẫu thuật, khi tháo găng tay, phải chà rửa tay bằng cồn sát khuẩn hoặc rửa sạch bằng xà phòng và nước nếu có bất kỳ bột talc hay dịch cơ thể dán trên da (ví dụ găng tay bị thủng).

Có thể tiến hành tuần tự các quy trình phẫu thuật mà không cần rửa tay, với điều kiện tuân thủ đúng kỹ thuật chà rửa tay khi sát khuẩn tay cho phẫu thuật (Ảnh 1 đến 17).

Lấy khoảng 5ml (3 liều) dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn vào lòng bàn tay trái, sử dụng khuỷu tay của cánh tay kia để mở ống phun

Nhúng các đầu ngón tay phải vào chất chà tay để khử khuẩn dưới móng tay (5 giây)

Ảnh 3-7: Xoa đều dung dịch rửa tay lên cánh tay phải tới tận khuỷu tay. Đảm bảo rằng xoa chất khử khuẩn đều trên toàn bộ vùng da bằng cách xoa theo đường tròn xung quanh cánh tay cho đến khi chất chà rửa bốc hơi hết (10-15 giây)

Xem chú giải cho Ảnh 3 Xem chú giải cho Ảnh 3 Xem chú giải cho Ảnh 3

Xem chú giải cho Ảnh 3 Lấy khoảng 5ml (3 liều) dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn vào lòng bàn tay phải, sử dụng khuỷu tay của cánh tay kia để mở vòi

Nhúng các đầu ngón tay trái vào dung dịch rửa tay để khử khuẩn dưới móng tay (5 giây)

Tháng 6 năm 2018

25

Xoa chất chà rửa tay lên cánh tay trái tới tận khuỷu tay. Đảm bảo rằng xoa chất khử khuẩn đều trên toàn bộ vùng da bằng cách xoa theo đường tròn xung quanh cánh tay cho đến khi chất chà rửa bốc hơi hết (10-15 giây)

Lấy khoảng 5ml (3 liều) dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn vào lòng bàn tay phải, sử dụng khuỷu tay của cánh tay kia để mở ống phun. Chà cả hai tay cùng lúc lên đến cổ tay, và đảm bảo rằng tuân theo tất cả các bước được nêu trong Ảnh 12-17 (20-30 giây)

Xoa cồn lên toàn bộ bề mặt của bàn tay đến cổ tay, hai lòng bàn tay xoa vào nhau theo chuyển động xoay tròn

Chà mu bàn tay trái, gồm cả cổ tay, bằng cách xoa lòng bàn tay phải qua lại, và ngược lại

Chà lòng bàn tay của hai tay khi các ngón tay đan vào nhau

Chà phần lưng của các ngón tay bằng cách nắm trong lòng bàn tay kia và ngược lại

Chà ngón tay cái của bàn tay trái bằng cách xoay nó trong lòng bàn tay phải siết chặt và ngược lại

Khi tay khô, có thể mặc quần áo và găng tay phẫu thuật vô khuẩn.

Lặp lại trình tự được minh họa ở trên (thời gian trung bình, 60 giây) theo số lần tương ứng với tổng thời gian do nhà sản xuất đề xuất để sát khuẩn tay khi phẫu thuật bằng cồn sát khuẩn.

Tháng 6 năm 2018

26

Sát khu ẩn da

Bằng chứng hiện tại cho thấy các chế phẩm chứa cồn hiệu quả hơn trong việc giảm

SSI so với các chế phẩm chứa nước, và nên được sử dụng, trừ khi có chỉ định. Cồn có tác

dụng diệt khuẩn nhanh, mặc dù không có tác dụng kháng khuẩn lâu dài. Lợi ích của i-ốt hoặc

dung dịch chlorhexidine và cồn là tác dụng diệt khuẩn kéo dài. Dựa trên các nghiên cứu sẵn

có, đã tiến hành so sánh dung dịch cồn sát khuẩn so với dung dịch nước đối với vi khuẩn trên

da. Đã quan sát thấy lợi ích đáng kể trong việc giảm vi khuẩn trên da khi sử dụng CHG trong

dung dịch chứa cồn so với povidone-iodine (PVP-I) trong dung dịch nước. Không có sự khác

biệt đáng kể giữa các dung dịch PVP-I chứa cồn so với dung dịch nước. Lưu ý rằng không

có nghiên cứu nào chứng minh tính ưu việt của chlorhexidine chứa cồn so với các chế phẩm

i-ốt và cồn đối với SSI. Hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng cồn isopropyl ở nồng độ 70-

74%, iodophor 0,7-0,1% và CHG 0,5-4%. Với phạm vi nồng độ được nghiên cứu rộng, rất khó

để đưa ra một tuyên bố về nồng độ của hợp chất khử khuẩn trong khuyến nghị.

Khuy ến ngh ị

1. Nên sử dụng các chế phẩm sát khuẩn da có cồn, trừ khi ngừa chỉ định. (IA)


1. Sidhwa F and Itani KM. Skin preparation before surgery: options and evidence. Surg Infect

2015;16:14-23.

2. Reichman DE and Greenberg JA. Reducing surgical site infections: a review. Rev Obstet

Gynecol 2009;2:212-21.

3. Maiwald M and Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-

analysis of clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PLoS

One 2012;7:e44277.

4. Dumville JC, McFarlane E, Edwards P, Lipp A, Holmes A, and Liu Z. Preoperative skin

antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane

Database Syst Rev 2015;4:CS003949.

5. Anderson DJ, Podgery K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al.

Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect

Control Hosp Epidemiol 2014;36:605-27.

Tháng 6 năm 2018

27

Biện pháp d ự phòng ph ẫu thu ật

Các hướng dẫn hiện tại đề xuất sử dụng kháng sinh phổ hẹp, chẳng hạn như cefazolin

cho hầu hết các thủ thuật phẫu thuật, hoặc cefoxitin cho phẫu thuật vùng bụng, dưới dạng dự

phòng kháng sinh cho phẫu thuật. Trong những trường hợp tỷ lệ bị SSI liên quan đến MRSA

cao hoặc trong trường hợp dị ứng penicillin, có thể thay thế bằng vancomyin hoặc

fluoroquinolone. Bằng chứng hiện tại ủng hộ điều trị kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong

vòng 1 tiếng trước khi rạch da hoặc trước khi bơm garô trong thủ thuật chỉnh hình, hoặc trong

vòng 2 tiếng đối với vancomycin hoặc fluoroquinolones phụ thuộc thời gian bán hủy của thuốc

theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

Trong hầu hết các trường hợp, khuyến nghị dùng một liều thuốc kháng sinh dự phòng

phẫu thuật duy nhất là đủ. Tuy nhiên có những nghiên cứu chỉ ra rằng một số thủ thuật nhất

định, chẳng hạn như trong tái tạo vú bằng cách cấy ghép, một số thủ thuật chỉnh hình và phẫu

thuật tim, sẽ có lợi khi sử dụng nhiều hơn một liều, mặc dù thời lượng tối ưu vẫn chưa được

xác định. Cần có nhiều nghiên cứu hơn trong bối cảnh khu vực có tỷ lệ đề kháng thuốc kháng

sinh cao. Cần điều chỉnh liều dùng kháng sinh dự phòng dựa trên cân nặng của bệnh nhân

và cần định lượng lại trong quá trình phẫu thuật để duy trì mức độ phù hợp dựa trên thời gian

bán hủy của thuốc, trong đó kháng sinh được lựa chọn sẽ phụ thuộc vào đặc điểm dịch tễ học

địa phương.

Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng nhận thức được các tác nhân gây bệnh phổ

biến liên quan đến SSI trong cơ sở của họ cũng như các quy luật kháng kháng sinh (ví dụ:

kháng sinh đồ bệnh viện) để giúp xác định lựa chọn dự phòng kháng sinh tối ưu. Nhìn chung,

không khuyến khích sử dụng kháng sinh phổ rộng trừ khi được chỉ định rõ ràng. Mỗi quốc

gia/bệnh viện nên biên soạn các hướng dẫn địa phương của riêng mình, dựa trên đặc điểm

dịch tễ học địa phương.

Khuy ến ngh ị

1. Chỉ nên cho dùng kháng sinh dự phòng khi được chỉ định.

(IA)

2. Phải cho dùng kháng sinh dự phòng trong vòng 1 tiếng trước khi mổ với tất cả các loại

kháng sinh trừ vancomycin và fluoroquinolones, các thuốc này cần được cho dùng trong

vòng 2 tiếng. (IA)

3. Nên định liều lại để duy trì mức mô phù hợp dựa trên thời gian bán hủy của thuốc. (IA)

4. Một liều dự phòng kháng khuẩn duy nhất là đủ cho hầu hết các thủ thuật phẫu thuật.

(IA)

Tháng 6 năm 2018

28


1. Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al.

Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect

Control Hosp Epidemiol 2014;35:605-27.

2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical

practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm

201;70:195-283.

3. Cataife G, Weinberg DA, Wong HH and Kahn KL. The effect of surgical care

improvement project (SCIP) compliance on surgical site infection (SSI). Med Care

2014;52 (Suppl 1):S66-73.

4. Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbrecht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American College

of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines, 2016

Update. J Am Coll Surg 2017;224:59-71.

Tháng 6 năm 2018

29

Dinh d ưỡng

Những thay đổi trong khả năng miễn dịch của vật chủ có thể làm tăng độ nhạy cảm

của bệnh nhân đối với SSI và suy dinh dưỡng có thể góp phần dẫn tới kết cục phẫu thuật

xấu, bao gồm phục hồi chậm, bệnh suất và tử vong, thời gian nằm viện kéo dài, tăng chi phí

chăm sóc sức khỏe và tái nhập viện. Phân tích tổng hợp và các nghiên cứu ngẫu nhiên có

đối chứng không thể hiện nhất quán lợi ích hoặc tác hại khi so sánh hỗ trợ dinh dưỡng chuẩn

so với hỗ trợ dinh dưỡng tăng cường trong việc giảm nguy cơ SSI. Tuy nhiên, bệnh nhân

thiếu cân được thực hiện đại phẫu, đặc biệt là phẫu thuật ung thư và phẫu thuật tim mạch, có

thể được hưởng lợi khi nhận hỗ trợ dinh dưỡng tăng cường.

Khuy ến ngh ị

1. Bệnh nhân thiếu cân được thực hiện đại phẫu, đặc biệt là phẫu thuật ung thư và phẫu

thuật tim mạch, có thể được hưởng lợi khi cho dùng nhiều công thức dinh dưỡng tăng

cường chất dinh dưỡng qua đường uống hoặc đường ruột nhằm mục đích phòng ngừa

SSI. (IIIC)


1. Fujitani K, Tsujinaka T, Fujita JMiyashiro I, Imamura H, Kimura Y, et al. Prospective

randomized trial of preoperative enteral immunonutrition followed by elective total

gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 2012; 99: 621–29.

2. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A and Di Carlo V. A randomized

controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with

gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002; 122: 1763–70.

3. Klek S, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E and Kulig J. The

immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients - a prospective,

randomized, double-blind clinical trial. Clin Nutr 2011; 30: 282–88.

4. Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van Straaten HM, Heisterkamp SH, van Deventer SJ,

Ince C, Eÿsman L, et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional

supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomized

placebo-controlled trial. Lancet 2001; 358: 696–701.

5. Casas-Rodera P, Gómez-Candela C, Benítez S, Mateo R, Armero M, Castillo R and

Culebras JM. Immunoenhanced enteral nutrition formulas in head and neck cancer

surgery: a prospective, randomized clinical trial. Nutr Hosp 2008; 23: 105–10.

6. de Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC and Aller R. Randomized clinical trial with an

enteral arginine-enhanced formula in early postsurgical head and neck cancer patients.

Eur J Clin Nutr 2004; 58: 1505–08.

Tháng 6 năm 2018

30

7. de Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Martin T and Aller R. High dose of arginine

enhanced enteral nutrition in postsurgical head and neck cancer patients. A randomized

clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009; 13: 279–83.

Kiểm soát Đường huy ết

Bệnh tiểu đường (DM) là một bệnh toàn thân có ảnh hưởng đến hệ thần kinh, mạch

máu, miễn dịch và hệ cơ xương. Bạch cầu trung tính từ những người mắc bệnh tiểu đường

bị giảm tính hóa hướng động và khả năng tiêu diệt bằng oxy hóa so với nhóm chứng không

bị tiểu đường. Trạng thái này tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây suy giảm chức năng

của nguyên bào sợi và tổng hợp collagen, cản trở quá trình chữa lành vết thương và tăng tỷ

lệ nhiễm khuẩn vết thương sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân phẫu thuật, phản ứng căng

thẳng với chấn thương phẫu thuật dẫn đến đề kháng insulin và giảm chức năng tế bào beta

tuyến tụy làm giảm lượng insulin sản sinh, cộng thêm tăng đường huyết do căng thẳng.

Một trong những biến chứng phẫu thuật thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc tiểu đường

trước đó và tăng đường huyết là nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn bề mặt vết mổ (SSI), nhiễm

khuẩn vết thương sâu và áp-xe khoang phẫu thuật, nhiễm khuẩn đường tiết niệu (UTI) và

viêm phổi (PNA) chiếm tỷ lệ lớn trong các dạng biến chứng nhiễm khuẩn.

Vì tiểu đường có ảnh hưởng xấu đến kết cục phẫu thuật, và hemoglobin glycosyl hóa

- HbA1C phản ánh sự điều hòa đường huyết lâu dài, người ta cho rằng tối ưu hóa kiểm soát

đường huyết trước phẫu thuật cho bệnh nhân (<7% HbA1C) có thể làm giảm nhiễm khuẩn

sau phẫu thuật. Lợi ích của việc kiểm soát đường huyết tốt trước phẫu thuật là chắc chắn,

nhưng cần tiến hành thêm các nghiên cứu để xác định mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ kiểm

soát HbA1C tốt và SSI.

Người ta biết rằng bệnh nhân tiểu đường có mức đường huyết cao và do đó, tăng

nguy cơ bị SSI. Tuy nhiên, tăng đường huyết ở bệnh nhân không bị tiểu đường cũng làm tăng

nguy cơ bị SSI. Để kiểm soát đường huyết tốt hơn ở cả hai nhóm bệnh nhân, có nhiều biến

thể cách thức kiểm soát đường huyết khác nhau, từ chặt chẽ hoặc nghiêm ngặt đến thông

thường. Kiểm soát đường huyết chặt chẽ hoặc nghiêm ngặt thường được áp dụng cho bệnh

nhân bị bệnh nặng. Tuy nhiên, một nghiên cứu đánh giá về các cách thức kiểm soát đường

huyết trước và sau phẫu thuật kết luận rằng vẫn chưa có đủ bằng chứng để xác định vai trò

của kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt trong việc giảm SSI và các dạng nhiễm khuẩn hậu

phẫu có liên quan khác, đặc biệt khi kèm theo đường huyết tăng ở mức vừa đến nặng. Để

giảm nguy cơ hạ đường huyết, áp dụng cách thức thông thường là đủ với những bệnh nhân

được đưa vào phòng bệnh chung, những nơi này không thể đảm bảo theo dõi glucose thường

xuyên. Mức đường huyết mục tiêu sau phẫu thuật cần được duy trì ở mức 140-200 mg/dL

(7,8-11,1 mmol/L) ở tất cả các bệnh nhân phẫu thuật.

Tháng 6 năm 2018

31

Để chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân bị tiểu đường và giảm nguy cơ biến chứng, khuyến

nghị áp dụng phương pháp tiếp cận theo nhóm trong điều trị.

Khuy ến ngh ị

1. Mức HbA1C trước phẫu thuật nên dưới 8%. (IIIC)

2. Nên duy trì mức đường huyết từ 140-200 mg/dL (7,8-11,1 mmol/L) ở những bệnh nhân bị

hoặc không bị tiểu đường đang được phẫu thuật (IA)

3. Trường hợp khó kiểm soát tiểu đường, nên sử dụng phương pháp tiếp cận theo nhóm

bao gồm một bác sĩ phẫu thuật và một bác sĩ điều trị (IIB)


1. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection.

http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/

2. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al. Centers

for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection,

2017. JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2017.0904

3. Lopez, LF, Reaven PD and Harman SM. Review: The relationship of haemoglobin A1c to

postoperative surgical risk with an emphasis on joint replacement surgery, Journal of

Diabetes and Its Complications (2017), doi: 10.1016/j.jdiacomp.2017.08.016

4. Al-Niaimi AN, Ahmed M, Burisha N, Chackmakchy SA, Seo S, Rose S, et al. Intensive

postoperative glucose control reduces the surgical site infection rates in gynecologic

oncology patients. Gynecologic Oncology 136 (2015) 71–76

5. Takesue Y and Tsuchida T. Strict glycaemic control to prevent surgical site infections in

gastroenterological surgery. Ann Gastroenterol Surg. 2017;1:52–59.

6. Rollins KE, Varadhan KK, Dhatariya K and Lobo DN. Systematic review of the impact of

HbA1c on outcomes following surgery in patients with diabetes mellitus. Clinical Nutrition;

April 2016 Volume 35, Issue 2, 308–316

7. Hwang JS, Kim SJ, Bamne AB, Na YG and Kim TK. Do glycaemic markers predict

occurrence of complications after total knee arthroplasty in patients with diabetes? Clin

Orthop Relat Res (2015) 473:1726–1731

8. Cancienne JM, Werner BC and Browne JA. Is there an association between hemoglobin

A1C and deep postoperative infection after TKA? Clinical Orthopaedics and Related

Research; June 2017, Volume 475, Issue 6, pp 1642–1649

9. Jeon CY, Furuya EY, Berman MF and Larson EL. The role of pre-operative and post-

operative glucose control in surgical-site infections and mortality. PLoS ONE 7(9): e45616.

doi:10.1371/journal.pone.0045616

Tháng 6 năm 2018

32

Trang ph ục ph ẫu thu ật

Mặc dù hầu hết các SSI là do vi khuẩn nội sinh của bệnh nhân gây ra nhưng nhân

viên phòng mổ cũng có thể là nguồn lây nhiễm vi khuẩn. Vi khuẩn được thải ra từ cơ thể và

do đó, cần sử dụng một bộ quần áo phẫu thuật mới mỗi lần đi vào phòng mổ. Mặc dù có bằng

chứng cho thấy rằng cho áo trong quần khi mặc quần áo phẫu thuật, quần áo phẫu thuật bó

ở cổ tay hoặc cổ chân, quần áo phẫu thuật bằng hỗn hợp bông-polyester che phủ chân hiệu

quả hơn quần áo phẫu thuật hoàn toàn bằng cotton để giảm nhiễm khuẩn trong phòng phẫu

thuật, nhưng chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mối quan hệ giữa sử dụng quần áo phẫu thuật

và tỷ suất mắc SSI. Không có bằng chứng nào để chứng minh nhân viên không mặc quần áo

phẫu thuật dài tay khi ở trong khu vực hạn chế.

Một số nghiên cứu đã chứng tỏ khuẩn tụ cầu vàng có thể cư trú trong tai, và tóc, tai

và da đầu là các nguồn gây nhiễm khuẩn phòng mổ tiềm ẩn. Tuy nhiên không có nghiên cứu

nào chỉ ra rõ ràng liệu sử dụng mũ che đầu có ảnh hưởng đến tỷ lệ SSI hay không. Tuy nhiên,

nhân viên mặc quần áo phẫu thuật phải dùng các trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) phù hợp,

bao gồm mũ trùm đầu và râu với những ai để râu.

Áo choàng phẫu thuật, loại dùng một lần hoặc tái sử dụng, được sử dụng làm trang bị

bảo hộ cá nhân (PPE). Nhìn chung, áo choàng và tấm phủ bằng vải bông thấm nước kém

hiệu quả hơn so áo choàng và tấm phủ không thấm nước trong phòng ngừa SSI. Cho đến

nay, chưa có nghiên cứu nào cho thấy có sự khác biệt giữa các vật liệu này trong phòng ngừa

SSI. Tuy nhiên, không khuyến khích sử dụng áo choàng vải vì có xơ vải, có khả năng là nguồn

gây SSI

Đội phẫu thuật phải sử dụng găng tay vô khuẩn để đảm bảo duy trì kỹ thuật vô khuẩn

trong suốt quá trình phẫu thuật. Người ta ủng hộ việc sử dụng hai lớp găng tay từ những năm

1980 chủ yếu để giúp giảm nguy cơ các tác nhân gây bệnh trong máu trong trường hợp bị

thương tích do kim tiêm hoặc vật sắc nhọn. Cho đến nay, không có bằng chứng rõ ràng nào

ủng hộ việc sử dụng hai lớp găng tay để phòng ngừa SSI một cách cụ thể. Vi khuẩn trên da

có thể sinh sôi nhanh chóng bên dưới găng tay phẫu thuật nếu không sử dụng xà phòng

kháng khuẩn hoặc thuốc khử khuẩn phù hợp. Do đó, phổ hoạt tính kháng khuẩn được chọn

để sát khuẩn bàn tay khi phẫu thuật nên càng rộng càng tốt để ngừa vi khuẩn và nấm. Thông

lệ thay găng tay trong quá trình phẫu thuật có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bên trong găng

tay. Tuy nhiên, không có bằng chứng đầy đủ để khuyến nghị nên thay găng tay trong quy trình

phẫu thuật trừ khi găng tay bị rách hoặc thủng.

Đeo khẩu trang phẫu thuật luôn được coi là một phần của trang phục phẫu thuật của

đội phẫu thuật mặc dù có rất ít nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả khi sử dụng chúng. Tuy

nhiên, các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn yêu cầu sử dụng mặt nạ phẫu thuật như là một

phần của PPE cho nhân viên mặc quần áo phẫu thuật và sẽ bảo vệ nhân viên trong trường

Tháng 6 năm 2018

33

hợp chất dịch bắn ra. Tương tự, sử dụng tấm chắn mặt hoặc các dạng bảo vệ mắt khác dưới

dạng PPE cũng sẽ bảo vệ nhân viên trong trường hợp chất dịch bắn ra.

Việc có nên cho phép nhân viên trong phòng mổ bước ra khỏi phòng mổ khi mặc quần

áo phẫu thuật hay không vẫn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi trong phòng mổ. Lý do cho

phép làm điều này tại một số cơ sở y tế ở các nước phát triển là cơ sở đó có chương trình vệ

sinh môi trường và nhìn chung phòng bệnh và các khu vực khác của cơ sở đều sạch sẽ.

Toàn bộ trang phục phẫu thuật tái sử dụng cần được giặt là tại một cơ sở giặt là được

chứng nhận chăm sóc sức khỏe sau mỗi lần sử dụng hàng ngày hoặc bị dán trên da đất hay

nhiễm bẩn.

Khuy ến ngh ị

1. Trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) (găng tay, áo choàng, mặt nạ, kính bảo hộ) có sẵn và phải

được dùng theo hướng dẫn của cơ sở y tế. (IIIC)

2. Toàn bộ trang phục phẫu thuật tái sử dụng cần được giặt là tại một cơ sở giặt là được

chứng nhận chăm sóc sức khỏe sau mỗi lần sử dụng hàng ngày hoặc bị dán trên da đất

hay nhiễm bẩn. (IIB)


1. Salassa TE and Swiontkowski MF. Surgical attire and the operating room: role in

infection prevention. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:1485-92.

http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.M.01133.

2. Statement on Operating Room Attire. https://www.facs.org/about-acs/statements/87-

surgical-attire.

3. Beldame J, Lagrave B, Lievain L, Lefebvre B, Frebourg N and Dujardin F. Surgical glove

bacterial contamination and perforation during total hip arthroplasty implantation: when

gloves should be changed. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(4):432-40.

4. Baykasoglu A, Dereli T and Yilankirkan N. Application of cost/benefit analysis for surgical

gown and drape selection: a case study. Am J Infect Control. 2009;37(3):215-26.

5. Lipp A and Edwards P. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound

infection in clean surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art.

No.: CD002929. DOI: 10.1002/14651858.CD002929.pub2.

Tháng 6 năm 2018

34

Kiểm soát ra vào phòng m ổ

Phòng mổ thường được chia thành ba khu vực chỉ định riêng xác định theo hoạt động

thể chất được tiến hành ở mỗi khu vực:

1. Khu vực không bị hạn chế bao gồm một điểm kiểm soát trung tâm giám sát việc đưa

bệnh nhân, nhân viên và vật liệu vào phòng. Cho phép mặc quần áo thường trong khu

vực này và không giới hạn ra vào. Tuy nhiên, phải hạn chế vào phòng mổ chỉ cho

những người có thẩm quyền dựa trên chính sách tổ chức.

2. Khu vực bán hạn chế bao gồm các khu vực hỗ trợ ngoại vi của phòng mổ. Đây là

những khu vực lưu trữ được chỉ định để cung cấp các vật tư sạch và vô khuẩn, khu

vực làm việc để tái xử lý dụng cụ và thiết bị, khu vực bồn rửa và hành lang dẫn đến

khu vực hạn chế của phòng mổ. Chỉ nhân viên có thẩm quyền và bệnh nhân mới được

ra vào khu vực này. Nhân viên được yêu cầu phải mặc trang phục phẫu thuật và phải

có dụng cụ che phủ đầu và râu.

3. Khu vực hạn chế bao gồm phòng mổ, phòng thủ thuật và khu vực dịch vụ khử khuẩn.

Bắt buộc phải mặc trang phục phẫu thuật và đội mũ che đầu tóc. Phải đeo mặt nạ khi

mở vật tư vô khuẩn hoặc khi mặc quần áo phẫu thuật khi ở trong đội phẫu thuật.

Khi người ta ngày càng nhận thức được vai trò của môi trường trong nhiễm khuẩn

bệnh viện, người ta đã xem xét tần suất mở cửa như một yếu tố nguy cơ gây SSI. Ngày càng

có nhiều bằng chứng về mối liên quan giữa SSI gia tăng và số lần mở cửa phòng mổ tăng

lên. Tuy nhiên, chưa có sự liên quan độc lập giữa việc có thêm nhân viên trong phòng mổ và

tỷ suất SSI gia tăng. Cần giới hạn số lượng người trong phòng phẫu thuật để đảm bảo đủ

không gian tiến hành phẫu thuật tốt.

Khuy ến ngh ị

1. Hạn chế số người trong phòng mổ để đảm bảo đủ không gian tiến hành phẫu thuật một

cách an toàn. (IIIC)


1. Andersson AE, Bergh I, Karlsson J, Eriksson BI and Nilsson K. Traffic flow in the operating

room: An explorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma implant

surgery. Am J Infect Control 2012; 40(8), 750-755.

https://doi.org/10.1016/j.ajic.2011.09.015.

2. Parikh SN, Grice SS, Schnell BM and Salisbury SR. J Pediatr Orthop. 2010; 30(6): 617–

623. doi:10.1097/BPO.0b013e3181e4f3be.

Tháng 6 năm 2018

35

3. Wanta BT, Glasgow AE, Habermann EB, Kor DJ, Cima RR, Berbari EF, et al. Operating

Room Traffic as a Modifiable Risk Factor for Surgical Site Infection. Surgical Infections.

December 2016, 17(6): 755-760. https://doi.org/10.1089/sur.2016.123.

4. Recommended Practices for Traffic Patterns in the Perioperative Practice Setting. AORN

Journal 2006; 83 (3): 681-6.

5. Young RS and O’Regan DJ. Cardiac surgical theatre traffic: time for traffic calming

measures? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10:526–529.

Tháng 6 năm 2018

36

Các biện pháp phòng ng ừa trong khi ph ẫu thu ật

Nhiệt độ bình th ường

Việc diện tích bề mặt da lớn tiếp xúc với nhiệt độ lạnh trong phòng phẫu thuật có thể

gây hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt dẫn đến bệnh nhân tỉnh dậy bị ớn lạnh và run rẩy, và cũng

làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng khác như SSI. Để tránh những biến chứng này, hệ

thống làm ấm để truyền nhiệt cho cơ thể bệnh nhân được sử dụng. Có nhiều phương pháp

khác nhau, bao gồm hệ thống làm ấm bằng cách thổi không khí, hệ thống giường nước và hệ

thống làm nóng thụ động như chăn.

Phân tích tổng hợp sử dụng kết quả từ 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho

thấy làm ấm chủ động giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (RR 0,36, CI 95% 0,20 đến 0,66).

Một nghiên cứu đã được thực hiện đối với các bệnh nhân phẫu thuật thoát vị đĩa đệm tự

nguyện, phẫu thuật giãn tĩnh mạch và phẫu thuật ngực. Các nghiên cứu khác được tiến hành

với bệnh nhân được phẫu thuật tiêu hóa tự nguyện, bao gồm phẫu thuật nội soi.

Khuy ến ngh ị

1. Duy trì thân nhiệt bình thường trước phẫu thuật bằng cách sử dụng các thiết bị làm ấm

chủ động. (IB)


1. Melling AC, Ali B, Scott EM and Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the

incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet.

2001;358(9285):876-880.

2. Kurz A, Sessler DI and Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence

of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and

Temperature Group. N Engl J Med. 1996;334(19):1209-1215.

3. Pu Y, Cen G, Sun J, Gong J, Zhang Y, Zhang M, et al. Warming with an underbody

warming system reduces intraoperative hypothermia in patients undergoing laparoscopic

gastrointestinal surgery: A randomized controlled study. Int J Nurs Stud 2014;51(2):181-

189.

4. Madrid E, Urrútia G, Roqué i Figuls M, Pardo-Hernandez H, Campos JM, Paniagua P, et

al. Active body surface warming systems for preventing complications caused by

inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr

21;4:CD009016.

Tháng 6 năm 2018

37

Thể tích máu bình th ường

Giảm thể tích máu lưu hành và giảm cung lượng tim trên lý thuyết gây ra co mạch cơ-

da và co mạch tạng, làm giảm tưới máu và giảm oxy hóa huyết. Liệu pháp trúng đích (GDT)

huyết động học là một phương pháp điều trị dựa trên điều chỉnh chất dịch và thuốc làm tăng

co cơ được truyền vào đối với các tiêu chí đánh giá liên quan tới dòng chảy sinh lý. Phác đồ

này ban đầu được áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật nhằm đạt được các giá trị bình thường

hoặc khác thường trong cung lượng tim và phân phối oxy để kiểm soát nhu cầu oxy tăng lên

trước phẫu thuật và phòng ngừa suy đa tạng. Liệu pháp bao gồm theo dõi huyết áp, nhiệt độ

cơ thể và độ bão hòa của oxy động mạch. Trong một số trường hợp, có thể có lợi khi theo dõi

cung lượng tim bằng ống thông qua tim. Giá trị hướng đến trong mỗi chỉ số chưa được xác

định.

Một nghiên cứu tổng quát hệ thống và phân tích tổng hợp đã đánh giá hiệu quả của

GDT huyết động học với nhiễm khuẩn vết mổ và các biến chứng nhiễm khuẩn khác. GDT

được định nghĩa là theo dõi hoạt động và điều chỉnh các thông số huyết động học trước phẫu

thuật để đạt giá trị bình thường hoặc tối ưu bằng cách truyền dịch riêng hoặc kết hợp với liệu

pháp thuốc làm tăng co cơ trong vòng 8 tiếng sau khi phẫu thuật.

Phân tích tổng hợp gồm 14 thử nghiệm với nguy cơ thiên lệch thấp (3.255 đối tượng)

chỉ ra rằng GDT làm giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ (OR 0,50, CI 95% 0,36 đến 0,70).

Liệu pháp này cũng làm giảm đáng kể viêm phổi sau phẫu thuật (OR 0,71, CI 95% 0,55 đến

0.92), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (OR 0,44, CI 95% 0,22 đến 0,88) và tất cả các đợt nhiễm

khuẩn (OR 0,40, CI 95% 0,28 đến 0,58), nhưng không có nhiễm khuẩn máu liên quan đến

ống thông.

Phương pháp can thiệp này kèm theo duy trì oxy hóa tối ưu và cần được hiểu trong

bối cảnh đó.

Khuy ến ngh ị

1. Liệu pháp trúng đích huyết động học được khuyến nghị áp dụng để giảm nhiễm khuẩn

phẫu thuật. (IA)


1. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P and Rehm M. A rational approach to

perioperative fluid management. Anesthesiology 2008;109:723-740.

2. Dalfino L, Giglio MT, Puntillo F, Marucci M and Brienza N. Haemodynamic goal-directed

therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic review and meta-

analysis. Crit Care. 2011;15(3):R154.

Tháng 6 năm 2018

38

Tưới rửa Tưới rửa vết thương được nhiều bác sĩ phẫu thuật coi là một trong những phương

pháp phòng ngừa SSI hữu ích nhất. Lên đến 97% các bác sĩ phẫu thuật thực hiện tưới rửa

vết thương khi phẫu thuật trong thực hành thường xuyên.

Đối với tưới rửa vết thương, nhìn chung người ta hay sử dụng nước muối thường.

Tuy nhiên, về tác dụng phòng ngừa SSI, vẫn chưa có đủ dữ liệu để khuyến nghị sử dụng

nước muối thông thường. Dựa trên RCT chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể giữa việc tưới

rửa nước muối và không tưới rửa (OR: 1,09; CI 95%: 0,44-2,69; P = 0,85), Tổ chức Y tế Thế

giới (WHO) thấy không đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc không sử dụng cách

tưới rửa vết thương do mổ bằng nước muối trước khi khâu đóng để phòng ngừa SSI. Hơn

nữa, hướng dẫn phòng ngừa SSI của Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE) phản đối cách

tưới rửa vết thương.

Từ một phân tích tổng hợp với năm RCT đánh giá hiệu quả của tưới rửa kháng sinh

lên vết thương, không có chênh lệch đáng kể khi so sánh với nhóm không được tưới rửa (OR

：1,16, 95% CI: 0,64-2,12; P=0,63). Do nguy cơ kháng kháng sinh tiềm ẩn, WHO khuyến nghị

không sử dụng cách tưới rửa kháng sinh để phòng ngừa SSI.

Gần đây, nhiều hướng dẫn và nghiên cứu đánh giá khác nhau đã ủng hộ cách tưới

rửa bằng povidone-iodine. Trong một phân tích tổng hợp gồm các RTC khác nhau, Fournel

và cộng sự đã báo cáo về hiệu quả bảo vệ đáng kể khi tưới rửa bằng povidone-iodine

(RR：0,64; CI 95%: 0,51-0,82). Trong phân tích này, nhiều phân tích nhóm nhỏ đã được thực

hiện. Tưới rửa bằng povidone-iodine có ý nghĩa thống kê trong nhiều loại phẫu thuật, bao

gồm phẫu thuật thần kinh, và tỷ lệ SSI với các ca phẫu thuật sử dụng tưới rửa bằng povidone-

iodine luôn thấp đối với tất cả các phân nhóm khác nhưng không có ý nghĩa thống kê. Theo

hướng dẫn của WHO, tưới rửa bằng povidone-iodine hiệu quả hơn tưới rửa nước muối trong

một phân tích tổng hợp bao gồm bảy RCT (OR: 0,31; CI 95%: 0,13-0,73; P = 0,007). Do đó,

cần cân nhắc áp dụng cách tưới rửa bằng povidone-iodine trước khi khâu đóng vết mổ, đặc

biệt là trong các vết thương sạch và sạch-nhiễm, nhưng với cường độ tùy theo điều kiện.

Tương tự như vậy, CDC khuyến nghị xem xét tưới rửa trong phẫu thuật đối với các mô sâu

hoặc dưới da bằng dung dịch iodophor nước để phòng ngừa SSI, nhưng mức khuyến nghị

thấp. Hướng dẫn của NICE lưu ý rằng tưới rửa bằng dung dịch povidone-iodine có thể làm

giảm SSI. Vì povidone-iodine chỉ được cấp phép sử dụng trên da liền nên họ không đưa ra

bất kỳ khuyến nghị nào về việc dùng cách tưới rửa bằng povidone-iodine cho vết mổ phẫu

thuật trước khi khâu đóng để phòng ngừa SSI.

Mặc dù các dấu hiệu lâm sàng về độc tính của i-ốt không được báo cáo trong các

nghiên cứu do WHO trích dẫn, vẫn có các quan ngại về phản ứng dị ứng và biến cố bất lợi

Tháng 6 năm 2018

39

về chuyển hóa do hấp thụ i-ốt. Dựa trên các nghiên cứu trong ống nghiệm, người ta vẫn còn

lo ngại về những ảnh hưởng độc hại tiềm tàng của povidone-iodine đối với nguyên bào sợi,

trung biểu mô và khả năng chữa lành của mô. Xét tới chất lượng dữ liệu có sẵn và các tranh

cãi hiện tại, chúng tôi không đưa ra bất kỳ kết luận nào cho cách làm cụ thể này.

Khuy ến ngh ị

1. Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc không sử dụng cách tưới rửa vết

thương do mổ bằng nước muối trước khi khâu đóng để phòng ngừa SSI. (IIC)

2. Tránh sử dụng các chất kháng khuẩn để tưới rửa vết mổ trước khi khâu đóng để giảm

nguy cơ SSI. (IA)


1. Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R and Galland RB. Intra-operative

peritoneal lavage--who does it and why? Ann R Coll Surg Engl. 2005;87(4):255-8.

2. Petrisor B, Jeray K, Schemitsch E, Hanson B, Sprague S, Sanders D, et al. Fluid lavage

in patients with open fracture wounds (FLOW): an international survey of 984 surgeons.

BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:7.

3. National Institute for health and clinical excellence. Preventing and treating surgical site

infections. Pathway last updated: 07 August 2017 Available at:

http://pathways.nice.org.uk/pathways/prevention-and-control-of-healthcareassociated-

infections

4. Al-Ramahi M, Bata M, Sumreen I and Amr M. Saline irrigation and wound infection in

abdominal gynaecologic surgery. Int J Gynaecol Obstet. 2006;94(1):33-6.

5. Global guidelines on the prevention of surgical site infection (WHO) Available at :

http://www.who.int/gpsc/ssi-guidelines/en/

6. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.;



2017 Aug 1;152(8):784-791

7. Mueller TC, Loos M, Haller B, Mihaljevic AL, Nitsche U, Wilhelm D, et al. Intra-operative

wound irrigation to reduce surgical site infections after abdominal surgery: a systematic

review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg (2015) 400:167–181

8. Fournel I, Tiv M, Soulias M, Hua C, Astruc K and Aho Glélé LS. Meta-analysis of

intraoperative povidone-iodine application to prevent surgical-site infection. Br J Surg.

2010;97(11):1603–1613

9. National Institute for Health and Care Excellence, Surgical site infections: prevention and

treatment https://www.nice.org.uk/guidance/cg74

Tháng 6 năm 2018

40

Chỉ khâu kháng khu ẩn được chứa

Những bằng chứng được đánh giá chỉ có chất lượng vừa phải. Chất lượng này đã bị

giảm xuống do:

1. Kết quả không nhất quán.

2. Các biến thể trong quy trình phẫu thuật và mẫu bệnh phẩm.

3. Các yếu tố gây nhiễu như các tác giả đã không báo cáo việc sử dụng chỉ khâu kháng

khuẩn là một phần của một gói chăm sóc phẫu thuật trong một số nghiên cứu.

Có một số phân tích tổng hợp về các RCT trong đó không công nhận lợi ích của chỉ

khâu phủ Triclosan trong phòng ngừa các ca phẫu thuật sạch-nhiễm và nhiễm (đặc biệt là

phẫu thuật vùng bụng) trong khi hiệu quả trong phẫu thuật sạch có vẻ chỉ ở mức vừa phải.

Phân tích tổng hợp mới nhất (Leaper và cộng sự) tập trung vào việc tiết kiệm chi phí nhờ

phòng ngừa SSI bằng cách bổ sung chỉ kháng khuẩn như một biện pháp dự phòng (được sử

dụng trong tất cả các loại phẫu thuật) cho thấy có những lợi ích đáng kể.

Khuy ến ngh ị

Trường hợp tỷ lệ SSI cao trong phẫu thuật sạch, mặc dù đã áp dụng các biện pháp dự phòng

cơ bản nhưng từng trung tâm có thể xem xét sử dụng chỉ khâu kháng khuẩn được chứa. (IIB)


1. Leaper DJ, Edmiston CE Jr and, Holy CE. Meta-analysis of the potential economic impact

following introduction of absorbable antimicrobial sutures. British Journal of Surgery, first

published: 17 January 2017. DOI: 10.1002/bjs.10443

2. Elsolh B, Zhang L and Patel SV. The Effect of Antibiotic-Coated Sutures on the Incidence

of Surgical Site Infections in Abdominal Closures: a Meta-Analysis. J Gastrointest Surg.

2017 May;21(5):896-903.

3. de Jonge SW, Atema JJ, Solomkin JS and Boermeester MA. Meta-analysis and trial

sequential analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection.

Br J Surg. 2017;104(2):e118-e133.

4. Konstantelias AA, Andriakopoulou CS and Mourgela S. Triclosan-coated sutures for the

prevention of surgical-site infections: a meta-analysis. Acta Chir Belg. 2017

Jun;117(3):137-148

5. Guo J, Pan LH, Li YX, Yang XD, Li LQ, Zhang CY, et al. Efficacy of triclosan-coated

sutures for reducing risk of surgical site infection in adults: a meta-analysis of randomized

clinical trials. J Surg Res. 2016 Mar;201(1):105-17

Tháng 6 năm 2018

41

Màng ph ẫu thu ật

Nhiễm vi sinh vật trong quá trình phẫu thuật là tiền thân của SSI. Vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn được xem là bị đưa vào vết thương trong khi phẫu thuật và tại thời điểm ghép chân tay

giả và bộ phận cấy ghép. Ngoài ra, lượng vi sinh vật lây nhiễm cần thiết để gây nhiễm khuẩn

có thể thấp hơn nhiều khi các chất ngoại lai xuất hiện ở vết mổ. Thuốc sát khuẩn hiện đang

có sẵn không loại bỏ vi sinh vật, và điều này được hiểu rằng vi khuẩn da còn sót lại nhanh

chóng tái cư trú sau khi sát khuẩn. Vì vậy, so với phẫu thuật sạch-nhiễm, tầm quan trọng của

vi khuẩn tái cư trú trên da tăng lên trong phẫu thuật sạch khi sử dụng các bộ phận cấy ghép,

và hiếm khi nhiễm bẩn thêm trong quá trình thực hiện thủ thuật.

Màng phẫu thuật dán trên da được chia thành hai loại, có chứa i-ốt và không chứa i-

ốt. Một số nghiên cứu đã ghi nhận vai trò của màng phẫu thuật dán trên da chứa iốt, cho phép

i-ốt thấm sâu các lớp da, có đủ tác dụng kháng khuẩn đối với hệ vi khuẩn thông thường nằm

trong các lớp sâu của da cũng như các vi khuẩn gây SSI chính khác. Không có tranh cãi về

quan điểm về việc màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt ngăn ức chế vi khuẩn còn sót lại

trên da hình thành lại vi khuẩn.

Việc sử dụng màng phẫu thuật dán trên da kháng khuẩn chứa nhằm mục đích phòng

ngừa SSI được đưa vào nhiều hướng dẫn khác nhau. Các hướng dẫn của Viện Y tế và Lâm

sàng Quốc gia (NICE) lưu ý rằng một phân tích tổng hợp cho biết dùng màng phẫu thuật dán

trên da không chứa i-ốt cho thấy nguy cơ SSI cao hơn đáng kể so với nhóm không dùng màng

phẫu thuật (RR 1,20; CI 95%: 1,02-1,43; p = 0,03). Điều này cũng đã được báo cáo trong bài

nghiên cứu đánh giá của Cochrane 2015. Mặt khác, NICE và CDC đã tiến hành cùng một

phân tích tổng hợp với 2 RCT về màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt (N=1113). Trong các

phân tích này, không thấy có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm sử dụng màng phẫu thuật

dán trên da chứa iốt và nhóm không sử dụng màng dán trên da (RR: 1,03; CI 95%: 0,66-

1,60; p = 0,89). Tuy nhiên, các nghiên cứu được trích dẫn trong phân tích này đã được tiến

hành từ hơn 15 năm trước, với định nghĩa SSI khác, cũng như các phương pháp khử khuẩn

khác trước khi sử dụng màng phẫu thuật dán trên da, gây lo ngại về tính không đồng nhất

của dữ liệu.

Ở châu Á, một nghiên cứu của Nhật Bản do Kotani và cộng sự tiến hành đã báo cáo

rằng tỷ lệ SSI trong chỉnh hình toàn bộ khớp (hông và đầu gối) khi sử dụng màng phẫu thuật

dán trên da không chứa i-ốt là 3,14% (4/159 ca), và giảm đáng kể sau khi sử dụng màng phẫu

thuật dán trên da chứa i-ốt (0%, 0/184 ca). Trong nghiên cứu này, màng phẫu thuật dán trên

da chứa i-ốt được sử dụng trong phẫu thuật chỉnh hình toàn bộ khớp (hông và đầu gối) theo

cách sau:

1) Dán sau khi chất khử khuẩn đã khô

Tháng 6 năm 2018

42

2) Không có nếp nhăn

3) Không có bọt khí, và

4) Không gỡ bỏ màng cho đến khi vết thương đã được khâu đóng.

Với phương pháp này, khi được sử dụng đúng cách có thể tối đa hóa hiệu quả khi sử dụng

màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt. Hơn nữa, Bejko và đồng nghiệp đã tiến hành một

nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim bằng cách ghép cặp xác suất, báo cáo

rằng có tỷ lệ SSI giảm đáng kể (71%) khi dùng màng phẫu thuật chứa i-ốt so với màng phẫu

thuật không kháng khuẩn (p = 0,001). Ngoài ra, chi phí y tế giảm 773.495 EUR khi sử dụng

màng phẫu thuật chứa i-ốt.

Các hướng dẫn khác nhau đều chấp nhận chung rằng không khuyến nghị sử dụng

màng phẫu thuật dán trên da không chứa i-ốt vì có nguy cơ gây SSI. Mặt khác, tác dụng

phòng ngừa SSI màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, từ một

số nghiên cứu quan sát đặc biệt là trong phẫu thuật sạch, đã có báo cáo tác dụng phòng ngừa

SSI rõ rệt khi sử dụng màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt. Xét tới hiệu quả hứa hẹn trong

kiểm soát vi khuẩn tái cư trú trên da, và thực tế là nhiễm khuẩn vết thương có thể liên quan

trực tiếp với SSI, chúng tôi tin rằng sử dụng màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt có thể

mang lại lợi ích. Dựa trên các bằng chứng trên, chúng tôi khuyến nghị nên sử dụng chúng khi

cần thiết, đặc biệt là trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật tim. Lĩnh vực nghiên cứu này

thiếu các nghiên cứu chất lượng cao và các bằng chứng sẵn có cho thấy tính không đồng

nhất tổng thể cao. Hơn nữa, màng phẫu thuật chứa i-ốt có thể đắt ở một số quốc gia. Hiệu

quả chi phí khi sử dụng chúng có thể thay đổi tùy theo quốc gia. Cần nghiên cứu thêm để giải

quyết những vấn đề này.

Khuy ến ngh ị

1. Khi sử dụng màng phẫu thuật dán trên da, không sử dụng màng không chứa iodophor

cho phẫu thuật vì chúng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. (IE）

2. Trong các thủ thuật chỉnh hình và phẫu thuật tim có sử dụng màng phẫu thuật dán trên da,

hãy cân nhắc sử dụng màng phẫu thuật chứa iodophor, trừ khi bệnh nhân bị dị ứng i-ốt

hoặc có ngừa chỉ định khác. (IIB)


1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC and Jarvis WR. Infect Control Hosp

Epidemiol. 1999 Apr;20(4):250-78; quiz 279-80.

2. Casey AL, Karpanen TJ, Nightingale P, Conway BR and Elliott TS. Antimicrobial activity

and skin permeation of iodine present in an iodine-impregnated surgical incise drape. J

Antimicrob Chemother 2015;70:2255-2260

Tháng 6 năm 2018

43

3. Johnston DH, Fairclough JA, Brown EM and Morris R. Rate of bacterial recolonization of

the skin after preparation: four methods compared. The British journal of surgery

1987;74:64.

4. Rezapoor M, Tan T, Maltenfort M, Chen A and Parvizi J. Incise draping is protective

against surgical site contamination during hip surgery: a prospective, randomized trial.

Bone Joint J 98 (SUPP 23), 57-57

5. National Institute for health and clinical excellence. Surgical site infection: prevention and

treatment of surgical site infection. 51-54. Clinical Guideline October 2008.




infections

7. Webster J and Alghamdi A. Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing

surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.:

CD006353

8. Global guidelines on the prevention of surgical site infection (WHO) Available at :

http://www.who.int/gpsc/ssi-guidelines/en/

9. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.,



2017 Aug 1;152(8):784-791

10. Bejko J, Tarzia V, Carrozzini M, Gallo M, Bortolussi G, Comisso M, et al., Comparison of

Efficacy and Cost of Iodine Impregnated Drape vs. Standard Drape in Cardiac Surgery:

Study in 5100 Patients. J Cardiovasc Transl Res. 2015 Oct;8(7):431-7.

Tháng 6 năm 2018

44

Vòng b ảo vệ vết thương

Màng phẫu thuật thường được sử dụng để phân định khu vực phẫu thuật vô khuẩn

và che phủ các cạnh vết thương nhằm giảm SSI. Vòng bảo vệ vết thương hiện tại có dạng

tấm vỏ nhựa không dán trên da gắn vào một vòng cao su đơn hoặc đôi gắn chặt tấm nhựa

vào các cạnh vết thương. Dụng cụ này chủ yếu tạo thuận lợi cho việc co rút vết rạch trong khi

phẫu thuật với mục tiêu giảm nhiễm khuẩn mép vết thương tới mức tối thiểu trong phẫu thuật

vùng bụng. Trong Hướng dẫn Toàn cầu của WHO về phòng ngừa SSI, hội đồng chuyên gia

kết luận rằng việc sử dụng vòng bảo vệ vết thương (vòng đơn hoặc vòng kép) kèm theo nguy

cơ SSI thấp hơn đáng kể so với biện pháp bảo vệ vết thương thông thường (OR 0,42; CI 95%

0,28–0,62). Đáng tiếc, chất lượng của bằng chứng quá thấp để giải trình cho khuyến nghị sử

dụng vòng bảo vệ vết thương thường quy. Ở các quốc gia bị hạn chế về nguồn lực, tình hình

tài chính có thể không cho phép sử dụng các thiết bị dùng một lần này.

Khuy ến ngh ị

1. Cần đánh giá kỹ lưỡng nhu cầu sử dụng vòng bảo vệ vết thương trước khi đưa vòng bảo

vệ vết thương vào sử dụng thường quy nhằm giảm SSI. (IIIC)


1. Baier P, Kiesel M, Kayser C, Fischer A, Hopt UT and Utzolino S. Ring drape do not protect

against surgical site infections in colorectal surgery: a randomised controlled study. Int J

Colorectal Dis 2012; 27: 1223–28.

2. Mihaljevic AL, Schirren R, Özer M, Ottl S, Grün S, Michalski CW, et al. Multicenter double-

blinded randomized controlled trial of standard abdominal wound edge protection with

surgical dressings versus coverage with a sterile circular polyethylene drape for prevention

of surgical site infections: a CHIR-Net trial (BaFO; NCT01181206). Ann Surg 2014; 260:

730–37.

3. Pinkney TD, Calvert M, Bartlett DC,Gheorghe A, Redman V, Dowswell G, Hawkins W, et

al, and the West Midlands Research Collaborative, and the ROSSINI Trial Investigators.

Impact of wound edge protection devices on surgical site infection after laparotomy:

multicentre randomised controlled trial (ROSSINI Trial). BMJ 2013; 347: f4305.

4. Redmond HP, Meagher PJ, Kelly CJ and Deasy JM. Use of an impervious wound-edge

protector to reduce the postoperative wound infection rate. Br J Surg 1994; 1811: 81.

5. Sookhai S, Redmond HP and Deasy JM. Impervious wound-edge protector to reduce

postoperative wound infection: a randomised, controlled trial. Lancet 1999; 353: 1585.

6. Cheng KP, Roslani AC, Sehha N, Kueh JH, Law CW, Chong HY, et al. ALEXIS O-Ring

wound retractor vs conventional wound protection for the prevention of surgical site

infections in colorectal resections(1). Colorectal Dis 2012; 14: e346–51.

Tháng 6 năm 2018

45

7. Horiuchi T, Tanishima H, Tamagawa K, Matsuura I, Nakai H, Shouno Y, et al.

Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the Alexis

retractor/protector of incision sites. J Trauma 2007; 62: 212–15.

8. Lee P, Waxman K, Taylor B and Yim S. Use of wound-protection system and postoperative

wound-infection rates in open appendectomy: A randomized prospective trial. Arch Surg

2009; 144: 872–75.

9. Reid K, Pockney P, Draganic B and Smith SR. Barrier wound protection decreases

surgical site infection in open elective colorectal surgery: a randomized clinical trial. Dis

Colon Rectum 2010; 53: 1374–80.

10. Theodoridis TD, Chatzigeorgiou KN, Zepiridis L, Papanicolaou A, Vavilis D, Tzevelekis F,

et al. A prospective randomized study for evaluation of wound retractors in the prevention

of incision site infections after cesarean section. Clin Exp Obstet Gynecol 2011; 38: 57–

59.

Tháng 6 năm 2018

46

Bột Vancomycin

Hiệu quả của thuốc bôi vancomycin (VCM) trên da nhằm giảm SSI đã được đánh giá

trong nhiều nghiên cứu, đặc biệt là trong phẫu thuật cột sống. Năm 2011, Sweet và cộng sự

đã báo cáo một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 1732 ca phẫu thuật cột sống, với trung bình là

2,5 năm theo dõi. Tỷ lệ SSI giảm đáng kể từ 2,1% xuống 0,2% sau khi thêm 2g bột VCM vào

vết thương trong khi phẫu thuật (P＜0,01), mà không có bất kỳ sự khác biệt trong biến cố bất

lợi. Do bổ sung bột VCM trong phẫu thuật dễ dàng và đơn giản, và từ giá trị bảo vệ cao ngừa

SSI, kỹ thuật này nhanh chóng được sử dụng trên toàn thế giới. Hiện tại là kỷ nguyên của

nghiên cứu tổng quát và phân tích tổng hợp. Trong hầu hết các nghiên cứu, bột VCM dường

như có hiệu quả trong việc phòng ngừa SSI, nhưng hầu hết các dữ liệu chứng minh đều đến

từ các nghiên cứu quan sát. RCT duy nhất đã được công bố không chỉ ra bất kỳ khác biệt nào

trong SSI khi so sánh việc dùng bột VCM cho vết thương trong khi phẫu thuật và không sử

dụng VMC （OR 0,96, CI 95％ 0,34-2,66). Phân loại Xem xét, Phát triển và Đánh giá Đề xuất

(GRADE) của các nghiên cứu được đưa vào các phân tích tổng hợp này cho thấy bằng chứng

có chất lượng thấp, bao gồm cả RCT. Hầu hết các phân tích tổng hợp đều kết luận cần có

bằng chứng chất lượng cao hơn nữa. Mặt khác, đánh giá về độ an toàn của bột VCM được

coi là kém, với chất lượng bằng chứng rất thấp theo đánh giá GRADE. Ngoài ra các biến cố

bất lợi được coi là bị đánh giá thấp, bao gồm khả năng gây trụy tuần hoàn; và chưa có hiểu

biết đầy đủ về ảnh hưởng gây độc tiềm ẩn với các mô xung quanh do nồng độ VCM cục bộ

cao. Quan trọng nhất, vẫn còn lo ngại về áp lực kháng thuốc không cần thiết dẫn đến tụ cầu

vàng kháng vancomycin (VRSA). Xét tới quan ngại trên toàn thế giới về kháng kháng sinh

(AMR) và tầm quan trọng của vấn đề này trong khu vực, cần đánh giá cẩn thận việc sử dụng

bột VCM để phòng ngừa SSI.

Hướng dẫn Thực hành gần đây của Nhật Bản về việc sử dụng dự phòng kháng khuẩn

đầy đủ kết luận rằng mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy lợi thế của bột VCM, nhưng không

có bằng chứng rõ ràng bằng các RCT, và vẫn còn thiếu bằng chứng về độ an toàn của chất

này. Theo hướng dẫn của Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE), quan ngại về nguy cơ

kháng thuốc khi sử dụng rộng rãi vancomycin đã tăng lên, vì VCM vẫn là một thuốc quan trọng

trong điều trị MRSA. Mặt khác, trong hướng dẫn mới nhất, Trung tâm Kiểm soát và Phòng

ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo không dùng các chất kháng khuẩn (tức là thuốc mỡ, dung

dịch hoặc bột) vào vết mổ phẫu thuật để phòng ngừa SSI. Việc sử dụng bột VCM với mục

đích giảm SSI đã được báo cáo trong các nghiên cứu quan sát khác nhau. Mặc dù nhiều

nghiên cứu cho kết quả ủng hộ, nhưng vẫn có một vài quan ngại thực sự liên quan đến thiết

kế nghiên cứu, bao gồm RCT. Hơn nữa, đã có chỉ trích tình trạng thiếu các nghiên cứu chất

lượng cao trong nhiều đánh giá và hướng dẫn khác nhau. Các báo cáo về độ an toàn cũng

Tháng 6 năm 2018

47

được coi là không đủ, và tác động gây độc của nồng độ VCM cao đến các mô xung quanh

chưa được tìm hiểu đầy đủ. Ngoài ra, VCM vẫn là tiêu chuẩn vàng để điều trị nhiễm khuẩn

MRSA trong khu vực của chúng ta, và mối đe dọa không cần thiết của AMR vẫn là mối quan

tâm toàn cầu không thể bỏ qua. Do đó, nhóm biên soạn hướng dẫn không khuyến nghị sử

dụng bột VCM để phòng ngừa SSI tại thời điểm này, bao gồm cả phẫu thuật cột sống.

Khuy ến ngh ị

1. Không nên sử dụng bột vancomycin vào vết mổ để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, kể

cả phẫu thuật cột sống. (IC)


1. Sweet FA, Roh M and Sliva C. Intrawound application of vancomycin for prophylaxis in

instrumented thoracolumbar fusions: efficacy, drug levels, and patient outcomes. Spine

(Phila Pa 1976). 2011;36(24):2084-8.

2. Bakhsheshian J, Dahdaleh NS, Lam SK, Savage JW and Smith ZA. The use of

vancomycin powder in modern spine surgery: systematic review and meta-analysis of the

clinical evidence. World Neurosurg. 2015;83(5):816-23.

3. Evaniew N, Khan M, Drew B, Peterson D, Bhandari M and Ghert M. Intrawound

vancomycin to prevent infections after spine surgery: a systematic review and meta-

analysis. Eur Spine J. 2015;24(3):533-42.

4. Tubaki VR, Rajasekaran S and Shetty AP. Effects of using intravenous antibiotic only

versus local intrawound vancomycin antibiotic powder application in addition to

intravenous antibiotics on postoperative infection in spine surgery in 907 patients. Spine

(Phila Pa 1976). 2013;38(25):2149-55.

5. Mariappan R, Manninen P, Massicotte EM and Bhatia A. Circulatory collapse after topical

application of vancomycin powder during spine surgery. J Neurosurg Spine.

2013;19(3):381-3.

6. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014 (WHO) Available at

:http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/




infections

8. Appendix A: Summary of evidence from surveillance 8-year surveillance (2017) – Surgical

site infections: prevention and treatment (2008) NICE guideline CG74. Available at:

https://www.nice.org.uk/guidance/cg74/evidence/appendix-a-summary-of-new-evidence-

pdf-4358983214

Tháng 6 năm 2018

48

9. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.;



2017 Aug 1;152(8):784-791

Tháng 6 năm 2018

49

Dòng không khí laminar

Tầm quan trọng của công nghệ không khí sạch đã được ghi nhận kể từ khi báo cáo

của Ngài Charnley thể hiện rõ ràng tỷ lệ SSI giảm theo cấp số nhân khi cải thiện về chất lượng

không khí. Duy trì chất lượng không khí cao trong suốt cuộc phẫu thuật là điều cực kỳ quan

trọng.

Dòng không khí Laminar (LAF) được sử dụng trong một số phòng phẫu thuật sau các

nghiên cứu so sánh chất lượng không khí khi sử dụng dòng không khí laminar (LAF) so với

các hệ thống dòng khí thông thường. Đã quan sát thấy không khí ít nhiễm bẩn hơn trong LAF,

và còn có thể thấp hơn nếu đội phẫu thuật sử dụng quần áo bịt kín. Charnley chỉ ra rằng trong

một nghiên cứu quan sát bao gồm hơn 8000 ca phẫu thuật cấy ghép chỉnh hình, tỷ lệ SSI

thấp hơn ở những người được phẫu thuật trong phòng mổ với LAF và các đội phẫu thuật mặc

quần áo phẫu thuật liền thân so với những người trải qua thủ thuật tương tự trong phòng mổ

với hệ thống dòng khí thông thường và không sử dụng bộ quần phẫu thuật liền thân.

Gần đây, một số quan ngại đã được nêu ra trong lĩnh vực này. Thứ nhất, tất cả các

nghiên cứu được trích dẫn đều từ hơn 20 năm trước, và kháng sinh dự phòng (AMP) không

được sử dụng thường xuyên trong giai đoạn đó. Thứ hai, các phương pháp phòng ngừa SSI

thông thường trong các nghiên cứu trước đây có thể khác với những gì chúng ta thực hiện

trong hiện tại. Thứ ba, AMP hiện là phương pháp phòng ngừa SSI quan trọng nhất trên toàn

thế giới và đã được áp dụng thường xuyên ở hầu hết các bệnh viện. Thứ tư, chất lượng

không khí trong hệ thống không khí thông thường cũng đã được cải thiện cùng với việc cải

tiến công nghệ không khí sạch, và bộ lọc không khí dạng hạt hiệu quả cao (HEPA) có thể

được đặt trong phòng mổ không có LAF, tiếp tục nâng cao chất lượng không khí. Từ tất cả

những thay đổi này, tác động của LAF đối với phòng ngừa SSI có thể khác với những gì đã

thấy trong các nghiên cứu trước đây.

Một phân tích dữ liệu đăng ký lớn do Brandt và cộng sự công bố vào năm 2008. Từ

một phân tích đa biến, nguy cơ SSI của LAF cao hơn đáng kể so với hệ thống lưu thông

không khí thông thường trong phẫu thuật chỉnh hình khớp xương hông (RR 1,63, CI 95% 1,06

~ 2,52). Hơn nữa, từ phân tích đăng ký phẫu thuật chỉnh hình khớp xương hông và đầu gối

của Hooper và cộng sự, bao gồm 98% các ca phẫu thuật chỉnh hình khớp được thực hiện ở

New Zealand, nguy cơ SSI với LAF cao hơn so với hệ thống không khí thông thường (P

<0,001). Trong các phân tích tổng hợp của WHO đề cập tới các nghiên cứu này, nguy cơ

cộng dồn của LAF cao hơn đáng kể cho cả phẫu thuật chỉnh hình khớp xương hông và đầu

gối. Trong phân tích tổng hợp mới nhất của WHO, với một số nghiên cứu bổ sung, nguy cơ

SSI sâu đi kèm với LAF cho thấy không có sự khác biệt đáng kể so với hệ thống dòng không

khí thông thường, với OR: 1,08 (CI 95% 0,77-1,52, p = 0,65) đối với phẫu thuật chỉnh hình

khớp gối, OR: 1,29 (CI 95% 0,98-1,71, p = 0,07) đối với phẫu thuật chỉnh hình khớp hông,

Tháng 6 năm 2018

50

OR: 0,75 (CI 95% 0,43-1,33, p = 0,33) đối với phẫu thuật bụng và mạch hở. Do đó, WHO đã

đề xuất không bắt buộc phải có LAF để giảm nguy cơ SSI cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật

chỉnh hình toàn bộ, và không cần LAF trong các phòng mổ mới.

Hạn chế của các nghiên cứu được đưa vào phân tích tổng hợp là tất cả nghiên cứu

đều là các nghiên cứu quan sát, và thu được chủ yếu từ các hệ thống giám sát và dữ liệu

đăng ký chuẩn hóa. Thứ hai, dữ liệu được sử dụng không được lên kế hoạch ban đầu để

đánh giá hiệu quả của LAF, cũng như rủi ro SSI của các thủ thuật mục tiêu. Do đó, các định

nghĩa và thời gian theo dõi của các biến được sử dụng khác nhau, gây ra khả năng điều chỉnh

không đầy đủ trong các phân tích cuối cùng do thiếu các biến gây nhiễu đầy đủ. Thứ ba, một

số nghiên cứu về phẫu thuật chỉnh hình khớp cho thấy một hiệu ứng ngược lại (ủng hộ) cho

LAF. Đã nhận thấy xu hướng này trong phẫu thuật ruột kết và dạ dày, với tác dụng bảo vệ

đáng kể của LAF, cho thấy tính thiếu nhất quán rõ ràng về hiệu quả của LAF với các loại thủ

thuật khác nhau. Thứ tư, dữ liệu dựa rất nhiều vào các thủ thuật chỉnh hình khớp. Từ sự

không đồng nhất của dữ liệu được đưa vào, và sự mâu thuẫn về hiệu quả giữa các thủ thuật,

cần diễn giải kết quả của LAF một cách thận trọng.

Trong một số phân tích hiệu quả chi phí, LAF được cho là đắt hơn các hệ thống thông

gió thông thường. Hơn nữa, việc sử dụng LAF đòi hỏi nhiều chi phí hơn cho việc xác nhận hệ

thống thông gió. Giới hạn ngưỡng của không khí siêu sạch được Lidwell và các đồng nghiệp

tùy ý xác định là dưới 10 đơn vị hình thành vi khuẩn trên mỗi m³, và đã được sử dụng làm

tiêu chuẩn kể từ đó. Tuy nhiên, ngưỡng này được thiết lập mà không có bất kỳ bằng chứng

khoa học nào về mối quan hệ giữa ô nhiễm không khí và nguy cơ SSI.

Trong phẫu thuật sạch, thực hiện RCT để đánh giá LAF có thể không thực tế do tỷ lệ

SSI thấp. Do đó, cơ sở dữ liệu trên toàn quốc có thể cung cấp thông tin với chi phí vừa phải.

Tuy nhiên, dữ liệu có sẵn không cung cấp thông tin được chuẩn hóa quốc tế về các yếu tố

nguy cơ và các yếu tố gây nhiễu. Hơn nữa, dữ liệu giám sát không dựa trên các định nghĩa

tiêu chuẩn quốc tế. Tại thời điểm này, do thiếu tính nghiên cứu cao, sự không đồng nhất của

dữ liệu có sẵn và thiếu tiêu chuẩn trong các phương pháp giám sát và đăng ký, rất khó để kết

luận ủng hộ hoặc phản đối sử dụng phòng mổ được trang bị LAF cho mục đích giảm SSI. Và,

do chi phí cao, LAF không được coi là cần thiết phải lắp đặt trong các phòng mổ mới, trừ khi

có đủ bằng chứng lâm sàng hỗ trợ.

Khuy ến ngh ị

1. Không yêu cầu lắp đặt dòng không khí Laminar trong phòng mổ mới hoặc đã được cải tạo

để phòng ngừa SSI. (IIC)

Tháng 6 năm 2018

51


1. Charnley J and Eftekhar N. Postoperative infection in total prosthetic replacement

arthroplasty of the hip-joint. With special reference to the bacterial content of the air of the

operating room. Br J Surg. 56(9): 641-9, 1969.

2. International Consensus on Periprosthetic Joint Infection (MSIS) Available at:

http://www.msis-na.org/wp-content/themes/msis/pdf/ism-periprosthetic-joint-

information.pdf

3. Bischoff P, et al. Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections: a systematic

review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 17: 553-61, 2017.

4. Ahl T, Dalen N, Jörbeck H and Hobom J. Air contamination during hip and knee

arthroplasties: horizontal laminar flow randomized vs. conventional ventilation. Acta

Orthop Scand 66 (1): 17-20, 1995.

5. Lidwell OM. Clean air at operation and subsequent in the joint. Clin Orthop Relat Res.

(211): 91-102, 1986.

6. Brandt C, Hott U, Sohr D, Daschner F, Gastmeier P and Rüden H. Operating room

ventilation with laminar airflow shows no protective effect on the surgical site infection rate

in orthopedic and abdominal surgery. Ann Surg. 24: 695-700, 2008.

7. Hooper GJ, Rothwell AG, Frampton C and Wyatt MC. Does the use of laminar flow and

space suits reduce early deep infection after total hip and knee replacement?: the ten-year

results of the New Zealand Joint Registry. J Bone Joint Surg Br. 93 (1): 85-90, 2011.

8. Gastmeier P, Breier AC and Brandt C. Influence of laminar airflow on prosthetic joint

infections: a systematic review Journal of Hospital Infection 2012;81:73-78

9. World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection.

P158-162. 2016.

10. Graves N, Wloch C, Wilson J, Barnett A, Sutton A, Cooper N, et al. A cost-effectiveness

modelling study of strategies to reduce risk of infection following primary hip replacement

based on a systematic review. Health Technol Assess. 20: 1-144, 2016

Tháng 6 năm 2018

52

Kiểm soát V ết thương Sau ph ẫu thu ật

Không có nghiên cứu chất lượng cao so sánh các chiến lược kiểm soát vết thương

sau phẫu thuật khác nhau và đây là lĩnh vực cần nghiên cứu tập trung hơn nữa. Tuy nhiên,

từ các nghiên cứu có chất lượng thấp, thông tin chính mà chúng tôi có thể thu thập được như

sau:

1. Không có sự khác biệt về tỷ lệ SSI với kim bấm so với chỉ khâu

2. Tháo băng gạc sớm (<48 giờ) so với tháo muộn không ảnh hưởng đến tỷ lệ

SSI

3. Băng lót chân không ban đầu hoặc Trị liệu Vết thương Áp lực Âm (nghĩa là

phẫu thuật sạch-nhiễm và phẫu thuật nhiễm) và băng gạc chứa bạc không

cho kết quả nhất quán và và nên đưa ra quyết định theo từng trường hợp.

4. Nên sử dụng kỹ thuật vô khuẩn khi thực hiện băng vết thương và kiểm soát

vết thương

5. Chọn băng gạc theo nhu cầu của bệnh nhân và vết thương, tức là mức dịch tiết,

độ sâu vết thương, mức tuân thủ cần thiết, hiệu quả kháng khuẩn, kiểm soát mùi, khả năng

dễ tháo ra, độ an toàn và thoải mái cho bệnh nhân.

Khuy ến ngh ị

1. Băng lót chân không ban đầu hoặc Trị liệu Vết thương Áp lực Âm (nghĩa là cho phẫu thuật

sạch-nhiễm và phẫu thuật nhiễm) và băng gạc chứa bạc không cho kết quả nhất quán và

và nên đưa ra quyết định theo từng trường hợp. Không nên sử dụng thường quy để phòng

ngừa SSI. (IIC)


1. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Closed

surgical incision management: understanding the role of NPWT. Wounds International,

2016

2. Dumville JC, Coulthard P, Worthington HV, Riley P, Patel N, Darcey J, et al. Tissue

adhesives for closure of surgical incisions. Cochrane Database Syst Rev

2014;11:CD004287.

3. Bonds AM, Novick TK, Dietert JB, Araghizadeh FY and Olson CH. Incisional negative

pressure wound therapy significantly reduces surgical site infection in open colorectal

surgery. Dis Colon Rectum 2013;56:1403e1408.

Tháng 6 năm 2018

53

4. Dickinson Jennings C, Culver Clark R and Baker JW. A prospective, randomized

controlled trial comparing 3 dressing types following sternotomy. Ostomy Wound Manage

2015;61:42e49.

5. Abboud EC, Settle JC, Legare TB, Marcet JE, Barillo DJ, Sanchez JEl. Silver-based

dressings for the reduction of surgical site infection: review of current experience and

recommendation for future studies. Burns 2014;40 [Suppl 1]:S30eS39.

6. Toon CD, Lusuku C, Ramamoorthy R, Davidson BR and Gurusamy KS. Early versus

delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical

wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD010259.

7. Walter CJ, Dumville JC, Sharp CA and Page T. Systematic review and meta-analysis of

wound dressings in the prevention of surgical-site infections in surgical wounds healing

by primary intention. Br J Surg 2012;99:1185–94.

8. Murphy PS and Evans GRD. Advances in wound healing: a review of current wound

healing products. Plast Surg Int 2012;2012:190436.

9. Haesler E, Thomas L, Morey P and Barker J. A systematic review of the literature

addressing asepsis in wound management. Wound Practice and Research, Volume 24

Number 4 – December 2016.

Tháng 6 năm 2018

54

Phụ lục: Danh m ục về trọng số cho m ỗi khuy ến ngh ị

Danh mục về trọng số cho m ỗi khuy ến ngh ị

Danh mục về chất lượng b ằng ch ứng về các đề xuất được đưa ra

ĐỊNH NGHĨA DANH MỤC

ĐỊNH NGHĨA CẤP ĐỘ

A Bằng chứng tốt để ủng hộ khuyến nghị sử dụng. B Bằng chứng vừa phải để ủng hộ khuyến nghị sử dụng. C Không đủ bằng chứng để ủng hộ hay phản đối khuyến nghị sử dụng D Bằng chứng vừa phải để khuyến nghị không sử dụng. E Bằng chứng tốt để khuyến nghị không sử dụng.

I Bằng chứng từ ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng phù hợp. II Bằng chứng từ ít nhất một thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt không chọn ngẫu

nhiên, từ nghiên cứu phân tích theo đoàn hệ hoặc ca bệnh, tốt nhất là từ trên một trung tâm, từ nhiều chuỗi thời gian hoặc từ kết quả đáng kể trong các thử nghiệm không có đối chứng.

II Bằng chứng từ ý kiến của các cơ quan có uy tín trên cơ sở kinh nghiệm lâm sàng,

nghiên cứu mô tả, hoặc báo cáo của các ủy ban chuyên gia.

Documents

Tháng 6 năm 2018 - apsic-apac.org SSI Preven… · Nhóm Ki ểm soát Nhiễm khu ẩn Bệnh vi ện Qu ốc gia Thái Lan 9. ... béo phì, suy dinh dưỡng, đang hút thu