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THOMAS SZEGO J W I 5 . B R . . á a 5 ?
AVAUAÇÃ0 DA FUNÇÃO MOTORA DA VESÍCULA BILIAR EM PACIENTES SUBMETIDOS A VAGOTOMIA.
EMPREGO DA CINTILDGRAFIA COM DISIDA-99mTc.
TESE DE DOUTORADO APRESENTADA
À FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO.
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CLÍNICA CIRÚRGICA
1989
THOMAS SZEGÕ
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA DA VESÍCULA
BILIAR EM PACIENTES SUBMETIDOS A VAGOTOMIA.
EMPREGO DA CINTILOGRAFIA COM DISIDA-"1^.
Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Área de Concentração: Clínica Cirúrgica.
Orientador: PROF. DR. JOAQUIM JOSÉ GAMA-RODRIGUES.
São Paulo -1989-
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Szegü, Thomas Avaliação da função motora da vesícula biliar
em pacientes submetidos a vagotonia : emprego da cintilografia com DISIDA-99mTc / Thomas SzegB. ~ São Paulo, 1989.
Tese (doutorado)—Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Cirur gia.
Area de concentração: Clínica Cirúrgica. Orientador; Joaquim José Gama-Rodrigues.
Descritores: 1.VAG0T0M1A 2.GASTRECT0MIA 3. VESÍCULA BILIAR/fisiologia A.VESÍCULA BILUR/cin tilografia 5.VAGOTONIA GASTRIJA PROXIMAL 6.TEC-NÉCIO/farmacodlnãmica
USP/FM-B-26/89
Aos meus pais,
Marianne e Sander,
que sempre souberam me incentivar e apoiar.
"In Memoriam"
PROF. DR. AGOSTINHO BETTARELLO
Professor Titular de Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Grande mestre e amigo, exemplo a ser seguido.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Henrique Walter Pinotti pelo incentivo e orientação na elaboração deste trabalho.
Ao Professor Joaquim José Gama-Rodrigues, meu Mestre, pela ininterrupta participação na minha formação profissional e humana desde os tempos acadêmicos, pelo apoio amigo e orientação nesta Tese.
Aos Professores Joamel Bruno de Medo e Anói Castro Cordeiro pela inestimável participação na minha formação científica e pessoal e pela constante demonstração de amizade.
Ao Professor Miguel Srougi pela sua orientação durante meu curso de Pós-Graduação.
Aos professores Pedro Carlos Piantíno Lemos e Sérgio Mies pela cuidadosa revisão dos manuscritos.
Aos Professores Marcel Cerqueira Cesar Machado, José Eduardo Monteiro da Cunha e demais componentes do Grupo de Metaboloc >a Cirúrgica da Disciplina de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo que me Introduziram na pesquisa e na vida universitária.
Ao Dr. Fábio Pinatel Lopasso por ter acendido em mim o interesse pelo estudo da vesfcuia biliar.
Ao Dr. Hersz Josek Trajber que me ajudou nos primeiros passos cirúrgicos com o seu exemplo sempre honesto, justo e humano.
Ao Professor Sverre Emas, Chefe da Cirurgia Gastroenterológica do Hospital Karolinska de Estocolmo-Suécia pela sua amizade e participação na minha formação científica.
Ao Professor Álvaro Eduardo de Almeida Magalhães que possibilitou a realização deste estudo.
Ao Professor Edwaldo Eduardo Camargo pelos seus ensinamentos na área da Medicina Nuclear e na elaboração de trabalhos científicos, pelo incentivo e orientação desta Tese e pela sua amizade.
Ao Dr. Nestor de Barros pela realização da maioria dos exames ultrassonográficos.
Ao Prof. Alípio Luiz Días-Neto pelo seu incentivo e apoio.
À Dra. Ana Célia Freitas Sobreira pelo seu constante apoio, incentivo e ativa participação na elaboração desta Tese.
Ao Dr. José Cláudio Meneguetti pela colaboração no desenvolvimento desta pesquisa.
Ao Dr. Carlos Alberto Buchpiguel pelo seu apoio e colaboração na redação deste trabalho.
A Dra. Teresinha Moraes Barreto Rockman pela orientação quanto ao uso do radiofármaco e pela revisão dos manuscritos.
Ao Rubens Abe, Vincenzo Roppolo Neto c Edemar Luiz Zanardo, do Serviço de Radioisotopes do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pela fundamental participação na realização de todas as cintilografias deste estudo.
Ao Par~oal Risola de Abreu, Carla Maria Pereira Soares, Angela Ricardina Aguiar Ferreira, Gastão Luiz de Jesus Vieira e a todos os amigos do Centro de Medicina Nuclear, Complementar do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pela colaboração diária.
À bibliotecária Gildê de Castro Dourado Hemielevski pela orientação e para Zozabel Marques da Rocha Silva e Alice de Freitas pelo apoio na eiaboração da bibliografia.
Ao Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pelo fornecimento do material utilizado neste estudo.
Às Sras. Silvana Deperon Gallucci, Rita Helena Antonelli Cardoso e Maria Sílvia de Assis Moura da Seção de Estatística da Coordenadoria de h-fermática do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Pauio que realizaram a análise estatística deste material.
Aos Drs. Clóvis Kobata e Luiz Arnaldo Szutan pela colaboração na seleção de pacientes
Ao Sr. Manoel Massami Ishiki pela elaboração da capa e montagem gráfica desta tese.
Aos amigos e aos componentes da Polícia Militar do Estado de São Paulo que se dispuseram a participar do grupo controle.
Aos companheiros do Departamento de Gastroenterologia e da Divisão de Clínica Cirúrgica II do Hospital da? Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo que me apoiaram.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 7
CASUÍSTICA 11
PACIENTES OPERADOS 12 GRUPO I- VAGOTOM1ATRONCULAR(VT) 13 GRUPOU- VAGOTOMIASELETIVA(VS) 14 GRUPO III-VAGOTOMIAGÂSnCA PROXIMAL (VGP) 15
CONTROLES 16 GRUPO IV 16
MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO 18
PROVA CINT1LOGRÁF1CA 19 EQUIPAMENTO 19 RADIOFÂRMACO 19 ESTÍMULO PARA CONTRAÇÃO VESICULAR 20 VOLUMETRIA VESICULAR 20 ANÁLISE DA SUPERFÍCIE VESICULAR 23
ANÁLISE ESTATÍSTICA 24
RESULTADOS 26
CONSTITUIÇÃO DOS GRUPOS 27
PROVA CINTILOGRÁFICA 28
SUPERFÍCIE DA VESÍCULA BIUAR EM REPOUSO (SO) 31
ESVAZIAMENTO DA VESÍCULA BIUAR 32
COMENTÁRIOS 36
CASUÍSTICA 37
METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO 38 PROVA CINTILOGRÁFICA 38 RADIOFÂRMACO 39 ESTÍMULO PARA CONTRAÇÃO VESICULAR 40 CRONOMETRAGEM DA PROVA 41
RESULTADOS 43 VOLUME DA VESÍCULA BIUAR EM REPOUSO 43 ANÁLISE DA FRAÇÃO DE EJEÇÂO 43
CONCLUSÕES 47
RESUMO 49
ABSTRACT 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 55
ABREVIATURAS 64
INTRODUÇÃO
7
A vagotomia pare tratamento de doençs ulcerosa gestro-duodsna! foi provavelmente realizada pata primata vez por Jabouiay am 1901, seguido por Exner am 1911a por Latargetna terceira década do nosaotécuio(Lalarojat a Wertheanar, 1923), notando estas autores sous primeiros elaioa aoVaiaoa no retido do sauaijamantn gástrico (BoucNer, 1970: Maio a cols. 1982; Woodward, 1967).
Esquecida por mulos anos, a pagotonaa foi lainhoduzida no arsenal terapêutico para Salamento dae ulcsraspsplca» (UP) do asgmento gaitroduodanal por Dragttad em 1943. Eml6ds)eneeqdsl943,r>SQstertparrirwioiioaaxre^ úiosradiiodsnsi(üt)|s«s*sidst»^ am oufeoa 01 doentes notando Intsnss eataaa gietrica em vários delea (Woodward, 1987).
Visando radudr oa elsaos doa toanstornoe motoras do estômago epos vagotomie troncuiar (VI), foi nacaasária associação da proc edaiiantoa da drenagem gástrica, decorrendo daí outras aasracõss na evolução de ataune deetss oacisrãaa.comooaalriladaraiuxoalcaino ^^"^^^^^^^^ ^^^^^^FW^^^pr^^^^^p/ v ^ w ^w^^^^^^^p^^^^r ^p^vr V i ^ p j ^ M W ^^^^^^^^^p^v P PJ V V PP P P ^ Py P p PPP P* • J W l i V W ^^^p p^p^^^p^^^p* v PQPVPJPv p^r*
daaisfi s idumping*, ssralsrioss msnBsatsoflea foram em seu conjunto catalogadas corno afcidromes pós^saasctoade.
Em 1948, Jackson nos Estados Unidos s concomltsnaimenta Franksson na Suécia, tftttnvfíhtram a ttrafra da varwtnmla eoteaVa rVTttaaeoriartaaiwMlii>aiiinnnli>ii>iii com a w w i i v w f e i s n i ^v a w e m p p f l VS^BI w a e j v M P j i e v P*^P^P^PJPW^P l * ^ a * •epp^^p^^PSpap^a •» • • • • •^ •^^•^ ' • •^"^•^^• •" • •^ •p *^%PPPI %*
intenção de preservar os ramos hopáSco a coaaco doa nervos vago a reduzir a ocorrência daa stnoYornea pnevpgntnmia no aatamanto cirúrgico da UD (Franksaon. 1946; Jackson, 1946; Hoi», 1974).
Com a intançlo ds mattorar os resultados do Msmsnto cirúrgico da UD, evttando a danervaoio etaYe-gEsMos* ssskn como a «*> antro gástrico, tornando desnecessária a reafzacio da manobras da dranaoam osstrica. QrfffJh a Harkina am 1957 oublcaram a swfppspspapepapw sew assess BSjssraessp w es9vs**fasjanpjiv •BflppBrmjaaaanj «ppviaeppii w • sasawveipW a m i § a w i | r H w i i v « p w i i t *
" a saSj BSj BSaFj v^vss sj ssssvp Sj esj vSjno^^MSBYesBJi apajpmmje^^sv •J^aavej nst p WSesejn^sjiSjSf R^SJF as) i s w a i erap^v nv^Sj sssa#"p^sp^9* PSV
Sjps MB)SssSjpStéssj lipfeps enjBfeMSgSjfSjBjaBjs, •psxa^VJVapa* KPVSJP*XPPPPWS1 ^ • / • J P P W J I */9JpL Pe*MpvpW0J> •JwpapsJSJ ^Pa^pWv9p W^BJ«P,SSJ#| laias U H 9
v ap aaaamS' BV^BS p psraswârp vã Rpvsa Sjps as essrajp^ SM S es's p s*
Johnston s Amdrup. iaoiadamente, fundamentando-es nas observações experimentais de GriMth e Heridns (1987) puMcararn. sin I960, o uso da nova vagotornia em pacientes portadores ds UP (Amdrup s GrfJMh, 1080; Johnston s WMdneon, 1969).
As sucessM» vartantsa dss vagotomies desenvolveram ee como resultado do —torço dos cirurgiões na tentativa ds reefzar s supressão cV) fator parassk7ipeík»c^ secrecy gástrka, importante ccrnponsota os rnartuteriçio cs UDe ao mesmo tempo o ^ extrap^strk^ decorrentes d i sacçaQ vagai. .Entra estes tem ss tockjido as repercussões sobra s fafoftooJs motora da vaaioula bMarrVB). ^P^P'^P'P^F ^PJ PPVJPP^PV^PJBBJPPW P P P ^ W ^ P W w ^^^^PP^P^PJP^W ^PTPPP^PJP- » w v y >
8
O esvaziamento cia VB seria dependente de dois fatores principais quais sejam o fator humoral, representado por hormônios do aparelho digestivo alto, entre os quais destaca-se a CCK e o discutível fator neuronal representado pelo equilíbrio entre as inervações simpática e parassimpática. Teriam importância anatômica o gânglio celíaco e os nervos vago pela contribuição na inervaçâo autonomics, respectivamente simpática e parassimpática da VB. O equilíbrio entre eles manteria o adequado funcionamento da VB (Snape, 1948; Clave e Gaspar, 1969; Bouchier, 1970; Debas e Yamagishi, 1979; Papageorgiou e Lynn, 1984; Davison e Shaffer, 1986; Inoue e cols, 1987).
Em 1948 Snape previa a interação dos dois citados fatores e sugeriu existirem duas fases no esvaziamento da VB, a primeira delas seria mediada pelo vago e a segunda humoral. Tal hipótese condiz com as verificações de Debas e Yamagishi em 1979 que demonstraram, em cáes, a existência de reflexo piloro-colecístico vago-vagal, fato reforçado por Baxter em 1987.
É bem verdade, entretanto, que as conseqüências da denervaçáo das vias biliares têm sido motivo de intensas controvérsias, nfto inteiramente resolvidas (Pinotti, 1973; Conte, 1979; Sapala e cols, 1979; Pellegrini e cols, 1985; Baxter e cols, 1987).
Sabe-se que o bom funcionamento da VB ó crucial para impedir a formação de cálculo de colesterol (Bennion e Grundy, 1978), sendo a estase biliar considerada um dos fatores mais Importantes na litogênese em geral (Krishnamurthy e cols, 1982).
O desenvolvimento de litíase biliar após realização de vagotomia tem sido estudado por vários autores (Clave e Gaspar, 1969; Tompkins e cols, 1972; Wani, 1977; Csendes, 1978, Sapala e cols, 1979; Bastos e cols, 1982; Vadra e cols, 1983; Takahashi, 1986), havendo também quanto a esta questão controvérsia da sua real participação na litogênese biliar (Fletcher e Clark, 1968; Clave e Gaspar, 1969; Loeweneck, 1974; Sapala e cols, 1979; Baxter e cols, 1987).
Inúmeras pesquisas em animais foram realizadas na tentativa de elucidar os mecanismos dos achados clínicos. Na área experimental, também, a matéria permanece como motivo de dúvidas (Fletcher e Clark, 1968; Clave e Gaspar, 1969; Tompkins e cols, 1972; Loeweneck, 1974; Wani e cols, 1977; Csendes e cols, 1978, Bastos e cols, 1982; Vadra e cols, 1983; Takahashi, 1986; Baxter e cols, 1987).
Suspeitou-se que a incidência aumentada de litíase após vagotomia estivesse relacionada à alteração motora da VB decorrente da estase biliar. A estase da bile, por sua vez, com composição bioquímica alterada (bile lltogênica) e maior tendência a deposição de colesterol, predisporia à litíase biliar. (Baldwin e cols, 1966; Barnett e Hilburn, 1966; Loeb e Nicoloff, 1968; Fletcher e Clark, 1969; Tompkins è cols, 1972; Stempel e Duanè, 1978; Pitt e cols, 1981; Bjorck ecol8,1984).
9
A estase vesicular após vagotomia poderia estar relacionada a maior capacidade volumétrica da VB. Este fator foi estudado por diversos autores com resultados novamente controversos (Johnson e Boyden, 1952; Glanville e Duthie, 1964; Rudick e Hutchison, 1964 e 1965; Scheinin e cols, 1967; Inberg e Vuorio, 1969; Kramhõft e cols, 1972; Tompkins e cols, 1972; Parkin e cols, 1973; lorio e cols, 1983; Bjork e cols, 1984).
A avaliação das alterações motoras da VB após vagotomia tem merecido atenção de numerosos pesquisad es que empregaram metodclogia variável e verificaram resultados às vezes conflitantes (Glai. Je e Duthie, 1964; Rudick e Hutchison, 1964 e 1965; Scheinin e cols, 1967; Inberg e Vuorio, 1969; Tinker e Cox, 1969; Isaza e cols, 1971; Parkin e cols, 1973; Malagelada e cols, 1974; Shaffer, 1982; Pitt e cols, 1983; Pellegrini e cols, 1985; Fisher e cols, 1986; Baxter e cols, 1987).
A análise da literatura concernente ao comportamento motor da VB revelou nfto existir pesquisa comparando os efeitos das três modalidades de vagotomia empregadas para tratamento da UP entre si e a um grupo controle, mediante estimulaçáo motora com refeição gordurosa e avaliação cintilográfica. É objetivo da presente investigação avaliar o esvaziamento da VB em condições fisiológicas, por método não invasivo, em pacientes submetidos a vagotomia troncular(VT), vagotomia seletiva(VS), vagotomia gástrica proximal(VGP) e controles, mediante prova motora com o emprego de DISIDA-99"^.
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CASUÍSTICA
11
PACIENTEIS OPERADOS
Foram estudados 42 (quarenta e dois) pacientes submetidos a tratamento cirúrgico há mais de um ano, sem sintomatologia digestiva ou sugestiva de doença associada, reunidos em três grupos:
GRUPO I - Vagotomia Troncular (VT).
GRUPO II -Vagotomia Seletiva (VS).
GRUPO iii -Vagotomia Gástrica Proximal (VGP).
GRUPO I - VAGOTOMIA TRONCULAR (VT)
Foi constituído por sete homens e seis mulheres com idade variando entre 23 e 74 anos. com uma média de 48,15 anos.
O diagnóstico pré-operatório foi úlcera duodenal (UD) em 11, úlcera pilórica (UPi) em um e úlcera gástrica associada a duodenal (UGD) em um (Tabela 1).
Todos foram submetidos a VT, associada a hemigastrectomia, por laparotomia.
Em todos a reconstituição do trânsito foi feita através de gastroduodenostomia com anastomose junto a curvatura gástrica maior.
TABELA 1 Constituição do Grupo I - Vagotomia Troncular -
quanto a idade, sexo, peso, altura, diagnóstico e data da operação.
OBSERVAÇÃO No.
1-1 I-2 I-3 i-4 I-5 I-6 I-7 I-8 I-9 1-10 1-11 1-12 1-13
ALT -Altura
IDADE (anos)
62 51 55 74 35 54 41 23 57 44 40 30 59
Kg - Quilograma m - Metro M - Masculino F - Feminino UD - Úlcera duodenal
SEXO
M F F F M M F M M F M M F
PESO (Kg)
77,6 56,0 55,0 52,0 55,0 44,0 45,5 51,0 68,0 59,0 59,0 57,0 53,5
UGD - Úlcera gástrica associada a úlcera duodenal UPi - Úlcera pilórica
ALT (m)
1.73 1,45 1,52 1,40 1,73 1,62 1,48 1,72 1,73 1,65 1,65 1,65 1,60
DIAGNÓSTICO
UD UD UD UGD UD UD UD UD UPi UD UD UD UD
DATA DA OPERAÇÃO
06/76 05/87 10/83 05/76 08/87 05/86 10/85 06/84 10/87 06/87 11/87 12/83 03/87
GRUPO II - VAGOTOMIA SELETIVA (VS)
Este grupo foi composto por 14 pacientes, sendo oito homens e seis mulheres com idade variando entre 29 e 61 anos (média de 48,21 anos); todos foram submetidos a VS associada a herr.igastrectomia e reconstituição do trânsito através de gastroduodenostomia com anastomose junto a curvatura gástrica maior.
A indicação operatória foi devido a UD em oito, UPi em quatro a UQD em dois casos (Tabela 2).
Três pacientes (11-2, li-6 e 11-8) haviam sido submetidos a VGP respectivamente 16.4 • 3 anos antes da VS, com recidiva da doença ulcerosa após a primeira intervenção.
TABELA 2 Constituição do Grupo II - Vagotomia Seletiva -
quanto a idade, sevo, peso, altura, diagnóstico e data da operação.
OBSERVAÇÃO No.
11-1 II-2 II-3 II-4 II-5 li-6 II-7 ii-a H-9 11-10 11-11 11-12 II-13 11-14
ALT -Altura Kg - Quilograma m - Metro M - Masculino F - Feminino
IDADE (anos)
43 52 56 50 29 50 48 38 46 50 61 46 56 50
i
UD - Úicera duodenal UPi - Úicera pilórica UGD - Úicera gást
SEXO
M M F M M F M F F M F F M M
PESO
(Kg)
58,0 75,0 75,0 62,0 53,0 41,0 77,0 55,0 67,5 59,5 57,0 58,0 81,0 89,0
rica associada a úicera duodenal
ALT (m)
1,71 1,80 1.64 1,70 1,67 1,49 1,87 1.57 1,62 1.71 1,58 1.57 1.78 1,66
DIAGNÓSTICO
UD UD UD UD UD UD UPi UD UGD UPI UGD UD UPi UPi
DATADA OPERAÇÃO
08/72 05/84 08/86 08/84 08/83 06/86 07/86 02/87 04/87 06/84 06/87 12/82 04/87 08/85
14
GRUPO III - VAGOTOMIA GÁSTRICA PRÓXIMA'. (VGP)
D grupo III foi composto por 15 pacientes sendo 10 do sexo masculino e cinco úc sexo feminino com idate variando entre 23 e 68 anos (rr.ádia de 40 anos) (Tabel* 3).
Todos os pacientes deste grupo foram submetidos a VGP com denervação de cerca de 5 cm distais do esôfago de acordo com a padronização do Serviço (Gama-Rodrigues e cols 1981).
Em oito casos associou-se fundogastroplicatura pela técnica de Jordan (Jordan Jr.. 7978), em três pacientes válvula anti-refluxo a Und (Und e cols, 1965) devido ao diagnóstico pré-operatório de hérnia hiatal por deslizamento e em um asp-jeiou-ss difctaçáo esofágica intra-operatória, hiatoplastia e válvula anti-refluxo devide a: iresença d« hérnia hiatal por deslizamento e estenose péptica do esôfago (Pinotti e ccis, 1982).
TABELA. 3 Constituição do Grupo IH - Vagotomia Gástrica Proximal -
quanto a idade, sexo, peso, altura, diagnóstico e data da operaçác
OBSERVAÇÃO No.
111-1 III-2 III-3 III-4 III-5 III-6 III-7 III-8 III-9 111-10 111-11 IIHÍí lll-lfi 111-14 lit-1S
ALT -Altura
IDADE (anos)
25 43 34 68 34 36 47 44 44 34 45 65 23 32 26
Kg - Quilograma m - Metro M - Masculino F - Feminino UD - Úlcera duodenal
SEXO
M F M M M F M F M M M M M F F
PESO
(Kg)
63,0 61,0 87,5 62,0 71,0 53,0 68,5 57,0 84,0 75,0 69,7 87,0 88,0 71,0 45,0
ALT (m)
1,74 1,58 1,80 1,65 1,68 1,52 1,65 1,50 1,75 1,76 1,72 1,69 1,75 1,70 1,55
DIAGNÓSTICO
UD UD UD UD UD UD UD UD UD UD UD UD UD UD UD
DATA DA OPERAÇÃO
09/86 01/87 04/82 09/82 12/84 08/77 11/86 07/87 11/86 09/83 12/85 03/86 02/87 06/84 11/84
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CONTROLES
GRUPO IV
O grupo controle foi constituído por 15 voluntários que não apresentavam sintomatologia gastroenterológica por ocasião da prova
Os componentes deste grupo eram 11 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, com faixa etária variando entre 24 e 51 anos e média d9 39,13 anos (Tabela 4).
TABELA 4 Constituição do Grupo IV - Controle -
em relação a idade, sexo, peso e altura
OBSERVAÇÃO No.
IV-1 IV-2 IV-3 IV-4 IV-5 IV-6 IV-7 IV-8 IV-9 IV-10 IV-11 IV-12 IV-13 IV-14 IV-15
IDADE (anos)
39 28 25 24 33 42 50 48 48 42 51 43 41 37 36
SEXO
F M M M F M M M M M F M F M M
PESO
(Kg)
48,0 80,0 84,0 73,5 56,0 70,0 80,0 77,0 86,0 90,0 70,0 88,0 78,0 82,0 76,5
ALT (m)
1,55 1,82 1,79 1,73 1,62 1.76 1,75 1.74 1,75 1,84 1,68 1,75 1,64 1,77 1,73
ALT -Altura Kg - Quílograma m - Metro F - Feminino M - Masculino
Dos 42 doentes submetidos a vagotonia, 29 foram operados no Serviço de Cirurgia do Estômago e Intestino Delgado da Divisão de Clínica Cirúrgica H do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sào Paulo, 2 no Serviço de Cirurgia de Urgência do referido Hospital, 5 na clínica privada do autor e 6 no Hospital Sao Paulo da Escola Paulista de Medicina.
Todos os pacientes • participantes do grupo controla foram submetidos a taVassonon/afia da vssfcula ft vias bttfss. comprovarei Reaflzou-se também dosagem única de gücemla em Jejum que mostrou-se normal em todos.
Todos os participantes foram devidamente esclarecidos sobre a metodologia e consentiram em submeter-se aos exames indicados.
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METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO
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PROVA CINTILOGRÁFICA
EQUIPAMENTO
Os exames foram realizados no Serviço de Radioisotopes do instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
As imagens foram obtidas em câmara de cintilação de campo amplo de marca CQR, modelo Gammatome T 9000 acoplada a computador marca Sopha Medical S500. Utilizou-se coHmador paralelo para fótons de baixa energia e média resolução. O espectrômetro foi calibrado para energia de 140 keV do tecnécio-99m, com janela de 20%.
RADIOFÁRMACO
Para a realização da prova utilizou-se DISIDA-99mTc (Ácido Diisopropiliminodiacético marcado com teenócio 99m) (Harding e Donovan, 1986; Kowalsky e • ~ry, 1987; Muradian e cois, 1989)
DISIDA-
C H Ü C O O H
CH>
R I =
CHa
N—CH—
19
Em todos os casos foi injetado por via venosa cerca de 185 MBq (5 mCi) de DISIDA-99n>Tc observando-se jejum mínimo de 12 horas . O conjunto de reativos iiofilizados para obtenção da DISIDA-99mTc foi produzido e fornecido pelo Centro de Medicina Nuclear, Complementar do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
ESTÍMULO PAr \ CONTRAÇÃO VESICULAR
Com a intenção de promover esvaziamento da vesícula biliar sob estímulo fisiológico, foi utilizada refeição gordurosa fornecida pelo Serviço de Nutrição e Oietética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com a seguinte composição aproximada:
Leite (2% de gordura) 150 ml
Gema de ovo liofilizada (56% de gordura) 30 g
Açúcar 3 g
perfazendo volume total de cerca de 190 ml e contendo cerca de 20 gramas de lípides.
VOLUMETRIA VESICULAR
Foram obtidas quatro imagens cintilográficas, em decúbito dorsal horizontal com o colimador rente ao abdomen, sendo a primeira 70 minutos após a injeção do radiofármaco. Imediatamente após a aquisição desta imagem todos ingeriram a refeição gordurosa. Outras três imagens foram feitas 30,45 e 60 minutos após a primeira para acompanhar o esvaziamento da vesícula biliar sob o estímulo da refeição gordurosa (FIGURAS 1,2, 3 e 4).
Foram definidas duas áreas de interesse para a leitura pelo computador, a primeira contendo a área total da vesícula biliar e a segunda contendo área do parênquima hepático crânio-lateral à vesícula, a meia distância entre esta e a face convexa do fígado para a quantificação da radiação de fundo.
20
FIG1
Obs f 2 Obs 111
FIG 2
Obs H-12 Obs I113
Imagens cintilográficas da VB de pacientes submetidos a VT (Fig. 1) e VS (Fig. 2), associados à ressecçao gástrica, 70 minutos após a injeção do radiofármaco (0*) e 30,45 e 60 minutos após a ingestão da refeição gordurosa.
Nota-se que houve diminuição do volume da VB entre 0 e 30 minutos o parada do esvaziamento após este tempo
21
FIG 3
Obs IH-14 Obs HI-IS
FIG 4
Obs ivi Obs IV 3
Imagens cintilograficas da VB da pacientes submetidos a VGP (Fig 3) e controles (Fig 4). 70 minutos após a iniecao do radiofarmaco (0*) e 30.45 e 60 minutos após a ingestão da refeição gordurosa
Nota se progressão do esvaziamento da VB aos 30.45 e 60 minutos
22
Levando-se em conta o decaimento do radioisotope e descontando a radiação de fundo. foi calculada a fração de ejeção da vesícula biliar através da fórmula:
VBi-VBx FE =
VBi
onde VBi corresponde a contagens da área de interesse da vesícula biliar antes da refeição gordurosa e VBx a contagens da área de interesse da vesícula biliar no tempo determinado.
Os índices da fração de ejeção (FE) da VB foram calculados aos 30 (FE30), 45 (FE45) e 60 (FE60) minutos.
ANÁLISE DA SUPERFÍCIE VESICULAR
A superfície da VB em repouso, aos 70 minutos da injeção do radiofármaco, antes da ingestão da refeição gordurosa, foi chamada de SO e comparada nos quatro grupos.
23
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística dos ciados deste estudo foi realizada na Seção de Estatística da
Coordenadoria de Informática do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade
cie Medicina da Universidade de São Paulo.
Todas as variáveis aferidas foram analisadas desc tivamente, em cada um dos grupos, através
da observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvios padrão.
Com o objetivo de avaliar a homogeneidade dos grupos, foi (dite comparação com relação a
idade e índice de massa (IM) sendo IM=peso/altura2, através da técnica de análise de variância
(Snedecor e Cochran, 1980).
Nos casos em que o resultado da análise evidenciava diferença entre os grupos, estas
diferenças foram localizadas pelo método de comparações múltiplas de Tukey (Box e cols,
1987).
A avaliação do comportamento dos grupos ao longo do tempo foi possível aplicando-se a
técnica denominada análise de perfil (Timm, 1975). Esta consiste no ajuste de um modelo
linear muItivariado no qual são testadas as seguintes hipóteses:
9 H1 - Os perfis médios de resposta correspondentes aos diversos grupos são paralelos,
não existindo interação entre fator gtupo. e o fator tempo de avaliação.
o H2 - Os perfis médios de resposta correspondentes aos diversos grupos são
coincidentes, não existindo efeito do fator grupo.
» H3 - Os perfis médios de resposta correspondentes aos diversos grupos são paralelos
ao eixo das abscissas, não havendo efeito do fator tempo de avaliação.
Sendo H1 significante serão considerados agrupamentos para nova análise.
As hipóteses H2 e H3 só foram testadas quando a hipótese H1 não foi significante
concluindo-se que os grupos têm comportamento semelhante.
fios casos onde H3 foi significante por ter havido variação no decorrer do tempo foram
construídos intervalos de confiança simultâneos para detectar em que tempo ocorreu a
diferença.
A suposição para a validade do modelo prevê que os resíduos tenham distribuição normal,
multivariada, com média zero e variância constante.
24
No caso dos dados analisados apresentarem problemas com relação à normalidade detectados através da análise dos resíduos dos modelos ajustados, serão submetidos à transformação arco seno da raiz quadrada, uma vez que a FE em cada tempo representa a proporção de contagens naquele instante em relação à medida inicial (Snedecor e Cochran, 1980).
Para a realização dos cálculos foi utilizado o programa estatístico SAS (Statistical Analysis System) (SAS, 1987).
25
RESULTADOS
26
CONSTITUIÇÃO DOS GRUPOS
Os grupos foram comparados na sua constituição quanto a idade, nào se encontrando diferença significativa entre os grupos (Tabela 5).
TABELAS Análise descritiva da variável idade (em anos).
Idade Idade Idade Grupo Mínima Máxima Média Desvio Padrão
— _. _. 48,15 H23 II 29 61 46,21 07,95 III 23 68 40,00 13,15 IV 24 51 39,13 08,68
Devido ao número reduzido de pacientes, a comparação quanto ao sexo não foi realizada (Tabela 6).
TABELA 6 Distribuição da variável sexo nos quatro grupos
sexo grupo I grupo II grupo Itl grupo IV
F 6 6 5 4 M 7 8 10 11
Os quatro grupos mostraram-se comparáveis quanto ao índice de massa.
97
PROVA CINTILOQRÁFICA
Nenhum paciente apresentou reação indesejável ao material radioisotópico ou à refeição
gordurosa.
Os resultados da avaliação da superfície da VB em repouso (SO), em "pixels', e da FE da
vesícula encontram-se na tabela 7.
TABELA 7
Resultado do cálculo da fração de ejeção (FE) e superfície da VB em repouso (SO) nos
quatro grupos.
Grupo I- VT
Observação SO FE30 FE45 FE60
No. ("pixels")
1-1 I-2 I-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 MO 1-11 1-12 1-13
51 53 65 71 44 58 41 59 53 54 87 46 65
0,39 0,85 0,80 0,78 0,89 0,86 0,94 0,63 0,91 0,83 0,88 0,98 0,72
0,48 0,83 0,75 0,70 0,92 0,88 0,95 0,79 0,94 0,85 0,87 0,96 0,67
0,50 0,86 0,77 0,69 0,94 0,90 0,96 0,88 0,95 0,87 0,85 0,98 0,59
MEDIA 57,46 0,8046 0,8146 0,8261
Grupo II-VS
Observação SO FE30 FE45 FE60
No. ("pixels")
11-1 II-2 II-3 II-4 li-5 II-6 II-7
II-8
II-9 11-10 11-11 11-12 11-13 11-14
MEDIA
Grupo III- VGP
Observação No.
111-1 III-2 III-3 III-4 III-5 III-6 III-7 UI-8 III-9 111-10 111-11
111-12 111-13 111-14 111-15
32 58 62 48 55 37 83
55 46 62 58 56 84 53
54,67
SO
("pixels")
88 60 69 55 52 58 41 64 52 62 64 63 87 53 61
0,68 0,93 0,74 0,84 0,29 0,78 0,68
0,89 0,88 0,85 0,85 0,81 0,87 0,39
0 ,7633
FE30
0,63 0,79 0,74 0,68 0,50 0,87 0,44 0,86 0,84 0,89 0,97
0,89 0,82 0,70 0,65
0,73 0,93 0,87 0,85 0,69 0,85 0,60
0,91
0,86 0,90 0,81 0,83 0,89 0,40
0,8060
FE45
0,62 0,88 0,81 0,81 0,79 0,92 0,60 0,93 0,93 0,95 0,99 0,98 0,93 0,83 0,81
0,81 0,93 0,94 0,82 0,78 0,83 0,56
0,96
0,74 0,91 0,84 0,86 0,90 0,42
0,8166
FE60
0,74 0,93 0,89 0,88 0,91 0,92 0,76 0,98 0,97 0,98 0,99 0,93 0,97 0,89 0,94
MEDIA 61,93 0,7513 0,8528 0,9160
Grupo IV- Controles
)bservaçfio No.
IV-1 IV-2 IV-3 IV-4 IV-5 IV-6 IV-7 IV-8 IV-9 IV-10 rv-11 IV-12 IV-13 IV-14 IV-15
MEDIA
SO ("pixels")
69 82 65 56 43 71 66 51 59 68 62 70 61 50 66
62,60
FE30
0,66 0,74 0,63 0,63 0,85 0,92 0,79 0,96 0,84 0,89 0,83 0,86 0,74 0,84 0,72
0,7933
FE45
0,86 0,81 0,82 0.75 0,96 0,95 0.90 0,98 0,94 0,90 0,87 0,94 0,91 0,89 0.77
0,8833
FE60
0,99 0.87 0,89 0,84 0,98 0,97 0,95 0,99 0,96 0,93 0,90 0.97 0,96 0,93 0.77
0,9267
SO - Superfície da VB em repouso FE30 • Fração de ejeçáo aos 30 minutos FE45 - Fração de ejeção aos 45 minutos FE60 - Fração de ejeção aos 60 minutos "pixels" - Unidade de matriz de vídeo
30
SUPERFÍCIE DA VESÍCULA BIUAR EM REPOUSO (SO)
A superfície da imagem plana da VB, em "pixels", antes da ingestão da refeição gordurosa foi medida em todos os grupos e feita a comparação entre os valores encontrados (TabelaS).
TABELA 8 Análise descritiva da variável Sn
Grupo mínimo máximo média desvio padrão
I 41,00 87,00 57,46 12,41 II 32,00 84,00 56,36 14,42 III 41,00 88,00 61,93 12,39 IV 4^00 82 00 92fiQ 09,78
F-1,41 p-0,2481
F- Valor estatístico de Fisher-Snedecor p- Nível descritivo de probabilidade
A análise dos resultados não mostrou diferença significativa entre os quatro grupos quanto à S0.
31
ESVAZIAMENTO DA VESÍCULA BILIAR
Devido a problemas de normalidade detectados nos gráficos probabiiísticos, os dados foram submetidos a transformação arco seno da raiz quadrada.
Os valores de FE transformados desta maneira passam a ser indicados por TFE.
Inicialmente comparou-se a fração de ejeção nos quatro grupos aos 30 minutos (TFE30) após a ingestão da refeição gordurosa verificando-se haver semelhança dos resultados neste ponto (Tabela 9).
TABELA 9 Análise das frações de ejeção aos 30 minutos
mostrando haver semelhança nos quatro neste momento.
Variável F p
TFE30 0,5300 0,6606
F- Valor da estatística de Fischer-Snedecor. p- Valor descritivo de probabilidade.
Comparou-se, a seguir, o comportamento do esvaziamento da VB nos quatro grupos (Tabela 10).
32
TABELA 10
Análise descritiva das variáveis TFE*
GRUPO VARIÁVEL MÍNIMO MÁXIMO MEDIA DESVIO
PADRÃO
I
II
III
IV
TFE30 TFE45 TFE60
TFE30 TFE45 TFE60
TFE30 TFE45 TFE60
TFE30 TFE45 TFE60
0,6745 0,7654 0,7854
0,5687 0,6847 0,7050
0,7252 0,8861 1,0357
0,9169 1,0472 1,0706
1,4289 1,3694 1,4289
1,3030 1,3030 1,3694
1,3967 1,4706 1,4706
1,3694 1,4289 1,4706
1,1360 1,1475 1,1698
1,0629 1,1162 1,1375
1,0666 1,2032 1,3031
1,1115 1,2364 1,3178
0,1910 0,1745 0,1939
0,2113 0,1697 0,1826
0,1816 0,1698 0,1352
0,1336 0,1115 0,1164
* - Variáveis submetidas a transformação arco seno da raiz quadrada da proporção.
Foi feita a avaliação da análise de perfil das curvas (H1) que evidenciou inexistência de
paralelismo (Tabela 11).
TABELA 11
Resultado das análises de perfil:
teste da hipótese 1 para as variáveis TFE.
VARIÁVEL W
TFE 0,6591 4,0176 0,0012
W - Valor da Estatística Lambda de Wilks. F - Valor da Estatística de Fisher Snedecor. p - Nível descritivo de probabilidade.
Como H1 foi significante, através da análise visual das curvas (Gráfico), consideraram-se os
agrupamentos A (grupos I e II) e B (grupos III e IV) para nova análise de perfil de médias
(Tabela 12).
TFE 1,4
GRAFICO Médias de TFE dos quatro grupos.
yL .-'..-'
• * . • -
/J- -~~~~"~
30 45 60 Minutos
GRUPOI GRUPOU!
GRUPOU GRUPO IV
34
TABELA 12 Resultado das análises de TFE considerando os agrupamentos A e B.
Agrupa- Variável Hipótese W F p mento
m" A TFE H2
H3
H1 B TFE H2
H3
W - Valor da estatística lambda de Wilks. F - Valor da estatística de Fisher-Snedecor. p - Nível descritivo de probabilidade.
Nota-se nesta análise que no agrupamento A (grupos I e II) as curvas são coincidentes (H1 e H2) e não se alteram no decorrer do tempo (H3) indicando que a VB não se esvazia neste intervalo de tempo e no agrupamento B (grupos III e IV) as curvas também são coincidentes (H1 e H2) porém apresentam alteração no decorrer do tempo (H3) indicando que a VB prossegue no seu esvaziamento.
Há, portanto, diferença de comportamento motor da VB quando se consideram os agrupamentos A (VT e VS) e B (VGP e controles) no sentido de que no primeiro desaparece a atividade motora aos 30 minutos ao passo que no segundo esta se mantém até o final da prova.
0,9645 0,9997 0,9677
0,9878 0,9998 0,3996
0,9941 0,0171 0,9009
0,3333 0.0111 40,5685
0,3767 0,8964 0,4122
0,7180 0,9165 0,0001
35
COMENTÁRIOS
36
CASUÍSTICA
Todos os participantes desta pesquisa foram avaliados no período entre 15 de abril de 1980 e 17 de fevereiro de 1989.
Os quatro grupos se mostraram semelhantes na sua composição quanto a idade, a comparáveis quanto ao sexo, evitando desta maneira eventuais diferenças no comportamento da VB nas diversas faixas etárias ou nos dois sexos (Sacchetti e cols, 1973; Brooks, 1976; Spellman e cols, 1979; Fisher e cols, 1982; Lawson e cols, 1983; Mackie e cols, 1987).
Em vista de alguns autores encontrarem diferença no comportamento da VB em pessoas diabéticas com ou sem neuropaüa (Bennion e Grundy, 1978; Stone e cols, 1988), foram excluidos da presente investigação os candidatos que apresentassem alterações glicêmicas em jejum.
No grupo I foram incluídos dois pacientes portadores de CGS. A inclusão destes pacientes foi considerada lícita pois os doentes com a referida afecção patológica têm comportamento clínico semelhante ao da UG péptica e a intervenção cirúrgica realizada nestes pacientes não causaria alterações diferentes das causadas por aquelas realizadas nos outros pacientes deste grupo, isto ó, ressecção gástrica associada a denervação parassimpática do estômago. Ao analisar os resultados notou-se que o comportamento da VB destes dois pacientes em nada diferiram do comportamento geral do grupo.
Nos doentes Jo grupo I, a técnica cirúrgica empregada na realização da VT, ressecção gástrica e anastomose gastroduodenal foi semelhante em todos os pacientes, apesar de operados por diversos cirurgiões em diferentes serviços, conforme se verificou pela revisão dos relatórios dos atos operatórios.
Os pacientes dos grupos II e III foram todos operados por cirurgiões do mesmo serviço, seguindo técnica semelhante.
37
METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO
PROVA CINTILOGRÁFICA
A avaliação da dinâmica da VB em seres humanos pode ser realizada por diversas técnicas utilizando-se método radiológico (Kenzler e cols, 1959; Glanville e Duthie, 1964; Rudick e Hutchinson, 1964; Rudick e Hutchinson, 1965; Stassa e Grafe, 1968; Inberg e Vuorio, 1969; Conte e cols, 1971; Kramhõft e cols, 1972; Parkin e cols, 1973; Sacchettt e cols, 1973; Davenport, 1978; Conte, 1979), ultrassonográfico (Inoue e cols, 1987), radiomanomótrico (Conte & Pinotti, 1965) ou radioisotópico (Englert e Chiu, 1966; Laudanna, 1969; Rosenthail e cols, 1978; Spellman e cols, 1979; Krishnamuthy e cols, 1981; Fisher e cols, 1982; Krishnamurthy e cols, 1982; Shaffer e cols, 1982; Krishnamurthy e cols, 1983; Bobba e cols, 1984; Forgacs e cols, 1984; Williams e cols, 1984; Pellegrini e cols, 1985; Harding e Donovan, 1986; Thirumurthi e cols, 1986; Mackie e cols, 1987; Stone e cols, 1988).
A opção pelo método cintilográfico na presente investigação foi feita por ser método simples, não invasívo, quantitativo e reprodutível, permitindo avaliação dinâmica do comportamento motor da VB e da fisiopatologia do sistema biliár (Krishnamurthy e cols, 1981; Thirumurthi e cols, 1986; Mackie e cols, 1987).
O método cintilográfico se diferencia dos métodos radiológico e ultrassonográfico por avaliar a VB tridimensionalmente e não somente em sua projeção bidimensional.
O método radiológico tem ainda o inconveniente de submeter o paciente a maior dose de radiação do que o método radioisotópico (Fisher e cols, 1986).
Os métodos planimétricos não levam em consideração as variações da forma durante os vários períodos do estudo. Suas observações são intermitentes, quantitativamente imprecisas e dependem, para sua quantificação, da aplicação de fórmulas teóricas de relações geométricas (Englert e Chiu, 1966; Kramhõft e cols, 1972; Spellman e cols, 1979; Krishnamurthy e cols, 1981; Bobba e cols, 1984; Fisher e cols, 1986).
Englert e Chiu em 1966 foram os primeiros a substituir os métodos planimétricos pelo radioisotópico. Em sua metologia utilizaram ácido iopanóico marcado com iodo-131 que não permitia boa resolução de imagem e exigia, por conseguinte, contagens externas.
Em nosso meio Laudanna, em 1969, utilizou o mesmo ácido iopanóico marcado com iodo-131 para estudo dinâmico da VB em normais e em pacientes portadores de patologias biliares, utilizando-se de mapeador linear e de câmara de clntilação.
38
A referida limitação do método proposto por Engiert e Chiu levou a novas pesquisas que, com a sintetização de agentes hepatobiliares marcados com tecnéck>-99m, permitiram a Rosenthall e seus colaboradores, em 1978, pela primeira vez, utilizarem-se de imagens obtidas em câmaras de cintilação no diagnóstico das afecções patológicas das vias biliares, empregando o HIDA (ácido dimetiliminodiacético) marcado com99mTc.
Este mesmo grupo canadense utilizou-se, no ano seguinte, de computador acoplado à câmara de cintilação permitindo a quantificação de seus estudos (Spellman e cols, 1979).
Coube entretanto a Krishnamurthy e cols em 1981 relatar o primeiro estudo funcional e quantitativo da VB utilizando HIDA -Mn>Tc.
Seus estudos clínicos foram acompanhados de avaliações em modelo experimental simulando, com uma bexiga de borracha, a VB, com o qual demonstraram existir correlação linear entre o volume e o número de contagens registrados na área de projeção da bexiga. No emprego do referido procedimento não há necessidade de correção ou pressuposição de formas geométricas para interpretação dos resultados (Krishnamurthy e cols, 1981).
RADIOFÁRMACO
É característica dos radiofármacos hepatobiliares, quando administrados por via venosa, serem clareados da circulação sangüínea por concentração pelas células poligonais do fígado e, a seguir, excretados para os canaliculus biliares intra-hepáticos e armazenados na VB.
Após sua eliminação para o duodeno, são excretados junto com as fezes sem absorção intestinal. Vários fatores podem influenciar o grau de concentração e excreção biliar destes traçadores. Peso molecular, carga molecular, configuração química e grau de ligação a proteínas plasmáticas influem no comportamento biocinético destes agentes (Wistow e cols, 1977).
A utilização de radiofármacos como agentes hepatobiliares teve início em 1955 com o uso da rosa bengala marcada com 1 3 1 l . Entretanto, seu tempo de trânsito biliar excessivamente prolongado, baixa densidade de informação, resolução espacial pobre associados a características físicas inadequadas do isótopo utilizado, limitaram sua aplicação clínica a partir da década de 60 (Wistow e cols, 1977).
Em 1975, Harvey e cols introduziram o ácido dimetiliminodiacético (HIDA) desenvolvido por N substituição do ácido iminodiacétíco, que permite a marcação com MmTc.
39
O ácido iminodiacetic*) ó um ânion orgânico que circula na corrente sangüínea ligado a proteínas plasmáticas e é clareado pelos hepatócitos por um mecanismo aniônico mediado por carregador. Seu peso molecular alto (300 a 1000), forte polaridade, posição das terminações hidrofílicas e lipofílicas bem como sua configuração química são características de um bom agente hepatobiliar.
O HIDA apresenta eliminação biliar de cerca de 85% da dose administrada; dez por cento da dose é eliminada pela urina; somente 2% permanece na circulação sangüínea após 5 minutos da administração venosa.
A vantagem do uso de " T c se prende ao fato de permitir a obtenção de imagens em câmara de cintilaçáo, por ser de energia relativamente baixa (140 keV), por sua meia vida física curta (6,04 horas) e por ser emissor gama puro (Wistow e cols, 1977).
As referidas características lhe conferem a condição de radioisótopo ideal para uso em diagnóstico de alterações do funcionamento da VB através de câmaras de cintilaçáo.
O HIDA apresenta, porém, a desvantagem de ter níveis de excreção renal relativamente altos (10% em indivíduos normais) e ter seu clareamento alterado pelos níveis de bilirrubinemia do paciente. Com o objetivo de minimizar estas desvantagens, outros derivados do ácido iminodiacético têm sido sintetizados e dentre eles se destaca o ácido diisopropílímínodíacético (DISIDA) que parece ter as melhores características biológicas tais como alta eficiência de excreção hepática, curto tempo de trânsito hepato-biliar, mínima excreção urinaria e a maior concentração biliar dentre os seus análogos, sendo portanto considerado o . 'ofármaco de escolha para estudo hepato-biliar (Wistow e cols, 1977; Klingensmith III e cols, 1981; Kowalsky e Pery, 1987)
Pelas referidas razões foi o radiofármaco empregado na presente investigação.
ESTÍMULO PARA CONTRAÇÃO VESICULAR
A escolha do método de estimulação da VB para promover esvaziamento adequado tem papel importante para boa avaliação funcional da mesma.
Em numerosas pesquisas tem-se utilizado a colecistoquinina (CCK) ou seu octapeptídeo (CCK-op) exógenos como estimulantes para contração da VB (Stassa e Grafe, 1968; Conte e cols, 1971; Isaza e cols, 1971; Kramhõft e cols, 1972; Sacchetti e cols, 1973; Malagelada e cols, 1974; Conte, 1979; Spellman e cols, 1979; Shaffer e cols, 1980; Krishnamurthy e cols, 1981; Fisher e cols, 1982; Shaffer, 1982; Pitt e cols, 1983; Forgacs e cols, 1984; Hopman e cols, 1985; Pellegrini e cols, 1985; Raptopoulos e cols, 1986; Troncon e cols, 1987; Stone e cols, 1988).
40
Em outras investigações empregou-se como estímulo refeição gordurosa (Snape, 1948; Kenzler e cols, 1959; Rose. 1959; Goffi e cols, 1962; Glanville e Duthie, 1934; Rudick e Hutchison, 1964; Rudick e Hutchison, 1965; Stassa ô Grafe, 1968; Inberg e Vuorio, 1969; Laudanna, 1969; Isaza e cols, 1971; Kramhòft e cols, 1972; Parkin e cols, 1973; Sacchetti e cols, 1973; Brooks, 1976; Fisher e cols, 1982; Lawson e cols, 1983; Bobba e cols, 1984; Forgacs e cols, 1984; Hopman e cols, 1985; Fisher e cols, 1986; Inoue e cols, 1987; Mackie e cols, 1987).
Apesar de alguns autores julgarem que a utilização de CCK exógena promoveria contração vesicular mais vigorosa e regular (Stassa e Grafe, 1968), parece não haver qualquer vantagem no uso daquela substância em relação à refeição gordurosa (Hopman e cols, 1985).
Optou-se, no presente estudo, pela utilização da refeição gordurosa pois esta respeita de maneira mais adequada a estimulação fisiológica (Mackie e cols, 1987); estimula a liberação de outros hormônios além da CCK, como a gastrina por exemplo que irão atuar também no esvaziamento da VB e não apresenta os efeitos colaterais da injeção exógena de CCK como bradicardia, hipotensão, náuseas ou dor abdominal (Bobba e cols, 1984).
CRONOMETRAGEM DA PROVA
Realizou-se a primeira imagem cintilográfica da VB aos 70 minutos por se considerar que, ressalvada a obstrução do dueto cístico, cerca de 60 minutos após a injeção do radiofármaco ocorre o enchimento da vesícula biliar em todos os casos (Krishnamurthy e cols, 1983 ;Bobba e cols, 1984; Sarva e cols, 1985, Williams e cols, 1984), esta primeira imagem foi considerada como condição basal por estar o paciente em jejum.
O estudo cintilográficofoi feito até 60 minutos após o estímulo colecistocinético quando, em condições normais, a VB já se encontra em fase final de esvaziamento e inicial de reenchimento (Lawson e cols, 1983; Bobba e cols, 1984; Harding e Donovan, 1986).
A segunda imagem foi feita 30 minutos após ingestão do colecistocinético pois este momento corresponde ao final da primeira fase da contração vesicular (Glanville e Duthie, 1964; Lawson e cols, 1983; Inoue e cols, 1987) e a CCK endógena atinge seu pico sérico (Spellman e cols, 1979).
Intercalou-se a tomada de imagem aos 45 minutos com a intenção de se incluir mais um ponto intermediário na curva de esvaziamento da VB que poderia ser de interesse para a presente investigação.
41
A escolha dos tempos 30,45 e 60 minutos após a refeição gordurosa para a avaliação da fração de ejeçâo foi feita, portanto, de maneira a poder-se analisar a estase vesicular nos diversos grupos, com poucas imagens, tomando o exame mais confortável para o paciente e permitindo a realização de outros concomitantemente.
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RESULTADOS
VOLUME DA VESÍCULA BIUAP EM REPOUSO
Vários pesquisadores notaram aumento de 2 a 3 vezes no volume da VB, quando em repouso, após VT (Johnson e Boyden, 1952; Rudick e Hutchison, 1964 e 1965; Scheinin e cols, 1967; Inberg e Vuorio, 1969; Parkin e cols, 1973; Bjork e cols, 1964).
Na tentativa de explicar a referida alteração do volume da VB após VT, estudou-se a pressão intra-vesicular (Scheinin e cols, 1967; Williams e Huang, 1969; Brooks, 1976; Pitt e cols, 1983), a pressão de esvaziamento do esfíncter colecisto-coledociano (Schein e cols, 1969) ou ainda a pressão do esfíncter duodenal (Schein e cols, 1969; Liedberg e Halabi, 1970; Pitt e cols, 1981); os resultados das referidas pesquisas foram, entretanto. conflitantes.
Contradizendo a maioria, Glanville e Outhie em 1964, averiguando clinicamente o funcionamento da VB após VT, não encontraram diferença no seu volume em repouso.
Tal resultado foi mais tarde confirmado em pacientes submetidos a VT associada a gastrectomia parcial (lorio e cols, 1983) e em doentes submetidos a VT + P ou VS+P (Kramhõft e cols, 1972). Também se comprovou o mesmo fato em cães submetidos a VT (Tompkins e cols, 1972).
As citadas conclusões estão em acordo com as encontradas no presente estudo que indicam semelhança da superfície da imagem plana da VB em repouso, isto é, na condição de jejum, nos quatro grupos estudados.
ANÁLISE DA FRAÇÃO DE EJEÇÃO
A avaliação da motilidade da VB tem sido efetuada através de vários métodos. Em estudos experimentais é possível a avaliação direta do volume da VB (Nelson e cols, 1982).
Em investigações clínicas, entretanto, como a medida direta não é possível, avalia-se a superfície da imagem da VB através de método radiológico e ultrassonográfico. Com a aplicação de fórmulas matemáticas tém-se conseguido calcular o volume aproximado da VB (Paula e Silva, 1949; Johnson e Boyden, 1952; Inberg e Vuorio, 1969; Kramhõft e cols, 1972).
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A utilização do método radioisotopic», por sua vez, permite a avaliação voiumétrica direta da VB pois o número de contagens varia linearmente com o volume (Krishnarnurthy e cote, 1961).
Frente a vagotonia, a alteração do esvaziamento da VB foi estudada por vários pesquisadores, não havendo, até o momento, unanimidade nos resultados obtidos.
Estudos em cães, realizados por Scheirün e cols, em 1967, revelaram semelhança no esvaziamento da VB antes a após VT e VS.
Isaza e cols, em 1971, comparando o pré e pós-operatório de VT, em cães, também notaram não haver alteração na contratilidade da VB com estímulo pela CCK exógena ou com óleo de oliva por infusão intraduodenai. Resultado semelhante foi encontrado por Pitt e cols (1963) em cães submetidos a VT+P; por Pellegrini e cols (1985) em cães nos quais injetaram Hepatolite-99nTc e estimularam a contração vesicular com CCK-op no pró e pós-operatório de VGP e VT e também por Traynor e cols (1967) que compararam cães normais com outros submetidos a VT sem drenagem e um terceiro grupo em que seccionararn-se apenas os ramos hepatobiliares
Para avaliar a importância do tipo de reconstrução do trânsito alimentar, Goffi e cols tm 1962, estudaram o esvaziamento da VB em cães antes e um mês após gastrectomia com reconstituição do trânsito intestinal através de gastroduodenostomia ou gastroenterostomy e não encontraram diferença nos dois grupos antes ou após a operação.
Glanville e Duthie (1964), avaliando pacientes portadores de UD no pró e pós-operatório de VT+P, não encontraram diferença no esvaziamento vesicular até 30 minutos. Notaram, entretanto, que no período pós-operatório, passados os 30 minutos iniciais após estimulação, ocorria reenchimento vesicular, fato não verificado no pró-operatório, quando a VB prosseguia no seu esvaziamento porém, em ritmo mais lento que nos 30 minutos iniciais. As observações dos citados autores estão de acordo com as da presente pesquisa uma vez que no grupo submetido a VT o esvaziamento da VB interrompeu-se após os 30 minutos da ingestão da refeição gordurosa ao passo que nos controles o processo de esvaziamento da VB persistiu até 60 minutos.
Rudick e Hutchison, em 1964 e 1965, estudaram o esvaziamento da VB em vagotomizados e notaram que o esvaziamento após VS foi semelhante ao dos controles (79% aos 30 minutos); nas duas situações referidas, o volume vesicular esvaziado foi maior que nos indivíduos submetidos a VT (64% aos 30 minutos), pelo menos até 30 minutos após estimulação.
Inberge Vuorio, em 1969, através de colecistograma e estímulo com refeição gordurosa, não encontraram alteração no esvaziamento da VB após VT ou VS associadas a antrectomia, mesmo com reconstrução a Bll.
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Observação semelhante foi confirmada por Kramhõft e cols em 1972 que nãp encontraram alteração no esvaziamento da VB após VT+P ou VS+P quando comparados ao comportamento da VB no pré-operatório destes mesmos pacientes
Parkin e cols em 1973 avaliaram, por método radiologic», a VB de pacientes portadores de UD e cotejaram os resultados do exame após pelo menos um ano de VT+P ou VS+P e VGP. Concluíram que a VB mantém sua contratilidade inalterada após os três tipos de vagotomia quando comparados com o pré-operatório. Seus resultados diferem dos encontrados no presente estudo onde a resposta da VB dos pacientes submetidos a VT e VS diferiu dos controles e daqueles submetidos a VGP
Malagelada e cols (1974) estudaram, através de aspiração duodenal, pacientes com UD não operados assim como outros submetidos a VT+P. Compararam com controles normais, encontrando resposta motora da VB semelhante nos três grupos, quando sob estímulo de aminoácidos essenciais em períusão intra-duodenal.
Shaffer (1982) avaliou a função motora da VB em pacientes submetidos a VT+P ou a gastrectomia Bll e comparou os resultados com os obtidos em controles com queixas gastrointestinais funcionais. Não encontrou diferença na função motora nos três grupos.
Pellegrini e cols (1985), estudaram o esvaziamento e o enchimento da VB no pré e pós-operatório de pacientes submetidos a VGP e VT+P através de método cintilográfico e não notaram diferença nos resultados dos dois grupos.
Os estudos de Parkin e cols, 1973; Malagelada e cols, 1974; Shaffer, 1982 e Pellegrini e cols em 1985, apesar de utilizarem metodologia diferente, apresentam resultados semelhantes. Os mesmos diferem dos resultados do presente trabalho. Esta discrepância poderia ser explicada pela diferença na composição dos grupos de vez que os pacientes estudados na presente pesquisa foram submetidos a VT ou VS associadas a hemigastrectomia e não a piloroplastia como naqueles estudos. É possível que a ressecção gástrica parcial tenha destacada influência no esvaziamento da VB
Baxter e cols (1987) estudaram pacientes portadores de UD no pré e no pós-operatório de VT+P ou VGP e em um grupo de pacientes em pós-operatório tardio (21 anos) das mesmas intervenções cirúrgicas. Notaram retardo no esvaziamento da VB apenas no grupo submetido a VT+P. Estes resultados estão em concordância parcial com os dp presente estudo que mostram haver comportamento semelhante nos quatro grupos aos 30 minutos de exame porém, com nítida alteração após este momento quando os grupos submetidos a VT e VS persistem com comportamento semelhante entre si porém diferente do controle e do grupo submetido a VGP.
45
A semelhança no comportamento dos doentes submetidos a VT e VS leva a questionar se a influência da intervenção cirúrgica sobre a VB poderia ocorrer pela ressecção antral ou a retirada do esfíncter pilórico. A existência de reflexo vago-vagal, piloro-colecístico conforme demonstração de Debas e Yamagishi em 1979 e posteriormente referendada por Johnson e cols em 1986 e Baxter e cols em 1987, poderia explicar, pelo menos em parte, as referidas alterações.
A maior incidência de litíase biliar após cirurgia gastroduodenal, especialmente após vagotomia, foi comprovada pela maioria dos autores em estudos populacionais (Tompinks e cols,1972; Bastos e cols, 1982), clínicos (Griffiths e Holmes, 1964; Clave e Gaspar, 1969; Sapala e cols, 1979; Gutierrez e cols, 1983) ou experimentais (Nelson e cols, 1982). Alguns, no entanto, desconsideram o caráter litogênico da vagotomia ou da gastrectomia (Pitt e cols, 1981; Shaffer, 1982; lorio e cols, 1983).
A diferença de comportamento dos grupos estudados na presente pesquisa sugere haver estase vesicular nos pacientes submetidos a VS ou VT associados a hemigastrectomia de maneira semelhante, justificando, em parte, a possível maior incidência de litíase biliar no pacientes submetidos a estes tipos de operação.
A discrepância na metodoiogia e nos resultados relatados na literatura sugerem a necessidade da realização de estudos controlados, avaliando a real participação da vagotomia, da antrectomia, da piloroplastia ou da associação destes fatores na alteração do funcionamento da VB.
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CONCLUSÕES
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Estudou-se a VB em repouso e sob estímulo colecistocinético com refeição gordurosa em 13 pacientes submetidos a VT e 14 a VS, associados a ressecção gástrica com reconstituição do trânsito digestivo através de gastroduodenostomia, 15 tratados pela VGP e 15 controles, através de estudo cintilográfico, utilizando DiSIQA-99™!^, chegando-se às seguintes conclusões:
• 1 - A superfície da VB em repouso foi estatisticamente semelhante frente às várias modalidades de vagotomia empregadas e ao grupo controle.
• 2 -0 esvaziamento da VB aos 30 minutos após a ingestão da refeição gordurosa apresenta-se semelhante nos vários grupos que compõe o estudo.
• 3- A VB dos pacientes submetidos a VS e VT apresentou comportamento motor semelhante sob estímulo da refeição gordurosa.
• 4- A VB dos pacientes submetidos a VGP apresentou comportamento motor sob estímulo da refeição gordurosa semelhante aos controles.
• 5-0 esvaziamento da VB de pacientes submetidos a VT ou VS associadas a ressecção gástrica e reconstituição do trânsito por gastroduodenoanastomose, apresenta nítido retardo em relação aos submetidos a VGP e em relação aos controles após 45 e 60 minutos da ingestão da refeição gordurosa.
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RESUMO
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O esvaziamento da vesfcula bear (VB) foi estudado em 13 pacientes submetidos a vagotonia troncular (VT), 14 a vagotonia seletiva (VS), associadas a hainígastrectomiaereconstituição do trânsrtoatwnentar através de gaatroduodenostoinia junto 15 pacientes surjmetidos a vagotorreagáslnc^
A avaliação foi feita empregando-se 186 MBq (5mCí) de DíSCA-9*nTc por injeção venosa e imagens obtidas em câmara de cintiacio 70, 100, 115 e 130 minutos após injeção do radioisotope
O estímulo para contração vesicular foi feto através da ingestão de refeição gordurosa composta de gema de ovo, Mie e açúcar, com cerca de 20 gramas de epides, imediatamente após a primeira imagem.
Foram demarcadas duas áreas de interesse, uma correspondendo à VB e outra á região do parênquima hepático em posição crânio-fateral à VB, para detorminaçao da radiação de fundo.
Mediu-se a superfície da imagem plana da VB em repouso, aos 70 minutos, e comparou-se a médias das medidas dos quatro grupos.
A fração de ejeção (FE) da VB, descontados o decaimento do radioisótopo e a radiação de fundo foi calculada pela fórmula:
VBi-VBx VBi
Onde, VBi = contagens da área de interesse da VB 70 minutos após a injeção do radioisótopo VBx = contagens da área de interesse da VB no tempo determinado.
Foram chamadas de FE30, FE45 e FE60 as FE nos três tempos pré-estabelecidos. Seus resultados foram submetidos a transformação arco seno da raiz quadrada, passando a ser indicados por TFE30, TFE45 e TFE60, respectivamente.
A avaliação da superfície da imagem vesicular em repouso foi semelhante nos quatro grupos mostrando não haver dilatação da VB.
O esvaziamento da VB foi semelhante nos quatro grupos até 30 minutos após a ingestão de colecístocinético.
A análise do esvaziamento da VB após este momento mostrou-se semelhante entre os pacientes submetidos a VT e a VS. Nos submetidos a VQP e nos controles o comportamento foi semelhante entre si e diferente dos dois primeiros.
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Nos grupos VT e VS a TFE30, TFE45 e TFE60 mostraram valores semelhantes, denotando parada no esvaziamento da VB ao passo que nos grupos VGP e controle, a TFE30, TFE45 e TFE60 mostraram-se diferentes entre si, em curva ascendente, indicando que a VB continuou seu processo de esvaziamento.
Conciuiu-se que a VGP não interfere no esvaziamento da VB ao estímulo da refeição gordurosa pelo menos até 60 minutos após estimulação colecistocinética. Nos grupos submetidos a VT e VS associadas a hemigastrectomia e gastroduodenostomia, houve interrupção no processo de esvaziamento da VB após 30 minutos do estímulo gorduroso.
Em vista dos presentes resultados questiona-se se a alteração motora da VB é determinada pela secção dos nervos vago, pela ressecção gástrica ou por ambos.
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ABSTRACT
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The emptying of the gallbladder (GB) was studied in 13 patients submited to truncal vagotomy (TV), 14 to selective vagotomy (SV), associated to hemigastrectomy and reconstruction of the digestive tract through gastroduodenostomy; 15 patients submited to proximal gastric vagotomy (PGV) and 15 controls.
The evaluation was done by the injection of 185 MBq (5 mCi) of DISIDA-""^ and images were obtained in gamma-camera at 70,100,115 and 130 minutes after the venous injection of the radioisotope.
As stimulus to GB contraction a fatty meal composed of dry egg yolk, milk and sugar, with approximately 20 g of lipids, was used immediately after the first image.
Two areas of interest were determined; one concerning to the GB and other to the liver, cranio-lateral to the GB to be used as the back ground radiation.
The area of the image of the resting GB was mesured in the four groups.
The ejection fraction (EF), after the subtraction of the radioisotope decay and the back ground radiation, was calculated using the formula:
GBi-GBx GBi
GBi = GB radiation counts at 70 minutes after the injection. GBx = GB radiation counts at the determined moment.
The ejection fraction 30, 45 and 60 minutes after the fatty meal were called EF30, EF45 ana EF60, respectively. The results were submited to the arc sine transformation and called TEF30, TEF45 and TEF60 after it.
The analises of the area of the resting GB was similar in all the groups showing that there was no dilatation of the GB.
The GB emptying was similar in all groups until 30 minutes after the fatty meal.
The analise of the emptying of the GB after that time showed similarity between the TV and SV groups. Those submited to PGV were similar to the controles and both differents from the other two groups.
In groups TV and SV the values of TEF30, TEF45 and TEF60 were similar showing that the GB stopped it's emptying, while in groups PGV and control, TEF30, TEF45 and TEF60 were different between each other and in an ascendent curve showing that the GB was still emptying.
53
Based on those findings was concluded that the PGV do not interfere with the emptying of the GB after a fatty meal stimulus and that in the groups submitted to TV and SV associated to gastric ressection there was an interruption in the GB emptying after 30 minutes of the fatty stimulus.
Facing those results, there is a question whether the vagotomy, the gastric ressection or both are responsible for the GB motor alteration.
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63
ABREVIATURAS
1 d l l lodo-131
" '"Tc . . . Tecnécto-99m
ALT . . . . Altura
CCK . . . Colecistoquinina
CCK-op . Octapeptideo da colecistoquinina
CGS . . . . Câncer gástrico superficial
DISIDA . . . Ácido diisopropiliminodiacético
EF . . . . Ejection traction
F Feminino
FE Fração de ejeção
Fig Figura
g Grama
GB . . . . Gallbladder
HIDA . . . . Ácido dimetiliminodiacético
!M índice de massa (peso / altura2)
keV . . . . Quiloeletrovoit
Kg Quilograma
M Masculino
m Metro
MBq . . . . Megabequerel
mCi . . . . Milicurie
ml Mililitros
P Piloropiastia
PGV . . . . Proximal gastric vagotomy
SO Superfície da VB em repouso
SV Selective vagotomy
TEF . . . . Transformed ejection fraction
TFE . . . . Tempo de fração de ejeção
TV Truncal vagotomy
UD Úlcera duodenal
UG Úlcera gástrica
UGD . . . . Úlcera gástrica associada a duodenal
UP Úlcera péptica
UPi . . . . Úlcera pilórica
VB Vesícula biliar
VGP . . . . Vagotomia gástrica proximal
VS Vagotomia seletiva
VT Vagotomia troncular
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