Slide 1
Treakeostomi ec Fraktur Maxilofacial
Oleh :
NUR SHABRINA FAHMI 10310275
Konsulen Pembimbing :
Dr. H. Farid Wajid Sp. THT-KL
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KLFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATIRSUD DR. SOEKARDJO TASIKMALAYA2015STATUS PASIEN
KETERANGAN UMUMNama : Tn. IJenis Kelamin: laki-lakiUsia: 33
TahunAlamat: Kp. Rahayu 2 002/006 Kel/Des Sukahurip kec.
Tasikmalaya. Jawa BaratAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan:
WiraswastaTanggal Pemeriksaan: Kamis, 19 Juni 2014
ANAMNESIS
Keluhan UtamaKeluar darah dari hitung dan bibir atas
robekRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli THT-KL sebagai
rujukan dari bagian Bedah Mulut. Keluar darah dari kedua hidung dan
bibir atas robek 7 hari SMRS. Os dilempar batu beratnya sekitar 2
kg pada bagian wajah. 3 hari pasca kejadian wajah menjadi bengkak,
penglihatan menjadi kabur dan di kedua telinga seperti ada yang
bertalu seperti mendengar detak jantung. LanjutanSakit pada bagian
belakang kepala dan nyeri ketika menelan. Kesulitan membuka menutup
dan membuka mulutKeluar air liur terus menerus dari mulut. Mual
(-), muntah (-), Sesak (-), Demam (-),Pingsan (-), Kejang (-).
Riwayat Penyakit Dahulu-Riwayat Penyakit Keluarga-Riwayat
PengobatanSaat kejadian os segera di bawa ke rumah sakit TMC.
Setelah dilakukan tindakan di IGD os dirujuk ke Rumah Sakit dr.
Soekardjo TasikmalayaRiwayat Alergi-
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisKeadaan Umum: Tampak Sakit BeratKesadaran:
Compos Mentis
Vital SignTD: 120/80 mmHgRespirasi: 22x/ menitNadi:
94x/menitSuhu : 36,80C
KepalaMata Konjungtiva: Anemis -/-, perdarahan -/-Sklera:
ikterus -/-Palpebra: oedem +/+Pupil: refleks cahaya +/+, isokor
3mm/3mmTHT: Status LokalisLeherKGB: tidak ada pembesaranTiroid:
tidak ada pembesaran
ThoraxParuInspeksi : Simetris, retraksi (-)Palpasi : Vocal
Fremitus raba normalPerkusi: Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi
: VBS +/+ Rh -/- Wh -/- Abdomen Inspeksi : Cembung, Jejas
(-)Auskultasi: BU (+) NormalPalpasi: SoepelPerkusi:
TympaniEkstremitasAkral Hangat: +/+Oedem : -/- NeurologiTidak
dilakukan pemerikasaan
Status
LokalisBagianKelainanAurisDekstraSinistraPreauriculaKelainanRadang
dan tumorTrauma------AuriculaKelainanRadang dan
tumorTrauma------RetroauriculaEdemaHiperemisNyeri
tekanSikatriksFistulaFluktuasi------------* TelingaCanalis
Acusticus EksternusKelainan
kongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan
granulasiMassaKolesteatoma-+ (normal)-----
---+ (normal)-----
--Membran TimpaniWarnaIntakCahayaSulit dinilaiSulit dinilaiSulit
dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiTes Pendengaran
PemeriksaanAurisDekstraSinistraTes Rinne(+)(+)Tes WebberTidak
ada lateralisasiKesan:Telinga kanan dan kiri dalam batas
normalHidungPemeriksaanNaresDekstraSinistraKeadaan luarBentuk dan
ukuranSimertisRhinoskopi AnteriorMukosaSekretKrustaConcha
InferiorSeptumPolip/TumorPasase udaraEpistaksis Sulit dinilaiSulit
dinilaiSulit dinilaiDeviasi (+)Sulit dinilaiSulit dinilaiEpistaksis
Sulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiDeviasi
(+)Sulit dinilaiSulit dinilaiRhinoskopi PosteriorMukosaTidak
dilakukan pemeriksaan karena pasien tidak dapat membuka mulutTidak
dilakukan pemeriksaan karena pasien tidak dapat membuka
mulutKhoanaSekretTorus tubariusFossa
rosenmullerAdenoidTenggorokanBagianKelainanKeteranganMulutMukosa
mulutLidahPalatum molleBasah Tidak dilakukan pemeriksaan karena
pasien tidak dapat membuka mulutGigi Geligi8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5
6 7 8UvulaHalitosisTidak dilakukan pemeriksaan karena pasien tidak
dapat membuka mulutTidak dilakukan pemeriksaan karena pasien tidak
dapat membuka
mulutTonsilMukosaBesarKriptaDentritusPerlengketanTidak dilakukan
pemeriksaan karena pasien tidak dapat membuka
mulutFaringMukosaGranulasiPost nasal dripMaxilofasialBentukLook:
Deformitas os nasal (+), Edema (+), Vunul laseratum labia oris
superior dextra (+)Feel: Krepitasi (+), Nyeri tekan (+) Move: ROM
(Terbatas)
Paresis N. Fascial: (-)Leher : KGB (tidak ada perbesaran)
RESUMERPSRPDTelinga- Tinitus ( + ) - Otalgia ( - )- Otorea ( -
)- Cefalgia ( - )Hidung, MulutDeformitas os nasal (+)Epistaksis
(+)ROM (terbatas) Tenggorok, LeherOdinofagi (-)Limfadenopati
(-)AnamnesisPemeriksaan Fisik Status generalis KU: Tampak Sakit
Berat
Status lokalis:ADS: Sulit dinilaiCN: Deformitas os Nasal
Epitaksis Nasal dextra et sinistraNPOP: Sulit DinilaiMF: Edema (+),
Vunul laseratum labia oris superior dextra, ROM (terbatas)Leher:
Limfadenopati (-)
DIAGNOSIS BANDING
Close Fraktur os nasal + Close Fraktur os Maxilla + Fraktur
dentoalveolar + Vulnus Laseratum Labium Oris Superior
DIAGNOSIS KERJAClose Fraktur os nasal + Close Fraktur os Maxilla
+ Fraktur dentoalveolar + Vulnus Laseratum Labium Oris Superior
USULAN PEMERIKSAANFoto Rongent : Thoraks PAProyeksi Wajah
LateralCervicalFoto CaldwellLab Darah Lengkap
Foto Bone lateral
Foto Caldwell
PENATALAKSANAAN
Umum:Diet makanan Cair
Medikamentosa :Infus RL 500 cc + 1 amp. Ketorolac + 1 amp
tramadol + 1 amp Ranitidin dlm 20 tpmCefotaxime 1000mg 2x1Asam
Traneksamat 1 g 3x1 amp
OperatifTrakeostomi + Reposisi Fraktur os Nasal Pemasangan
Rubber Wirring
Laporan Oprasi :
Tindakan: Oprasi Trakeostomi dan Reposisi os nasalTanggal:
29-5-2015Mulai Oprasi: 09.45 WIBSelesai Oprasi:10.30 WIB
LaporanSetelah pasien dalam keadaan anastesi beri a dan
antisepticDilakaukan diseksi tumpul pada trakeaDilakukan pembuatan
stoma pada trakeaDipasang TC TubeDipasang kasa amanDulakukan
reposisi NasalDipasang tampon anteriorOprasi selesaiPROGNOSISQuo ad
vitam: dubia ad bonamQuo ad functional: dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
DefinisiTrakeostomi merupakan suatu teknik yang digunakan untuk
mengatasi pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi
jalan pernapasan bagian atas. Insisi yang dilakukan pada trakea
disebut Trakeotomi, sedangkan tindakan membuat stoma yang
selanjutnya diikuti dengan pemasangan kanul trakea agar udara dapat
masuk ke dalam paru paru melalui trakea disebut Trakeostomi.
KlasifikasiTrakeostomi untuk mengatasi gawat daruratTrakeostomi
yang terencana dan dilakukan di kamar oprasi dengan trakeostomi
efektif
Indikasi Trakeostomi
Menurut Endean Yang memerlukan ventilai mekanik dalam jangka
panjangDengan keganasan kepaladan leher yang dilakukan reseksi yang
sulit untuk dilakukan intubasiDengan trauma maxilofascial disertai
dengan resiko sumbatan jalan napasDengan sumbatan jalan napas
akibat trauma, luka bakar, ataukeduanyaDengan gangguan neurologis
yang disertai dengan risiko sumbatan jalan napasDengan severe sleep
apnea yang tidak dapat dilakukan intubasiKontraindikasi
TrakeostomiBila tindakan konservatif membebaskan jalan napas masih
dapat dilakukan.
PERALATAN TRAKEOSTOMI
JENIS KOMPLIKASI
Komplikasi perioperatif seperti perdarahan, emfisema,
pneumotorak, emboli udara dan kerusakan tulang rawan
krikoid.Diskoneksi.Salah menempatkan trakeostomi, misalnya di
jaringan pretrakea atau bronkus utama kanan.Herniasi kaf yang
menyebabkan pipa tersumbat.Ujung pipa tertutup dinding trakea atau
carina.
