STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUsia: 37 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jln. Pegangsaan 2 05/01 jakarta utaraNo. Rekam Medis: 00-9013XX

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)Keluhan Utama:Demam sejak 10 hari SMRS Keluhan Tambahan:Mual , muntah 2x, mencret 3x, tidak BAB 3 hari Riw. Peny. Sekarang:OS datang dengan keluhan demam sejak 10 hari SMRS, demam dirasakan naik turun, Naik terutama saat sore menjelang malam hari. Menggigil +, mengiggau +. Saat hari ke 3 demam, OS juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 2x, OS muntah hanya pada hari itu saja. OS juga mencret sebanyak 3 kali sehari. Nafsu makan menurun dan mulut terasa pahit. Lemas + Keluhan batuk, pilek, badan pegal-pegal disangkal. Pergi keluar kota dalam 1 bulan terakhir ini disangkal, selama sakit berat badan OS menurun sebanyak 1 kg. Keluhan tubuh berwarna kekuningan disangkal, 3 hari belakangan ini OS tidak BAB, BAK Tidak ada keluhan. Riw. Peny. Dahulu: Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat DM, hipertensi, sakit ginjal, jantung disangkal.

Riw. Peny. Keluarga: Riwayat DM, hipertensi, sakit ginjal, jantung disangkal Riw. Alergi: Alergi makanan, obat-obatan dan cuaca disangkalRiw. Pengobatan: Minum obat paracetamol, setelah minum obat panas menurun namun timbul kembali.Riw. Psikososial: OS mengaku sering makan diwarung pinggir jalan jika sedang istirahat kerja. OS merokok 3-5 batang/ hari sejak 10 tahun yang lalu. OS menyangkal mengkonsumsi alkohol (-) dan narkoba (-).

PEMERIKSAAN FISIKKU:tampak sakit sedangKesadaran:composmentis Tanda Vital Suhu:38 oC TD:110/80 mmHg Nadi:96x/menit RR:19 x/menit Antropometri BB:55 kg TB:165 cm Status Gizi: Normal ( 20,22 )

Status GeneralisKepala:Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontokMata:Sklera ikterik -/-, konjuctiva anemis -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokhor +/+Hidung:Septum deviasi (-), sekret -/-, epistaksis -/-, pembengkakan konka inferior -/- Mulut:Bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (+), faring hiperemis (-)Leher:Pembesaran KGB (-)ThoraksParuInspeksi : Simetris, tidak ada bagian paru yang tertinggal, tidak ada otot bantu pernapasan.Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri normal Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan hepar setinggi ICS 5Auskultasi : Vesikuler, rhonki halus -/-, wheezing-/-JantungInspeksi : Ictus cordis terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi: Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra Batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra Auskultasi: BJ1 & BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: Membuncit (-), acites (-)Auskultasi: Bising usus normal Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+), splenomegali (+), hepatomegali (+)Perkusi: Timpani

Ekstremitas SuperiorAkral: hangat RCT