Tim Skedul

TIM SKEDUL I

TIM SKEDUL I

PERENCANAAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2009

NODATA PENDUKUNGWAKTU PELAKSANAAN

JANPEBMARAPRMEIJUNIJULIAGUSTSEPTOKTNOPDES

01SK. Bupati tentang Hospital By Low

02SK. Direktur Rumah Sakit tentang pembentukan Tim Akreditasi RSUD Simo Boyolali.

03Gambaran umum RSUD Simo Boyolali

04Kebijakan Direktur tentang falsafah, Misi, Visi dan Tujuan Rumah Sakit dan Ke 5 Pokja Akreditasi.

05Ketetapan dalam bidang SDM, Keuangan (Tarif), Peningkatan mutu pelayanan.

06Ketetapan Direktur Rumah Sakit tentang tata tertib pasien / pendukung

07Ketetapan Direktur Rumah Sakit tentang uraian tugas unit kerja informasi

08Ketetapan Direktur Rumah Sakit tentang struktur organisasi dan uraian tugas

09Hospital By Law ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

10Bukti Sosialisasi Hospital By Law terutama staf medis.

11Kontrak / kerjasama dengan institusi pendidikan atau supplier.

12Ketetapan Direktur tentang unit kerja Kerjasama

13Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang unit kerja program keselamatan pasien rumah sakit dan kerangka acuan program.

14Surat Keputusan pengangkatan Drektur Rumah Sakit

15Surat surat perizinan, sertifikasi dan bukti pemeriksaan serta pemeliharaan alat.

16Ada denah Rumah Sakit

17Surat Keputusan Direktur tentang pembentukan unit kerja medico legal dan etik.

18Risalah kasus medico legal dan etik, rekomendasi notulen rapat, laporan dan tata cara.

19Keputusan Direktur tentang jadwal rapat komite medis dan komite lainya

20Ada undangan rapat, Notulen, laporan dan rekomendasi.



21Ada pedoman penyusunan anggaran hasil audit keuangan, hasil analisis keuangan dan hasil perhitungan biaya satuan.

22Surat Keputusan Direktur tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) wajib memberikan pendidikan kepada pasien tentang kewajibanya terhadap Rumah Sakit.

23Ada berkas rekam medis dan hasil pemeriksaan rekam medis secara acak.

24Surat Keputusan Direktur tentang koordinasi program keselamatan pasien rumah sakit.

25Ada komunikasi tertulis memuat proses pelayanan pasien yang dilakukan antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi kesehatan dan SOPnya.

26Surat Keoputusan Direktur tentang unit kerja diklat dan programnya.

27Pelatihan orientasi pegawai mengenai organisasi, keadaan lingkungan, tata tertib rumah sakit, pengenalan hak dan kewajibannya, orientasi umum di diklat dan khusus di unit kerjanya.

28Ada kerangka acuan pelatihan, jadwal pelatihan (setiap tri wulan, semester, tahunan)peserta pelatihan dan laporanya.

29Surat Keputusan Direktur tentang panitia mutu dan programnya.

30Bukti adanya evaluasi kepuasan pasien dengan kuesioner.

31Ada data angka kejadian decubitus, angka infeksi karena jarum suntik, anka infeksi luka operasi, angka infeksi karena tranfusi darah, angka kematian ibu karena sepsis.

32Buku petunjuk pelaksanaan, indicator mutu dan pelayananl, indicator mutu pelayanan rumah sakit (World Health Organization Direjen Pelayanan Medik DEPKES RI 2001).

33Ada analisa tiap bulanan

34Surat Keputusan tentang satuan pengawas intern, unit kerja keuangan , unit kerja pelngelolaan SDm dan Aset rumah sakit.



35Evaluasi disajikan dengan grafik (grafik Babber Johnson, Pol Current Ratio)

36Ketetapan Direktur Rumah Sakit tentang pencatatan dan pelaporan kejadian tidak diharapkan dengan judul Laporan Insiden.

37Ada dokmen laporan Kejadian Tidak Diharapkan.

38Ada dokumen tentang pengertian Kejadian Kejadian Nyaris Cedera (near miss) dan :Kejadian Sensinel.

39Surat Keputusan Direktur tentang falsafah, Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit,l Unit Administrasi dan Manajemen, Pelayanan KEpoerawatan, Pelayanan Medis, UGD dan Rekam Medis.

40Ada dokumen tiap unit dengan TOR Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan Khusus dan Umum, Kegiatan Pokok dan Pelaksanaan kegiatan dan Evaluasi.

41Dokumen Asuhan Keperawatan atau Kebidanan.

42Surat Keputusan tentang struktur organisasi bidang Keperawatan rumah sakit.

43Dokumen organisasi di Instalasi (fungsional) dan dokumen uraian tugas tenaga keperawatan structural dan fungsional.

44Dokumen perjanijan kerjasama, dokumen program bimbingan termasuk system evaluasinya, Surat Keputusan Direktur Pembimbing, keperawatan, Dokumen pelaksanaan program bimbingan, daftar mahasiswa di rimah sakit

45Ada buku standart Asuhan keperawatan dan kebidanan (SAK), Surat Keputusan Direktur tentang SAK di Rumah Sakit, Juknis SAK dan Dokumentasi Asuhan Keperawatan dan Kebidanan sebagai penerapan SAK.

46Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang informasi yang harus diberikan (Hak dan Kewajiban Pasien dan keluarga, petugas yang akan merawat, perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan keperawatan dan kebidanan.

47Ada jadwal konsultasi dokter dan dokumen pemberian konsultasi.

48Dokumen pimpinan keperawatan, pengalaman kerja dan kemampuan manajerial.



49Ada standart ketenagaan keperawatan, pola ketenagaan keperawatan, daftar tenaga keperawatan tiap unit kerja, dokumen system penugasan tenaga keperawatan, dokumen program mutasi dan rotasi.

50Dokumen perencanaan ketenagaan disetiap unit kerja ( Jumlah dan Kualifikasi tenaga berdasarkan ketenagaan dan jenis kebutuhan).

51Ada dokumen tentang beban kerja dan fungsi rumah sakit, kapasitas tempat tidur, BOR dan tata ruang.

52Ada SOP rekruimen tenaga keperawtan.

53Surat Keputusan Direktur tentang tim rekruitmen rumah sakit yang melibatkan unsur keperawatan.

54Ada persyaratan kualifikasi dan kompetensi tenaga keperawatan (pendidikan, pelatihan, pengalaman kerja, status tenaga keperawatan teregrestasi).

55Ada dokumen proses rekruitmen dan seleksi keperawatan.

56Dokumen jadwal dinas keperawatan, tentang jumlah, kategori tenaga keperawatan, koordinator jaga dan uraian tugas.

57Kebijakan Direktur tentang penunjukan tenaga keperawatan pengganti.

58Kebijakan Direktur rumah sakit tentang tugas jaga untuk mewakili keperawatan di luar jam kerja dilengkapi dengan persyaratan, pedoman system pendelegasian tugas, uraian tugas dan system pencataan dan pelaporan.

59Kebijaksanaan Direktur Rumah Sakit tentang disetiap tugas jaga sesuai kebutuhan pasien, pengaturan tugas jaga sesuai dengan persyaratan.

60Ada jadwal dinas dan uraian tugas disetiap unit kerja dan laporan tugas jaga oleh penaggung jawab sihft

61Dokumen rencana pertemuan berkala, daftar hadir pertemuan dan notulenya di lingkungan keperawatan.

62Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang mekanisme perencanaan pengadaan alat rumah sakit

63Ada dokumen perencanaan pengadaan alat di tiap unit kerja dan keperawatan.



64Kebijakan Direktur tentang SOP pengguna dan pemeliharaan alat

65Ada dokumen kalibrasi alat khusus (Respirator, EKG, USG dll), ada dokumen pemeliharaan alat, ada daftar tenaga terlatih untuk alat khusus dengan sertifikasinya. Ada dokumen inventaris kondisi alat dan frekuensi pengguna alat.

66Ada prosedur keperawatan di setiap unit kerja tentang asuhan keperawatan, ketenagaan, peralatan dan cara penanggulangan kedaruratan dan dokumen pelaksana lainya.

67Surat Keputusan Direktur pemberlakuan pedoman etik profesi perawat dan bidan mrnyatu dengan dokumen kode etik rumah sakit.

68Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang pengembangan.Ada Surat Keputusan penunjukan tenaga keperawatan sebagai coordinator dan ada system seleksi.

69Kebijakan Direktur tentang program orientasi, dokumen pelaksanaan program.

70Ada buku pedoman tentang instrument evaluasi penerapan standart asuhan keperawatan rumah sakit (DEPKES RI Tahun 1999)

71Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang upaya peningkatan mutu asuhan keperawatan .Surat Keputusan tentang tim pengendalian mutu keperawatan.

72Ada buku petunjuk pelaksanaan indicator mutu pelayanan rumah sakit 9WHO, Dirjen Pelayanan Medik Depkes 2001) tentang indicator klinik.Ada dokumen pencatatan pasien dengan dekubitus dengan angka kejadian infeksi dengan jarum suntik.

Ada kerangka acuan (TOR) dan tim pengendalian mutu.

73Ada angka infeksi rumah sakit peruangan

74Ada standart dalam memberikan pelayanan medis, standart profesi, prosedur kerja, yang ditetapkan dengan Surat keputusan Direktur



75Ada Surat Keputusan Direktur tentang Tim Komite Medis.

Ada dokumen penyusunan standart profesi standart pelayanan medis

76Surat Keputusan pembentukan SMF 9SMF Medis fungsional), uraian tugas dan pembetukan tugas SMF.

77Ada prosedur berisi tata cara seleksi dan penetapan staf medis .Ada dokumen rapat komite medis (daftar hadir, notulen dan koordinasi).

78Surat Keputusan Direktur tentang pimpinan unit kerja fungsional.

79Surat Keputusan Direktur rumah sakit dalam penyusunan prosedur pelayanan.

80Ada Surat Keputusan Direktur tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) Ada berkas rekam medis.

81Ada ruang pertemuan, luasnya, kenyamanan, temperature udara, pencahayaan, bau. Ada alat komunikasi (Jenis dan jangkauanya).

82Surat Keputusa pengangkatan tenaga adminitrasi komite medis.

83Dokumen perencanaan rumah sakit rapat (Absensi SMF, Undangan, Notulen).

84Surat Keputusan Direktur tentang mekanisme menangani masalah etik medis.

85Surat Keputusan Direktur rumah sakit tentan penerapan standart profesi pelayanan medis.

86Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Inform Consent.

Ada formulir Inform Consent Sesuai edaran Direktur Jendral Pelayanan Medis Bulan April 1999)

87Surat Keputusan Direktur tentang prosedur pencatatan proses medis.

88 Ada Surat keputusan tentang analisis dan program pengembangam pendidikan kedokteran berkelanjtuan

89Surat Keputusan Direktur tentang program penidikan dokter speialis.



90Surat Keputusan Direktur tentang program peningkatan mutu pelayanan berisi indicator klinis, audit medis, 7 (tujuh) lagkah keselamatan pasien(Panduan KPPRS Komite KKPRS no. 001 VIII 2005), pemanfaatan alat kedpkteran).

91Surat keputusan Direktur tentang Tim Audit Medis Rumah Sakit 9komite Peningkatan Mutu Komite Medis), ada referensi Kep / Menkes RI / No. 496/Menkes / SK / IV/ 2005.

92Ada buku petunjuk pelaksanaan indicator mutu pelayanan rumah sakit (World Healt Organization Dirjen Pelayanan Medik Depkes 1998).

93Surat Keputusan Direktur tentang pengumpulan data kejadian tidak diharapkan, pengolahan dan analisisnya dari pelayanan resiko tinggi.

94Ada informasi pelayanan gawat darurat, jadwal jaga, daftar absent dan laporan jaga harian.

95Surat Keputusan Pembentukan Instalasi IGD terpisah dari unit kerja lain.

96Surat Keputusan tentang kebijakan pasien tidak akut yang dating di IGD diluar jam kerja.

97Surat Keputusan Direktur tentang struktur organisasi intaslasi IGD. Uraian tugas, deskripsi kewenangan hubungan kerja dengan unit yang lain rumah sakit.

98Jadwal dokter jaga bulananJadwal perawat jaga bulanan

Jadwal jaga konsulen

Jadwal jaga petugas administrasi, Radiologi, Laboratorium, teknik dan ambulan.

99Ada denah dan informasi tertulis tentang pelayanan instalasi unit gawat darurat.

100Surat keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pengangkatan pimpinan IGD yaitu dokter yang ada sertifikasinya PPGD, ATLS, ACLS, ada dokumen pelatihan.

101Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang perawat penanggung jawab pelayanan keperawatan di IGD yang ada sertifikasi PPGD.



102Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang pola ketenagaan IGD.

Surat Keputusan Direktur tentang pengangkatan pegawai IGD dan uraian tugas.

Ada sertifikasi dan pelatihan.

103Daftar pegawai IGD yang ikut pelatihan pertolongan hidup dasar Basic Life Support.

104Surat Keputusan Direktur tentang system informasi untuk rutin maupun untuk bencana masal (Disaster).

105Ada denah tentang kemudahan transportasi dari dan ke IGD dari arah dalam rumah sakit.

106Ada tempat triase, tempat tindakan khusus (resusitasi), ruang tindakan medical dan bedah, ruang observasi, ruang tunggu keluarga, ruang istirahat petugas.Ada denah IGD

107Ada daftar alat dan obat untuk Life Saving.

Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang prosedur pengadaan obat dan alat.

108Kebijaksanaan Direktur Rumah Sakit tentang system komunikasi, sarana komunikasi dan SOPnya.

109Ada daftar peralatan IGDKebijakan Direktur Rumah Sakit tentang pemeliharaan alat IGD dan petugasnya.

Ada bukti pemeliharaan.

110Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang pasien yang perlu dirujuk ke Rumah Sakit Lain dan SOPnya.

Ada laporan berkala pasien yang dirujuk.

111Kebijakan Direktur Rumah sakit tentang pasien yang perlu dirujuk ke Rumah Sakit lain dan SOPnya..

112Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life saving dan SOPnya.

113Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang program dan prosedur penanggulangan bencana (Disaster Plan) antara lain kebakaran, keracunan masal

114Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pemanfaatan IGD untuk pendidikan.

115Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang program pelatihan pegawai IGD

Ada dokumen pelatihan



116Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang pelatihan petugas di IGD bencana ( penggunaan alat pemadam kebakaran, evakuasi pasien 1 kali dalam 1 tahun)

117Kebijkan Direktur Rumah Sakit tentang program pelatihan di bidang gawat darurat.Ada dokumen kegiatan

118Ada dokumen pola ketenagaan dokter IGD, daftar tenaga dokter yang bekerja purna waktu di IGD, program pelatihan dan pelaporanya.

119Ada dokumen pola ketenagaan perawata IGD, program pelatihan dan pelaporanya.

120Ada laporan tertulis tentang data dan informasi pelayanan IGD

121Ada laporan kasus kecelakaan dan medis tiap 1 tahun

122KEbijakan DIrektur Rumah Sakit tentang Inform Consent yang m;engacu pada pedoman peraturan Menkes RI Nomor : 585/Menkes/Per X/1989 tentnag persetujuan tindakan medis dan Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor HK 00.06.3.5.1806 tanggal 21 April 1999 tentang pedoman persetujuan tindakan medis

123Surat Keputusan Direktur tentang pelaporan indicator klinis di IGD (angka keterlambatan penyelamatan pertama gawat darurat / Emergency Response Time Rate ) / KPPGD.

124Ada laporan angka kematian di IGD

125Ada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis (BPPRM) Depkes RI 1997.Ada kebijakan Direktur tentang penyelenggaraan rekam medis.

Ada formulir Isian, SOPnya.

Surat Keputusan Direktur tentang berlakukan BPPRM, semua formulir ada juklaknya.

126Ada kendala unit kerja dan tersedia pegawai di atas 50% jumlah yang diusulkan.Ada pelaporan pelaksanaan program kerja.

127Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pembentukan komite rekam medis, uraiuan tugas KRM, notulen pertemuan KRM, laporan pertemuan.



128Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang ketenagaan di unit kerja rekam medis .

Ada Surat pengangkatan, persyaratan pegawai, uraian tugas.

129Ada ruang dan fasilitas kerja unit rekam medis, ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif dan non aktif sudah terpisah.

Ada dengah , flow chart penanganan berkas rekam medis.

130Ada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis (BPPRM) sebagai acuan menentukan system identifikasi pasien.

Ada nomor RM tunggal pada identifikasi pasien.

Identifikasi bayi baru lahir dengan cap kaki bayi kana/kiri, cap ibu jari tangan dari ibu bayi dan pemberian gelang nama bayi KIUP (Kartu Indek Utama Pasien).

Jika disimpan dalam komputuer harus dicetak secara berkala.

131Ada edaran Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI 1999, Surat Keputusan tantnag Inform Consent, juklak Inform Consent dan formulir Infomr Consent.

132Ada sampling dokumen rekam medis, agenda penyelenggaraan rekan medis.

133Kebijakan Direktur tentang program diklat unit rekam medis dan TORnya, Ada program orientasi pegawai baku.

134Kebijakan Direktur tentang indicator klinik dari rekam medis, yaitu angka ketidak lengkapan pengisian catatan medik yang dilaporkan tiap 3 (tiga) bulan sekali

135Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pelaporan, jadwal pelaporan, sirkulasi laporan. Grafik Barber Johnson.

TIM SKEDUL I ( INSTALASI GAWAT DARURAT )PERENCANAAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2009



94Ada informasi pelayanan gawat darurat, jadwal jaga, daftar absent dan laporan jaga harian.

95Surat Keputusan Pembentukan Instalasi IGD terpisah dari unit kerja lain.Rapat Lapor dir .4/2Tgl SK; 25/2/10

96Surat Keputusan tentang kebijakan pasien tidak akut yang dating di IGD diluar jam kerja.Rapat Lapor dir.11/2Tgl SK. 25/2/10

97Surat Keputusan Direktur tentang struktur organisasi intaslasi IGD. Uraian tugas, deskripsi kewenangan hubungan kerja dengan unit yang lain rumah sakit. Lap.11/3Tgl SK; 25/3/10

98Jadwal dokter jaga bulanan

Jadwal perawat jaga bulanan

Jadwal jaga konsulen

Jadwal jaga petugas administrasi, Radiologi, Laboratorium, teknik dan ambulan.

99Ada denah dan informasi tertulis tentang pelayanan instalasi unit gawat darurat.

100Surat keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pengangkatan pimpinan IGD yaitu dokter yang ada sertifikasinya PPGD, ATLS, ACLS, ada dokumen pelatihan. Lap.8/4Tgl SK 29/4/10

101Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang perawat penanggung jawab pelayanan keperawatan di IGD yang ada sertifikasi PPGD. Lap.8/4Tgl SK 29/4/10

102Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang pola ketenagaan IGD.

Surat Keputusan Direktur tentang pengangkatan pegawai IGD dan uraian tugas.

Ada sertifikasi dan pelatihan.Lap.6/5Tgl SK 27/5/10

103Daftar pegawai IGD yang ikut pelatihan pertolongan hidup dasar Basic Life Support.

104Surat Keputusan Direktur tentang system informasi untuk rutin maupun untuk bencana masal (Disaster).Lap.10/6Tgl SK 24/6/10

105Ada denah tentang kemudahan transportasi dari dan ke IGD dari arah dalam rumah sakit.

106Ada tempat triase, tempat tindakan khusus (resusitasi), ruang tindakan medical dan bedah, ruang observasi, ruang tunggu keluarga, ruang istirahat petugas.

Ada denah IGD

107Ada daftar alat dan obat untuk Life Saving.

Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang prosedur pengadaan obat dan alat.

108Kebijaksanaan Direktur Rumah Sakit tentang system komunikasi, sarana komunikasi dan SOPnya.Lap.15/7Tgl SK 29/7

109Ada daftar peralatan IGD

Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang pemeliharaan alat IGD dan petugasnya.

Ada bukti pemeliharaan.

110Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang pasien yang perlu dirujuk ke Rumah Sakit Lain dan SOPnya.

Ada laporan berkala pasien yang dirujuk. Lap.12/8Tgl SK 26/8/10

111Kebijakan Direktur Rumah sakit tentang pasien yang perlu dirujuk ke Rumah Sakit lain dan SOPnya..Lap.12/8Tgl SK 26/8/10

112Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life saving dan SOPnya.Lap.12/8Tgl SK 26/8/10

113Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang program dan prosedur penanggulangan bencana (Disaster Plan) antara lain kebakaran, keracunan masalLap.2/9Tgl SK 16/9

114Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pemanfaatan IGD untuk pendidikan.

115Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang program pelatihan pegawai IGD

Ada dokumen pelatihan

116Kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang pelatihan petugas di IGD bencana ( penggunaan alat pemadam kebakaran, evakuasi pasien 1 kali dalam 1 tahun)

117Kebijkan Direktur Rumah Sakit tentang program pelatihan di bidang gawat darurat.

Ada dokumen kegiatan

118Ada dokumen pola ketenagaan dokter IGD, daftar tenaga dokter yang bekerja purna waktu di IGD, program pelatihan dan pelaporanya.

119Ada dokumen pola ketenagaan perawata IGD, program pelatihan dan pelaporanya.

120Ada laporan tertulis tentang data dan informasi pelayanan IGD

121Ada laporan kasus kecelakaan dan medis tiap 1 tahun

122KEbijakan DIrektur Rumah Sakit tentang Inform Consent yang m;engacu pada pedoman peraturan Menkes RI Nomor : 585/Menkes/Per X/1989 tentnag persetujuan tindakan medis dan Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor HK 00.06.3.5.1806 tanggal 21 April 1999 tentang pedoman persetujuan tindakan medis

123Surat Keputusan Direktur tentang pelaporan indicator klinis di IGD (angka keterlambatan penyelamatan pertama gawat darurat / Emergency Response Time Rate ) / KPPGD.

124Ada laporan angka kematian di IGD

Documents

Tim Skedul