THE ICELANDIC JOURNAL OF NURSING / 4. TBL. 2014 90. ÁRGANGUR

www.hjukrun.is

ISS

N 1

022

- 22

78

Viðbrögð við ebólu Streita

3211 14Er pláss fyrir tengdó heima hjá þér?

90.ÁRGANGUR

TÍMARIT HJÚKRUNARFRÆÐINGA er gefið út af Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga. Ritstjórnarupplýsingar er að finna á bls. 5.

6 Óráð á bráðadeildum Steinunn Arna Þorsteinsdóttir

18 Hjúkrunarfræðideild HÍ verði áfram leiðandi afl í hjúkrunar­menntun og rannsóknum

Helga Jónsdóttir

26 Ekkert umburðarlyndi gagnvart ofbeldi

Ástþóra Kristinsdóttir, Kristín Ástgeirsdóttir, Sigríður Halldórsdóttir og Sigrún Sigurðardóttir

32 Streita Kristín Rósa Ármannsdóttir, Þóra Jenný

Gunnarsdóttir og Helga Jónsdóttir

RITRÝNDAR GREINAR

40 Óframkvæmd hjúkrun á sjúkrahúsum á Íslandi: Lýsandi rannsókn

Helga Bragadóttir, Björk Sigurjóns­dóttir og Heiður Hrund Jónsdóttir

50 Starfsánægja, streita og heilsufar á breytingatímum: Rannsókn á Kragasjúkrahúsunum

Birna G. Flygenring og Herdís Sveinsdóttir

3 Formannspistill Ólafur G. Skúlason

5 Ritstjóraspjall Christer Magnusson

14 Er pláss fyrir tengdó heima hjá þér? Efling öldrunarhjúkrunar – þarfir næstu kynslóða

Aðalbjörg Finnbogadóttir

24 Efla tengsl, miðla og auka þekkingu innan gjörgæsluhjúkrunar

Anna Vilbergsdóttir

37 Fræðsluferð til London Guðlaug Rakel Guðjónsdóttir

11 Viðbrögð við ebólu Christer Magnusson

21 Öflugur fræðimaður í heimsókn

Christer Magnusson

30 Þankastrik – Höfum við kjark til að breyta?

Auðbjörg Brynja Bjarnadóttir

38 Aldarminning – Þorbjörg Þórarinsdóttir Bender, hjúkrunarkona

Sóley S. Bender

FAGIÐ FÉLAGIÐFÓLKIÐ

4. TBL. 2014 90. ÁRGANGUR

Allt sem þú þarft í vinnuna

H E I L S A

Eirberg Heilsa • Stórhöfða 25 • Sími 569 3100 • eirberg.is

Æfingateygjur – endalausir möguleikar

AWC vinnuskór – öryggi og þægindi í fyrirrúmi

Pennaljós, vinnuúr og vasaskæri– þegar smáatriðin skipta máli

Mettunarnemar– hljóðlátir og nettir

MDF hlustunarpípur – margir litir og lífstíðarábyrgð

Vinnusokkar – fjölbreytt úrval, margir litir

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 3

Formannspistill

sýnt skaðsemi vaktavinnunnar og í nóvember byrjun kom ný rannsókn sem sýnir skaðleg áhrif vaktavinnu á vitræna heila starfsemi. Dagvinnulaunin þarf að hækka svo að dagvinna verði raunhæfur kostur fyrir hjúkrunarfræðinga. Afslátt af dag vinnu launum hjúkrunarfræðinga á að afnema.

Auk launahækkana þarf að stytta vinnuviku vaktavinnumanna. Ekki er hægt að setja saman vaktaskýrslu fyrir hjúkrunarfræðinga í fullu starfi þar sem ákvæði hvíldartíma eru að fullu virt. Auk þess er viðvarandi álag í heilbrigðiskerfinu sem gerir það að hjúkrunarfræðingar treysta sér ekki til að vinna fullt starf og sinna fjölskyldu­ og einkalífi samtímis. Erlendis er víða styttri vinnuvika og verðum við að horfa þangað. Markmið okkar er að full vinnuvika vaktavinnumanna verði ekki meira en 32 stundir á viku.

Kjarasamningar renna flestir út 30. apríl og munum við sækja fram með leiðréttingu á okkar launum og styttingu á vinnuvikunni. Allir félagsmenn verða að taka þátt í þeirri baráttu og standa við bakið hver á öðrum til að ná fram betri kjörum. Félagsmenn verða að standa að baki félaginu og þeim aðilum sem sjá um samninga fyrir okkar hönd. Samninganefndir okkar eru samsettar af mér sjálfum, sviðsstjóra kjarasviðs auk hjúkrunarfræðinga sem starfa við hjúkrun úti á stofnunum og þiggja laun samkvæmt kjarasamningum okkar. Komið ykkar áhersluatriðum til okkar í samninganefndinni með tölvupósti eða hafið samband við trúnaðarmenn og biðjið þá um að koma tillögum ykkar á framfæri. Sameinuð stöndum vér, öll sem eitt.

Seinna málið, sem ég vil nefna hér, er áhrif hjúkrunarfræðinga í samfélaginu. Almenningur á Íslandi ber mikið traust til hjúkrunarfræðinga og ber fyrir þeim mikla virðingu. Á alþjóðavettvangi ræðum við nú um áhrif hjúkrunarfræðinga í samfélaginu. Orð okkar vega þungt og mark er tekið á þeim í þjóðfélaginu. Því megum við ekki glata.

Nú líður senn að því að árið 2014 renni sitt skeið. Þegar áramótin nálgast horfi ég til baka og met hvernig árið hefur verið í bæði vinnu og einkalífi. Það er hollt að gera slíkt en maður verður líka að hafa hugfast að einblína ekki um of á fortíðina. Þó er nauðsynlegt að læra af mistökum og taka það sem jákvætt er inn í framtíðina. Fram undan eru spennandi tímar og þau eru þó nokkur verkefnin sem við hjúkrunarfræðingar stöndum frammi fyrir og þurfum að takast á við. Framtíðin er það sem við skulum einbeita okkur að og vil ég fjalla um tvö mál sem ég tel mikilvæg fyrir okkur á komandi ári.

Fyrst ber að nefna kjör og réttindi hjúkrunar fræðinga. Mikið hefur áunnist í kjaramálum okkar síðustu ár. Laun okkar hafa hækkað jafnt og þétt en mikilvægast er að kaupmáttur launa hjúkrunar­fræðinga aukist. Það hefur hann gert en þó ekki að því marki sem við viljum. Launamunur hjúkrunarfræðinga og annarra háskólamenntaðra ríkisstarfsmanna fer minnkandi og er það gleðiefni. Þó eru laun hjúkrunarfræðinga ekki viðunandi og þarf að leiðrétta þau til jafns við aðra háskólamenntaða sérfræðinga ríkisins þar sem enn er ráðuneytabundinn launamunur til staðar. Viðsemjendum okkar verður tíðrætt um heildarlaun hjúkrunarfræðinga í stað þess að horfa til grunnlauna. Okkar skoðun er sú að ekki beri að refsa dagvinnumönnum með lægri launum fyrir það óþægindaálag sem aðrir fá greitt fyrir vaktavinnu. Rannsóknir hafa margsinnis

Hins vegar erum við hjúkrunarfræðingar of uppteknir af því að tala innbyrðis um hjúkrun, í hverju hjúkrun eigi að felast, hvað er hjúkrun, hvað ekki, námið okkar og fleira því tengt. Þetta er vissulega mikilvægt en á meðan við erum í sífelldri naflaskoðun á hjúkrunarstarfinu missum við af tækifærum annars staðar. Fáir hjúkrunarfræðingar sækjast eftir ábyrgðarstöðum í þjóðfélaginu. Þrátt fyrir að vera stærsta heilbrigðisstéttin og ein stærsta kvennastéttin er varla hjúkrunarfræðing að sjá í stjórnmálum, hvort sem um ræðir á sveitarstjórnarstigi eða Alþingi. Við látum aðra sjá um að taka ákvarðanir fyrir okkur og tjáum okkur svo um þær eftir á. Félagið vinnur að því að hafa áhrif en við verðum að komast að þar sem ákvarðanir eru teknar. Hjúkrunarfræðingar hafa mikla þekkingu á heilbrigðiskerfinu og samfélagsmálum og ætti þekkingin að skila sér þangað sem ákvarðanir eru teknar. Hættum að láta aðra taka ákvarðanir um okkur og heilbrigðiskerfið, verum virkir þátttakendur í ákvarðanatökunni. Alþjóða ráð hjúkrunarfræðinga vinnur nú að því að auka áhrif hjúkrunarfræðinga í alheimsákvarðanatöku, það er okkar að tryggja áhrif hjúkrunarfræðinga í íslensku samfélagi.

Þessi tvö mál eru einungis brotabrot af þeim verkefnum sem við stöndum frammi fyrir. Ég get talið upp ýmislegt annað, svo sem veikindarétt, tryggingamál, ábyrgð, fækkun stjórnunarstaða í hjúkrun, fækkun hjúkrunarfræðinga, landflótta hjúkrunar­fræðinga, þróun hjúkrunar, menntun hjúkrunarfræðinga og svo má lengi telja. En þessi tvö atriði hér að ofan er það sem við verðum að leggja áherslu á næsta misserið.

Ég vona að þið hafið það gott um jól og áramót og náið að rækta samband ykkar við fjölskyldu og vini, slappa af og endurhlaða batteríin. Mörg ykkar standa vaktina fyrir okkur hin og færi ég ykkur mínar bestu þakkir. Án ykkar væri öryggi okkar allra og velferð í hættu. Gleðileg jól og farsælt komandi baráttuár.

Í UPPHAFI SKYLDI ENDIRINN SKOÐA

Formannspistill

Ólafur Guðbjörn Skúlason.

Produktvalsguide

TENA Men TENA Men

NIVÅ 1

TENA Men

NIVÅ 2

TENA Men

NIVÅ 3

TENA Lady TENA Lady TENA Lady TENA Lady

NORMAL

TENA Lady

EXTRA

4–8 dl400–800 ml

TENA Pants TENA PantsTENA Pants TENA Pants

SUPER(S, M, L, XL)

5–11 dl500–1100 ml

9–14 dl900–1400 ml

TENA Flex TENA Flex

PLUS(S, M, L, XL)

TENA Pants

TENA Flex

SUPER(S, M, L, XL)

TENA Flex

MAXI(S, M, L, XL)

TENA Pants

MAXI(M, L)

TENA Comfort TENA Comfort

TENA Comfort

TENA Comfort

TENA Comfort

TENA Comfort

SUPER

TENA Slip TENA Slip

PLUS(XS, S, M, L)

SUPER(S, M, L, XL)

TENA Slip

MAXI(S, M, L)

TENA Slip

TENA Comfort

TENA Comfort

MAXI

TENA Lady

Discreet, Plus

Protective Underwear

TENA Men

NIVÅ 4

Protective Underwear

TENA LadyTENA Lady TENA Lady

Rekstrarvörur- vinna með þér

Réttarhálsi 2 • 110 ReykjavíkSími: 520 6666 • Fax: 520 6665

sala@rv.is • rv.is

Fagleg og persónuleg þjónusta

RV U

niq

ue

101

4

Við leiðbeinum skjólstæðingum SÍ, einstaklingum með þvagleka og aðstandendum þeirra og veitum ráðgjöf varðandi hjúkrunarvörur.

Hafðu samband

og við sendum þér

TENA bæklinginn.

1Ráðgjöf og úrræði

vegna þvagleka

FA

STU

S_H

_35.

08.1

4

Komið í verslun okkar að Síðumúla 16, 2.h. Opið mán - fös 8.30 - 17.00Síðumúli 16 • 108 Reykjavík • Sími 580 3900

Við léttum þér lífið

Fastus ehf. býður upp á heildarlausnir innan endurhæfingar, hjúkrunar og hjálpartækja. Í verslun Fastus að Síðumúla 16, 2. hæð er að finna gott úrval af heilbrigðisvörum. Sérhæft fagfólk leggur metnað sinn í að finna lausnir og aðstoða við val á vörum. Komdu og skoðaðu úrvalið. Við tökum vel á móti þér og finnum réttu lausnina fyrir þig. www.fastus.is

Blóðþrýstingsmælar StuðningshlífarSkófatnaður með sérútbúnu innleggi

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 5

Tekinn er einnig upp þráðurinn frá síðasta tölublaði og fjallað áfram um heimilisofbeldi. Sagt er frá ráðstefnu sem haldin var á Íslandi í september og rannsókn sem þar var kynnt. Fram kemur í rannsókninni að ofbeldi gegn konum sé algengt en falið mannréttindabrot í Evrópu.

Ein fræðigrein fjallar um mjög tímabært mál í skugga niðurskurðar og væntanlegs skorts á hjúkrunarfræðingum næstu árin. Þar er sagt frá rannsóknum um hvað verður út undan í daglegu starfi hjúkrunarfræðinga og hvers vegna. Hjúkrunarfræðingum líður illa þegar þeir þurfa að sleppa einhverju sem hefði þurft að gera og ekki eykur það ánægju þeirra í starfi. Þetta virðist vera viðvarandi og jafnvel síversnandi ástand – fyrir mörgum árum var spurt hvort hjúkrunarfræðingar gætu nú hlaupið hraðar og ekki hefur dregið úr álaginu síðan.

Þjónusta við aldraða er mikilvægt mál fyrir hjúkrunarfræðinga og verður það áfram. Hjúkrunarþingið, sem haldið er í nóvember annað hvert ár, fjallaði í þetta sinn um þörfina fyrir heimahjúkrun og hjúkrunarrými. Lesa má um erindin á þinginu hér í blaðinu og á næsta ári munu birtast niðurstöður úr hópavinnu og stefna félagsins um öldrunarhjúkrun.

Á næsta ári eru 90 ár síðan Tímarit hjúkrunarfræðinga, eða réttara sagt Tímarit félags íslenskra hjúkrunarkvenna, kom fyrst út og mun það ekki fara fram hjá lesendum. Það mun sjást í innihald, útliti og dreifingu blaðsins og í ýmsum uppákomum.

Ritstjórn Tímarits hjúkrunarfræðinga óskar lesendum góðs lestrar og ánægjulegs jólafrís.

Tímarit hjúkrunarfræðingaSuðurlandsbraut 22

108 ReykjavíkSími 540 6405

Bréfsími 540 6401Netfang christer@hjukrun.is

Vefsíða www.hjukrun.is

Útgefandi: Félag íslenskra hjúkrunarfræðingaSími skrifstofu 540 6400

Ritstjóri og ábyrgðarmaðurChrister Magnusson

Tekið er á móti efni til birtingar á netfanginu christer@hjukrun.is.

Leiðbeiningar um ritun fræðslu­ og fræðigreina er að finna á vefsíðu tímaritsins.

RitnefndÁsta Thoroddsen

Bergþóra Eyólfsdóttir Dóróthea Bergs

Kolbrún AlbertsdóttirOddný S. Gunnarsdóttir

Vigdís Hrönn ViggósdóttirÞórdís Þorsteinsdóttir

FréttaefniAðalbjörg Finnbogadóttir, Christer Magnusson o.fl.

LjósmyndirBryndís E. Valdemarsdóttir, Christer Magnusson,

Erling Ó. Aðalsteinsson, Ingunn Eyþórsdóttir, Sigríður Aðalheiður Pálmadóttir o.fl.

Próförk og yfirlesturRagnar Hauksson

AuglýsingarGuðrún Andrea Guðmundsdóttir, sími 540 6412

HönnunÞór Ingólfsson, grafískur hönnuður FÍT

PrentvinnslaLitróf

Upplag 4200 eintök

Pökkun og dreifingPóstdreifing

STREITA, ÓRÁÐ OG OFBELDI

Í þessu tölublaði er fjallað um tvö mikilvæg heilsufarsvandamál. Streita getur háð bæði sjúklingum og hjúkrunarfræðingum og óráð er alls ekki óalgengt meðal eldra fólks sem fer í skurðaðgerð eða leggst af öðrum sökum inn á sjúkrahús. Í einni fræðigrein er einnig fjallað um streitu hjá heilbrigðisstarfsmönnum.

Christer Magnusson.

Ritstjóraspjall

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 20146

Óráð er algengt vandamál meðal sjúklinga á bráðadeildum sjúkrahúsa. Ástandið veldur vanlíðan hjá sjúklingum og aðstandendum og getur haft fylgikvilla á borð við þrýstingssár, byltur og sýkingar. Þá er óráð kostnaðarsamt fyrir heilbrigðiskerfið. Því er mikilvægt að reyna að fækka tilfellum og draga úr alvarleika þeirra.

Óráð (delirium) er eitt af þeim flóknu viðfangsefnum sem hjúkrunarfræðingar fást við í sínu starfi. Vandamálið er ekki nýtt af nálinni og má finna lýsingar á einkennum þess í tengslum við sótthita og höfuðáverka í textum Hippokratesar frá því 500 f.Kr. (Adamis o.fl., 2007). Óráð er skilgreint sem „skammvinnt, geðrænt heilkenni sem á sér vefrænar orsakir“ (APA, 2000). Þetta ástand skapast yfirleitt á skömmum tíma og eru einkenni þess breytileg yfir sólarhringinn. Í flestum tilvikum gengur óráðið yfir á nokkrum dögum en getur þó orðið langvarandi. Bráðarugl (acute confusion) er annað heiti yfir sama heilkenni en í þessari umfjöllun verður notað hugtakið óráð. Orðið delirium er komið úr latínu og er upphafleg merking þess í raun „að fara úr plógfarinu“ (Casselman, 1998). Þar sem óráð birtist

Steinunn Arna Þorsteinsdóttir, steitors@landspitali.is

sem truflun á athygli, meðvitund, minni, tali, hreyfingum og tilfinningum er það ekki fjarri lagi að þeir sem fá óráð „fari úr plógfarinu“ í þeirri merkingu að fólk verður ólíkt sjálfu sér. Óráð er algengt vandamál meðal sjúklinga á bráðadeildum sjúkrahúsa. Rannsóknir sýna að 10­50% skurðsjúklinga og 20­30% sjúklinga á lyflæknisdeildum fá óráð (NICE, 2010). Afleiðingar óráðs eru meðal annars hærri dánartíðni og jafnframt eru fylgikvillar á borð við þrýstingssár, byltur og sýkingar algengari meðal þeirra sem fá óráð. Þá er óráð kostnaðarsamt fyrir heilbrigðiskerfið en því fylgir aukin þörf fyrir hjúkrun, lengri sjúkrahúsdvöl og hjá öldruðum eykst þörf fyrir dvöl á hjúkrunarheimili og aðstoð eftir útskrift (Leslie og Inouye, 2011; NICE, 2010). Í ljósi þess hve alvarlegar afleiðingar óráðs geta verið og þeirrar vanlíðunar sem

þetta ástand veldur bæði sjúklingum og aðstandendum er mikilvægt að reyna að fækka tilfellum og draga úr alvarleika þeirra eins og kostur er.

Hvað veldur óráði?

Orsakir óráðs eru ekki að fullu þekktar og er líklega um flókið samspil margra þátta að ræða (Maldonado, 2008; Steiner, 2011). Óráð getur jafnvel verið fyrsta vísbending um alvarleg veikindi. Trúlega búa ólíkar orsakir að baki óráði eftir því hvers eðlis það er. Með öðrum orðum eru ekki sömu lífeðlisfræðilegu orsakir fyrir óráði sem til er komið vegna áfengisfráhvarfa (delirium tremens) og þess óráðs sem sjúklingar geta fengið í kjölfar skurðaðgerðar. Truflanir á taugaboðefnum, svo sem asetýlkólíni, eru taldar eiga sinn þátt í óráði. Þetta

ÓRÁÐ Á BRÁÐADEILDUM

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 7

boðefni minnkar með hækkandi aldri en það getur skýrt að hluta hvers vegna aldraðir eru viðkvæmari fyrir óráði en þeir yngri (Steiner, 2011). Súrefnisskortur og lágur blóðsykur leiða til minni framleiðslu á asetýlkólíni og hafa báðir þessir þættir verið nefndir sem áhættuþættir fyrir óráð. Truflun á sambandi asetýlkólíns og annarra taugaboðefna, svo sem dópamíns og serótóníns, virðist hafa mikilvægu hlutverki að gegna varðandi óráð. Dópamín er mikilvægur miðill fyrir hreyfivirkni, athygli og hugsun og getur ofgnótt dópamíns valdið óráðseinkennum. Hlutverk serótóníns í myndun óráðs er flókið og hefur verið sýnt fram á að bæði ofgnótt og skortur á því virðist hafa tengsl við óráð (Maldonado, 2008; Steiner, 2011). Þess má geta að melatónín tekur þátt í að viðhalda svefn­ og vökumynstri fólks en truflun á því mynstri er eitt einkenna óráðs (APA, 2000). Bólgusvörun, sem verður meðal annars vegna streituviðbragða líkamans við skurðaðgerð, er einnig talin geta átt þátt í því að fólk fái óráð. Áhrif bólgumiðla á heilann valda breytingum á flutningi taugaboða og frumudauða. Bólgumiðlar, sem berast yfir blóðheilaþröskuldinn, geta haft áhrif á miðtaugakerfið og stuðlað að bólgusvörun í heila. Miklir áverkar, alvarleg veikindi og skurðaðgerð geta aukið gegndræpi blóðheilaþröskuldsins sem annars ver heilann fyrir slíku áreiti. Heili aldraðra virðist bregðast frekar við þessari bólgusvörun en heili yngra fólks (Maldonado, 2008; Steiner, 2011).

Áhættuþættir óráðs

Hægt er að koma í veg fyrir um þriðjung óráðstilfella, draga úr alvarleika þeirra og stytta þann tíma sem óráðið varir með viðeigandi forvörnum (Marcantonio o.fl., 2001; Milisen o.fl., 2005). Forvarnir byggjast meðal annars á því að leita reglulega eftir einkennum óráðs og draga úr þekktum áhættuþáttum (tafla 1) (Flagg o.fl., 2010). Fjölmargir áhættuþættir eru þekktir sem auka líkur á óráði. Þeim má skipta í tvo flokka, annars vegar útsetjandi áhættuþætti (predisposing factors) og hins vegar útleysandi áhættuþætti (precipitating factors) (Trabold og Metterlein, 2014; Tropea o.fl., 2008). Þeir fyrrnefndu gera einstaklinginn móttækilegri fyrir ýmsum vandamálum og eru oft til staðar hjá sjúklingum við innlögn

á sjúkrahús. Sem dæmi um útsetjandi áhættuþætti óráðs má nefna háan aldur, vitræna skerðingu, undirliggjandi sjúkdóma og sjón­ og heyrnarskerðingu (Kalisvaart o.fl., 2006; Trabold og Metterlein, 2014). Þeir síðarnefndu eru hvers kyns truflun eða skaðvaldar tilkomnir vegna sjúkdómsástands, meðferðar eða umhverfis og hrinda frekar af stað vandamálinu. Við sjúkrahúslegu geta ýmsir útleysandi áhættuþættir komið til, svo sem verkir, súrefnisskortur, sýkingar, truflanir á vökva­ og saltbúskap, ýmis lyf, fasta og gjörgæsludvöl (tafla 1) (Steiner, 2011; Trabold og Metterlein, 2014).

Hver eru einkenni óráðs?

Óráð hefur margar ólíkar birtingarmyndir. Einkennum þess er gjarnan skipt í tvo flokka: ofvirknieinkenni og vanvirknieinkenni (tafla 2) og getur sami einstaklingurinn haft einkenni úr öðrum eða báðum flokkum. Ef eingöngu koma fram vanvirknieinkenni óráðs er talaðu um þögult óráð (O’Keeffe, 1999). Blandað afbrigði, þar sem koma fram bæði van­ og ofvirknieinkenni, er algengast og um

helmingur þeirra sem fá óráð sýna slíka birtingarmynd. Hegðun, sem kemur fram í ofvirkniafbrigði óráðs, svo sem óróleiki og fikt í hlutum eins og æðaleggjum, þvagleggjum, súrefnisslöngum og öðru sem viðkomandi nær í, er líklegri til að vekja athygli heilbrigðisstarfsfólks en einkenni sem fylgja þöglu óráði, enda er þar um að ræða einkenni sem ekki eru jafnaugljós og því erfiðara að henda reiður á þeim (Milisen o.fl., 2002). Þar sem einkennin eru minna áberandi hjá þessum einstaklingum og geta jafnvel verið túlkuð sem mikil þreyta eða lyfjaáhrif getur vandamálið auðveldlega farið fram hjá heilbrigðisstarfsfólki. Þeim sem fá þögult óráð farnast að jafnaði verr til lengri tíma litið en þeim sem fá ofvirkniafbrigðið (Steiner, 2011). Hugsanlega má rekja það til þess að einstaklingar með þögult óráð fá síður greiningu á vandamálinu og þar af leiðandi einnig síður viðeigandi meðferð (Flagg o.fl., 2010; O’Keeffe, 1999).

Það getur reynst erfitt að greina óráð vegna þess hve sveiflukennd einkennin eru. Hjúkrunarfræðingar eru þó í hvað bestri stöðu til að greina einkennin og

Tafla 1. Áhættuþættir óráðs.

Útsetjandi áhættuþættir Útleysandi áhættuþættir

Áfengisvandamál Andkólínvirk lyf

Gáttatif Blóðgjöf

Hár aldur Blóðleysi

Heilaáfall fyrr á ævinni Gjörgæsludvöl

Heilabilun Notkun þvagleggs

Heyrnarskerðing Nýrnabilun

Hjartaáfall fyrr á ævinni Skurðaðgerð

Lélegt næringarástand Súrefnisskortur

Mjaðmarbrot Sýkingar

Nýrnabilun Sýklasótt

Óráð áður Verkir

Parkinson­sjúkdómur Truflanir á saltbúskap

Sjónskerðing Þurrkur

Skert hreyfigeta

Svefntruflanir

Sykursýki

Þunglyndi

Taflan er ekki tæmandi fyrir áhættuþætti óráðs.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 20148

breytingar á þeim þar sem þeir eru í námunda við sjúklinginn á öllum tímum sólarhringsins (Hare o.fl., 2008; Inouye o.fl., 2001). Það getur jafnframt reynst erfitt að greina hvort einkenni eru vegna óráðs eða heilabilunar þar sem hvort tveggja felur í sér truflun á vitrænni getu. Truflun á athygli og meðvitund sem og hröð þróun einkenna og sveiflukenndar breytingar á þeim yfir sólarhringinn eru helstu atriðin sem nota má til aðgreiningar (APA, 2000). Mikilvægt getur verið að fá upplýsingar frá aðstandendum um það hvort þeir sjái nýlegar breytingar á viðkomandi (NICE, 2010).

Eitt helsta einkenni óráðs eru erfiðleikar

með að veita og viðhalda athygli. Breytingar verða einnig á hugsun, svo sem minnisskerðing og óáttun. Truflanir geta orðið á tali hjá fólki með óráði þannig að það getur átt erfitt með að finna réttu orðin eða svarar ekki í samræmi við það sem spurt er um (APA, 2000; Schuurmans o.fl., 2003). Truflanir á hreyfivirkni, svo sem óróleiki og ofvirkni, eru algengar hjá sjúklingum með óráði. Þetta lýsir sér í einkennum eins og að kroppa í eða hnoðast í rúmfötunum eða öðru í umhverfinu eða að fara úr rúmi eða stól þó það sé ekki óhætt og sjúklingurinn ekki fær um það. Einnig geta hreyfingar orðið óeðlilega litlar og sjúklingur orðið

óvenjuhægur í hreyfingum. Ofskynjanir og skyntruflanir af ýmsu tagi geta einnig komið fram í óráði. Ýmis skynáreiti, svo sem hljóð­, lyktar­, bragð­, snerti­ eða sjónáreiti, getur einstaklingur með óráði skynjað á allt annan hátt en vant er og eru sjóntruflanir algengustu skyntruflanirnar. Einstaklingar, sem fá ofskynjanir og ranghugmyndir, finna oft fyrir miklum ótta samhliða þeim (Grover og Shah, 2011). Sjúklingar með óráði geta fundið fyrir kvíða, ótta, depurð, pirringi, reiði, mikilli vellíðan eða tilfinningadeyfð meðan ástandið varir. Oft eru töluverðar sveiflur á skapi og tilfinningum í óráði, þó það sé ekki algilt (APA, 2000).

Vangreint vandamál

Rannsóknir sýna að greining og skráning á þessu vandamáli er ófullnægjandi og er talið að óráð sé vangreint af bæði læknum og hjúkrunarfræðingum hjá allt að þremur af hverjum fjórum sjúklingum (Hare o.fl., 2008; Inouye o.fl., 2001; Milisen o.fl., 2002; Rice o.fl., 2011). Hugsanleg ástæða þess, hve lágt hlutfall óráðstilfella er í raun og veru greint, er skortur á einkennamati (Inouye o.fl., 2001) og vanþekking heilbrigðisstarfsfólks á einkennum óráðs (Flagg o.fl., 2010; Hare o.fl., 2008). Það eru einnig ákveðnir þættir tengdir sjúklingunum sjálfum sem geta hindrað greiningu óráðs, svo sem hár aldur sjúklings (eldri en 80 ára), sjónskerðing, heilabilun og að fá þögult óráð. Séu þrír eða fjórir af ofantöldum þáttum til staðar er tuttuguföld hætta á að óráðið sé ekki greint hjá viðkomandi þó það sé til staðar (Inouye o.fl., 2001).

Notkun staðlaðra matstækja

Í klínískum leiðbeiningum er mælt með notkun staðlaðra matstækja til að meta einkenni óráðs hjá sjúklingum (British Geriatrics Society and Royal College of Physicians, 2006; NICE, 2010; Registered Nurses Association of Ontario, 2003). Reglubundin notkun staðlaðra matstækja getur greitt fyrir réttri greiningu á óráði og er nauðsynlegur hluti af forvarnarmeðferð (Flagg o.fl., 2010; Milisen o.fl., 2002). Einkenni, sem lítið ber á, eins og þau sem koma fram í þöglu óráði, fara gjarnan fram hjá

Tafla 2. Einkenni óráðs.

Ofvirknieinkenni Vanvirknieinkenni

Aukin hreyfivirkni Minnkuð hreyfivirkni

Talar hærra eða hraðar Talar lægra eða minna

Óróleiki Sofandalegur

Ótti Sinnuleysi

Aukin árvekni Minnkuð árvekni

Ofskynjanir

Pirringur

Truflast auðveldlega

Taflan byggist á Meagher o.fl. (2008) og O’Keeffe (1999).

Einkenni sem geta bent til óráðs Á stundum eða alltaf við

Á aldrei við

Dottar í miðjum samræðum eða athöfnum * *

Truflast auðveldlega af áreiti í umhverfinu * *

Heldur ekki athygli í samræðum eða athöfnum * *

Lýkur ekki við spurningar eða svör * *

Svör ekki alltaf í samræmi við það sem spurt er um * *

Bregst hægt við fyrirmælum * *

Viðkomandi telur sig vera annars staðar en hann er * *

Gerir sér ekki grein fyrir tíma dags * *

Man ekki nýliðna atburði * *

Er friðlaus eða órólegur * *

Togar í slöngur og leiðslur, eins og vökvasett, næringarsondu og þvaglegg

* *

Viðkvæmur, stutt í ótta, reiði eða pirring * *

Heyrir eða sér eitthvað sem er ekki til staðar * *

Mynd 1. DOS­skimunarlisti til að meta einkenni óráðs.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 9

starfsfólki ef ekki er sérstaklega leitað eftir þeim og í þeim tilfellum er mjög gagnlegt að geta stuðst við matstæki til að meta einkenni óráðs (Inouye o.fl., 2001; Milisen o.fl., 2002). Vegna þess hve einkenni óráðs eru breytileg yfir sólarhringinn er mikilvægt að leita eftir einkennum á hverri vakt. Sjúklingur með óráði getur verið með lítil einkenni yfir daginn en mikil einkenni að nóttu. Sé tekið eftir einkennum óráðs snemma og vandamálið réttilega greint er unnt að bæta meðferð sjúklings og því hafa jákvæð áhrif á afdrif hans. Á móti kemur að ef illa er staðið að mati og skráningu einkenna sem benda til óráðs er það ógn við velferð sjúklinga og hindrar rétta greiningu og meðferð (Milisen o.fl., 2002).

DOS-skimunarlisti til að meta óráðseinkenni

DOS (delirium observation screening scale) (mynd 1) er upprunninn í Hollandi. DOS var saminn til að gera hjúkrunarfræðingum kleift að greina snemmkomin einkenni óráðs á fljótlegan hátt samhliða daglegri umönnun sjúklinga. Listinn var unninn út frá greiningarviðmiðum DSM­IV fyrir óráð (sjá spássíugrein) auk klínískrar reynslu og sérfræðiþekkingar á því sviði (Schuurmans, 2001). Teymi sjö sérfræðinga á sviði óráðs tók þátt í að semja DOS, meðal annars sérfræðingar í hjúkrun, öldrunarlæknar og geðlæknar. Réttmæti og áreiðanleiki

skimunarlistans hafa verið prófuð í tveimur framskyggnum rannsóknum á tveimur áhættuhópum, öldruðum sjúklingum á lyflækningadeildum annars vegar og öldruðum sem höfðu fengið mjaðmarbrot hins vegar, og reynist DOS vera næmur til að meta einkenni óráðs sérstaklega (Gemert van og Schuurmans, 2007; Koster o.fl., 2009; Schuurmans o.fl., 2003). Í DOS er spurt um 13 einkenni sem benda til óráðs. Tveir svarmöguleikar eru fyrir hendi og fæst eitt stig fyrir hvert svar þar sem einkenni koma fram. Fái sjúklingur þrjú stig eða fleiri gefur það sterka vísbendingu um að hann sé með óráði. Hafa þarf þó í huga að einkennin geta átt sér aðrar orsakir en óráð og staðfesta þarf læknisfræðilega greiningu með frekari athugunum.

Samantekt

Hér hefur verið stiklað á stóru um helstu orsaka­ og áhættuþætti þessa algenga og oft flókna vandamáls. Áhrifaþættirnir eru fjölmargir og umfjöllunin hér langt frá því að vera tæmandi. Hægt er að fyrirbyggja óráð, fækka tilfellum, draga úr alvarleika og stytta tímann sem vandamálið varir með því að vinna gegn þekktum áhættuþáttum. Rannsóknir hafa sýnt að koma megi í veg fyrir um það bil þriðjung óráðstilfella. Einkennum óráðs er gjarnan skipt í ofvirkni­ og vanvirknieinkenni og getur einn og sami einstaklingur haft einkenni hvors tveggja. Komi eingöngu fram vanvirknieinkenni er talað um þögult óráð. Það hefur sýnt sig

að óráð er gríðarlega vangreint meðal sjúklinga á bráðadeildum sjúkrahúsa og líklega er þetta ekki greint nema hjá einum af hverjum fjórum sem fá raunverulega óráð. Með því að leita reglulega eftir einkennum óráðs og nota til þess DOS eða annað staðlað matstæki mætti bæta greiningu vandamálsins og þar af leiðandi greiða fyrir viðeigandi meðferð. Hjúkrunarfræðingar gegna veigamiklu hlutverki við mat á óráðs einkennum. Vegna nálægðar við sjúklinginn allan sólarhringinn eiga þeir hægara með að greina breytingar sem verða yfir sólarhringinn. Einnig eru hjúkrunar­fræðingar oft í góðum samskiptum við aðstandendur og eiga því greiða leið að upplýsingum um fyrra ástand sjúklings. Niðurstöður erlendra rannsókna sýna að verulega má bæta forvarnir og greiningu óráðs meðal sjúklinga á bráðadeildum sjúkrahúsa með því að vinna gegn áhættuþáttum þess og leita reglulega eftir einkennum. Í raun er ekki ástæða til að ætla annað en að veruleikinn sé svipaður hérlendis og því næg sóknarfæri til að draga úr þessu algenga og alvarlega vandamáli og bæta þannig farsæld þeirra sem þurfa á þjónustu bráðadeilda sjúkrahúsa að halda. Að lokum má vekja athygli á því að á Landspítala hefur verið unnið að gerð klínískra leiðbeininga um forvarnir, greiningu og meðferð við óráði og eru þær væntanlegar innan skamms.

Steinunn Arna Þorsteinsdóttir er hjúkrunar­fræðingur, MS, og vinnur á skurðlækninga­sviði Landspítalans.

Greiningarviðmið DSM-IVDSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 4. útgáfa) er greiningarkerfi bandarísku geðlæknasamtakanna og er notað víða. Eftirfarandi fjögur atriði eru greiningarviðmið fyrir óráð (delirium).

Truflun á meðvitund og minnkuð árvekni eða athygli á umhverfið, með minnkaðri getu til að veita og viðhalda athygli.

Truflun á vitrænni getu, svo sem skert minni, óáttun, truflun á tali eða skyntruflanir. Þessar breytingar eru ekki tilkomnar vegna heilabilunar.

Truflunin myndast á stuttum tíma, vanalega dögum eða klukkustundum og er breytileg yfir sólarhringinn.

Vísbendingar koma fram í heilsufarssögu sjúklingsins, líkamsskoðun eða rannsóknarniðurstöðum sem sýna að truflunina má rekja til líkamlegs ástands eða notkunar lyfja.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201410

HeimildirAdamis, D., Treloar, A., Martin, F.C., og

Macdonald, J.D. (2007). A brief review of the history of delirium as a mental disorder. History of Psychiatry, 18, 459­469.

APA [American Psychiatric Association] (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorder. Text revision (4. útg.). Washingtonborg: APA.

British Geriatrics Society and Royal College of Physicians (2006). Guidelines for the prevention, diagnosis and management of delirium in older people. Concise guidance to good practice series, nr. 6. London: RCP.

Casselman, W. (1998). A dictionary of medical derivations: The real meaning of medical terms. New York: Parthenon Publishing.

Flagg, B., Cox, L., McDowell, S., Mwose, J.M., og Buelow, J.M. (2010). Nursing identification of delirium. Clinical Nurse Specialist, 24 (5), 260­266.

Gemert van, L.A., og Schuurmans, M.J. (2007). The NEECHAM confusion scale and the delirium observation screening scale: Capacity to discriminate and ease of use in clinical practice. BioMed Central Nursing, 6. Sótt 25. apríl 2010 á http://www.biomedcentral.com/1472­6955/6/3.

Grover, S., og Shah, R. (2011). Distress due to delirium experience. General Hospital Psychiatry, 33, 637­639.

Hare, M., McGowan, S., Wynaden, D., Speed, G., og Landsborough, I. (2008). Nurses’ descriptions of changes in cognitive function in the acute care setting. Australian Journal of Advanced Nursing, 26 (1), 21­25.

Inouye, S.K., Foreman, M.D., Mion, L.C., Katz, K.H., og Cooney, L.M. (2001). Nurses’ recognition of delirium and its symptoms. Comparison of nurse and researcher ratings. Archives of Internal Medicine, 161 (20), 2467­2473.

Kalisvaart, K.J., Vreeswijk, R., Jonghe, J.F., Ploeg, T., van Gool, W.A., og Eikelenboom, P. (2006). Risk factors and prediciton of postoperative delirium in elderly hip­surgery patients: Implementation and validation of a medical risk factor model. Journal of American Geriatric Society, 54 (5), 817­822.

Koster, S., Hensens, A.G., Oosterveld, F.G., Wijma, A., og van der Palen, J. (2009). The delirium observation screening scale recognizes delirium early after cardiac surgery. European Journal of Cardiovascular Nursing: Journal of the Working Group on Cardiovascular Nursing of the European Society of Cardiology, 8 (4), 309­314.

Leslie, D.L., og Inouye, S.K. (2011). The importance of delirium: Economic and societal costs. Journal of American Geriatric Society. 59, S241­S243.

Maldonado, J.R. (2008). Pathoetiological model of delirium: A comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidence­based approach to prevention and treatment. Critical Care Clinics, 24, 798­856.

Marcantonio, E.R., Flacker, J.M., Wright, R.J., og Resnick, N.M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. Journal of American Geriatric Society, 49, 516­522.

Meagher, D., o.fl. (2008). A new data­based motor subtype schema for delirium. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 20 (2), 185­193.

Milisen, K., Lemiengre, J., Braes, T., og Foreman, M.D. (2005). Multicomponent intervention strategies for managing delirium in hospitalized older people: Systematic review. Journal of Advanced Nursing, 52 (1), 79­90.

Milisen, K., Foreman, M.D., Wouters, B., Driesen, R., Godderis, J., Abraham, I.L., og Broos, P.L. (2002). Documentation of delirium in elderly patients with hip fracture. Journal of Gerontological Nursing, 28 (11), 23­29.

NICE [National Institute for Health and Clinical Excellence] (2010). Delirium: Diagnosis, prevention and management. London: NICE.

O’Keeffe, S.T. (1999). Clinical subtypes of delirium in the elderly. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 10 (5), 380­385.

Registered Nurses Association of Ontario (2003). Nursing best practice guideline. Shaping the future of nursing. Screening for delirium, dementia and depression in older adults. Sótt 16. apríl 2010 á http://www.rnao.org/bestpractices/PDF/BPG_DDD.pdf.

Rice, K.L., Bennett, M., Gomez, M., Theall, K.P., Knight, M., og Foreman, M.D. (2011). Nurses’ recognition of delirium in the hospitalized older adult. Clinical Nurse Specialist, 25 (6),

299­311.Schuurmans, M.J., Shortrigde­Baggett, L.M.,

og Duursma, S.A. (2003). The delirium observation screening scale: A screening instrument for delirium. Research and Theory for Nursing Practice: An International Journal, 17 (1), 31­50.

Schuurmans, M.J. (2001). Early recognition of delirium. Óbirt doktorsritgerð: Háskólinn í Utrecht.

Steiner, L.A. (2011). Postoperative delirium. Part 1: Pathophysiology and risk factors. European Journal of Anaesthesiology, 28 (9), 628­636.

Trabold, B., og Metterlein, T. (2014). Postoperative delirium: Risk factors, prevention and treatment. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 28 (5), 1352­1360.

Tropea, J., Slee, J., Brand, C.A., Gray, L., og Snell, T. (2008). Clinical practice guidelines for the management of delirium in older people in Australia. Australasian Journal on Ageing, 27 (3), 150­156.

POWERCARE A/SSønderhøj 16DK-8260 Viby JTlf.: (+45) 45 540 540www.powercare.dk

Hjúkrunarfræðingar á skurðdeildHjúkrunarfræðingar á lyflækningadeildSvæfingahjúkrunarfræðingarHjúkrunarfræðingar á skilunardeildHjúkrunarfræðingar á gjörgæsludeildHjúkrunarfræðingar á nýburðardeildHjúkrunarfræðingar á blóð- og krabbameinslækningadeildHjúkrunarfræðingar á skurðlækningadeildLjósmæður

Við borgum fyrir allt og skipuleggjumferð þína og dvöl.Við erum félagi þinn!

Með jöfnu millibili verðum við með ráðningarviðtöl í danska sendiráðinu í Reykjavík.Nánari upplýsingar:

Sími: (+45) 45 540 540Hægt er að fylla út umsóknar-eyðublað á heimasíðu okkar: www.powercare.dk

Leitað er að hjúkrunar-fræðingum og ljósmæðrum til Noregs – á mjög eftirsóknarverðum kjörum

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 11

Skæð farsótt af völdum ebólu­veirunnar geisar nú í Vestur­Afríku. Undan farna mánuði hafa menn staðið í ströngu við að undirbúa viðbrögð Íslendinga við ebólusmiti sem kynni að koma upp á landinu.

Ásdís Elfarsdóttir Jelle, hjúkrunarfræðingur á gæða- og sýkingavarnadeild Landspítalans, komin í hlífðarbúning til þess að verjast ebólusmiti.

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

Fyrsta þekkta ebólufarsóttin kom upp í Súdan 1976 og borin voru kennsl á veiruna stuttu síðar þegar annar faraldur braust út í Kongó. Lítið gerðist svo þangað til 1995 en þá dóu um 250 manns, aftur í Kongó. Síðan hafa farsóttir geisað af og til, aðallega í Kongó en einnig í Úganda.

Lítið er vitað um hýsil veirunnar en talið er að hún hreiðri um sig í leðurblöku sem á heima í frumskógum Mið-Afríku. Sums staðar veiða og matreiða menn leðurblökuna og talið er að smit hafi borist þannig í menn.

Í desember 2013 lést tveggja ára drengur í Gíneu. Samkvæmt óstaðfestum fréttum hafði fjölskylda hans einmitt veitt sér leðurblökur til matar. Nokkrum mánuðum seinna var ljóst að hann var fyrsti sjúklingurinn í stærsta ebólufaraldri til þessa. Hann geisar nú í Gíneu, Líberíu og Síerra Leóne. Veiran breiddist einnig út til Nígeríu en þar tókst að stöðva frekari dreifingu eftir að tuttugu manns höfðu smitast og átta þeirra látist. Nokkur tilfelli hafa komið upp í Malí og Senegal en þau lönd teljast nú laus við ebólu. Samtals hafa í lok nóvember 2014 um 14.200 einstaklingar verið skráðir smitaðir en líklega eru þeir talsvert fleiri. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin telur fjölda smitaða vera verulega vanmetinn. Skráð dauðsföll eru um 5.200.

Utan Afríku hafa fáein tilfelli komið upp í Bandaríkjunum og á Spáni og virðast þau hafa skekið Vesturlönd talsvert. Nú vinna menn hörðum höndum að því að búa til bóluefni.

Á sama tíma hefur afmarkaður faraldur herjað í Kongó sem kalla má heimaland ebólu. 66 tilfelli hafa verið skráð og 49 hafa látist. Engin ný tilfelli hafa verið skráð sl. mánuði og þegar þetta er lesið hefur líklega verið lýst yfir að faraldrinum sé lokið þar. Líða þurfa 42 dagar frá því að síðasta tilfelli var skráð þar til hægt er að gefa út slíka tilkynningu.

VIÐBRÖGÐ VIÐ EBÓLU

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201412

Ebóluveiran er viðkvæm fyrir hreinsiefnum, þurrk og sól og lifir stutt utan líkamans. Hún berst, eftir því sem menn best vita, ekki í lofti og smitast því við snertingu við líkamsvessa sjúklingsins og mengaða hluti. Meðgöngutími er yfirleitt stuttur en getur verið allt að þrem vikum. Sá sem hefur smitast er sjálfur ekki smitberi á meðan hann er einkennalaus og lítið smitandi svo lengi sem einkennin eru væg. Hins vegar er veiran bráðsmitandi þegar sjúklingurinn er orðinn fárveikur og rétt eftir andlát.

Viðbrögð á Íslandi

Ísland er lítið land með takmarkaða getu til þess að sinna ebólusjúklingum eða takast á við farsótt af þessu tagi. Sóttvarnalæknir vinnur þess vegna að því að semja við sjúkrahús á Norðurlöndunum um að flytja íslenska ríkisborgara, sem veikjast erlendis, þangað. Takist það ekki er gert ráð fyrir að flytja sjúklinginn með sérútbúinni flugvél sem beinasta leið á sérstaka farsóttadeild á Landspítala­háskólasjúkrahúsi. Sóttvarna­læknir hefur hvatt Íslendinga til að ferðast ekki að óþörfu til landa í Vestur­Afríku og íslenskir hjálparstarfsmenn, sem kunna að vinna með ebólusjúklingum, eiga helst að dveljast utan ebólusýktra svæða í þrjár vikur fyrir heimferð til Íslands.

Viðbragðsáætlanir byggjast á nokkrum sviðs myndum um hvernig sjúklingar með ebólu geta komið hingað til lands og hvernig standa má að meðferð þeirra og koma í veg fyrir frekari útbreiðslu innanlands.

Búnar hafa verið til leiðbeiningar fyrir flug áhafnir og starfsmenn í Leifsstöð og einnig fyrir sjúkra flutningamenn til þess að takast á við veikindi í flugvél sem lendir á Keflavíkur flugvelli. Unnið er að sérstakri aðstöðu og viðbúnaði þar. Mesta vinnan hefur þó verið lögð í að útbúa viðbragðs áætlun fyrir Landspítala. Starfsmenn landlæknisembættisins og sjúkra flutningamenn hafa fengið þjálfun í réttri notkun hlífðar búnaðar á Landspítala. Keyptar hafa verið birgðir af hlífðarbúnaði og fyrir hugað er að bæta við þær birgðir á næstunni.

Viðbrögð á Landspítala

Hildur Helgadóttir er verkefnastjóri á skrifstofu forstjóra á Landspítala og hefur

yfirumsjón með viðbrögðum spítalans ef ebólusmit skyldi berast til landsins. Hún segir að viðamikið starf hafi farið fram til þess að búa spítalann undir að taka á móti ebólusjúklingi á öruggan hátt. Undirbúningur viðbragðsáætlunar hefur staðið síðan í júlí. Um 200 manns á öllum sviðum spítalans hafa tekið þátt í því og vinnu er ekki lokið. „Þetta er mjög flókið verkefni. Til dæmis höfum við gert áætlanir og smiðir spítalans hafa undirbúið húsnæðisbreytingar á A­2 í Fossvogi þannig að við getum komið upp farsóttareiningu þar á nokkrum klukkustundum þegar kallið kemur. 35 manns hafa gefið kost á sér í viðbragðsteymi sem sinnir sjúklingum beint en það þarf 18 manns til þess að manna sólarhringinn því alltaf þurfa tveir að fara inn saman og einn í viðbót er fyrir utan tilbúinn til þess að aðstoða,“ segir Hildur. Búið er að þjálfa teymið og einnig starfsfólk á bráðamóttöku og í rannsóknardeild í að nota hlífðarbúninginn og fylgja öryggisreglunum. „Öryggi starfsmanna kemur fyrst. Sjúklingurinn fer ekki út úr rýminu, hann fer til dæmis ekki í röntgen eða aðrar rannsóknir svo lengi sem blóðprufa er jákvæð. Hver starfsmaður verður einungis hjá sjúklingnum í stutta stund en það á eftir að koma í ljós hversu lengi.“ Gert er ráð fyrir að gefa sjúklingnum breiðvirk sýklalyf því í upphafi er sjaldan komið í ljós hvaða örvera það er sem herjar á sjúklinginn. Senda þarf blóðprufur til Svíþjóðar og ef blóðprufan er neikvæð þarf að taka aðra eftir tvo sólarhringa því prufur geta ranglega gefið neikvæða niðurstöðu.

Hildur Helgadóttir.

Hildur segir að nú hafi verið mikill hamagangur við undirbúning en erfitt verður eflaust að halda dampi og halda mönnum tilbúnum ef ekkert gerist í marga mánuði. Umfangsmikil viðbragsáætlun hefur verið samin og er hún stöðugt uppfærð og birt á vef spítalans. Ákveðið hefur verið að leita eftir fleirum sem vilja taka þátt í viðbragðsteyminu og hefur verið samið við tryggingafélag um tryggingar fyrir þá sem taka að sér þetta áhættusama starf.

Íslenskir hjúkrunarfræðingar í eldlínunni

Magna Björk Ólafsdóttir bráðahjúkrunar­fræðingur hefur langa reynslu af hjálparstarfi og var vorið 2014 í Síerra Leóne þar sem hún starfaði á sjúkrahúsi Rauða krossins fyrir ebólusjúklinga. Nú stjórnar hún námskeiði fyrir hjálparstarfsmenn í aðalstöðvum Alþjóðaráðs Rauða krossins í Genf. Þar fá allir þjálfun sem eru á leið á ebólusvæði á vegum Rauða krossins og Lækna án landamæra. Í byrjun nóvember sl. kom hún til landsins til þess að deila sinni reynslu og aðstoða við gerð viðbragðsáætlunar á Landspítala.

Magna Björk segir aðstæður erfiðar í Síerra Leóne. Landið er mjög strjálbýlt og heilbrigðisstarfsmenn fáir, til dæmis er einn læknir á hverja 100.000 íbúa. Aðalverkefni Mögnu Bjarkar í Síerra Leóne var að hafa yfirumsjón með að jarðsetja látna á réttan hátt. Að hennar sögn er þetta vandasamara en menn myndu halda. Ebóluveiran getur lifað allt að sex daga í líkamsvessum og er mest smitandi rétt eftir andlát. Þá eru íbúar ekki allir sáttir við hvernig er farið með líkin því hefð er fyrir því að umgangast hinn látna og þvo hann vandlega fyrir jarðsetningu. Einnig eru uppi sögusagnir um að hvíta fólkið sé að dreifa veirunni eða sé að taka líffæri úr hinum látnu. Það myndast því stundum mikil spenna þegar teymið kemur til þess að fjarlægja látna.

Reynt er að gera þetta fyrir opnum tjöldum eins og hægt er. Þeir starfsmenn, sem klæðast hlífðarbúningi, gera það fyrir framan íbúa á svæðinu. Útskýrt er fyrir fólkinu hvað muni gerast og af

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 13

Magna Björk Ólafsdóttir.

hverju það sé nauðsynlegt að sprauta dauðhreinsiefni á leið inn í hús, yfir hinn látna og aftur á leið út.

Magna Björk sagði líka frá aðstæðum á bráðabirgðasjúkrahúsi Rauða krossins sem hún var á. Þar er pláss fyrir 60 sjúklinga og er það mikið til utanhúss. „Veggir“ sjúkrahússins er að mestu leyti girðingar í kringum mismunandi svæði. Kosturinn við það er að ættingjar geta fylgst með að ekkert óeðlilegt eigi sér stað því tortryggnin gagnvart athöfnum heilbrigðisstarfsfólksins er mikil.

Þegar starfsmaður fer inn á sýkt svæði þarf hann að fara í viðeigandi hlífðarbúning en það er tímafrekt og vandasamt verk. Áður en farið er inn til sjúklingsins er þrisvar athugað að búningurinn sé í lagi. Starfsmaðurinn þarf að ganga hægt um, vera á varðbergi og fara strax út ef eitthvað gerist. Það getur verið smáatriði eins og að gleraugun færist aðeins til svo sést í húð. Hver starfsmaður er ekki lengur en klukkustund í búningi inni hjá sjúklingnum og fer að hámarki inn fjórum sinnum á hverri vakt.

Starfsmaður skreppur ekki á salerni á meðan hann er hjá sjúklingi. Það getur tekið 15 mínútur að klæða sig úr gallanum og gilda strangar reglur um hvernig það er gert. Þegar út er komið er skylda að drekka og borða því mikilvægt er að halda líkamanum í sem bestu ásigkomulagi til þess að ónæmiskerfið sé virkt og starfsmaðurinn sé hress og við öllu búinn.

Gunnhildur Árnadóttir hjúkrunarfræðingur var einnig í Síerra Leóne vorið 2014 en ekki náðist í hana áður en blaðið fór í prentun. Lesa má viðtal við hana um starf hennar fyrir Lækna án landamæra í 5. tbl. Tímarits hjúkrunarfræðinga 2013. Einnig var viðtal við Mögnu Björk í 2. tbl. 2014.

Heilbrigðisstarfsmenn í hættu

Ebóluveiran hefur reynst sérstaklega skæð heilsbrigðisstarfsmönnum og sér í lagi hjúkrunarfræðingum. Í byrjun nóvember sl. höfðu 546 heilbrigðisstarfsmenn smitast og 310 þeirra voru þegar látnir. Enginn starfsmaður á spítala Rauða krossins í Síerra Leóne hefur veikst hingað til en 37 hjúkrunarfræðingar hafa látist á nærliggjandi spítala heimamanna. Í Nígeríu létust átta manns áður en tókst að stöðva útbreiðsluna og voru fimm þeirra heilbrigðisstarfsmenn. Teresa Romero, spænskur hjúkrunarfræðingur sem smitaðist þegar hún sinnti sjúklingi sem var sendur heim frá Vestur­Afríku, náði þó heilsu. Fylgst var náið með meðferð þessara tveggja sjúklinga og kom meðal annars í ljós að af 108 innlitum á stofu ebólusjúklinga var 102 þeirra sinnt af hjúkrunarfræðingum. Það er því öruggt að hjúkrunarfræðingar munu vera í framvarðasveit ef kemur að meðhöndlun ebólusjúklinga á Íslandi.

Stjórn Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga sendi nýlega frá sér ályktun þar sem hún hvetur stjórnvöld til þess að vanda vel til verka við undirbúning viðbragða. Þar segir að sú þjálfun og viðbúnaður, sem þarf, sé afar kostnaðarsamur og meðferðin krefjist mikils mannafla og tækjabúnaðar. Stjórnin hvetur því stjórnvöld til að tryggja Landspítala og öðrum heilbrigðisstofnunum fjármagn til þjálfunar heilbrigðisstarfsmanna, kaupa á nauðsynlegum búnaði og fullnægjandi sjúkdóma­ og líftryggingu.

Hjúkrunarfræðingar á Vesturlöndum eru þó vel settir miðað við hvernig ástandið er í Vestur­Afríku. Skortur á starfsfólki og aðföngum, til dæmis fullnægjandi hlífðarbúnaði, eykur smithættu meðal þeirra sem eftir eru. Margir starfsmenn hafa hætt eða farið í verkfall og sjúkrahús hafa lokað. Ebólufaraldurinn hefur þannig leitt til þess að heilbrigðiskerfið er nánast hrunið á mörgum stöðum.

Faraldurinn í rénum?

Líkurnar eru litlar á að ebólusmit berist til Íslands en nauðsynlegt er að vera undir það búinn. Hins vegar hafa nýlega borist jákvæðar fréttir um að tekist hafi að koma í veg fyrir faraldur í nokkrum löndum þangað sem stök tilfelli hafa borist. Menn hafa því andað heldur léttar. Hugsanlega hafa menn nú séð hámark faraldursins í Vestur­Afríku og vonandi fer nýjum tilfellum að fækka. Þá er byrjað að gera tilraunir með bóluefni á vegum Lækna án landamæra og rannsóknir á ýmsum lyfjum standa yfir á mörgum stöðum. Hugsanlega tekst því að koma böndum á veiruna á næstu áratugum.

Hlífðarbúningur sérpakkaður fyrir notkun í sjúkrabílum.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201414

Hjúkrunarþing Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga var haldið föstudaginn 31. október sl. Hjúkrunarþing er haldið annað hvert ár og er þar fjallað um fagleg og stefnumótandi viðfangsefni í hjúkrunar­ og heilbrigðismálum. Þingið var að þessu sinni haldið í samstarfi fagsviðs og fagdeildar öldrunar hjúkrunarfræðinga og var viðfangsefni þess hjúkrun aldraðra.

Hjúkrunarþingið er hluti af stefnu­mótunarvinnu félagsins um hjúkrun aldraðra. Á þinginu var horft til framtíðar hvað varðar hjúkrunarþjónustu fyrir aldraðra sem búa heima og á stofnunum og rýnt í viðfangsefni og þróun öldrunarhjúkrunar í nánustu framtíð sem og sérfræðiþekkingu í öldrunarhjúkrun. Boðið var upp á fjölda fyrirlestra og þátttöku í umræðuhópum. Var hjúkrunarfræðingum þar boðinn vettvangur til að koma á framfæri hugmyndum sínum og skoðunum um hvernig megi efla hjúkrun aldraðra og munu niðurstöður úr umræðuhópunum verða nýttar í stefnu félagsins. Gert er ráð fyrir að vinnu fagsviðs og fagdeildar öldrunarhjúkrunarfræðinga ljúki í lok þessa

Aðalbjörg Finnbogadóttir, adalbjorg@hjukrun.is

ár. Stefna félagsins verður síðan kynnt félagsmönnum og heilbrigðisráðherra.

Á síðustu árum hefur fjölgað mjög í hópi aldraðra á Íslandi og fjölgar þeim enn. Hagstofa Íslands gerir ráð fyrir því að fram til ársins 2020 fjölgi öldruðum 71­80 ára um 32%, 81­90 ára um 6% og 91­100 ára um 56%. Aldraðir, sérstaklega elsti hópur aldraðra, er sá þjóðfélagshópur sem þarfnast hvað mestrar aðstoðar og stuðnings frá heilbrigðiskerfinu. Heilsufarsvandamál þeirra eru fjölþætt og langvinnir sjúkdómar valda því að aukin þörf er fyrir heimaþjónustu og hjúkrunarheimili sem og þjónustu heilsugæslustöðva og bráðasjúkrahúsa.

Hjúkrun verður sífellt stærri þáttur heilbrigðisþjónustu við aldraða. Því er markviss stefna í málefnum aldraðra, þar með talin hjúkrun aldraðra, nauðsynleg. Mikilvægt er að heilbrigðisstarfsfólk, sem hefur þekkingu á þessum málaflokki, láti frá sér heyra þannig að þeir sem fara með fjármagnið geri sér grein fyrir þjónustuþörf þessa hóps og geti sniðið málaflokknum stakk eftir vexti. Í setningarræðu sinni lagði Ólafur G. Skúlason, formaður FÍH, áherslu á að félagið vill og á að taka þátt í þeirri stefnumótun þar sem hjúkrunarfræðingar bera faglega ábyrgð á allri hjúkrun og eiga því að stýra hjúkrunarþjónustunni hvar sem hún er veitt.

ER PLÁSS FYRIR TENGDÓ HEIMA HJÁ ÞÉR? EFLING ÖLDRUNARHJÚKRUNAR – ÞARFIR NÆSTU KYNSLÓÐA

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 15

Ingibjörg Hjaltadóttir hélt þrjú erindi á þinginu. Anna Birna Jensdóttir.

Ísland er ríkt af vel menntuðu og hæfu heilbrigðisstarfsfólki. Sérfræðingum í hjúkrun aldraðra fer fjölgandi og er nú þegar hér á landi allstór hópur sérfræðinga í hjúkrun aldraðra og hjúkrunarfræðinga með diplómanám í öldrunarhjúkrun. Fræðileg þekking í hjúkrun er góð og því þarf að koma til skila til stjórnvalda hvað hjúkrunarfræðingar geta lagt til heilbrigðisþjónustunnar og heilbrigðiskerfisins bæði í þessum málaflokki sem og öðrum. Að nýta þekkingu hjúkrunarfræðinga er ekki eingöngu til hagsbóta fyrir aldraða, það er einnig þjóðhagslega hagkvæmt.

Fulltrúar frá velferðarráðuneyti og Reykjavíkur borg voru sérstakir gestir þingsins. Sagði Ólafur mikilvægt fyrir hjúkrunar fræðinga að heyra hverjar væru áherslur og stefna þessara aðila í málefnum aldraðra, en ekki síður að þeir fái skýr skilaboð frá hjúkrunarfræðingum þess efnis að þeir séu tilbúnir til að taka þátt í eflingu öldrunarhjúkrunar í landinu og að það sé nauðsynlegt fyrir framþróun heilbrigðisþjónustunnar að rödd hjúkrunar heyrist og að á hana sé hlustað.

Margrét Björnsdóttir, skrifstofustjóri í velferðarráðuneytinu, ávarpaði þingið fyrir hönd Kristjáns Þórs Júlíussonar heilbrigðis ráðherra og bar þinggestum kveðju hans. Benti hún meðal annars á að öldrun þjóða er staðreynd sem þarf ekki að koma neinum á óvart, hvorki hér né annars staðar. Þar sem auðvelt er að sjá þessa þróun fyrir, sagði hún, bæri okkur að búa í haginn þannig að samfélagið geti tekist á við þau verkefni sem óhjákvæmilega fylgja breyttri aldurs­samsetningu með fjölmennum eldri kynslóðum. Þróunin væri þegar hafin. Tengist hún bættum lífskjörum þjóðarinnar og betri heilbrigðisþjónustu og hefur henni verið fylgt eftir á ýmsan hátt með breyttum áherslum í öldrunarþjónustu. Aldursþróunin er þó ekki rót breytinganna heldur breytt sýn á þjónustu við fólk sem ekki er fært um að búa sjálfstæðu lífi án aðstoðar og stuðnings.

Áhersla hefur verið lögð á að fólk búi heima og sagði Margrét drifkraft þeirra breytinga vera hugmyndafræðilegan en ekki fjárhagslegan. Þótt aukin kostnaðarvitund hafi ekki stýrt þróun

öldrunarþjónustunnar, og þeim áherslu­breytingum sem orðið hafa á liðnum árum, þá er ljóst að kröfur um hag­kvæmni verða æ ríkari og þannig er það raunar með alla opinbera þjónustu. Úr takmörkuðum fjármunum er að spila og því verður að nýta þá sem best í þágu þess fólks sem þarf á þjónustu að halda. Þegar teknar eru ákvarðanir um þjónustu, hverjir eigi að fá þjónustu og í hve miklum mæli skiptir geysilega miklu máli að taka réttar ákvarðanir þannig að þjónustan sé hvorki of né van heldur hæfi nákvæmlega þörfum þess sem á í hlut. Það er sóun að veita ónauðsynlega þjónustu og einnig getur verið þjóðhagslega dýrkeypt að veita fólki ekki þá þjónustu sem það þarfnast auk þess sem slíkt getur einnig falið í sér vanrækslu. Þetta er vandrataður vegur og því er svo mikilvægt að byggja upp og þróa fagleg matskerfi sem nú er verið að taka í notkun hjá allnokkrum sveitarfélögum, þar sem byggt er á RAI­kerfinu. Þá greindi hún frá því að í síðasta mánuði hefði heilbrigðisráðherra ákveðið, að fenginni tillögu stjórnar Fram kvæmdasjóðs aldraðra, að veita allt að 20.000.000 kr. úr Framkvæmdasjóði aldraðra til tveggja verkefna á vegum Embættis landlæknis, annars vegar verkefnis sem snýr að þróun miðlægs gagnagrunns fyrir umsóknir og stöðu biðlista, sem kæmi í stað núverandi færni­ og heilsumatskerfa, og hins vegar til verkefnis um samþættingu RAI­kerfa við gagnagrunninn þannig að upplýsingar, sem skráðar hafa verið annars staðar, nýtist við gerð RAI­mats.

Að lokum gat hún þess að heilmikil tímamót hefðu orðið fyrr í þessum mánuði

þegar heilbrigðisupplýsingakerfið VERA var opnað við Heilsugæslustöðina í Glæsibæ. VERA tengist vinnu Embættis landlæknis á sviði rafrænnar sjúkraskrár og er upphafið að „mínum síðum“ fyrir almenning þar sem einstaklingar geta skráð sig á öruggan hátt inn á svæði sem geymir ýmsar upplýsingar um heilsufar þeirra, lyfjanotkun og samskipti við heilbrigðiskerfið. Fyrir árslok verður VERA orðin liður í þjónustu allra starfsstöðva Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og snemma á næsta ári allra heilbrigðisstofnana landsins. Með VERU gefst almenningi stóraukið tækifæri til að fylgjast með og vera virkir þátttakendur í eigin meðferð en það er þekkt staðreynd að því betur upplýstir sem sjúklingar eru um meðferðina, þeim mun betri er meðferðarheldni þeirra, árangurinn verður meiri og hætta á mistökum minni.

Björk Vilhelmsdóttir, formaður velferðar­ráðs Reykjavíkurborgar, lagði áherslu á virkni aldraðra og að þeim yrði tryggð erilsamt ævikvöld. Sagði hún Reykjavík vilja vera aldursvæna borg þar sem lögð væri áhersla á koma í veg fyrir vanda og að hugað sé sérstaklega að og gert ráð fyrir elstu íbúum hvað varðar þátttöku og virkni, skipulag bygginga og útivistarsvæða, samgöngur og fjarskipti og tækni. Borgin vildi aðlaga sig íbúunum og ef þeir eldast væri því fagnað og unnið samkvæmt því. Virkni væri lykillinn að vellíðan og að gamalt fólk væri ekki vandamál svo lengi sem gert væri ráð fyrir því sem virkum og gefandi þjóðfélagsþegnum. Rannsóknir sýna að fólk vill vera virkt á efri árum og það gefur mikið af sér bæði til fjölskyldunnar og samfélagsins. Stefna

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201416

borgarinnar til 2017 væri að laga hana að fjölgun og breyttum viðhorfum borgar og borgara og styðja við samfélagsþátttöku og virkni eldri borgara í stað þess að taka af þeim ábyrgðina.

Björk kynnti símakönnun um hagi eldri borgara sem gerð var frá nóvember til desember árið 2012 og sýndi virkni eldri íbúa borgarinnar. Hringt var í 993 einstaklinga á aldrinum 67­87 ára og var svarhlutfallið 55,2%. Af þeim sem svöruðu bjuggu 97,6% í eigin húsnæði eða leiguhúsnæði, 74% töldu heilsufar sitt mjög gott eða frekar gott og 79% stunduðu líkamsrækt, þar af þriðjungur fimm sinnum í viku eða oftar. Yfir 85% sögðust sjaldan eða aldrei vera einmana og vera í daglegu símasambandi eða nokkrum sinnum í viku, 66% fengu heimsóknir daglega eða nokkrum sinnum í viku og 71,3% nota internetið daglega. Yfir 70% svarenda sögðust aldrei eða sjaldan hafa fjárhagsáhyggjur en sami fjöldi taldi mjög eða frekar mikla þörf á fjárhagsráðgjöf.

Fækkað hefur á biðlistum eftir þjónustu­íbúðum undanfarin ár en á næstu 20 árum er áætluð þörf fyrir hjúkrunar rými á höfuðborgarsvæðinu 1100. Lagði Björk áherslu á að þeim sem þurfa á hjúkrun að halda verði hjúkrað en hinum verði látið eftir að lifa lífinu, hverjum á sinn hátt. Það væri hlutverk hjúkrunarfræðinga að tryggja gæði þjónustunnar og þróa hana í samvinnu við notendur og aðra starfshópa, styðja og veita aðstandendum og öðru starfsfólki ráð og sinna fólki sem þarf sérhæfða þjónustu. Að lokum hvatti hún hjúkrunarfræðinga til að láta reynslu sína og þekkingu berast til þeirra sem stýra öldrunarþjónustu hjá Reykjavíkurborg.

Brot úr framsöguerindum

Það er stefna stjórnvalda að styðja aldraða til að búa sem lengst heima með því meðal annars að veita öldruðum ýmiss konar þjónustu bæði utan heimilis og innan. Má þar nefna dagþjálfun, félags þjónustu, heimahjúkrun og hvíldar­ og endur hæfingarinnlagnir.

Dagþjálfun aldraðra er stuðningsúrræði fyrir þá sem þurfa að staðaldri eftirlit og umsjá til að geta búið heima. Í Reykjavík er boðið upp á staði sem veita annars vegar almenna dagþjálfun og hins vegar sérhæfða dagþjálfun fyrir heilabilaða. Þar eins og annars staðar fjölgar háöldruðu fólki og er til dæmis meðalaldur skjólstæðinga Múlabæjar 85 ár og eru 77 einstaklingar sem sækja þangað þjónustu 81­90 ára og 13 einstaklingar 91 árs og eldri, að sögn Þórunnar Garðarsdóttur. Eftirspurnin fer vaxandi og heilsufarsvandamálin verða sífellt fjölþættari. Taldi hún mikilvægt að fá tæki til að meta þörf einstaklinga fyrir dagþjálfun þannig að hægt sé að forgangsraða eftir þörf einstaklinga auk þess sem fjölga þarf dagþjálfunarplássum til að stytta biðtíma. Gera þarf dagþjálfunina að sýnilegri hlekk í heilbrigðisþjónustunni en til þess þarf að fjölga fagaðilum til að auka gæði þjónustunnar og gera hana markvissari, skýra verkaskiptingu ef einstaklingur er með marga þjónustuaðila og nýta tæknina til að samhæfa þjónustu og einfalda samskipti.

Kristín Björnsdóttir benti á að álag á aðstandendur, samfara lengri búsetu aldraðra í heimahúsum, hefur aukist samkvæmt rannsóknum sem gerðar hafa verið um árabil. Aðstandendur eru og verða í enn ríkari mæli samstarfsmenn hjúkrunarfræðinga í umönnun eldra fólks. Hjúkrunarfræðingar verða að fylgjast með og meta álag á fjölskyldur aldraðra og bregðast við til að koma í veg fyrir of mikið álag og uppgjöf þeirra. Bjóða þarf aðstandendum, sérstaklega þeim sem sinna mikilli umönnun, tilfinningalegan stuðning og beina aðstoð og hvíld, og jafnréttisáætlun í umönnunarmálum er aðkallandi.

Hlutverk heilsugæslunnar er stórt og mikilvægt þegar kemur að þjónustu við

aldraða. Hjúkrunarþjónustan á heilsu­gæslustöð er fyrst og fremst heilsuvernd og heimahjúkrun. Markmið öldrunar­þjónustu á heilsugæslu er að aðstoða aldraða við að fá innsýn í þær breytingar sem verða á högum þeirra á efri árum og stuðningur við að aðlagast þeim, aðstoða þá við að meta, viðhalda og auka heilbrigði sitt og greina þörf fyrir aðstoð og veita hana í tæka tíð. Heimahjúkrun er ýmist hluti af þjónustu heilsugæslunnar við aldraða í heimahúsum eða sameinuð heimaþjónusta sem samanstendur af heimahjúkrun og félagsþjónustu. Sameiginlegri heimaþjónustu er ætlað að auka yfirsýn, viðbragðsflýti, gæði og heildstæða nálgun þar sem aukin samvinna kerfa og þverfagleg samvinna er meginatriði. Til að geta annað eftirspurn og tryggt að þeir sem þurfa á þjónustunni að halda fái hana þarf matstæki eins og til dæmis RAI­Home Care til að geta metið þörf fyrir þjónustu og forgangsraðað samkvæmt því. Aukin forgangsröðun í heimahjúkrun er nauðsynleg að mati Annýjar Láru Emilsdóttur og Ingu Valgerðar Kristinsdóttur, og samfara henni má gera ráð fyrir veikari skjólstæðingum heimahjúkrunar, flóknari viðfangsefnum og aukinni samvinnu við aðrar fagstéttir.

Ingibjörg Hjaltadóttir fjallaði um gæði og forgangsröðun þjónustu við einstaklinga sem búa heima og kynnti meðal annars RAI­Home Care­matstækið. Taldi hún að í framtíðinni mundu fleiri þarfnast heimaþjónustu og meiri kröfur yrðu gerðar um gæði og skilvirka og réttláta forgangsröðun. Til að uppfylla þessar kröfur þarf að flokka betur einstaklinga eftir þörf þeirra fyrir þjónustu. Kynnti hún hvernig ákvarðanatöku um þjónustu einstaklinga er háttað í Kanada en þar

Formaður og varaformaður félagsins ræða málin.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 17

er þjónustuþörfin metin eftir viðtal og mat með RAI­mælitæki. Ákvörðun um þjónustu er tekin með hliðsjón af þeim MAPLe­flokki sem einstaklingurinn lendir í út frá RAI­mati en MAPLe­mælitækið flokkar einstaklinga í 5 flokka eftir þörf þeirra fyrir þjónustu, allt frá lítilli þörf til mjög mikillar þarfar. Með því að nota samræmt mælitæki fást rök fyrir ákvörðun um þjónustu, allir einstaklingar eru metnir jafnt og það eykur á samræmi í þjónustu milli landshluta. Ingibjörg sagði frá þróunarverkefni um notagildi RAI HC og MAPLe­reikniritsins við að forgangsraða heimaþjónustu hér á landi árið 2013 en í þessu verkefni tóku þátt heimahjúkrun og félagsleg heimaþjónusta í Reykjavík, á Akureyri, Sauðárkróki og Höfn í Hornafirði ásamt heimahjúkrun á Selfossi.

Þórdís Magnúsdóttir kynnti tilrauna­verkefnið „Sem lengst við stjórnvölinn í eigin lífi“ sem Heimaþjónusta Reykjavíkur­borgar mun taka að sér. Í samræmi við stefnu stjórnvalda í málefnum aldraðra um hjálp til sjálfshjálpar lagði velferðar­ráðuneytið til fjármagn í verkefnið sem er að danskri fyrirmynd og hefur fengið fjölda viðurkenninga og verðlauna, nú síðast sem besta verkefnið af 233 í 24 löndum. Markmiðið með verkefninu er að auka lífsgæði eldri borgara og er ætlunin að þróa kerfi sem tekur í auknum mæli mið af endurhæfingu og forvörnum í heimahúsi með virkri þátttöku aldraðra. Verkefnið verður fyrst um sinn í þremur hverfum Reykjavíkur og verður árangur þess metinn næsta vor.

Mikið hefur verið rætt um aldraða sem liggja lengi inni á bráðasjúkrahúsum þar sem önnur úrræði eru ekki til fyrir þá einstaklinga. Samkvæmt

rannsóknum, sem gerðar hafa verið á bráðamóttöku Landspítala 2008­2012, eru komur aldraðra 17,8% af komum á bráðamóttökuna, 38% lögðust inn og var aukningin mest meðal 67­70 ára. Innlögnum á deild hefur fjölgað frá 2008 og rúmlega fjórðungur aldraðra átti endurkomu.

Hlíf Guðmundsdóttir kynnti þrjú verkefni um sértæka þjónustu við aldraða en þau byggjast á samvinnu ýmissa aðila. Það fyrsta var þjónusta við fjölveika aldraða sem leita á bráðamóttöku Landspítala. Þar er samstarfshópur hjúkrunarfræðinga frá göngudeild Landakots og bráðamóttöku á Landspítala að skipuleggja hjúkrunarþjónustu fyrir fjölveika aldraða sem leita á bráðamóttöku. Annað verkefnið fjallar um þjónustu við aldraða með hjartabilun þar sem samstarfshópur hjúkrunar fræðinga frá Landspítala, Heima þjónustu Reykjavíkur og Háskóla Íslands eru að undirbúa hjúkrunarþjónustu fyrir aldraða einstaklinga með hjartabilun. Þriðja verkefnið fjallar um samstarf hjúkrunar heimilanna Skógarbæjar og Eirar og Landspítala um ráðgjöf og stuðning vegna líknarþjónustu við aldraða einstaklinga, sem þar búa, eftir meðferð og umönnun á Landspítala.

Miklar breytingar hafa orðið á samsetningu íbúa á hjúkrunarheimilum undanfarin ár. Íbúarnir eru veikari en áður, eiga við fjölbreyttari heilsufarsvandamál að stríða og þurfa því á að halda meiri umönnun og sérhæfðari hjúkrunarþjónustu. Meðaldvalartími hefur lækkað úr þremur árum í tvö og nær allir deyja á hjúkrunarheimilinu. Hjúkrunarheimilin eru því að verða líknarheimili þar sem veitt er sérhæfð lífslokameðferð. Þrátt

fyrir breyttar þarfir íbúa hefur engin endurskoðun farið fram á mönnun á hjúkrunarheimilum, skortur er á fagfólki í öldrunarþjónustu og mörg hjúkrunarheimili hafa átt í fjárhagserfiðleikum sem leitt hafa til fækkunar starfsfólks þrátt fyrir auknar kröfur um gæði þjónustunnar. Það sem hefur áhrif á gæði umönnunar er einkum fjöldi umönnunarklukkustunda og fjöldi faglærðra starfsmanna, þ.e. hlutfall hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða.

Ekki samþykkja það sem er óviðunandi var heiti á fyrirlestri Önnu Birnu Jensdóttur, framkvæmdastjóra Öldungs og hjúkrunarþjónustu Sóltúns. Þar hvatti hún hjúkrunarfræðinga til að forðast meðvirkni með afturför kerfisins og segja Nei, takk við allri afturför. Ekki mætti draga úr kröfum þar sem slíkt væri ávísun á hnignum. Hann væri langt frá því að vera nægilega góður fyrir sagði Anna Birna og ítrekaði að léleg frammistaða og árangur endar á því að valda skjólstæðingunum skaða. Heilbrigðisstarfsfólk þurfi að vera í fararbroddi í þróun heilbrigðis­þjónustunnar og almenningur þurfi að geta reitt sig á fagfólkið. Treysta þarf öruggið og auka gæðin. Framtíðarsýnin snýst um uppbyggingu og til að svo megi verða þarf frekari greiningu, umræður, breytta hegðun, aðlögun og pólitískar umbætur bæði meðal einstaklinga og hins opinbera. Framfarir byggjast á fræðslu og menntun og á að þekkingin sé notuð. Fagfólk og þeir sem stjórna þurfa að geta nýtt sér upplýsingar og lesið úr gögnum, byggt upp mælanlegan árangur til að hægt sé að fylgjast með honum og meta. Anna Birna lagði einnig áherslu á að draga þarf úr sóun í heilbrigðiskerfinu og sagði meðal annars atvinnuleysi vera sóun þar sem Íslendingar greiði fólki bætur til að gera sem minnst frekar en að hækka laun fyrir umönnun aldraðra, barna, fatlaðra og annarra sem þarfnast aðstoðar.

Að lokum var fjallað um mikilvægi viðbótarnáms og sérfræðiþekkingar í öldrunarhjúkrun og hlutverk sérfræðinga í hjúkrun aldraða í því að hafa forystu um þróun í öldrunarhjúkrun og taka þátt í framtíðarstefnumótun varðandi þjónustu við aldraða.

Eftir hádegi var unnið í hópum að ýmsum málefnum.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201418

Hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands stendur á tímamótum. Deildin hefur verið í forystu hjúkrunarfræðikennslu í Evrópu um árabil og er í fararbroddi í rannsóknum og margvíslegri þróun á hjúkrunarfræðistarfinu á landsvísu. Með nýrri námskrá er lagður grundvöllur að menntun hjúkrunarfræðinga til starfa við fjölbreytilegar aðstæður og til að sinna margbreytilegum og flóknum heilbrigðisþörfum. En blikur eru á lofti. Til þess að Hjúkrunarfræðideild geti áfram gegnt hlutverki sínu og boðið hágæðamenntun þarf hún að fá fjárveitingar til samræmis við aðrar heilbrigðisgreinar. Efla þarf klínískt nám, fjölga velmenntuðum kennurum og styðja við rannsóknir enn frekar.

Margt hefur áunnist á fjörutíu árum

Í október á síðasta ári var haldið upp á 40 ára afmæli Hjúkrunarfræðideildar. Í upphafi var kennsla við deildina borin uppi af erlendum gestaprófessorum og

Helga Jónsdóttir, helgaj@hi.is

stundakennurum og námsframboð var fremur einsleitt. Á umliðnum árum hefur orðið grundvallarbreyting hvað þetta varðar. Nám er nú á öllum námsstigum, kennarar deildarinnar eru flestir með doktorspróf í hjúkrun og eru í forystu hjúkrunarfræðilegra rannsókna á Íslandi.

Hjúkrunarfræðideild hefur menntað megin þorra íslenskra sérfræðinga í hjúkrun. Klínískt meistara nám hefur eflst mjög og nú er hægt að stunda slíkt nám á öllum sviðum hjúkrunar. Doktors­nám í Hjúkrunar fræðideild er öflugt og hafa rannsóknir doktorsnemenda orðið

HJÚKRUNARFRÆÐIDEILD HÍ VERÐI ÁFRAM LEIÐANDI AFL Í HJÚKRUNARMENNTUN OG RANNSÓKNUM

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 19

lyftistöng fræðimennsku í hjúkrun á Íslandi og ekki síður leitt til framþróunar á hjúkrunarstarfinu. Rannsóknavirkni, mæld í rannsóknarstigum, hefur verið sambærileg öðrum fræðasviðum á Heilbrigðis vísindasviði.

Nýjar áherslur í hjúkrunarfræðinámi

BS­próf í hjúkrunarfræði veitir sjálfkrafa starfsleyfið hjúkrunarfræðingur á Íslandi og á Evrópska efnhagssvæðinu og því er ábyrgð Hjúkrunarfræðideildar á að upp­fylla kröfur um menntun og hæfni mikil. Nám í Hjúkrunarfræðideild hefur ætíð tekið mið af því að mennta hjúkrunarfræðinga til starfa við fjölbreytilegar aðstæður og til að sinna margbreytilegum og flóknum heilbrigðisþörfum. Þannig hefur áhersla verið lögð á breidd í þekkingu og hæfni. Deildin er nú að ljúka gerð nýrrar námskrár og hefur verið höfð samvinna við Hjúkrunarfræðideild Heilbrigðisdeildar Háskólans á Akureyri um hana. Í nýrri námskrá er lögð sérstök áhersla á að bæta færni í upplýsingalæsi, gagnreyndum starfsháttum, öldrunar­hjúkrun, hjúkrun langveikra, heima­hjúkrun og heilsugæsluhjúkrun. Þáttur bráðahjúkrunar er styrktur til samræmis við vaxandi kröfur um hæfni hjúkrunar ­fræðinga til að hjúkra bráðveikum sjúklingum með flókinn heilsufarsvanda og síbreytileg hátækni­meðferðarúrræði.

Við námsskrárbreytingarnar er stefnt að því að nám til BS­prófs verði sem fyrr 240 ECTS­einingar. Vegur þar þyngst mikilvægi þess að mennta hjúkrunarfræðinga til starfa á fjölbreyttum vettvangi heilbrigðisþjónustunnar, auk evrópskra tilskipana um lengd á klínísku námi. Samtímis er stefnt að því að breyta námi til meistaragráðu þannig að stytta megi heildarnámstíma til meistaragráðu.

Í framhaldsnámi í Hjúkrunarfræðideild er boðið upp á nám á breiðu sviði. Kennarar stunda, í samvinnu við innlenda og erlenda fræðimenn, rannsóknir og þekkingarþróun á flestum klínískum sérsviðum í hjúkrunarfræði. Þetta er ólíkt til dæmis læknisfræði þar sem verulegur hluti lækna fer til útlanda í sérfræðinám. Íslenskir hjúkrunarfræðingar hafa lítið leitað til útlanda í nám eftir að farið var að bjóða upp

á framhaldsnám í hjúkrunarfræði á Íslandi. Má það skýra annars vegar með ánægju með námið og hins vegar kostnaði, en framhaldsnám í hjúkrunarfræði er ólaunað, ólíkt sérfræðinámi lækna.

Auka þarf vægi klínísks náms

Í klínískri kennslu er þjálfun verklegrar færni veigamikill þáttur. Svo hefur verið frá upphafi vega. Hjúkrunarskólar á síðustu öld lögðu mikla rækt við verklega þjálfun og aga hjúkrunarnema. Með grundvallarbreytingum á greiningu og meðferð sjúkdóma í kjölfar byltingar í þekkingu, tæknilegum meðferðarmöguleikum og miðlun þekkingar hefur orðið umbylting á störfum hjúkrunarfræðinga. Má þar nefna umfangsmikla þekkingu um einkenni og einkennameðferð, sjálfsumönnun,

líknarmeðferð, sjúklingafræðslu og fjölskyldumiðaða heilbrigðisþjónusta. Allt gerir þetta augljóslega nýjar og auknar kröfur til hjúkrunarfræðimenntunar.

Kennsla í hjúkrunarfræði á klínískum vett vangi á ýmislegt sameiginlegt með öðrum heilbrigðisvísindagreinum. Hún sker sig úr læknisfræðinni sem hefur frá örófi alda samþætt handleiðslu læknanema við daglega starfsemi sjúkrahúsa. Hjúkrunarfræðin hefur ekki á sambærilegan hátt gert það. Má þar meðal annars nefna að einungis hluti handleiðslu fer fram við rúmstokk sjúklings og daglegir samráðsfundir á stofnunum taka lítt mið af námsþörfum hjúkrunarfræðinema. Margir tugir lækna gegna daglega störfum samhliða á legudeildum Landspítala og í Háskóla Íslands. Sambærileg tala er innan við

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201420

einn tugur meðal hjúkrunarfræðinga sem þó eru mun stærri starfsstétt.

Kennsla í hjúkrunarfræði hefur breyst í grundvallaratriðum frá verkhæfðri kennslu í hjúkrunarskólum á liðinni öld til þessa að verða þekkingarstarf sem krefst einstaklingsbundinnar handleiðslu við hjúkrun sjúklinga með margvísleg og flókin heilsufarsvandamál. Hluti klínískra kennara getur sinnt því starfi að einhverju leyti samhliða daglegum störfum, líkt og læknar gera. Stór hluti getur ekki gert það samhliða ábyrgð á sjúklingum. Má þar nefna að á hjúkrunarheimilum er mönnun hjúkrunarfræðinga svo lítil að þeir geta ekki tekið að sér leiðbeiningu nemenda samhliða ábyrgð á hjúkrun sjúklinga. Þar eru einnig fáir meistaramenntaðir hjúkrunarfræðingar við störf. Því fá hjúkrunarfræðinemar svo til enga klíníska kennslu á hjúkrunarheimilum í dag. Þessu stendur til að beyta með nýrri námskrá og væntanlega betri fjárveitingum, meðal annars í ljósi nauðsynjar á betri hjúkrun á hjúkrunarheimilum og fjölgun aldraðra.Stærsti hluti klínísks náms fer fram á bráðadeildum Landspítala. Starfsemin og heilsufarsvandi sjúklinganna krefst mjög ítarlegrar og yfirgripsmikillar kennslu frá klukkustund til klukkustundar. Nemendur þarfnast handleiðslu hjúkrunarfræðinga sem bera ábyrgð á mjög fáum skjólstæðingum. Þeir þurfa að hafa tækifæri til að annast sjúkling og kenna nemanda samtímis. Í einu af klínísku bráðanámskeiðunum hefur tekist að leiðbeina nemendum með þessum hætti. Nemendur fá einstaklingsbundna kennslu um einstök tilvik og það tekst að fylgja því náms­ og kennsluferli í klínísku námi sem að framan greinir. Árangurinn er ótvíræður og þarf hliðstætt fyrirkomulag að verða í mun fleiri námskeiðum. Þar sem ekki tekst að samþætta kennsluna við umönnun með þessum hætti er nauðsynlegt að meistaramenntaðir hjúkrunarfræðingar, án ábyrgðar á sjúklingum, séu stöðugt á vettvangi og leiðbeini nemendum.

Bæta þarf fjármögnun til að uppfylla kröfur um gæði náms og fjölgun hjúkrunarfræðinga

Mikil þörf er fyrir menntaða hjúkrunar­fræðinga. Í spá um þörf fyrir hjúkrunar­

fræðinga framtíðarinnar kemur fram að árlega þurfa að útskrifast um 150 hjúkrunarfræðingar. Spáin byggist meðal annars á því að stór hópur íslenskra hjúkrunarfræðinga fer á eftirlaun á næstu árum og breytt aldursamsetning þjóðarinnar mun leiða af sér aukna þörf fyrir hjúkrun aldraðra og langveikra þegar fjölmennir árgangar, sem nú eru á miðjum aldri, eldast. Fjöldi útskrifaðra hjúkrunarfræðinga er langt frá því að fullnægja þessari framtíðarspá en frá Hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands hafa að meðaltali 68 nemendur útskrifast árlega síðustu þrjú árin og 44 frá Heilbrigðisvísindadeild Háskólans á Akureyri.

Fjárveitingar til Hjúkrunarfræðideildar hafa alla tíð verið í hróplegu ósamræmi við hlutverk hennar og kemur það alvarlega niður á starfseminni. Í Hjúkrunar fræðideild er hlutfall nemenda á stöðugildi fastráðinna kennara nú 25. Til samanburðar þá er hlutfallið 8,5 í Læknadeild og 17 í Námsbraut í sjúkra­þjálfun. Nýliðun kennara hefur verið sáralítil undanfarin ár. Eftir efnahagshrunið fækkaði fastráðnum kennurum. Nú eru 78% kennara (lektorar, dósentar, prófessorar og fastráðnir aðjunktar) eldri en 50 ára (21/27) og fjórðungur kennara er 60 ára og eldri (7/27).

Klínísk kennsla í hjúkrunarfræði krefst mikils mannafla. Rekstur stórra og flókinna klínískra námskeiða hefur hvílt á fárra herðum. Sú vinna, sem einungis lítillega er viðurkennd í vinnuframlagi, hefur frá upphafi verið á kostnað rannsóknarvirkni. Má benda á að læknisfræði, sem hefur þriðjungi færri nemendur, hefur þrisvar sinnum fleiri akademíska starfsmenn í tæplega tvisvar sinnum fleiri stöðugildum. Við erlenda háskóla hefur verið farin sú leið að ráða aðjunkta (e. instructors) til viðbótar lektorum, dósentum og prófessorum til að hægt sé að halda uppi gæðum klínískrar kennslu í hjúkrunarfræði, halda kostnaði í lágmarki og standast samanburð við aðrar fræðigreinar um rannsóknavirkni.

Rekstur Hjúkrunarfræðideildar hefur alla tíð verið ranglega fjármagnaður miðað við akademískt nám í klínískum greinum

við Háskóla Íslands. Fjárveitingar hafa ekki verið í takti við starfsemina og duga engan veginn fyrir rekstri deildarinnar og uppsafnaður halli hefur aukist ár frá ári. Fjárveitingar byggjast á því að námið sé eingöngu fræðilegt. Nýlegir útreikningar sýna að um helmingur námsins er fræðilegur og helmingur klínískur. Stjórnendur Háskóla Íslands og Heilbrigðisvísindasviðs hafa á undan­förnum árum stutt Hjúkrunar fræðideild í að fá þetta leiðrétt. Í frumvarpi til fjárlaga ársins 2015 má greina vísbendingar um að stjórnvöld hafi viðurkennt þessa mismunun í fjárveitingum og eru framlög til Hjúkrunarfræðideildar þar aukin, þó betur megi ef duga skal.

Lokaorð

Einn af hornsteinum íslenskrar heilbrigðis­þjónustu eru velmenntaðir hjúkrunar­fræðingar. Heilbrigðisþarfir og heilbrigðis­þjónusta hafa tekið miklum breytingum og munu gera það í náinni framtíð. Til að takast á við þær breytingar gegna hjúkrunarfræðingar lykilhlutverki. Gæði hjúkrunarfræðimenntunar verða að haldast í hendur við þarfir samfélagsins fyrir hjúkrun. Nám í hjúkrunarfræði er að stórum hluta klínískt og verður að flokkast sem slíkt. Hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands hefur í 40 ár verið í fararbroddi í menntun hjúkrunarfræðinga og lagt mikla áherslu á klínískt nám og rannsóknir. Ef svo á að verða áfram er nauðsynlegt að breyta forsendum fjárveitinga. Greina má viðurkenningu stjórnvalda á að endurskoða þurfi fjárveitingar til náms í hjúkrunarfræði. Því ber að fagna.

Helga Jónsdóttir er deildarforseti hjúkrunarfræðideildar Háskóla Íslands.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 21

Í október sl. kom til landsins bandarískur fræðimaður til að halda erindi um öryggi sjúklinga í Reykjavík og á Akureyri. Dr. Beatrice Kalisch hefur á löngum ferli sínum rannsakað ýmis hjúkrunarviðfangsefni en nú eiga teymisvinna og óframkvæmd hjúkrun hug hennar allan.

Margir aðilar stóðu að baki komu hennar til Íslands en frumkvæði að því hafði Helga Bragadóttir, dósent við hjúkrunarfræðideild. Þær Helga og Beatrice hafa unnið saman í nokkur ár við rannsóknir á því hvaða hjúkrunarverkefnum er einkum sleppt í daglegri hjúkrun og af hverju. Beatrice hefur birt fjölda greina um þetta efni, sem á íslensku hefur fengið heitið óframkvæmd hjúkrun, og í þessu tölublaði er að finna grein eftir Helgu og samstarfskonur hennar um íslenska rannsókn á fyrirbærinu.

Beatrice Kalisch er reyndur fyrirlesari og hélt skemmtilegt erindi fyrir fullum sal hjúkrunarfræðinga á vinnudegi um öryggi sjúklinga í Reykjavík. Hún reyndist vera mjög góð í að virkja þátttakendur í vel

Beatrice Kalisch fyrir miðri mynd og henni til stuðnings eru Helga Bragadóttir og Ingibjörg Hjaltadóttir, báðar við hjúkrunarfræðideild HÍ, en þær stýrðu vinnudegi um öryggi sjúklinga 8. október sl.

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

heppnaðri hópavinnu þar sem hóparnir skiluðu niðurstöðum sínum með frísklegum hætti. Þrátt fyrir flugþreytu reyndist hún einnig skemmtilegur viðmælandi.

Beatrice útskrifaðist frá háskólanum í Nebraska fyrir óralöngu, eins og hún segir sjálf, og hélt strax áfram í meistara­ og doktorsnám. Maðurinn hennar heitinn var félagsfræðingur og sagði henni að ef hún færi ekki strax í frekara nám myndi hún aldrei gera það. Að námi loknu eltu þau háskólastöður í nokkur ár en settust svo að í Michigan þar sem hún starfar enn. Þau hjónin unnu í mörg ár saman við rannsóknir á ímynd hjúkrunar í fjölmiðlum. Meðal annars tóku þau viðtöl við þingmenn í fulltrúa­ og öldungadeild til þess að finna út hvaða áhrif ímynd hjúkrunar hafði á

fjárframlög til hjúkrunarmenntunar og hjúkrunarrannsókna.

Að þessum rannsóknum loknum fékk Beatrice vinnu hjá ráðgjafarfyrirtækinu Ernst&Young og stýrði þar deild sem gerði ánægjukannanir meðal sjúklinga. „Þetta var allt of erfitt til lengdar, við vorum í einum landsenda um morguninn og öðrum eftir hádegi og ég var með tvö lítil börn. Svo ég fór aftur að vinna í háskólanum. Nú hafði ég hitt svo marga hjúkrunarfræðinga og fengið það mikla reynslu af stjórnun að ég breytti um rannsóknarsvið, fór yfir í stjórnun og kerfisfræði. Um tíma sinnti ég ráðgjafarverkefni í Florida, fór þangað aðra hverja viku og aðstoðaði við að endurbæta hjúkrunarstjórnunina við eitt sjúkrahúsið. Þar varði ég miklum tíma í að stjórna rýnihópum og fylgjast með

ÖFLUGUR FRÆÐIMAÐUR Í HEIMSÓKN

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201422

Líflegar umræður í hópavinnu á vinnudegi um öryggi sjúklinga.

hjúkrunarfræðingum við vinnu. Það leiddi mig inn á núverandi rannsóknarbraut sem fjallar um ósinnta hjúkrun og teymisvinnu.“

Óframkvæmd hjúkrun

Á þessum tíma hafði hún tekið þátt í að skrifa 80 ritrýndar greinar og 9 bækur svo það var enginn nýgræðingur í hjúkrunarrannsóknum sem nú tók að sér að skoða hvaða hjúkrun er ekki sinnt og af hverju. Í óframkvæmdri hjúkrun felst þó ekki hvað sem er heldur eru það atriði sem hjúkrunarfræðingar eiga að sinna samkvæmt stöðlum en hafa sleppt af einhverjum sökum. Beatrice segir þetta hafa margs konar afleiðingar. Við útskrift eru sumir sjúklingar með heilkenni sem orsakast af sjúkrahúslegunni sjálfri, á ensku kallað post­hospital syndrome. „Það er vegna þess að þeir sofa ekki nógu vel, nærast illa og fá ekki næga hreyfingu. Þeir komast ekki úr rúminu eða fá ekki aðstoð við að snúa sér í rúminu. Í Bandaríkjunum segja hjúkrunarfræðingar að sjúklingurinn hafi gengið inn á spítalann en þeir þurft að ýta honum út í hjólastól.“ Þetta veiklunarferli hefur verið talsvert rannsakað og mikið er vitað um hvað gerist ef grunnþörfum af þessu tagi er ekki sinnt. Minna hefur verið vitað um hvaða atriði það eru helst sem hjúkrunarfræðingar sleppa og af hverju.

Nú hefur komið í ljós að langalgengasta atriðið, sem er sleppt, er að láta sjúklinga hreyfa sig. Það á við um öll lönd og öll sjúkrahús sem hafa verið rannsökuð hingað til. Í einni rannsókn segjast til dæmis 76% hjúkrunarfræðinga

sleppa þessu oft eða stundum. Meðal atriða sem koma næst á listanum eru þverfaglegir fundir (til dæmis stofugangur) og munnhirða. Beatrice hefur einnig rannsakað hvað sjúklingum finnst og þeir segjast mest verða varir við að fá ekki aðstoð við munnhirðu og við hreyfingu.

Þegar hjúkrunarfræðingar eru spurðir hverju þeir sleppa helst reynist ýmislegt við lyfjagjöf meðal fimm algengustu atriðanna. Margir hjúkrunarfræðingar segja að mikilvægara sé að gefa lyf en að hreyfa sjúklinginn en Beatrice er ekki sammála. „Kannski ættum við að hugsa þetta upp á nýtt því langtímaafleiðingar þess að hreyfa ekki sjúklinginn geta verið talsvert alvarlegri en að sleppa lyfjagjöf einstaka sinnum. Auðvitað eru til lyf sem sjúklingar þurfa að fá á réttum tíma og einn skammtur getur skipt máli en það á alls ekki alltaf við.“ Beatrice segist halda að lyfjaskráningin valdi því að hjúkrunarfræðingar taki lyfjagjöf alvarlegar en hreyfingu. Að auki þarf oft tvo eða fleiri starfsmenn til þess að koma sjúklingi úr rúmi og allir eru uppteknir við sitt. En hún bætir við að þetta séu bara hennar hugleiðingar. „Það þarf að rannsaka þetta talsvert meira til þess að geta sagt til um það.“

Beatrice segir að rannsóknir hennar gangi ekki út á að finna sökudólga. Hjúkrunarfræðingar sleppi ekki ákveðnum verkum vegna þess að þeir séu vondar manneskjur. „Þeir vilja skila góðri vinnu og rannsóknir sýna að þegar þeir geta það ekki minnkar ánægja þeirra með hvort tveggja, núverandi starf og hjúkrunarstarfið almennt. Viljinn til þess að

hætta alfarið í hjúkrun eykst líka. Þá gerist það að þeir finna fyrir siðfræðivanda. Hjúkrunarfræðingar ganga með þennan vanda, vakna og hugsa um vinnuna og að lokum getur það leitt af sér kulnun og hluttekningarþreytu en fyrst kemur siðfræðivandinn. Almennt gildir að ef menn sjá árangur af starfinu þá verkar það hvetjandi. Hjúkrunarfræðingar sjá yfirleitt bara snemmtímaáhrif en ekki hvað gerist eftir sjúkrahúsdvölina. Þegar þeir sjá neikvæð áhrif geta þeir sjaldan gert eitthvað við því. Tökum lyfjagjöf sem dæmi. Af hverju skyldu hjúkrunarfræðingur sleppa því að gefa lyf? Stundum er það vegna tímaskorts en rannsóknir okkar sýna að einnig vantar oft lyf á deildinni,“ segir Beatrice. Margt af því sem veldur því að hjúkrunarfræðingur framkvæma ekki allt sem þeir ættu að gera á því rætur sínar að rekja til galla í kerfinu.

Teymisvinna og vaktaskipulag

Beatrice hefur lengi haft áhuga á að rannsaka teymisvinnu og með einhverjum hætti fóru þessi tvö rannsóknarsvið, teymisvinna og óframkvæmd hjúkrun, að tvinnast saman. „Menn sögðu við mig að góð stærð á teymi væri átta til tíu manns en ég sagði þá að í helbrigðiskerfinu væru teymin kannski 40 manns. Núorðið eru þau enn stærri svo teymin eru alls ekki eins og rannsóknir mæla með,“ segir hún. Þegar hún byrjaði að rannsaka hvaða áhrif teymisvinna hefur á þá hjúkrun sem ekki eru framkvæmd þurfti hún að búa til matstæki þar sem ekki reyndist hægt að fá nægan tölfræðilegan breytileika með þeim sem til voru. Í rannsóknum með tilraunasniði hefur hún skipt sjúkradeildum niður í minni einingar og hefur það gefið góða raun.

Vaktaskipulagið hefur einnig mikið að segja. Menn þurfa að vinna oft saman til þess að þekkja styrk og veikleika hver annars. Því er ekki gott þegar vaktakerfi eru þannig að engin regla er á því með hverjum hver hjúkrunarfræðingur vinnur. „Þegar stórum teymum er skipt upp í minni gerist það oft að sömu menn vinna oftar saman en áður og það er jákvætt. En vegalengdir og húsnæðisskipan skipta ennig máli. Á mörgum stöðum eru ekki til herbergi þar sem teymi geta komið

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 23

saman og rætt málin. Svo getur húsnæðið verið of stórt. Ég tók nýlega þátt í að koma á fót nýrri barnadeild í Chicago en húsnæðið er svo stórt að fólk hittist lítið. Félagar í teymi þurfa að geta talað saman og einnig fylgjast hver með öðrum á jákvæðan hátt því það hjálpar til við að koma í veg fyrir mistök. Aðstaðan fyrir sjúklinga og aðstandendur er mjög góð á þessari glæsilegu deild en þetta er hörmulegt fyrir hjúkrunina,“ segir Beatrice.

Hún bætir við að hjúkrunarfræðingar haldi gjarnan að allsherjarlausnin við þessum vandamálum sé fleira fólk. Það er hluti af svarinu en ekki allt svarið. „Rannsóknir mínar hafa sýnt að því betri sem mönnunin er því minna er sleppt af nauðsynlegri hjúkrun og því betri sem teymisvinnan er því minna er sleppt. Einnig virðist þessu þannig háttað að því betri sem mönnunin er því meiri er teymisvinnan svo mönnun er mikilvæg,“ segir hún. En mannskapur er ekki allt því menn þurfa líka að kunna að vinna í teymi. Þá þurfa að vera til góð kerfi svo til dæmis lyf komi tímanlega á deildina, menn verði ekki fyrir truflunum og skráningarkerfi hjálpi mönnum að muna eftir hvað þarf að gera. „Einn af doktorsnemum mínum hefur sýnt fram á að óframkvæmd hjúkrun minnkaði ef rafræna sjúkraskráin hafði gátlista og áminningar. En teymisvinna er mikilvæg og þeir sem vinna við öryggi sjúklinga leggja mikla áherslu á hana.“

Ímynd hjúkrunar í fjölmiðlum

Áður en Beatrice fór að rannsaka ófram­kvæmda hjúkrun varði hún mörgum árum í að skoða ímynd hjúkrunar í fjölmiðlum og skrifaði meðal annars nokkrar bækur um efnið. Því er áhugavert að heyra hvað hún hefur að segja um þau mál. „Fyrst þarf að muna að ímynd hjúkrunar er búin til úr ímynd allra hjúkrunarfræðinga hvers um sig. Ímyndin var orðin prýðisgóð í upphafi síðustu aldar eftir að Florence Nightingale hafði rekið ófaglærða fólkið úr hjúkrunarstéttinni. Hún notaði að hluta til fjölmiðla til þess að koma boðskap sínum á framfæri. Það leið samt langur tími áður en almenningur hætti að líta á hjúkrun sem lítilmótlegt starf. Sjúkrahús fóru að opna hjúkrunarskóla til að fá menntað starfsfólk, seinni heimsstyrjöldin hafði mikil

áhrif því herinn þurfti hjúkrunarfræðinga til þess að sinna hermönnunum og námið varð nútímalegra. Í stríðinu og einnig í öðrum stríðum hafa sést margar góðar lýsingar í máli og myndum á hjúkrunarfræðingum og hjúkrun. Ímynd hjúkrunar í Bandaríkjunum virðist vegna best á stríðstímum, nema ég hef ekki séð þessi áhrif í stríðinu í Afganistan,“ segir Beatrice. Samt sem áður virðist ríkjandi ímynd núna vera að hjúkrun sé eins konar lægra stig læknisfræðinnar. Myndin af hjúkrun í sjónvarpsþáttaröðum og í alþýðumenningu er ekki fullnægjandi að hennar mati.

„Manstu eftir sjónvarpsþættinum The Lone Ranger? Hann átti aðstoðarmann, indíánann Tonto, sem stóð alltaf og horfði á og hjálpaði stundum til. Þannig eru hjúkrunarfræðingar í sjónvarpinu, þeir standa hjá og horfa á læknana sinna sjúklingunum, alltaf svo heppnir að fá að fylgjast með læknunum draga enn einn sjúkling úr klóm dauðans.“

Þetta virðist þó vera að breytast til batnaðar að sögn Beatrice. Margir hjúkrunar­fræðingar gera það sem þeir geta til þess að breyta ímyndinni og framleiðendur sjónvarpsþátta fá oft að heyra það þegar þeir misbjóða hjúkrunarfræðingum. „Um tíma var þáttaröð sem hét „The Nurses“ og framleiðandi var Aaron Spelling sem er stórt nafn í Bandaríkjunum. Ég hafði skrifað bók um breytta ímynd hjúkrunar, hann komst yfir eintak og hringdi í mig. „Við verðum að hafa kynlífsatriði,“ sagði hann. „Jæja,“ sagði ég, „en væri ekki hægt að bæta við atriði sem sýndi hjúkrunarfræðing gera eitthvað að gagni fyrir sjúklinginn?“ Ég spurði hann hvort hann hefði heyrt frá hjúkrunarfræðingum vegna þess hvernig myndin af hjúkrunarfræðingum var í þáttunum. Hann svaraði að ef mannréttindahreyfingin væri eins vel skipulögð myndi hún ná langt. Mjög margir höfðu skrifað honum og þetta er eitt af því sem hjúkrunarfræðingar geta gert. En þáttaröðin hætti svo. Betra hefði verið að halda henni og láta hana sýna hjúkrunarfræðinga sem skipta máli. Störf hjúkrunarfræðinga geta alveg verið efni í spennandi sjónvarpsþáttum.“

Beatrice segir margar leiðir vera færar til þess að koma hjúkrun á framfæri.

„Því miður virðast hjúkrunarfræðingar vera fjölmiðlafælnir og það er ekki gott. Þeir þurfa að kynnast fjölmiðlafólki og vita hverjir skrifa um heilbrigðismál. Þeir geta svo boðið þeim í hádegisverð, haldið fjölmiðlaviku, sent frá sér fréttatilkynningar, látið taka við sig viðtal eða fundið upp á öðru sem getur hjálpað til að draga fram hvað hjúkrunarfræðingar gera og hversu mikilvægir þeir eru.“

Nauðsynlegt að tjá sig

Ljóst er að Beatrice er mikill vinnuþjarkur. En hvernig fer hún að því að skrifa allar þessar bækur og greinar? „Það hafa farið mörg kvöld og margar helgar í þetta en það er líka hluti af minni vinnu að skrifa. Sumir eiga erfitt með að skrifa. Ég hef unun af því og mér finnst það ganga vel. Því meira sem ég skrifa því betur gengur það. En það er aldrei auðvelt – bókin, sem ég var að ljúka við, var reyndar hreint víti,“ segir hún og brosir um leið. Þó segist hún skilja að hjúkrunarfræðingar hafi lítinn tíma til að skrifa, flestir eru konur og þær sjá oft um heimilið auk vinnunnar. Ein leið sé að vinna saman í hópi og skrifa um það sem þær þekkja úr vinnunni. Það sé á ábyrgð hjúkrunarfræðinga að æfa sig í að skrifa og tala opinberlega á tungumáli sem hentar stjórnmálamönnum. Þannig geta þeir komið á framfæri hvað þarf að gera til þess að heilbrigðiskerfið gagnist sem best sjúklingunum og samfélaginu.

Beatrice Kalisch er lifandi og skemmtilegur fyrirlesari.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201424

Það var haust og tvær merkar konur, Anna Stefánsdóttir, fyrrverandi hjúkrunarforstjóri Landspítala, og Þóra Elín Guðjónsdóttir, heilbrigðisfulltrúi hjá Heilbrigðiseftirliti Hafnarfjarðar og Kópavogs, hittust fyrir tilviljun á Skólavörðuholti og tóku tal saman um nauðsyn þess að efla tengsl milli gjörgæsluhjúkrunarfræðinga á Íslandi.

Þetta samtal þeirra leiddi til að fagdeild gjörgæsluhjúkrunarfræðinga var stofnuð 30. mars 1982 innan Hjúkrunarfélags Íslands. Anna Stefánsdóttir var þá kosin formaður, Þóra Elín Guðjónsdóttir ritari, Edda Árnadóttir gjaldkeri og Laufey Aðalsteinsdóttir meðstjórnandi (skjalasafn Félags íslenskra hjúkrunar­fræðinga). Fagdeildin var þá einungis fyrir hjúkrunarfræðinga með sérnám í gjörgæsluhjúkrun. Árið 1994 var inntökuskilyrðum í fagdeildina breytt, hún

Anna Vilbergsdóttir, anna@solstodur.is

varð opin fyrir gjörgæsluhjúkrunarfæðinga og hjúkrunarfræðinga sem unnu við gjörgæslu eða höfðu áhuga á gjörgæslu­hjúkrun á Íslandi.

Árið 2007 var fagdeild gjörgæslu hjúkrunar­fræðinga 25 ára og birtist þá grein í Tímariti hjúkrunarfræðinga 3. tbl. 2007 þar sem farið er nánar yfir sögu fagdeildar innar. Árið 2012 var haldið upp á 30 ára afmæli deildarinnar með mjög skemmtilegri, jafnframt fræðandi og vel sóttri ráðstefnu í Hörpu.

Í stjórn fagdeildarinnar sitja nú Anna Vilbergsdóttir formaður, Anna S. Óskars­dóttir varaformaður, Kristín Þórarins dóttir ritari, Regina Böðvarsdóttir gjaldkeri og Bóthildur Sveinsdóttir frá FSA meðstjórnandi. Í fræðslunefnd eru Guðrún Ólafsdóttir, Jóna Pálína Gríms dóttir og Dröfn Gunnarsdóttir. Alþjóða fulltrúi fagdeildarinnar er Guðrún Jónsdóttir.

Fagdeildin starfar eftir starfsreglum deildarinnar þar sem fram kemur í 3. grein

EFLA TENGSL, MIÐLA OG AUKA ÞEKKINGU INNAN GJÖRGÆSLUHJÚKRUNAR

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 25

að markmið deildarinnar er að stuðla að bættri hjúkrun á gjörgæsludeildum. Er það gert með því að:• Bæta menntun og hvetja félagsmenn

til að viðhalda hæfni sinni og auka þekkingu sína.

• Fylgjast með nýjungum og kynna þær.• Hvetja til rannsókna í gjörgæsluhjúkrun.• Vinna að bættu starfsumhverfi

hjúkrunar fræðinga á gjörgæsludeildum.• Auka samstarf hjúkrunarfræðinga á

gjör gæsludeildum landsins.• Hafa áhrif á stefnumótun í heilbrigðis­

þjónustunni, einkum því sem snýr að þörfum gjörgæslusjúklinga.

• Efla tengsl við gjörgæsluhjúkrunar­fræðinga erlendis.

Fagdeild gjörgæsluhjúkrunarfræðinga hefur sem markmið að hafa tvo fræðslufundi á ári. Fyrst er ráðstefna með aðalfundi að vori og svo einn fræðslufundur að hausti sem yfirleitt er í lok nóvember eða byrjun desember með jólayfirbragði. Ráðstefna deildarinnar, sem var í byrjun maí 2014, var haldin í tengslum við fulltrúafund EfCCNa (Evrópusamtök gjörgæsluhjúkrunarfræðinga) sem var hér á landi. Af því tilefni voru fengnir tveir fulltrúar frá EfCCNa til að halda fyrirlestra á ráðstefnunni. David Waters, kennari í gjörgæsluhjúkrun í Oxford á Englandi, sagði frá nýjungum í endurlífgun eftir hjartastopp í hjartaaðgerð. Algóritminn heitir CALS guidelines, þessi algóritmi fór í notkun 2004 og var yfirfarinn 2010. Eva Barkestad, gjörgæsluhjúkrunarfræðingur og fræðslustjóri svæfinga­ og gjör­gæslu deilda Danderyds­sjúkrahúss

í Stokkhólmi, talaði um þverfaglegan kennslu stofugang. Fagdeildin hefur reynt að hafa einn til tvo erlenda fyrirlesara á vorráðstefnunni og var það því mjög hagstætt fyrir deildina að EfCCNa hélt fulltrúafundinn sinn hér á landi. Haust­fundurinn var 28. nóvember 2014. Þar sagði Sesselja H. Friðþjófsdóttir frá herminámi sem gjörgæslan er að tileinka sér í þjálfun heilbrigðisstarfsfólks sem á að meðhöndla bráðveika sjúklinga. Medor var með kynningu á nýrri sárasugu fyrir sýkt sár. Boðið var upp á góðar veitingar og fundinum slitið með uppákomu af trúðnum Wally þar sem senn styttist í jólin.

Stjórnin gerir sitt besta til að stuðla að þessum markmiðum en það er ekki alltaf einfalt. Nú eru um 100 félagsmenn í deildinni en þegar við höldum ráðstefnu eða fundi mætir um það bil helmingur þeirra. Á Íslandi eru starfræktar þrjár gjörgæsludeildir: á LSH við Hringbraut, LSH í Fossvogi og FSA, og leggjast inn á þær sjúklingar með margvísleg bráð og lífshættuleg vandamál, einkum tengd öndun, hjarta­ og æðakerfi.

Flestir félagsmenn fagdeildarinnar vinna á þessum deildum og til að efla tengsl milli þeirra eru fundir fagdeildarinnar mjög mikilvægir. Iðulega eru þeir haldnir í Reykjavík en það gerir félagsmönnum á Akureyri erfiðara fyrir að sækja fundina. Reynt hefur verið að senda fundina út með fjarfundarbúnaði en ekki hefur það alltaf gengið eftir. Fagdeildin stefnir á að halda fund á Akureyri vorið 2016.

Fundirnir hafa aukið tengsl gjörgæslu­hjúkrunarfræðinga og hjúkrunarfræðinga sem vinna við gjörgæsluhjúkrun. Þeir hafa stuðlað að auknu samstarfi milli gjörgæsludeildanna við að miðla nýrri þekkingu og að viðhalda góðri þekkingu innan gjörgæsluhjúkrunar, til dæmis með sameiginlegum fræðsludegi innan Landspítalans.

EfCCNa heldur 6. alþjóðlegu ráðstefnuna sína í lok janúar 2015 í Valencia á Spáni. Við vonumst til að gjörgæslu hjúkrunarfræðingar og aðrir hjúkrunarfræðingar á gjörgæslu­deildunum sjái sér fært að sækja hana. Það er mikilvægt að efla tengsl við erlenda gjörgæsluhjúkrunarfræðinga til að styrkja okkar eigið fag og vera vakandi fyrir nýjungum í gjörgæsluhjúkrun. Rannveig J. Jónasdóttir, sérfræðingur í hjúkrun gjörgæslusjúklinga og doktors­nemandi í heilbrigðisvísindum við HÍ, heldur erindi á EfCCNa­ráðstefnunni í Valencia um hjúkrunarstýrða þjónustu gjörgæsluhjúkrunarfræðinga fyrir sjúklinga eftir útskrift af gjörgæsludeild. Þetta er samþætt, kerfisbundið yfirlit rannsókna­greina frá árinu 2003 til 2014 þar sem rýnt er í skipulag, innihald, mælingar og árangur þjónustunnar sem í daglegu máli er nefnd eftirgæsla (e. nurse­led follow­up). Alþjóðatengill fagdeildarinnar er Guðrún Jónsdóttir, sérfræðingur í gjörgæsluhjúkrun barna, og hefur hún sótt fulltrúafundina hjá EfCCNa.

Vorráðstefna fagdeildarinnar verður í júní 2015 í samvinnu við SSAI (Scandinavian Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine). Fagdeildin lítur á þessa samvinnu sem stórt tækifæri fyrir gjörgæsluhjúkrunarfræðinga og hjúkrunar fræðinga á gjörgæsludeildum til að auka þekkingu sína og efla erlend tengslanet. Á SSAI­fundinn ætlar fagdeildin að bjóða tveimur erlendum fyrirlesurum. Vegna þessa munum við halda aðalfund fagdeildarinnar í mars 2015 og flétta saman við hann áhugaverðum fróðleik. Stjórn fagdeildarinnar hvetur alla hjúkrunarfræðinga, sem vinna við eða hafa áhuga á gjörgæsluhjúkrun, að gerast félagar í fagdeildinni.

Anna Vilbergsdóttir er formaður fagdeildar gjörgæsluhjúkrunarfræðinga.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201426

Málþing um aðgerðir gegn kynbundnu ofbeldi var haldið á Grand hóteli í Reykjavík 25. september sl. Málþingið bar yfirskriftina Ekkert umburðarlyndi gagnvart ofbeldi (e. „Zero tolerance“) og fór fram á ensku. Jafnréttisstofa, norræna ráðherranefndin, innanríkisráðuneytið og velferðarráðuneytið héldu málþingið sem var hluti af formennskuáætlun Íslands í norrænu ráðherranefndinni 2014.

Á málþinginu var fjallað um Istanbúl­samning Evrópuráðsins og þær skyldur sem hann leggur þjóðum á herðar í baráttu við ofbeldi gegn konum og heimilisofbeldi. Ísland undirritaði samninginn í maí 2011 og er nú unnið að innleiðingu hans. Portúgalski þingmaðurinn José Mendes Bota fjallaði um samninginn en hann er formaður nefndar Evrópuráðsins sem vann að gerð hans.

EKKERT UMBURÐARLYNDI GAGNVART OFBELDI

Sami Nevala frá Finnlandi, fulltrúi Mann­réttinda stofnunar Evrópu sam bands ins, kynnti nýja stóra rannsókn á ofbeldi gegn konum í 28 Evrópulöndum og Arni Hole frá Noregi fjallaði um áhrif rannsóknarinnar á stöðu þekkingar á Norður löndunum. Lögreglustjórinn Carin Götblad frá Svíþjóð greindi frá úttekt Svía á lögum, reglum og aðgerðum sem beitt hefur verið þar í landi í baráttu við ofbeldi.

Kynnt voru verkefni og aðgerðir frá hverju og einu Norðurlandanna sem reynst hafa vel. Þar á meðal var áhættumat norsku lögreglunnar, SARA, sem verið er að innleiða um allan Noreg, íslenska Suðurnesjaverkefnið var kynnt, einnig reynsla Dana af aðgerðaáætlunum gegn kynbundnu ofbeldi og skimun sem beitt er innan heilbrigðis­ og félagsþjónustunnar í Finnlandi til að greina kynbundið ofbeldi.

Hér viljum við höfundar þó kynna þá viðamiklu rannsókn sem gerð var á vegum Mannréttindastofnunar Evrópu­sambandsins á ofbeldi gegn konum í 28 Evrópulöndum. Rannsóknarskýrslan heitir Violence against women: An EU­wide survey. Results at a glance.

Rannsóknarniðurstöðurnar byggjast á persónulegum viðtölum við 42.000 konur í Evrópu og er þetta stærsta rannsókn sem gerð hefur verið á reynslu kvenna af ofbeldi í Evrópu og reyndar á heimsvísu. Konurnar voru á aldrinum 18­74 ára og voru valdar af handahófi. Viðtölin fóru fram milli apríl og september árið 2012.

Rannsóknin gefur til kynna að ofbeldi gegn konum sé algengt en falið mannréttindabrot í Evrópu. Mannréttindastofnun Evrópu­sambandsins hvetur allar þjóðir í Evrópu til að skera upp herör gegn ofbeldi gegn konum og að gera allt sem hægt er til að hindra það. Í þessari grein munum við leggja áherslu á niðurstöður varðandi tíðni, eðli og afleiðingar líkamlegs, andlegs og kynferðislegs ofbeldis gegn konum og reynslu þátttakenda af ofbeldi í æsku.

Tíðni og eðli ofbeldis gegn konum, þar með talið ofbeldi í nánu sambandi

Um 8% kvennanna höfðu reynslu af líkamlegu eða kynferðislegu ofbeldi síðustu 12 mánuði fyrir viðtalið og ein af hverjum þremur konum hafði orðið fyrirlíkamlegu eða kynferðislegu ofbeldi frá 15 ára aldri. Ein af hverjum tíu konum

Ástþóra Kristinsdóttir, Kristín Ástgeirsdóttir, Sigríður Halldórsdóttir og Sigrún Sigurðardóttir, sigridur@unak.is

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 27

hafði orðið fyrir kynferðislegu ofbeldi frá 15 ára aldri og einni af hverjum tuttugu konum hafði verið nauðgað frá 15 ára aldri. Af þeim sem höfðu þurft að þola kynferðislegt ofbeldi af þeim sem þær þekktu ekki sagði ein af hverjum tíu að það hefði verið alvarlegasta ofbeldið. Rannsóknin sýnir að það eru ungar konur sem eru í mestri hættu. Því þarf að beina athyglinni alveg sérstaklega að þeim þegar rætt er um aðferðir til að hindra ofbeldi gegn konum. Ræða þarf ofbeldi gegn konum sem lýðheilsuvandamál og kalla þarf karla til ábyrgðar þegar rætt er hvernig karlar beita konur ofbeldi. Í Istanbúlsamningi Evrópuráðsins eru settir fram staðlar um hvernig aðstoða skuli þolendur kynbundins ofbeldis. Þessa staðla þarf að kynna og innleiða.

Af þeim konum, sem tóku þátt í rann­sókninni, höfðu 22% reynslu af líkamlegu eða kynferðislegu ofbeldi í nánu sambandi. Hvert ríki verður því að hætta að bregðast við slíku ofbeldi sem einkamáli. Þetta er lýðheilsuvandamál. Konurnar í rannsókninni, sem höfðu reynslu af nauðgun af hálfu núverandi maka, sögðu um ein af hverjum þremur (31%) að þær hefðu sex sinnum eða oftar þurft að þola nauðgun af hálfu maka. Nauðgun í hjónabandi er veruleiki margra kvenna. Því þarf að taka mið af giftum konum sem verða fyrir kynferðislegu ofbeldi í hjónabandi á sama grunni og þeim sem eru ógiftar. Rannsóknin sýnir að konur, sem koma sér út úr ofbeldisfullu sambandi, verða áfram fyrir ofbeldi af hálfu fyrrverandi maka. Gæta þarf þess að löggjöf og vinnureglur verndi konur gegn slíku ofbeldi. Rannsóknin sýnir tengsl milli áfengisnotkunar og ofbeldis. Leita þarf leiða til að minnka mikla áfengisneyslu og hvetja til ábyrgðar þeirra sem selja vín og fá framleiðendur jafnframt til ábyrgðar. Lögreglan þarf einnig að taka það fram í skýrslugjöf hvort áfengi hafi verið haft um hönd þegar útkall verður vegna ofbeldis á heimili. Í rannsókninni komu fram tengsl milli stjórnsemi karlmanna og ofbeldis, til dæmis voru þeir karlar líklegri til að beita ofbeldi sem voru afskiptasamir um fjármál konunnar og fettu frekar fingur út í það að hún hitta vini og fjölskyldu. Með því að spyrja um þessa þætti er hægt að sjá í tíma hættumerki

um ofbeldi. Endurtekið ofbeldi einkennir ofbeldi í nánum samböndum. Ríki eru hvött til að breyta löggjöfinni til að leitast við að finna og bregðast á ábyrgan hátt við endurteknu ofbeldi í nánum samböndum. Mikilvægt er að tryggja að allar aðgerðir séu byggðar á gagnreyndri þekkingu.

Afleiðingar líkamlegs og kynferðislegs ofbeldis gegn konum, þar með talið í nánum samböndum

Allt of fá ofbeldisbrot eru kærð til lögreglu. Niðurstöður skýrsluhöfunda eru þær að mikilvægt sé að hvetja konur til að kæra. Ein af hverjum þremur þolendum ofbeldis í nánum samböndum tilkynnir til lögreglu og ein af hverjum fjórum þegar ekki er um náinn ofbeldismann að ræða. Því oftar sem ofbeldið á sér stað, því meiri líkur á kæru. Könnun leiddi í ljós mikið vantraust á lögreglu og óánægju með viðbrögð hennar. Taka þarf alvarlega á þeim málum í samræmi við Istanbúlsamninginn. Nýta þarf reynslu þeirra sem best hefur tekist í málaflokknum við að vernda þolendur og sinna þörfum þeirra. Heilbrigðisstarfsfólk gegnir lykilhlutverki við að greina ofbeldi og koma í veg fyrir það. Barnshafandi konur eru sérstakur áhættuhópur en 42% kvenna urðu fyrir ofbeldi meðan þær áttu von á barni. Trúnaðarreglur þarf að skýra þannig að heilbrigðisstarfsfólk geti tekið á ofbeldismálum og tilkynnt um það til viðeigandi aðila. Rannsóknin

leiddi í ljós að 87% kvenna eru sáttar við að læknar spyrji þær hvort þær hafi orðið fyrir ofbeldi ef áverkar eru til dæmis sýnilegir. Áhersla er einnig lögð á skönnun út af ofbeldi þannig að allir séu spurðir (slíkt fyrirkomulag er til dæmis að finna í Finnlandi). Allt of fáar konur leita sér aðstoðar hjá sérfræðingateymum, í athvörfum eða annars staðar þar sem hjálp er að fá. Einn þriðji hluti þolenda leitaði læknis eftir mjög alvarlegt ofbeldi en aðeins 6% leituðu í kvennaathvarf og 4% höfðu samband við samtök sem aðstoða þolendur. Það þarf að stórauka kynningu á úrræðum og hvetja til notkunar þeirra. Einn af hverjum fjórum þolendum sagðist ekki hafa leitað til lögreglu eða annað vegna skammar eða niðurlægingar. Það þarf að leggja áherslu á og brýna fyrir þolendum að sektin og skömmin er ekki þeirra heldur ofbeldismannsins. Könnunin leiðir í ljós að stórbæta þarf vitund almennings sem og þjónustu og aðstoð við þolendur kynbundins ofbeldis.

Í rannsókninni kom fram að konur tilkynna fá mál, bæði til lögreglu og annarra aðila. Sem dæmi má nefna að aðeins um það bil ein af þremur konum tilkynnti síðasta alvarlega tilvik ofbeldis í nánu sambandi til lögreglu eða annarra aðila. Samkvæmt rannsókninni er nauðsynlegt að það verði skoðað hvers vegna þolendur eru ekki ánægðir með lögregluna þegar tilkynnt er um ofbeldisbrot. Þetta þarf að gera með því að taka upp og fylgja eftir ákvæðum

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201428

Istanbúlsamningsins og tilskipun ESB um þolendur. Fara þarf yfir starfsaðferðir lögreglu til að finna út hversu vel þolendur eru verndaðir og til að tryggja að þörfum þeirra sé sinnt.

Heilbrigðisþjónustan getur leikið stærra hlutverk varðandi það að bera kennsl á og koma í veg fyrir ofbeldi gegn konum. Rannsóknin bendir til dæmis til þess að barnshafandi konur séu berskjaldaðri fyrir ofbeldi þá en þegar þær eru ekki barnshafandi. Gera þarf reglur um trúnað skýrari til þess að heilbrigðisstarfsfólk geti tekið upp og tilkynnt ofbeldi. Þessu til stuðnings kom fram í rannsókninni að 87% kvenna væru sáttar við það að læknar skimuðu eftir ofbeldi, þ.e. spyrðu um ofbeldi ef konan er með áverka eða önnur einkenni sem benda til þess.

Samkvæmt rannsókninni höfðu mun færri konur samband við sérstök samtök eða stofnanir, sem styðja þolendur ofbeldis eftir alvarlegasta tilvik ofbeldis, en við heilbrigðisþjónustu. Þessi niðurstaða bendir til þess að ýmis atriði skipti máli í þessu samhengi. Vitneskja um þá þjónustu, sem í boði er, skiptir máli og þá getur skipt máli hvar í landi kona býr, til dæmis dreifbýli eða þéttbýli. Það fjármagn, sem stofnanir og samtök hafa úr að spila, hefur áhrif á möguleika til að veita þjónustuna, en aðstoð heilbrigðisþjónustu er oft mest aðkallandi. Í samræmi við tilskipun ESB um þolendur ofbeldis og Istanbúlsamninginn er knýjandi þörf á því í löndum Evrópusambandsins að auka fjármagn til sérhæfðra úrræða fyrir þolendur sem geta fullnægt þörfum kvenna sem hafa þurft að þola ofbeldi.

Um það bil ein af hverjum fjórum konum, sem hafði orðið fyrir kynferðisofbeldi af hendi maka eða annars, hafði hvorki samband við lögreglu né aðrar stofnanir í kjölfar alvarlegasta tilviksins vegna þess að hún fann til skammar. Nauðsynlegt er að sporna við þeim viðhorfum sem sums staðar þekkjast að sökin á kynferðisofbeldi sé hjá þolandanum. Sérhæfð stuðningsúrræði þarf til þess að takast á við þarfir þessa hóps, það er þeirra sem þjást af sjálfsásökunum og finna til skammar eftir að hafa orðið fyrir kynferðisofbeldi. Nauðsynlegt er að safna upplýsingum til þess að hægt sé

að meta hvort þörfum þolenda sé sinnt í reynd á þeim stöðum þar sem þolendur fá aðstoð og til þess að skera úr um hvar sé hagkvæmast og skynsamlegast að nýta fjármagn og önnur úrræði til þess að aðstoða þolendur.

Í rannsókninni kemur fram að einungis hluti ofbeldistilvika er tilkynntur til lögreglu eða annarra viðeigandi aðila. Þetta á við um mörg ríki Evrópusambandsins. Í ljósi þessa þarf þverfagleg viðbrögð við ofbeldi gegn konum til þess að sinna með virkum hætti þörfum og réttindum kvenna. Samstarf milli stofnana er nauðsynlegt til þess að samræmi sé í viðbrögðum og þjónustu og skilvirkni í gagnasöfnun og deilingu upplýsinga varðandi mál um ofbeldi gegn konum.

Andlegt ofbeldi gegn konum í nánum samböndum

Kona, sem býr í ofbeldissambandi, á erfitt með að hafa stjórn á eigin lífi, tíma sínum, peningum, samskiptum við aðra og öllu öðru. Kona, sem býr við stöðugt niðurbrot, missir smám saman stjórn á sjálfri sér og lífi sínu og finnst hún kúguð, algerlega berskjölduð og rödd hennar þagnar smám saman alveg. Konur lýsa því að vera þeirra í ofbeldissambandi valdi þeim stöðugri streitu og kvíða, hræðslu og vanlíðan. Þær eru með sektarkennd, finnst að ofbeldið sé þeim að kenna og skammast sín fyrir aðstæðurnar sem þær búa við. Þær eru með brotna sjálfsmynd og geta ekki staðið með sjálfri sér og lýsa mikilli einangrun og einmanaleika. Margar lýsa einnig líkamlegum einkennum sem þær hafa og leita sífellt til læknis vegna þeirra en orsakanna er oft að leita á heimilinu og þeirri vanlíðan sem því tengist.

Konurnar lýsa einnig langvarandi áhrifum eftir að ofbeldissambandi lýkur, eins og erfiðleikum með sjálfstraust, það taki mjög langan tíma að fá það aftur og að fara að treysta fólki aftur. Þær glíma við þungbært endurlit og minningar sem skjóta upp kollinum þegar síst varir og þær koma engum vörnum við. Þær þurfa oft að kljást við slæmar draumfarir og höfnunartilfinningu.

Rannsóknin sýnir að tvær af hverjum fimm konum (43%) hafa einhvern tímann búið við

andlegt ofbeldi maka. Heilbrigðistarfsmenn verða að þekkja einkenni þess þegar ofbeldi er beitt og kunna að bregðast við þeim upplýsingum. Rannsóknir sýna meðal annars að barnshafandi konur eru í áhættuhópi. Um 42% kvenna, sem búa við ofbeldi, búa einnig við það þegar þær eru barnshafandi. Skapa þarf aðstæður í viðtali sem auðvelda konum að tjá sig um ofbeldi. Sýnt hefur verið fram á að mjög fáir spyrja um heimilisofbeldi en rannsóknir benda til að konur vilji láta spyrja sig.

Stjórnvöld, stéttarfélög og fjölmiðlar ættu að koma af stað vitundarvakningu um ofbeldi, hve algengt það er og hvernig er best að bregðast við ef það kemur upp í viðtölum eða almennt í samfélaginu. Skipuleggja þarf námskeið svo starfsmenn hafi þekkingu á einkennum, áhættuþáttum og ráðleggingum eftir því sem við á hverju sinni. Lögregla og aðrir starfsmenn, sem sinna ofbeldismálum, verða að fá þjálfun í að sinna þeim. Starfsmenn verða að vera vakandi fyrir ofbeldi og betra er að þeir sjái og bregðist við heldur en að þeir bíði eftir að þolandinn segi frá. Einnig er nauðsynlegt að hafa þjónustu fyrir gerendur og að skoða lög og rétt þolenda og vera viss um að þau taki á öllum þáttum ofbeldis, til dæmis ofbeldi á internetinu eða með smáskilaboðum (SMS).

Umsátur, ofsóknir eða eltihrellar

Rannsóknin leiðir í ljós að ein af hverjum fimm konum hefur orðið fyrir ofsóknum eltihrella frá því að þær voru 15 ára og 5% höfðu lent í slíku 12 mánuðum áður en rannsóknin var gerð. Þrjú af hverjum fjórum tilfellum voru ekki tilkynnt lögreglu. Nái hegningarlög yfir fyrirbærið „eltihrellingu“ (e. stalking) ber að hvetja konur, sem fyrir því verða, til að kæra og veita þarf þolendum vernd fyrir eltihrellum. Oft eru það fyrrverandi makar eða sambýlismenn (10%) sem standa fyrir ofsóknunum og í 10% tilvika stóðu ofsóknirnar í meira en tvö ár og þær höfðu mjög alvarlegar andlegar afleiðingar fyrir þolandann. Ofsóknir eiga sér mjög oft stað í gegnum netið en 23% þolenda urðu að breyta um netfang eða símanúmer eða hvorttveggja. Netheimar og samfélagsmiðlar þurfa að vera vakandi yfir netofsóknum og grípa til viðeigandi aðgerða til að koma í veg fyrir þær.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 29

Reynsla af kynferðislegri áreitni

Kynferðisleg áreitni er ótrúlega algeng. Ein af hverjum fimm konum í Evrópu hefur orðið fyrir óvelkomnum snertingum, faðmlögum eða kossum frá 15 ára aldri og 6% þeirra höfðu orðið fyrir kynferðislegri áreitni að minnsta kosti 6 sinnum frá því að þær voru 15 ára. Oftast eru gerendur yfirmenn, starfsfélagar eða viðskiptavinir. Samtök atvinnurekenda og verkalýðsfélög þurfa að standa fyrir vitundarvakningu til að koma í veg fyrir þessa tegund óþolandi hegðunar. Hér koma netið, símar og samfélagsmiðlar aftur við sögu en 11% kvenna höfðu orðið fyrir kynferðislegri áreitni í gegnum SMS, myndir, beiðnir eða annað í gegnum netið. Það þarf að endurskoða og endurbæta lögin svo að þau nái yfir þessa tegund hegðunar.

Reynsla af ofbeldi í bernsku

Rúmlega ein af hverjum tíu konum (12%) hafði kynnst kynferðislegu ofbeldi eða slíkum atvikum af hendi fullorðins aðila í einhverri mynd fyrir 15 ára aldur. Tegundir ofbeldis fólust í að fullorðinn aðili sýndi kynfæri sín (8%) eða snerti kynfæri barna eða brjóst þeirra (5%). Í alvarlegustu tilfellum sagði 1% kvenna frá því að þær hefðu verið þvingaðar til samræðis með fullorðnum þegar þær voru börn. Um 27% kvenna höfðu þurft að þola einhvers konar

líkamlegt ofbeldi í bernsku (fyrir 15 ára aldur) af hendi fullorðins einstaklings. Mikilvægt er að einblína enn á ný á útbreiðslu og vantilkynnt ofbeldi sem konur hafa orðið fyrir í bernsku. Þessi gögn má nota til þess að greina bæði ofbeldi sem konur verða fyrir nú, fullorðnar, og það sem þær urðu fyrir í bernsku.

Í 97% tilfella kynferðislegs ofbeldis í bernsku var ofbeldismaðurinn karlmaður, en í líkamlegu ofbeldi voru aðeins fleiri karlar en konur sem beittu ofbeldinu. Þörf er á nákvæmari gögnum varðandi kynferðislegt ofbeldi í bernsku. Þetta væri hægt að gera með könnunum sem ná yfir það ofbeldi sem ekki hefur verið tilkynnt, til þess að ná að greina og staðfesta gögn um mismunandi ofbeldi. Slík rannsóknargögn væri hægt að nota sem grundvöll til að efla umræðuna, koma í veg fyrir ofbeldi, vernda þolendur og refsa gerendum.

Niðurstöður sýna að 30% kvenna, sem hafa orðið fyrir kynferðislegu ofbeldi í fyrrverandi eða núverandi sambandi, hafa einnig reynslu af kynferðislegu ofbeldi í bernsku. Aftur á móti hafa aðeins 10% kvenna, sem hafa ekki orðið fyrir kynferðislegu ofbeldi í fyrrverandi eða núverandi sambandi, reynslu af kynferðislegu ofbeldi í æsku. Á sama tíma höfðu 73% mæðra verið þolendur líkamlegs eða kynferðislegs ofbeldis af

hendi maka og sögðu frá því að að minnsta kosti eitt af þeirra börnum hefði orðið vitni að slíku ofbeldi. Úrræði ættu því að ná til barna og fjölskyldna í ofbeldishættu í þeim tilgangi að rjúfa keðjuverkandi áhrif ofbeldisins. Með Istanbúlsáttmálanum eru Evrópuríki hvött til þess að endurskoða lagasetningu varðandi rök um fyrningartíma, þar sem hann er til staðar, til þess að frekar sé tilkynnt um ofbeldi sem á sér stað í bernsku. Gögn, sem byggjast á eigin reynslu barna, eru nauðsynleg til þess að setja fram stefnu og ferli aðgerða til að koma í veg fyrir ofbeldi gegn börnum.

Að lokum

Við teljum mikilvægt að auka þekkingu á ofbeldi gegn konum, taka á vandanum með samstilltu átaki allra aðila og vinna markvisst að því að útrýma ofbeldi – meðal annars með því að koma í veg fyrir ofbeldi með öllum ráðum. Þessi stóra rannsókn, sem hér hefur verið sagt frá að hluta til og í örfáum orðum, er mikilvægt skref í þeirri viðleitni að rannsaka málið markvisst.

Ástþóra Kristinsdóttir er hjúkrunarfræðingur og ljósmóðir hjá Heilsugæslu höfuðborgar­svæðisins. Kristín Ástgeirsdóttir er fram­kvæmda stýra Jafnréttisstofu. Sigríður Halldórs dóttir er pró fessor við Háskólann á Akureyri. Sigrún Sigurðar dóttir er lektor við Háskólann á Akureyri.

Tímarit hjúkrunarfræðinga verður rafræntÍ bígerð er að gefa út Tímarit hjúkrunar fræðinga eingöngu rafrænt. Stjórn Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga hefur ákveðið að stefna að rafrænni útgáfu á næsta ári. Félagsmenn og aðrir áhugasamir munu þá geta sótt sér smá forrit fyrir snjallsíma og spjaldtölvu og vistað tölublöðin í því. Margir þekkja nú þegar þetta fyrirkomulag. Einnig verður áfram hægt að lesa blaðið á vef félagsins í pdf-útgáfu.

Tvær aðalástæður eru fyrir þessari breytingu. Með þessu er tímaritið að fylgja eftir breytingum í upplýsingamiðlun en æ fleiri, sérstaklega fólk af yngri kynslóðum, velja að sækja sér lesefni á netinu og lesa af skjám. Þá sparast umtals verðar fjárhæðir í prentun og dreifingu. Að auki er það stefna Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga að nota sem minnst af pappír.

Gert er ráð fyrir að útgáfa á pappír leggist af einhvern tíma um mitt næsta árs. Félags menn munu fá nánari upplýsingar þegar nær dregur.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201430

Á heilsugæslustöðvum hér á landi er hægt að leysa fjölmörg verkefni betur með hag sjúklinga að leiðarljósi með breyttri hugsun og nálgun í þjónustu, til dæmis með tilfærslu á verkefnum milli starfsstétta og innleiðingu á fjarheilbrigðisþjónustu. Oft hef ég velt fyrir mér hvort ekki væri mögulegt, jafnvel nauðsynlegt, að ganga lengra í að endurskoða verkaskiptingu milli lækna og hjúkrunarfræðinga til að auka á skilvirkni þjónustunnar, notandanum í hag. Er kannski kominn tími til að tala um raunverulega heilbrigðisþjónustu frekar en lækna­ eða hjúkrunarþjónustu?

Á undanförnum árum hafa miklar breytingar átt sér stað innan heilbrigðis­kerfa um heim allan. Orsakir eru, líkt og hér á landi, aukin aðsókn, hröð tæknivæðing og endur skipulagning stofnana til að draga úr kostnaði, stytta biðtíma og bregðast við skorti á heilbrigðisstarfsfólki. Störf hjúkrunarfræðinga á alþjóðlegum vettvangi eru fjölbreyttari en nokkru sinni fyrr þar sem umfang og hlutverk

Þankastrik er fastur dálkur í blaðinu og höfundur hvers pistils stingur upp á þeim næsta. Í þankastriki gefst hjúkrunarfræðingum færi á að tjá sig um ýmislegt sem varðar hjúkrun og er þeim hjartfólgið. Pistlarnir geta fjallað um ákveðin málefni, sögur af kynnum við sjúklinga eða starfsfólk, eitthvað sem hefur orðið höfundum til hugljómunar eða hvaðeina annað sem tengist starfinu og hugmyndafræði þess.

Auðbjörg Brynja Bjarnadóttir, audbjorg@hsu.is

hjúkrunar er sífellt að aukast. Sjálf stæði, þekking og menntun þeirra hefur vaxið, mörk starfsheita sem og verka skipting milli starfsstétta innan heilbrigðis­kerfisins er ógreinilegri. Algengt er að hjúkrunarfræðingurinn sé eini heilbrigðisstarfsmaðurinn á fámennum og víðfeðmum svæðum og eru jafnvel gerðar „kröfur“ að þeir sinni öllum þáttum heilbrigðisþjónustunnar. Þannig hefur starfssvið hjúkrunarfræðinga

verið víkkað til að bregðast við breyttum aðstæðum, uppfylla þarfir heilbrigðisyfirvalda og almennings til að efla skilvirkni þjónustunnar með hagsmuni skjólstæðinga að leiðarljósi. Sýnt hefur verið fram á að starfsþróun hjúkrunarfræðinga eflir hæfni þeirra og þekkingu til faglegrar þróunar og eykur árangur og ánægju þeirra í starfi.

Þörf er á viðlíka hugarfarsbreytingu í heilbrigðismálum hér á landi. Gjá milli landsbyggðar og höfuðborgarsvæðis er að dýpka vegna átaka um fjármagn og starfsfólk. Mikil þörf er á endurskipulagningu og ábyrgri stefnu í heilbrigðismálum til lengri tíma. Það þarf að spyrja spurninga líkt og hvaða þjónustu við ætlum að veita, hverjum, hvers vegna og með hvaða starfsfólki. Heilsugæslan ætti að vera fyrsti áfangastaður innan heilbrigðisþjónustunnar og grund vallar­atriði er að auka þverfaglegt þjónustu­framboð. Fyrir mér er augljóst að nýta þarf betur menntun, þekkingu og færni hjúkrunarfræðinga. Þörf er á að skoða

Auðbjörg Brynja Bjarnadóttir er hjúkrunarstjóri Heilsugæslu Kirkjubæjarklausturs.

ÞANKASTRIK

HÖFUM VIÐ KJARK TIL AÐ BREYTA?

Í fjölmiðlum hefur reglulega verið fjallað um aukinn rekstrarkostnað heilbrigðis­þjónustunnar, manneklu, lengri biðlista og aukið álag á starfsfólk.Vegna fjárskorts hefur þurft að hagræða í rekstri, draga úr viðhaldi á tækjum og byggingum, skerða þjónustu og jafnvel leggja niður rekstrareiningar. Verkefnunum hefur hins vegar ekki fækkað og hefur það valdið auknu álagi á færra starfsfólk. Við slíkar aðstæður verður ekki hjá því komist að velta fyrir sér hvort mögulegt sé að nýta mannauðinn betur til að auka skilvirkni starfseminnar.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 31

möguleika á auknum starfsréttindum hjúkrunarfræðinga sem og dreifingu verkefna innan heilbrigðisþjónustunnar. Draga má þá ályktun að þannig væri komið til móts við þarfir almennings um skjóta og áreiðanlega, heilsutengda heilbrigðisþjónustu. Núverandi fyrir­komulag er læknamiðað og er aðkallandi að fá fleiri fagaðila til starfa innan heilsu­gæslunnar til að auka framboð á þver­faglegri þjónustu. Slík þjónusta skilar sér til samfélagsins, meðal annars í betri lýðheilsu og þar með minni útgjöldum til heilbrigðiskerfisins.

Þegar litið er yfir farinn veg byggjast breytingar á vinnu­ og verkferlum innan heilbrigðissþjónustunnar hér á landi meira á fjárhagslegum forsendum en faglegum því svigrúm til breytinga virðist vera verulega takmarkað. Niðurnjörvuð

verkaskipting stétta, svo sem lækna og hjúkrunarfræðinga, er nokkuð sem erfitt er að hrófla við og mætir jafnvel töluverðri andstöðu. Hins vegar gæti sú andstaða minnkað þegar fólk áttar sig á faglegum ávinningi breytinganna, ekki síður en fjárhagslegum. Þannig má brjóta múra milli stétta og stuðla að bættri og öruggari þjónustu. Nú er það vel þekkt innan heilbrigðiskerfisins að hjúkrunarfræðingar og læknar myndi teymi með öðrum starfsstéttum til þess að veita skjólstæðingum sínum sem besta þjónustu. Slík teymisvinna er meginatriði í allri þjónustu sem við ættum að horfa til í víðara samhengi þegar heilbrigðisþjónusta er skipulögð. Það er áhyggjuefni að heilbrigðisþjónusta hér á landi virðist oft vera skipulögð meira út frá fyrirframákveðnum fjárhagsniðurstöðum en raunverulegri þörf á þjónustu. Engu

er líkara en að í heilbrigðisgeiranum séu tveir ólíkir og jafnvel andstæðir hópar að störfum þar sem annar hópurinn einbeitir sér að gæðum og öryggi þjónustunnar en hinn að fjárhagslegum takmörkunum veittrar þjónustu.

Breytingar geta eflt fólk og aukið hæfni í starfi, nokkuð sem ætti að vega þyngra en landamæri starfsstétta þegar kemur að öryggi og þjónustu við sjúklinga. Hjúkrunarfræðingar ættu að vera í fararbroddi og varða veg heilbrigðisþjónustu framtíðarinnar. Kjarkur er allt sem þarf!

Ég skora á Helgu Garðarsdóttur, hjúkrunar­fræðing hjá Sjúkratryggingum Íslands, að skrifa næsta þankastrik.

NÝR DOKTOR

Sigríður Zoëga, sérfræðingur í hjúkrun skurðsjúklinga á

Landspítala og stundakennari við hjúkrunarfræðideild

Háskóla Íslands, varði doktorsritgerð sína föstudaginn

7. nóvember sl. í Hátíðasal Háskóla Íslands.

Ritgerð hennar fjallar um verkja meðferð á sjúkrahúsi

en Sigríður hefur einmitt getið sér gott orð sem verkja-

hjúkrunar fræðingur undan farin ár. Leiðbeinandi hennar

var dr. Sigríður Gunnarsdóttir, dósent við hjúkrunar-

fræði deild HÍ, og umsjónar kennari var dr. Herdís Sveins-

dóttir, prófessor við sömu deild. Dr. Helga Jónsdóttir,

prófessor og forseti hjúkrunar fræðideildar, stjórnaði

athöfn inni. Andmæl endur voru dr. Gwen Sherwood,

prófessor við háskólann í Chapel Hill í Norður-Karólínu,

og dr. Tómas Guðbjartsson, prófessor við lækna deild

Háskóla Íslands.

Í ágripi kemur fram að verkir séu algengir á sjúkrahúsum

og ófull nægjandi verkjameðferð hafi neikvæð áhrif á

líðan og bata sjúklinga. Tilgangur rannsóknarinnar var

að skoða, skilgreina og meta gæði verkja meðferðar á

sjúkrahúsum.

Sigríður Zoëga er fædd árið 1973 og lauk BS-prófi

í hjúkrunarfræði frá Háskóla Íslands árið 2002,

viðbótardiplóma í krabbameinshjúkrun árið 2006 og

MS-prófi í hjúkrunarfræði frá sama skóla tveimur árum

síðar. Henni er óskað til hamingju með að vera nú komin

í hóp doktorsmenntaðra hjúkrunarfræðinga.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201432

Um allan heim tekur líkamleg og sálræn streita sinn toll af heilsu fólks. Þessi grein fjallar um helstu kenningar um streitu, hvaða afleiðingar streita getur haft á heilsu fólks, tengsl streitu við sjúkdóma og meðferð við streitu. Mikilvægt er að takast á við streitu á jákvæðan hátt og sýna þolinmæði og ró, sama hvað gerist í umhverfinu. Við getum ef til vill ekki breytt aðstæðum en við getum lært að stjórna hvernig við bregðumst við.

Síðustu áratugi hafa verið gerðar fjöl margar rannsóknir á streitu og áhrifum hennar á sálræna og líkamlega heilsu (Taylor, 2003). Fjöldi sjúkdóma hefur verið tengdur við streitu og er almennt viðurkennt að streita getur valdið heilsuleysi og sjúkdómum, allt frá kvefi til hjarta­ og æðasjúkdóma (Rana og Upton, 2009; Mandle o.fl., 1996). Streita er skaðleg fyrir líkamlegt og andlegt atgervi og meðal algengustu afleiðinga streitu eru kvíði og þunglyndi. Streita getur einnig

Kristín Rósa Ármannsdóttir, Þóra Jenný Gunnarsdóttir og Helga Jónsdóttir, kristros@landspitali.is

ýtt undir skaðlega heilsutengda hegðun eins og reykingar, aukna áfengisneyslu, ofát, neyslu óholls matar eða áhættusama hegðun (Steptoe, 2007).

Mikilvægt er að hjúkrunarfræðingar séu meðvitaðir um streitu og áhrif hennar á andlega og líkamlega heilsu og þekki leiðir til að takast á við hana. Hjúkrun felur í sér heildrænan skilning á mannslíkamanum. Hjúkrunarkenningar, rannsóknir og

meðferð ganga jafnan út á að líta á einstaklinga sem einingu líkama, hugar og sálar sem hafa áhrif hvert á annað.

Kenningar um streitu

Hugtakið streita er ekki gamalt í heilbrigðisfræðum. Margar skilgreiningar og kenningar um streitu hafa komið fram en hugtakið er margslungið. Hér eru kynntar til sögunnar þrjár kenningar en

STREITA

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 33

þær fjalla um streitu sem lífeðlisfræðileg viðbrögð, sem afleiðingu mikilvægs atburðar og sem sálfræðilegt fyrirbæri.

Streita sem lífeðlisfræðileg viðbrögð

Hugtakið streita vakti fyrst almenna athygli árið 1956 þegar bókin The Stress of Life eftir dr. Hans Selye kom út. Hann hefur oft verið nefndur faðir hugtaksins vegna brautryðjendastarfs á þessu sviði. Selye sagði meðal annars: „Ef hægt væri að sjá streitu, einangra hana og mæla, þá er ég viss um að við gætum lengt meðalaldur til muna.“ Selye skilgreindi streitu sem ósérhæfð viðbrögð líkamans við álagi og utanaðkomandi kröfum (Jasmin og Bois, 2007; Sæmundur Hafsteinsson og Jóhann Ingi Gunnarsson, 1993). Áður höfðu rannsóknir Walters B. Cannon í byrjun 20. aldar lagt grunninn að nútímaskilningi okkar á streitu. Hann notaði orðið „samvægi“ (e. homeostasis) til þess að lýsa lífeðlisfræðilegu jafnvægi líkamans og var fyrstur til að lýsa hugtakinu að „hrökkva eða stökkva“ (e. fight or flight), einnig þekkt sem streituviðbragðið. Cannon sýndi fram á að þegar dýr og menn skynja hættu virkjast lífeðlisfræðileg viðbrögð líkamans en þau undirbúa og gera líkamanum kleift að takast á við yfirvofandi ógn og búa hann undir átök (Rana og Upton, 2009; Taylor, 2003). Selye fylgdist náið með viðbrögðum dýra við ólíkum áreitum og komst að því að þau væru upphafið á röð líkamlegra viðbragða og svörun við áreiti. Selye taldi að bæði menn og dýr sýndu streituviðbrögð þegar þau þyrftu að aðlagast nýjum aðstæðum og standast álag. Selye skilgreindi streitu sem viðbrögð og bjó til orðið „streituvaldur“ (e. stressor) til að lýsa áreiti eða atburði sem skapar streituviðbrögðin (Rana og Upton, 2009). Selye fann út að sérhvert vandamál, ímyndað eða raunverulegt, getur valdið viðbrögðum sem er miðlað gegnum tauga­ og innkirtlakerfið og búa líkamann undir átök. Hann ályktaði að svörun við áreiti væri ósértæk, þ.e. hver sem streituvaldurinn er mun það vekja upp sömu lífeðlisfræðilegu viðbrögðin hjá einstaklingum (Vossel, 1987). Selye var meðvitaður um að streita getur haft áhrif á ónæmiskerfið og mótstöðu gagnvart smitandi örverum. Hann lagði áherslu á að margs konar álag veldur svipuðum

einkennum og taldi að mikil gleði kallaði fram svipuð líkamsviðbrögð og mikill ótti. Selye taldi að langvarandi streita gæti valdið sjúkdómum eða dauða (Rana og Upton, 2009; Taylor, 2003).

Lífeðlisfræðileg streituviðbrögð fela fyrst og fremst í sér virkjun á sjálfvirka taugakerfinu. Annars vegar virkjast innra nýrnahettukerfið. Taugaboð berast frá undirstúku til innra lags nýrnahettna sem seytir adrenalíni út í blóðrásina. Hins vegar virkjast undirstúku­heiladinguls­nýrnahettu­ásinn. Undirstúka sendir boð til heiladinguls sem losar nýrilbarkarhvata dinguls (e. adrenocorticotropic hormone, ACTH) út í blóðrásina. ACTH berst til ytra lags nýrnahettna sem seytir kortisóli og aldósteróni (Kabat­Zinn, 2005; Sæmundur Hafsteinsson og Jóhann Ingi Gunnarsson, 1993). Adrenalín hefur áhrif á hjarta­ og æðakerfið, sem eykur starfsemi sína þegar adrenalínmagnið vex, og hefur einnig áhrif á orkulosun. Lífeðlisfræðileg og sálfræðileg ofurörvun á sér stað. Hún einkennist af vöðvaspennu og sterkum tilfinningum sem geta verið allt frá ofsahræðslu, ótta og kvíða til bræði og reiði. Blóðþrýstingur hækkar og hjartað slær hraðar svo að flutningur súrefnis til vöðva og úrgangsefna frá vöðvum gangi hraðar fyrir sig. Öndun verður örari og öll skynjun verður næmari, sjáöldur víkka til að skerpa sjón og heyrnin verður betri. Hendur og fætur kólna því blóðflæði um útlimi minnkar og meltingarkerfið dregur úr starfsemi. Virkni ónæmiskerfisins eykst einnig, líklega til að undirbúa einstaklinginn fyrir hugsanlega sáragræðslu eða sýkingu (Rana og Upton, 2009; Taylor, 2003; Sæmundur Hafsteinsson og Jóhann Ingi Gunnarsson, 1993). Kortisól er mikilvægasti steri líkamans og er oft kallað streituhormónið, það hefur þau áhrif á efnaskipti í líkamanum að orka, sem nota má til áreynslu, eykst. Aldósterón stjórnar saltbúskap líkamans (Sæmundur Hafsteinsson og Jóhann Ingi Gunnarsson, 1993).

Kenningin um umhyggju og tengsla­myndun (e. tend and befriend) settu Taylor og samstarfsaðilar hans fram sem nokkurs konar mótvægi við kenninguna um að hrökkva eða stökkva og er hún að þeirra mati meira einkennandi fyrir viðbrögð kvenna við streitu (Taylor, 2006). Samkvæmt þessari kenningu

eru konur helstu umönnunaraðilar barna og það er á þeirra ábyrgð að fæða og verja afkvæmin. Kenningin gengur út á að eðlileg sympatísk örvun, sem streitu viðbrögðin valda, sé hjá konum tempruð þannig að það leiði til félags­legrar og fóstrandi hegðunar en ekki viðbragðanna að hrökkva eða stökkva. Ákveðin lífeðlisfræðileg virkni, sérstaklega hormónið oxytósín, hefur þýðingu í þessum viðbrögðum við streitu. Oxytósín hefur slakandi áhrif og stuðlar að tengslamyndandi hegðun og umhyggju gagnvart öðrum.

Streita sem afleiðing merkisviðburðar á ævinni

Á sjöunda áratug síðustu aldar hófust nánari rannsóknir á tengslum sjúkdóma og breytinga í lífi fólks. Flóknari streituvaldar voru rannsakaðir og þar á meðal áhrif breytinga og áfalla á heilsufar. Meðal annars var horft á streitu sem viðburð í lífi fólks þar sem streita var skilgreind sem ákveðinn atburður eða ákveðnar kringumstæður í umhverfinu. Þetta voru streituvaldar. Holmes og Rahe, sem auk Selye voru frumkvöðlar í streiturannsóknum, bentu á að streita væri afleiðing stórviðburða og breytinga sem einstaklingur upplifir og þarf að laga sig að. Þeir færðu rök fyrir því að þegar fólk þarf að grípa til róttækrar aðlögunar að umhverfi sínu eru líkurnar á streitu miklar (Taylor, 2003). Uppistaðan í kenningum Holmes og Rahe er að breytingar eru streitu valdandi og stórviðburðir hafa sömu áhrif á alla einstaklinga. Stór viðburður er hér streituvaldur sem tekur á sig ólíkar myndir, til dæmis hjónaskilnaður, missir maka, líkamleg meiðsli eða sjúkdómar, en getur líka verið jákvæður viðburður eins og það að gifta sig. Dæmi um langvarandi streituvalda eru veikindi, umönnun fatlaðs aðstandanda og að búa við slæmar aðstæður, fátækt og vinnuálag. Bráðir streituvaldar eru allt frá því að lenda í jarðskjálfta til þess að leggjast inn á spítala, fara í rannsóknir, fá sjúk dómsgreiningu og taka próf. Streitan verður meiri eftir því sem atburðum fjölgar eða umfang ákveðins atburðar magnast. Bráð eða langvarandi streita verður þegar áreitið er látlaust, til dæmis þegar einstaklingur tekst á við langvinna verki, veikindi eða lífshættulegan sjúkdóm

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201434

(Taylor, 2003; Kabat­Zinn, 2005). Holmes og Rahe bjuggu til matstækið The Social Readjustment Rating scale (SRRS) þar sem hver atburður er metinn eftir þeirri aðlögun sem hann krefst og þar af leiðandi hve mikilli streitu hann veldur. Þeir gáfu atburðum handahófskennd tölugildi og komust meðal annars að því að þeim mun fleiri stig sem fólk fékk á lífsbreytingakvarðanum þeim mun meiri líkur voru á að það fengi sjúkdóma ári síðar samanborið við þá sem voru með fá stig. Þetta gaf til kynna að stórviðburður og breytingar geta gert einstakling viðkvæmari fyrir sjúkdómum (Taylor, 2003; Kabat­Zinn, 2005). SRRS­matstækið hefur verið gagnrýnt fyrir að sum atriði eru frekar óljós og veldur það erfiðleikum við að nota það.Til dæmis er hægt að túlka „persónuleg meiðsli eða veikindi“ sem flensu og allt að því að fá hjartaáfall. Ekki er tekið tillit til þess hvaða þýðingu ákveðinn viðburður í lífinu hefur fyrir ólíka einstaklinga og hversu mikillar sáttar og aðlögunar hann krefst. Skilnaður getur til dæmis verið mikið áfall fyrir einn einstakling en léttir fyrir annan. Gert er ráð fyrir að einstaklingar bregðast eins við stórviðburðum. Matstækið hefur einnig verið gagnrýnt fyrir að innhalda bæði jákvæða og neikvæða atburði (Rana og Upton, 2009; Taylor, 2003).

En það eru ekki einungis meiriháttar viðburðir eins og á SRRS­listanum sem krefjast aðlögunar. Talið er að mest af þeirri streitu, sem við finnum fyrir dagsdaglega, sé ekki vegna meiriháttar viðburða í lífinu sem við þurfum að aðlagast, heldur vegna minniháttar atburða eða atburða af sálrænum toga. Langvarandi streita verður þegar daglegir streituvaldar safnast upp. Daglegir streituvaldar eru allt frá minniháttar gremju eða álagi til mikilla vandamála eða erfiðleika, til dæmis erfið samskipti, bíllinn bilar á leið í vinnuna, maður finnur ekki hluti eða týnir einhverju, fjárhagsáhyggjur, hugsanir um dauðann eða áhyggjur af heilsu annarra í fjölskyldunni (Kabat­Zinn, 2005, Taylor, 2003). Kanner og félagar bjuggu á níunda áratug til matstæki til að meta daglega streituvalda. Tækið metur daglegt álag eftir því hvort ákveðinn atburður hefur átt sér stað og hve mikill atburðurinn var (Rana og Upton, 2009; Taylor, 2003).

Streita er sálfræðilegs eðlis

Lazarus og Folkman (1987) eru helstu talsmenn sálfræðilegs sjónarhorns á streitu. Þeir smíðuðu streitukenningu sem tekur tillit til sálfræðilegs ferlis og felur í sér túlkun einstaklinga á atburði eða aðstæðum. Þeir lögðu áherslu á að best væri að horfa á streitu sem gagnvirk tengsl milli einstaklings og umhverfis (Kabat­Zinn, 2005). Það hvernig einstaklingur upplifir atburð ákvarðar hvort hann verði skynjaður sem streituvaldur eða ekki. Einstaklingur sýnir streituviðbrögð ef honum finnst aðstæðurnar ógna sér eða reyna of mikið á sig. Richard Lazarus og Susan Folkman skilgreindu streitu sem „sérstakt samband milli einstaklings og umhverfis sem einstaklingnum finnst byrði sem vanaleg úrræði hans ráði ekki við og sem stofni lífshamingju hans í hættu“. Þetta þýðir að atburður getur verið meira streituvaldandi fyrir eina manneskju sem af einhverri ástæðu hefur færri úrræði til að takast á við slíkan atburð en aðra manneskju sem býr yfir fleiri úrræðum (Kabat­Zinn, 2005). Lazarus og Folkman héldu því fram að þegar einstaklingur stendur frammi fyrir nýjum eða breyttum aðstæðum fari fram mat hans á þeim. Fyrsta mat og söfnun gagna fer fram þegar einstaklingurinn metur merkingu aðstæðna og spyr sig hversu skaðlegar, varasamar, íþyngjandi eða góðar aðstæðurnar eru. Á sama tíma og fyrsta mat fer fram hefst annað mat þar sem einstaklingurinn skoðar úrræði sín og hversu vel hann er í stakk búinn til að takast á við aðstæðurnar. Ef einstaklingurinn metur atburð eða aðstæður bæði sem skaðleg og hættuleg og telur sig skorta úrræði til að ráða við aðstæður á árangursríkan hátt mun hann sýna glögg merki streitu (Lazarus og Folkman, 1987; Rana og Upton, 2009; Taylor, 2003). Þeir sem hafa getu til að takast á við vandamál á jákvæðan hátt eru líklegri til að finnast slík átök vera viðfangsefni frekar en ógn og þeir eru einnig líklegri til að nota árangursríkar leiðir sem úrræði (Lazarus og Folkman, 1987). Að sögn Lazarus og Folkman eru úrræðin annaðhvort miðuð við vandamál (e. problem­focused coping) eða tilfinningar og hugarástand (e. emotionally­focused coping) (Lazarus og Folkman, 1987; Rana og Upton, 2009). Vandamálamiðuð úrræði breyta

aðstæðum sem valda streitunni. Þau miða að því að draga úr kröfum eða fjölga úrræðum við streituvaldandi aðstæður. Tilfinningamiðuð viðbrögð miðast við að stilla tilfinningalega svörun við streituvaldandi aðstæður, annaðhvort með atferli (e. behavioural coping) eða hugrænum aðferðum (e. cognitive coping). Atferli snýst ekki um að breyta aðstæðum heldur draga úr þeirri streitu sem fylgir aðstæðunum. Hugrænar aðferðir myndu fela í sér endurtúlkun á aðstæðum, til dæmis með því að hugsa jákvætt (Rana og Upton, 2009). Lazarus og Folkman (1987) komust að því að fólk notar bæði vandamála­ og tilfinningamiðuð úrræði við næstum allar streituvaldandi aðstæður.

Fyrstu kenningar um streitu einblíndu á lífeðlisfræðileg viðbrögð líkamans en þær skorti sálfræðilega og félagslega þætti. Streita var skilgreind sem líkamsviðbrögð sem þjónuðu þeim tilgangi að spenna upp líkamann og búa hann undir átök. Þessi lífeðlisfræðilegu áhrif hafa bæði verndandi og skaðleg áhrif. Viðbrögðin að hrökkva eða stökkva hjálpa fólki að komast af við lífshættulegar aðstæður því það veitir því styrk og hraða. Menn geta flúið hættu eða barist. Í nútímasamfélagi standa einstaklingar frammi fyrir mismunandi streituvaldandi aðstæðum en ógnir nútímamannsins eru oftast óáþreifanlegar áhyggjur og krefjast sjaldan líkamlegra átaka. Það er einmitt þessi uppsafnaða, ónotaða spenna sem getur orðið hættuleg og valdið sjúkdómum. Svo lengi sem hugurinn skynjar ógnun er líkaminn spenntur. Líkamsviðbrögðin geta því valdið skaða frekar en vernd. Streituvaldar eru margir af sálrænum toga og vara oft í lengri tíma, vikur, mánuði og jafnvel ár í sumum tilfellum. Streituvaldar, eins og fjárhagsvandamál, áhyggjur af heilsu og vinnu, nágrannaerjur og samskiptaerfiðleikar, virkja streituviðbrögðin. Ef streituviðbrögð líkamans verða langvarandi aukast líkurnar á streitutengdum sjúkdómum (Davis o.fl., 2007; Kabat­Zinn, 2005).

Streita er því ekki aðeins líffræðilegt ferli eins og menn héldu í upphafi heldur flókið sálfræðilegt ferli sem persónuleiki, sjálfsmat, stjórn, þekking og tilfinningalegur stuðningur getur haft

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 35

áhrif á. Flestar skilgreiningar á streitu leggja núorðið áherslu á sambandið milli einstaklings og umhverfis (Rana og Upton, 2009). Streita verður þegar kröfur umhverfis, innri kröfur eða hvort tveggja eru meiri en einstaklingur finnur að hann ráði við (Tsourtos o.fl., 2011).

Streita er enn uppspretta fjölda rannsókna. Niðurstöður nýlegrar rannsóknar gefa til kynna að mat okkar á streitu, þ.e. hvernig við hugsum um hana, getur verið lykilatriði þegar kemur að áhrifum streitu á líkamlega og andlega heilsu (Keller o.fl., 2012; McGonigal, 2013). Í rannsókninni var fylgst með um 30 þúsund Bandaríkjamönnum í átta ár og dánarmeinaskrá var einnig notuð. Þátttakendur voru spurðir um hversu mikilli streitu þeir hefðu fundið fyrir síðastliðið ár og hvort þeir héldu að streita væri skaðleg heilsu þeirra. Niðurstöðurnar sýndu að 33,7% þátttakenda fannst að streita hefði einhver eða mikil áhrif á heilsu þeirra. Niðurstöðurnar gefa til kynna að mikil streita hjá fólki og sú tilfinning að streita hafi mikil áhrif á heilsuna eykur líkur á verri líkamlegri og andlegri heilsu. Þeir sem sögðust finna fyrir mikilli streitu og

töldu einnig að streita hefði mikil skaðleg áhrif á heilsuna voru í 43% meiri áhættu á ótímabærum dauða en þeir sem fundu fyrir mikilli streitu en töldu ekki að streita væri skaðleg heilsu þeirra. Þannig tengist mat fólks á streitunni, sem það finnur fyrir, skaðlegum áhrifum hennar á heilsuna. Niðurstöðurnar styðja hugmyndir um að það hvernig við hugsum um streitu sé mjög mikilvægt við að ákvarða hvort eða hver áhrif hennar verða á líkamlega og andlega heilsu.

Úrræði

Fólk getur mótað eigin tilfinningaviðbrögð og þjálfað upp aðferðir til að takast á við streitu. Úrræði (e. coping) hafa almennt verið skilgreind sem hugræn og atferlismiðuð tilraun til þess að takast á við streituvaldandi umhverfi og innri kröfur sem reyna á úrræði einstaklingsins (Robinson o.fl., 1997; Sæmundur Hafsteinsson og Jóhann Ingi Gunnarsson, 1993). Á hverjum degi standa menn frammi fyrir ýmsum hversdagslegum hindrunum og atvikum sem þeir þurfa að

takast á við hvort sem þeir vilja það eða ekki. Ef þeir tapa samhengi og hugarró geta þessir atburðir orðið að miklu stærra vandamáli en þeir þurfa að verða (Kabat­Zinn, 2005). Viðbrögð einstaklingsins við streituvaldi geta dregið úr áhættu og hjálpað honum að takast á við streitu (Sæmundur Hafsteinsson og Jóhann Ingi Gunnarsson, 1993).

Skilgreiningin á sálrænni streitu sem gagnvirkum tengslum milli einstaklings og umhverfis gefur til kynna að menn geta veitt streitu meiri mótstöðu ef þeir byggja upp úrræði og efla líkamlega og sálræna vellíðan almennt, til dæmis með líkamsrækt og hugleiðslu, á þeim tímum þegar þeir eru ekki undir miklu álagi eða útkeyrðir (Kabat­Zinn, 2005). Heilsueflandi virkni, eins og hollt mataræði og regluleg líkamsþjálfun, getur hjálpað mönnum að takast á við streitu. Líkamleg áreynsla losar um spennu í líkamanum og streituviðbrögð

Afleiðingar streituStreita er skaðleg líkama og huga.

1 Streituviðbrögðin hefjast í heilanum Þegar heilinn skynjar ógn virkjast lífeðlisfræðileg viðbrögð líkamans. Undirstúka, mandla (amygdala) og heiladingull skiptast á

upplýsingum og senda hormón og taugaboð til líkamans til að búa hann undir ógn og átök, að „hrökkva eða stökkva“.

2 Líkaminn losar mikið af hormónum Nýrnahetturnar bregðast við viðvörun með því að losa adrenalín sem hefur áhrif á hjarta­ og æðakerfið, eykur hjartslátt,

blóðþrýstingur hækkar og öndun verður örari. Nýrnahetturnar losa einnig kortisól og aðra barkstera, meðal annars sykurstera (glúkókortikóíð) sem hjálpa líkamanum að breyta sykri í orku og orkuframleiðsla líkamans eykst. Taugafrumur losa noradrenalín sem spennir vöðva og gerir skynfærin næmari til að undirbúa þau fyrir átök.

3 Þessi hormón geta valdið alvarlegum skaða Þegar ógnin er yfirstaðin lækkar magn adrenalíns og noradrenalíns. Ef hættuástand skapast oft eða stendur langtímum saman

getur það meðal annars skaðað slagæðar. Krónískt streituástand veikir meðal annars ónæmiskerfið, veldur háum blóðþrýstingi, eykur hættu á beinþynningu, bælir æxlunarkerfið, leiðir til vitrænnar skerðingar og minnisvandamála og veldur kvíða og þunglyndi.

4 Lexían. Ef þú vilt draga úr skaða af völdum streitu er ráðið þetta: Haltu ró þinni. Viðbrögðin að hrökkva eða stökkva veita okkur styrk og hraða til að takast á við varasamar aðstæður.

Óáþreifanlegar áhyggjur og viðbrögð okkar við smávægilegum atburðum í lífinu valda hins vegar oft mestri streitu. Slakaðu á og líttu streitu jákvæðum augum, heilsa þín þarfnast þess.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201436

þeirra sem eru vel á sig komnir eru ekki eins kröftug og vara skemur en hjá þeim sem eru í slæmu formi (Steptoe, 2007; Sæmundur Hafsteinsson og Jóhann Ingi Gunnarsson, 1993).

Streitustjórnun er skilgreind sem aðferð til að draga úr áhrifum streitu. Rannsóknir hafa sýnt að streitustjórnun getur dregið úr streitu og bætt andlega og líkamlega heilsu (Mandle o.fl., 1996; Rana og Upton, 2009). Streitustjórnun felur yfirleitt í sér þrjá þætti: a) að læra að þekkja hvað streita er og að læra að greina streituvalda í eigin lífi, b) að tileinka sér og þjálfa hæfni til þess að takast á við streitu og c) að nota aðferðir streitustjórnunar við streituvaldandi aðstæðum og fylgjast með áhrifunum (Taylor, 2003). Streitustjórnun og slökunarmeðferð geta verið árangursríkar leiðir til að draga úr streitu og kvíða og til að mynda jákvæða huglæga skoðun á sjálfum sér. Slökunarmeðferð getur hjálpað einstaklingum að greina hugsanlega streituvalda og takast á við þá (Þóra Jenný Gunnarsdóttir o.fl., 2011). Aðferðir streitustjórnunar og slökunarmeðferðar eru fjölbreyttar og fela meðal annars í sér vöðvaslökun, hugleiðslu, jóga, dáleiðslu og núvitund (Taylor, 2003). Notkun slökunarmeðferðar sem hluta af heildrænni meðferð fellur vel að hugmyndafræði hjúkrunar (Þóra Jenný Gunnarsdóttir o.fl., 2011). Núvitund (e. mindfulness) er tiltölulega ný meðferð innan heilbrigðiskerfisins á Íslandi en hefur verið notuð með árangri meðal annars í Bandaríkjunum handa ýmsum sjúklingahópum. Núvitund hefur verið nefnd sem tiltölulega stutt og ódýr meðferð sem hugsanlega nýtist fólki með

ólíka langvarandi sjúkdóma og stuðlar að jákvæðu viðhorfi gagnvart heilsu og sjúkdómum (Grossman o.fl., 2004). Að stunda jóga er einnig góð leið til að takast á við streitu og álag í annasömu nútímasamfélagi og hefur jóga notið vaxandi vinsælda undanfarin ár. Jóga tengir líkama, huga og sál, það eykur meðvitund og styrk og gefur þeim sem það stundar jafnvægi í innra og ytra lífi.

Hjúkrunarfræðingar geta hjálpað skjólstæð­ingum sínum að takast á við streitu og að efla jákvæðar tilfinningar. Með aukinni fræðslu og með því að þjálfa hæfnina til að takast á við streitu er unnt að bæta líðan og jafnvel lífslíkur skjólstæðinganna. Hjúkrunarfræðingar ættu að kynna sér hugleiðslu, núvitund og jóga til að geta miðlað þessum slökunarleiðum til skjólstæðinga sinna og einnig sjálfum sér til hagsbóta í krefjandi starfi.

HeimildirDavis, J.M., Fleming, M.F., Bonus, K.A., og Baker,

T.B. (2007). A pilot study on mindfulness based stress reduction for smokers. BMC Complementary and Alternative Medicine, 7 (2). Doi: 10.1186/1472­6882­7­2.

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., og Walach, H. (2004). Mindfulness­based stress reduction and health benefits: A meta­analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57 (1), 35­43. Doi: 10.1016/s0022­3999(03)00573­7.

Jasmin, G., og Bois, P. (2007). Selye, Hans. Í G. Fink (ritstj.), Encyclopedia of Stress (3. bók, bls. 417­418). NewYork: Academic Press.

Kabat­Zinn, Jon (2005). Full Catastrophe Living.New York: Bantam Dell.

Keller, A., Litzelman, K., Wisk, L.E., Maddox, T., Cheng, E.R., Creswell, P.D., og Witt, W.P. (2012). Does the perception that stress affects health matter? The association with health and mortality. Health psychology, 31 (5), 677­684. Doi:10.1037/a0026743.

Lazarus, R.S., og Folkman, S. (1987). Transactional theory and research on emotions and coping. European Journal of Personality, 1, 141­169.

Mandle, C.L., Jacobs, S.C., Arcari, P.M., og Domar, A.D. (1996). The efficacy of relaxation response interventions with adult patients: A review of the literature. Journal of Cardiovascular Nursing, 10 (3), 4­26.

McGonigal, K. (2013). How to make stress your friend. TEDGlobal 2013. Sótt 16. september 2014 á http://www.ted.com/talks/kelly_mcgonigal_how_to_make_stress_your_friend.

Rana, D., og Upton, D. (2009). Psychology for Nurses. Harlow: Pearson Education Limited.

Robinson, M.E., Riley, J.L. þriðji, Myers, C.D., Sadler, I.J., Kvaal, S.A., Geisser, M.E., og Keefe, F.J. (1997). The Coping Strategies Questionnaire: A large sample, item level factor analysis. Clinical Journal of Pain, 13 (1), 43­49.

Steptoe, A. (2007). Stress effects, overview. Í G. Fink (ritstj.), Encyclopedia of Stress (3. bók, bls. 510­511). NewYork: Academic Press.

Sæmundur Hafsteinsson og Jóhann Ingi Gunnarsson (1993). Streita og heilsa: Hvað er streita? Í Hörður Þorgilsson og Jakob Smári (ritstj.), Sálfræðibókin (bls. 511­548). Reykjavík: Mál og menning.

Taylor, S.E. (2006). Tend and befriend: Biobehavioral bases of affiliation under stress. Current Directions in Psychological Science, 15 (6), 273­277.

Taylor, S.E. (2003). Health Psychology (5. útg.). Los Angeles: University of California.

Tsourtos, G., Ward, P.R., Muller, R., Lawn, S., Winefield, A.H., Hersh, D., og Coveney, J. (2011). The importance of resilience and stress to maintaining smoking abstinence and cessation: A qualitative study in Australia with people diagnosed with depression. Health & Social Care in the Community, 19 (3), 299­306. Doi: 10.1111/j.1365­2524.2010.00973.

Vossel, G. (1987). Stress conceptions in life event research: Towards a person­centered perspective. European Journal of Personality, 1 (3), 123­140.

Þóra Jenný Gunnarsdóttir, Lilja Jónsdóttir og Nanna Friðriksdóttir (2011). Áhrif slökunarmeðferðar á einkenni sjúklinga með krabbamein. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 87 (6), 46­52.

Kjörnefnd Félags íslenskra hjúkrunar fræðinga auglýsir eftir framboði til formanns félagsins. Samkvæmt lögum félags ins skal formaður kjörinn til tveggja ára í senn með allsherjar atkvæða greiðslu meðal félags manna það ár sem ber upp á oddatölu. Einungis félags menn með fulla aðild og fag aðild eru kjörgengir í embætti formanns.

Framboð til formanns Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga

Framboð berist til kjörnefndar á skrif stofu Félags íslenskra hjúkrunar fræðinga, Suður landsbraut 22, 108 Reykjavík eða í netfangið kjornefnd@hjukrun.is. Fram-boðs frestur er til 31. janúar 2015.

F.h. kjörnefndar, Ásta Möller, formaður

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 37

Dagana 7.­11. maí sl. voru 35 félagar í fagdeild stjórnenda á ferð í London í boði Executive Nursing Network í Bretlandi. Boðið kom í kjölfar heimsóknar þeirra til Íslands sem var á vegum fagdeildar stjórnenda innan FÍH.

Tekið var á móti hópnum á Heathrow­flugvelli og fengum við einkabílstjóra sem var með hópnum allan tímann. Fyrst voru heimsóttar höfuðstöðvar heimahlynningar Marie Curie Cancer Care þar sem kynnt var starfsemi samtakanna. Þau sinna um 14.000 einstaklingum á hverjum tíma eða um 40.000 sjúklingum á ári.

Síðan var farið í Westminster Abbey á minningarathöfn um Florence Nightingale. Óhætt er að segja að það hafi verið ógleymanleg stund. Í Westminster Abbey eru 8.200 sæti og voru þau öll setin. Athöfnin er haldin árlega í kringum alþjóðadag hjúkrunarfræðinga. Hún var afar hátíðleg og í erindum, sem haldin voru, var ítrekað framlag Nightingale til

Guðlaug Rakel Guðjónsdóttir, gudrakel@landspitali.is

heilbrigðismála. Hún stofnaði árið 1860 fyrsta eiginlega hjúkrunarskóla í heimi við St. Thomas­sjúkrahúsið í London. Lampinn var sérstaklega táknrænn í athöfninni fyrir miðlun þekkingar milli hjúkrunarfræðinga og undirstrikar margbreytileika hjúkrunar til hagsbóta fyrir alla.

Hinn 8. maí var kynning á NHS (National Health Service) en afar fróðlegt var að heyra hvernig NHS byggir upp kerfi til að sinna 60 milljón manns. Greinilegt er að atburðirnir í Staffordshire og skýrslan um þá, sem kom í kjölfarið, hafa haft mikil áhrif. Skýring kynnanna var sú að fagfólki í umönnunarstörfum hefði fækkað og að stefnumótandi ákvarðanir hefðu ekki verið teknar af heilbrigðisstarfsfólki auk þess sem markmiðin hefðu aðallega verið fjárhagslegs eðlis. Þetta hefur haft gríðarleg áhrif á allt gæða­ og umbótastarf svo ekki sé talað um gæðaeftirlit innan NHS. Lögð er áhersla á nýja sýn í risavöxnu heilbrigðiskerfi Breta og svokölluð 6C sem standa fyrir: Care – umönnun, Compassion – samkennd, Competence – hæfni, Communication – samskipti, Courage – hugrekki og Commitment – hollustu.

Um eftirmiðdaginn var farið í heimsókn á sjúkrahús. Hópnum var skipt í tvennt og heimsótti annar hópurinn King´s College Hospital en hinn Guy´s and Thomas´ Hospital. Vel var tekið á móti hópunum og voru heimsóknirnar mjög fróðlegar og áhugaverðar enda margt að sjá og skoða.

Um kvöldið bauð ENN (Executive Nursing Network) íslenska hópnum í kvöldverð. Það var mjög skemmtileg stund. ENN voru færðar gjafir og var þeim jafnframt boðið að senda fyrirlesara á LNN­ráðstefnuna (norrænt tengslanet

hjúkrunarstjórnenda) sem verður haldin á Íslandi 2016.

Hinn 9. maí voru skipulagðar heimsóknir á hjúkrunarheimili, Barchester Homes, sem eru einkarekin heimili. Aðbúnaður er þar allur mjög góður. Um eftirmiðdaginn var heimsókn til Royal College of Nursing en þar var ýmislegt rætt, svo sem almennt um félagið en í því eru um 420.200 manns! Rætt var um forystu í hjúkrun og RCN Clinical Leadership Programme. Einnig voru flutt afar áhugaverð erindi um Safe Staffing Alliance og The Open University. Góðar umræður sköpuðust.

Um kvöldið var farið á Lion King og ýmislegt sér til gamans gert þar til félagar fóru næsta dag aftur heim til Íslands eftir vel heppnaða ferð.

Guðlaug Rakel Guðjónsdóttir er formaður fagdeildar stjórnenda.

FRÆÐSLUFERÐ TIL LONDON

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201438

Sóley S. Bender skrifar hér um móður sína en hún var fædd. 28. maí 1914 og lést 22. febrúar 1994, þá á 80. ári. Fróðlegt er að lesa um störf hennar í Danmörku og á Kleppsspítala og um tíðarandann í hjúkrunarstéttinni.

Á þessu ári eru liðin hundrað ár frá fæðingu móður minnar og vil ég af því tilefni minnast hennar sem hjúkrunarkonu en jafnframt sem konu og móður. Móðir mín fæddist að Grásíðu í Kelduhverfi í Norður­Þingeyjarsýslu 28. maí 1914. Foreldrar hennar voru Sigurrós Sigurgeirsdóttir bóndakona, fædd 26. mars 1878 og dáin 10. júní 1939, og Þórarinn Þórarinsson bóndi, fæddur 11. júlí 1859 og dáinn 13. júlí 1915. Hún ólst upp á Grásíðu í hópi þriggja systkina, tveggja bræðra og einnar systur. Faðir hennar lést þegar hún var aðeins eins árs gömul og sá móðir hennar til þess að börnin kæmust á legg. Einnig bjuggu frændsystkini á heimilinu af og til og vinnumenn voru þar að jafnaði. Hún kynntist í uppvextinum hefðbundnum sveitastörfum og vandist því að mjólka kýr, strokka smjör, stunda heyskap og nýta vel allan efnivið. Umhverfið sjálft var fagurt, Víkingavatnið við bæjardyrnar þar sem hægt var að fá silung í soðið. Fjallasýnin ekki langt undan, Ásbyrgi og Hljóðaklettar í næsta nágrenni.

Eftir að hún hafði unnið bæði á Húsavík og á gróðrarstöðinni á Akureyri um tíma lá leið hennar til Danmerkur í hjúkrunarnám. Það var óvanalegt á þessum tíma að konur færu í nám, hvað þá í nám erlendis. Á sama tíma sinntu bræður hennar búskapnum í sveitinni. Eflaust var það frændi hennar, Valdimar Erlendsson, starfandi læknir í Danmörku, sem greiddi götu hennar þar ytra. Hún lagði síðan stund á hjúkrunarnám við Centralsygehuset í Hjørring á Jótlandi á árunum 1939­1942. Í fyrstu lærði hún almenna

Þorbjörg Þórarinsdóttir Bender á námstímanum.

Sóley S. Bender, ssb@hi.is

hjúkrun en fór síðan í framhaldsnám í geð hjúkrun við Sindssygehospitalet í Vedsted í hálft ár, frá 1. nóvember 1942 til 1. maí 1943. Þær námsbækur, sem meðal annars voru lagðar til grundvallar í hjúkrunar náminu, voru „Lærebog og haandbog í sygepleje“ sem gefin var út af danska hjúkrunarfélaginu árið 1934. Þar er meðal annars fjallað um eiginleika þeirra hjúkrunarkvenna sem annast fólk með geðrænan vanda. Starf þeirra átti að einkennast af: „Takt, Taalmodighed, Besindighed, Selvbe her­skelse, Forstaaelse af andres Tanker og Handlinger og et varmt Hjerte for menneskelig Nød og Lidelse er saare værdifulde, ja uundværlige Egenskaber“ (bls. 419). Hún fékk hjúkrunarleyfi frá danska heilbrigðisráðuneytinu í Kaupmannahöfn 16. september 1942. Við leyfisveitinguna fékk hún jafnframt siðareglur hjúkrunarkvenna. Í þeim reglum kom fram að henni bar skylda

til að hjálpa lækninum í störfum hans eða eins og það var ritað orðrétt: „Med troskap vil jeg bestræbe mig að hjælpe Lægen i hans Arbejde …“ Hlutverk lækna og hjúkrunarkvenna var annað þá en það er í dag. Það þótti til dæmis mikil virðing að taka blóðþrýsting og voru það eingöngu læknar sem það gerðu.

Móðir mín starfaði víða í Kaupmannahöfn sem hjúkrunarkona eftir að námi lauk. Hún vann við fæðingardeild Sankt Josephs Hospital í tvo mánuði árið 1943 og í framhaldi af því í sex mánuði við Blegdamshospitalet fram á árið1944. Ári síðar eða 1945 starfaði hún í þrjá mánuði við barnadeild á Rigshospitalet. Jafnframt fékk hún leyfi frá danska hjúkrunarfélaginu til að starfa sem einkahjúkrunarkona í Kaupmannahöfn og starfaði við það þar til hún kom heim. Á árunum 1939­1945 stóð yfir seinni heimsstyrjöldin. Þjóðverjar hernámu Danmörku 1940, á götum úti voru hermenn og sjúkrahús voru merkt með krossi. Það ríkti því ófriðarástand í Danmörku. Móðir mín kom síðan heim með fyrsta skipinu sem kom til landsins 1945. Á hafnarbakkanum stóð faðir minn, ásamt fjölda manns, því hann hafði dreymt þann draum að tilvonandi kona hans mundi vera með þessu skipi.

Þann 18. júlí 1945 fékk hún leyfi frá heilbrigðismálaráðuneytinu að „nefna sig hjúkrunarkonu með þeim réttindum og skyldum sem því fylgja að lögum“. Hún hóf störf á Kleppi 1. október 1945 og vann við geðhjúkrun allan sinn starfsaldur, til 70 ára aldurs, að undanskildum þeim árum sem við bjuggum í Hveragerði. Einkum á fyrstu starfsárunum hennar má

Aldarminning

ÞORBJÖRG ÞÓRARINSDÓTTIR BENDER, HJÚKRUNARKONA

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 39

Útskriftarhópurinn á hátíðarstund.

Sjúkrahús í Danmörku á stríðsárunum. Á þakinu er merki Rauða krossins til þess að forðast loftárás.

sjá lýsingu í dagbókarfærslum hennar að vaktirnar væru erilsamar og hún oft þreytt eftir þær enda virðist hafa verið nokkur mannekla. Árið 1948 lýsti hún því til dæmis að hafa fengið aukalega frídaga: „Fékk frí þrjá daga um verslunarmannahelgina. Einn dagurinn var gefinn í nokkurs konar viðurkenningarskyni fyrir viðbótarstörf í starfsfólkseklunni.“ Þessi fyrstu ár, sem hún starfaði á Kleppi, var ekki hafin sú lyfjameðferð sem beitt er í dag til að róa sjúklinga. Það gat því gerst á vöktum að sjúklingur yrði viti sínu fjær og réðist á starfsfólk. Þetta kom fyrir á vöktum hjá móður minni sem öðrum, oftar en einu sinni. Hún hafði stórt hálfhringlaga ör á vinstri framhandlegg þar sem sjúklingur hafði bitið hana svo úr blæddi. Öðru sinni var hún á vakt og var ráðist á hana og brotnaði í henni rif við átökin. Vegna þessa óörugga vinnuumhverfis störfuðu karlkynsvaktmenn sem gátu forðað líkamlegum skaða á starfsfólki. En sem betur fer voru líka ánægjulegir og góðir tímar eins og þegar farið var með sjúklinga í ferðalög á vorin eða sumrin sem móðir mín tók þátt í að skipuleggja og framkvæma. Frá einu slíku ferðalagði greindi hún í dagbókarfærslum sínum. Þetta var vikulangt ferðalag vestur á firði. Ekki er ljóst hvaða ár ferðin var farin. Í ferðina fóru alls fimmtán sjúklingar af Kleppi og fimm starfsmenn. Farið var með flugi þann 18. júní til Ísafjarðar og síðan haldið að Holti í Önundarfirði þar sem þau fengu hús til umráða þennan tíma. Það er greinilegt að á meðan á vistinni stóð þurfti að huga að mörgu varðandi heilsu og vellíðan sjúklinganna, jafnt dag sem nótt. Þeir fengu lyfin sín reglulega en einnig var þess oft getið

að þeir fengju sígarettur. Í Önundarfirði er fögur náttúra, fuglalíf mikið og því lagði starfsfólkið áherslu á útivist, farið var í langar gönguferðir og ýmsa útileiki. Á kvöldin var svo iðulega upplestur á ljóðum og sögum. Eitt kvöldið var spurningakeppni sem var heimatilbúin og var „mikið hlegið enda margar spurningarnar ansi smellnar“. Stundum spiluðu þau félagsvist og voru oft veitt verðlaun fyrir góða frammistöðu. Þessi ferð hafði greinilega fjölþættan tilgang, var nærandi bæði á líkama og sál og lögð áhersla á að einstaklingurinn gæti notið sín.

En hvernig var móðir mín sem hjúkrunar­kona? Ég hef að hluta til frásagnir vinkonu hennar, Sólveigar Halldórsdóttur (Sollu) sem einnig starfaði sem hjúkrunarkona á Kleppi og var á sama tíma og hún við hjúkrunarnám í Danmörku, en að hluta til eigin hugmyndir og dagbókarfærslur móður minnar. Solla sagði mér að móðir mín hefði verið skipulögð, ákveðin og ábyrg. Hún var í eðli sínu sérstaklega greiðvikin manneskja sem vildi öllum vel. Hún var ákaflega vinnusöm sem endurspeglaði gildi samfélagsins um að vinnan göfgi manninn. Hún hafði lært að beita sjálfa sig töluverðum aga í uppvextinum og kom það meðal annars fram í því að hún var mjög hörð af sér. Í dagbókarfærslum kom fram að hún fór ekki af vaktinni ef eitthvað sérstakt bjátaði á heldur sá til þess að fylgja málum eftir.

Þau ár, sem við bjuggum í Hveragerði, var móðir mín ekki í föstu starfi sem hjúkrunarkona en var iðulega beðin um að taka að sér ýmis störf. Hún var til dæmis margbeðin um að koma í barnaskólann til að aflúsa börnin þar. Hún dró þá fram hvíta sloppinn og lúsakamba og kembdi börnin hvert af öðru. Á Hveragerðisárunum var hún önnum kafin við barnauppeldi því við systurnar þrjár fæddumst á fjórum árum. Hún saumaði öll föt á okkur, jafnt útiflíkur sem annan fatnað, og prjónaði á okkur peysurnar. Þetta lék í höndunum á henni. Jafnframt þessu var hún að byggja hús með föður mínum að Laufskógum 31. Hún gekk í öll karlastörf eins og það væri alveg sjálfsagt mál. Hún hrærði steypu, glerjaði húsið og gerði önnur þau útiverk sem þurfti til að

byggja hús. Hún var stöðugt að og lét sér ekki verk úr hendi falla. Á ævi sinni byggði hún þrjú hús með föður mínum. Ég held að afstaða hennar til vinnu hafi kannski tengst uppeldi hennar í sveitinni þar sem allir þurftu að leggja hönd á plóg, óháð kyni. Vinnusemi og agi voru aðalsmerki móður minnar en hún var lítt gefin fyrir að flíka tilfinningum sínum enda ekki tíðarandinn þá. Samtímis var hún afar listhneigð. Hún kunni fjöldann allan af ljóðum, enda átti hún ekki langt að sækja listhneigðina úr frændgarði sínum þar sem náfrændur hennar voru séra Jón Sveinsson (Nonni), Árni Óla rithöfundur og Sveinn Þórarinsson listmálari. Oft kom það fyrir í uppvexti mínum að hún fór með ýmis ljóð en eitt vers situr fast í hugskoti mínu en það er hluti af ástarljóði Skáld­Rósu (Rósa Guðmundsdóttir) og hljóðar svo:

Augun þín og augun mínó, þá fögru steina. Mitt er þitt og þitt er mitt þú veist hvað ég meina.

Með þessum orðum vil ég þakka móður minni fyrir mörg góð lífsgildi sem ég ólst upp við, hennar ótrúlegu vinnusemi og dugnað og að hafa glætt hjá mér áhuga á ljóðum, ekki síst ástarljóðum.

Sóley S. Bender er prófessor og forstöðu­maður fræðasviðs um kynheilbrigði við hjúkrunar fræðideild Háskóla Íslands og Land spítala­háskólasjúkrahús.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201440

ÚTDRÁTTURTilgangur þessarar rannsóknar er að varpa ljósi á tíðni og orsakir óframkvæmdrar hjúkrunar á legudeildum lyflækninga, skurð­lækninga og gjörgæslu á sjúkrahúsum á Íslandi. Þátttakendur voru allir starfsmenn hjúkrunar á 27 legudeildum átta heilbrigðisstofnana á Íslandi. Skriflegur spurningalisti um óframkvæmda húkrun, MISSCARE Survey-Icelandic, var sendur 864 einstaklingum og var svörun 69,3%. Spurt var um hve algeng óframkvæmd hjúkrun er á deild þátttakenda og ástæður hennar auk bakgrunnsspurninga. Um lýsandi megindlega þversniðsrannsókn var að ræða. Flestir þátttakendur voru hjúkrunarfræðingar (57,7%) og sjúkraliðar (37,1%), yngri en 55 ára (76,2%), unnu að minnsta kosti 30 stundir á viku (75,1%) á breytilegum vöktum (83,7%). Hjúkrunarathafnir, sem flestir þátttakendur sögðu óframkvæmdar á sinni deild, voru: aðstoð við hreyfingu þrisvar á dag eða samkvæmt fyrirmælum, þverfaglegir fundir alltaf sóttir og sjúklingar fræddir um sjúkdóm, próf og greiningarrannsóknir. Helstu ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar tengdust mannafla og var algengasta ástæðan ófyrirséð fjölgun sjúklinga eða aukin hjúkrunarþyngd á deildinni. Óframkvæmd hjúkrun og ástæður tengdar mannafla, aðföngum og samskiptum voru marktækt algengari á kennslusjúkrahúsum en öðrum sjúkrahúsum (tíðni óframkvæmdrar hjúkrunar p<0,001; ástæður tengdar mannafla p<0,05; ástæður tengdar aðföngum og ástæður tengdar samskiptum p<0,001). Óframkvæmd hjúkrun var marktækt algengari á deildum lyflækninga og skurðlækninga en gjörgæslu og blönduðum deildum (p<0,001). Hjúkrunarfræðingar töldu hjúkrun marktækt oftar óframkvæmda en sjúkraliðar (p<0,001) og að ástæður tengdust mannafla (p<0,001). Tíðni óframkvæmdrar hjúkrunar og ástæður hennar tengdust einnig aldri þátttakenda og hversu góða þeir töldu mönnun á sinni deild almennt vera. Niðurstöður benda til þess að huga verði betur að grunnhjúkrun sjúklinga á legudeildum íslenskra sjúkrahúsa og skoða þarf betur mannaflann, nýtingu hans og skipulag aðfanga. Stjórnendur og klínískir starfsmenn hjúkrunar verða að setja hjúkrun sjúklinga í forgang í vinnu sinni. Frekari rannsókna er þörf á óframkvæmdri hjúkrun á Íslandi.Lykilorð: Óframkvæmd hjúkrun, rannsókn, sjúkrahús.

INNGANGURÖryggi sjúklinga hefur verið í brennidepli um allan heim síðustu misseri, ekki síst eftir að skýrsla Institute of Medicine (IOM) To err is human: Building a safer health system, um mannleg mistök í heilbrigðisþjónustu, kom út árið 2000. Þar er áætlað að árlega megi rekja andlát 44.000­98.000 einstaklinga í Bandaríkjunum til óvæntra atvika eða skaða við meðferð á sjúkrahúsum (Kohn o.fl., 2000). Í skýrslunni er bent á að öryggi sjúklinga á heilbrigðisstofnunum sé ógnað og að setja þurfi fram aðferðir til að draga úr óvæntum atvikum og mistökum innan heilbrigðiskerfisins. Fleiri skýrslur frá IOM fylgdu í kjölfarið næstu ár og er óhætt að segja að þær hafi valdið straumhvörfum hvað gæði heilbrigðisþjónustu og öryggi

Helga Bragadóttir, hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands og LandspítalaBjörk Sigurjónsdóttir, hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands og LandspítalaHeiður Hrund Jónsdóttir, Félagsvísindastofnun Háskóla Íslands

ÓFRAMKVÆMD HJÚKRUN Á SJÚKRAHÚSUM Á ÍSLANDI: LÝSANDI RANNSÓKN

ENGLISH SUMMARY

Bragadóttir, H., Sigurjónsdóttir, B., and Jónsdóttir, H.H.

The Icelandic Journal of Nursing (2014), 90 (4), 40-49

MISSED NURSING CARE IN HOSPITALS IN ICELAND: A DESCRIPTIVE STUDY

The purpose of this study is to shed light on the frequency and reasons for missed nursing care in medical, surgical and intensive care inpatient units in hospitals in Iceland. Participants were all the nursing staff in 27 inpatient units in eight health care facilities in Iceland. A paper­and­pencil questionnaire, the MISSCARE Survey-Icelandic, was distributed to 864 individuals with a 69.3% response rate. The questionnaire asked about background variables, the frequency of missed nursing care in participants’ units and its reasons. It was a descriptive, quantitative, cross­sectional study. The majority of participants were registered nurses (57.7%) and practical nurses (37.1%), younger than 55 years old (76.2%), who worked at least 30 hours a week (75.1%) on rotating shifts (83.7%). The nursing care activities most participants identified as missed on their unit were: ambulation three times per day or as ordered; attending interdisciplinary care conferences whenever held; and teaching patients about illness, tests, and diagnostic studies. The main reasons for missed nursing care related to labor resources and the most frequently identified single reason was an unexpected rise in patient volume and/or acuity on the unit. The frequency of missed nursing care and reasons related to labor resources, material resources and communication was significantly higher in teaching hospitals than in other hospitals (frequency of missed nursing care p<.001; reasons related to labor resources p<.05; reasons related to material resources and communication p<.001). Missed nursing care was significantly more frequent in medical and surgical units than in intensive and mixed medical­surgical units (p<.001). Registered nurses identified missed nursing care significantly more often than did practical nurses (p<.001) and were more likely to report reasons related to labor resources (p<.001). The frequency of missed nursing care and its reasons were also significantly related to participants’ age and how often they felt the unit staffing was adequate. Study findings indicate a need to improve basic nursing care in inpatient units in hospitals in Iceland as well as labor and material resources and its management. In their work, administrators as well as nurse clinicians have to focus on patients and their nursing care. Further studies are needed on missed nursing care in Iceland.Key words: Missed nursing care, study, hospitals.Correspondance: helgabra@hi.is

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 41

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

sjúklinga varðar. Eins og fram kemur í skýrslum IOM (Institute of Medicine, 2001; Page, 2004) skiptir hjúkrun sköpum fyrir velferð og heilsu sjúklinga og að hún sé viðeigandi, tímabær og byggð á bestu þekkingu. Staðfest er að hjúkrun sjúklinga, eða öllu heldur skortur á henni, tengist fjölgun óvæntra atvika (Lucero o.fl., 2010) og getur skilið á milli lífs og dauða (Aiken o.fl., 2008, 2011, 2014; Estabrooks o.fl., 2005). Hjúkrun hefur áhrif á gæði og öryggi í heilbrigðisþjónustu.

Víða um heim er verið að rannsaka óframkvæmda hjúkrun í auknum mæli en um nýtt viðfangsefni innan hjúkrunarfræðinnar er að ræða sem er lítt rannsakað utan Bandaríkja Norður­Ameríku. Tilgangur þessarar rannsóknar er að varpa ljósi á óframkvæmda hjúkrun og ástæður hennar á legudeildum lyflækninga, skurðlækninga og gjörgæslu á sjúkrahúsum á Íslandi og hefur viðfangsefnið ekki verið skoðað fyrr hér á landi.

BAKGRUNNURAlþjóðaheilbrigðismálastofnunin (World Health Organization) setur öryggi sjúklinga í forgang (World Health Organization, 2013) og það hafa stjórnvöld og heilbrigðisstofnanir víða um heim einnig gert. Hér á landi eru lög sem tryggja eiga gæði heilbrigðisþjónustu og öryggi sjúklinga (Lög um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007; Lög um réttindi sjúklinga nr. 74/1997). Kveðið er á um að allir landsmenn eigi rétt á bestu heilbrigðisþjónustu sem völ er á að veita og jafnframt er heilbrigðisstarfsfólki skylt að veita sjúklingum ákveðna þjónustu, svo sem nauðsynlegar leiðbeiningar við útskrift. Í lögum um landlækni nr. 41/2007 er fjallað um eftirlitshlutverk Embættis landlæknis og að heilbrigðisstofnunum sé skylt að halda skrár yfir óvænt atvik. Skipta má óvæntum atvikum í heilbrigðisþjónustu í tvo flokka, atvik vegna vanrækslu (e. error of omission) og atvik vegna verknaðar (e. error of commission) (Agency for Healthcare Reasearch and Quality, e.d.). Dæmi um atvik vegna vanrækslu er að sjúklingi er ekki snúið samkvæmt fyrirmælum. Dæmi um atvik vegna verknaðar er að sjúklingi er gefið lyf sem hann átti ekki að fá.

Óframkvæmd hjúkrun (e. missed nursing care) er skilgreind sem hjúkrunarmeðferð sem sjúklingur þarfnast en er sleppt eða seinkað að hluta til eða að öllu leyti (Kalisch, 2006; Kalisch o.fl., 2009a, 2009b) og má í raun flokka sem atvik vegna vanrækslu. Átt er við hjúkrun sem er margsinnis sleppt eða seinkað, ekki einstaka tilfelli (Kalisch, 2006; Kalisch o.fl., 2009b). Um dulið og nýlega greint viðfangsefni er að ræða þar sem atvik vegna vanrækslu eru ekki eins auðsjáanleg og atvik vegna verknaðar (Agency for Healthcare Reasearch and Quality, e.d.).

Niðurstöður rannsókna benda til þess að ákveðnum hjúkrunarathöfnum er iðulega sleppt eða seinkað af starfsfólki hjúkrunar við umönnun sjúklinga á bráðasjúkrahúsum (Kalisch, 2006; Kalisch o.fl., 2009b, 2011c). Þegar litið er til þeirra hjúkrunarathafna sem starfsfólk hjúkrunar segir oftast sleppt á sínum deildum má sjá að fyrst og fremst er um að ræða grunnþarfir sjúklinga sem varða hreyfingu, hreinlæti, næringu, fræðslu og stuðning, auk skráningar og að sækja þverfaglega fundi (Ball o.fl., 2013; Gravlin og Bittner, 2010; Kalisch, 2009;

Kalisch o.fl., 2011c, 2012b; Kalisch og Lee, 2012b). Sú hjúkrunarathöfn, sem oftast er sleppt að mati umönnunaraðila, er að hjálpa sjúklingi við hreyfingu og virðist það ekki bundið tegund sjúkrahúsa, deilda eða starfsgrein (Kalisch, 2009; Kalisch og Lee, 2012b). Allt að 88% hjúkrunarfræðinga í bandarískum rannsóknum segja að það að aðstoða sjúkling við hreyfingu þrisvar á dag eða samkvæmt fyrirmælum og að snúa sjúklingi á tveggja tíma fresti sé stundum, oft eða alltaf sleppt á þeirra deildum (Gravlin og Bittner, 2010). Yfir 80% segja að mötun sjúklinga, á meðan matur er heitur, og munnhirðu sé stundum, oft eða alltaf sleppt (Gravlin og Bittner, 2010; Kalisch o.fl., 2012b). Um er að ræða athafnir hjúkrunar sem sjaldan eru skráðar í framvindunótur sjúklinga og því ólíklegt að samstarfsfólk geri athugasemdir þegar þessum þáttum hjúkrunar er sleppt (Kalisch o.fl., 2011c). Að auki eru þessar hjúkrunarathafnir oft tímafrekar og getur það valdið því að þær eru settar aftast í forgangsröðina en slíkt kemur niður á gæðum hjúkrunar.

Jafnvel þó grunnþarfir sjúklinga séu hversdagslegar, eins og að matast, hreyfa sig og sinna munnhirðu, er mikilvægi þessara þarfa óumdeilt. Sýnt hefur verið fram á að hreyfing sjúklinga geti haft afgerandi áhrif á heilsu þeirra og bata (Kalisch o.fl., 2013a), en rannsóknir sýna að legusjúklingar fá yfirleitt mun minni hreyfingu en ráðlagt er. Meirihluti sjúklinga, sem hefur fótaferð eða getur setið í stól, ver tíma sínum liggjandi í rúminu á meðan á sjúkrahúsdvöl stendur (Brown o.fl., 2009; Browning o.fl., 2007).

Ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar eru margvíslegar. Heilbrigðis­starfsfólk greinir helst frá ástæðum tengdum mannafla, svo sem ófyrirséðri fjölgun sjúklinga, aukinni hjúkrunarþyngd á deildinni, versnandi ástandi sjúklinga, að mikið sé um inn­ og útskriftir, of fátt starfsfólk og ónógur fjöldi aðstoðarfólks. Aðrar ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar tengjast aðföngum og samskiptum. Starfsmenn hjúkrunar telja skort á aðföngum, svo sem lyfjum og tækjum, og erfið samskipti í starfsmannahópnum algengar ástæður þess að nauðsynlegri hjúkrun sé sleppt (Kalisch, 2009; Kalisch o.fl., 2009a, 2009b; Kalisch og Lee, 2012a). Óframkvæmd hjúkrun hefur neikvæð áhrif á starfsmenn ekki síður en sjúklinga. Niðurstöður bandarískra rannsókna sýna tengsl milli óframkvæmdrar hjúkrunar og aukinnar starfsmannaveltu, minni starfsánægju og fleiri fjarvista (Kalisch o.fl., 2011c; Tschannen o.fl., 2010). Mat þátttakenda á umfangi og ástæðum óframkvæmdrar hjúkrunar getur einnig tengst einkennum þátttakenda, deilda og sjúkrahúsa, auk þess sem munur hefur mælst eftir löndum. Hjúkrunarfræðingar telja óframkvæmda hjúkrun tíðari en sjúkraliðar og aðstoðarfólk gera (Gravlin og Bittner, 2010; Kalisch, 2009; Kalisch o.fl., 2011c) og ástæður hennar frekar tengdar mannafla (Gravlin og Bittner, 2010; Kalisch, 2009) og aðföngum (Kalisch, 2009). Þar sem vinnuumhverfi, mönnun og teymisvinna hafa mælst betri er óframkvæmd hjúkrun fátíðari (Ball o.fl., 2013; Kalisch og Lee, 2010). Einnig hefur óframkvæmd hjúkrun og ástæður tengdar mannafla og samskiptum reynst marktækt fátíðari á segulsjúkrahúsum (e. magnet hospitals) en sjúkrahúsum sem ekki höfðu þessa vottun (magnet certification) (Kalisch og Lee,

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201442

2012b). Sú vottun er ákveðinn gæðastimpill og hefur þessum sjúkrahúsum haldist betur á hjúkrunarfræðingum og starfsfólki og sjúklingum reiðir almennt betur af á segulsjúkrahúsum en á öðrum sjúkrahúsum. Þegar óframkvæmd hjúkrun og ástæður hennar voru bornar saman eftir löndum sýndu rannsóknir að óframkvæmd hjúkrun var tíðari í Bandaríkjunum en í Tyrklandi að mati hjúkrunarfræðinga. Ástæður fyrir að hjúkrun fór ekki fram voru þær sömu í báðum löndum en voru taldar marktækt ríkari í Tyrklandi en Bandaríkjunum (Kalisch o.fl., 2012b).

Kenningarlegur grunnur þessarar rannsóknar byggist á líkani um óframkvæmda hjúkrun (Kalisch o.fl., 2009a; Kalisch og Lee, 2010). Líkanið byggist á víðtækum eigindlegum og megindlegum rannsóknum á óframkvæmdri hjúkrun (Kalisch, 2006; Kalisch o.fl., 2009a, 2009b; Kalisch og Williams, 2009). Í líkaninu er gengið út frá því að óframkvæmd hjúkrun leiði til verri niðurstöðu fyrir sjúklinga þar sem einkenni sjúkrahúsa, deilda og starfsmanna hefur bein eða miðlandi áhrif (Kalisch o.fl., 2011b).

Eftirfarandi rannsóknarspurningar voru settar fram:1. Hver er tíðni óframkvæmdrar hjúkrunar á legudeildum

lyflækninga, skurðlækninga og gjörgæslu á sjúkrahúsum á Íslandi?

2. Hverjar eru algengustu ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar á legudeildum lyflækninga, skurðlækninga og gjörgæslu á sjúkrahúsum á Íslandi?

3. Hver er fylgni óframkvæmdrar hjúkrunar og ástæðna hennar við: a) tegund sjúkrahúsa, b) tegund deilda, c) aldur þátttakenda, d) starfsgrein þátttakenda, e) mönnun að mati þátttakenda, f) fjölda sjúklinga sem þátttakendur önnuðust á síðustu vakt?

AÐFERÐRannsóknarsniðRannsóknin er lýsandi megindleg þversniðsrannsókn.

Þátttakendur Þátttakendur voru allir starfsmenn hjúkrunar á öllum legudeildum lyflækninga, skurðlækninga og gjörgæslu á Íslandi. Samtals voru deildirnar 27 á 8 heilbrigðisstofnunum. Alls fengu 864 starfsmenn spurningalistann MISSCARE Survey-Icelandic.

SpurningalistiMISSCARE Survey-Icelandic, sem er skriflegur fjölvals­spurningalisti um óframkvæmda hjúkrun, var notaður til að afla gagna. Íslensk þýðing spurningalistans er eins uppbyggð og nýjasta bandaríska útgáfa hans (Kalisch, 2009). Bandaríska útgáfa spurningalistans og þýðingar hans í Tyrklandi og Brasilíu hafa reynst áreiðanlegar og réttmætar (Kalisch o.fl., 2012b; Kalisch og Williams, 2009; Siqueira o.fl., 2013). Spurningalistinn skiptist í bakgrunnsupplýsingar, A­hluta um hjúkrun sem er óframkvæmd og B­hluta um ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar. Spurningalistinn byggist á sjálfsmati þátttakenda. Í bakgrunnsspurningum, sem er 21 auk þátttökunúmers sem vísar í stofnun og deild, er spurt um einkenni þátttakenda, deilda og sjúkrahúsa. Í A­hluta spurningalistans eru 24 atriði

eða hjúkrunarathafnir sem þátttakendur eru beðnir um að merkja við hversu oft sleppt er á þeirra deild. Svörin í A­hluta eru á fimmgildum kvarða: alltaf sleppt (5), oft sleppt (4), stundum sleppt (3), sjaldan sleppt (2) og aldrei sleppt (1). Í B­hluta spurningalistans eru 17 staðhæfingar um ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar og eru þátttakendur beðnir um að merkja við á fjórgildum kvarða þar sem svarmöguleikarnir eru: mikil ástæða (4), nokkur ástæða (3), lítil ástæða (2) og engin ástæða (1) fyrir því að hjúkrun er sleppt á þeirra deild. Staðhæfingarnar í B­hluta skiptast í þrjá þætti: 1) ástæður tengdar mönnun (5 atriði), 2) ástæður tengdar aðföngum (3 atriði) og 3) ástæður tengdar samskiptum (9 atriði). Íslensk þýðing spurningalistans var unnin með aðferðum bakþýðingar sem fól í sér þýðingu úr ensku yfir á íslensku, betrumbætur á þýðingunni, bakþýðingu úr íslensku yfir á ensku, samanburð á bakþýðingunni við frumútgáfuna og betrumbætur á íslensku þýðingunni. Spurningalistinn var forprófaður á starfsfólki hjúkrunar á barna­, kvenlækninga­ og öldrunardeildum. Próffræðilega reyndist íslenska útgáfan aðgengileg, áreiðanleg og réttmæt. Endurtektar­réttmæti var prófað með gögnum úr forprófi og var Pearsons­fylgnipróf fyrir A­hluta r=0,782 (p<0,001) og r=0,530 (p<0,005) fyrir B­hluta. Innra réttmæti með Cronbachs­prófi fyrir B­hluta í þessari rannsókn var 0,873 fyrir heildarspurningalistann og 0,795­0,825 fyrir undirkvarða. Fyrri rannsóknir sýndu að Cronbachs­próf hentaði ekki fyrir A­hluta (Kalisch og Williams, 2009). Staðfestandi þátttageining sýndi að íslensku gögnin í þessari rannsókn hæfðu vel þriggja þátta líkani B­hluta bandarísku útgáfunnar (Kalisch, 2009) (comparative fit index [CFI] = 0,971; root­mean­square error of approximation [RMSEA] = 0,070; incremental fit index [IFI] = 0,971; standardized root mean square residuals [SRMR] = 0,0756) (Bragadóttir o.fl., 2014).

GagnasöfnunGagnasöfnun fór fram í mars og apríl 2012. Spurningalisti ásamt kynningarbréfi til þátttakenda og svarumslagi var sent tengiliðum á hverri deild sem dreifðu þeim til þátttakenda. Boð um þátttöku var ítrekað í tvígang með tölvupósti sem hjúkrunardeildarstjórar og tengiliðir dreifðu til þátttakenda. Þátttakendur á Landspítala (LSH) gátu sent sín svör með innanhússpósti á rannsakendur í Háskóla Íslands en svör þátttakenda af öðrum stofnunum bárust með almennum pósti.

SiðfræðiRannsóknin var tilkynnt Persónuvernd (nr. S5388/2011) og skriflegt leyfi fyrir þátttöku fékkst frá öllum átta heilbrigðisstofnununum þar sem gagnasöfnun fór fram. Að svara spurningalistanum jafngilti upplýstu samþykki þátttakenda.

Tölfræðileg úrvinnslaNiðurstöður byggjast á gögnum frá 566 þátttakendum. Notuð var lýsandi tölfræði með tíðnidreifingu, hlutföllum, meðaltölum og fylgniprófum. Gerður var samanburður á sjúkrahúsum og þau flokkuð í kennslusjúkrahús (Landspítali og Sjúkrahúsið á Akureyri) og önnur sjúkrahús. Kíkvaðrat­marktektarpróf var reiknað á tvígildar breytur þar sem gildin aldrei og sjaldan voru sameinuð annars vegar og gildin stundum, oft og alltaf hins vegar fyrir óframkvæmda hjúkrun (A­hluta). Fyrir ástæður

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 43

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

óframkvæmdrar hjúkrunar (B­hluta) voru gildin engin ástæða og lítil ástæða semeinuð annars vegar og nokkur ástæða og mikil ástæða hins vegar. Í fylgniprófum með einkennum sjúkrahúsa, deilda og þátttakenda voru notuð meðaltöl fyrir óframkvæmda hjúkrun og ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar. Svör við spurningunni um fjölda sjúklinga, sem þátttakendur höfðu annast á núverandi eða síðustu vakt, voru sett í þrjá flokka og var fjöldi takmarkaður við 20 sjúklinga að hámarki (svör þátttakenda, sem sögðust hafa annast fleiri en 20 sjúklinga á vaktinni, voru útilokuð enda er það í samræmi við fyrri rannsóknir (Christopher R. Friese, munnleg heimild, 20. apríl 2012). Gerð voru t­próf óháðra hópa og einhliða dreifigreining með Tukey­eftirprófi. Sett voru 95% öryggismörk. Niðurstöður eru birtar eftir tegundum sjúkrahúsa sem eru tvær: 1) kennslusjúkrahús sem eru eitt háskólasjúkrahús og eitt kennslusjúkrahús, 2) önnur sjúkrahús sem eru sex heilbrigðisstofnanir (sjá lög um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007). Deildir voru flokkaðar í fjórar tegundir: 1) lyflækningadeildir, 2) skurðlækningadeildir, 3) gjörgæsludeildir, 4) blandaðar deildir lyflækninga og skurðlækninga. Einkenni þátttakenda voru: 1) aldur, 2) starfsheiti, 3) hversu fullnægjandi þátttakandi taldi mönnun á sinni deild almennt, 4) fjöldi sjúklinga sem þátttakandi annaðist á núverandi eða síðustu vakt. Úrvinnsla gagna í þessari rannsókn var gerð í IBM SPSS, útgáfu 20.

NIÐURSTÖÐURSvarhlutfall var 69,3% (37­100% eftir deildum) og var hlutfall svarenda eftir starfsgreinum sambærilegt hlutfalli þeirra í úrtaki/þýði (61% hjúkrunarfræðingar og hjúkrunarstjórnendur, 39% sjúkraliðar og aðstoðarfólk). Flestir þátttakendur voru kvenkyns (98,5%) hjúkrunarfræðingar (57,7%) og sjúkraliðar (37,1%), af deildum Landspítala (66,9%). Meirihluti þátttakenda var yngri en 55 ára (76,2%), vann að minnsta kosti 30 stundir á viku (75,1%) á breytilegum vöktum (83,7%). Rétt rúmur helmingur var með meira en 10 ára reynslu í sínu núverandi starfi (55,3%) og meira en fimm ára reynslu á núverandi deild (56,2%). Ekki var tölfræðilega marktækur munur á þátttakendum kennslusjúkrahúsa og annarra sjúkrahúsa hvað varðar aldur, starfsreynslu, fjölda vinnustunda á viku og hversu fullnægjandi mönnun var á deildum að mati þeirra. Tölfræðilega marktækur munur reyndist á samsetningu þátttakenda eftir sjúkrahúsum þar sem hlutfallslega fleiri hjúkrunarfræðingar voru á kennslusjúkrahúsum (64,1%) en öðrum sjúkrahúsum (54,0%), χ2(1, N = 566) = 5,36, p=0,021.

Óframkvæmd hjúkrunHjúkrunarathafnir, sem flestir þátttakendur sögðu ekki vera framkvæmdar á sinni deild, voru: aðstoð við hreyfingu þrisvar á dag eða samkvæmt fyrirmælum (48% á kennslusjúkrahúsum og 50% á öðrum sjúkrahúsum), þverfaglegir fundir alltaf sóttir (44% á kennslusjúkrahúsum og 37% á öðrum sjúkrahúsum) og sjúklingar fræddir um sjúkdóm, próf og greiningarrannsóknir (41% á kennslusjúkrahúsum og 42% á öðrum sjúkrahúsum). Aðrar hjúkrunarathafnir, sem að minnsta kosti 30% þátttakenda á kennslusjúkrahúsum eða öðrum sjúkrahúsum sögðu óframkvæmdar stundum, oft eða alltaf, voru: eftirlit með inntöku/útskilnaði, ítarleg skráning allra nauðsynlegra gagna,

sjúklingi og/eða fjölskyldu veittur tilfinningalegur stuðningur, munnhirða, útskriftaráætlun sjúklings og fræðsla, verkun lyfja metin. Tafla 1 sýnir einstakar hjúkrunarathafnir og samanburð á sjúkrahúsum á tíðni óframkvæmdrar hjúkrunar. Marktækt meira var um óframkvæmda hjúkrun á kennslusjúkrahúsum en öðrum sjúkrahúsum hvað átta hjúkrunarathafnir varðar.

Ástæður óframkvæmdrar hjúkrunarAlgengustu ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar tengdust mannafla. Flestir sögðu ófyrirséða fjölgun sjúklinga eða aukna hjúkrunar þyngd á deildinni (87% á kennslusjúkrahúsum og 75% á öðrum sjúkrahúsum) ástæðu óframkvæmdrar hjúkrunar og næst algengasta ástæðan var of fátt starfsfólk (80% á kennslu­sjúkrahúsum og 73% á öðrum sjúkra húsum). Næst algengastar voru ástæður tengdar aðföngum. Algengasta ástæða óframkvæmdrar hjúkrunar tengd aðföngum var að lyf voru ekki aðgengileg þegar á þurfti að halda (37% á kennslusjúkrahúsum og 24% á öðrum sjúkrahúsum). Ástæður tengdar samskiptum voru óalgengastar. Ójafnvægi í úthlutun sjúklinga (47% á kennslusjúkrahúsum og 30% á öðrum sjúkra húsum) var algengasta ástæðan tengd samskiptum. Ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar og samanburð á milli sjúkrahúsa má sjá í töflu 2. Af einstökum ástæðum voru 10 marktækt algengari á kennslusjúkrahúsum en ein á öðrum sjúkrahúsum.

Fylgni við einkenni sjúkrahúsa, deilda og þátttakendaTafla 3 sýnir einkenni sjúkrahúsa, deilda og þátttakenda og fylgni við tíðni óframkvæmdrar hjúkrunar og ástæður hennar. Í töflunni er tíðni óframkvæmdrar hjúkrunar sett fram sem heildarmeðaltal allra hjúkrunarathafna mæld á fimmgildum kvarða. Ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar tengjast mannafla, aðföngum og samskiptum og eru settar fram sem meðaltöl fyrir hvern þessara þátta á fjórgildum kvarða. Heildarmeðaltal fyrir óframkvæmda hjúkrun reyndist marktækt hærra á kennslusjúkrahúsum en öðrum sjúkrahúsum (p<0,001) en það bendir til þess að óframkvæmd hjúkrun sé algengari á kennslusjúkrahúsum en öðrum sjúkrahúsum. Í öllum tilvikum, þar sem tölfræðilega marktækur munur var á framkvæmd einstakra hjúkrunarathafna, var þeim oftar sleppt á kennslusjúkrahúsum en öðrum sjúkrahúsum. Mestur var munurinn eftir sjúkrahúsum á eftirfarandi hjúkrunarathöfnum: munnhirða (40% og 19%, p<0,001); sjúklingi snúið á tveggja tíma fresti (28% og 12%, p<0,001); umhirða og mat á æðalegg og stungustað (29% og 13%, p<0,001); sjúklingur mataður á meðan maturinn er enn heitur (22% og 7%, p<0,001); böðun sjúklings/húðhirða (19% og 6%, p<0,001).

Tölfræðilega marktækur munur reyndist á öllum ástæðum þegar heildarmeðaltal ástæðna (ástæður tengdar mannafla p<0,05, aðföngum p<0,001 og samskiptum p<0,001) er borið saman milli kennslusjúkrahúsa og annarra sjúkrahúsa. Í öllum tilvikum, þar sem um marktækan mun var að ræða, voru ástæður taldar ríkari á kennslusjúkrahúsum nema einu sem varðar samskipti. Spenna eða erfið samskipti við lækna var talin marktækt meiri ástæða á öðrum sjúkrahúsum (21% á kennslusjúkrahúsum og 23% á öðrum sjúkrahúsum, p<0,05).Þegar bornar voru saman tegundir deilda kom fram tölfræðilega marktækur munur á óframkvæmdri hjúkrun og ástæðum

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201444

Kíkvaðrat­marktektarpróf var reiknað á tvígildar breyturnar þar sem gildin aldrei og sjaldan voru sameinuð annars vegar og gildin stundum, oft og alltaf hins vegar.

Marktækur munur er á hópum; *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001.

Tafla 1. Óframkvæmd hjúkrun.

Aldrei Sjaldan Stundum Oft Alltaf Heildar-fjöldi

Óframkvæmd hjúkrun

(stundum + oft + alltaf)

Aðstoð við hreyfingu þrisvar á dag eða samkvæmt fyrirmælum

Kennslusjúkrahús 10% 42% 31% 17% 1% 462 48%

Önnur sjúkrahús 6% 44% 43% 6% 1% 124 50%

Sjúklingi snúið á tveggja tíma fresti ***

Kennslusjúkrahús 21% 50% 21% 6% 2% 458 28%

Önnur sjúkrahús 49% 39% 7% 5% 0% 124 12%

Sjúklingur mataður á meðan maturinn er enn heitur ***

Kennslusjúkrahús 31% 48% 13% 7% 1% 452 22%

Önnur sjúkrahús 52% 41% 3% 2% 2% 124 7%

Matur lagður fyrir sjúklinga sem geta matast sjálfir **

Kennslusjúkrahús 58% 31% 5% 3% 3% 453 11%

Önnur sjúkrahús 78% 19% 1% 1% 2% 124 3%

Lyf gefin innan við hálftíma fyrir eða eftir skráðan lyfjagjafartíma *

Kennslusjúkrahús 17% 58% 16% 8% 1% 440 25%

Önnur sjúkrahús 28% 56% 15% 0% 1% 123 15%

Lífsmörk metin samkvæmt fyrirmælum

Kennslusjúkrahús 45% 43% 8% 1% 3% 467 12%

Önnur sjúkrahús 39% 48% 10% 2% 1% 124 14%

Eftirlit með inntöku/útskilnaði

Kennslusjúkrahús 25% 45% 23% 5% 2% 469 30%

Önnur sjúkrahús 18% 51% 30% 1% 1% 124 31%

Ítarleg skráning allra nauðsynlegra gagna

Kennslusjúkrahús 21% 41% 29% 7% 1% 466 37%

Önnur sjúkrahús 24% 46% 22% 8% 1% 123 31%

Sjúklingar fræddir um sjúkdóm, próf og greiningarrannsóknir

Kennslusjúkrahús 15% 44% 27% 13% 1% 440 41%

Önnur sjúkrahús 20% 38% 31% 10% 1% 121 42%

Sjúklingi og/eða fjölskyldu veittur tilfinningalegur stuðningur

Kennslusjúkrahús 20% 43% 27% 9% 1% 455 37%

Önnur sjúkrahús 30% 36% 25% 8% 1% 124 34%

Böðun sjúklings/húðhirða ***

Kennslusjúkrahús 31% 50% 16% 1% 2% 470 19%

Önnur sjúkrahús 45% 49% 6% 0% 1% 125 6%

Munnhirða ***

Kennslusjúkrahús 20% 40% 30% 8% 1% 469 40%

Önnur sjúkrahús 21% 60% 16% 2% 1% 125 19%

Handþvottur

Kennslusjúkrahús 44% 42% 9% 3% 2% 470 14%

Önnur sjúkrahús 45% 45% 9% 1% 1% 125 10%

Útskriftaráætlun sjúklings og fræðsla

Kennslusjúkrahús 27% 45% 18% 9% 1% 433 28%

Önnur sjúkrahús 33% 34% 24% 8% 1% 124 33%

Eftirlit með blóðsykri sjúklings samkvæmt fyrirmælum

Kennslusjúkrahús 48% 46% 4% 0% 2% 471 6%

Önnur sjúkrahús 58% 40% 2% 0% 0% 124 2%

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 45

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

Mat á sjúklingi framkvæmt á hverri vakt

Kennslusjúkrahús 39% 41% 15% 4% 1% 462 19%

Önnur sjúkrahús 44% 35% 18% 3% 1% 124 22%

Markvisst endurmat í samræmi við ástand sjúklings

Kennslusjúkrahús 31% 47% 19% 3% 1% 449 22%

Önnur sjúkrahús 35% 45% 16% 2% 2% 123 20%

Umhirða og mat á æðalegg og stungustað ***

Kennslusjúkrahús 24% 47% 22% 6% 1% 442 29%

Önnur sjúkrahús 39% 47% 11% 2% 1% 119 13%

Bjöllum svarað innan 5 mínútna

Kennslusjúkrahús 58% 32% 7% 2% 2% 465 11%

Önnur sjúkrahús 63% 29% 6% 0% 2% 125 8%

Óskum um PN-lyfjagjöf sinnt innan 15 mínútna

Kennslusjúkrahús 37% 49% 10% 3% 1% 443 14%

Önnur sjúkrahús 48% 43% 7% 0% 2% 121 9%

Verkun lyfja metin *

Kennslusjúkrahús 24% 40% 28% 8% 1% 448 36%

Önnur sjúkrahús 25% 51% 20% 3% 1% 122 25%

Þverfaglegir fundir alltaf sóttir

Kennslusjúkrahús 15% 40% 31% 12% 2% 423 44%

Önnur sjúkrahús 25% 38% 24% 8% 5% 117 37%

Salernisaðstoð veitt innan 5 mínútna frá beiðni

Kennslusjúkrahús 35% 51% 10% 2% 1% 459 14%

Önnur sjúkrahús 47% 43% 9% 0% 1% 125 10%

Húðmeðferð/sárameðferð *

Kennslusjúkrahús 31% 54% 12% 1% 1% 462 15%

Önnur sjúkrahús 48% 44% 6% 0% 1% 124 7%

Kíkvaðrat­marktektarpróf var reiknað á tvígildar breyturnar þar sem gildin aldrei og sjaldan voru sameinuð annars vegar og gildin stundum, oft og alltaf hins vegar.

Marktækur munur er á hópum; *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001.

Tafla 1. framhald

Aldrei Sjaldan Stundum Oft Alltaf Heildar-fjöldi

Óframkvæmd hjúkrun

(stundum + oft + alltaf)

hennar. Algengara var að hjúkrun væri ekki framkvæmd á deildum lyflækninga og skurðlækninga en á gjörgæsludeildum og blönduðum deildum (p<0,001). Ástæður tengdar mannafla voru marktækt algengari á lyflækningadeildum en blönduðum deildum (p<0,01), en ástæður tengdar aðföngum og samskiptum voru marktækt algengari á lyflækninga­ og skurðlækningadeildum en á gjörgæsludeildum og blönduðum deildum (p<0,001).

Hvað aldur þátttakenda varðar mældist tölfræðilega marktækur munur en þátttakendur 34 ára og yngri kváðu hjúkrun oftar óframkvæmda en þeir í eldri aldurshópunum (p<0,001). Marktækt fleiri í aldurshópnum 34 ára og yngri en þeir í aldurshópnum 45­54 ára sögðu ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar tengjast mannafla (p<0,05). Hjúkrunarfræðingar sögðu hjúkrun marktækt oftar óframkvæmda en sjúkraliðar (p<0,001) og að ástæður hennar væru tengdar mannafla (p<0,001).

Marktæk tengsl mældust milli þess hvernig þátttakendur mátu mönnun á deildum sínum og óframkvæmdri hjúkrun. Þeir sem töldu mönnun á deildinni fullnægjandi 25% tímans (p<0,01) eða minna töldu hjúkrun marktækt oftar óframkvæmda en þeir sem sögðu mönnun alltaf fullnægjandi (p<0,001). Þeir sem töldu mönnun á deildinni fullnægjandi 75% tímans eða meira kváðu ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar síður tengjast mannafla en þeir sem töldu mönnun á deildinni aldrei fullnægjandi eða fullnægjandi 25% tímans. Þeim sem fannst mönnun á deildinni fullnægjandi 50% tímans eða meira sögðu ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar síður tengjast samskiptum en þeir sem töldu mönnun lakari (p<0,05). Marktækur munur reyndist á tíðni óframkvæmdrar hjúkrunar eftir því hve marga sjúklinga þátttakendur önnuðust á síðustu vakt. Þeir sem önnuðust 5­7 sjúklinga sögðu hjúkrun marktækt oftar óframkvæmda en þeir sem önnuðust 4 eða færri sjúklinga (p<0,05).

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201446

Tafla 2. Ástæður þess að hjúkrun er ekki framkvæmd.

Engin ástæða

Lítil ástæða

Nokkur ástæða

Mikil ástæða Heildarfjöldi

Nokkur og mikil ástæða óframkæmdrar hjúkrunar

Ástæður tengdar mannafla

Ónógur fjöldi aðstoðarfólks

Kennslusjúkrahús 5% 19% 50% 26% 453 76%

Önnur sjúkrahús 11% 22% 41% 27% 120 68%

Ófyrirséð fjölgun sjúklinga/aukin hjúkrunarþyngd á deildinni **

Kennslusjúkrahús 3% 10% 46% 41% 460 87%

Önnur sjúkrahús 10% 15% 36% 40% 121 75%

Of fátt starfsfólk

Kennslusjúkrahús 6% 14% 42% 37% 461 80%

Önnur sjúkrahús 10% 17% 41% 32% 123 73%

Mikið um inn- og útskriftir sjúklinga

Kennslusjúkrahús 11% 28% 45% 16% 445 61%

Önnur sjúkrahús 14% 25% 47% 13% 119 61%

Bráðaástand sjúklings (ástand sjúklings versnar)

Kennslusjúkrahús 15% 16% 39% 29% 446 68%

Önnur sjúkrahús 23% 18% 38% 21% 117 59%

Ástæður tengdar aðföngum

Birgðir/tæki voru ekki aðgengileg þegar á þurfti að halda **

Kennslusjúkrahús 16% 51% 28% 5% 439 32%

Önnur sjúkrahús 27% 53% 18% 2% 118 19%

Birgðir/tæki virkuðu ekki þegar á þurfti að halda *

Kennslusjúkrahús 22% 54% 20% 4% 443 24%

Önnur sjúkrahús 34% 50% 14% 3% 118 16%

Lyf voru ekki aðgengileg þegar á þurfti að halda **

Kennslusjúkrahús 20% 43% 30% 8% 435 37%

Önnur sjúkrahús 28% 48% 24% 0% 116 24%

Ástæður tengdar samskiptum

Spenna eða erfið samskipti innan hjúkrunarteymisins *

Kennslusjúkrahús 43% 45% 10% 3% 449 12%

Önnur sjúkrahús 56% 36% 5% 3% 119 8%

Ófullnægjandi upplýsingagjöf (rapport) milli vakta eða deilda

Kennslusjúkrahús 19% 54% 23% 5% 450 28%

Önnur sjúkrahús 28% 51% 19% 2% 117 21%

Skortur á að samstarfsfólk í teyminu standi hvað við bakið á öðru *

Kennslusjúkrahús 27% 53% 16% 4% 448 20%

Önnur sjúkrahús 41% 42% 16% 2% 118 18%

Spenna eða erfið samskipti við aðrar stoðdeildir ***

Kennslusjúkrahús 35% 49% 13% 3% 448 17%

Önnur sjúkrahús 53% 42% 4% 1% 119 5%

Aðrar deildir veittu ekki þá umönnun sem þurfti **

Kennslusjúkrahús 23% 57% 17% 2% 435 20%

Önnur sjúkrahús 38% 50% 12% 0% 119 12%

Sjúkraliði sagði ekki frá því að hjúkrun hefði verið sleppt *

Kennslusjúkrahús 33% 49% 16% 2% 443 19%

Önnur sjúkrahús 41% 50% 6% 3% 119 8%

Ójafnvægi í úthlutun sjúklinga ***

Kennslusjúkrahús 11% 42% 41% 6% 453 47%

Önnur sjúkrahús 24% 46% 24% 7% 119 30%

Spenna eða erfið samskipti við læknana *

Kennslusjúkrahús 29% 50% 17% 4% 442 21%

Önnur sjúkrahús 41% 36% 15% 8% 118 23%

Umönnunaraðili var utan deildar eða ótiltækur

Kennslusjúkrahús 37% 50% 10% 3% 439 13%

Önnur sjúkrahús 48% 41% 8% 3% 118 11%

Marktækur munur er á hópum; *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 47

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

UMRÆÐANiðurstöður benda til þess að ákveðnum hjúkrunarathöfnum sé sleppt í nokkrum mæli á íslenskum sjúkrahúsum og þá í meira mæli á kennslusjúkrahúsum en öðrum sjúkrahúsum. Af þeim 24 hjúkrunarathöfnum, sem spurt var um, sögðu að minnsta kosti 30% þátttakenda að sex þeirra væri sleppt stundum, oft eða alltaf. Í öllum tilvikum er um grunnhjúkrun sjúklinga að ræða sem varða hreyfingu, næringu, hreinlæti, andlega líðan og fræðslu, og að sleppa henni vegur að öryggi sjúklinga. Þegar niðurstöður eru bornar saman við niðurstöður erlendra rannsókna sést sambærilegt munstur hvað tíðni óframkvæmdra hjúkrunarathafna varðar (Gravlin og Bittner, 2010; Kalisch o.fl., 2012b). Tíðnitölur og meðaltöl benda þó til þess að óframkvæmd hjúkrun sé algengari í Bandaríkjunum en á Íslandi, en aftur algengari á Íslandi en í Tyrklandi (Kalisch o.fl., 2012b).

Grunn­hjúkrunarathafnir, svo sem hreyfing og munnhirða, eru mikilvægar fyrir öryggi og afdrif sjúklinga en bent hefur verið á að sjaldan er framkvæmd þeirra skráð í framvindunótur

sjúklinga og því er ólíklegt að samstarfsfólk geri athugasemdir þegar þessum athöfnum hjúkrunar er sleppt (Kalisch o.fl., 2011c). Afleiðingar hreyfingarleysis sjúklinga geta verið alvarlegar, til að mynda er talið að sjúklingar, sem hreyfa sig lítið, séu berskjaldaðri fyrir kvillum eins og lungnabólgu, hægðatregðu og þvagfærasýkingum (Kurabe o.fl., 2010). Það getur verið tímafrekt að aðstoða sjúklinga við hreyfingu og starfsmönnunum er ókleift að sinna öðrum verkefnum á meðan. Einnig getur það haft nokkuð að segja að afleiðingar of lítillar hreyfingar sjást yfirleitt ekki strax heldur getur þó nokkur tími liðið þar til hreyfingarleysið fer að ógna öryggi sjúklingsins. Þetta getur valdið því að starfsfólk sleppi eða seinki hjúkrunarathöfninni frekar þar sem því gæti fundist að það að sjúklingurinn hreyfi sig ekki samkvæmt fyrirmælum hafi engar augljósar afleiðingar. Kerfisbundin samantekt á áhrifum hreyfingar á vellíðan og bata sjúklinga bendir til þess að það ætti að vera forgagnsatriði í hjúkrun að sjúklingar hreyfi sig í sjúkrahúslegu (Kalisch o.fl., 2013b). Snemmbúin og regluleg hreyfing hefur margvísleg jákvæð áhrif á bata sjúklinga og er þar af leiðandi að öllu leyti hagkvæm.

Tafla 3. Einkenni sjúkrahúsa, deilda og þátttakenda og fylgni við tíðni óframkvæmdrar hjúkrunar og ástæður hennar.

Óframkvæmd hjúkrun

Meðaltal (n)

Ástæða tengd mannafla

Meðaltal (n)

Ástæða tengd aðföngum

Meðaltal (n)

Ástæða tengd samskiptum

Meðaltal (n)

Heild 1,99 (559) 2,93 (587) 2,12 (562) 1,93 (581)

Sjúkrahús*** * *** ***

Kennslusjúkrahús 2,03 (441) 2,96 (464) 2,17 (444) 1,98 (461)

Önnur sjúkrahús 1,84 (118) 2,80 (123) 1,92 (118) 1,76 (120)

Deild*** ** *** ***

Lyflækningadeild 2,14 (199) 3,05 (208) 2,22 (199) 2,00 (206)

Skurðlækningadeild 2,04 (171) 2,90 (180) 2,23 (173) 2,01 (178)

Gjörgæsludeild 1,75 (88) 2,86 (96) 1,87 (91) 1,81 (96)

Blönduð deild 1,82 (101) 2,79 (103) 1,94 (99) 1,79 (101)

Aldur*** *

34 ára og yngri 2,12 (157) 3,04 (158) 2,09 (158) 1,93 (158)

35 til 44 ára 2,01 (140) 2,99 (146) 2,12 (143) 1,93 (146)

45 til 54 ára 1,93 (161) 2,83 (169) 2,15 (158) 1,93 (167)

55 ára og eldri 1,85 (96) 2,86 (108) 2,12 (98) 1,96 (105)

Staða*** ***

Hjúkrunarfræðingur 2,09 (330) 3,02 (339) 2,18 (330) 1,96 (158)

Sjúkraliði 1,83 (197) 2,79 (216) 2,03 (201) 1,90 (211)

Hjúkrunardeildarstjóri 1,99 (19) 2,99 (20) 1,98 (19) 1,86 (19)

Annað 2,10 (10) 2,58 (9) 2,07 (9) 1,98 (9)

Hversu oft fullnægjandi mönnun á deildinni?** *** ***

Alltaf/100% tímans 1,80 (37) 2,26 (42) 2,02 (39) 1,75 (41)

75% tímans 1,96 (355) 2,88 (368) 2,09 (357) 1,89 (364)

50% tímans 2,11 (121) 3,14 (129) 2,14 (121) 2,02 (128)

25% tímans eða minna 2,17 (37) 3,42 (39) 2,38 (36) 2,19 (39)

Fjöldi sjúklinga sem annast var á síðustu vakt**

4 sjúklingar eða færri 1,85 (119) 2,95 (122) 2,11 (118) 1,88 (122)

5­7 sjúklingar 2,07 (252) 2,97 (268) 2,16 (257) 1,98 (265)

8­20 sjúklingar 2,01 (146) 2,92 (149) 2,07 (142) 1,89 (147)

Marktækur munur er á hópum; *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201448

Algengast var að þátttakendur segðu ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar tengjast mönnun, því næst aðföngum og síst samskiptatengdum. Þessar niðurstöður eru í samræmi við erlendar rannsóknir á óframkvæmdri hjúkrun (Kalisch, 2009; Kalisch o.fl., 2009b, 2012b). Algengasta undirástæðan fyrir óframkvæmdri hjúkrun var ófyrirséð fjölgun sjúklinga eða aukin hjúkrunarþyngd á deildinni sem var þó marktækt algengari á kennslusjúkrahúsum en öðrum sjúkrahúsum. Þetta er einnig algeng ástæða fyrir óframkvæmdri hjúkrun erlendis (Kalisch o.fl., 2009b, 2011c, 2012b). Hjúkrun á bráðadeildum er kvik og flókin starfsemi og hafa rannsóknir sýnt að starfsfólk hjúkrunar þarf stöðugt að vera vakandi fyrir skyndilegum breytingum hjá einstökum sjúklingum jafnt sem hópum sjúklinga og þar með deildinni allri (Tucker og Spear, 2006). Vera má að mönnun á bráðalegudeildum kennslusjúkrahúsa á Íslandi taki ekki nægilegt tillit til þeirra sveiflna sem eiga sér stað þar vegna breytinga á fjölda sjúklinga og hjúkrunarþyngdar. Álag vegna annarra þátta en umönnunar sjúklinga getur einnig haft áhrif eins og nýlegar rannsóknir á viðbótarvinnuálagi og áreitum í starfsumhverfi hjúkrunar sýna (Sigrún Gunnarsdóttir og Helga Bragadóttir, 2012; Sveinfríður Sigurpálsdóttir o.fl., 2012).

Þegar skoðuð voru tengsl óframkvæmdrar hjúkrunar við einkenni sjúkrahúsa, deilda og þátttakenda benda niðurstöður til marktækra tengsla við allar breyturnar á einhvern hátt. Meiri hjúkrun var óframkvæmd og frekar af ástæðum tengdum mannafla á kennslusjúkrahúsum og á legudeildum lyflækninga og skurðlækninga að mati yngri þátttakenda, hjúkrunarfræðinga og þeirra sem töldu mönnun síður fullnægjandi. Ástæður tengdar aðföngum og samskiptum voru marktækt algengari á kennslusjúkrahúsum og legudeildum lyflækninga og skurðlækninga og ástæður tengdar samskiptum voru marktækt algengari hjá þeim sem töldu mönnun síður fullnægjandi. Þessar niðurstöður eru í samræmi við niðurstöður erlendra rannsókna sem sýna að tíðni og ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar tengjast einkennum sjúkrahúsa, deilda og þátttakenda (Kalisch, 2009; Kalisch o.fl., 2009b, 2011b, 2011c). Samsetning mannaflans, gæði teymisvinnunnar og forystan á deildinni auk stærðar deildar geta líka tengst óframkvæmdri hjúkrun (Kalisch o.fl., 2011b, 2012a; Kalisch og Lee, 2010) og haft áhrif á heill sjúklinga (Ball o.fl., 2013; Lucero o.fl., 2010) og starfsmanna (Tschannen o.fl., 2010; Kalisch o.fl., 2011a).

ÁlyktanirNiðurstöður þessarar rannsóknar eiga erindi við alla þá er sinna heilbrigðisþjónustu á Íslandi, hvort sem um er að ræða klíníska starfsmenn, stjórnendur og ráðamenn eða þá sem sjá um kennslu og rannsóknir í heilbrigðisþjónustu. Niðurstöðurnar benda til þess að þær hjúkrunarathafnir, sem helst er sleppt eða seinkað, snúi að grunnþörfum einstaklinga en það hlýtur að teljast alvarlegt. Niðurstöðunum svipar til þess sem kemur fram í erlendum rannsóknum á viðfangsefninu og það bendir til þess að um alþjóðlegt viðfangsefni sé að ræða. Algengustu ástæður óframkvæmdrar hjúkrunar tengjast mannafla, næst aðföngum, en síst samstarfi. Það er þó margt sem getur haft áhrif á óframkvæmda hjúkrun og ástæður hennar og í þessari rannsókn var hvorutveggja tengt einkennum sjúkrahúsa, deilda

og þátttakenda. Því er um flókið viðfangsefni að ræða sem krefst rýni frá öllum hliðum þar sem rót vandans er kirfilega skoðuð og greind. Áberandi er hve marktækt meiri óframkvæmd hjúkrun er á kennslusjúkrahúsum, sem jafnframt eru aðalbráðasjúkrahús landsins, en það gefur tilefni til frekari rannsókna á því viðfangsefni. Vissulega er um ólíka starfsemi að ræða að nokkru leyti á kennslusjúkrahúsum og öðrum sjúkrahúsum þar sem bráðleiki og velta sjúklinga er að öllum líkindum ekki sambærileg né samsetning mönnunar, auk álags vegna kennslu stúdenta.

Í hnotskurn benda niðurstöður rannsóknarinnar á að• huga verður betur að grunnhjúkrun sjúklinga á legudeildum

íslenskra sjúkrahúsa,• stjórnendur og klínískir starfsmenn hjúkrunar verða að

forgangsraða hjúkrun sjúklinga í vinnu sinni,• skoða þarf betur samsetningu mönnunar í hjúkrun, nýtingu

mannaflans og skipulag aðfanga,• frekari rannsókna er þörf á óframkvæmdri hjúkrun á Íslandi.

Takmarkanir rannsóknarHelsu takmarkanir rannsóknarinnar eru að notuð var ný þýðing spurningalista og skoðað er viðfangsefni sem ekki hefur áður verið rannsakað á Íslandi. Um huglægt mat þátttakenda er að ræða. Vandað var til þýðingar og prófunar spurningalistans sem reyndist próffræðilega áreiðanlegur og réttmætur. Við úrvinnslu gagna og þegar rýnt var í niðurstöður vöknuðu spurningar um það hvort atriðið um að sækja þverfaglega fundi í A­hluta, næði upprunalegu inntaki staðhæfingarinnar. Íslenska þýðingin kveður ekki á um að um fundi tengda umönnun sé að ræða eins og sú bandaríska en það gefur tilefni til endurskoðunar. Helsti styrkur rannsóknarinnar er að nær 70% þátttaka er úr öllu þýði rannsóknar.

Gildi rannsóknarRannsóknin er mikilvægur liður í að gera íslenskt heilbrigðis­starfsfólk meðvitað um óframkvæmda hjúkrun þannig að það líti í eigin barm og hugleiði hvernig hjúkrun það sjálft veitir og hvort því finnist sú hjúkrun, sem veitt er á eigin deild, vera fullnægjandi. Rannsóknin á erindi við hjúkrunarstjórnendur til að kanna hver staða óframkvæmdrar hjúkrunar er á þeirra deildum og stofnunum og finna leiðir til að bregðast við henni. Hugsanlegt er að viðbrögðin þurfi að vera sértæk fyrir hverja deild eða stofnun. Í kennslu þarf að leggja áherslu á mikilvægi grunnhjúkrunar og að hún varðar heill og velferð sjúklinga og starfsmanna. Allir hlutaðeigandi þurfa að gera sér grein fyrir því að óframkvæmd hjúkrun er atvik sem ógnar öryggi í heilbrigðisþjónustu.

ÞakkirSérstakar þakkir fá dr. Beatrice Kalisch fyrir þátttöku í undirbúningi rannsóknarinnar, Sigríður Bríet Smáradóttur fyrir vinnu við forprófun og gagnasöfnun og þeir fjölmörgu sem tóku þátt í þýðingu spurningalistans.

Rannsóknin var styrkt af vísindasjóði Landspítala, B­hluta vísinda­sjóðs Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga, rannsókna­ og vísinda­sjóði hjúkrunarfræðinga og rannsóknasjóði Háskóla Íslands.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 49

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

HeimildirAgency for Healthcare Research and Quality (e.d.). HRQ PSNet patient

safety network: Glossary. Sótt 28. nóvember 2013 á http://www.psnet.ahrq.gov/glossary.aspx.

Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloan, D.M., Lake, E.T., og Cheny, T. (2008). Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse outcomes. Journal of Nursing Administration, 38 (5), 223­229.

Aiken, L.H., Cimiotti, J.P., Sloan, D.M., Smith, H.L., Flynn, L., og Neff, D.F. (2011). Effects of nurse staffing and nurse education on patient deaths in hospitals with different nurse work environments. Medical Care, 49 (12), 1047­1053.

Aiken, L.H., Sloan, D.M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., o.fl. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: A retrospective observational study. Lancet, S0140­6736 (13), 62631­8. Doi: 10.1016/S0140­6736(13)62631­8. [Bíður birtingar.]

Ball, J.E., Murrells, T., Rafferty, A.M., Morrow, E., og Griffiths, P. (2013). ‘Care left undone’ during nursing shifts: Associations with workload and perceived quality of care. BMJ Quality and Safety. Doi: 10.1136/bmjqs­2012­001767. [Bíður birtingar.]

Bragadóttir, H., Kalisch, B.J., Smáradóttir, S.B., og Jónsdóttir, H.H. (2014). Translation and psychometric testing of the Icelandic version of the MISSCARE Survey. Scandinavian Journal of Caring Sciences. Doi: 10.1111/scs.12150. [Bíður birtingar.]

Brown, C.J., Redden, D.T., Flood, K.L., og Allman, R.M. (2009). The underrecognized epidemic of low mobility during hospitalization of older adults. Journal of the American Geriatric Society, 57 (9), 1660­1665.

Browning, L., Denehy, L., og Scholes, R.L. (2007). The quantity of early upright mobilisation performed following upper abdominal surgery is low: An observational study. Australian Journal of Physiotherapy, 53 (1), 47­52.

Estabrooks, C.A., Midodzi, W.K., Cummings, G.G., Ricker, K.L., og Giovannetti, P. (2005). The impact of hospital characteristics on 30­day mortality. Nursing Research, 54 (2), 74­84.

Gravlin, G., og Bittner, N.P. (2010). Nurses' and nursing assistants' reports of missed care and delegation. Journal of Nursing Administration, 40 (7­8), 329­335.

Institute of Medicine (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington: The National Academies of Science.

Kalisch, B.J. (2006). Missed nursing care: A qualitative study. Journal of Nursing Care Quality, 21 (4), 306­313.

Kalisch, B.J. (2009). Nurse and nurse assistant perceptions of missed nursing care: What does it tell us about teamwork? Journal of Nursing Administration, 39 (11), 485­493.

Kalisch, B.J., Dabney, B.W., og Lee, S. (2013a). Safety of mobilizing hospitalized adults: Review of the literature. Journal of Nursing Care Quality, 28 (2), 162­168.

Kalisch, B.J., Gosselin, K., og Choi, S.H. (2012a). A comparison of patient care units with high versus low levels of missed nursing care. Health Care Management Review, 37 (4), 320­328.

Kalisch, B.J., Landstrom, G.L., og Hinshaw, A.S. (2009a). Missed nursing care: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 65 (7), 1509­1517.

Kalisch, B.J., Landstrom, G., og Williams, R.A. (2009b). Missed nursing care: Errors of omission. Nursing Outlook, 57 (1), 3­9.

Kalisch, B.J., og Lee, K.H. (2010). The impact of teamwork on missed nursing care. Nursing Outlook, 58 (5), 233­241.

Kalisch, B.J., og Lee, K.H. (2012a). Congruence of perceptions among nursing leaders and staff regarding missed nursing care and teamwork. Journal of Nursing Administration, 42 (10), 473­477.

Kalisch, B.J., og Lee, K.H. (2012b). Missed nursing care: Magnet versus non­magnet hospitals. Nursing Outlook, 60, E32­E39.

Kalisch, B.J., Lee, S., og Dabney, B.W. (2013b). Outcomes of inpatient mobilization: A literature review. Journal of Clinical Nursing. Doi: 10.1111/jocn.12315. [Bíður birtingar.]

Kalisch, B.J., Terzioglu, F., og Duygulu, S. (2012b). The MISSCARE Survey­Turkish: Psychometric properties and findings. Nursing Economic$, 30 (1), 29­37.

Kalisch, B., Tschannen, D., og Lee, H. (2011a). Does missed nursing care predict job satisfaction? Journal of Healthcare Management, 56 (2), 117­131.

Kalisch, B.J., Tschannen, D., og Lee, K.H. (2011b). Do staffing levels predict missed nursing care? International Journal for Quality in Health Care, 23 (3), 302­328.

Kalisch, B.J., Tschannen, D., Lee, H., og Friese, C.R. (2011c). Hospital variation in missed nursing care. American Journal of Medical Quality, 26 (4), 291­299.

Kalisch, B.J., og Williams, R.A. (2009). Development and psychometric testing of a tool to measure missed nursing care. Journal of Nursing Administration, 39 (5), 211­219.

Kohn, L.T., Corrigan, J.M., og Doran, D.M. (2000). To err is human: Building a safer health system. Washington: The National Academies Press.

Kurabe, S., Ozawa, T., Watanabe, T., og Aiba, T. (2010). Efficacy and safety of postoperative early mobilization for chronic subdural hematoma in elderly patients. Acta Neurochirurgica, 152 (7), 1171­1174.

Lucero, R.J., Lake, E.T., og Aiken, L.H. (2010). Nursing care quality and adverse events in US hospitals. Journal of Clinical Nursing, 19 (15­16), 2185­2195.

Lög um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007.Lög um landlækni nr. 41/2007.Lög um réttindi sjúklinga nr. 74/1997.Page, A. (2004). Keeping patients safe: Transforming the work environment

of nurses. Washington: The National Academies Press.Sigrún Gunnarsdóttir og Helga Bragadóttir (2012). Þættir sem hafa áhrif

á vinnu hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða á bráðalegudeildum. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 88 (1), 46­56.

Siqueira, L.D., Caliri, M.H., Kalisch, B., og Dantas, R.A. (2013). Cultural adaptation and internal consistency analysis of the MISSCARE Survey for use in Brazil. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 21 (2), 610­617.

Sveinfríður Sigurpálsdóttir, Ragnar F. Ólafsson og Helga Bragadóttir (2012). Viðbótarvinnuálag á hjúkrunarfræðinga í bráðaþjónustu: Lýsandi rannsókn. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 88 (5), 50­56.

Tschannen, D., Kalisch, B.J., og Lee, K.H. (2010). Missed nursing care: The impact on intention to leave and turnover. Canadian Journal of Nursing Research, 42 (4), 22­39.

Tucker, A.L., og Spear, S.J. (2006). Operational failures and interruptions in hospital nursing. Health Service Research, 41 (3), 643­662.

World Health Organization (2013). Patient safety. Sótt 3. desember 2013 á http://www.who.int/patientsafety/en/.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201450

ÚTDRÁTTURMarkmið rannsóknarinnar var að kanna hvernig hjúkrunarfræðingar og sjúkraliðar greina frá streitu, starfsánægju, heilsu og vinnu og starfsumhverfi á endurskipulagningar­ og niðurskurðartímum í kjölfar efnahagskreppunnar 2008. Einnig var ákveðið að skoða hvort munur er á þessum breytum eftir starfshópunum tveimur og út frá sjálfmetnum áhrifum kreppunnar á starf og einkalíf. Jafnframt vildu rannsakendur athuga hvaða þættir spá fyrir um starfsánægju og vinnutengda streitu hjá þessum hópum. Gagna var aflað með spurningalista sem í voru mælitækin Streituvaldar í vinnu og Starfsánægjukvarðinn auk bakgrunnsspurninga. Þátttakendur voru hjúkrunarfræðingar og sjúkraliðar sem störfuðu á Kragasjúkrahúsunum vorið 2011. Svörunin var 64,7% (n=143). Flestir þátttakenda (69%) voru eldri en 45 ára og höfðu starfað í meira en 10 ár á núverandi stofnun. Þáttagreining Starfsánægjukvarðans greindi fimm þætti og kvarðans Streituvaldar í vinnu fjóra þætti. Þátttakendur voru almennt frekar ánægðir í starfi en fundu jafnframt til talsverðrar streitu. Þeir voru ánægðastir með Samstarfsfólk og óánægðastir með Laun og hlunnindi. Teljandi munur fannst ekki á hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðum. Sjúkraliðar voru marktækt eldri, með lengri starfsaldur og voru í hærra starfshlutfalli. Hjúkrunarfræðingar voru marktækt óánægðari með Starfsframa og starfsmöguleika en marktækt ánægðari með Jafnvægi milli vinnutíma og frítíma en sjúkraliðar. Þá fundu hjúkrunarfræðingar fyrir meiri heildarstreitu en sjúkraliðar. Niðurstöður aðhvarfsgreiningar voru að streita í starfi og stuðningur deildarstjóra spáðu mest fyrir um starfsánægju en atriðin starfsánægja, líkamleg streitueinkenni, að íhuga að hætta núverandi starfi ef starf býðst á annarri stofnun, að komast ekki úr vinnu á réttum tíma vegna álags og áhrif kreppu á streitu í einkalífi spáðu mest fyrir um streitu. Niðurstöður rannsóknarinnar sýna að stjórnendur verða að vera meðvitaðir um að niðurskurður og endurskipulagning á heilbrigðisstofnunum getur haft neikvæð áhrif á líðan og starfsánægju starfsmanna. Því er afar mikilvægt að þeir styðji markvisst við bakið á starfsfólki til að hafa jákvæð áhrif á þessu sviði Lykilorð: Starfsánægja, streita, endurskipulagning og niðurskurður, heilsa, vinna og starfsumhverfi.

INNGANGUREfnahagskreppan 2008 leiddi til þess að heilbrigðisstofnanir fóru í erfiðar aðgerðir sem leiddu til breytinga á rekstri þeirra. Í ársbyrjun 2009 lagði þáverandi heilbrigðisráðherra fram tillögur um niðurskurð og breytingar á rekstri Kragasjúkrahúsanna svonefndu. Tillögurnar ollu óvissu um framtíðarrekstur stofnananna og óvissu starfsfólksins um framtíð þess í starfi. Á vormánuðum árið 2011 hafði þrívegis verið skipt um heilbrigðisráðherra sem hver hafði sínar áherslur og kom með sínar tillögur og áfram ríkti mikil óvissa um rekstur stofnananna. Slíkt hefur óneitanlega áhrif á starfsmenn og rannsóknir í því tilliti hafa einkum beinst að vinnuálagi, streitu, starfsánægju og andlegri líðan starfsmanna (Burke o.fl., 2011).

Birna G. Flygenring, hjúkrunarfræðideild Háskóla ÍslandsHerdís Sveinsdóttir, hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands

STARFSÁNÆGJA, STREITA OG HEILSUFAR Á BREYTINGATÍMUM: RANNSÓKN Á KRAGASJÚKRAHÚSUNUM

ENGLISH SUMMARY

Flygenring, B.G., and Sveinsdóttir, H.

The Icelandic Journal of Nursing (2014), 90 (4), 50­60

JOB SATISFACTION, STRESS AND HEALTH IN TIMES OF CHANGE: A STUDY OF HOSPITALS IN THE COMMUNITIES AROUND REYKJAVÍK

The purpose of this study was to explore how registered nurses (RN) and licensed practical nurses (LPN) describe job satisfaction, work­related stress, health, and working environment in times of restructuring and downsizing as a result of the economy crisis in 2008. Furthermore, to investigate and see if there was a difference between these variables within the two professions and how they describe the impact of the economic crisis on their job and private life. Data were collected with a questionnaire that incorporated the Job Stress Scale, the Job Satisfaction Scale and demographic questions. The population consisted of registered nurses and LPNs working at the hospitals in the communities around Reykjavík in the spring of 2011. The total response ratio was 64,7% (n=143), 69% of the participants were older than 45 and had been working for over ten years at the same institution. A factor analysis of the Job Satisfaction Scale revealed five factors and of the Job Stress Scale four factors. In general participants were rather satisfied with their work but experienced some stress. They were most satisfied with coworkers and least satisfied with wages and benefits. Generally the differences between RNs and LPNs were insignificant. However, LPNs were significantly older, with longer job experience and worked longer hours during the week than RNs. RNs were significantly less satisfied with professional opportunities and more satisfied with work life balance than LPNs. RNs experienced more stress at the job than LPNs. Findings from regression analysis revealed that job stress and support from nurse unit managers predicted job satisfaction while several other issues (job satisfaction, physical stress­symptoms, considering to quit the present position if a position is available at another institution, not being able to leave work at the right time due to workload and influence of economy crisis on stress in private life) influenced job stress. From the findings it can be concluded that managers must keep in mind that restructuring and downsizing in healthcare organizations can have a negative effect upon staff wellbeing and job satisfaction and therefore managers’ professional support is of great importance. Key words: Job satisfaction, stress, restructuring, downsizing, health, work and working­environment.Correspondance: bgf@hi.is

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 51

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

Hér verður fjallað um þessa þætti meðal hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða á Kragasjúkrahúsunum og byggist umföllunin á gögnum sem safnað var vorið 2011.

Niðurskurður og endurskipulagning á heilbrigðisstofnunum í kjölfar efnahagskreppunnar 2008 hafði þær afleiðingar að stöðugildum hjúkrunarfræðinga fækkaði í Evrópu, Ameríku og á Íslandi (Gantz o.fl., 2012; Elsa B. Friðfinnsdóttir, 2011). Því eru færri hjúkrunarfræðingar við störf og vinnuálag meira, samfara aukinni hjúkrunarþyngd og styttri legutími sjúklinga (Pino og Rossini, 2012). Eldri rannsóknir á áhrifum endurskipulagningar og niðurskurðar hjá heilbrigðisstofnunum sýna minni starfsánægju hjá hjúkrunarfræðingum ásamt aukinni streitu, og því meiri sem niðurskurðurinn og endurskipulagningin er því meiri verður streitan og starfsóánægjan. Mikil starfsmannavelta og vinnuálag voru jafnframt meginástæður streitu í starfi hjúkrunarfræðinga (Greenglass og Burke, 2001). Sambærilegar rannsóknir, sem gerðar voru í Norður­Ameríku og á Ítalíu eftir efnahagskreppuna 2008, sýndu svipaðar niðurstöður (Burke o.fl., 2011; Palese o.fl., 2012). Jafnframt að efnahagskreppan hafi haft í för með sér aukið vinnuálag og aukna streitu meðal hjúkrunarfræðinga (Palese o.fl., 2012).

Vinnuálag hefur verið sá þáttur sem spáir mest fyrir um vinnutengda streitu meðal hjúkrunarfræðinga og streita er sá þáttur sem spáir mest fyrir um starfsóánægju þeirra (Pino og Rossini, 2012). Endurskipulagning og niðurskurður geta valdið auknum veikindafjarvistum hjúkrunarfræðinga (Verhaghe o.fl., 2006), haft neikvæð áhrif á vinnuumhverfi, gæði meðferðar og öryggi sjúklinga og hjúkrunarfræðingar, sem finna fyrir vinnutengdri streitu og óánægju í starfi, eru líklegri til að hætta störfum en þeir sem finna ekki fyrir slíkum óþægindum (Pino og Rossini, 2012). Þá er ótalið að mikið álag í starfi eykur hættu á mistökum og óhöppum (McNeely, 2005).

Vinnuálag og streita eru nokkuð algeng meðal hjúkrunar­fræðinga í starfi (Bhatia o.fl., 2010; Happell o.fl., 2013) og er hjúkrunarstarfið almennt talið streituvaldandi. Íslenskar rannsóknir á vinnuumhverfi hjúkrunardeildarstjóra, hjúkrunarfræðinga (Þórey Agnarsdóttir o.fl., 2014; Gunnarsdóttir o.fl., 2009; Herdís Sveinsdóttir o.fl., 2003) og sjúkraliða (Alda Ásgeirsdóttir og Helga Bragadóttir, 2011) hafa sýnt mikið vinnuálag og eru vísbendingar um að það fari vaxandi (Anna G. Gunnarsdóttir o.fl., 2011). Í niðurstöðum starfsumhverfiskönnunar Landspítala (2010) segja um 70% hjúkrunarfræðinga að vinnuálag í starfi sé mikið eða mjög mikið og 55% að streita í starfi sé mikil eða mjög mikil. Vinnutengd streita og álag í starfi hefur jafnframt áhrif á starfsemi stofnana og gæði hjúkrunarmeðferðar (Aiken o.fl., 2014; Sveinsdóttir o.fl., 2006). Streituþættir, sem tengjast niðurskurði og endurskipulagningu í heilbrigðisþjónustu, eru ekki bundnir við slíkt ástand en þeir magnast til muna á erfiðleikatímum. Þá hefur vinnutengd streita jafnframt haft marktæka jákvæða fylgni við líkamlega og andlega heilsu hjúkrunarfræðinga (Chang o. fl., 2006).

Rannsóknir hafa sýnt að marktæk fylgni er milli starfsánægju, streitu og starfsmannaveltu (Appelbaum o.fl., 2010; Sveinsdóttir

o.fl., 2006). Stuðningur heilbrigðisstofnana við starfsfólk í endurskipulagningarferlinu er mikilvægur en þeir sem fá aukinn stuðning á meðan endurskipulagning stendur yfir finna fyrir minni streitu og meiri starfsánægju (Burke, 2005) og hafa færri sállíkamleg einkenni (Burke og Greenglass, 2001).

Markmið rannsóknarinnar var að lýsa hvernig hjúkrunarfræðingar og sjúkraliðar greina frá streitu, starfsánægju, heilsu og lifnaðarháttum, vinnu og vinnuumhverfi og áhrifum efnahagskreppunnar 2008 og skoða hvort munur er á þessum breytum eftir starfshópunum tveimur og út frá sjálfmetnum áhrifum kreppunnar á starf og einkalíf. Jafnframt var markmiðið að athuga hvaða þættir spá fyrir um starfsánægju og streitu hjá þátttakendum.

AÐFERÐAFRÆÐIRannsóknin er megindleg með lýsandi könnunarsniði.Úrtak og framkvæmdHjúkrunarfræðingum (n=104) og sjúkraliðum (n=140), sem samkvæmt upplýsingum frá framkvæmdastjórum hjúkrunar voru starfandi á Kragasjúkrahúsunum í mars 2011, var sendur spurningalistinn. Samkvæmt síðari upplýsingum hjúkrunardeildarstjóra höfðu alls 23 hætt störfum við stofnanirnar á því tímabili sem rannsóknin stóð yfir. Heildarúrtak var því 221. Ekki bárust upplýsingar frá deildarstjórum um starfsheiti þeirra sem hætt höfðu. Stuðst var við heildaraðferð Dillman (2000) við gagnaöflun en aðferðin felst í að nota ákveðnar leiðir til að auka svarhlutfall í póst­ og símakönnunum. Ítrekun var send tvívegis með 2 vikna millibili. Svörun var 64,7% (n=143), þar af 62 hjúkrunarfræðingar (43%) og 71 sjúkraliði (50%). Tíu (7%) gáfu ekki upp stöðuheiti.

MatstækiMeginhugtök rannsóknarinnar voru (1) starfsánægja, (2) streita, (3) sjálfmetin áhrif kreppunnar 2008, (4) vinna og vinnuumhverfi og (5) heilsa og lifnaðarhættir. Að auki var spurt um bakgrunn og félagslegar aðstæður. Gagna um þessi hugtök var aflað með spurningalista sem byggist á fyrri rannsóknum og er mælingu hvers hugtaks lýst hér að neðan. Mælitæki rannsóknarinnar, utan þess sem mælir starfsánægju, voru þýdd á íslensku og staðfærð af hópi reyndra hjúkrunarfræðinga, bakþýdd af enskumælandi utanaðkomandi aðila og þýðingarnar samræmdar (Páll Biering og Birna G. Flygenring, 2000). Í töflu 1 má sjá meginhugtök rannsóknarinnar og hvernig þau voru mæld.

Starfsánægjukvarðinn, sem búinn var til í þeim tilgangi að mæla starfsánægju hjúkrunarfræðinga, var notaður til að mæla einstaka þætti starfsánægju (Mueller og McCloskey, 1990). Hann var þýddur af tvítyngdum hjúkrunarfræðingi, lesinn yfir af hópi reyndra hjúkrunarfæðinga og bakþýddur af enskumælandi utanaðkomandi aðila (Jóna Siggeirsdóttir o.fl., 1994; Jóna Siggeirsdóttir, munnleg heimild 2013). Spurningalistinn var notaður í rannsókn á starfsánægju, streitu og kulnun á geðdeildum árið 2004 og var áreiðanleiki listans þá Cronbachs­ alfa = 0,84 (Jóna Siggeirsdóttir, 2004). Spurt er um ánægju með 41 atriði (sjá töflu 2) tengdu starfinu og eru svarmöguleikar fimm, 1=mjög óánægður til 5=mjög ánægður.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201452

Tafla 1. Lýsandi niðurstöður fyrir streitu, starfsánægju, bakgrunnsspurningar, heilsu og lifnaðarhætti, vinnu og vinnuumhverfi og áhrifum kreppunnar og marktækur munur á hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðum.#

Samfelldar breytur rannsóknaraAllir

n M (sf)Hjúkrunarfræðingar

n M (sf)Sjúkraliðar n M (sf) p

Starfsánægjukvarðinnn 127 3,3 (0,6) 53 3,3 (0,5) 64 3,3 (0,4) 0,669

Starfsframi og starfsmöguleikar 140 2,9 (0,6) 61 2,8 (0,6) 69 3,1 (0,6) 0,011

Stjórnun og samskipti 141 3,7 (0,6) 62 3,7 (0,5) 69 3,6 (0,5) 0,067

Jafnvægi á milli vinnutíma og frítíma 139 3,3 (0,7) 60 3,4 (0,7) 69 3,2 (0,6) 0,037

Samstarfsfólk 140 3,8 (0,8) 61 3,9 (0,7) 69 3,9 (0,7) 0,941

Laun og hlunnindi 132 2,7 (0,6) 55 2,7 (0,7) 67 2,6 (0,6) 0,210

Streituvaldar í vinnu 133 3,4 (0,5) 58 2,2 (0,5) 65 2,1 (0,6) 0,045

Vanmat og einhæfni í starfi 136 2,2 (0,7) 59 2,3 (0,7) 67 2,2 (0,8) 0,700

Neikvæð samskipti, óljós ábyrgð og óöryggi 137 2,2 (0,6) 60 2,4 (0,6) 67 2,1 (0,7) 0,015

Samspil vinnu og einkalífs 135 1,9 (0,5) 58 2,0 (0,5) 67 1,9 (0,5) 0,283

Stjórnun og starfsframi 135 3,6 (2,1) 60 2,3 (0,6) 65 1,9 (0,6) 0,001

Líkamleg streitueinkenni 117 1,5 (0,3) 50 1,4 (0,3) 58 1,5 (0,3) 0,216

Vinna og vinnuumhverfi:Tækifæri til faglegs starfs 121 2,4 (0,4) 51 2,4 (0,3) 62 2,4 (0,5) 0,856

Flokkabreytur rannsóknar n (%)Nb frá 60­62

n (%)Nb frá 67­70

n (%)

Áhrif kreppunnar 2008

Áhrif kreppunnar á streitu í starfi mikil N=141 43 (30,5) 18 (29,5) 23 (32,9) 0,966

Áhrif kreppunnar á streitu í einkalífi mikil N=140 31 (22,1) 10 (16,4) 19 (27,5) 0,471

Bakgrunnur og félagslegar aðstæður

Aldur (N=143) 0,000

25 til 34 ára 15 (10,5) 14 (22,6) 1 (1,4)

35 til 44 ára 28 (19,6) 17 (27,4) 10 (14,3)

45 til 54 ára 56 (39,1) 20 (32,3) 31 (44,3)

55 ára og eldri 43 (30,1) 11 (17,7) 28 (40,0)

Í sambúð (já) N=142 113 (79,6) 51 (82,2) 55 (68,6) 0,379

Starfsaldur N=139 0,015

Minni en sex ár 19 (13,7) 13 (20,1) 6 (9,0)

Sex til tíu ár 21 (15,1) 13 (20,1) 7 (10,4)

Meiri en tíu ár 99 (71,2) 36 (58,0) 54 (80,6)

Starfsaldur á núverandi stofnun N=141 0,045

Minni en sex ár 33 (23,4) 21 (33,9) 11 (15,7)

Sex til tíu ár 25 (17,7) 11 (17,7) 13 (18,6)

Meiri en tíu ár 83 (58,9) 30 (48,4) 46 (65,7)

Annast sjúkling/aldraðan utan eigin heimilis (já) N=129 40 (31,0) 17 (13,3) 19 (13,2) 0,991

Annast sjúkling/aldraðan heima (já) N=129 5 (3,9) 3 ( 3,3) 2 (3,1) 0,381

Eina fyrirvinna heimilis (já) N=140 35 (25,0) 17 (27,4) 14 (20,6) 0,240

*

*

*

*

*

*

*

++

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 53

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

Vinna og vinnuumhverfi:

Lengd vinnuviku

Starfshlultfall N=141 0,046

100% 18 (12,8) 11 (17,7) 6 (8,7)

50­90% 120 (85,1) 48 (77,4) 63 (91,3)

minna en 50% 3 (2,1) 3 (4,8) ­

Útköll á frídögum (oft/stundum) N=141 78 (55,3) 35 (56,5) 36 (52,9) 0,101

Fyrirvaralausar breytingar á vöktum (oft/stundum) N=139 34 (24,5) 15 (25,0) 17 (24,6) 0,390

Ekki útköll á starfsfólki þegar er undirmannað (oft) N=142 57 (40,1) 24 (38,7) 58 (82,9) 0,756

Stuðningur deildarstjóra (mikill) N=130 49 (34,3) 19 (35,2) 25 (37,3) 0,862

Stuðningur hjúkrunarfræðinga (mikill) N=138 63 (45,7) 33 (53,2) 27 (40,3) 0,292

Stuðningur sjúkraliða (mikill) N=127 62 (43,4) 17 (27,9) 41 (62,1) 0,000

Undirmönnun (já) N=142 54 (38,0) 19 (30,6) 32 (45,7) 0,342

Yfirmönnun (nei) N=139 48 (34,5) 15 (24,6) 27 (39,7) 0,180

Stofnun N=140 0,431

St. Jósefsspítali, Hafnarfirði 20 (14,3) 11 (17,7) 8 (11,6)

Heilbrigðisstofnun Suðurlands 40 (28,6) 19 (30,6) 16 (23,2)

Heilbrigðisstofnun Suðurnesja 37 (26,4) 14 (22,6) 22 (31,9)

Heilbrigðisstofnun Vesturlands 43 (30,7) 18 (29,0) 23 (33,3)

Líkur á að hætti í hjúkrun ef býðst annað starf (nokkuð/mjög miklar) N=139 36 (25,9) 16 (26,2) 18 (26,0) 0,996

Líkur á að hætti núverandi starfi ef býðst starf á annarri stofnun (nokkuð/mjög miklar) N=141 22 (15,6) 13 (21,3) 7 (10,0) 0,113

Heilsa og lifnaðarhættir:

Líkamleg heilsa (mjög góð/góð) N=139 114 (82,0) 54 (87,1) 52 (77,6) 0,119

Fjarvistir frá vinnu vegna veikinda sl. mánuð N=140 0,734

Aldrei 61 (43,6) 29 (46,8) 29 (42,6)

Einn dag 34 (23,8) 14 (22,6) 18 (26,5)

Tvo til þrjá daga 26 (18,2) 14 (22,6) 12 (17,6)

Lengd svefns N=137

5 til 6 stundir 52 (38,0) 21 (35,0) 27 (40,3) 0,222

7 til 8 stundir 80 (58,4) 37 (61,7) 38 (56,7)

Gæði svefns N=142 0,228

Sef mjög vel/vel 62 (43,7) 30 (48,4) 27 (38,6)

Sef mjög illa/illa 21 (14,8) 11 (17,7) 9 (12,9)

Erfitt að sofna (já) N=139 59 (42,3) 26 (41,9) 31 (46,3) 0,376

Oft andvaka (já) N=139 54 (38,8) 22 (35,5) 29 (42,6) 0,256

Vakna oft þreytt/óúthvíld (já) N=136 83 (61,0) 36 (58,1) 40 (61,5) 0,414

Regluleg líkamsþjálfun (já) N=142 80 (56,3) 45 (72,6) 29 (41,4) 0,000

#Notað er t­próf óháðra úrtaka einhliða dreifigreiningar til að meta mun á samfelldum breytum en krosspróf til að meta mun á flokkabreytum rannsóknarinnar.aHærra meðaltal segir til um meiri starfsánægju, meiri streitu, fleiri einkenni og fleiri tækifæri.bNema annað sé tekið fram.*Marktækur munur á sjúkraliðum og hjúkrunarfræðingum.+N=54 ++N=64 +++N=65

Tafla 1. framhald

Samfelldar breytur rannsóknaraAllir

n M (sf)Hjúkrunarfræðingar

n M (sf)Sjúkraliðar n M (sf) p

*

*

+

+++

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201454

Streita. Spurningalistinn Streituvaldar í vinnu (Wynne o.fl., 1993) var notaður til að afla gagna um streitu. Spurt er hversu oft 30 atriði (sjá töflu 3) valdi streitu í vinnu og eru svarmöguleikar fimm þar sem 1=aldrei og 5=alltaf. Upphaflegi listinn var 31 atriði en einu atriði var sleppt þar sem það fellur ekki að íslenskum aðstæðum. Í rannsókn Páls Biering og Birnu G. Flygenring (2000) voru notuð 27 atriði úr listanum og mældist Cronbachs alfa = 0,88 í þeirri útgáfu.

Kreppan 2008. Óbirtar niðurstöður rýnihópavinnu, sem fyrri höfundur þessarar greinar vann með hjúkrunarstjórnendum á Kragasjúkrahúsunum veturinn 2010 til 2011, leiddu til þess að settar voru fram tvær einfaldar spurningar þar sem spurt var um hvaða áhrif kreppan hefði haft á streitu í starfi og í einkalífi. Svarmöguleikar voru engin, lítil, nokkur eða mikil áhrif (sjá töflu 1).

Vinna og vinnuumhverfi. Spurningar um vinnu og vinnuumhverfi voru búnar til fyrir könnun á vegum Félags íslenskra hjúkrunar fræðinga (Páll Biering og Birna G. Flygenring, 2000). Spurningar nar lúta að vinnutíma, vaktaskipulagi, mönnun og stuðningi (sjá töflu 1) og byggist að hluta á könnun meðal írskra hjúkrunar fræðinga (Wynne o.fl., 1993). Kvarðinn Tæki­færi til faglegs starfs byggist á 9 spurningum þar sem spurt er um tækifæri til að sinna umönnun, að veita andlegan stuðning, fræðslu til sjúklinga eða aðstandenda, teymisvinnu, þróun fagmennsku, ráðgjöf, ákvarðanatöku, rannsóknum og ástundun sí­ og endurmenntunar. Svarmöguleikar eru fjórir þar sem 1=að engu leyti og 4=að öllu leyti. Kvarðinn var þróaður í fyrrnefndri rannsókn Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga og mældist með ágætt innra samræmi (Cronbachs­alfa = 0,84).

Heilsa og lifnaðarhættir. Hér undir falla breytur sem snúa að fjarvistum vegna veikinda, svefni, líkamsþjálfun, líkamlegri heilsu og einkennum (sjá töflu 1). Spurt var hvort þátttakendur hefðu fundið fyrir 26 líkamlegum einkennum sem tengjast streitu og voru svarmöguleikar aldrei (=1), stundum (=2), oft (=3) og stöðugt (=4) (Wynne o.fl., 1993). Dæmi um einkenni eru andþyngsli eða erfiðleikar við öndun, sárir eða bólgnir vöðvar eða liðamót, bakverkir, meltingartruflanir og kvíði eða innri skjálfti. Til að einfalda úrvinnsluna var kvarðinn Líkamleg streitueinkenni útbúinn og var innra samræmi ágætt (Cronbachs­alfa = 0,88).

Bakgrunnur og félagslegar aðstæður. Spurt var um aldur, starfsaldur, hjúskaparstöðu, hvort viðkomandi væri eina fyrirvinnan og um ábyrgð á umönnun sjúklinga eða aldraðra heima fyrir eða utan heimilis (sjá töflu 1).

Tölfræðileg úrvinnslaTölfræðiúrvinnsla fór fram með tölfræðiforritinu Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), 19. útgáfu. Notuð var lýsandi tölfræði til að lýsa niðurstöðum og Pearson­tengslapróf, einhliða dreifigreining, t­próf og kíkvaðratpróf eins og við á til að skoða mun á hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðum og til að skoða samband kreppu í starfi og í einkalífi við breytur rannsóknarinnar (sjá töflur 1 og 4). Svarmöguleikar voru í sumum tilvikum endurflokkaðir til að einfalda úrvinnslu og var

það gert út frá svarhlutfalli. Í töflu 1 kemur fram hvernig svörin voru endurflokkuð. Marktæknimörk voru sett við p<0,05.

Þar sem próffræðilegir eiginleikar kvarðans Streituvaldar í vinnu og Starfsánægjukvarðans hafa ekki verið ákvarðaðir voru þessir kvarðar þáttagreindir. Notuð var leitandi þáttagreining með hornréttum snúningi og viðmið Kaiser til að meta fjölda þátta. Notað var Cronbachs­alfa áreiðanleikapróf.

Tvær línulegar fjölbreytuaðhvarfsgreiningar voru gerðar til að spá fyrir um starfsánægju og streitu. Háðu breyturnar voru kvarðarnir Streituvaldar í vinnu og Starfsánægjukvarðinn. Í báðum greiningum var notuð þrepaskipt aðferð og voru breytur, sem marktækt tengdust háðu breytunum, settar inn. Lokalíkan hvorrar greiningar er birt.

SiðfræðiRannsóknin var samþykkt af Vísindasiðanefnd (VSNb2011030012/03.1) og tilkynnt Persónuvernd (S5196/2011). Ítarlegt upplýsingarbréf fylgdi spurningalistanum þar sem fram kom tilgangur og framkvæmd rannsóknar, að rannsóknin væri nafnlaus og að fyllsta trúnaðar væri gætt. Litið var á svörun listans sem samþykki fyrir þátttöku í rannsókninni.

NIÐURSTÖÐURÁreiðanleiki kvarða sem mæla starfsánægju og streituVið þáttagreiningu Starfsánægjukvarðans komu fram fimm þættir sem mæla starfsánægju: Starfsframi og starfsmöguleikar, Stjórnun og samskipti, Jafnvægi á milli frítíma og vinnutíma, Samstarfsfólk og Laun og hlunnindi. Þættirnir skýrðu saman 51,85% af heildardreifingu breytanna (sjá töflu 2).

Við þáttagreiningu Streituvalda í vinnu komu fram fjórir þættir sem mæla streitu: Vanmat og einhæfni í starfi; Neikvæð samskipti, óljós ábyrgð og óöryggi; Samspil vinnu og einkalífs og Stjórnun og starfsframi (sjá töflu 3). Þættirnir skýrðu saman 55,81% af heildardreifingu breytanna. Innra samræmi þáttanna, sem mæla starfsánægju, lá á bilinu 0,601 til 0,874 og þáttanna, sem mæla streitu, á bilinu 0,772 til 0,869 (sjá töflur 2 og 3).

Lýsandi niðurstöður og munur á hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðumÍ töflu 1 er að finna lýsandi niðurstöður fyrir allar breytur rannsóknarinnar auk þess að greint er frá marktækum mun á svörum hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða. Í töflunni kemur fram að sjúkraliðar voru marktækt eldri og með lengri starfsreynslu en hjúkrunarfræðingar.

Starfsánægja og streitaTafla 1 sýnir meðalstarfsánægju­ og streitustig þátttakenda. Þátttakendur voru ánægðastir með þáttinn Samstarfsfólk en óánægðastir með þáttinn Laun og hlunnindi. Ekki var munur á meðaltalsstigum hjúkrunarfræðingum og sjúkraliða á Starfsánægjukvarðanum. Hins vegar voru meðaltalsstig sjúkraliða marktækt fleiri en hjúkrunarfræðinga á undirþættinum

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 55

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

Tafla 2. Þáttagreining Starfsánægjukvarðans. Lýsing á atriðum þátta og þáttahleðslur.

Hversu ánægð ertu með eftirfarandi þætti í starfsumhverfi þínu?

Þáttahleðslur*

1 2 3 4 5

Þáttur 1: Starfsframi og starfsmöguleikar

Tækifæri til framþróunar/starfsframa 0,726

Tækifæri til að hafa áhrif á menntun starfstéttar þinnar 0,708

Tækifæri til að sækja fræðslufundi, málstofur o.fl. 0,707

Tækifæri til að halda við faglegri þekkingu minni 0,605 0,387

Tækifæri til faglegra samskipta við aðrar starfsstéttir 0,605

Viðurkenningu frá yfirmönnum 0,572 0,327 0,478

Tækifæri til greinaskrifa 0,527 0,364

Hvatningu og jákvæða svörun 0,509 0,424 0,355

Áhrif á ákvarðanatöku á stofnuninni 0,506

Tækifæri til þátttöku í nefndarstörfum á vinnustað 0,428

Ýmis hlunnindi 0,329

Þáttur 2: Stjórnun og samskipti

Möguleika á að láta gott af sér leiða 0,701

Fjölbreytileika í starfi 0,693

Tækifæri til að nota fjölþætta þekkingu 0,615

Tækifæri til persónulegra samskipta við sjúklinga/skjólstæðinga 0,595

Ábyrgð sem þú hefur í starfi 0,578

Þakklæti og ánægju sjúklinga 0,552 0,381

Tækifæri til að taka sjálfstæðar ákvarðanir 0,523 0,308

Áhrif á aðstæður í starfi 0,315 0,517

Skipulagsform hjúkrunar 0,476 0,382 0,338

Samstarf við lækna 0,423

Tækifæri til persónulegra samskipta við samstarfsfólk utan vinnutíma 0,365 0,333

Þáttur 3: Jafnvægi á milli vinnutíma og frítíma

Sveigjanleika í vaktaskýrslu 0,727

Sveigjanleika á helgarfríum 0,599 0,395

Vinnutímann 0,563

Tækifæri til að vinna reglubundinn vinnutíma 0,543 0,338

Næstu yfirmenn 0,321 0,331 0,500

Viðurkenningu frá samstarfsfólki 0,302 0,361 0,469

Starfsfyrirkomulag sem notað er á deildinni 0,347 0,467 0,440

Möguleika á hlutastarfi 0,451

Mönnun 0,321 0,347

Barnsburðarleyfi 0,334

Þáttur 4: Samstarfsfólk

Samstarf við sjúkraliða 0,709

Samstarf við starfsstúlkur/menn 0,707

Tækifæri til persónulegra samskipta við samstarfsfólk á deildinni 0,486 0,551

Samstarf við hjúkrunarfræðinga 0,330 0,550

Þáttur 5. Laun og hlunnindi

Fjölda fríhelga í mánuði 0,449 0,525

Vaktaálag 0,508

Orlofið þitt 0,381

Möguleika á dagvistun barna 0,372

Launin þín 0,317

Eigingildi 11,603 2,959 2,712 2,023 1,960

Hlutfall breytileika (variance) 28,301 7,216 6,615 4,935 4,780

Cronbachs­alfa 0,858 0,874 0,813 0,819 0,601

*Þættir voru dregnir út með Principal Axis Factoring. Notaður var hornréttur snúningur (Varimax with Kaiser Normalization).Kaiser­Meyer­Olkin­próf var 0,761.Bartletts­próf: Kíkvaðrat 2204,87 (df (820); p=0,000.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201456

Starfsframi og starfsmöguleikar, en meðaltalsstig hjúkrunar­fræðingar voru marktækt fleiri á undirþættinum Jafnvægi á milli vinnutíma og frítíma. Undirþátturinn samspil vinnu og einkalífs olli þátttakendum sjaldnast streitu og undirþátturinn Stjórnun og starfsframi oftast. Meðaltalsstig hjúkrunarfræðingar voru marktækt fleiri en sjúkraliða á kvarðanum Streituvaldar í vinnu

og undirþáttunum Neikvæð samskipti, óljós ábyrgð og óöryggi annars vegar og Stjórnun og starfsframi hins vegar.

Áhrif kreppunnar 2008Áhrif kreppunnar á streitu í starfi voru mikil hjá 30,5% og á streitu í einkalífi hjá 22,1% (sjá töflu 1). Ekki var munur á starfshópunum.

Tafla 3. Þáttagreining kvarðans streituvaldar í vinnu. Lýsing á atriðum þátta og þáttahleðslur.

Þáttahleðslur*

1 2 3 4

Þáttur 1: Vanmat og einhæfni í starfi

Frammistaða ekki metin 0,809

Of mikil eða of lítil tilbreyting í starfi 0,788

Vera ekki metinað verðleikum 0,727

Einhæf og endurtekin störf 0,700

Ófullnægjandi vinnuaðstaða 0,408 0,343

Þáttur 2: Neikvæð samskipti, óljós ábyrgð og óöryggi

Mótstaða við breytingar 0,745

Stjórnun á breytingum í vinnunni 0,710

Skortur á öryggi á vinnustað 0,694 0,380

Ónóg samskipti og ráðgjöf 0,402 0,574

Starfsandi innan fyrirtækisins 0,529 0,438

Samskipti við vinnufélaga 0,452 0,309

Geta ekki gleymt vinnunni þegar heim er komið 0,436

Óljós ábyrgð 0,424 0,406

Samskipti við stjórnanda 0,377 0,400 0,344

Þáttur 3: Samspil vinnu og einkalífs

Þættir sem ég hef ekki stjórn á 0,363 0,371 0,609

Jöfn skipting á vinnu og ábyrgð 0,408 0,530

Afleiðingar mistaka sem ég geri 0,526

Samskipti við aðstandendur og heimsóknargesti 0,473

Tíðar breytingar á vinnuskýrslu 0,466

Kröfur sem vinnan gerir til einkalífs/félagslífs míns 0,347 0,429

Samskipti við sjúklinga 0,384 0,322

Sambúð með maka sem er líka að vinna að starfsframa 0,333

Þáttur 4: Stjórnun og starfsframi

Reglur og reglugerðir 0,652

Stjórnun og leiðbeiningar til annarra 0,476 0,627

Siðfræðileg álitamál 0,424 0,575

Skortur á möguleikum til starfsframa 0,464 0,469

Ónóg eða léleg þjálfun 0,396 0,445

Eigingildi 9,559 1,998 1,784 1,643

Hlutfall breytileika (variance) 35,403 7,400 6,609 6,085

Cronbachs­alfa 0,852 0,869 0,791 0,772

* Þættir dregnir út með Principal Axis Factoring. Notaður var hornréttur snúningur (Varimax with Kaiser Normalization).Kaiser­Meyer­Olkin­próf: 0,830Bartletts­próf: Kíkvaðrat 1469,06 (df (351); p=0,000

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 57

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

Bakgrunnur og félagslegar aðstæðurHlutfallslega flestir þátttakenda voru 45 til 54 ára og var starfsaldur á núverandi stofnun yfir 10 ár hjá meirihluta þátttakenda (58,9%). Sjúkraliðar voru hlutfallslega eldri og með lengri starfsaldur. Meirihluti þátttakenda var giftur eða í sambúð (79,6%), minnihluti (24,5%) var eina fyrirvinna heimilis, 29% önnuðust sjúkling eða aldraða utan eigin heimilis og 3,7% á eigin heimili.

Vinna og vinnuumhverfiFlestir þátttakendur voru í 85,1% starfshlutfalli og hlutfallslega fleiri sjúkraliðar voru í hærra starfshlutfalli en hjúkrunarfræðingar. Meirihluti þátttakenda (55,3%) var oft eða stundum kallaður út á frídögum, fjórðungur sagði að oft eða stundum væru gerðar fyrirvaralausar breytingar á vöktum hjá þeim og 40,1% að ekki væri kallað út starfsfólk þegar deild var undirmönnuð. Þá sögðu 38% að deild væri oft undirmönnuð. Þriðjungur (34,3%) sagði stuðning deildarstjóra mikinn, 45,7% stuðning hjúkrunarfræðinga mikinn og 43,3% stuðning sjúkraliða mikinn. Hlutfallslega fleiri sjúkraliðar greindu frá stuðningi frá sjúkraliðum en hjúkrunarfræðingar. Fjórðungur (25,9%) þátttakenda sagði líkur á að hætta í hjúkrun ef annað starf byðist nokkrar eða mjög miklar en 15,6% sögðu líkur nokkrar eða mjög miklar á að hætta

á núverandi stofnun ef annað starf byðist á annarri stofnun. Að jafnaði töldu þátttakendur tækifæri til faglegs starfs talsverð.

Heilsa og lifnaðarhættirMeirihluti þátttakenda (82%) taldi heilsu sína góða eða mjög góða og sögðust 43,6% aldrei hafa verið frá vinnu vegna veikinda sl. mánuð. Þátttakendur sváfu að jafnaði 7 til 8 tíma, 43,7% sváfu vel eða mjög vel en 42,3% áttu erfitt með að sofna og 61% vöknuðu oft þreyttir eða óúthvíldir. Rúmlega helmingur (56,3%) stundaði reglubundna líkamsþjálfun og hlutfallslega fleiri hjúkrunarfræðingar. Meðalstig á kvarðanum Líkamleg streitueinkenni var 1,5 á kvarða frá 1 til 4 þar sem færri stig benda til að þátttakendur hafi sjaldan fundið til þessara einkenna.

Marktæk áhrif kreppunnar á streitu í starfi og einkalífiÞátttakendur, sem greindu frá miklum eða mjög miklum áhrifum kreppunnar á streitu í einkalífi (n=86), voru, samanborið við þá sem greindu frá litlum eða engum áhrifum (n=54), frekar í sambúð (61,4%; p=0,006), eina fyrirvinna heimilisins (60,9%; p=0,001), frá vinnu vegna veikinda tvo til þrjá daga sl. mánuð (84%; p=0,025) og vöknuðu oftar þreyttir eða óúthvíldir (82%; p=0,037).

Tafla 4. Breytur sem sýna marktækt samband# við annan eða báða kvarðana Streituvaldar í vinnu og Starfsánægjukvarðinn+

Streituvaldar í vinnu Starfsánægjukvarðinn

n M (sf) n M (sf) n M (sf) n M (sf)

Starfsheiti. Hjúkrunarfræðingar samanborið við sjúkraliða 58 2,2 (0,5) 65 2,1 (0,6) 53 3,3 (0,5) 64 3,3 (0,4)

Fyrirvaralausar breytingar á vöktum Oft eða stundum samanborið við sjaldan eða aldrei 31 2,3 (0,6) 98 2,0 (0,5) 31 3,1 (0,4) 94 3,3 (0,5)

Útköll á aukavaktir Oft eða stundum samanborið við sjaldan eða aldrei 60 2,2 (0,5) 71 2,0 (0,5) 58 3,2 (0,4) 68 3,4 (0,5)

Engin útköll á starfsfólki þótt starfsfólk vanti Oft eða stundum samanborið við sjaldan eða aldrei 102 2,1 (0,5) 30 1,9 (0,4) 98 3,2 (0,4) 28 3,5 (0,7)

Komast ekki úr vinnu á réttum tíma vegna álags Oft eða stundum samanborið við sjaldan eða aldrei 52 2,3 (0,5) 80 2,0 (0,5) 50 3,3 (0,5) 76 3,3 (0,5)

Stuðningur deildarstjóra Mikill samanborið við nokkurn/lítinn/engan 48 1,9 (0,4) 73 2,2 (2,5) 73 3,1 (0,4) 44 3,5 (0,5)

Stuðningur hjúkrunarfræðinga Mikill samanborið við nokkurn/lítinn/engan 60 2,0 (0,5) 69 2,2 (0,5) 68 3,1 (0,4) 54 3,5 (0,5)

Undirmönnun Oft eða stundum samanborið við sjaldan eða aldrei 101 2,2 (0,5) 31 1,9 (0,4) 98 3,2 (0,4) 28 3,5 (0,6)

Líkur á að hætti í hjúkrun ef býðst annað starf en hjúkrun Nokkuð/mjög líklegt samanborið við nokkuð/mjög ólíklegt 35 2,3 (0,5) 95 2,0 (0,5) 30 3,1 (0,5) 94 3,3 (0,5)

Líkur á að hætti í hjúkrun ef býðst annað starf við hjúkrun Nokkuð/mjög líklegt samanborið við nokkuð/mjög ólíklegt 22 2,4 (0,6) 110 2,0 (0,5) 21 3,2 (0,6) 105 3,3 (0,5)

Oft andvaka. Já samanborið við nei 52 2,2 (0,5) 79 2,1 (0,5) 48 3,2 (0,5) 76 3,4 (0,5)

Vakna oft þreytt/óúthvíld. Já samanborið við nei 78 2,2 (0,5) 51 2,0 (0,5) 76 3,2 (0,5) 46 3,5 (0,4)

Áhrif kreppunnar á streitu í einkaífi Nokkur/mikil samanborið við engin/lítil 79 2,2 (0,5) 52 1,9 (0,5) 79 3,3 (0,5) 46 3,3 (0,5)

Áhrif kreppunnar á streitu í starfi Nokkur/mikil samanborið við engin/lítil 92 2,2 (0,5) 40 1,9 (0,5) 89 3,3 (0,5) 37 3,3 (0,5)

+ Ekki sýnd marktæk sambönd sem koma fram í töflu 1.

# t­próf óháðra úrtaka;

* p<0,05, **p<0,01, em= ekki marktækt

*

*

*

*

*

*

**

**

**

**

**

**

**

**

em

em

em

em

em

em

*

**

**

**

**

*

*

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201458

Þátttakendur, sem greindu frá ofangreindum áhrifum kreppunnar á streitu í starfi (n=101), voru samanborið við hina (n=40) frekar í sambúð (71,6%; p=0,002), eina fyrirvinna heimilisins (88,6%; p=0,006); töldu sig síður við góða eða mjög góða heilsu (39%; p=0,007), frá vinnu vegna veikinda tvo til þrjá daga sl. mánuð (88%; p=0,028), áttu erfiðara með að sofna (81%; p=0,29) og vöknuðu oftar þreyttir eða óúthvíldir (78%; p=0,013). Þá voru meðalstig á kvarðanum Streituvaldar í vinnu fleiri hjá þeim sem sögðu áhrif kreppunnar á streitu í starfi hafa verið mikla eða mjög mikil (sjá töflu 4).

Atriði sem spá fyrir um streitu og starfsánægjuEins og fram hefur komið voru tvær fjölbreytuaðhvarfsgreiningar gerðar til að kanna hvaða þættir spá fyrir um starfsánægju annars vegar og streitu hins vegar. Háðu breyturnar voru kvarðinn Streituvaldar í vinnu og Starfsánægjukvarðinn. Óháðu breyturnar, sem voru, með nokkrum undantekningum (sjá að neðan), settar inn í greiningarnar, voru þær sem höfðu marktækt samband við háðu breytuna (sjá töflu 4). Auk þeirra marktæku sambanda, sem sýnd eru í töflu 4, voru marktæk tengsl kvarðanna Líkamleg streitueinkenni og Tækifæri til faglegs starfs við báðar háðu breyturnar (Pearsons­p=0,221­0,438; p<0,05) og miðlungsmarktæk tengsl Starfsánægjukvarðans við alla undirkvarða Streituvalda í vinnu (Pearsons­p=0,469­0,567; p<0,001) og á milli Streituvalda í vinnu og undirkvarða Starfsánægjukvarðans (Pearsons­p=0,336­0,458; p<0,001).

StarfsánægjaMiðlungsmarktæk tengsl (Pearsons­p=0,663; p<0,001) voru á milli Starfsánægjukvarðans við undirþáttinn Laun og hlunnindi og sterk marktæk tengsl (Pearsons­p>0,74; p<0,001) við hina fjóra undirþætti Starfsánægjukvarðans. Því var ákveðið að setja einungis kvarðann í heild sinni í greininguna en ekki undirkvarðana. Í greininguna voru eftirtaldar breytur settar inn: Streituvaldar í vinnu, Líkamleg streitueinkenni, Tækifæri til faglegs starfs, fyrirvaralausar breytingar á vöktum, engin útköll á starfsfólki þó starfsfólk vanti, undirmönnun, líkur

á að starfsmaður hætti í hjúkrun ef býðst annað starf, stuðningur deildarstjóra, stuðningur hjúkrunarfræðinga og oft andvaka. Niðurstöður greiningarinnar er að sjá í líkani 1 í töflu 5. Líkanið bendir til þess að streita í starfi og stuðningur deildarstjóra spái fyrir um starfsánægju. Líkanið skýrir 33,2% af breytileika í starfsánægju eins og hún er mæld með Starfsánægjukvarðanum.

StreitaSterk marktæk tengsl (Pearsons­p>0,815; p>0,001) voru á milli Streituvalda í vinnu við undirþættina fjóra. Ákveðið var setja einungis kvarðann í heild sinni í greininguna og ekki undirkvarðana. Þá var ákveðið, sökum þess hversu margar breytur tengdust óháðu breytunni marktækt, að setja einungis í greininguna ef marktæknin við Streituvalda í vinnu var p<0,01.Í streitugreininguna voru eftirtaldar breytur settar inn: Starfs­ánægjukvarðinn, Líkamleg streitueinkenni, Tækifæri til faglegs starfs, fyrirvaralausar breytingar á vöktum, engin útköll á starfsfólki þó starfsfólk vanti, að komast ekki úr vinnu vegna álags, stuðningur deildarstjóra, líkur á að hætta núverandi starfi ef starf býðst á annarri stofnun, áhrif kreppu á streitu í starfi og í einkalífi og vakna oft þreytt eða óúthvíld.

Niðurstöður greiningarinnar er að sjá í líkani 2 í töflu 5. Líkanið bendir til þess að starfsánægja, líkamleg streitueinkenni, að vilja skipta um starf ef hjúkrunarstarf býðst á annarri stofnun, að komast ekki úr vinnu á réttum tíma vegna álags og áhrif kreppunnar á streitu í einkalífi spái fyrir um streitu. Líkanið skýrir 48,1% af breytileika í streitu eins og hún er mæld með kvarðanum Streituvaldar í vinnu.

UMRÆÐAMeginforsenda þessarar rannsóknar eru þau umbrot sem voru í starfsemi Kragasjúkrahúsanna þegar rannsóknin var framkvæmd. Niðurstöður benda til að vinnuálag hafi verið umtalsvert þegar könnunin fór fram, en stór hluti þátttakenda

Tafla 5. Þættir sem spá fyrir um starfsánægju og streitu

Óstaðlaður hallastuðull

Staðlaður hallastuðull

B Std. error β t p R R2

Líkan 1: Spá um starfsánægju eins og hún er mæld með Starfsánægjukvarðanum

(fasti) 3,929 0,188 20,851 0,000

Sreituvaldar í vinnu ­0,365 0,081 ­0,390 ­4,494 0,000 0,488 0,238

Stuðningur deildarstjóra 0,324 0,087 0,322 3,712 0,000 0,576 0,332

Líkan 2: Spá um streitu eins og hún er mæld með kvarðanum Streituvaldar í vinnu

(fasti) 3,081 0,386 7,975 0,000

Starfsánægjukvarðinn ­0,433 0,081 ­0,406 ­5,356 0,000 0,488 0,238

Líkamleg streitueinkenni 0,452 0,123 0,288 3,670 0,000 0,594 0,353

Starf við hjúkrun á annarri stofnun 0,303 0,107 0,211 2,833 0,006 0,641 0,411

Komast ekki úr vinnu á réttum tíma vegna álags ­0,229 0,080 ­0,214 ­2,869 0,005 0,675 0,456

Áhrif kreppunnar á streitu í einkalífi 0,177 0,082 0,165 2,168 0,033 0,694 0,481

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 2014 59

Ritrýnd fræðigreinSCIENTIFIC PAPER

var kallaður út á frídögum, sagði undirmönnun talsverða, að ekki væri kallað til starfsfólk þegar deild var undirmönnuð auk þess að fjarvistir vegna veikinda voru talsverðar. Þessar niðurstöður eru mikilvægar þegar þær eru settar í samhengi við niðurstöður erlendra rannsókna um að aukin vinnutengd streita sé tengd auknum fjarvistum úr vinnu (Verhaghe o.fl., 2006) og að í kjölfar efnahagskreppunnar hafa fjarvistir vegna streitutengdra veikinda aukist (Houdmont o.fl., 2012). Niðurstöður um að þátttakendur vakni oft óúthvíldir og eigi erfitt með að sofna benda einnig til vinnuálags og streitu og er það í samræmi við niðurstöður annarra rannsókna (Lin o.fl., 2012). Niðurstöður okkar benda því til þess að styðja beri sérstaklega við starfsfólk stofnana á krepputímum.

Niðurstöður sýndu lítinn mun á hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðum. Þó má sjá að hjúkrunarfræðingar finna fyrir meiri streitu en sjúkraliðar. Sú niðurstaða kom ekki á óvart þegar hafðir eru í huga þeir umbrotatímar sem ríktu þegar rannsóknin var framkvæmd og að hjúkrunarfræðingar bera meiri stjórnunarlega ábyrgð en sjúkraliðar.

Sjúkraliðar voru ánægðari en hjúkrunarfræðingar með þáttinn Starfsframi og starfsmöguleikar. Vera má að væntingar hjúkrunarfræðinga til starfsframa séu meiri en sjúkraliða þar sem möguleikar þeirra eru trúlega meiri og að þeir verði óánægðari ef starfið stenst ekki þær væntingar. Jafnframt getur mismunandi aldur starfsstéttanna tveggja skýrt þennan mun. Hjúkrunarfræðingar voru hins vegar ánægðari en sjúkraliðar með undirþáttinn Jafnvægi á milli vinnu­ og frítíma og getur það skýrst af því að starfshlutfall hjúkrunarfræðinga er lægra en sjúkraliða í rannsókninni.

Hlutfallslega fleiri sjúkraliðar en hjúkrunarfræðingar greindu frá stuðningi frá sjúkraliðum. Utan þeirrar augljósu skýringar að jafningjastuðningur er mikilvægur (AbuALRub, 2004) má ætla að sjúkraliðarnir hafi unnið lengi saman en þeir hafa hlutfallslega lengri starfsaldur á stofnun en hjúkrunarfræðingarnir. Langur starfsaldur á sama vinnustað bendir til ánægju með samstarfsfólk og góðra samskipta (McNeese­Smith, 1999).

Streituvaldar í vinnu og stuðningur deildarstjóra skýrðu 33,2% af breytileika í starfsánægju. Það er í samræmi við niðurstöður annarra rannsókna (Appelbaum o.fl., 2010; Choi o.fl., 2013; McGilton o.fl., 2007). Almennt sýna rannsóknir að starfsmenn, sem fá stuðning stjórnenda, eru ánægðari í starfi og finna fyrir minni vinnutengdri streitu (Choi, 2013; McGilton o. fl., 2007; Zangaro og Soeken, 2007) auk þess að stuðningur deildarstjóra er lykilþáttur í ákvörðun hjúkrunarfræðinga að hætta ekki störfum (Sveinsdóttir og Blöndal, 2014). Spálíkan okkar um streitu skýrði 48,1% af breytileika streitunnar. Samspil streitu og starfsánægju er vel þekkt, en starfsmenn ,sem finna fyrir vinnutengdri streitu eru almennt óánægðari í starfi en þeir sem finna fyrir minni streitu, (Appelbaum o.fl., 2010). Þættir í starfi hjúkrunarfræðinga, sem hafa mest áhrif á streitu í starfi á endurskipulagningartímum og valda þar með minni starfsánægju, eru vinnuálag, starfsmannavelta, ýmislegt sem tengist stofnuninni sjálfri og samskiptum við starfsfólk

og stjórnendur (Pino og Rossini, 2012). Er það í samræmi við niðurstöður okkar rannsóknar. Ótal rannsóknir (de Jonge o.fl., 2010; Hayes o.fl., 2006) hafa einnig sýnt fram á samband milli líkamlegra einkenna og streitu, þ.e. að því meiri sem streitan er því meiri líkamlegra einkenna streitu finna einstaklingarnir til. Því kom ekki á óvart að þátttakendur, sem fundu fyrir meiri streitu, höfðu fleiri líkamleg einkenni.

Að komast ekki úr vinnu á réttum tíma vegna álags sýnir að hjúkrunarfræðingar og sjúkraliðar voru undir talsverðu vinnuálagi en vinnuálag er sterklega tengt vinnutengdri streitu (Greenglass og Burke, 2001).

Þá er umhugsunarvert að fjórðungur þátttakenda sagði miklar eða nokkuð miklar líkur á að þeir myndu hætta í hjúkrun ef annað starf byðist. Vel þekkt er fylgni milli streitu og ákvörðunar um að hætta í starfi (Appelbaum o.fl., 2010; Gardluf o.fl., 2005) og fylgni á milli starfsánægju og aukinnar starfsmannaveltu (Pino og Rossini, 2012). Það er hins vegar athyglisvert að meðalaldur þátttakenda er nokkuð hár en það er í mótsögn við rannsóknir sem hafa snúist um tengsl aldurs og þeirrar ákvörðunar að hætta í starfi. Rannsóknir á hjúkrunarfræðingum, sem starfa á stofnunum sem gengið hafa í gegnum endurskipulagningu, sýna að yngri hjúkrunarfræðingar og þeir sem hafa styttri starfsaldur eru líklegri til að hætta en þeir sem eldri eru (Lavoie­Tremblay o.fl., 2008; Cummings og Estabrooks, 2003). Líklegt er að sú óvissa, sem ríkti varðandi framtíð Kragasjúkrahúsanna og þar af leiðandi óvissa um eigið starf, hafi haft áhrif á þátttakendur í þessari rannsókn.

Þátttakendur, sem fundu fyrir streitu í einkalífi vegna kreppunnar, fundu oftar fyrir streitu í starfi en hinir. Sýnt hefur verið fram á að streita í starfi eykst þegar efnahagsleg kreppa er í þjóðfélaginu (Nedic o.fl., 2002; Douglas, 2011) líkt og verið hefur á Íslandi. Þá má nefna að hjúkrunarstarfið sjálft felur í sér streitu og getur streita í einkalífi, svo sem fjárhagsáhyggjur, aukið á streitu í starfi (Lindo o.fl., 2006). Stuðningur samstarfsmanna er mikilvægur og almennt virðist stuðningur minnka streitu (AduALRub, 2004). Niðurstöður okkar um að hjúkrunarfræðingar og sjúkraliðar, sem fundu meiri stuðningi deildarstjóra, voru ánægðari í starfi bendir til að mikilvægt sé að stjórnendur styðji við starfsfólk á tímum niðurskurðar og endurskipulagningar. Stuðningur á breytingatímum er mikilvægur og stuðlar að meiri starfsánægju, minni streitu og færri líkamlegum streitueinkennum (Burke, 2005; Burke og Greenglass, 2001).

Helstu takmarkanir þessarar rannsóknar eru að úrtak var lítið og svörun hefði mátt vera meiri. Þá er um þversniðsrannsókn og spurningalistakönnun að ræða sem sýnir tengsl en sker ekki úr um orsök og afleiðingu, auk innbyggðrar skekkju eins og ónákvæmni í svörum, minnisleysi og mismunandi mat þátttakenda á aðstæðum. Þá hefði hugsanlega mátt orða spurningar um kreppu á annan máta.

Ályktun: Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að mikilvægt sé að stjórnendur styðji vel við bakið á starfsmönnum á erfiðleikatímum í þeim tilgangi að minnka vinnutengda streitu

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 4. tbl. 90. árg. 201460

og auka ánægju í starfi. Þeir þurfa að vera sér meðvitaðir um að endurskipulagning og niðurskurður í starfsemi heil­brigðisstofnana geta haft neikvæð áhrif á líðan starfsfólks og starfsánægju en markviss stuðningur þeirra getur vegið upp á móti því. Til að minnka streitu er ekki síður mikilvægt að draga úr vinnuálagi og tryggja að starfsmenn séu vel upplýstir um væntanlegar breytingar og hvaða þýðingu þær hafa fyrir þá sjálfa og stofnunina í heild sinni.

HeimildirAbuAlRub, R.F. (2004). Job stress, job performance, and social support

among hospital nurses. Journal of Nursing Scholarship, 36 (1), 73­78.Aiken, L.H., Sloane, D.M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse,

R., ... Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: A retrospective observational study. The Lancet, 383 (9931), 1824­1830.

Alda Ásgeirsdóttir og Helga Bragadóttir (2011). Rannsókn á vinnu og vinnuumhverfi sjúkraliða á bráðalegudeildum Landspítala. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 87 (5), 48­55.

Anna G. Gunnarsdóttir, Ása Guðbjörg Ásgeirsdóttir og Sigrún Gunnarsdóttir (2011). Starfstengd viðhorf og líðan hjúkrunarfræðinga á Landspítala. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 87 (4), 17­22.

Applebaum, D., Fowler, S., Fiedler, N., Osinubi, O., og Robson, M. (2010). The impact of environmental factors on nursing stress, job satisfaction, and turnover intention. The Journal of Nursing Administration, 40 (7/8), 323­328.

Bhatia, N., Kishore, J., Anand, T., og Jiloha, R.C. (2010). Occupational stress amongst nurses from two tertiary care hospitals in Delhi. Australasian Medical Journal, 3 (11), 731­738.

Burke, R.J., Ng, E.W.S., og Wolpoin, J. (2011). Hospital restructuring and downsizing: Effects on nursing staff well­being and perceived hospital functioning. Europe's Journal of Psychology, 7 (1), 81­98.

Burke, R.J. (2005). Hospital reconstructuring stressors, support, and nursing staff perceptions of unit functioning. The Health Care Manager, 24, 21­28.

Burke, R.J., og Greenglass, E.R. (2001). Hospital restructuring, work­family conflict and psychological burnout among nursing staff. Psychology and Health, 16, 583­594 .

Chang E.M., Daly J., Hancock K.M., Bidewell, J.W., Johnson A., Lambert, V.A., og Lambert, C.E. (2006). The relationships among workplace stressors, coping methods, demographic characteristics, and health in Australian nurses. Journal of Professional Nursing, 22, 30­38.

Choi, S.P., Cheung, K., og Pang, S.M.C. (2013). Attributes of nursing work environment as predictors of registered nurses’ job satisfaction and intention to leave. Journal of Nursing Management, 21 (3), 429­439.

Cummings, G., og Estabrooks, C.A. (2003). The effects of hospital restructuring that included layoffs og individual nurses who remained employed: A systematic review of impact. International Journal of Sociology and Social Policy, 23 (8/9), 8­49.

de Jonge, J., van Vegchel, N., Shimazu, A., Schaufeli, W., og Dormann, C. (2010). A longitudinal test of the demand­control model using specific job demands and specific job control. International Journal of Behaviour Medicine, 1 (2), 125­133.

Dillman, D.A. (2000). Mail and internet surveys. The tailored design method (2. útg.). New York: John Wiley & Son.

Douglas, M.R. (2011). Opportunities and challenges facing the future global nursing and midwifery workforce. Journal of Nursing Management, 19 (6), 695­699.

Elsa B. Friðfinnsdóttir (2011). Áhrif efnahagskreppunnar á heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmenn á Íslandi. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 87 (5), 24­28.

Gantz, N.R., Sherman, R., Jasper, M., Choo, C.G., Herrin­Griffith, D., og Harris, K. (2012). Global nurse leader perspectives on health systems and workforce challenges. Journal of Nursing Management, 20 (4), 433­443. Doi: 10.1111/j.1365­2834.2012.01393.x.

Gardluf, A., Söderström, I.L., Orton, M.L., Eriksson, L.E., Arenets, B., og Nordström, G. (2005). Why do nurses at a university hospital want to quit their jobs? Journal of Nursing Management, 13 (4), 329­337.

Greenglass, E.R., og Burke, R.J. (2001). Stress and the effects of hospital restrucuturing on nurses. Canadian Journal of Nursing Research, 33 (2), 93­108.

Gunnarsdóttir, S., Clarke, S.P., Rafferty, A.M., og Nutbeam, D. (2009). Front­line management, staffing and nurse­doctor relationships as predictors of nurse and patient outcomes. A survey of Icelandic hospital nurses. International Nursing Studies, 46 (7), 920­927.

Happell, B., Dwyer, T., Reid­Searl, K., Burke, K.J., Caperchione, C.M., og Gaskin, C.J. (2013). Nurses and stress: Recognizing causes and seeking solutions. Journal of Nursing Management, 21, 638­647.

Hayes, L.J., O’Brien­Pallas, L., Duffield, C., Shamian, J., Buchan, J., Hughes, F., Laschinger, H.K.S., North, N., og Stone, P. (2006). Nurse turnover: A literature review. International Journal of Nursing Studies, 43 (2), 237­263.

Herdís Sveinsdóttir, Hólmfríður K. Gunnarsdóttir og Hildur Friðriksdóttir (2003). Könnun á heilsufari, líðan og vinnuumhverfi hjúkrunarfræðinga. Reykjavík: Vinnueftirlitið og Rannsóknarstofnun í hjúkrunarfræði.

Houdmont, J., Kerr, R., og Addley K. (2012). Psychosocial factors and economic recession: The Stormont Study. Occupational Medicine, 62, 98­104, Doi: 10.1093/occmed/kqr216.

Jóna Siggeirsdóttir, Ragnheiður Haraldsdóttir og Ásta Thoroddsen (1994). Starfsánægja íslenskra hjúkrunarfræðinga. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 70 (1), 27­32.

Jóna Siggeirsdóttir (2004). Starfsánægja , streita og kulnun á geðdeildum. Óbirt MS­ritgerð; Háskóli Íslands, Læknadeild

Landspítalinn (2010). Könnun á starfsumhverfi starfsmanna Landspítala 2010. Reykjavík: Landspítalinn.

Lavoie­Tremblay, M., O’Brien­Pallas, L., Gélinas, C., Desforges, N., og Marchionni, C. (2008). Adressing turnover issue among new nurses from a generational viewpoint. Journal of Nursing Management, 16 (6), 724­733.

Lin, S., Liao, W., Chen, M.Y., og Fan, J.­Y. (2012). The impact of shift work on nurses’ job stress, sleep quality and self­perceived health status. Journal of Nursing Management, 22 (5). Doi: 10.111/jonm.12020.

Lindo, J.L., McCaw­Binns, A., LaGrenade, J., Jackson, M., og Eldemire­Shearer, D. (2006). Mental well­being of doctors and nurses in two hospitals in Kingston, Jamaica. West Indian Medical Journal, 55 (3),153­9.

McGilton, K.S., McGills Hall, L., Wodchis, W.P., og Petroz, U. (2007). Supervisory support, job stress, and job satisfaction among long­term care nursing staff. The Journal of Nursing Administration, 3 (7/8), 366­372.

McNeely, E. (2005). The consequences of job stress for nurses’ health. Time for check­up. Nursing Outlook, 53 (6), 291­299. Doi: 10.1016/j.outlook.2005.10.001.

McNeese­Smith, D.K. (1999). A content analysis of staff nurses description of job satisfaction and dissatisfaction. Journal of Advanced Nursing, 29 (6), 1332­1341.

Muller, C.W., og McCloskey, J.C. (1990). Nurses’ job satisfaction: A proposed measure. Nursing Research, 39, (2), 113­117.

Nedic, O., Joice, N., Filipovic, D., og Solak, Z. (2002). A sense of responsibility in health personnel as a cause of work­related stress. Medicinsli Pregled, 55 (3­4), 97­103.

Palese, A., Vianelli, C., De Maino, R., og Bortolozzi, G. (2012). Measures of cost containment, impact of the economical crisis and the effects perceived in nursing daily practice: An Italian crossover study. Nursing Economics, 20 (2) 86­93.

Páll Biering og Birna G. Flygenring (2000). Rannsókn á streitu og starfsánægju íslenskra hjúkrunarfræðinga. Reykjavík: Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga.

Pino, O., og Rossini, G. (2012). Perceived organizational stressors and interpersonal relationships as predictors of job satisfaction and well­being among hospital nurses. International Journal of Psychology and Behavioral Sciences, 2 (6), 196­207. Doi:10.5923/j.ijpbs.20120206.02.

Sveinsdóttir, H., Biering, P., og Ramel, A. (2006). Occupational stress, job satisfaction, and working environment among Icelandic nurses. International Journal of Nursing Studies, 43 (7), 875­889.

Sveinsdóttir, H., og Blöndal, K. (2014). Surgical nurses’ intention to leave a workplace in Iceland: A questionnaire study. Journal of Nursing Management, 22 (5), 543­52.

Verhaghe, R., Vlerick, P., Gemmel, P., Van Maele, G., og de Backer, G. (2006). Impact of recurrent changes in the work enviroment on nurses’ psychological well­being and sickness absence. Journal of Advanced Nursing 56 (6), 646­656.

Zangaro, G.A., og Soeken, K.L. (2007). A meta­analysis of studies of nurses’ job satisfaction. Research in Nursing og Health, 30 (4), 445­458.

Þórey Agnarsdóttir, Sigríður Halldórsdóttir, Hafdís Skúladóttir og Hjördís Sigursteinsdóttir (2014). Vinnutengd streita og starfsumhverfi íslenskra hjúkrunardeildarstjóra. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 90 (1), 42­48.

Wynne, R., Clarkin, N., og McNieve, A. (1993). The experience of stress amongst Irish nurses: A survey of Irish Nurses Organization members. Dublin: Work Research Centre.