T.C

SAĞLIK BAKANLIĞI

FATİH SULTAN MEHMET EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

KBB KLİNİĞİ

ŞEF: Doç. Dr. Ali Okan Gürsel

TİP 1 TİMPANOPLASTİ SONRASI

KORDA TİMPANİ FONKSİYON KAYBININ

DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Fazıl Emre Özkurt

İstanbul 2009

2

TEŞEKKÜRLER

Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi’ndeki uzmanlık eğitimimde bana

bilgi ve tecrübelerini aktaran, yetişmemde büyük katkıları olan klinik şefimiz sayın

hocam Doç. Dr. Ali Okan Gürsel’e; asistanlığımın başlangıç yıllarında yanımızda

bulunan ve ilk ameliyatımı yaptıran sayın hocam Op. Dr. Uğur Günter Akbulut’a; kısa

bir süreliğine de olsa beraber çalışma fırsatı bulduğumuz sayın hocam Op. Dr. Şeref

Ünver’e ve Prof. Dr. Tarık Şapçı’ya; bilgi ve tecrübelerini bizlerle paylaşan sayın Op.

Dr. Ahmet Karavuş’a, sayın Op. Dr. Yusuf Eren’e ve sayın Op. Dr. Ziya Bozkurt’a ve

birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkürlerimi

sunarım.

3

İÇİNDEKİLER

Giriş: 4

Genel Bilgiler: 5

Orta Kulak Anatomisi : 5

Orta Kulak Embriyolojisi: 8

Orta Kulak Fizyolojisi: 10

Fasial Sinir Anatomisi: 13

Fasial Sinir Embriyolojisi: 18

Fasial Sinir Fizyolojisi: 20

Kronik Otitis Media: 20

Tat Fizyolojisi : 27

Materyal ve Metod: 38

Bulgular: 42

Tartışma: 49

Sonuç: 54

Kaynaklar: 55

Ek-1: 57

Ek-2: 58

4

GİRİŞ

Timpanoplasti terimini ilk olarak Wullstein kronik otitis mediaya bağlı bozulan

orta kulak fonksiyonlarının yeniden yapılandırıldığı ameliyatlar için kullanmıştır.

Portmann’a göre orta kulakta fonksiyon gören dört yapı vardır.

1. Sağlam titreşen bir kulak zarı,

2. Ses titreşimlerini perilenfe ileten solid bir sistem “kemikçik zinciri”,

3. Ayrı fazlarda çalışan iki pencere “yuvarlak ve oval pencere”,

4. Sağlam mukoza ile örtülü yeterli ve sürekli havalanan orta kulak boşluğu.

Ameliyatın sonunda bu dört fonksiyona da işlerlik kazandırmak gereklidir. (1)

Korda timpani fasial sinirin vertikal parçasından inkusun uzun kolu lateralinden

ve malleusun medialinden geçerek petrotimpanik fissürden orta kulağı terk eder. Orta

kulakta seyri sırasında timpan membran anulusuna yakın seyreder. Korda timpani dilin

2/3 ön bölümüne özel duyusal innervasyon ve submandibuler ve sublingual glandlara

sekretomotor lifler sağlamaktadır. Başarılı bir timpanoplasti operasyonu için, bazen

korda timpaninin kesilmesi gerekebilir ya da operasyon esnasında sinir aşırı gerilebilir.

Korda timpaninin iyatrojenik hasarından sonra, aynı tarafta tat fonksiyonunun azaldığı

çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. (2)

Bu çalışmada Tip 1 timpanoplasti yapılan hastalarda ameliyat öncesi ve ameliyat

sonrası tat fonksiyon kaybı araştırıldı.

5

GENEL BİLGİLER

ORTA KULAK ANATOMİSİ

Orta kulak, kulak zarı ile iç kulak arasına yerleşen, ses dalgalarının iç kulağa

iletilmesinde görev alan bir boşluktur. Orta kulak boşluğu, östaki borusu ile dış ortamla

ve aditus yolu ile mastoidin havalı boşlukları ile bağlantılıdır.

Orta kulak boşluğunu düzensiz bir dikdörtgenler prizmasını andırır ve ortalama

hacmi 0,5 cm3 olarak kabul edilmektedir. Orta kulağın yüksekliği ön altta karotis

kanalının yaptığı tümsek yüzünden azalır. Önde östaki borusunun ağzında yüksekliği

yaklaşık 7 mm iken, arkada aditus hizasında 15 mm'dir. Teğmen hizasında 7 mm olan

genişlik, umbonun çöküntüsü ve promontoryumun çıkıntısı yüzünden altta 1,5-2 mm'ye

kadar iner.

Orta kulak prizma gibi 6 yüzey gösterir: Dış ve iç, üst ve alt, ön ve arka. Bu

duvarlar, orta kulak boşluğu düzenli bir yapı göstermediği için birbirlerine karışmıştır ve

sınırlarını tam tanımlamak her zaman olanak içinde değildir.

Tavan: Teğmen timpani adını alır ve orta fossa ile komşudur.

Taban: Bulbus vena jugularis ve vena jugularis ile komşudur. Ayrıca arka kısmında

stiloid çıkıntı ile komşuluğu vardır.

Arka duvar: Arka kısımda mastoid ile ilişkilidir. Ayrıca m. stapedius ve tendonunun

içinde yerleştiği eminantia piramidarum bulunur.

Ön duvar: Karotis interna arterinin yaptığı çıkıntı, östaki borusu ve m. tensor timpani

bulunur.

İç duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ve iç kulakla (oval ve yuvarlak pencere)

komşuluk gösterir.

Dış duvar: Yukarıdan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum diye üç kısma

ayrılır.

Kavum timpani denilen orta kulak boşluğu mukoza ile örtülüdür. Kulak zarı

hizasına rastlayan orta kulak boşluğuna mezotimpanum, altında kalan kısma

hipotimpanum, kulak zarının üstünde kalan kısma ise epitimpanum adı verilir.

6

Hipotimpanum oldukça dardır. Bazen derin olabilir ve recessus hipotimpanikum

adını alır. Bu bölgede bulbus vena juguli bazen dehisanslar nedeni ile mukoza altına

çıkabilir.

Epitimpanumun üstte teğmen ile sınırlanmıştır. Epitimpanumun alt sınırını

kokleariform proses ve tensor timpani kası yapar. Medial sınırını ise lateral yarım daire

kanalı ve fasial sinir oluşturur. Fasial sinirin labirentin parçasının timpanik parça haline

geldiği kısım epitimpanumun medial sınırını oluşturur. Ayrıca, fossa inkudis

epitimpanumun arka, iç ve alt köşesini yapar. Skutum ise epitimpanumun lateral sınırını

oluşturur.

Epitimpanumdan farklı olarak mezotimpanumun gelişmesi doğumdan çok önce

tamamlanmıştır ve doğum sonrasında değişiklik göstermez.

Sinüs timpani 1,4 mm uzunluğunda küçük bir çukurdur. Eminantia piramidarum

ve oval pencere arasında bulunur. İçte fasial sinirin 2. dirseğinin altına doğru uzanır.

Bazen çok derin olabilir ve arka semisirküler kanala ulaşır. Mastoid kemiğin

pnömatizasyonu ile sinüs timpaninin genişliği arasında paralellik vardır. Sinüs timpaninin

iç duvarı pontikulus adını alır. Bu çıkıntı sinüs timpani ile oval pencere arasında sınır

çizer ve bu iki yapıyı birbirinden ayırır. Pontikulus stapes kası tendonuna paralel bir

seyir izler. Sinüs timpaninin önemi burada kolesteatomun saklı kalması ve

temizlenememesidir. En önemli rezidüel kolesteatoma nedenlerinden birisidir.

Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli

kemikçik vardır; malleus, inkus ve stapes.

Bunlardan en dışta ve büyük olanı malleus, en içte ve küçük olanı ise stapestir.

Kemikçikler timpan boşluğunun üst ve arka kısmında yerleşmişlerdir. Birbirleri ile az

oynar eklemler yaparlar ve bir zincir meydana getirirler. Bu zincir kulak zarı ile iç

kulak arasında ses titreşimlerini iletici bir rol oynarlar. Kemikçikler orta kulak boşluğuna

ligamantöz bağlarla tutunurlar.

Malleus içlerinde en büyük olanıdır. En önemli iki parçası kaput mallei ve

manubrium malleidir. Bunların arasında malleus incelir ve boyun kısmı meydana gelir.

Manubrium ile kaput mallei arasında 130 derecelik bir açı vardır. Malleusun ön ve dış

7

kısımlarında iki küçük çıkıntı bulunur. Bunlardan dışta olanı manubriumun üst kısmında

görüleni processus brevistir. Önde bulunan çıkıntı farkedilmez. Bu çıkıntıya processus

lateralis adı verilir. Buraya plica malleolaris anterior yapışır. Manubrium kulak zarı içine

yerleşmiştir ve ona sıkıca bağlıdır. Kulak zarı ile birlikte titreşir. Manubriumun ortalama

uzunluğu 6,3 mm olarak bulunmuştur. Kaput mallei yuvarlaktır ve epitimpanumda

bulunur ve arka iç yüzü ile inkus ile eklem yapar. Malleusun boynunun hizasından

arkadan korda timpani geçer.

İnkus, gövde ile iki bacaktan oluşur. Krus brevis ve krus longum. İnkusun

gövdesi, kaput mallei ile eklem yapar ve onun yuvarlaklığına uyan bir çukurluk gösterir.

Krus brevis kısadır. Horizontal olarak arkaya doğru gider ve fossa inkudise yerleşir.

Krus brevisin ucunda kıkırdak bir kısım bulunur. Her iki bacak arasında aşağı yukarı 100

derecelik bir açı bulunur. Krus longum, manubriumun arka ve iç tarafında ve hemen

hemen ona paralel bir seyir izler. Ucunda processus lenticularis denilen ve stapes başı

ile eklem yapan bir kısım vardır.

Stapes, ortalama 3,5 mm uzunluğunda ve 2,5 gr ağırlığındadır. Bir baş, iki bacak

ve bir tabandan oluşur. Taban oval pencereye oturur ve ligamentum annulare denilen ve

bir bağ ile oval pencere kenarlarına sıkıca yapışır. Tabanın orta kulak yüzü düzdür.

Vestibüler yüzü ise genellikle konkavdır. Bacaklar arasındaki açıklık foramen

obturatorum adını alır ve bir membran ile örtülüdür (membrana obturatoria). Bacaklar üstte

birbirleri ile birleşir ve arkusu tamamlarlar. Baş ve arkus arasında kollum bulunur. Arka

bacağın üst kısmında pürtüklü bir yüzey farkedilir. Buraya stapes kasının tendonu yapışır.

Kemikçikler manubrium mallei aracılığıyla kulak zarına ve ligamentum annulare

ile oval pencereye bağlanmışlardır. Bu konum yüzünden zarın titreşimlerini perilenfe

aktarırlar. Kemikçikler arasında inkudo-malleolar ve inkudo-stapedial olmak üzere iki

eklem vardır. Ayrıca, kemikçikleri orta kulak duvarlarına bağlayan iki kas ve dört

ligament bulunur. Dört bağdan üçü malleusa aittir. Bunlar ön, üst ve dış malleolar

ligamentler olarak adlandırılırlar. İnkusun ise tek bağı vardır. Ligamentum posterior

denilen bu bağ, processus brevisi fossa inkudise bağlar. Kemikçiklere yapışan kaslar m.

tensor timpani ve m. stapediustur.

8

M. tensor timpani orta kulak ön duvarında semikanalis muskuli tensor timpaninin

duvarından başlar ve kanalın ağzındaki küçük kemik çıkıntısının çevresini dolandıktan

sonra arkaya ve dışa doğru bükülür ve malleusun boynuna yapışır. Buradan sonra, içe

doğru bir seyir izleyerek processus kohleariformise ulaşır. Ortalama 22 mm

uzunluğundadır. Görevi kasıldığı zaman manubriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını

tespit etmektir. Bu kas sinirini n. mandibularisin dalı olan n. pterygoideustan alır.

M. stapedius eminentia piramidalisin içinde bulunur. Tendonu bu çıkıntının

ucundaki bir delikten çıkar ve stapesin boynuna ya da başına yapışır. Kasıldığı zaman

stapes arka bacağını arkaya doğru çekerek, tabanı ön kısımda yukarı doğru kaldırır. Bu

şekilde yüksek şiddetteki seslerin iç kulağa geçişini engeller. Sinirini n. fasialisten alır.

(2)

ORTA KULAK EMBRİYOLOJİSİ

Östaki borusu ve orta kulak birinci endodermal cebin dışa doğru gelişmesinden

meydana gelir. Orta kulak üçüncü haftadan başlayarak gelişir. Başlangıçta birinci

ektodermal oluğun ektodermi ile birinci endodermal cebin endodermi birbirleri ile

temastadır. Ancak dördüncü haftadan sonra aralarında mezenkimal doku gelişmeye başlar

ve her ikisini birbirinden ayırır. Üçüncü ay ile yedinci ay arasında orta kulaktaki jelatinöz

mezenkim dokusu kadameli olarak absorbe olmaya başlar ve bu sırada, içi sıvı dolu bir

kese halinde olan birinci endodermal cep dışa doğru gelişmeye başlar, uzar ve daralır.

Birinci ve ikinci brankial arkların arasına girer ve dışa doğru ilerler, oluğun orta kısmı dar

uzun bir boru halini alır. Burası östaki borusunu yapar. En dışta bulunan yuvarlak kısım

ise orta kulağı meydana getirecek şekilde gelişir. Birinci endodermal cep östaki borusunu

şekillendirdikten sonra dört primer kese (sakkus antikus, medius, superior ve postikus)

meydana getirir. Bu keseler orta kulak, mastoid ve petröz kemik havalı hücrelerini yapacak

şekilde gelişim gösterirler. Bu keselerin birbirleri ile birleştikleri yerlerde, birer

mezoderm kalıntısı olan mukozal katlantılar oluşur. Bu katlantılar orta kulaktaki

oluşumlara kan damarları taşır ve orta kulaktaki boşluklar ve istmuslar arasındaki

sınırları oluştururlar.

9

Orta kulağın gelişmesi, dördüncü ve altıncı haftalar arasında alt kısımdan başlar.

Bu arada orta kulaktaki mezenkimal doku da farklılaşmaya başlar. Mezenkimal dokudan

enkondral yolla kemikçikler ve orta kulak kasları oluşur ve kemikçiklerle, kaslar,

mezodermin çekilmesi ile mukoza ile örtülür. Mezenkimin çekilmesi ile orta kulak

boşluğu yer yer vakuollü, yer yer retiküler bir görünüm alır. Yirmiüçüncü haftada teğmen

timpaninin iç ve dış tarafları kemikleşmeye başlar. Kemikleşme olayı gebeliğin sonuna

doğru hemen hemen tamamlanır. Orta kulak boşluğu genişledikçe, kasların tendonları

korda timpani ve mukoza plikaları oluşur. Bunların oluşması üçüncü ve yedinci aylar

arasına rastlar.

Otuzuncu haftada orta kulağın gelişmesi aşağı yukarı tamamlanır. Epitimpanum

ise büyük oranda kırkikinci haftada gelişmesini tamamlar. Gebeliğin son aylarında orta

kulak ve epitimpanumun pnomatizasyonu tamamlanır.

Epitimpanumdaki gevşek bağ dokusu skuamöz kemiğin timpanik uzantısı ve

kemikleşmekte olan otik kapsülün arasından geçer ve dışa doğru uzanır, geleceğin

antrumunu yapar.

Antrum 22. haftada meydana çıkar. Otuzdördüncü haftada antrum aşağı yukarı

oluşmuştur ve antrumdan uzanan lümen ise dokuzuncu ayda mastoid hücrelere doğru

gelişir pnömatizasyonu doğumdan sonraki ilk ay içinde tamamlanır. Çocukda antrum

hemen hemen yetişkindeki çaplara erişir ve tabanında lateral semisirküler kanal belli

hale geçer.

Mastoid kemiğin ilk hücreleri antrumun tabanında, östaki borusunun timpanik

ağzında, teğmen boyunca ve orta kulağın iç duvarı çevresinde bulunur. Yetişkinde ise

temporal kemiğin hemen her tarafı hücrelerle kaplıdır. Fakat hücrelerin gelişmesi derece

derece bütün yaşam boyunca sürer. Mastoid kemikte pnömatizasyon en erken otuzüçüncü

haftada başlar, fakat çoğu doğumdan sonra gelişir. Petröz piramiddeki hücreler en erken

38. haftada görülürler. İlk iki yaş içinde gelişirler. Petröz kemik geliştikçe karotis interna

çevresinde çoğalırlar. Üstte bulunan hücreler genikuat ganglionun ön ve arkasında yer

alırlar.

10

Orta kulak kemikçikleri mezenkimal dokudan gelişir. Birinci ve ikinci brankial

arkların mezenkimal dokusu orta kulak boşluğunda yoğunlaşır ve kemikçiklerin nüvelerini

yapar.

Malleus ve inkus Meckel kıkırdağından tek bir taslak halinde gelişir. Dörtbuçuk

haftalık bir embriyoda inkudo-malleolar taslak izlenebilir. İnkudo-malleolar eklem

sahasında endosteal kemikleşmeye öncülük edecek damarların ortaya çıkması kıkırdak

taslak ile iki taslağa ayrılır. Bu iki kemikçik, stapesin aksine, fetal hayatta fazla şekil

değişikliğine uğramaz. Yaklaşık dört aylık embriyoda kemikleşmeye başlarlar. Malleusun

processus brevisi Meckel kıkırdağından bağımsız olarak intramembranöz kemikleşme ile

ortaya çıkar. Malleus ve inkus 7. ayda mukoza ile kaplanarak son şekillerini alırlar.

Stapesin gövde ve bacakları ile tabanının timpanik yüzü Reichert kıkırdağından

gelişir. Stapes tabanının vestibüler yüzü ise otik kapsülden gelişir. İki aylık embriyoda

stapesin kıkırdak taslağı mevcuttur. Stapesin kıkırdak taslağı dördüncü aya kadar

büyümeye devam eder ve annüler şekilden stapedial şekle dönüşür. Yirmibir haftalık

embriyoda stapes erişkin büyüklüğüne erişmiştir. Dörtbuçuk aylık embriyoda tabanda

kemikleşme merkezi ortaya çıkar, bacaklara, başa ve tabana yayılır. Bu gelişme sürecinde

stapes tabanında krista stapedis ortaya çıkar ve daha sonra kaybolur. Altı aylık fetusta,

stapes büyük oranda oluşmuştur. Sadece stapes başında ve tabanda bir miktar kıkırdak

kalır. Tabanda fistula antefenestramda kalan fetal kıkırdak otik kapsülün kıkırdak taslağı

ile devamlılık gösterir ve erişkinlerde bile mevcuttur. (2)

ORTA KULAK FİZYOLOJİSİ

Orta kulak, akustik enerjiyi hava ile dolu eksternal kulak kanalında, sıvı ile dolu

kohleaya iletir. Normal bir orta kulak şu yapılardan oluşur; Kendisine gelen ses

titreşimlerini alan bir kulak zarı, bu titreşimleri iç kulağa ileten solid bir sistem yani

kemikçik zinciri, normal çalışan pencereler ve zarın her iki tarafındaki hava basıncını

dengeleyen östaki tüpü, dinamik ya da statik hava rezervuarı görevi gören bir mastoid

hücre sistemi.

11

Orta kulak esas olarak atmosferde yani gaz ortamda yayılarak kulak zarına ulaşan

ses dalgasının iç kulaktaki sıvı ortama (perilenfe) geçmesini sağlamaktadır. Perilenfin

fiziksel nitekilleri suyun fiziksel nitelikleri ile hemen hemen aynıdır. Ortamı oluşturan

partiküllerin ses dalgasının yayılmasına göstereceği dirence akustik rezistans

denilmektedir. Bu değer su için 160000, hava için ise 42'dir. Bu durumda gaz ortamından

su ortamına geçen ses dalgası için akustik rezistanslar oranı 3800 olmaktadır. Yani

havadan gelen ses dalgalarının ancak binde biri suya geçebilecek geri kalan 999'u geri

dönmektedir. Logaritmik olarak yapılan hesaplara göre, bu kaybın desibel cinsinden

değeri 30 dB'dir. Bunun anlamı, ses dalgalarının ortam değiştirirken, hava ve perilenf

arasındaki rezistans farkından dolayı 30 dB'lik bir kayba uğradıklarıdır. Orta kulak bir

çeşit amplifikatör görevi görmektedir. Sesi iç kulağa geçirirken 30 dB

kuvvetlendirmektedir.

Austin'e göre sesin şiddetini arttırıcı üç mekanizma söz konusudur:

- Kulak zarının tahtaravalli yükseltici etkisi,

- Kemikçikler sisteminin yükseltici etkisi,

- Kulak zarı ve stapes yüzeyleri arasındaki büyüklük farkı.

Kulak zarının yapısı itibariyle bir tahtaravalliye benzediğini ilk olarak 1863

yılında Helmholtz ortaya attı. Kulak zarının işitmede rol oynayan pars tensa kısmı

çepeçevre timpanal kemiğin sulkusu içine yerleşmiştir. Ayrıca manubrium malleiye de

sıkı bir şekilde yapışıktır. Kulak zarının titreşim bakımından iki sabit noktası vardır;

kemik anulus ve manubrium mallei. Kulak zarı kemiğe sıkı bir şekilde yapıştığı için

anulusta titreşemez. Ancak ince olan orta kısımda titreşir. Kemik annulus tam

hareketsizdir ve ses enerjisi fibröz tabakadaki elastik lifler yardımı ile manubrium

malleide yoğunlaşır. Bu şekilde ses enerjisi kısmen hareketli manubriuma büyüyerek

geçer. Ölçümlere göre manubriumda enerji iki misline ulaşır. Sonuç olarak dış kulak

yolundan kulak zarına gelen ses enerjisi kemikçikler sistemine amplifiye edilerek

ulaştırılır.

Malleus kulak zarına yapışıktır ve kulak zarı hareketleri bu şekilde kemikçikler

sistemine geçer. Kemikçik zincirinin manivelası malleus başı ile lentiküler çıkıntı

12

arasındadır. Bu sistemin yükseltici etkisi umbo ve processus brevis arasındaki doğru ile

inkusun uzun kolunun birbirine oranından ortaya çıkmaktadır. Bu şekilde, kemikçik

sisteminin yükseltici etkisi 1.3/1 olarak hesaplanmıştır.

Kemikçikler sisteminin önemli bir özelliği, ses titreşimlerinin stapes tabanına ve

yuvarlak pencereye aynı anda gitmesini önlemesidir. Ses titreşimleri, kemikçikler yolu ile

oval pencereye, orta kulak havasının titreşimleri ile de yuvarlak pencereye iletilir. Ancak

bu iki titreşim arasında faz farkı bulunur. Bu olaya dezafaj denir. Çok önemli fizyolojik

sonuçları vardır. Pencerelerin asıl önemi, kulak zarının perfore ve kemikçikler sisteminin

eksik olduğu zamanlarda ortaya çıkar. Eğer ses dalgaları, kulak zarı perforasyonu ve

kemikçikler sisteminin eksikliği nedeni ile hem yuvarlak ve hem de oval pencereye hava

yolu ile geçerse, aynı anda karşı yönlerden başlayan sıvı hareketi birbirini yok edecek ve

işitme düşecektir. Eğer pencerelerden biri korunacak olursa, ses dalgalarının aynı fazla

her iki pencereye ulaşma olanağı ortadan kalkacak ve perilenfte yer değiştirme olanağı

sağlanacaktır.

Kulak zarı ve stapes yüzeyleri arasındaki büyüklük farkı orta kulaktaki

mekanizmaların en önemlisidir ve kulak zarı ile stapes tabanı arasındaki yüzey farkından

kaynaklanmaktadır. Ses enerjisi kulak zarı gibi geniş bir alanda toplandıktan sonra

kemikçikler yolu ile stapes tabanına iletilir. Bu iki yüzey arasında önemli bir fark vardır.

Ses kulak zarından kendisine göre çok daha küçük bir yüzeye sahip stapes tabanına geçer

ve bu iki yüzeyin oranı ölçüsünde şiddetlenir. Yani stapes tabanındaki ses enerjisi

kulak zarındaki ses enerjisinden bu iki düzlemin yüzeyleri arasındaki oran kadar

büyüktür. Kulak zarı yüzeyi 64 mm2, stapes tabanı yüzeyi ise 3.2 mm2‘dir. Aralarındaki

oran 20'dir. Yani kulak zarına gelen enerji 20 kez artarak perilenfe geçer.

Sonuç olarak orta kulak, sesin ortam değiştirmesinden doğan 30 dB'lik farkı

telafi eder. Bunda kulak zarı ve oval pencere yüzölçümleri arasındaki fark önemli bir rol

oynar.

Orta kulağın havalanması ve basıncının ayarlanması östaki borusu aracılığıyla

olmaktadır. Ancak, son yıllarda araştırmacılar mastoid hava hücrelerinin orta kulak

havalanmasındaki rolünün östaki borusunun rolünden daha fazla olduğuna işaret

13

etmektedirler. Bununla birlikte, bugünkü bilgilerimize göre, orta kulak basıncıyla atmosfer

basıncı arasındaki denge östaki borusu aracılığıyla sağlanmaktadır.

Kulak zarının normal titreşim yapabilmesi için iki tarafındaki hava basıncının

dengeli olması ve orta kulağın normal havalanıyor olması gereklidir. Ani yükseklik kaybı

yahut dış ortamdaki basıncının ani değişiklikleri işitmede azalma meydana getirir. Ancak

bu durum geçicidir. Östaki borusu, dış ortamdaki basınç ile orta kulak hava basıncını

dengeli hale getirmekte ve işitme eski durumuna dönmektedir. Bu azalma pes sesleri

daha fazla, tiz sesleri daha az etkiler. Buna karşılık hava yolu ile işitme daha çok

etkilenir.

Orta kulağın diğer bir görevi de, iç kulağı şiddetli ses titreşimlerinden korumaktır.

Bu görevi iki yolla gerçekleştirir: Orta kulak havalı bir boşluktur. İç kulak için havalı bir

tampon görevi yaparak travmaların etkisini azaltır. Ayrıca, orta kulaktaki iki kas (m. tensor

timpani ve m. stapedius) yardımı ile şiddetli ses titreşimlerinin iç kulağa geçmesini engeller.

Bu kaslar şiddetli seslerle refleks olarak kasılır ve kemikçikleri tespit ederek

amplitüdlerini sınırlar ve iç kulağa ses şiddetinin azalarak geçmesini sağlar. Fakat orta

kulak kasları, şiddetli sesler karşısında uzun süre kasılmış olarak kalamazlar, bir süre

sonra gevşerler. Bu nedenle orta kulak kaslarının koruyucu etkisi sınırlıdır. (2)

FASİAL SİNİR ANATOMİSİ

Fasial sinir, VII. kranial sinirdir. Motor, parasempatik ve sensorial lifleri taşıyan

karma bir sinirdir. Embriyolojik olarak ikinci brankial arktan gelişmiştir ve bu arktan

kaynaklanan çeşitli kas ve organları inerve eder. Motor lifleri yüzün mimik kasları ile

birlikte ikinci brankial arktan kaynaklanan stilohyoid, stiloglossus, digastrik kas arka

karnı, platisma, aurikula kasları ve stapedius kaslarını da inerve eder. Duyusal dalları ise

gözyaşı salgısı ile tükrük bezleri salgısında ve tat alınmasında görev yapmaktadır.

Fasial sinir çekirdekleri ponsta bulunmaktadır. Klinik açıdan fasial siniri,

supranükleer ve infranükleer olarak ayırarak inceleyebiliriz. Supranükleer parça, fasial

sinirin korteks ile ponstaki çekirdekleri arasındaki kısmıdır. İnfranükleer parça ise,

çekirdeklerden uç dallara kadar olan kısmıdır.

14

Supranükleer Fasial Sinir Anatomisi

Fasial sinirin yüzün alt ve üst yarımına giden liflerinin seyri farklılık

göstermektedir. Yüzün üst yarımına giden lifleri iki kez çaprazlaştıkları halde, alt

yarımına giden lifler bir kez çaprazlaşmaktadır. Yani yüzün üst yarımına her iki beyin

yarımküresinden lifler giderken, alt yarımına sadece bir yarımküreden lifler gitmektedir.

Bu yüzden kortikobulbar traktusun bir tarafta zedelenmesi, yüzün üst yarımında

herhangi bir felç meydana getirmemekte, ancak alt yarımı felç olmaktadır.

Fasial sinir çekirdekleri; motor çekirdek ve parasempatik lifleri içeren çekirdek

olarak 2 grupta toplanır.

Motor çekirdek ponsun alt 1/3 kısmında ve 4. ventrikülün aşağısında yerleşmiştir

ve VI. sinir çekirdeği ile yakın komşuluk göstermektedir. Fasial sinir çekirdeğinden

çıkan lifler VI. sinir çekirdeğinin etrafını dolaştıktan sonra ponsdan ayrılırlar.

Fasial sinirin duyusal fonksiyonlarını ilgilendiren çekirdeklere aksesuar

nükleuslar denmektedir. Bunlar gözyaşı ve tükrük salgılanmasında ve dilin 2/3 ön

kısmının tat duyusunda görev alırlar. Bu lifler birlikte Wrisberg siniri adı verilen ayrı bir

sinir oluştururlar ve fasial motor sinirle beraber ponsu terkederler. Wrisberg siniri

ganglion genikuliye kadar fasial sinir ile birlikte seyreder. VIII. sinir ile fasial sinir

arasında bulunduğundan, bu sinire n. intermedius adı da verilmektedir.

İnfranükleer Fasial Sinir Anatomisi

Fasial sinir beyini pontobulbar oluktan terkeder. Buradan uç dallarına kadar olan

seyri klinik amaçla üç kısımda incelenir;

I. İntrakranial parça

II. İntratemporal parça

III. Ekstratemporal parça

İntrakranial infranükleer fasial sinir; pontobulbar oluk ile iç kulak yolu

arasındaki parçadır. Fasial sinir burada posterior fossada bulunmaktadır. Fasial sinir iç

kulak yoluna kadar n.intermedius ve VIII. sinirle birlikte seyretmektedir. Pons ile iç

kulak yolu arasındaki sinirin uzunluğu yaklaşık 23-24 mm kadardır.

15

İntratemporal infranükleer fasial sinir; fasial sinirin iç kulak yolu içindeki

uzunluğu yaklaşık olarak 8-11 mm arasında değişir. Fasial sinir iç kulak yolu içinde

anterior ve superiora doğru yer değiştirmektedir ve iç kulak yolu periostunun

komşuluğundadır. Periost iç taraftan başlayarak giderek kalınlaşmakta ve iç kulak

yolunu alt ve üst olmak üzere ikiye bölmektedir. Ayrıca fasial sinirin arkasında da

periostun kalınlaşması ile vertikal bir krest oluşur. Bu vertikal kreste Bill’s bar adı

verilmektedir. Fasial sinirin içinde bulunduğu fallopian kanalın en dar yeri burasıdır ve

ölçümlere göre yaklaşık 0,68 mm genişliğindedir.

Fasial sinir iç kulak yoluna girdikten sonra fundusa kadar oblik bir seyir izlerken,

fundustan sonra aşağı ve öne doğru bir gidişle genikulat ganglionu oluşturur. Fundusla

genikulat ganglion arasındaki 3-5 mm’lik bu parçaya birinci parça ya da labirentin parça

adı verilmektedir. Fasial sinirin fundustan sonra içe ve öne doğru yaptığı açı yaklaşık

132 derecedir.

Genikulat gangliondan sonra sinir 75 derecelik bir açı yaparak arkaya, dışa

yönelir. Bundan sonra sinirin ikinci parçası ya da horizontal parçası başlar. 10-12

mm’lik bir seyirden sonra, geniş bir dirsek yaparar horizontal durumdan vertikal duruma

geçer ve stilomastoid foramende son bulur. Dirsek açısı yaklaşık 95-125 derece

arasındadır.

Ekstratemporal İnfranükleer Fasial Sinir

Fasial sinir, stilomastoid foramenden çıktıktan sonra öne, aşağı ve dışa doğru bir

seyir izler. Mandibula arka kenarı hizasında parotise ulaşır ve parotis içinde

temporofasial ve servikofasial dalları verir. Parotis bezini yüzeyel ve derin loblara

ayırmaktadır. Temporafasial daldan temporal, zigomatik, buccal, servikofasial daldan

marjinal mandibuler ve servikal dallar ayrılır. Sinirin parotis sahasında iki trunkusa

ayrılmadan önce verdiği yan dallar ise ansa maller, posterior aurikuler kas dalı,

stilohyoid kas dalı, digastrik kas dalı ve lingual daldır.

16

Fasial Sinirin İntratemporal Dalları

I. N. Petrosus Superficialis Major

Fasial sinirin ilk dalıdır. Parasempatik lifler içerir. Bu dal lakrimal, nazal, palatin

ve farengeal bezleri innerve eder.

II. N. Stapedius

Stapes kasına giden motor lifler içeren fasial sinir dalıdır. Dirsek hizasında ve

vertikal parçanın başlangıcından kaynak alır.

III. Korda Timpani

Korda timpani çocuklarda stilomastoid foramenin dışında fasial sinirden ayrılır

ve geri dönerek foramenden fasial kanala girer. Ancak erişkinlerde fasial sinirden çeşitli

seviyelerde ayrılır. Bu ikinci dirsek seviyesinde olduğu gibi foramen dışında da olabilir.

Fakat sıklıkla stiolomastoid foramenin 4-6 mm proksimalinde, sinirin vertikal

parçasından ayrılır ve kendisine özel bir kemik kanal içerisine girer. Fasial sinirin

vertikal parçasının ön ve üstünde seyreder ve kordal kret yolu ile petröz kemiği terkeder.

Kordal kret stiloid kompleksin bir parçasıdır ve fasial resesin ön ve üst sınırını

oluşturmaktadır. Korda timpani buradan kemik kanalı terkeder ve arkadan öne bir seyirle

inkus uzun kolu lateralinden malleus boynu medialinden geçerek, kulak zarının pars

tensa ve pars flaksida parçalarının birleştiği çizginin hemen arkasında, kulak zarının iç

yüzüne kadar öne doğru seyredip, petrotimpanik sütürden temporal kemiği terkeder.

Korda timpani dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar. Dildeki tat

papillalarından çıkan lifler korda timpani yoluyla orta kulağa gelir ve burada timpanik

pleksus ile anastomoz yapar. Korda timpani kesildikten sonra tat papillalarında atrofi

başlar ve bu 10 gün içinde belirgin hale gelir.

Korda timpaninin ameliyatlar esnasında kesilmesinin, tat duyusu üzerine etkileri

araştırılmıştır. Genellikle bir sene sonra tat duyusu geri dönse bile, ağızda metalik bir tat

hissi sürekli kalmaktadır. Ayrıca ameliyat esnasında kesilmese bile, korda timpaninin

zedelendiği ya da gerildiği vakalarda tat duyusu uzun süre bozuk kalabilmektedir. (2)

17

Şekil 1: Korda timpaninin orta kulaktaki seyri (http://www.bris.ac.uk/Depts/ENT/facialnerve1.jpg)

Şekil 2: Korda timpaninin kemikçikler ve timpan zar ile ilişkisi (sol kulak, medial taraftan bakış)

(http://img514.imageshack.us/i/1232bk6.jpg/)

18

FASİAL SİNİR EMBRİYOLOJİSİ

Fasial sinirin seyri, dallanması kendi arasında ve diğer sinirlerle olan bağlantıları,

doğumdan önce, embriyonel hayatın ilk 3 ayında gerçekleşmektedir. Bu süre içinde yüz

mimik kasları belirginleşir ve hatta aktif bir biçimde fonksiyon görmeye başlar. Bununla

birlikte fasial sinirin gelişmesi tam olarak doğumdan sonraki ilk dört yıl sonunda olur.

Fasial sinire ilişkin ilk doku gebeliğin üçüncü haftasında ortaya çıkar. Bu haftada

embriyo 3 mm büyüklüğündedir. Bu devrede nöral krest rombensefalonun arka ve

yanında hücre topluluğu olarak belirir ve otik kapsülün ön kısmında yer almaktadır. Bu

hücrelerden, aynı zamanda, VIII. kranial sinir (vestibülokoklear sinir) de kaynak alır, bu

nedenle akustikofasiyal perimordium olarak adlandırılmaktadır. Bu primordium 4. hafta

sonunda daha belirgin hale gelmektedir; bu haftada embriyo yaklaşık 13,4 mm

büyüklüğündedir. Fasial sinir primordiumun dış tarafında yer almıştır ve ektodermin

kalınlaşmış kısmı ile yakın ilişki içindedir. Bu kalınlaşmış ektoderme "placode" adı

verilmektedir. Otuziki günlük embriyoda genikulat ganglion ve korda timpani belirir ve

sinirler ikinci farengeal arkın mezenşiminde sonlanırlar. Mezenkim bu noktada

kalınlaşarak fasial sinirinin ana gövdesini yapacaktır. Akustikofasiyal primordiuma

yakın kısmında, fasial ve akustik parçalar olmak üzere iki ayrı parçaya ayrılır. Bu bölge

5. hafta sonunda belirginleşir. Bu zamanda fasial sinirin motor nükleusu da tanınmaya

başlar. Nükleus iki parçaya ayrılır; küçük ve arkada kalan parça, aksesuar sinir

nükleusunu meydana getirirken, önde kalan büyük parça ise esas çekirdeği

oluşturacaktır. VI. ve VII. sinir nükleusları birbiri ile çok yakın ilişkidedir ve ponsta

yerleşmişlerdir. Pons mezensefalonun bir alt parçası olarak ortaya çıkar.

Mezensefalonun gelişmesi ile VI. sinir çekirdeği yukarı doğru yer değiştirir ve fasial

sinir çekirdeğinden ayrılır. Fasial sinir lifleri VI. sinir çekirdeğinin etrafından dolaşır;

buna fasial sinirin internal genu'su, yani iç dirseği adı verilmektedir.

Gebeliğin 7. haftasında fasial sinir kökleri belirgin hale geçer. Aynı zaman

diliminde, genikulat ganglion da belirgin hale gelmiştir. N. intermedius fasial sinirin

duyusal parçasını oluşturur ve beyin sapını fasial sinir ve VIII. sinir arasından terk eder.

Fasial sinirin iki fasiküle ayrıldığı ve bunların genikulat ganglionu alttan ve üstten

19

dolaştıkları saptanır. Motor lifleri genellikle ganglionun arkasından dolaşırlar. Gerek

ganglion ve gerekse nervus intermedius, fasial sinirin motor liflerinden ayrıdır ve

bağımsızdır. Bu nedenle konjenital fasial sinir paralizilerinde, eğer motor nükleus

gelişmemişse, mimik kaslarda hareket görülmez; fakat tat ve gözyaşı gibi fonksiyonlar

kalabilir. Bu nedenle topografik testler konjenital fasial sinir paralizilerde değer

taşımamaktadırlar.

Embriyolojik olarak temporal kemik içinde fasial sinirin ilk verdiği dal korda

timpanidir. Bunu büyük (majör) petrozal sinir izler. Korda timpani gebeliğin 5.

haftasında birinci farengeal cebin önünde belirir ve V. kranial sinirin mandibular dalı

yakınında sonlanır. Bir hafta sonra da submandibular bez ortaya çıkar. V. kranial sinirin

lingual dalı da belirgin olur. Lingual sinir ve korda timpani 7. haftanın sonunda birbirleri

ile birleşirler; başlangıçta her iki sinir çap bakımından birbirinin aynı olmasına rağmen

zamanla korda timpani lingual sinirden daha ince kalır. Bu haftada orta kulak da

gelişimini tamamlar. Stapes kası ve kasa giden fasial sinir dalı 8. hafta sonunda

belirginleşir. Bu sırada petrozal sinir de oluşmaya başlamıştır ve fasial sinir ile timpanik

pleksus arasında ince liflerle bağlantılar kurulur. N. vagus'un aurikular dalı da n.

glossofaringeus ve fasial sinirin dalları ile anastomoz yapar ve dış kulak yolunun

duyusal inervasyonu sağlanmaya başlar.

Fasial sinir temporal kemik dışında dallanmaya, temporal kemiğe en yakın olan

dalları vermekle başlar ve 7. hafta içinde olur. Bundan sonra fasial sinirin yüz kaslarına

doğru geliştiği temporofasiyal ve servikofasiyal dalları görülür, bu gelişme 8. haftaya

uyar. Fasial sinir 12. haftanın sonunda gelişmesini tamamlar; gerek dallanma, gerekse bu

dallar arasındaki komünikasyon ve diğer sinirlerle arasındaki ince anastomoz dalları

tamamlanmış olur. Fasial sinirin dallanması ile yüz mimik kaslarının oluşması arasında

paralellik vardır.

Doğumda mastoid henüz gelişmemiştir ve timpanik halka dardır. Fasial sinir

mastoidden çıkışında deri altında bulunur. Bu durum 2-4 yaşına kadar devam etmektedir.

Ayrıca fasial sinir temporal kemikten çıktıktan sonra son derece yüzeyel seyreder; deri

altı yağ dokusu da hemen hemen hiç yoktur.

20

Çocuklarda başlangıçta miyelinli liflerinin sayısı azdır. Yaş ile miyelinli sinir lif-

lerinin sayısı artar. Bu durum 40 yaşına kadar devam eder ve 40 yaşından sonra da, tam

tersine, miyelinsiz sinir lifleri giderek artmaya başlar. (2)

FASİAL SİNİR FİZYOLOJİSİ

Fasial sinirin üç tip lif taşıdığı bilinmektedir; brankial motor, viseral motor, ve viseral

duyusal. Fasial sinirin motor çekirdeği, üst göz kapağının levatörü dışında yüzün bütün

kaslarına brankial motor lifleri verir. Motor lifler ayrıca stapedius kası, postauriküler kaslar,

digastrik kasın posterior karnı ve platismayı besler. Lakrimal çekirdekten çıkan viseral motor

preganglionik, parasempatetik lifler, intermediar sinir yoluyla genikulat ganglion ve büyük

süperfisyal sinir boyunca, sonra da vidian sinir boyunca sfenopalatin gangliona geçerler.

Sfenopalatin gangliondan çıkan postganglionik lifler gözyaşı üretimi için beşinci kraniyal

sinirin zigomatikotemporal dalı ile anastomoz oluştururlar.

Süperior salivator çekirdekten çıkan viseral motor lifler, palatal bezlere giden

postganglionik liflerin palatin siniri ve nasal bezlere gidenlerin nasal siniri çapraz olarak

geçtiği yer olan gangliona preganlionik, parasempatetik lifler verirler. Süperior salivator

çekirdekten çıkan diğer viseral, motor preganglionik, parasempatetik lifler, korda timpani

siniri boyunca lingual sinire doğru fasial sinirden ayrılırlar, sonra submandibular ve

sublingual bezleri beslerler.

Viseral duyusal liflerin hücre gövdeleri genikulat gangliondadır ve impulslarını dilin

ön üçte ikilik bölümündeki tat çıkıntılarından (fungiform papillae) lingual ve korda timpani

sinirleri aracılığı ile alırlar. Proksimal lifler solitar yolun çekirdeğinde intermediar sinir yolu

ile sonlanırlar. (3)

KRONİK OTİTİS MEDİA

Kronik otitis media (KOM), kulak zarı perforasyonu ve dış kulak yolundan

süpüratif akıntı ile karekterize olan otitis medialardır. Genellikle üç aydan beri süren ve

medikal tedaviye yanıt vermeyen otitis media tipleri olarak da tanımlanabilirler.

KOM'ların belli başlı üç karekteri vardır; Kulak zarında perforasyon, dış kulak yolunda

21

zaman zaman kesilen süpüratif karekterde bir akıntı ve çoğunlukla iletim tipinde olan

işitme kaybı. KOM'lardan izole edilen mikroorganizmalar P. aeruginosa, S. aureus,

Proteus ve difteroid grubu etkenler ve anaerob bakterilerdir. KOM'lı hastaların en

büyük yakınması dış kulak yolundan zaman zaman olan akıntı ve işitmedeki

azalmadır.

Bir KOM olgusunda belli başlı üç klinik devre ayırt edilir: Aktif devre,

intermitan devre ve inaktif devre. Hastalığın aktif devresi sürekli akıntı ile

karekterizedir. Bu devrede otoskopik muayenede perforasyon ve akıntı izlenir.

İntermitant devrede ise akıntı zaman zaman kesilir, zaman zaman da sürekli olarak dış

kulak yolundan gelir. İnaktif devrede ise akıntı yoktur. Santral bir perforasyon ve kuru

bir kulakla karekterizedir. Kulak zarı yer incelmiş ve üzerinde kalsiyum plakları

bulunabilir.

KOM'da tedavi kararının verilmesi ve tedavinin şeklinin belirlenmesi, hastanın

otoskopik ve odyolojik muayene bulgularına bağlıdır. (2)

Kronik Otitis Media’da Cerrahi

Her hastanın patolojisinin ayrı olarak ele alınması ve sistemik olarak amaca

yönelik yaklaşımın seçilmesi prensibi diğer cerrahi uygulamalarda olduğu gibi kronik

otitis media cerrahisinde de gereklidir.

Kronik otitis media cerrahisi için en önemli amaçlar;

- Hastalığın ortadan kaldırılmasıyla güvenli, kuru kulak oluşturulması,

- Gerçekleştirilebilirse orta kulak fonksiyonu ve ses iletim mekanizmasının geri

kazandırılması,

- Rekürren hastalıktan ve cerrahi komplikasyonlardan kaçınmadır.

Kronik otitis media cerrahilerinin tanımlamasını bir standarta oturtmak için

yapılmış sınıflandırmalardan en çok kullanılan 1965 yılında Amerikan Otolarengoloji

Akademisi ve Baş Boyun Cerrahisi Demeği'nin yaptığı sınıflamadır. Bu sınıflamaya

göre:

A. Radikal veya modifiye radikal mastoidektomi

22

B. Mastoid obliterasyon ameliyatı - Hastalığın eradikasyonun sağlayan

herhangi bir operasyon ve mastoid veya fenestrasyon kavitesinin obliterasyonudur.

C. Miringoplasti - Timpanik membramn tamiri ile sınırlı rekonstrüktif bir

ameliyattır.

D. Mastoidektomisiz timpanoplasti - Timpanik membran greftlemesi ile

birlikte veya sağlam bir zar varlığında orta kulaktan hastalığın eradikasyonu ve işitme

mekanizmasının rekonstrüksiyonunu sağlayan bir operasyondur.

E. Mastoidektomili timpanoplasti - Timpanik membran greftlemesi ile

birlikte veya sağlam bir zar varlığında orta kulak ve mastoid boşluğundan hastalığın

eradikasyonu ve orta kulak iletim mekanizmasının rekonstrüksiyonunu sağlayan bir

ameliyattır.

En yaygın mastoid ameliyatları dış kulak yolunun korunarak veya indirilerek

yapılan mastoidektomi ile birlikte timpanoplastidir. Modifiye radikal mastoidektomi

nadiren yapılır. Radikal mastoidektomi ise günümüzde son derece nadir uygulanmaktadır.

Radikal mastoidektomi timpanoplasti sonrasında nüks eden kolesteatom ya da

irreverzibl hastalık varlığında işitme fonksiyonu yetersiz hastalarda tercih edilebilir.

Kronik otit cerrahisinde bu tekniklerin tek başına bir hastaya uygulanması mümkün

değildir. Cerrah hastadaki anatomopatolojik bulguları ve işitme durumunu göz önüne

alarak farklı yöntemleri bir arada da uygulayabilecek veya ameliyat sırasında farklı bir

yönteme geçebilecek bilgi birikimi ve deneyime sahip olmalıdır. (4)

1950’li yılların başında Wullstein timpanoplastiyi beşe ayırmıştır.

1. Timpanoplasti tip 1: Sadece kulak zarı perforasyonu vardır. Orta kulakta

işlem yapılmasını gerektiren bir durum yoktur. Küçük adezyonlar ayrılır ve

miringoplasti yapılır.

2. Timpanoplasti tip 2: Kulak zarı onarılır. Stapes sağlamdır. Çoğunlukla

inkusta problem vardır. Stapesle kulak zarı ya da manubrium mallei arasında

yeni bir iletim zinciri kurulur.

23

3. Timpanoplasti tip 3: Kulak zarı perforasyonu ile birlikte inkus ve malleus

yoktur ya da köprü indirilerek bu iki kemik çıkarılmıştır. Greft fasial kanal ve

dış kulak yolu üstüne konarak operasyon tamamlanır.

4. Timpanoplasti tip 4: Kulak zarı ve kemikçikler yoktur. Yuvarlak pencere

greft ile korunmaya alınır.

5. Timpanoplasti tip 5: Oval pencerenin bloke olduğu vakalarda semisirküler

lateral kanala bir pencere açılır ve açılan pencere greftle koruma altına alınır.

(1)

Tip 1 Timpanoplasti (Miringoplasti)

Timpan zardaki perforasyonun greft materyalleri ile kapatılması operasyonudur.

Timpanik membran perforasyonlarmın tamirinde en sık kullanılan materyal temporal

fasyadır; bu amaçla ilk olarak kullanımı 1960'larm başında olmuştur. Diğer greft

materyalleri de kullanılmaktadır. Shea timpanoplastide ven greftini 1960 yılında

tanımlamıştır. Perikondrium ve kompozit greft özellikle temporal fasyanın olmadığı

durumlarda sıklıkla kullanılmaktadır. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada yağ

greftleri ile elde edilen başarı oranlarının temporal fasyanınkiler ile karşılaştırılabilir

olduğunu bildirmektedir. Yakın bir zamanda alloderm greft materyali olarak

kullanılmıştır. Dıştan bir insizyonun gerekmemesi, ameliyat süresini kısaltması ve benzer

başarı oranlarının olması alloderm'in otolog fasyaya bir alternatif olabileceğini

düşündürmektedir.

Timpanoplasti lokal ya da genel anestezi altında yapılabilir. Çocuklarda ve

endişeli erişkinlerde genel anestezi tercih edilir. Kulağı temizlemek için sıvı betadin

kullanılıyor ise orta kulağa kaçmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.

Timpanoplastide üç temel yaklaşım kullanılır; transkanal, endaural ve

postaurikuler. Yaklaşım perforasyonun büyüklüğüne, dış kulak yolunun anatomisine ve

cerrahın tercihine göre belirlenir. Ancak en önemlisi seçilen yaklaşımın, perforasyonun

tamamının görülebilmesine imkan vermesidir. Transkanal yaklaşım genellikle küçük

posterior perforasyonlarda veya kulak kanalının uygun olduğu ve timpanik membran

anterior kenarının görülebildiği orta büyüklükteki perforasyonlarda tercih edilir.

24

Endaural yaklaşım bütün perforasyonlarda tercih edilebilir, en çok timpanoplasti

ile beraber sınırlı bir attikotomi planı yapılırsa yararlıdır. Bu yaklaşımda kendi kendine

tutan ekartörler kullanılabilir.

Timpanoplasti için en çok tercih edilen yaklaşım postaurikuler yaklaşımdır. Her

türlü perforasyon için kullanılabilir ve kanal plastiği yapmadan anterior timpanik

membranın görülebilmesi için daha iyi bir açı sağlar. Kulak ekartörlerinin kullanılması,

aletler ve aspirasyon için her iki elin kullanımına imkan verir.

Transkanal insizyonla tabanı medialde olan timpanomeatal flep oluşturulur.

Süperior insizyon saat 12 hizasından, inferior insizyon ise saat 6 hizasından başlar. Bu

insizyonlar ya üçgensi bir cilt flebi oluşturarak posterior kanal duvarmda birleştirilir ya da

her bir insizyon 6-7 mm laterale uzatılır ve lateral uçlar arasında yapılan horizontal bir

insizyonla dikdörtgen bir flep oluşturur. Flep elevasyonundan önce perforasyon kenarları

eksize edilir. Keskin bir pik ile posta pulunun kenarı gibi perforasyon kenarında küçük

delikler oluşturulur, sınırları belirlenen perforasyon kenarı yuvarlak ağızlı forseps ile

çıkarılır. Perforasyon kenarının çıkarılması, kullanılan yaklaşım, insizyon veya teknikten

bağımsız olarak timpanoplasti ameliyatlarının vazgeçilmez bir parçasıdır. Yuvarlak bıçak

yardımı ile sınırları belirlenen cilt flebi mediale doğru eleve edilir. Anulusa ulaşılınca

timpanik yarıktan eleve edilir, böylece orta kulak mukozası ile karşılaşılır, bu mukoza da

ayrılarak orta kulağa girilir. Anulus, direk görerek süperiora ve inferiora doğru yarıktan

ayrılarak eleve edilir. Bu da üstü açık olan veya yüksek yerleşimli juguler bulbusun

zedelenme riskini minimale indirir. Flebin süperiora doğru elevasyonu sırasında korda

timpaninin zedelenmemesine özen gösterilmelidir. Elevasyon, insizyonlarm sınırına

ulaşınca timpanomeatal flep cerrahi sahanın görülmesini önlememesi için öne doğru

yatırılır.

Endaural insizyonun vertikal bacağı saat 12 hizasından, kemik-kartilaj birleşim

yerinden başlar ve süperiora ve laterale doğru, tragusun süperior kısmı ile heliksin tabanı

arasındaki kartilajın olmadığı insusura terminalise uzanır. İnsizyon derinleştirilerek

temporal kasın inferior kenarı ortaya konur, böylece buradan fasya grefti almak da

mümkün olabilir.

25

Postaurikuler insizyon, mastoid tepeden başlayarak heliksin bağlantı yerinin

hemen üzerine kadar uzanarak postaurikuler katlantınm 5-6 mm lateralinden yapılır.

İnsizyon periosta zarar vermemeye dikkat edilerek kat kat derinleştirilir. Aurikulanın

periosttan ayrı bir kat olarak eleve edilmemesine de dikkat edilmelidir, çünkü bu

durumda postoperatif dönemde sarkık kulak deformitesine neden olabilir. Temporalis

kası ve fasyası ortaya konur. Periosta "üçgen" veya "T" şeklinde insizyon yapılır. Bu

keskin açılanma kapama sırasında periostun tam uç uca gelmesini sağlayarak

postoperatif dönemde aurikulada vertikal pozisyonda olabilecek değişiklikler önlenmiş

olacaktır. Periost öne doğru eleve edilerek henle çıkıntısı ve kulak kanalı ortaya konur.

Kanal arka duvar cildine yaklaşımda pek çok seçenek vardır. Kanal cildi arkadan eleve

edilirken özellikle timpanomastoid ve timpanoskuamöz sütür bölgelerinde

yırtılmamasına dikkat edilmelidir. Eğer timpanoskuamöz sütür hattı çok çıkıntılı ise

sütürün altındaki fibröz dokuyu orak bıçak ile eleve etmek cildin yırtılmasını önler. Cilt

anulusa kadar eleve edilir, ancak anulus sağlam bırakılır, vasküler şerit insizyonu

arkadan yapılarak kulak kanalına girilir. Diğer bir seçenek de vasküler şerit

insizyonunu postauriküler insizyona başlamadan önce kulak kanalından yapmaktır.

Bazı cerrahlar, greft yerleştirmede özel durumlarda bazı teknikleri savunsalar da

başarı, tekniğin kendisinden çok cerrahın o tekniği ne kadar iyi uyguladığına bağlıdır.

Sonuç olarak perforasyonda belirgin bir teknik için kesin bir endikasyon olmamalıdır.

Medial veya lateral teknikler, greftin kulak zarı kalıntısının medial veya lateraline

yerleştirilmesini ifade eder.

Üste yatırma (overlay) tekniği olarak da bilinen lateral teknikte greft, timpanik

membran kalıntısının fibröz tabakasının lateraline yerleştirilir. Bu teknikte timpanik

membran kalıntısının dış yüzeyinde bulunan yassı epitelin tamamen ortadan kaldırılması

gerekir. Timpanomeatal flebin elevasyonu sırasında anulus, timpanik yarıkta bırakılır ve

diseksiyon, kemik dış kulak kanalından timpanik membran lateral yüzüne ilerletilir.

Böylece yüzeyel yassı epitel, sert olan ortadaki fibröz kattan ayrılmış olur. Perforasyon

orta büyüklükte ise diseke edilen epitel ön taraftan ayrılmayarak greftin üzerine

yatırılabilir. Total perforasyonlarda yassı epitelin tamamen temizlendiğinden emin

26

olmak için genellikle ekstemal kanal cildinin tamamen çıkartılması gerekir. Mikroskobu

hareket ettirmeden perforasyonun tamamını görebilmek için çıkıntı yapan anterior kanal

duvarı alınabilir.

Lateral tekniğin avantajları geniş görüş alanı sağlaması ve her türlü

perforasyonlarda uygulanabilmesidir. Dezavantajları arasında daha geniş diseksiyon

yapıldığı için daha uzun iyileşme süresinin olması, daha çok teknik gerektirmesi ve sık

kulak operasyonu yapmayan cerrahlar için hakim olması güç bir teknik olması, yassı

epitelin tamamen çıkartılamamasına bağlı iyatrojenik kolesteatom oluşma riskinin

olması, küntleşme ve greftin orta fibröz tabakadan ayrılarak lateralizasyonu sayılabilir.

Aradaki boşluk fibröz doku ile dolar ve bu da belirgin iletim tipi işitme kaybı ile

sonuçlanır. Timpanik membranın tüm rehber noktaları kaybolur ve kulak kanalının

derinliği belirgin olarak azalır.

Medial teknik (underlay) tüm yaklaşımlarla kullanılabilir. Timpanomeatal flep

eleve edilir. Kanal duvarı çıkıntılı ve perforasyonun ön kenarının tam olarak görülmesine

engel oluyorsa kanalplasti yapılabilir. Çıkıntılı bölge üzerindeki cilt alınarak çıkıntı

turlarur. Cilt işlemin sonunda serbest greft gibi yeniden yerine yerleştirilebilir. Bu teknik

anterior anulusun görülmesine izin vererek tekniğin total perforasyonlarda bile

kullanılabilmesine olanak sağlar.

Medial greft tekniğinin avantajları arasında lateral tekniğinin dezavantajlarının

olmaması, genel otolaringologlar tarafından daha kolay yapılabilir olması ve eğer greft

uygun olarak yerleştirilirse lateral tekniğe göre daha yüksek başarı oranları olması

sayılabilir. (5)

Mastoidektomi ve timpanoplastide fasial sinir

Orta kulağa yapılan cerrahi müdahalelerde fasial sinirin seyrini iyi bir şekilde

bilmek hastayı oldukça önemli komplikasyonlardan korur.

Mastoidektomide fasial siniri belirlemek için en önemli anatomik yapı, lateral

semisirküler kanaldır. Lateral semisirküler kanal antrum ile orta kulak boşluğu arasında

beyaz kompakt bir çıkıntı halinde belirir. Ancak bazı hastalarda granülasyon dokuları,

polip, burjonlar ve kolesteatom kesesi lateral semisirküler kanalı tanımamızı zorlaştırır.

27

Kronik otitis media cerrahisinde fasial siniri lokalize etmek için kullanılan

landmark'lardan birisi de inkus kısa kolu ve yerleştiği fossa inkudistir. Fasial sinir dirseği

inkus kısa kolu altına ve fossa inkudise yakındır.

Tensor timpani kası bir diğer landmark'tır. Tendonun bağlandığı çıkıntıya

kokleariform proses adı verilir. Fasiyal sinir, bu çıkıntının 1 mm kadar üst ve içinden

geçmektedir.

Kronik otitis media cerrahisinde en riskli yer, fasial sinirin kemik duvarının çok

ince olduğu timpanik parçanın orta kısmıdır. Burası oval pencerenin üst kısmında yer alır

ve 3-4 mm uzunluğundadır. Eğer stapes varsa, stapesin arkasında ve hemen hemen

stapesin başı hizasında önden arkaya doğru uzanmaktadır.

Timpanomastoid sütür fasial sinirin vertikal parçasının üstünde bulunmaktadır.

Dış kulak yolu arka tarafındaki köprü indirilirken bu sütürün altına inilmedikçe fasial

siniri yaralama riski yoktur.

Mastoid cerrahisinde diğer önemli landmark "digastrik ridge"dir. Mastoid

apeksin iç yüzünde digastrik kasın yapıştığı bir oluktur. Digastrik ridge'in orta kısmının

medialinde foramen bulunur. (2)

TAT FİZYOLOJİSİ

Tat Duyarlılığı

Basit kimyasal duyunun aksine tat duyusu özelleşmiş reseptör hücrelere

uygulanan göreceli olarak daha düşük konsantrasyonlarda kimyasal uyaran ile meydana

gelir. Araştırmacıların çoğu bir kaç ayrı tat duyusu olduğu konusunda hemfikirdir, en çok

bilinenleri tatlı, tuzlu, ekşi ve acıdır. Bazıları umami adı verilen, monosodium glutamata

ait beşinci bir tat olduğunu öne sürerler. Yemek yerken alınan aroma hissi saf tattan daha

geniştir, tadın koku ve yiyeceğin dokusuyla etkileşimleri sayesinde olur. Kimyasal duyu

kaybına ilişkin hastaların kendi bildirimleri güvenilir değildir, test edildiğinde tat kaybı

bildiren birçok kişinin aslında olfaktör işlev kaybı olduğu ve tat duyarlılığı kaybı

olmadığı gösterilmiştir.

28

Tat duyusu, duyu ve kalite boyutuyla dört farklı tada ayrılmasının yanı sıra

zevkle ilgili boyutuyla tercih edilen ve istenmeyen şeklinde de gruplanabilir. Zevkle ilgili

yanıyla incelendiğinde, konsantrasyon bağımlıdır ve tatlı, ekşi, tuzlu ve acının farklı

submodalitelerini kapsar. Tuzun düşük ve orta konsantrasyonları genellikle tercih

edilirken yüksek konsantrasyonları rahatsız edicidir. Gustatuar uyaranın zevkle ilgili

değerlerinin büyük oranda genetikle ilgili olmasına rağmen, tat tercihleri deneyimle

birlikte değiştirilebilir. Bebekler acı solüsyonları rahatsız edici bulurken, yetişkinler,

kahve, alkol ve diğer acı tadı olan maddelerden hoşlanır. Zevkle ilgili durum ayrıca

metabolik durumla da ilgilidir.

Gustatuar Yapılar

İnsan ağzında konumlarına, morfolojilerine ve inervasyonlarına göre ayrı alt

kümelere ayrılmış yaklaşık 7900 adet tat reseptörü vardır. Tat reseptörü alt kümeleri

kimyasal uyarana duyarlılıkları açısından farklılık gösterir, ancak her alt kümedeki tat

tomurcuğu yapısı ve morfolojisi benzerdir. Her tat tomurcuğu mekik şeklinde 50-150

nöroepitelyal hücre içerir. Bu nöroepitelyal hücrelerin bir kısmı tomurcuğun apikal

bölümündeki non-keratinize "pore" bölgesine mikrovilluslar gönderir. Mikrovillisi

olmayan tat tomurcuğu hücreleri hem tomurcuğun çevresinde (marjinal hücreler), hem

de tomurcuğun tabanında (bazal hücreler) bulunur. Reseptör hücreler ölür ve 10-14 gün

içerisinde yenilenir. Hücre bölünmesine radyasyon veya diğer ajanlarla müdahale edilmesi

tat hissini bozmaktadır.

Fasial sinirin korda timpani dalı, dilin 2/3 ön yüzündeki 400 fungiform papillanın

her birindeki 2-5 tat tomurcuğunu inerve eder. Fungiform papillalar en yoğun dilin

ucunda bulunur, dorsal ve dorsolateral kenarlara doğru azalır. Orta hatta fungiform

papilla bulunmaz. Dilin arka tarafındaki tat tomurcukları glossofaringeal sinir tarafından

inerve edilir ve sirkumvallat papillaların duvarlarında veya dilin arka kısmının lateral

kenarında yer alan foliate papillaların iç kıvrımlarında bulunur. Tat tomurcuklarının

2400 tanesi sirkumvallat papillalarda, 1300 tanesi de foliate papillalarda bulunur.

Üçüncü bir geniş tat reseptörü popülasyonu da larinks ve farinkste bulunur ve sayıları

yaklaşık 2400'dür. Bu tomurcuklarda ayrı papillalar ayırt edilemez ama tomurcuk

29

morfolojisi dildekilerle aynıdır. Farinksin tat tomurcukları glossofaringeal sinir ile ve

larinksin tat tomurcukları larinksi inerve eden vagusun bir dalı olan süperior laringeal

sinir tarafından inerve edilir. Daha küçük bir alt küme de yumuşak damakta bulunur. Bu

tat tomurcuklarında da ayırt edilebilen papillalar görülmez ve fasial sinirin bir dalı olan

majör süperfisiyal petrozal sinir tarafından inerve edilir. Kemirgen türlerinde bukkal

duvar ve sublingual organda da küçük tat tomurcuğu popülasyonları bulunur ancak

bunlar henüz insanlarda tanımlanmamıştır.

Periferal bir sinir tarafından tat tomurcuklarının inerve edilme paterni dilin ön

tarafındaki fungiform papillalarda gösterilmiştir. Korda timpaninin tek fiberleri bir tat

tomurcuğundaki birden fazla reseptör ve bitişik tomurcuktaki reseptörlerle sinaps yapar.

Bunun gibi reseptör hücreleri de korda timpani sinirinin birden fazla fiberiyle inerve

olur. Bu yüzden korda timpaninin her fiberi birden fazla reseptör hücresinden girdi alır

ve her tomurcuk birden fazla fiberle inerve olur. İnsanlarda daha düşük algısal eşik

değerleri birden fazla bitişik papilla tat uyaranlarıyla uyarılarak başarılı bir şekilde elde

edilebilir.

Gustatuar sistemin nörofizyolojik çalışmalarında nöral elemanın çeşitli kimyasal

uyaranlara duyarlı olduğu saptanmıştır. Reseptör hücreleri, afferent sinir hücreleri ve

merkezi nöronlar sıklıkla nitelik olarak farklı hisler uyaran çok çeşitli uyarana cevap

verir. Birçok nöronun farklı tatlardaki uyaranlara karşı birden çok duyarlılığı olmasına

karşın, bu rastgele değildir. Nöronlar spesifik olarak tek bir uyarana ayarlanmamıştır,

fakat tipik olarak temel tat niteliklerine sahip bir uyarana en iyi cevabı verirler.

Gustatuar İletim

Son 20 yılda tat uyaranıyla gelen kimyasal enerjinin tat reseptör hücresinde nasıl

hücresel değişikliklere dönüştürüldüğüne önemli ölçüde ışık tutulmuştur.

Bindokuzyüzseksenlerin ortalarına kadar gustatuar iletimle ilgili hipotezler tat uyaranıyla

membran bağlı reseptörler arasındaki iyi tanımlanmamış ilişki etrafında geliştirilmiştir.

Son yıllarda moleküler biyolojik çalışmalarında karbonhidratlar, suni tatlandırıcılar,

amino asitler ve insanların acı olarak tanımladığı geniş yelpazedeki kimyasallarla ilgili

30

bilgi ileten reseptörlerin kromozom üzerindeki yeri ve özel genetik sekansları açığa

çıkarılmıştır. Bütün bu reseptörler G-protein bağlı reseptörler olarak sınıflanabilir.

Moleküler biyolojik araştırmalardan önce, klasik fizyolojik teknikler Na iyonunun

uyaranla birlikte hücre içine geçtiği ortaya konulmuştur, bu doğrudan depolarizasyona

neden olacak bir olaydır. Bu mekanizmanın keşfi daha önceki çokça kabul gören uyaran

membran ilişkileri ve tahmin edilen reseptör hücrenin liganda geçirgen olmaması

düşünceleriyle ters düşmektedir.

Basit iyonik uyaran ve asitlerin aksine karbohidrat, amino asitler ve acı tat veren

kimyasalların iletimi G-protein bağlı reseptörlerin farklı sınıfları tarafından meydana

getirilmektedir. Acı niteliğe sahip "amino asitlerin, peptidlerin, flovonoidlerin,

terpenlerin, metilksantinlerin (kafein), sulfimidlerin (sakkarin), ürelerin, tiyourelerin ve

organik ve inorganik tuzların" geniş kimyasallara paralel olarak acı uyaranın iletimi T2R

adı verilen geniş bir reseptör ailesiyle etkileşimi içerir.

Tatlı uyaran ve L-amino asitler de Tir adı verilen G-protein bağlı bir grup

reseptör tarafından tespit edilir. Doğal olarak tatlı karbonhidratlar ve suni tatlandırıcılar

T1R2 ve T1R3 adı verilen iki alt üniteden oluşan G protein bağlı bir dimerden oluşan tek

bir reseptör tarafından tespit edilirler.

Genel olarak tuzlu, ekşi, tatlı ve acının farklı, temel tat nitelikleri olduğu kabul

edilse de amino asit tadının durumu daha belirsizdir. Bazıları glutamat gibi belli bazı

amino asitlerin tadının, özellikle inosin mono fosfat gibi nükleotid bileşikleriyle birlikte

olduğunda kendine has umami hissini ortaya çıkardığı, diğer aminoasitlerin ise diğer

niteliklerin karmaşık bir bileşimi olduğunu iddia etmişlerdir. Bu uyaran için

reseptörlerin bulunması bu tartışmaya olan ilgiyi tekrar uyandırmıştır ve "beşinci

temel niteliğin" daha geniş kabul görmesini sağlamıştır.

Periferik Duyarlılık

İnsanlarda tek fungiform papillada ortalama dört tat tomurcuğu bulunur. Tat için

de diğer duyu sistemlerinde olduğu gibi uyarılan alanla eşik konsantrasyonu arasında

bir alış veriş söz konusudur. Verilen bir tat uyaranı için dil eşiği giderek küçülen alanlar

31

için giderek yükselen konsantrasyonlar gerektirir. Bir çalışmada papillalar tek tek

yeterince yüksek konsantrasyonlarda uyarıldığında fungiform papillalardan çoğu birden

fazla tat hissi sağlamıştır. Test edilen fungiform papillalardan yüzde altmış altısı dört

standart tat niteliğinden en az üçünü tanımlamıştır.

Dil ucundaki tat reseptörleri yemek ağza girer girmez temasta bulunur ve yeme

sekansının devam edip etmeyeceğine karar verilmesine yardımcı olur.

Dilin arka ve yanlardaki ve damaktaki reseptörler çiğneme sırasında yiyecek

molar dişler arasında ezildiğinde uyarılırlar. Yerleşimdeki farklılıklara ek olarak değişik

tat reseptörü alt popülasyonları arasında kimyasal uyarana değişik duyarlılıkların olması

tat fonksiyonuna ayrımsal bir katkı sağlar.

Bir çok hayvan türünde korda timpani siniri çeşitli tuzlara yüksek oranda

duyarlıdır. Bu duyarlılık dilin ön kısmında NaCl'ye düşük eşik değerlerinin saptandığı

insan psikofiziksel çalışmaları ile uyumludur. Sıçanlardaki çalışmalar korda timpaninin

fiberlerinden çoğunun NaCl ve hidroklorik aside duyarlı olduğu, ama periferik sinir

liflerinin bir alt kümesinin sadece özellikle sodyum tuzlarına duyarlı olduğu

görülmüştür. Sodyum kanal blokörü olan amiloride dil yüzeyine uygulandığında sadece

sodyum spesifik fiberler NaCl ye cevaplılıklarını kaybederler. Tuzlara ve hidroklorik

aside duyarlı olan korda timpani lifleri amiloride varlığında NaCl duyarlılıklarını

sürdürmüştür, bu da sodyum spesifik nöronların NaCl'nin tuzlu niteliğinin

kodlanmasında özellikle önemli olduğu sonucunu ortaya çıkarır. Dahası, NaCl'yi tanıma

sıçanlarda korda timpani kesildiğinde düşer, bu da bu sinirin sodyumun tanınmasında

özel bir rolü olduğu anlamına gelmektedir.

İnsanların da dahil olduğu bir çok memeli şekerlere ve diğer tatlı maddelere karşı

dil ucunda yüksek duyarlılık gösterir. Yumuşak damak da tatlı uyarana yüksek oranda

duyarlıdır. Çeşitli türlerde (sıçan, koyun, gerbil, fare, maymun), dilin arkasındaki tat

reseptörleri göreceli olarak dilin ön tarafına göre rahatsız edici, özellikle acı, tatlara daha

duyarlıdır. Tat reseptörlerinin acı tatlarla uyarılmasıyla kuvvetli ret cevapları başlar.

Süperior laringeal sinire özel bir fonksiyon olduğu belirgindir. Vagus sinirinin dalı olan

süperior laringeal sinirin kimyasal uyarana cevap veren lifleri fasial ve glossofaringeal

32

sinir duyarlılıklarından farklıdır. Genel olarak süperior laringeal sinir lifleri NaCl ve

sükroza duyarsızdır ama potasyum klorid, amonyum klorid, asitler ve ilginç olarak suyla

uyarılmaya duyarlıdır. Süperior laringeal sinirle inerve edilmiş tat tomurcuklarının larinks

ve epiglot yerleşimli olması bu reseptörlerin tat niteliği algısından çok koruyucu refleks

fonksiyonuna sahip olduğunu düşündürmektedir. Süperior laringeal sinir yutmadan

hava yolunu koruyan özel olarak düşük eşik değerli bir sinirdir.

Hayvanlardaki nörofizyolojik çalışmalara ek olarak, insan psikofiziksel çalışmalar

değişik tat uyaranlarının tanımlanma eşiği bölgesel değişiklikler gösterir. Dilin ön tarafı

tuzlu ve tatlı uyaran için en düşük eşik değerine sahiptir, ekşi uyaran foliate papillalara

uygulandığında daha düşük eşik değere sahiptir. Dilin önünün kinin gibi acı uyaranlar

için en düşük eşik değere sahip olmasına rağmen, kinin monohidroklorid ile elde edilen

psikofiziksel sonuçlar acı tatların dilin arka tarafında daha yoğun hissedildiğini

göstermektedir. Dilin yanlarında ekşi uyarana karşı yüksek duyarlılık olması istisnası

dışında, dilde kimyasal uyaranın eşik değerlerinin değişim ölçüsü dilin ön tarafının en

duyarlı olduğu mekanik uyaranın eşik değerlerini takip eder.

Eşik değerdeki bölgesel farklılıklara ve konsantrasyon-cevap fonksiyonlarına

karşın tatlı, ekşi, tuzlu, acı hisleri tat tomurcuğu bulunan her ağız bölgesinde ortaya

çıkarılabilir. Orta kulak cerrahisinde korda timpaninin zarar görmesi dilin ön kısmında tat

hissi kaybına neden olur, ancak tuz alımının bozulduğuna dair bir rapor yoktur. Korda

timpani zedelenmesinin mümkün olduğu 3. molar cerrahisinden sonra hastalar NaCl

tadını hafifçe daha fazla yanlış olarak tanımlamıştır. Larinjektomili hastaların kontrol

grubuna göre daha az sıklıkla susaması ve susuzluğu lokalize edememesi de süperior

laringeal sinirin bir rolü olduğunu göstermektedir.

Merkezi Gustatuar Yollar ve İşlevleri

Fasial, glossofaringeal ve vagus sinirlerindeki afferent tat fiberleri medulladaki

nükleus traktus solitariusta (NTS) rostralden kaudale doğru sinaps yaparlar. Primatlarda

tat bilgisi doğrudan ventroposteromedial nükleus oral somatosensoriyal temsil alanının

medialinde gustatuar talamusa gider. Talamustan, tat bilgileri korteksin insular operkuler

bölgesine yönlenir, burada primer gustatuar korteks ve orbitofrontal korteksin hemen

33

önünde sekonder gustatuar korteks yer alır. Sekonder gustatuar korteksten ventral

önbeyinin hipotalamus ve amigdalanın da içinde olduğu çeşitli alanlarına uzanımlar

vardır. İnsanlardaki pozitron emisyon tomografi ve fonksiyonel MRG çalışmalarında

insan dışı primatlardaki anatomik ve fizyolojik çalışmalar temel alınarak gösterilen

kortikal alanların analoğu alanların primer ve sekonder gustatuar kortikal bölgeleri

kapsadığı gösterilmiştir.

Gustatuar yollar otonomik sinir sistemi fonksiyonunu yürüten merkezi yollara

yakındır. Bu yakınlık gustatuar ve otonomik afferent yollar arasındaki iletişime limbik

yapılarla tat yolları arasındaki sayısız bağlantıda olduğu bir zemin hazırlar.

Kemirgenlerdeki çalışmalar gastrointestinal sistem (GİS) distansiyonunun NTS'deki

gustatuar cevaplı nöronların ateşleme paterninde değişiklik yarattığı gözlemlenmiştir, bu

da otonomik ve gustatuar sistemler arasındaki bir bağlantının göstergesidir. Yalnızca GİS

distansiyonu değil doygunluğu taklit eden, intraduodenal lipid infüzyonu gibi bir

müdahale de gustatuar nöron ateşleme hızlarını etkilemiştir. Spesifik olarak lipid

infüzyonu tat cevaplarını baskılar. Bu yüzden lipid infüzyonları NaCl ve özellikle

sükroz duyarlı nöronlarda cevapları daha derin olarak baskılar. Buna karşın hayvanların

istemli olarak yemedikleri HC1 uyaranına karşı böyle bir etki yoktur. Gastrik ve duodenal

bu uyarıların etkilerinin basit bir mekanizmayla oral alımı azaltır. Tercih edilen tat

uyaranına cevap veren nöronlar normalde yemeye teşvik eder, doygunluk anında ise

yeme devresine gönderdikleri girdi azalır. Yemeye etki eden vücuttaki diğer

değişikliklerin kemirgenlerde tat işlemenin de erken evrelerine etki ettiği gösterilmiştir.

Hem sodyum yoksunluğu hem de öğrenilmiş tattan kaçınma NTS’de uyarana özgün

etkileri vardır. Maymunlarda ve hareketli hayvanlardan elde edilen NTS kayıtlarında tat

cevapları hayvan doyana kadar beslendiğinde değişmemiştir.

Gerçekte tat cevapları primer insular operkuler kortekste hayvanın aç veya tok

olmasıyla ilişkisiz olarak sabittir. Buna karşm sekonder orbitofrontal gustatuar kortekste,

hipotalamus ve amigdalada tat cevapları beslenme sırasında ilerleyici olarak azalmaktadır.

Deney hayvanlarındaki bu etkinin analoğu olarak insanda vücut durumundaki

değişikliler tat uyaranı algısını değiştirmektedir. Kısa dönem çalışmalarda bu fenomen

34

gösterilmiştir. Doymadan önce ve sonra insanlardan tatlı bir uyarandan memnuniyeti

değerlendirmeleri istenmiştir. Cabanac ve ark, tarafından yapılan klasik bir çalışmada

sükrozun verdiği memnuniyet, olgular örnekleri yedikçe veya eşit miktarda sükroz

çözeltisi içildiğinde veya intra gastrik sükroz aldığında azalmıştır. İlginç olarak basit

gastrik distansiyon, hipertonik salin infüzyonu veya intravenöz glukoz infüzyonu etki

etmemiştir. Buna göre insanlar öğündeki yiyecekler çeşitlendikçe daha fazla yer.

Değişik kronik durumları olan insan popülasyonlarındaki tercih farklılıklarının

da belgelenmesi zordur. Örnek olarak obez olmayan insanlara karşı obez insanlardaki

tatlı uyaran için tercihlerin bazı çalışmalarda artmış olduğu bildirilmiştir, ancak diğer

çalışmalarda ise baskılandığı veya aynı kaldığı söylenmektedir. Bu sonuçların, etyoloji

açısından obez insanların heterojen oluşu, kroniklik, beslenme durumu ve yeme

alışkanlıkları ile ilgili dikkatli davranmak zorunda hisseden obez popülasyonda kesin

tercih oranları elde etmenin güçlüğü nedeniyle şüpheli görünmektedir. Glukoza

yükselmiş psikofiziksel eşikleri olan diyabetik hastalarda bu çalışmalar daha tutarlıdır.

Diyabetlilerdeki tat duyarlılığı kaybı sistemik glukoz reseptörü yokluğundan ve genel

nöropatiden kaynaklanıyor olabilir.

Diyet yağlarının nöral temsili uzun süredir gizemini korumaktadır. Yağ

uyaranının tat sistemini değil de koku ve somatoduyu sistemlerini harekete geçirdiği

kabul ediliyor olsa da tat reseptör hücrelerini uyarabilme yeteneğine sahip bazı yağ

asitlerinin bulunmuş olması muhtemel bir tat etkinliği açısından ilgi uyandırmıştır. Yağın

nöral temsili maymun orbitofrontal korteksinde yakın zamanda çalışılmıştır. Bu beyin

bölgesi çalışılmak için özellikle uygundur çünkü sadece tat değil koku somatoduyu

girdileri de alır. Yağlı uyaranın orbitofrontal kortekste küçük bir nöron alt kümesini

harekete geçirdiği gösterilmiştir. Nadiren yağ uyaranına cevap veren ancak standart tat

uyaranına cevap vermeyen nöronlar görülmüştür. Ancak sık olarak yağ cevaplı hücreler

aynı zamanda tat cevaplıdır. Bir nöronun tat duyarlılık spektrumu ile yağ uyaranına

cevap verip vermediği arasında belirgin bir ilişki yoktur. Tat reseptörlerini spesifik

olarak uyardığı gösterilen yağ asitleri, linoleik ve laurik asitler, bu hücreler için sudan

daha etkili olmayan zayıf uyarandır.

35

Tükürük ve Tat Arasındaki ilişki

Ağızda tükürüğün sürekli olarak bulunması tat reseptörlerini düşük seviyede tuz

iyonlarıyla uyarmaktadır. İlişkili olarak NaCl tanıma eşikleri dil tükürük seviyesinde tuz

içeren solüsyonla adapte edildiğinde yükselir. Hastalık veya ilaç kullanımı sonucunda

tükrüğü oluşturan yapıtaşları değiştiğinde tat duyarlılığı da etkilenebilir. Diyabetiklerde

artmış tükürük glukoz konsantrasyonları bu hasta popülasyonun da artmış glukoz tespit

eşiklerini açıklayan bir mekanizmadır.

Tükürük ayrıca tat reseptörlerine beslenmeyle ilgili bir etki uygulayabilir. Sjögren

hastalığı nedeniyle uzun süreli tükürük eksikliği olan hastalarda tat uyaranına artmış

tanıma ve tespit etme eşikleri bulunmuştur. Bu hastalardan alınan sirkumvallat papilla

biyopsi örneklerinde şiddetli tat tomurcuğu kaybı görülmüştür. Tükürük eksikliğinin tat

tomurcuğu morfolojisine ve tat duyarlılığına etkisi hayvanlarda da çalışılmıştır. Tükürük

bezlerinin cerrahi olarak alınması dil epitelinde artmış keratoz ve sirkumvallat

papillalarda küçülmeye neden olmuştur. Bu morfolojik değişikliklerle ilgili olarak tercih

edilmeyen tat uyaranının artmış tüketimi tat duyarlılığındaki azalmanın bir

göstergesidir.

Radyoterapi sonrası insanlarda tat keskinliğinin kaybolması tat

tomurcuklarının zarar görmesine ve dolaylı olarak azalmış tükürük akımına bağlıdır. Tat

yapılarının doğrudan ışınlanması deney hayvanlarında tat tomurcuğu kaybına yol

açmıştır. (6)

Tat Duyusunun Değerlendirilmesi

Tat duyusunun değerlendirilmesi mutlaka detaylı bir hikaye alınması ile

başlamalıdır. Bu sırada özellikle tat bozukluğu şikayetinin başladığı sırada olan herhangi

bir olay detaylıca sorgulanmalıdır. Tat duyusundaki bozukluklar koku duyusundaki

bozuklukları ile birlikte olabileceğinden bu konu üzerinde ayrıca durulmalıdır. Genelde

hastalar tat ve lezzet arasındaki farkı iyi ayırt edemedikleri için var olan tat problemlerini

abartarak aktarırlar. Lezzet algısı tat yanında koku, dokunma, termal duyuları da içerir ve

bunlardan birinde olabilecek bir kayıp tat duyusunda bozukluk olarak rapor edilebilir.

Bu nedenle tatlı, tuzlu, acı gibi spesifik tatlar ile ilgili direk sorular daha fazla fikir

36

vericidir. Hastaya "herhangi bir tat probleminiz var mı?" diye sorulduğunda %10

oranında olumlu cevap alınırken, tatlı, ekşi, acı gibi yiyecek ve içeceklerin tadını

anlamakta zorluk çekiyor musunuz?" diye sorulduğunda bu oran %94'e çıkmaktadır.

Ayrıca hastalar tükürük salgısı, yutma zorluğu, ağızda ağrı, yanma, geçirilmiş kulak

infeksiyonu, ağız hijyeni, mide problemleri ve regürjitasyon, diyabet, hipertiroidizm

yönünden sorgulanmalıdır.

Koku gibi tat duyusunun da değerlendirilmesi sırasında uyaranın ve test

işleminin standardize edilmesi çok önemlidir. Ancak tat ile ilgili testler çok fazla

standardize edilebilmiş testler değildir. Ayrıca değerlendirme sonucunda algı rapor

edilirken kullanılan "güçlü", "orta", "zayıf" gibi ifadeler kişiler arasında farklılık

gösterebilir.

Tat ölçülürken testler "tüm ağza uygulanan testler" veya " lokal testler" şeklinde

uygulanır. Tüm ağza uygulanan testlerde dilin dorsal bölümünün üzerinde sabit hızla

akan stimülan madde uygulanır. Diğer bir yöntemde ise dilin farklı bölümlerine uyaran

solüsyonların uygulanmasıdır.

Tat testleri genelde verilen uyarıyı tanıma eşiği üzerine kurulmuş testlerdir. Bu

amaçla "bir yukarı-iki aşağı merdiven metodu" Wetherill ve Levitt tarafından 1965

yılında geliştirilmiştir. Ancak bu yöntemde sabit sayıdaki uyaranın çeşitli zamanlarda

uygulanması gerektiğinden pratik olarak kullanılan bir yöntem değildir. Bunun yanında

"Maximum likelihood parameter estimation by squential testing (ML-PEST)"de sodyum

klorürün 18 değişik konsantrasyonu kullanılır ve sonuçlar kaba bilgi olarak toplanır,

daha sonra bu sonuçlar bir bilgisayar programı yardımıyla yorumlanır. Üç damla testinde

ise bir tanesi uyaran madde, diğer ikisi saf su içeren 3 damla hastaya uygulanır. Hastanın 3

kez ard arda tatları doğru ayırt etmesi ile eşik belirlenir.

Bunun yanında dilin çeşitli bölgelerine farklı tatların uygulanması ile yapılan

testler dilin farklı sinirlerin değerlendirilmesini sağlar. Bu amaçla uyaran solüsyonlar ya

filtre kağıdı ile ya da pamuklu çubuklarla uygulanır. Hastadan tadın kalitesini ve

yoğunluğunu ayırt etmesi istenir.

37

Ayrıca elektrogustometri ile de ölçüm yapılabilir. Bu test sırasında dilin kenarına

yerleştirilen elektrot ile 1,5 sn süreyle direk elektrik akımı verilerek tat duyusu uyarılır.

Hastalar genelde dillerine "pil değmiş" gibi metalik veya ekşi bir tat aldıklarını ifade

ederler. Bu test ile azalmış tat duyusunu ölçmek, artmış olanı ölçmeye göre daha zordur.

Ancak her şeye rağmen tat duyusunu ölçmeye yarayan testler diğer duyuları ölçen testler

kadar iyi standardize edilememiştir.

Tükrük salgısının tat tomurcukları üzerindeki koruyucu etkisi ve gelen uyaranları

tat tomurcuklarına taşınmasındaki görevi göz önüne alınırsa sialometri yapılması yararlı

olacaktır.

Tat duyusu ve koku duyusu arasındaki yakın ilişki göz önüne alınarak, her iki

duyuyu ölçen bir test yapılabilir, bu aynı zamanda simülasyon yapan hastaların

değerlendirilmesinde de yararlıdır. Hastalar genelde tat ve lezzet arasındaki farklılığı

ayırt edemezler ve var olan lezzet bozukluklarını tat bozukluğu olarak ifade ederler.

Ancak lezzet hem tat, hem koku ve diğer duyularla oluşan karma bir histir. Bu amaçla

çeşitli uyaranlar kullanılır. Bunlar arasında sadece koklanan, ama tadılamayan maddeler

(parfüm, karanfil yağı gibi) ile hem tadılan hem koklanan maddeler (çikolata, çilek,

hardal, muz, kahve, portakal gibi) kullanılır. İkinci gruptaki maddeler hastanın ağzına

konulduğunda hem koku yoluyla hem tat yoluyla tanınırlar. Bu test sırasında önce dilin

çeşitli bölgelerine uyaranlar uygulanarak tat ölçülür, daha sonra koku duyusu ölçülür.

Eğer hasta hiç koku alamadığını ifade ederse tat ve kokuyu uyaran uyaranlar kullanılır.

Eğer hasta koku alıyorsa verilen uyaranları gerçek tatları ile ayırt edebilir. Eğer koku

almada bozukluk varsa çilek sadece tatlı olarak, hardal ekşi olarak, kahve de acı olarak

ifade edilir. (7)

38

MATERYAL VE METOD

Etik kurul onayı alındı ve çalışmaya 09.02.2006 ile 20.05.2009 tarihleri

arasında Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB kliniğinde kronik

otitis media tanısı alan ve Tip 1 timpanoplasti (miringoplasti) yapılan 32 hasta dahil

edildi. Hastaların 12’si erkek, 20’si kadındı. Yaşları 18 ile 57 arasında (ort. 31,3)

değişiyordu. (Tablo 1)

Araştırmaya dahil edilme kriterleri;

I) 18 yaşını dolduran,

II) Kronik otitis media tanısı almış ve timpanoplasti endikasyonu konmuş hastalar,

III) Sistemik hastalığı olmayan (kronik renal yetmezlik, karaciğer sirozu), endokrin

hastalığı olmayan (tiroid gland disfonksiyonu, diyabet, cushing sendromu),

fasial paralizi geçirmemiş, baş-boyun bölgesine radyoterapi almamış, tükrük

bezi hastalığı olmayan, uzun süreli ilaç kullanımı olmayan, koku bozukluğu

olmayan, daha önce kulak cerrahisi geçirmemiş hastalar,

IV)Orta kulak ve kemikçik zincir patolojisi olmayan hastalar çalışmaya dahil

edildi.

Orta kulak patolojisi (kolesteatom, kolesterol granulom vs.) ve kemikçik zincir

patolojisi olan ve ameliyat esnasında tip 1 timpanoplasti dışında operasyon yapılan ve

ameliyat öncesi tat testinde ve anket formunda tat fonksiyon kaybı tanımlayan hastalar

çalışmadan çıkarıldı.

Çalışmaya dahil edilme kriterlerini taşıyan ve çalışmaya katılmak isteyen

hastalara olası komplikasyonlar anlatıldı ve yazılı onay alındı. Tip 1 Timpanoplasti

yapılması planlanan tüm hastalara ameliyat öncesi ve ameliyattan 2 hafta sonrasında

Goins MR. ve arkadaşlarının tanımladığı bölgesel tat testi (8) yapıldı ve Clark MP ve

arkadaşlarının tanımladığı anket formu (Ek-1) (9) dolduruldu. Ameliyat sonrası tat

testinde veya anket formunda bozukluk tanımlayan hastalara ameliyat sonrası 6. ayda

tekrar tat testi yapıldı ve anket formu dolduruldu.

39

Bölgesel Tat Testi

Goins MR ve arkadaşlarının tanımladığı, tat duyusunu alan kranial sinirleri

değerlendirmek için geliştirdikleri bir bölgesel tat testidir. Solüsyonlar steril deionize su

ile hazırlandı ve +4 derecede saklandı. Solüsyonlar şekil-3’deki gibi dilin 6 bölgesine

(sağ ön, orta, arka ve sol ön, orta , arka) steril pamuk uçlu aplikatörle sürüldü. Stimülüs

olarak sodyum klorid (tuzlu, 0,32 molar), sükroz (tatlı, 1,2 molar), kafein (acı, 0,041

molar), sitrik asit (ekşi, 0,041 molar) kullanıldı. Tat testi yapılırken Ek-2’deki form

kullanıldı. Stimülüs sağlı sollu olarak verildi ve iki taraf arasına karşılaştırma olanağı

için 30 saniyeden kısa süre içinde uygulandı. Her iki taraf arasında tat algılamalarının

karşılaştırılması istendi. Hastaların cevabına göre formda (+) veya (–) olarak 6 bölge

işaretlendi. Her stimulus öncesi ağız su ile çalkalandı. Hastalardan tat testi yapılmadan 1

saat önce herhangi bir şey yiyip içmemeleri, sigara içmemeleri ve diş fırçası

kullanmamaları istendi.

Şekil-3. Bu çalışmada incelenen dil bölgelerinin şematik görünümü. RA = sağ ön;

LA = sol ön; RM = sağ orta; LM = sol orta; RP = sağ arka; LP = sol arka

40

Hastalara endotrakeal entübasyon sonrası Tip 1 timpanoplasti operasyonu

retroaurikuler insizyon ile yapıldı. Timpanomeatal flebin anulus timpanukustan eleve

edilmesi esnasında korda timpani siniri cerrahi aletlerle veya aspiratörle travmatize

edilebilmekte hatta kesilebilmektedir. Biz hastaları ameliyat sırasında korda timpani

sinirinin travmatize edildiği, korda timpani sinirinin tamamen korunduğu veya çok az

travmatize edildiği ve korda timpani sinirinin tamamen kesildiği olarak 3 gruba ayırdık.

Operasyon sonunda orta kulağa spongel kondu ve hastaların cerrahi endikasyonlarına

göre temporal kas fasyası, konkal kartilaj perikondriumu veya kompozit greft

kullanarak underlay olarak operasyon tamamlandı. Greft dış taraftan spongel ve

antibiyotik emdirilmiş tampon ile desteklenerek operasyon tamamlandı. Hastalara 14

gün süre ile antibiyotik (sefuroksim aksetil 2x500 mg) ve antienflamatuar (naproksen

sodyum 2x550 mg) verildi. Hastaların tamponları postoperatif 14. günde alındı ve aynı

gün (2. hafta) bölgesel tat testi uygulandı ve anket formu doldurtuldu. Tat testi

sonuçlarında patoloji saptanan veya anket formunda tat fonksiyon değişikliği

tanımlayan hastalar 6 ay sonra tekrar çağrıldı, tat testi uygulandı ve tekrar anket formu

doldurtuldu.

Çalışmada elde edilen bulguların istatistiksel analizleri için SPSS (Statistical

Package for Social Sciences) for Windows 11.5 programı kullanıldı. Çalışma verileri

değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma)

yanısıra gruplar arası karşılaştırmalarda Pearson Chi-Square testi, önce-sonra ölçümleri

ve Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık

p<0.05 olarak değerlendirildi.

41

ADI SOYADI

YAŞ PROTOKOL AMELİYAT TARİHİ

KORDA TİMPANİ DURUMU

G. Ö. 33 80409 09.02.2006 G-2Ş. Ç. 21 144899 14.03.2006 G-1F. D. 32 232080 27.03.2006 G-1Y. Y. 26 161218 24.04.2006 G-2F. G. 57 161963 21.06.2006 G-1G. K. 33 145182 04.07.2006 G-2M. İ. 36 155507 11.08.2006 G-3A. E. 29 134309 31.08.2006 G-1H. O. 48 144213 21.09.2006 G-1M. A. 44 142101 27.10.2006 G-1B. A. 18 153451 03.11.2006 G-3H. K. 31 211358 22.12.2006 G-1M. M. 21 156244 16.01.2007 G-1F. M. 31 125507 02.03.2007 G-3S. K. 22 251527 26.04.2007 G-1F. A. 27 119575 31.05.2007 G-1S. B. 37 222132 12.06.2007 G-1M. G. 27 229759 29.06.2007 G-2G. D. 38 242928 31.07.2007 G-1M. D. 18 246636 04.09.2007 G-2K. C. 35 225888 23.10.2007 G-3Z. B. 45 299405 04.12.2007 G-2E. K. 19 93052 18.01.2008 G-1C. S. 28 207067 26.02.2008 G-2Y. A. 48 332394 03.03.2008 G-3M. Ç. 46 279766 25.03.2008 G-1B. A. 18 343740 06.05.2008 G-1H. E. 30 348075 24.06.2008 G-1A. Y. 20 342146 19.08.2008 G-1H. B. 25 231912 14.10.2008 G-2Y. K. 29 167308 27.11.2008 G-1A. İ. 29 260632 19.12.2008 G-2

Tablo 1: Tip 1 Timpanoplasti ameliyatı yapılan çalışmaya alınan hastalar. G-1: Korda timpaninin

korunduğu veya çok az travmatize edildiği grup. G-2: Korda timpaninin travmatize edildiği grup. G-3:

Korda timpaninin tamamen kesildiği grup.

42

BULGULAR

Çalışmaya 09.02.2006 ile 20.05.2009 tarihleri arasında Fatih Sultan Mehmet

Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB kliniğinde kronik otitis media tanısı alan ve Tip 1

timpanoplasti (Miringoplasti) yapılan 32 hasta dahil edildi. Hastaların 12’si erkek (%

37,5), 20’si kadındı (% 62,5). (Şekil 4) Yaşları 18 ile 57 arasında (ort. 31,3 ± 1.78

N=32) değişiyordu. Hastaların 17’sinde sağ kulakta (% 53,1), 15’inde sol kulakta (%

46,9) hastalık mevcuttu. (Şekil 5)

Hasta sayıları

erkek12

38%

kadın20

62%

erkek

kadın

Şekil 4: Hasta Sayıları

Opere edilen kulaklar

sağ17

53%

sol15

47% sağ

sol

Şekil 5: Opere edilen kulaklar

43

Hastaların 18’inde (% 56,2) korda timpani korundu veya çok az travmatize

edildi, 9’unda (% 28,1) korda timpani travmatize edildi, 5 (% 15,7) hastada da korda

timpani tamamen kesildi. (Şekil 6)

5

9

18

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1 2 3

Operasyon sonuçları

1. Korda timpani kesilenler 2. Korda timpani travmatize edilenler 3. Korda timpani korunanlar

Şekil 6: Operasyon sonuçları

Korda timpaninin korunduğu veya çok az travmatize edildiği grupta 18 kişi (%

56,2) mevcuttu. Bu hastaların yalnız birinde (% 5) ameliyat sonrası 2. haftada acı, tatlı

ve tuzlu tatlarda azalma mevcuttu, ekşi tat almada bozukluk yoktu. Hastanın anket

formunda şikayeti yoktu. Ameliyat sonrası 6. aydaki tat testinde düzelme mevcuttu ve

anket formunda herhangi bir şikayet belirtmedi.

Korda timpaninin travmatize edildiği gruba 9 kişi (% 28,1) dahil edildi. Bu

hastalardan beşinde (% 55,5) 2. haftada ve 6. ayda tat testinde bozukluk tespit edilmedi

ve anket formunda herhangi bir şikayetleri yoktu. Dört hastada (% 44,5) 2. haftadaki

tat testinde bozukluk tespit edildi ve tüm hastalarda (% 100) anket formunda tat

44

fonksiyonlarında azalma, metalik tat alma ve dilde uyuşma şikayetleri mevcuttu.

Altıncı aydaki kontrollerde 3 (% 75) hastanın tat testinde bozuklukları ve 6. aydaki

anket formunda 3 hastanın tat fonksiyonlarında azalma, metalik tat alma ve dilde

uyuşma şikayetleri devam etmekteydi.

Korda timpanin tamamen kesildiği grupta 5 (% 15,7) kişi vardı. Ameliyat

sonrası 2. haftadaki ve 6. aydaki tat testlerinde tüm hastalarda( % 100) bozukluk tespit

edildi. Anket formunda 2. haftada 4 hastada (% 80) tat fonksiyonlarında azalma,

metalik tat alma ve dilde uyuşma şikayetleri mevcuttu. Altıncı aydaki anket formunda

yalnız 1 hastada (% 20) metalik tat alma şikayeti mevcuttu. (Şekil 7,8)

17

1

5

4

0

5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3

1. Korda timpani korunanlar 2. Korda timpani travmatize edilenler 3.Korda timpani kesilenler

2. hafta tat testi sonuçları

Tat testi sağlam Tat testi bozulmuş

Şekil 7: 2. hafta tat testi sonuçları

45

1

0

1

3

0

5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3

1.Korda timpani korunanlar 2.Korda timpani travmatize edilenler 3.Korda timpani kesilenler

6. ay tat testi sonuçları

Tat testi sağlam Tat testi bozulmuş

Şekil 8: 2. hafta tat testinde bozukluk olan hastaların 6. ay tat testi sonuçları

Grup 1 n=18 Grup 2 n=9 Grup 3 n=5

Acı tat

alma

Var: 17

Yok: 1

Var: 6

Yok: 3

Var: 0

Yok: 5

Tatlı tat

alma

Var: 17

Yok: 1

Var: 5

Yok: 4

Var: 0

Yok: 5

Tuzlu tat

alma

Var: 17

Yok: 1

Var: 5

Yok: 4

Var: 0

Yok: 5

Ekşi tat

alma

Var: 18

Yok: 0

Var: 8

Yok: 1

Var: 4

Yok: 1

Tablo 2: 2. hafta tat testi sonuçları. Grup 1: Korda timpaninin korunduğu veya çok az travmatize edildiği

grup. Grup 2: Korda timpaninin travmatize edildiği grup. Grup 3: Korda timpaninin tamamen kesildiği

grup.

46

Grup 1 n=1 Grup 2 n=4 Grup 3 n=5

Acı tat

alma

Var: 1

Yok: 0

Var: 2

Yok: 2

Var: 0

Yok: 5

Tatlı tat

alma

Var: 1

Yok: 0

Var: 1

Yok: 3

Var: 0

Yok: 5

Tuzlu tat

alma

Var: 1

Yok: 0

Var: 1

Yok: 3

Var: 0

Yok: 5

Ekşi tat

alma

Var: 1

Yok: 0

Var: 3

Yok: 1

Var: 4

Yok: 1

Tablo 3: 6. ay tat testi sonuçları. Grup 1: Korda timpanin korunduğu grupta 2. hafta tat testinde tat

fonksiyon kaybı olan hastalar Grup 2: Korda timpaninin travmatize edildiği grupta 2. hafta tat testinde

tat fonksiyon kaybı olan hastalar. Grup 3: Korda timpaninin tamamen kesildiği grupta 2. hafta tat

testinde tat fonksiyon kaybı olan hastalar

Toplamda 32 hastanın 10’unda (% 31,2) ameliyat sonrası 2. haftada tat testinde

bozukluk tespit edildi. On hastada tatlı ve tuzlu tat almada bozukluk, 9 hastada acı tat

almada bozukluk, 2 hastada ekşi tat almada bozukluk saptandı. Altıncı ayda yapılan tat

testinde 10 hastanın 2’sinde tat testinde düzelme tespit edildi. Sekiz hastanın tat

testindeki bozukluk devam etmekteydi. Sekiz hastada tatlı ve tuzlu tat almada

bozukluk, 7 hastada acı tat almada bozukluk, 2 hastada ekşi tat almada bozukluk

saptandı. (Tablo 2,3)

İkinci haftadaki anket formunda ise tat testinde bozukluk olan 10 hastanın

8’inde tat ile ilgili şikayetler mevcuttu. Şikayetleri olmayan hastalar korda timpaninin

korunduğu bir hasta ve korda timpaninin tamamen kesildiği bir hastaydı. Şikayeti olan

8 hastada da tat fonksiyonunda azalma şikayeti mevcuttu. Ayrıca 4 hastada metalik tat

alma şikayeti, 4 hastada da dilde uyuşma şikayeti, 2 hastada da tatlı ve tuzlu

yiyeceklerin tadını almada azalma şikayeti mevcuttu. Altıncı ayda yapılan anket

formunda 10 hastanın 4’ünde şikayetler devam ediyordu. Şikayetleri devam eden

hastaların 3’ü korda timpaninin travmatize edildiği, biri de korda timpaninin kesildiği

47

hastalardandı. En sık şikayet 3 hastada metalik tat alma şikayetiydi. Diğer şikayetler bir

hastada dilde uyuşma ve bir hastada da tat algılanmasında azalma şikayetiydi.

Hastaların hiç biri tükrük salgısında azalma şikayetinde bulunmadı, hiç biri tat alma

fonksiyonlarının tamamen kaybolduğunu belirtmedi. Hiçbir hastada ek bir şikayet

yoktu. (Tablo 4,5)

İstatistiksel olarak bakıldığında korda timpani kesilen, korda timpani travmatize

edilen ve korda timpani korunan hastaların 2. hafta ve 6. ay tat testinde 3 grubun

karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. (P<0.001) Buna göre korda

timpani siniri korunan hastalarda tat testinde en az bozulma, korda timpani siniri

kesilen hastalarda ise en fazla tat testinde bozukluk saptandı. Korda timpani kesilen,

korda timpani travmatize edilen ve korda timpani korunan hastaların 2. hafta anket

formu sonuçlarında 3 grubun karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı.

(P<0.002) Buna göre korda timpani siniri korunan hastalarda en az şikayet, korda

timpani siniri kesilen hastalarda ise en fazla şikayet saptandı. Korda timpani kesilen,

korda timpani travmatize edilen ve korda timpani korunan hastaların 6. ay anket formu

şonuçlarında 3 grubun karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı.

(P<0.002) Buna göre korda timpani siniri korunan hastalarda en az şikayet, korda

timpani siniri travmatize edilen hastalarda ise en fazla şikayet saptandı.

Wilcoxon işaret testinde ve önce-sonra ölçümlerinde korda timpani siniri

korunan hastaların 2. hafta ve 6. ay tat testleri ve anket sonuçlarında anlamlı fark

saptanmadı. Korda timpani travmatize edilen hastaların 2. hafta ve 6. ay tat testleri ve

anket sonuçlarında anlamlı fark saptanmadı. Korda timpani siniri kesilen hastaların 2.

hafta ve 6. ay tat testleri sonuçlarında anlamlı fark saptanmadı, ancak 2. hafta ve 6. ay

anket sonuçlarında anlamlı fark saptandı. (P<0.046) Buna göre korda timpani siniri

kesilen hastalarda 6. ayda, korda timpani siniri travmatize edilen hastalara göre daha az

semptom oluşmaktadır.

48

Grup 1 n=18 Grup 2 n=9 Grup 3 n=5

Tat algısı azalmış 0/18 4/9 4/5

Tat algısı yok 0/18 0/9 0/5

Metalik tat 0/18 3/9 1/5

Dilde uyuşma 0/18 2/9 2/5

Tatlı tat alma azalmış 0/18 1/9 0/5

Tuzlu tat alma azalmış 0/18 1/9 0/5

Acı tat alma azalmış 0/18 0/9 0/5

Ekşi tat alma azalmış 0/18 0/9 0/5

Tükrük salgısı azalmış 0/18 0/9 0/5

Tablo 4: 2. hafta anket formu sonuçları. Grup 1: Korda timpaninin korunduğu veya çok az travmatize

edildiği grup. Grup 2: Korda timpaninin travmatize edildiği grup. Grup 3: Korda timpaninin tamamen

kesildiği grup.

Grup 1 n=1 Grup 2 n=4 Grup 3 n=5

Tat algısı azalmış 0/1 1/4 0/5

Tat algısı yok 0/1 0/4 0/5

Metalik tat 0/1 2/4 1/5

Dilde uyuşma 0/1 1/4 0/5

Tatlı tat alma azalmış 0/1 0/4 0/5

Tuzlu tat alma azalmış 0/1 0/4 0/5

Acı tat alma azalmış 0/1 0/4 0/5

Ekşi tat alma azalmış 0/1 0/4 0/5

Tükrük salgısı azalmış 0/1 0/4 0/5

Tablo 5: 6. ay anket formu sonuçları. Grup 1: Korda timpanin korunduğu grupta 2. hafta tat testinde tat

fonksiyon kaybı olan hastalar. Grup 2: Korda timpaninin travmatize edildiği grupta 2. hafta tat testinde

tat fonksiyon kaybı olan hastalar. Grup 3: Korda timpaninin tamamen kesildiği grupta 2. hafta tat

testinde tat fonksiyon kaybı olan hastalar.

49

TARTIŞMA

Korda timpani fasial sinirin vertikal parçasından, stilomastoid foramenin

yaklaşık 6 mm posteriorundan ayrılır. (10) Yukarı, dışa ve öne doğru yönelerek inkusun

uzun kolu lateralinden ve malleusun medialinden geçerek petrotimpanik fissürden

(Huguier kanalı) orta kulağı terk eder. (11,12) Orta kulakta seyri sırasında kemik

kanaldan yoksundur ve timpan membran anulusuna yakın seyreder. Korda timpani dilin

2/3 ön bölümüne özel duyusal innervasyon ve submandibuler ve sublingual glandlara

sekretomotor lifler sağlamaktadır. (9)

Granülamatoz reaksiyonlar, osteoit, kolesteatoma veya kronik süpürasyonlarla

seyreden kronik otitis medialarda fasial paralizi görülebilmektedir. Kompresyon atrofisi,

inflamasyon ve sinir etrafında enzimatik reaksiyonlar paralizinin mekanizması olarak

görülmektedir. Aynı mekanizmalar korda timpani sinirini de etkilemektedir. (10)

Yapılan histopatolojik çalışmalarda kronik inflamasyonun korda timpanide değişiklik

yaptığı gösterilmiştir. Perinöral ve epinöral konnektif dokuların kalınlaşması, Schwann

hücrelerinde vakuolar dejenerasyon, endonöriumda fibroblast proliferasyonu ve

aksonlarda disorganizasyon gösterilmiştir. Kolesteatomlu kronik otitis medialarda,

kolesteatomsuz kronik otitis medialara nazaran daha sık tat fonksiyon bozuklukları

oluşabilmektedir. (13) Bu nedenlerle ameliyat öncesi tat fonksiyon bozukluğu olanlar ve

kolesteatomlu kronik otitis medialı hastalar çalışmaya alınmadı.

Tat bozukluklarının klinik araştırılması zordur, çünkü olfaktör bozukluğu olan

çoğu hasta tat kaybından da yakınır. Bunun nedeni de yemeklerdeki aromanın tadının %

80’i olfaktör uyarı ile beraber alınmasıdır. (9)

Son 4 dekadda çoğu cerrah kulak ameliyatlarında en önemli postoperatif

sonucun infeksiyonun temizlenmesi ve işitmenin düzeltilmesi olarak gördüğü için tat

bozuklukları ikinci plana itilmiştir. Dawes kronik otitis media için opere edilen 145

hastanın 38’inde (%26) tat bozukluğu olduğunu göstermiştir. (14) Bizim çalışmamızda

6. ayda 32 hastanın 4’ünde (% 12,5) tat bozukluğu devam etmekteydi. Tat

bozukluğunun daha düşük oranda görülmesinin nedeninin çalışmaya sadece tip 1

50

timpanoplasti yapılan orta kulak ve kemikçik zincir patolojisi olmayan hastaların dahil

edilmesinin neden olduğunu düşünüyoruz.

Korda timpaninin timpan membran anulusuna yakın seyretmesinden dolayı,

anulusun eleve edildiği ameliyatlarda sinirin zedelenme riski artmaktadır. Matthew P.

ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada miringoplasti yapılan 19 hastanın 2’sinde (% 10)

korda timpani kesilmiş, 12’sinde (% 63) korda timpani travmatize edilmiştir. (9) Philip

Michael ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada miringoplasti yapılan 56 hastanın

4’ünde (% 7) korda timpani kesilmiş, 10 (% 18) hastada da travmatize edilmiştir. (15)

Tino Just ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada kulak cerrahisi geçiren 29

hastanın 11’inde (% 37) korda timpani kesilmiş, 2 hastada (% 6) travmatize edilmiştir.

(16) Bizim çalışmamızda 32 hastanın 5’inde (% 15,6) korda timpani kesildi, 9 (% 28)

hastada travmatize edildi. Yapılan çalışmalarda korda timpaninin travmatize edilmesi ve

kesilmesi cerrahiden cerrahiye ve cerrahtan cerraha fark ettiği için ortalama bir değer

bulunmamakla birlikte bizim sonuçlarımız da diğer yapılan çalışmalara benzemektedir.

Korda timpaninin fonksiyonunu araştıran önceki çalışmalarda genellikle anket

formu kullanılmamış, sadece hastalar tat alma ile ilgili bir şikayetleri bulunup

bulunmadığı sorulmuştur. (14,15,17,18,19) Tomomi ve arkadaşlarının yapmış oldukları

bir çalışmada anket formu kullanılmış. (20) Ancak anket formunun kısa olması ve

açıklayıcı bilgilerle dolu olmaması nedeniyle, biz de Clark MP ve arkadaşlarının

kullanmış oldukları, hastalar tarafından daha kolay anlaşılan ve olası bütün

komplikasyonları anlatan bir anket formu kullanmayı uygun bulduk.

Korda timpaninin fonksiyonunu ölçme yöntemlerinden biri tat testleridir. Daha

önceki bazı çalışmalarda Mueller ve arkadaşlarının tarif ettiği tat testi kullanılmıştır.

(18,19,21) Bu test, tatlı, tuzlu, ekşi ve acı tatlardan 4 farklı konsantrasyon içeren tat

striplerinin dile uygulanmasıyla yapılmaktadır. Testin yapılış zamanının uzun olması ve

hasta tarafından algılama zorluğu olması nedeniyle biz çalışmamızda Goins MR. ve

arkadaşlarının tarif ettikleri tat testini kullandık.

Korda timpaninin fonksiyonunu ölçen testlerden bir diğeri de

elektrogustometridir. Elektrogustometri dilin çeşitli bölgelerine galvanik akım

51

verilmesiyle metalik veya ekşi bir tadın oluşması prensibine dayanır. Kantitatif test

olması bir avantajıdır. Ancak doğal tatlarla yapılan testler ile karşılaştırılmasında

zorluklar vardır. Bunun nedeni elektrogustometrinin trigeminal siniri de uyarabilme

ihtimali ve dildeki reseptörleri uyarmadan direk tat sinirlerini uyarabilme ihtimali

olmasıdır. (19) Bu nedenle çalışmamızda elektrogustometri kullanılmamıştır.

Clark MP ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 45 hasta çalışmaya alınmış

ve anket formu ile hastalar 6 ay süresiyle incelenmiştir. 21 kolesteatomlu hastanın

16’sında korda timpani kesilmiş, bu hastalardan 5/16’sı (%31) semptomatik olmuştur.

Semptomatik hastaların % 80’i metalik tat almadan şikayet etmişlerdir. % 20 hasta

fantom tatdan ve dilde uyuşmadan şikayet etmişlerdir. % 60’ı 2 hafta içinde, hepsi 6 ay

içinde düzelmiştir. Beş hastada korda timpani travmatize edilmiş ve hiçbir hastada

semptom oluşmamıştır. Miringoplasti yapılan 19 hasta çalışmaya alınmış. İki hastada

korda timpani kesilmiş ve ikisi de tat almada azalma ve metalik tat almadan şikayet

etmişlerdir. Altı ay içinde şikayetleri düzelmiştir. Oniki hastada korda travmatize

edilmiş, bu hastalardan 9/12’si (% 75) semptomatik olmuştur. Sekiz hastada metalik tat

hissi, 7 hastada tat algıda azalma, 2 hastada dilde hissizlik ve uyuşma ve 1 hastada

fantom tat oluşmuştur. İki hastada (% 16,6) 6 ay sonunda şikayetler devam etmiştir. Beş

hastaya stapedektomi yapılmış, iki hastada korda timpani kesilmiş ve bu hastalar

metalik tat almadan şikayet etmişlerdir. İki hafta içinde şikayetleri düzelmiştir. Üç

hastada korda timpani travmatize edilmiş, üç hasta da semptomatik olmuştur. Hastaların

hepsinde tat algılanmasında azalma şikayeti olmuştur. Bir hastada şikayetler 6. ayda

düzelirken 2 hastada şikayetler devam etmiştir. Korda timpaninin kesildiği hastalardan

kolesteatomlu olgularda % 31, miringoplasti ve stapes cerrahisi yapılan olgularda % 100

semptomatik olmuştur. Korda timpaninin travmatize edildiği grupta kolesteatomda %

0, stapes cerrahisi yapılan hastalarda % 100 ve miringoplasti yapılan hastaların %

75’inde semptom oluşmuştur. Bu çalışmada % 86 ile metalik tat alma şikayeti en sık

semptom olmuştur. Sadece bir hasta tükrük salgısında azalma şikayetinde bulunmuştur.

(9)

52

Philip Michael ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada 140 hasta 1 yıl

boyunca anket formu ile incelenmiştir. Hastalar miringoplasti yapılan, mastoidektomi

yapılan ve timpanotomi yapılan hastalar olarak 3 gruba ayrılmıştır. Miringoplasti

yapılan 56 hastanın 4’ünde (% 7) korda timpani kesilmiş ancak hiçbir hastada semptom

oluşmamıştır. Korda timpaninin travmatize edildiği 10 hastanın (% 56) 7’sinde (% 70)

şikayet oluşmuş, bunların 6’sı (% 85,7) 1 yıl içinde düzelmiştir. Mastoidektomi yapılan

64 hastanın 5’inde (% 2) şikayet oluşmuştur. Yirmidört hastada (% 37,5) korda timpani

kesilmiş, yalnız 1 hastada şikayet oluşmuş ve 6 ay içinde düzelmiştir. On dört (% 21)

hastada korda timpani travmatize edilmiş ve 4 hastada semptom oluşmuş ve 6 ay içinde

düzelmiştir. Timpanotomi grubuna 20 hasta dahil edilmiş ve bu hastaların 9’unda (%

45) semptom oluşmuştur. İki hastada korda timpani kesilmiş ve iki hastada da semptom

oluşmuş ve 1 yıllık takiplerinde bir hastada hafif düzelme olmuş, diğer hastada düzelme

olmamıştır. Dört hastada korda timpani travmatize edilmiş ve hepsinde semptom

oluşmuştur. Genel olarak bakıldığında korda timpaninin kesildiği 30 hastanın yalnız

3’ünde (% 10) tat bozukluğu şikayeti oluşmuş, korda timpaninin travmatize edildiği 26

hastanın 15’inde (% 57,6) şikayet oluşmuştur. (15)

Bizim yaptığımız çalışmada 2. hafta sonuçlarında korda timpaninin travmatize

edildiği grupta yer alan hastaların % 44,5 tat testinde bozukluk mevcuttu ve tat testinde

bozukluk olan hastaların hepsinde şikayet vardı. En sık şikayet tat almada azalmaydı.

Diğer şikayetler metalik tat alma, dilde uyuşma, tatlı ve tuzlu tat almada azalma

şikayetiydi. Altıncı ay sonunda bu hastaların % 75’inde tat testinde bozukluk devam

etmekteydi. Tat testinde bozukluk olan hastaların tamamında şikayet mevcuttu. En sık

şikayet de metalik tat alma şikayetiydi. Korda timpaninin kesildiği gruptaki hastaların 2.

hafta sonuçlarında, tamamında tat testinde bozulma saptanmasına rağmen hastaların %

80’inde şikayet oluşmuştu. Altıncı aydaki tat testlerine bozukluk devam etmesine

rağmen sadece 1 hastada (% 20) metalik tat alma şikayeti mevcuttu. Hastaların altıncı

ay şikayetlerine bakıldığında korda timpani kesilen hastalarda, korda timpani travmatize

edildiği hastalara nazaran daha az semptom oluşmuştur. Korda timpaninin kesildiği

grupta tat testinde bozukluk saptanmasına rağmen hastalarda semptom oluşmamasının

53

bir nedeni beyinde inhibisyonun kalkması olabilir. Hayvan çalışmalarında oral kavite ve

dilden gelen afferent nöronların birbirini inhibe ettikleri gösterilmiştir. İnsanlarda

yapılan çalışmalarda da gustatuar affarentlerin bir kısımının kaybı inhibisyonun

kalkmasına neden olmaktadır. (19) Korda timpaninden affarent uyarı ulaşmaması

sonucu glossofarengeal sinirin duyarlılığı artar. Tat alma tüm ağızdan beraber

algılandığı için subjektif olarak tat kaybı olmamaktadır. (9) Ayrıca yemek tadının

alınması gustatuar, somatosensoriel ve trigeminal inputların birleşiminden

kaynaklanmaktadır. Klinik olarak bir hastada tat bozukluğu şikayeti olmaması,

ölçülebilen bir tat bozukluğu olmadığını göstermez. (19)

Korda timpaninin kesildiği hastalarda semptom oluşmamasının bir diğer nedeni

de karşı korda timpaniden çapraz innervasyon olabilmesidir. (9)

Bizim yaptığımız çalışmada dört ana tat algısından travmaya en dirençli olanını

ekşi tat olarak bulduk. Daha önce benzer bir sonuç da Arun Goyal ve arkadaşlarının

yaptıkları çalışmada gösterilmiştir. (21)

54

SONUÇ

Korda timpani siniri orta kulak ameliyatlarında operasyonun bir komplikasyonu

olarak zedelenebilmekte veya tamamen kesilebilmektedir. Hastalara ameliyat öncesinde

bu komplikasyon hakkında bilgi verilmelidir. Hastalara tat algılamasında azalma veya

metalik tat hissi olabileceği söylenmeli ancak 6 ay içinde bunun büyük çoğunluğunun

düzelebileceği belirtilmelidir. Sinirin cerrahi aletlerle veya aspiratörle ileri derecede

travmatize edildiği durumlarda siniri kesmek ameliyat sonrası şikayet süresini

azaltmaktadır.

55

KAYNAKLAR

1. Akyıldız N. Kronik Otit Cerrahisi-1: Timpanoplasti Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi:

88-100. 2002

2. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi Cilt 1, Ankara, Bilimsel Tıp

Yayınevi: 9-16, 35-48, 74-90, 215-40. 1998

3. Adour K. K. Yüz Felci. John Jacob Ballenger, James B. Snow. Otolaringoloji Baş ve

Boyun Cerrahisi Cilt 2, Nobel Tıp Kitapevleri: 1153-64. 1996

4. Kirazlı T, Midilli R. Kronik Otitis Media Cerrahisi. Can Koç. Kulak Burun Boğaz

Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi, Güneş Kitapevi: 243-54. 2004

5. El-Kashlan HK, Lee AH. Timpanoplasty and Ossiculoplasty. Cummings

Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 4th ed. volume 4, Elsevier Mosby: 3058-74.

2005

6. Travers JB, Travers SP. Physiology of the Oral Cavity. Cummings Otolaryngology:

Head and Neck Surgery, 4th ed. volume 2, Elsevier Mosby: 1421-36. 2005

7. İncesulu A. Koku ve Tat. Can Koç. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun

Cerrahisi, Güneş Kitapevi: 463-78. 2004

8. Goins MR, Pitovski DZ. Posttonsillectomy taste distortion: a significant complication.

Laryngoscope;114(7):1206-13. Jul 2004

9. Clark MP, O‘Malley S. Chorda tympani nerve function after middle ear surgery. S.

Otol Neurotol.;28(3):335-40. Apr 2007

10. Gedikli O, Doğru H, Aydin G, Tüz M, Uygur K, Sarı A. Histopathological changes

of chorda tympani in chronic otitis media. Laryngoscope;111(4 Pt 1):724-7. Apr 2001

11. Uygur K, Bayramoğlu I, Nazikoğlu A, Yılmaz M, Bayazit Y, Müftüoğlu S.

Ultrastructural analysis of the chorda tympani nerve in chronic suppurative otitis media.

S. Otol Neurotol.;26(6):1118-21. Nov 2005

12. Kim HH, Kim EU, Wilson DF. Dysgeusia and cholesteatoma. Am J

Otolaryngol.;27(5):353-4. Sep-Oct 2006

56

13. Terada T, Sone M, Tsuji K, Mishiro Y, Sakagami M. Taste function in elderly

patients with unilateral middle ear disease. Acta Otolaryngol Suppl.;(553):113-6. Aug

2004

14. Dawes PJ. Early complications of surgery for chronic otitis media. J Laryngol

Otol.;113(9):803-10. Sep 1999

15. Michael P, Raut V. Chorda tympani injury: operative findings and postoperative

symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg.;136(6):978-81. Jun 2007

16. Just T, Steiner S, Strenger T, Pau HW. Changes of oral trigeminal sensitivity in

patients after middle ear surgery. Laryngoscope;117(9):1636-40. Sep 2007

17. Sakagami M, Sone M, Tsuji K, Fukazawa K, Mishiro Y. Ann. Rate of recovery of

taste function after preservation of chorda tympani nerve in middle ear surgery with

special reference to type of disease. Otol Rhinol Laryngol.;112(1):52-6. Jan 2003

18. Mueller CA, Khatib S, Temmel AF, Baumgartner WD, Hummel T. Effects of

cochlear implantation on gustatory function. Ann Otol Rhinol Laryngol.;116(7):498-501.

Jul 2007

19. Landis BN, Beutner D, Frasnelli J, Hüttenbrink KB, Hummel T. Gustatory function

in chronic inflammatory middle ear diseases. Laryngoscope;115(6):1124-7. Jun 2005

20. Nin T, Sakagami M, Sone-Okunaka M, Muto T, Mishiro Y, Fukazawa K. Taste

function after section of chorda tympani nerve in middle ear surgery. Auris Nasus

Larynx;33(1):13-7. Epub 2005 Sep 19. Mar 2006

21. Goyal A, Singh PP, Dash G. Chorda tympani in chronic inflammatory middle ear

disease. Otolaryngol Head Neck Surg.;140(5):682-6. Epub 2009 Mar 9. May 2009

57

EK-1

Clark MP ve arkadaşlarının tanımladığı anket formu

Tatlı, tuzlu, ekşi ve acı tatları algılamanız değişti mi?Tat İyi Aynı KötüTatlıEkşiTuzluAcı MetalikEğer kötüleşen varsa ne kadar süredir mevcut

Evet HayırKulak ameliyatından sonra tat duyunuzun değiştiğini düşünüyor musunuz?Metalik tat gibi değişik tatlar alıyor musunuz?Dilinizde uyuşma var mı?Hiç tat alamama gibi bir deneyim yaşadınız mı?Tükürük salgınızın değiştiğini fark ettiniz mi?Tükrük salgısı azalmışTükrük salgısı artmış

Evet HayırTat algılamanız artmış.Tat algılamanız azalmış.Tat algılamanız yok.Tat algılamanız normal.Şekerin tadını alabiliyor musunuz?Narenciye meyve sularının ekşiliğini alabiliyor musunuz?Kahvenin veya siyah çukulatanın acılığını alabiliyor musunuz?Cipsin tuzunu alabiliyor musunuz?

58

EK-2

TAT TESTİ UYGULANMASIHasta Adı Soyadı: Tarih: / /Yaşı / Cinsiyeti:Adres / Telefon:Ameliyat Tarihi:Korda timpani durumu:

Tuzlu - NaCl (0,32 molar) Tatlı - Sükroz (1,2 molar)

Acı - Kafein (0,041 molar) Ekşi - Sitrik asit (0,041 molar)