T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
FATİH SULTAN MEHMET EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KBB KLİNİĞİ
ŞEF: Doç. Dr. Ali Okan Gürsel
TİP 1 TİMPANOPLASTİ SONRASI
KORDA TİMPANİ FONKSİYON KAYBININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Fazıl Emre Özkurt
İstanbul 2009
2
TEŞEKKÜRLER
Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi’ndeki uzmanlık eğitimimde bana
bilgi ve tecrübelerini aktaran, yetişmemde büyük katkıları olan klinik şefimiz sayın
hocam Doç. Dr. Ali Okan Gürsel’e; asistanlığımın başlangıç yıllarında yanımızda
bulunan ve ilk ameliyatımı yaptıran sayın hocam Op. Dr. Uğur Günter Akbulut’a; kısa
bir süreliğine de olsa beraber çalışma fırsatı bulduğumuz sayın hocam Op. Dr. Şeref
Ünver’e ve Prof. Dr. Tarık Şapçı’ya; bilgi ve tecrübelerini bizlerle paylaşan sayın Op.
Dr. Ahmet Karavuş’a, sayın Op. Dr. Yusuf Eren’e ve sayın Op. Dr. Ziya Bozkurt’a ve
birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkürlerimi
sunarım.
3
İÇİNDEKİLER
Giriş: 4
Genel Bilgiler: 5
Orta Kulak Anatomisi : 5
Orta Kulak Embriyolojisi: 8
Orta Kulak Fizyolojisi: 10
Fasial Sinir Anatomisi: 13
Fasial Sinir Embriyolojisi: 18
Fasial Sinir Fizyolojisi: 20
Kronik Otitis Media: 20
Tat Fizyolojisi : 27
Materyal ve Metod: 38
Bulgular: 42
Tartışma: 49
Sonuç: 54
Kaynaklar: 55
Ek-1: 57
Ek-2: 58
4
GİRİŞ
Timpanoplasti terimini ilk olarak Wullstein kronik otitis mediaya bağlı bozulan
orta kulak fonksiyonlarının yeniden yapılandırıldığı ameliyatlar için kullanmıştır.
Portmann’a göre orta kulakta fonksiyon gören dört yapı vardır.
1. Sağlam titreşen bir kulak zarı,
2. Ses titreşimlerini perilenfe ileten solid bir sistem “kemikçik zinciri”,
3. Ayrı fazlarda çalışan iki pencere “yuvarlak ve oval pencere”,
4. Sağlam mukoza ile örtülü yeterli ve sürekli havalanan orta kulak boşluğu.
Ameliyatın sonunda bu dört fonksiyona da işlerlik kazandırmak gereklidir. (1)
Korda timpani fasial sinirin vertikal parçasından inkusun uzun kolu lateralinden
ve malleusun medialinden geçerek petrotimpanik fissürden orta kulağı terk eder. Orta
kulakta seyri sırasında timpan membran anulusuna yakın seyreder. Korda timpani dilin
2/3 ön bölümüne özel duyusal innervasyon ve submandibuler ve sublingual glandlara
sekretomotor lifler sağlamaktadır. Başarılı bir timpanoplasti operasyonu için, bazen
korda timpaninin kesilmesi gerekebilir ya da operasyon esnasında sinir aşırı gerilebilir.
Korda timpaninin iyatrojenik hasarından sonra, aynı tarafta tat fonksiyonunun azaldığı
çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. (2)
Bu çalışmada Tip 1 timpanoplasti yapılan hastalarda ameliyat öncesi ve ameliyat
sonrası tat fonksiyon kaybı araştırıldı.
5
GENEL BİLGİLER
ORTA KULAK ANATOMİSİ
Orta kulak, kulak zarı ile iç kulak arasına yerleşen, ses dalgalarının iç kulağa
iletilmesinde görev alan bir boşluktur. Orta kulak boşluğu, östaki borusu ile dış ortamla
ve aditus yolu ile mastoidin havalı boşlukları ile bağlantılıdır.
Orta kulak boşluğunu düzensiz bir dikdörtgenler prizmasını andırır ve ortalama
hacmi 0,5 cm3 olarak kabul edilmektedir. Orta kulağın yüksekliği ön altta karotis
kanalının yaptığı tümsek yüzünden azalır. Önde östaki borusunun ağzında yüksekliği
yaklaşık 7 mm iken, arkada aditus hizasında 15 mm'dir. Teğmen hizasında 7 mm olan
genişlik, umbonun çöküntüsü ve promontoryumun çıkıntısı yüzünden altta 1,5-2 mm'ye
kadar iner.
Orta kulak prizma gibi 6 yüzey gösterir: Dış ve iç, üst ve alt, ön ve arka. Bu
duvarlar, orta kulak boşluğu düzenli bir yapı göstermediği için birbirlerine karışmıştır ve
sınırlarını tam tanımlamak her zaman olanak içinde değildir.
Tavan: Teğmen timpani adını alır ve orta fossa ile komşudur.
Taban: Bulbus vena jugularis ve vena jugularis ile komşudur. Ayrıca arka kısmında
stiloid çıkıntı ile komşuluğu vardır.
Arka duvar: Arka kısımda mastoid ile ilişkilidir. Ayrıca m. stapedius ve tendonunun
içinde yerleştiği eminantia piramidarum bulunur.
Ön duvar: Karotis interna arterinin yaptığı çıkıntı, östaki borusu ve m. tensor timpani
bulunur.
İç duvar: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ve iç kulakla (oval ve yuvarlak pencere)
komşuluk gösterir.
Dış duvar: Yukarıdan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum diye üç kısma
ayrılır.
Kavum timpani denilen orta kulak boşluğu mukoza ile örtülüdür. Kulak zarı
hizasına rastlayan orta kulak boşluğuna mezotimpanum, altında kalan kısma
hipotimpanum, kulak zarının üstünde kalan kısma ise epitimpanum adı verilir.
6
Hipotimpanum oldukça dardır. Bazen derin olabilir ve recessus hipotimpanikum
adını alır. Bu bölgede bulbus vena juguli bazen dehisanslar nedeni ile mukoza altına
çıkabilir.
Epitimpanumun üstte teğmen ile sınırlanmıştır. Epitimpanumun alt sınırını
kokleariform proses ve tensor timpani kası yapar. Medial sınırını ise lateral yarım daire
kanalı ve fasial sinir oluşturur. Fasial sinirin labirentin parçasının timpanik parça haline
geldiği kısım epitimpanumun medial sınırını oluşturur. Ayrıca, fossa inkudis
epitimpanumun arka, iç ve alt köşesini yapar. Skutum ise epitimpanumun lateral sınırını
oluşturur.
Epitimpanumdan farklı olarak mezotimpanumun gelişmesi doğumdan çok önce
tamamlanmıştır ve doğum sonrasında değişiklik göstermez.
Sinüs timpani 1,4 mm uzunluğunda küçük bir çukurdur. Eminantia piramidarum
ve oval pencere arasında bulunur. İçte fasial sinirin 2. dirseğinin altına doğru uzanır.
Bazen çok derin olabilir ve arka semisirküler kanala ulaşır. Mastoid kemiğin
pnömatizasyonu ile sinüs timpaninin genişliği arasında paralellik vardır. Sinüs timpaninin
iç duvarı pontikulus adını alır. Bu çıkıntı sinüs timpani ile oval pencere arasında sınır
çizer ve bu iki yapıyı birbirinden ayırır. Pontikulus stapes kası tendonuna paralel bir
seyir izler. Sinüs timpaninin önemi burada kolesteatomun saklı kalması ve
temizlenememesidir. En önemli rezidüel kolesteatoma nedenlerinden birisidir.
Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli
kemikçik vardır; malleus, inkus ve stapes.
Bunlardan en dışta ve büyük olanı malleus, en içte ve küçük olanı ise stapestir.
Kemikçikler timpan boşluğunun üst ve arka kısmında yerleşmişlerdir. Birbirleri ile az
oynar eklemler yaparlar ve bir zincir meydana getirirler. Bu zincir kulak zarı ile iç
kulak arasında ses titreşimlerini iletici bir rol oynarlar. Kemikçikler orta kulak boşluğuna
ligamantöz bağlarla tutunurlar.
Malleus içlerinde en büyük olanıdır. En önemli iki parçası kaput mallei ve
manubrium malleidir. Bunların arasında malleus incelir ve boyun kısmı meydana gelir.
Manubrium ile kaput mallei arasında 130 derecelik bir açı vardır. Malleusun ön ve dış
7
kısımlarında iki küçük çıkıntı bulunur. Bunlardan dışta olanı manubriumun üst kısmında
görüleni processus brevistir. Önde bulunan çıkıntı farkedilmez. Bu çıkıntıya processus
lateralis adı verilir. Buraya plica malleolaris anterior yapışır. Manubrium kulak zarı içine
yerleşmiştir ve ona sıkıca bağlıdır. Kulak zarı ile birlikte titreşir. Manubriumun ortalama
uzunluğu 6,3 mm olarak bulunmuştur. Kaput mallei yuvarlaktır ve epitimpanumda
bulunur ve arka iç yüzü ile inkus ile eklem yapar. Malleusun boynunun hizasından
arkadan korda timpani geçer.
İnkus, gövde ile iki bacaktan oluşur. Krus brevis ve krus longum. İnkusun
gövdesi, kaput mallei ile eklem yapar ve onun yuvarlaklığına uyan bir çukurluk gösterir.
Krus brevis kısadır. Horizontal olarak arkaya doğru gider ve fossa inkudise yerleşir.
Krus brevisin ucunda kıkırdak bir kısım bulunur. Her iki bacak arasında aşağı yukarı 100
derecelik bir açı bulunur. Krus longum, manubriumun arka ve iç tarafında ve hemen
hemen ona paralel bir seyir izler. Ucunda processus lenticularis denilen ve stapes başı
ile eklem yapan bir kısım vardır.
Stapes, ortalama 3,5 mm uzunluğunda ve 2,5 gr ağırlığındadır. Bir baş, iki bacak
ve bir tabandan oluşur. Taban oval pencereye oturur ve ligamentum annulare denilen ve
bir bağ ile oval pencere kenarlarına sıkıca yapışır. Tabanın orta kulak yüzü düzdür.
Vestibüler yüzü ise genellikle konkavdır. Bacaklar arasındaki açıklık foramen
obturatorum adını alır ve bir membran ile örtülüdür (membrana obturatoria). Bacaklar üstte
birbirleri ile birleşir ve arkusu tamamlarlar. Baş ve arkus arasında kollum bulunur. Arka
bacağın üst kısmında pürtüklü bir yüzey farkedilir. Buraya stapes kasının tendonu yapışır.
Kemikçikler manubrium mallei aracılığıyla kulak zarına ve ligamentum annulare
ile oval pencereye bağlanmışlardır. Bu konum yüzünden zarın titreşimlerini perilenfe
aktarırlar. Kemikçikler arasında inkudo-malleolar ve inkudo-stapedial olmak üzere iki
eklem vardır. Ayrıca, kemikçikleri orta kulak duvarlarına bağlayan iki kas ve dört
ligament bulunur. Dört bağdan üçü malleusa aittir. Bunlar ön, üst ve dış malleolar
ligamentler olarak adlandırılırlar. İnkusun ise tek bağı vardır. Ligamentum posterior
denilen bu bağ, processus brevisi fossa inkudise bağlar. Kemikçiklere yapışan kaslar m.
tensor timpani ve m. stapediustur.
8
M. tensor timpani orta kulak ön duvarında semikanalis muskuli tensor timpaninin
duvarından başlar ve kanalın ağzındaki küçük kemik çıkıntısının çevresini dolandıktan
sonra arkaya ve dışa doğru bükülür ve malleusun boynuna yapışır. Buradan sonra, içe
doğru bir seyir izleyerek processus kohleariformise ulaşır. Ortalama 22 mm
uzunluğundadır. Görevi kasıldığı zaman manubriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını
tespit etmektir. Bu kas sinirini n. mandibularisin dalı olan n. pterygoideustan alır.
M. stapedius eminentia piramidalisin içinde bulunur. Tendonu bu çıkıntının
ucundaki bir delikten çıkar ve stapesin boynuna ya da başına yapışır. Kasıldığı zaman
stapes arka bacağını arkaya doğru çekerek, tabanı ön kısımda yukarı doğru kaldırır. Bu
şekilde yüksek şiddetteki seslerin iç kulağa geçişini engeller. Sinirini n. fasialisten alır.
(2)
ORTA KULAK EMBRİYOLOJİSİ
Östaki borusu ve orta kulak birinci endodermal cebin dışa doğru gelişmesinden
meydana gelir. Orta kulak üçüncü haftadan başlayarak gelişir. Başlangıçta birinci
ektodermal oluğun ektodermi ile birinci endodermal cebin endodermi birbirleri ile
temastadır. Ancak dördüncü haftadan sonra aralarında mezenkimal doku gelişmeye başlar
ve her ikisini birbirinden ayırır. Üçüncü ay ile yedinci ay arasında orta kulaktaki jelatinöz
mezenkim dokusu kadameli olarak absorbe olmaya başlar ve bu sırada, içi sıvı dolu bir
kese halinde olan birinci endodermal cep dışa doğru gelişmeye başlar, uzar ve daralır.
Birinci ve ikinci brankial arkların arasına girer ve dışa doğru ilerler, oluğun orta kısmı dar
uzun bir boru halini alır. Burası östaki borusunu yapar. En dışta bulunan yuvarlak kısım
ise orta kulağı meydana getirecek şekilde gelişir. Birinci endodermal cep östaki borusunu
şekillendirdikten sonra dört primer kese (sakkus antikus, medius, superior ve postikus)
meydana getirir. Bu keseler orta kulak, mastoid ve petröz kemik havalı hücrelerini yapacak
şekilde gelişim gösterirler. Bu keselerin birbirleri ile birleştikleri yerlerde, birer
mezoderm kalıntısı olan mukozal katlantılar oluşur. Bu katlantılar orta kulaktaki
oluşumlara kan damarları taşır ve orta kulaktaki boşluklar ve istmuslar arasındaki
sınırları oluştururlar.
9
Orta kulağın gelişmesi, dördüncü ve altıncı haftalar arasında alt kısımdan başlar.
Bu arada orta kulaktaki mezenkimal doku da farklılaşmaya başlar. Mezenkimal dokudan
enkondral yolla kemikçikler ve orta kulak kasları oluşur ve kemikçiklerle, kaslar,
mezodermin çekilmesi ile mukoza ile örtülür. Mezenkimin çekilmesi ile orta kulak
boşluğu yer yer vakuollü, yer yer retiküler bir görünüm alır. Yirmiüçüncü haftada teğmen
timpaninin iç ve dış tarafları kemikleşmeye başlar. Kemikleşme olayı gebeliğin sonuna
doğru hemen hemen tamamlanır. Orta kulak boşluğu genişledikçe, kasların tendonları
korda timpani ve mukoza plikaları oluşur. Bunların oluşması üçüncü ve yedinci aylar
arasına rastlar.
Otuzuncu haftada orta kulağın gelişmesi aşağı yukarı tamamlanır. Epitimpanum
ise büyük oranda kırkikinci haftada gelişmesini tamamlar. Gebeliğin son aylarında orta
kulak ve epitimpanumun pnomatizasyonu tamamlanır.
Epitimpanumdaki gevşek bağ dokusu skuamöz kemiğin timpanik uzantısı ve
kemikleşmekte olan otik kapsülün arasından geçer ve dışa doğru uzanır, geleceğin
antrumunu yapar.
Antrum 22. haftada meydana çıkar. Otuzdördüncü haftada antrum aşağı yukarı
oluşmuştur ve antrumdan uzanan lümen ise dokuzuncu ayda mastoid hücrelere doğru
gelişir pnömatizasyonu doğumdan sonraki ilk ay içinde tamamlanır. Çocukda antrum
hemen hemen yetişkindeki çaplara erişir ve tabanında lateral semisirküler kanal belli
hale geçer.
Mastoid kemiğin ilk hücreleri antrumun tabanında, östaki borusunun timpanik
ağzında, teğmen boyunca ve orta kulağın iç duvarı çevresinde bulunur. Yetişkinde ise
temporal kemiğin hemen her tarafı hücrelerle kaplıdır. Fakat hücrelerin gelişmesi derece
derece bütün yaşam boyunca sürer. Mastoid kemikte pnömatizasyon en erken otuzüçüncü
haftada başlar, fakat çoğu doğumdan sonra gelişir. Petröz piramiddeki hücreler en erken
38. haftada görülürler. İlk iki yaş içinde gelişirler. Petröz kemik geliştikçe karotis interna
çevresinde çoğalırlar. Üstte bulunan hücreler genikuat ganglionun ön ve arkasında yer
alırlar.
10
Orta kulak kemikçikleri mezenkimal dokudan gelişir. Birinci ve ikinci brankial
arkların mezenkimal dokusu orta kulak boşluğunda yoğunlaşır ve kemikçiklerin nüvelerini
yapar.
Malleus ve inkus Meckel kıkırdağından tek bir taslak halinde gelişir. Dörtbuçuk
haftalık bir embriyoda inkudo-malleolar taslak izlenebilir. İnkudo-malleolar eklem
sahasında endosteal kemikleşmeye öncülük edecek damarların ortaya çıkması kıkırdak
taslak ile iki taslağa ayrılır. Bu iki kemikçik, stapesin aksine, fetal hayatta fazla şekil
değişikliğine uğramaz. Yaklaşık dört aylık embriyoda kemikleşmeye başlarlar. Malleusun
processus brevisi Meckel kıkırdağından bağımsız olarak intramembranöz kemikleşme ile
ortaya çıkar. Malleus ve inkus 7. ayda mukoza ile kaplanarak son şekillerini alırlar.
Stapesin gövde ve bacakları ile tabanının timpanik yüzü Reichert kıkırdağından
gelişir. Stapes tabanının vestibüler yüzü ise otik kapsülden gelişir. İki aylık embriyoda
stapesin kıkırdak taslağı mevcuttur. Stapesin kıkırdak taslağı dördüncü aya kadar
büyümeye devam eder ve annüler şekilden stapedial şekle dönüşür. Yirmibir haftalık
embriyoda stapes erişkin büyüklüğüne erişmiştir. Dörtbuçuk aylık embriyoda tabanda
kemikleşme merkezi ortaya çıkar, bacaklara, başa ve tabana yayılır. Bu gelişme sürecinde
stapes tabanında krista stapedis ortaya çıkar ve daha sonra kaybolur. Altı aylık fetusta,
stapes büyük oranda oluşmuştur. Sadece stapes başında ve tabanda bir miktar kıkırdak
kalır. Tabanda fistula antefenestramda kalan fetal kıkırdak otik kapsülün kıkırdak taslağı
ile devamlılık gösterir ve erişkinlerde bile mevcuttur. (2)
ORTA KULAK FİZYOLOJİSİ
Orta kulak, akustik enerjiyi hava ile dolu eksternal kulak kanalında, sıvı ile dolu
kohleaya iletir. Normal bir orta kulak şu yapılardan oluşur; Kendisine gelen ses
titreşimlerini alan bir kulak zarı, bu titreşimleri iç kulağa ileten solid bir sistem yani
kemikçik zinciri, normal çalışan pencereler ve zarın her iki tarafındaki hava basıncını
dengeleyen östaki tüpü, dinamik ya da statik hava rezervuarı görevi gören bir mastoid
hücre sistemi.
11
Orta kulak esas olarak atmosferde yani gaz ortamda yayılarak kulak zarına ulaşan
ses dalgasının iç kulaktaki sıvı ortama (perilenfe) geçmesini sağlamaktadır. Perilenfin
fiziksel nitekilleri suyun fiziksel nitelikleri ile hemen hemen aynıdır. Ortamı oluşturan
partiküllerin ses dalgasının yayılmasına göstereceği dirence akustik rezistans
denilmektedir. Bu değer su için 160000, hava için ise 42'dir. Bu durumda gaz ortamından
su ortamına geçen ses dalgası için akustik rezistanslar oranı 3800 olmaktadır. Yani
havadan gelen ses dalgalarının ancak binde biri suya geçebilecek geri kalan 999'u geri
dönmektedir. Logaritmik olarak yapılan hesaplara göre, bu kaybın desibel cinsinden
değeri 30 dB'dir. Bunun anlamı, ses dalgalarının ortam değiştirirken, hava ve perilenf
arasındaki rezistans farkından dolayı 30 dB'lik bir kayba uğradıklarıdır. Orta kulak bir
çeşit amplifikatör görevi görmektedir. Sesi iç kulağa geçirirken 30 dB
kuvvetlendirmektedir.
Austin'e göre sesin şiddetini arttırıcı üç mekanizma söz konusudur:
- Kulak zarının tahtaravalli yükseltici etkisi,
- Kemikçikler sisteminin yükseltici etkisi,
- Kulak zarı ve stapes yüzeyleri arasındaki büyüklük farkı.
Kulak zarının yapısı itibariyle bir tahtaravalliye benzediğini ilk olarak 1863
yılında Helmholtz ortaya attı. Kulak zarının işitmede rol oynayan pars tensa kısmı
çepeçevre timpanal kemiğin sulkusu içine yerleşmiştir. Ayrıca manubrium malleiye de
sıkı bir şekilde yapışıktır. Kulak zarının titreşim bakımından iki sabit noktası vardır;
kemik anulus ve manubrium mallei. Kulak zarı kemiğe sıkı bir şekilde yapıştığı için
anulusta titreşemez. Ancak ince olan orta kısımda titreşir. Kemik annulus tam
hareketsizdir ve ses enerjisi fibröz tabakadaki elastik lifler yardımı ile manubrium
malleide yoğunlaşır. Bu şekilde ses enerjisi kısmen hareketli manubriuma büyüyerek
geçer. Ölçümlere göre manubriumda enerji iki misline ulaşır. Sonuç olarak dış kulak
yolundan kulak zarına gelen ses enerjisi kemikçikler sistemine amplifiye edilerek
ulaştırılır.
Malleus kulak zarına yapışıktır ve kulak zarı hareketleri bu şekilde kemikçikler
sistemine geçer. Kemikçik zincirinin manivelası malleus başı ile lentiküler çıkıntı
12
arasındadır. Bu sistemin yükseltici etkisi umbo ve processus brevis arasındaki doğru ile
inkusun uzun kolunun birbirine oranından ortaya çıkmaktadır. Bu şekilde, kemikçik
sisteminin yükseltici etkisi 1.3/1 olarak hesaplanmıştır.
Kemikçikler sisteminin önemli bir özelliği, ses titreşimlerinin stapes tabanına ve
yuvarlak pencereye aynı anda gitmesini önlemesidir. Ses titreşimleri, kemikçikler yolu ile
oval pencereye, orta kulak havasının titreşimleri ile de yuvarlak pencereye iletilir. Ancak
bu iki titreşim arasında faz farkı bulunur. Bu olaya dezafaj denir. Çok önemli fizyolojik
sonuçları vardır. Pencerelerin asıl önemi, kulak zarının perfore ve kemikçikler sisteminin
eksik olduğu zamanlarda ortaya çıkar. Eğer ses dalgaları, kulak zarı perforasyonu ve
kemikçikler sisteminin eksikliği nedeni ile hem yuvarlak ve hem de oval pencereye hava
yolu ile geçerse, aynı anda karşı yönlerden başlayan sıvı hareketi birbirini yok edecek ve
işitme düşecektir. Eğer pencerelerden biri korunacak olursa, ses dalgalarının aynı fazla
her iki pencereye ulaşma olanağı ortadan kalkacak ve perilenfte yer değiştirme olanağı
sağlanacaktır.
Kulak zarı ve stapes yüzeyleri arasındaki büyüklük farkı orta kulaktaki
mekanizmaların en önemlisidir ve kulak zarı ile stapes tabanı arasındaki yüzey farkından
kaynaklanmaktadır. Ses enerjisi kulak zarı gibi geniş bir alanda toplandıktan sonra
kemikçikler yolu ile stapes tabanına iletilir. Bu iki yüzey arasında önemli bir fark vardır.
Ses kulak zarından kendisine göre çok daha küçük bir yüzeye sahip stapes tabanına geçer
ve bu iki yüzeyin oranı ölçüsünde şiddetlenir. Yani stapes tabanındaki ses enerjisi
kulak zarındaki ses enerjisinden bu iki düzlemin yüzeyleri arasındaki oran kadar
büyüktür. Kulak zarı yüzeyi 64 mm2, stapes tabanı yüzeyi ise 3.2 mm2‘dir. Aralarındaki
oran 20'dir. Yani kulak zarına gelen enerji 20 kez artarak perilenfe geçer.
Sonuç olarak orta kulak, sesin ortam değiştirmesinden doğan 30 dB'lik farkı
telafi eder. Bunda kulak zarı ve oval pencere yüzölçümleri arasındaki fark önemli bir rol
oynar.
Orta kulağın havalanması ve basıncının ayarlanması östaki borusu aracılığıyla
olmaktadır. Ancak, son yıllarda araştırmacılar mastoid hava hücrelerinin orta kulak
havalanmasındaki rolünün östaki borusunun rolünden daha fazla olduğuna işaret
13
etmektedirler. Bununla birlikte, bugünkü bilgilerimize göre, orta kulak basıncıyla atmosfer
basıncı arasındaki denge östaki borusu aracılığıyla sağlanmaktadır.
Kulak zarının normal titreşim yapabilmesi için iki tarafındaki hava basıncının
dengeli olması ve orta kulağın normal havalanıyor olması gereklidir. Ani yükseklik kaybı
yahut dış ortamdaki basıncının ani değişiklikleri işitmede azalma meydana getirir. Ancak
bu durum geçicidir. Östaki borusu, dış ortamdaki basınç ile orta kulak hava basıncını
dengeli hale getirmekte ve işitme eski durumuna dönmektedir. Bu azalma pes sesleri
daha fazla, tiz sesleri daha az etkiler. Buna karşılık hava yolu ile işitme daha çok
etkilenir.
Orta kulağın diğer bir görevi de, iç kulağı şiddetli ses titreşimlerinden korumaktır.
Bu görevi iki yolla gerçekleştirir: Orta kulak havalı bir boşluktur. İç kulak için havalı bir
tampon görevi yaparak travmaların etkisini azaltır. Ayrıca, orta kulaktaki iki kas (m. tensor
timpani ve m. stapedius) yardımı ile şiddetli ses titreşimlerinin iç kulağa geçmesini engeller.
Bu kaslar şiddetli seslerle refleks olarak kasılır ve kemikçikleri tespit ederek
amplitüdlerini sınırlar ve iç kulağa ses şiddetinin azalarak geçmesini sağlar. Fakat orta
kulak kasları, şiddetli sesler karşısında uzun süre kasılmış olarak kalamazlar, bir süre
sonra gevşerler. Bu nedenle orta kulak kaslarının koruyucu etkisi sınırlıdır. (2)
FASİAL SİNİR ANATOMİSİ
Fasial sinir, VII. kranial sinirdir. Motor, parasempatik ve sensorial lifleri taşıyan
karma bir sinirdir. Embriyolojik olarak ikinci brankial arktan gelişmiştir ve bu arktan
kaynaklanan çeşitli kas ve organları inerve eder. Motor lifleri yüzün mimik kasları ile
birlikte ikinci brankial arktan kaynaklanan stilohyoid, stiloglossus, digastrik kas arka
karnı, platisma, aurikula kasları ve stapedius kaslarını da inerve eder. Duyusal dalları ise
gözyaşı salgısı ile tükrük bezleri salgısında ve tat alınmasında görev yapmaktadır.
Fasial sinir çekirdekleri ponsta bulunmaktadır. Klinik açıdan fasial siniri,
supranükleer ve infranükleer olarak ayırarak inceleyebiliriz. Supranükleer parça, fasial
sinirin korteks ile ponstaki çekirdekleri arasındaki kısmıdır. İnfranükleer parça ise,
çekirdeklerden uç dallara kadar olan kısmıdır.
14
Supranükleer Fasial Sinir Anatomisi
Fasial sinirin yüzün alt ve üst yarımına giden liflerinin seyri farklılık
göstermektedir. Yüzün üst yarımına giden lifleri iki kez çaprazlaştıkları halde, alt
yarımına giden lifler bir kez çaprazlaşmaktadır. Yani yüzün üst yarımına her iki beyin
yarımküresinden lifler giderken, alt yarımına sadece bir yarımküreden lifler gitmektedir.
Bu yüzden kortikobulbar traktusun bir tarafta zedelenmesi, yüzün üst yarımında
herhangi bir felç meydana getirmemekte, ancak alt yarımı felç olmaktadır.
Fasial sinir çekirdekleri; motor çekirdek ve parasempatik lifleri içeren çekirdek
olarak 2 grupta toplanır.
Motor çekirdek ponsun alt 1/3 kısmında ve 4. ventrikülün aşağısında yerleşmiştir
ve VI. sinir çekirdeği ile yakın komşuluk göstermektedir. Fasial sinir çekirdeğinden
çıkan lifler VI. sinir çekirdeğinin etrafını dolaştıktan sonra ponsdan ayrılırlar.
Fasial sinirin duyusal fonksiyonlarını ilgilendiren çekirdeklere aksesuar
nükleuslar denmektedir. Bunlar gözyaşı ve tükrük salgılanmasında ve dilin 2/3 ön
kısmının tat duyusunda görev alırlar. Bu lifler birlikte Wrisberg siniri adı verilen ayrı bir
sinir oluştururlar ve fasial motor sinirle beraber ponsu terkederler. Wrisberg siniri
ganglion genikuliye kadar fasial sinir ile birlikte seyreder. VIII. sinir ile fasial sinir
arasında bulunduğundan, bu sinire n. intermedius adı da verilmektedir.
İnfranükleer Fasial Sinir Anatomisi
Fasial sinir beyini pontobulbar oluktan terkeder. Buradan uç dallarına kadar olan
seyri klinik amaçla üç kısımda incelenir;
I. İntrakranial parça
II. İntratemporal parça
III. Ekstratemporal parça
İntrakranial infranükleer fasial sinir; pontobulbar oluk ile iç kulak yolu
arasındaki parçadır. Fasial sinir burada posterior fossada bulunmaktadır. Fasial sinir iç
kulak yoluna kadar n.intermedius ve VIII. sinirle birlikte seyretmektedir. Pons ile iç
kulak yolu arasındaki sinirin uzunluğu yaklaşık 23-24 mm kadardır.
15
İntratemporal infranükleer fasial sinir; fasial sinirin iç kulak yolu içindeki
uzunluğu yaklaşık olarak 8-11 mm arasında değişir. Fasial sinir iç kulak yolu içinde
anterior ve superiora doğru yer değiştirmektedir ve iç kulak yolu periostunun
komşuluğundadır. Periost iç taraftan başlayarak giderek kalınlaşmakta ve iç kulak
yolunu alt ve üst olmak üzere ikiye bölmektedir. Ayrıca fasial sinirin arkasında da
periostun kalınlaşması ile vertikal bir krest oluşur. Bu vertikal kreste Bill’s bar adı
verilmektedir. Fasial sinirin içinde bulunduğu fallopian kanalın en dar yeri burasıdır ve
ölçümlere göre yaklaşık 0,68 mm genişliğindedir.
Fasial sinir iç kulak yoluna girdikten sonra fundusa kadar oblik bir seyir izlerken,
fundustan sonra aşağı ve öne doğru bir gidişle genikulat ganglionu oluşturur. Fundusla
genikulat ganglion arasındaki 3-5 mm’lik bu parçaya birinci parça ya da labirentin parça
adı verilmektedir. Fasial sinirin fundustan sonra içe ve öne doğru yaptığı açı yaklaşık
132 derecedir.
Genikulat gangliondan sonra sinir 75 derecelik bir açı yaparak arkaya, dışa
yönelir. Bundan sonra sinirin ikinci parçası ya da horizontal parçası başlar. 10-12
mm’lik bir seyirden sonra, geniş bir dirsek yaparar horizontal durumdan vertikal duruma
geçer ve stilomastoid foramende son bulur. Dirsek açısı yaklaşık 95-125 derece
arasındadır.
Ekstratemporal İnfranükleer Fasial Sinir
Fasial sinir, stilomastoid foramenden çıktıktan sonra öne, aşağı ve dışa doğru bir
seyir izler. Mandibula arka kenarı hizasında parotise ulaşır ve parotis içinde
temporofasial ve servikofasial dalları verir. Parotis bezini yüzeyel ve derin loblara
ayırmaktadır. Temporafasial daldan temporal, zigomatik, buccal, servikofasial daldan
marjinal mandibuler ve servikal dallar ayrılır. Sinirin parotis sahasında iki trunkusa
ayrılmadan önce verdiği yan dallar ise ansa maller, posterior aurikuler kas dalı,
stilohyoid kas dalı, digastrik kas dalı ve lingual daldır.
16
Fasial Sinirin İntratemporal Dalları
I. N. Petrosus Superficialis Major
Fasial sinirin ilk dalıdır. Parasempatik lifler içerir. Bu dal lakrimal, nazal, palatin
ve farengeal bezleri innerve eder.
II. N. Stapedius
Stapes kasına giden motor lifler içeren fasial sinir dalıdır. Dirsek hizasında ve
vertikal parçanın başlangıcından kaynak alır.
III. Korda Timpani
Korda timpani çocuklarda stilomastoid foramenin dışında fasial sinirden ayrılır
ve geri dönerek foramenden fasial kanala girer. Ancak erişkinlerde fasial sinirden çeşitli
seviyelerde ayrılır. Bu ikinci dirsek seviyesinde olduğu gibi foramen dışında da olabilir.
Fakat sıklıkla stiolomastoid foramenin 4-6 mm proksimalinde, sinirin vertikal
parçasından ayrılır ve kendisine özel bir kemik kanal içerisine girer. Fasial sinirin
vertikal parçasının ön ve üstünde seyreder ve kordal kret yolu ile petröz kemiği terkeder.
Kordal kret stiloid kompleksin bir parçasıdır ve fasial resesin ön ve üst sınırını
oluşturmaktadır. Korda timpani buradan kemik kanalı terkeder ve arkadan öne bir seyirle
inkus uzun kolu lateralinden malleus boynu medialinden geçerek, kulak zarının pars
tensa ve pars flaksida parçalarının birleştiği çizginin hemen arkasında, kulak zarının iç
yüzüne kadar öne doğru seyredip, petrotimpanik sütürden temporal kemiği terkeder.
Korda timpani dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar. Dildeki tat
papillalarından çıkan lifler korda timpani yoluyla orta kulağa gelir ve burada timpanik
pleksus ile anastomoz yapar. Korda timpani kesildikten sonra tat papillalarında atrofi
başlar ve bu 10 gün içinde belirgin hale gelir.
Korda timpaninin ameliyatlar esnasında kesilmesinin, tat duyusu üzerine etkileri
araştırılmıştır. Genellikle bir sene sonra tat duyusu geri dönse bile, ağızda metalik bir tat
hissi sürekli kalmaktadır. Ayrıca ameliyat esnasında kesilmese bile, korda timpaninin
zedelendiği ya da gerildiği vakalarda tat duyusu uzun süre bozuk kalabilmektedir. (2)
17
Şekil 1: Korda timpaninin orta kulaktaki seyri (http://www.bris.ac.uk/Depts/ENT/facialnerve1.jpg)
Şekil 2: Korda timpaninin kemikçikler ve timpan zar ile ilişkisi (sol kulak, medial taraftan bakış)
(http://img514.imageshack.us/i/1232bk6.jpg/)
18
FASİAL SİNİR EMBRİYOLOJİSİ
Fasial sinirin seyri, dallanması kendi arasında ve diğer sinirlerle olan bağlantıları,
doğumdan önce, embriyonel hayatın ilk 3 ayında gerçekleşmektedir. Bu süre içinde yüz
mimik kasları belirginleşir ve hatta aktif bir biçimde fonksiyon görmeye başlar. Bununla
birlikte fasial sinirin gelişmesi tam olarak doğumdan sonraki ilk dört yıl sonunda olur.
Fasial sinire ilişkin ilk doku gebeliğin üçüncü haftasında ortaya çıkar. Bu haftada
embriyo 3 mm büyüklüğündedir. Bu devrede nöral krest rombensefalonun arka ve
yanında hücre topluluğu olarak belirir ve otik kapsülün ön kısmında yer almaktadır. Bu
hücrelerden, aynı zamanda, VIII. kranial sinir (vestibülokoklear sinir) de kaynak alır, bu
nedenle akustikofasiyal perimordium olarak adlandırılmaktadır. Bu primordium 4. hafta
sonunda daha belirgin hale gelmektedir; bu haftada embriyo yaklaşık 13,4 mm
büyüklüğündedir. Fasial sinir primordiumun dış tarafında yer almıştır ve ektodermin
kalınlaşmış kısmı ile yakın ilişki içindedir. Bu kalınlaşmış ektoderme "placode" adı
verilmektedir. Otuziki günlük embriyoda genikulat ganglion ve korda timpani belirir ve
sinirler ikinci farengeal arkın mezenşiminde sonlanırlar. Mezenkim bu noktada
kalınlaşarak fasial sinirinin ana gövdesini yapacaktır. Akustikofasiyal primordiuma
yakın kısmında, fasial ve akustik parçalar olmak üzere iki ayrı parçaya ayrılır. Bu bölge
5. hafta sonunda belirginleşir. Bu zamanda fasial sinirin motor nükleusu da tanınmaya
başlar. Nükleus iki parçaya ayrılır; küçük ve arkada kalan parça, aksesuar sinir
nükleusunu meydana getirirken, önde kalan büyük parça ise esas çekirdeği
oluşturacaktır. VI. ve VII. sinir nükleusları birbiri ile çok yakın ilişkidedir ve ponsta
yerleşmişlerdir. Pons mezensefalonun bir alt parçası olarak ortaya çıkar.
Mezensefalonun gelişmesi ile VI. sinir çekirdeği yukarı doğru yer değiştirir ve fasial
sinir çekirdeğinden ayrılır. Fasial sinir lifleri VI. sinir çekirdeğinin etrafından dolaşır;
buna fasial sinirin internal genu'su, yani iç dirseği adı verilmektedir.
Gebeliğin 7. haftasında fasial sinir kökleri belirgin hale geçer. Aynı zaman
diliminde, genikulat ganglion da belirgin hale gelmiştir. N. intermedius fasial sinirin
duyusal parçasını oluşturur ve beyin sapını fasial sinir ve VIII. sinir arasından terk eder.
Fasial sinirin iki fasiküle ayrıldığı ve bunların genikulat ganglionu alttan ve üstten
19
dolaştıkları saptanır. Motor lifleri genellikle ganglionun arkasından dolaşırlar. Gerek
ganglion ve gerekse nervus intermedius, fasial sinirin motor liflerinden ayrıdır ve
bağımsızdır. Bu nedenle konjenital fasial sinir paralizilerinde, eğer motor nükleus
gelişmemişse, mimik kaslarda hareket görülmez; fakat tat ve gözyaşı gibi fonksiyonlar
kalabilir. Bu nedenle topografik testler konjenital fasial sinir paralizilerde değer
taşımamaktadırlar.
Embriyolojik olarak temporal kemik içinde fasial sinirin ilk verdiği dal korda
timpanidir. Bunu büyük (majör) petrozal sinir izler. Korda timpani gebeliğin 5.
haftasında birinci farengeal cebin önünde belirir ve V. kranial sinirin mandibular dalı
yakınında sonlanır. Bir hafta sonra da submandibular bez ortaya çıkar. V. kranial sinirin
lingual dalı da belirgin olur. Lingual sinir ve korda timpani 7. haftanın sonunda birbirleri
ile birleşirler; başlangıçta her iki sinir çap bakımından birbirinin aynı olmasına rağmen
zamanla korda timpani lingual sinirden daha ince kalır. Bu haftada orta kulak da
gelişimini tamamlar. Stapes kası ve kasa giden fasial sinir dalı 8. hafta sonunda
belirginleşir. Bu sırada petrozal sinir de oluşmaya başlamıştır ve fasial sinir ile timpanik
pleksus arasında ince liflerle bağlantılar kurulur. N. vagus'un aurikular dalı da n.
glossofaringeus ve fasial sinirin dalları ile anastomoz yapar ve dış kulak yolunun
duyusal inervasyonu sağlanmaya başlar.
Fasial sinir temporal kemik dışında dallanmaya, temporal kemiğe en yakın olan
dalları vermekle başlar ve 7. hafta içinde olur. Bundan sonra fasial sinirin yüz kaslarına
doğru geliştiği temporofasiyal ve servikofasiyal dalları görülür, bu gelişme 8. haftaya
uyar. Fasial sinir 12. haftanın sonunda gelişmesini tamamlar; gerek dallanma, gerekse bu
dallar arasındaki komünikasyon ve diğer sinirlerle arasındaki ince anastomoz dalları
tamamlanmış olur. Fasial sinirin dallanması ile yüz mimik kaslarının oluşması arasında
paralellik vardır.
Doğumda mastoid henüz gelişmemiştir ve timpanik halka dardır. Fasial sinir
mastoidden çıkışında deri altında bulunur. Bu durum 2-4 yaşına kadar devam etmektedir.
Ayrıca fasial sinir temporal kemikten çıktıktan sonra son derece yüzeyel seyreder; deri
altı yağ dokusu da hemen hemen hiç yoktur.
20
Çocuklarda başlangıçta miyelinli liflerinin sayısı azdır. Yaş ile miyelinli sinir lif-
lerinin sayısı artar. Bu durum 40 yaşına kadar devam eder ve 40 yaşından sonra da, tam
tersine, miyelinsiz sinir lifleri giderek artmaya başlar. (2)
FASİAL SİNİR FİZYOLOJİSİ
Fasial sinirin üç tip lif taşıdığı bilinmektedir; brankial motor, viseral motor, ve viseral
duyusal. Fasial sinirin motor çekirdeği, üst göz kapağının levatörü dışında yüzün bütün
kaslarına brankial motor lifleri verir. Motor lifler ayrıca stapedius kası, postauriküler kaslar,
digastrik kasın posterior karnı ve platismayı besler. Lakrimal çekirdekten çıkan viseral motor
preganglionik, parasempatetik lifler, intermediar sinir yoluyla genikulat ganglion ve büyük
süperfisyal sinir boyunca, sonra da vidian sinir boyunca sfenopalatin gangliona geçerler.
Sfenopalatin gangliondan çıkan postganglionik lifler gözyaşı üretimi için beşinci kraniyal
sinirin zigomatikotemporal dalı ile anastomoz oluştururlar.
Süperior salivator çekirdekten çıkan viseral motor lifler, palatal bezlere giden
postganglionik liflerin palatin siniri ve nasal bezlere gidenlerin nasal siniri çapraz olarak
geçtiği yer olan gangliona preganlionik, parasempatetik lifler verirler. Süperior salivator
çekirdekten çıkan diğer viseral, motor preganglionik, parasempatetik lifler, korda timpani
siniri boyunca lingual sinire doğru fasial sinirden ayrılırlar, sonra submandibular ve
sublingual bezleri beslerler.
Viseral duyusal liflerin hücre gövdeleri genikulat gangliondadır ve impulslarını dilin
ön üçte ikilik bölümündeki tat çıkıntılarından (fungiform papillae) lingual ve korda timpani
sinirleri aracılığı ile alırlar. Proksimal lifler solitar yolun çekirdeğinde intermediar sinir yolu
ile sonlanırlar. (3)
KRONİK OTİTİS MEDİA
Kronik otitis media (KOM), kulak zarı perforasyonu ve dış kulak yolundan
süpüratif akıntı ile karekterize olan otitis medialardır. Genellikle üç aydan beri süren ve
medikal tedaviye yanıt vermeyen otitis media tipleri olarak da tanımlanabilirler.
KOM'ların belli başlı üç karekteri vardır; Kulak zarında perforasyon, dış kulak yolunda
21
zaman zaman kesilen süpüratif karekterde bir akıntı ve çoğunlukla iletim tipinde olan
işitme kaybı. KOM'lardan izole edilen mikroorganizmalar P. aeruginosa, S. aureus,
Proteus ve difteroid grubu etkenler ve anaerob bakterilerdir. KOM'lı hastaların en
büyük yakınması dış kulak yolundan zaman zaman olan akıntı ve işitmedeki
azalmadır.
Bir KOM olgusunda belli başlı üç klinik devre ayırt edilir: Aktif devre,
intermitan devre ve inaktif devre. Hastalığın aktif devresi sürekli akıntı ile
karekterizedir. Bu devrede otoskopik muayenede perforasyon ve akıntı izlenir.
İntermitant devrede ise akıntı zaman zaman kesilir, zaman zaman da sürekli olarak dış
kulak yolundan gelir. İnaktif devrede ise akıntı yoktur. Santral bir perforasyon ve kuru
bir kulakla karekterizedir. Kulak zarı yer incelmiş ve üzerinde kalsiyum plakları
bulunabilir.
KOM'da tedavi kararının verilmesi ve tedavinin şeklinin belirlenmesi, hastanın
otoskopik ve odyolojik muayene bulgularına bağlıdır. (2)
Kronik Otitis Media’da Cerrahi
Her hastanın patolojisinin ayrı olarak ele alınması ve sistemik olarak amaca
yönelik yaklaşımın seçilmesi prensibi diğer cerrahi uygulamalarda olduğu gibi kronik
otitis media cerrahisinde de gereklidir.
Kronik otitis media cerrahisi için en önemli amaçlar;
- Hastalığın ortadan kaldırılmasıyla güvenli, kuru kulak oluşturulması,
- Gerçekleştirilebilirse orta kulak fonksiyonu ve ses iletim mekanizmasının geri
kazandırılması,
- Rekürren hastalıktan ve cerrahi komplikasyonlardan kaçınmadır.
Kronik otitis media cerrahilerinin tanımlamasını bir standarta oturtmak için
yapılmış sınıflandırmalardan en çok kullanılan 1965 yılında Amerikan Otolarengoloji
Akademisi ve Baş Boyun Cerrahisi Demeği'nin yaptığı sınıflamadır. Bu sınıflamaya
göre:
A. Radikal veya modifiye radikal mastoidektomi
22
B. Mastoid obliterasyon ameliyatı - Hastalığın eradikasyonun sağlayan
herhangi bir operasyon ve mastoid veya fenestrasyon kavitesinin obliterasyonudur.
C. Miringoplasti - Timpanik membramn tamiri ile sınırlı rekonstrüktif bir
ameliyattır.
D. Mastoidektomisiz timpanoplasti - Timpanik membran greftlemesi ile
birlikte veya sağlam bir zar varlığında orta kulaktan hastalığın eradikasyonu ve işitme
mekanizmasının rekonstrüksiyonunu sağlayan bir operasyondur.
E. Mastoidektomili timpanoplasti - Timpanik membran greftlemesi ile
birlikte veya sağlam bir zar varlığında orta kulak ve mastoid boşluğundan hastalığın
eradikasyonu ve orta kulak iletim mekanizmasının rekonstrüksiyonunu sağlayan bir
ameliyattır.
En yaygın mastoid ameliyatları dış kulak yolunun korunarak veya indirilerek
yapılan mastoidektomi ile birlikte timpanoplastidir. Modifiye radikal mastoidektomi
nadiren yapılır. Radikal mastoidektomi ise günümüzde son derece nadir uygulanmaktadır.
Radikal mastoidektomi timpanoplasti sonrasında nüks eden kolesteatom ya da
irreverzibl hastalık varlığında işitme fonksiyonu yetersiz hastalarda tercih edilebilir.
Kronik otit cerrahisinde bu tekniklerin tek başına bir hastaya uygulanması mümkün
değildir. Cerrah hastadaki anatomopatolojik bulguları ve işitme durumunu göz önüne
alarak farklı yöntemleri bir arada da uygulayabilecek veya ameliyat sırasında farklı bir
yönteme geçebilecek bilgi birikimi ve deneyime sahip olmalıdır. (4)
1950’li yılların başında Wullstein timpanoplastiyi beşe ayırmıştır.
1. Timpanoplasti tip 1: Sadece kulak zarı perforasyonu vardır. Orta kulakta
işlem yapılmasını gerektiren bir durum yoktur. Küçük adezyonlar ayrılır ve
miringoplasti yapılır.
2. Timpanoplasti tip 2: Kulak zarı onarılır. Stapes sağlamdır. Çoğunlukla
inkusta problem vardır. Stapesle kulak zarı ya da manubrium mallei arasında
yeni bir iletim zinciri kurulur.
23
3. Timpanoplasti tip 3: Kulak zarı perforasyonu ile birlikte inkus ve malleus
yoktur ya da köprü indirilerek bu iki kemik çıkarılmıştır. Greft fasial kanal ve
dış kulak yolu üstüne konarak operasyon tamamlanır.
4. Timpanoplasti tip 4: Kulak zarı ve kemikçikler yoktur. Yuvarlak pencere
greft ile korunmaya alınır.
5. Timpanoplasti tip 5: Oval pencerenin bloke olduğu vakalarda semisirküler
lateral kanala bir pencere açılır ve açılan pencere greftle koruma altına alınır.
(1)
Tip 1 Timpanoplasti (Miringoplasti)
Timpan zardaki perforasyonun greft materyalleri ile kapatılması operasyonudur.
Timpanik membran perforasyonlarmın tamirinde en sık kullanılan materyal temporal
fasyadır; bu amaçla ilk olarak kullanımı 1960'larm başında olmuştur. Diğer greft
materyalleri de kullanılmaktadır. Shea timpanoplastide ven greftini 1960 yılında
tanımlamıştır. Perikondrium ve kompozit greft özellikle temporal fasyanın olmadığı
durumlarda sıklıkla kullanılmaktadır. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada yağ
greftleri ile elde edilen başarı oranlarının temporal fasyanınkiler ile karşılaştırılabilir
olduğunu bildirmektedir. Yakın bir zamanda alloderm greft materyali olarak
kullanılmıştır. Dıştan bir insizyonun gerekmemesi, ameliyat süresini kısaltması ve benzer
başarı oranlarının olması alloderm'in otolog fasyaya bir alternatif olabileceğini
düşündürmektedir.
Timpanoplasti lokal ya da genel anestezi altında yapılabilir. Çocuklarda ve
endişeli erişkinlerde genel anestezi tercih edilir. Kulağı temizlemek için sıvı betadin
kullanılıyor ise orta kulağa kaçmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.
Timpanoplastide üç temel yaklaşım kullanılır; transkanal, endaural ve
postaurikuler. Yaklaşım perforasyonun büyüklüğüne, dış kulak yolunun anatomisine ve
cerrahın tercihine göre belirlenir. Ancak en önemlisi seçilen yaklaşımın, perforasyonun
tamamının görülebilmesine imkan vermesidir. Transkanal yaklaşım genellikle küçük
posterior perforasyonlarda veya kulak kanalının uygun olduğu ve timpanik membran
anterior kenarının görülebildiği orta büyüklükteki perforasyonlarda tercih edilir.
24
Endaural yaklaşım bütün perforasyonlarda tercih edilebilir, en çok timpanoplasti
ile beraber sınırlı bir attikotomi planı yapılırsa yararlıdır. Bu yaklaşımda kendi kendine
tutan ekartörler kullanılabilir.
Timpanoplasti için en çok tercih edilen yaklaşım postaurikuler yaklaşımdır. Her
türlü perforasyon için kullanılabilir ve kanal plastiği yapmadan anterior timpanik
membranın görülebilmesi için daha iyi bir açı sağlar. Kulak ekartörlerinin kullanılması,
aletler ve aspirasyon için her iki elin kullanımına imkan verir.
Transkanal insizyonla tabanı medialde olan timpanomeatal flep oluşturulur.
Süperior insizyon saat 12 hizasından, inferior insizyon ise saat 6 hizasından başlar. Bu
insizyonlar ya üçgensi bir cilt flebi oluşturarak posterior kanal duvarmda birleştirilir ya da
her bir insizyon 6-7 mm laterale uzatılır ve lateral uçlar arasında yapılan horizontal bir
insizyonla dikdörtgen bir flep oluşturur. Flep elevasyonundan önce perforasyon kenarları
eksize edilir. Keskin bir pik ile posta pulunun kenarı gibi perforasyon kenarında küçük
delikler oluşturulur, sınırları belirlenen perforasyon kenarı yuvarlak ağızlı forseps ile
çıkarılır. Perforasyon kenarının çıkarılması, kullanılan yaklaşım, insizyon veya teknikten
bağımsız olarak timpanoplasti ameliyatlarının vazgeçilmez bir parçasıdır. Yuvarlak bıçak
yardımı ile sınırları belirlenen cilt flebi mediale doğru eleve edilir. Anulusa ulaşılınca
timpanik yarıktan eleve edilir, böylece orta kulak mukozası ile karşılaşılır, bu mukoza da
ayrılarak orta kulağa girilir. Anulus, direk görerek süperiora ve inferiora doğru yarıktan
ayrılarak eleve edilir. Bu da üstü açık olan veya yüksek yerleşimli juguler bulbusun
zedelenme riskini minimale indirir. Flebin süperiora doğru elevasyonu sırasında korda
timpaninin zedelenmemesine özen gösterilmelidir. Elevasyon, insizyonlarm sınırına
ulaşınca timpanomeatal flep cerrahi sahanın görülmesini önlememesi için öne doğru
yatırılır.
Endaural insizyonun vertikal bacağı saat 12 hizasından, kemik-kartilaj birleşim
yerinden başlar ve süperiora ve laterale doğru, tragusun süperior kısmı ile heliksin tabanı
arasındaki kartilajın olmadığı insusura terminalise uzanır. İnsizyon derinleştirilerek
temporal kasın inferior kenarı ortaya konur, böylece buradan fasya grefti almak da
mümkün olabilir.
25
Postaurikuler insizyon, mastoid tepeden başlayarak heliksin bağlantı yerinin
hemen üzerine kadar uzanarak postaurikuler katlantınm 5-6 mm lateralinden yapılır.
İnsizyon periosta zarar vermemeye dikkat edilerek kat kat derinleştirilir. Aurikulanın
periosttan ayrı bir kat olarak eleve edilmemesine de dikkat edilmelidir, çünkü bu
durumda postoperatif dönemde sarkık kulak deformitesine neden olabilir. Temporalis
kası ve fasyası ortaya konur. Periosta "üçgen" veya "T" şeklinde insizyon yapılır. Bu
keskin açılanma kapama sırasında periostun tam uç uca gelmesini sağlayarak
postoperatif dönemde aurikulada vertikal pozisyonda olabilecek değişiklikler önlenmiş
olacaktır. Periost öne doğru eleve edilerek henle çıkıntısı ve kulak kanalı ortaya konur.
Kanal arka duvar cildine yaklaşımda pek çok seçenek vardır. Kanal cildi arkadan eleve
edilirken özellikle timpanomastoid ve timpanoskuamöz sütür bölgelerinde
yırtılmamasına dikkat edilmelidir. Eğer timpanoskuamöz sütür hattı çok çıkıntılı ise
sütürün altındaki fibröz dokuyu orak bıçak ile eleve etmek cildin yırtılmasını önler. Cilt
anulusa kadar eleve edilir, ancak anulus sağlam bırakılır, vasküler şerit insizyonu
arkadan yapılarak kulak kanalına girilir. Diğer bir seçenek de vasküler şerit
insizyonunu postauriküler insizyona başlamadan önce kulak kanalından yapmaktır.
Bazı cerrahlar, greft yerleştirmede özel durumlarda bazı teknikleri savunsalar da
başarı, tekniğin kendisinden çok cerrahın o tekniği ne kadar iyi uyguladığına bağlıdır.
Sonuç olarak perforasyonda belirgin bir teknik için kesin bir endikasyon olmamalıdır.
Medial veya lateral teknikler, greftin kulak zarı kalıntısının medial veya lateraline
yerleştirilmesini ifade eder.
Üste yatırma (overlay) tekniği olarak da bilinen lateral teknikte greft, timpanik
membran kalıntısının fibröz tabakasının lateraline yerleştirilir. Bu teknikte timpanik
membran kalıntısının dış yüzeyinde bulunan yassı epitelin tamamen ortadan kaldırılması
gerekir. Timpanomeatal flebin elevasyonu sırasında anulus, timpanik yarıkta bırakılır ve
diseksiyon, kemik dış kulak kanalından timpanik membran lateral yüzüne ilerletilir.
Böylece yüzeyel yassı epitel, sert olan ortadaki fibröz kattan ayrılmış olur. Perforasyon
orta büyüklükte ise diseke edilen epitel ön taraftan ayrılmayarak greftin üzerine
yatırılabilir. Total perforasyonlarda yassı epitelin tamamen temizlendiğinden emin
26
olmak için genellikle ekstemal kanal cildinin tamamen çıkartılması gerekir. Mikroskobu
hareket ettirmeden perforasyonun tamamını görebilmek için çıkıntı yapan anterior kanal
duvarı alınabilir.
Lateral tekniğin avantajları geniş görüş alanı sağlaması ve her türlü
perforasyonlarda uygulanabilmesidir. Dezavantajları arasında daha geniş diseksiyon
yapıldığı için daha uzun iyileşme süresinin olması, daha çok teknik gerektirmesi ve sık
kulak operasyonu yapmayan cerrahlar için hakim olması güç bir teknik olması, yassı
epitelin tamamen çıkartılamamasına bağlı iyatrojenik kolesteatom oluşma riskinin
olması, küntleşme ve greftin orta fibröz tabakadan ayrılarak lateralizasyonu sayılabilir.
Aradaki boşluk fibröz doku ile dolar ve bu da belirgin iletim tipi işitme kaybı ile
sonuçlanır. Timpanik membranın tüm rehber noktaları kaybolur ve kulak kanalının
derinliği belirgin olarak azalır.
Medial teknik (underlay) tüm yaklaşımlarla kullanılabilir. Timpanomeatal flep
eleve edilir. Kanal duvarı çıkıntılı ve perforasyonun ön kenarının tam olarak görülmesine
engel oluyorsa kanalplasti yapılabilir. Çıkıntılı bölge üzerindeki cilt alınarak çıkıntı
turlarur. Cilt işlemin sonunda serbest greft gibi yeniden yerine yerleştirilebilir. Bu teknik
anterior anulusun görülmesine izin vererek tekniğin total perforasyonlarda bile
kullanılabilmesine olanak sağlar.
Medial greft tekniğinin avantajları arasında lateral tekniğinin dezavantajlarının
olmaması, genel otolaringologlar tarafından daha kolay yapılabilir olması ve eğer greft
uygun olarak yerleştirilirse lateral tekniğe göre daha yüksek başarı oranları olması
sayılabilir. (5)
Mastoidektomi ve timpanoplastide fasial sinir
Orta kulağa yapılan cerrahi müdahalelerde fasial sinirin seyrini iyi bir şekilde
bilmek hastayı oldukça önemli komplikasyonlardan korur.
Mastoidektomide fasial siniri belirlemek için en önemli anatomik yapı, lateral
semisirküler kanaldır. Lateral semisirküler kanal antrum ile orta kulak boşluğu arasında
beyaz kompakt bir çıkıntı halinde belirir. Ancak bazı hastalarda granülasyon dokuları,
polip, burjonlar ve kolesteatom kesesi lateral semisirküler kanalı tanımamızı zorlaştırır.
27
Kronik otitis media cerrahisinde fasial siniri lokalize etmek için kullanılan
landmark'lardan birisi de inkus kısa kolu ve yerleştiği fossa inkudistir. Fasial sinir dirseği
inkus kısa kolu altına ve fossa inkudise yakındır.
Tensor timpani kası bir diğer landmark'tır. Tendonun bağlandığı çıkıntıya
kokleariform proses adı verilir. Fasiyal sinir, bu çıkıntının 1 mm kadar üst ve içinden
geçmektedir.
Kronik otitis media cerrahisinde en riskli yer, fasial sinirin kemik duvarının çok
ince olduğu timpanik parçanın orta kısmıdır. Burası oval pencerenin üst kısmında yer alır
ve 3-4 mm uzunluğundadır. Eğer stapes varsa, stapesin arkasında ve hemen hemen
stapesin başı hizasında önden arkaya doğru uzanmaktadır.
Timpanomastoid sütür fasial sinirin vertikal parçasının üstünde bulunmaktadır.
Dış kulak yolu arka tarafındaki köprü indirilirken bu sütürün altına inilmedikçe fasial
siniri yaralama riski yoktur.
Mastoid cerrahisinde diğer önemli landmark "digastrik ridge"dir. Mastoid
apeksin iç yüzünde digastrik kasın yapıştığı bir oluktur. Digastrik ridge'in orta kısmının
medialinde foramen bulunur. (2)
TAT FİZYOLOJİSİ
Tat Duyarlılığı
Basit kimyasal duyunun aksine tat duyusu özelleşmiş reseptör hücrelere
uygulanan göreceli olarak daha düşük konsantrasyonlarda kimyasal uyaran ile meydana
gelir. Araştırmacıların çoğu bir kaç ayrı tat duyusu olduğu konusunda hemfikirdir, en çok
bilinenleri tatlı, tuzlu, ekşi ve acıdır. Bazıları umami adı verilen, monosodium glutamata
ait beşinci bir tat olduğunu öne sürerler. Yemek yerken alınan aroma hissi saf tattan daha
geniştir, tadın koku ve yiyeceğin dokusuyla etkileşimleri sayesinde olur. Kimyasal duyu
kaybına ilişkin hastaların kendi bildirimleri güvenilir değildir, test edildiğinde tat kaybı
bildiren birçok kişinin aslında olfaktör işlev kaybı olduğu ve tat duyarlılığı kaybı
olmadığı gösterilmiştir.
28
Tat duyusu, duyu ve kalite boyutuyla dört farklı tada ayrılmasının yanı sıra
zevkle ilgili boyutuyla tercih edilen ve istenmeyen şeklinde de gruplanabilir. Zevkle ilgili
yanıyla incelendiğinde, konsantrasyon bağımlıdır ve tatlı, ekşi, tuzlu ve acının farklı
submodalitelerini kapsar. Tuzun düşük ve orta konsantrasyonları genellikle tercih
edilirken yüksek konsantrasyonları rahatsız edicidir. Gustatuar uyaranın zevkle ilgili
değerlerinin büyük oranda genetikle ilgili olmasına rağmen, tat tercihleri deneyimle
birlikte değiştirilebilir. Bebekler acı solüsyonları rahatsız edici bulurken, yetişkinler,
kahve, alkol ve diğer acı tadı olan maddelerden hoşlanır. Zevkle ilgili durum ayrıca
metabolik durumla da ilgilidir.
Gustatuar Yapılar
İnsan ağzında konumlarına, morfolojilerine ve inervasyonlarına göre ayrı alt
kümelere ayrılmış yaklaşık 7900 adet tat reseptörü vardır. Tat reseptörü alt kümeleri
kimyasal uyarana duyarlılıkları açısından farklılık gösterir, ancak her alt kümedeki tat
tomurcuğu yapısı ve morfolojisi benzerdir. Her tat tomurcuğu mekik şeklinde 50-150
nöroepitelyal hücre içerir. Bu nöroepitelyal hücrelerin bir kısmı tomurcuğun apikal
bölümündeki non-keratinize "pore" bölgesine mikrovilluslar gönderir. Mikrovillisi
olmayan tat tomurcuğu hücreleri hem tomurcuğun çevresinde (marjinal hücreler), hem
de tomurcuğun tabanında (bazal hücreler) bulunur. Reseptör hücreler ölür ve 10-14 gün
içerisinde yenilenir. Hücre bölünmesine radyasyon veya diğer ajanlarla müdahale edilmesi
tat hissini bozmaktadır.
Fasial sinirin korda timpani dalı, dilin 2/3 ön yüzündeki 400 fungiform papillanın
her birindeki 2-5 tat tomurcuğunu inerve eder. Fungiform papillalar en yoğun dilin
ucunda bulunur, dorsal ve dorsolateral kenarlara doğru azalır. Orta hatta fungiform
papilla bulunmaz. Dilin arka tarafındaki tat tomurcukları glossofaringeal sinir tarafından
inerve edilir ve sirkumvallat papillaların duvarlarında veya dilin arka kısmının lateral
kenarında yer alan foliate papillaların iç kıvrımlarında bulunur. Tat tomurcuklarının
2400 tanesi sirkumvallat papillalarda, 1300 tanesi de foliate papillalarda bulunur.
Üçüncü bir geniş tat reseptörü popülasyonu da larinks ve farinkste bulunur ve sayıları
yaklaşık 2400'dür. Bu tomurcuklarda ayrı papillalar ayırt edilemez ama tomurcuk
29
morfolojisi dildekilerle aynıdır. Farinksin tat tomurcukları glossofaringeal sinir ile ve
larinksin tat tomurcukları larinksi inerve eden vagusun bir dalı olan süperior laringeal
sinir tarafından inerve edilir. Daha küçük bir alt küme de yumuşak damakta bulunur. Bu
tat tomurcuklarında da ayırt edilebilen papillalar görülmez ve fasial sinirin bir dalı olan
majör süperfisiyal petrozal sinir tarafından inerve edilir. Kemirgen türlerinde bukkal
duvar ve sublingual organda da küçük tat tomurcuğu popülasyonları bulunur ancak
bunlar henüz insanlarda tanımlanmamıştır.
Periferal bir sinir tarafından tat tomurcuklarının inerve edilme paterni dilin ön
tarafındaki fungiform papillalarda gösterilmiştir. Korda timpaninin tek fiberleri bir tat
tomurcuğundaki birden fazla reseptör ve bitişik tomurcuktaki reseptörlerle sinaps yapar.
Bunun gibi reseptör hücreleri de korda timpani sinirinin birden fazla fiberiyle inerve
olur. Bu yüzden korda timpaninin her fiberi birden fazla reseptör hücresinden girdi alır
ve her tomurcuk birden fazla fiberle inerve olur. İnsanlarda daha düşük algısal eşik
değerleri birden fazla bitişik papilla tat uyaranlarıyla uyarılarak başarılı bir şekilde elde
edilebilir.
Gustatuar sistemin nörofizyolojik çalışmalarında nöral elemanın çeşitli kimyasal
uyaranlara duyarlı olduğu saptanmıştır. Reseptör hücreleri, afferent sinir hücreleri ve
merkezi nöronlar sıklıkla nitelik olarak farklı hisler uyaran çok çeşitli uyarana cevap
verir. Birçok nöronun farklı tatlardaki uyaranlara karşı birden çok duyarlılığı olmasına
karşın, bu rastgele değildir. Nöronlar spesifik olarak tek bir uyarana ayarlanmamıştır,
fakat tipik olarak temel tat niteliklerine sahip bir uyarana en iyi cevabı verirler.
Gustatuar İletim
Son 20 yılda tat uyaranıyla gelen kimyasal enerjinin tat reseptör hücresinde nasıl
hücresel değişikliklere dönüştürüldüğüne önemli ölçüde ışık tutulmuştur.
Bindokuzyüzseksenlerin ortalarına kadar gustatuar iletimle ilgili hipotezler tat uyaranıyla
membran bağlı reseptörler arasındaki iyi tanımlanmamış ilişki etrafında geliştirilmiştir.
Son yıllarda moleküler biyolojik çalışmalarında karbonhidratlar, suni tatlandırıcılar,
amino asitler ve insanların acı olarak tanımladığı geniş yelpazedeki kimyasallarla ilgili
30
bilgi ileten reseptörlerin kromozom üzerindeki yeri ve özel genetik sekansları açığa
çıkarılmıştır. Bütün bu reseptörler G-protein bağlı reseptörler olarak sınıflanabilir.
Moleküler biyolojik araştırmalardan önce, klasik fizyolojik teknikler Na iyonunun
uyaranla birlikte hücre içine geçtiği ortaya konulmuştur, bu doğrudan depolarizasyona
neden olacak bir olaydır. Bu mekanizmanın keşfi daha önceki çokça kabul gören uyaran
membran ilişkileri ve tahmin edilen reseptör hücrenin liganda geçirgen olmaması
düşünceleriyle ters düşmektedir.
Basit iyonik uyaran ve asitlerin aksine karbohidrat, amino asitler ve acı tat veren
kimyasalların iletimi G-protein bağlı reseptörlerin farklı sınıfları tarafından meydana
getirilmektedir. Acı niteliğe sahip "amino asitlerin, peptidlerin, flovonoidlerin,
terpenlerin, metilksantinlerin (kafein), sulfimidlerin (sakkarin), ürelerin, tiyourelerin ve
organik ve inorganik tuzların" geniş kimyasallara paralel olarak acı uyaranın iletimi T2R
adı verilen geniş bir reseptör ailesiyle etkileşimi içerir.
Tatlı uyaran ve L-amino asitler de Tir adı verilen G-protein bağlı bir grup
reseptör tarafından tespit edilir. Doğal olarak tatlı karbonhidratlar ve suni tatlandırıcılar
T1R2 ve T1R3 adı verilen iki alt üniteden oluşan G protein bağlı bir dimerden oluşan tek
bir reseptör tarafından tespit edilirler.
Genel olarak tuzlu, ekşi, tatlı ve acının farklı, temel tat nitelikleri olduğu kabul
edilse de amino asit tadının durumu daha belirsizdir. Bazıları glutamat gibi belli bazı
amino asitlerin tadının, özellikle inosin mono fosfat gibi nükleotid bileşikleriyle birlikte
olduğunda kendine has umami hissini ortaya çıkardığı, diğer aminoasitlerin ise diğer
niteliklerin karmaşık bir bileşimi olduğunu iddia etmişlerdir. Bu uyaran için
reseptörlerin bulunması bu tartışmaya olan ilgiyi tekrar uyandırmıştır ve "beşinci
temel niteliğin" daha geniş kabul görmesini sağlamıştır.
Periferik Duyarlılık
İnsanlarda tek fungiform papillada ortalama dört tat tomurcuğu bulunur. Tat için
de diğer duyu sistemlerinde olduğu gibi uyarılan alanla eşik konsantrasyonu arasında
bir alış veriş söz konusudur. Verilen bir tat uyaranı için dil eşiği giderek küçülen alanlar
31
için giderek yükselen konsantrasyonlar gerektirir. Bir çalışmada papillalar tek tek
yeterince yüksek konsantrasyonlarda uyarıldığında fungiform papillalardan çoğu birden
fazla tat hissi sağlamıştır. Test edilen fungiform papillalardan yüzde altmış altısı dört
standart tat niteliğinden en az üçünü tanımlamıştır.
Dil ucundaki tat reseptörleri yemek ağza girer girmez temasta bulunur ve yeme
sekansının devam edip etmeyeceğine karar verilmesine yardımcı olur.
Dilin arka ve yanlardaki ve damaktaki reseptörler çiğneme sırasında yiyecek
molar dişler arasında ezildiğinde uyarılırlar. Yerleşimdeki farklılıklara ek olarak değişik
tat reseptörü alt popülasyonları arasında kimyasal uyarana değişik duyarlılıkların olması
tat fonksiyonuna ayrımsal bir katkı sağlar.
Bir çok hayvan türünde korda timpani siniri çeşitli tuzlara yüksek oranda
duyarlıdır. Bu duyarlılık dilin ön kısmında NaCl'ye düşük eşik değerlerinin saptandığı
insan psikofiziksel çalışmaları ile uyumludur. Sıçanlardaki çalışmalar korda timpaninin
fiberlerinden çoğunun NaCl ve hidroklorik aside duyarlı olduğu, ama periferik sinir
liflerinin bir alt kümesinin sadece özellikle sodyum tuzlarına duyarlı olduğu
görülmüştür. Sodyum kanal blokörü olan amiloride dil yüzeyine uygulandığında sadece
sodyum spesifik fiberler NaCl ye cevaplılıklarını kaybederler. Tuzlara ve hidroklorik
aside duyarlı olan korda timpani lifleri amiloride varlığında NaCl duyarlılıklarını
sürdürmüştür, bu da sodyum spesifik nöronların NaCl'nin tuzlu niteliğinin
kodlanmasında özellikle önemli olduğu sonucunu ortaya çıkarır. Dahası, NaCl'yi tanıma
sıçanlarda korda timpani kesildiğinde düşer, bu da bu sinirin sodyumun tanınmasında
özel bir rolü olduğu anlamına gelmektedir.
İnsanların da dahil olduğu bir çok memeli şekerlere ve diğer tatlı maddelere karşı
dil ucunda yüksek duyarlılık gösterir. Yumuşak damak da tatlı uyarana yüksek oranda
duyarlıdır. Çeşitli türlerde (sıçan, koyun, gerbil, fare, maymun), dilin arkasındaki tat
reseptörleri göreceli olarak dilin ön tarafına göre rahatsız edici, özellikle acı, tatlara daha
duyarlıdır. Tat reseptörlerinin acı tatlarla uyarılmasıyla kuvvetli ret cevapları başlar.
Süperior laringeal sinire özel bir fonksiyon olduğu belirgindir. Vagus sinirinin dalı olan
süperior laringeal sinirin kimyasal uyarana cevap veren lifleri fasial ve glossofaringeal
32
sinir duyarlılıklarından farklıdır. Genel olarak süperior laringeal sinir lifleri NaCl ve
sükroza duyarsızdır ama potasyum klorid, amonyum klorid, asitler ve ilginç olarak suyla
uyarılmaya duyarlıdır. Süperior laringeal sinirle inerve edilmiş tat tomurcuklarının larinks
ve epiglot yerleşimli olması bu reseptörlerin tat niteliği algısından çok koruyucu refleks
fonksiyonuna sahip olduğunu düşündürmektedir. Süperior laringeal sinir yutmadan
hava yolunu koruyan özel olarak düşük eşik değerli bir sinirdir.
Hayvanlardaki nörofizyolojik çalışmalara ek olarak, insan psikofiziksel çalışmalar
değişik tat uyaranlarının tanımlanma eşiği bölgesel değişiklikler gösterir. Dilin ön tarafı
tuzlu ve tatlı uyaran için en düşük eşik değerine sahiptir, ekşi uyaran foliate papillalara
uygulandığında daha düşük eşik değere sahiptir. Dilin önünün kinin gibi acı uyaranlar
için en düşük eşik değere sahip olmasına rağmen, kinin monohidroklorid ile elde edilen
psikofiziksel sonuçlar acı tatların dilin arka tarafında daha yoğun hissedildiğini
göstermektedir. Dilin yanlarında ekşi uyarana karşı yüksek duyarlılık olması istisnası
dışında, dilde kimyasal uyaranın eşik değerlerinin değişim ölçüsü dilin ön tarafının en
duyarlı olduğu mekanik uyaranın eşik değerlerini takip eder.
Eşik değerdeki bölgesel farklılıklara ve konsantrasyon-cevap fonksiyonlarına
karşın tatlı, ekşi, tuzlu, acı hisleri tat tomurcuğu bulunan her ağız bölgesinde ortaya
çıkarılabilir. Orta kulak cerrahisinde korda timpaninin zarar görmesi dilin ön kısmında tat
hissi kaybına neden olur, ancak tuz alımının bozulduğuna dair bir rapor yoktur. Korda
timpani zedelenmesinin mümkün olduğu 3. molar cerrahisinden sonra hastalar NaCl
tadını hafifçe daha fazla yanlış olarak tanımlamıştır. Larinjektomili hastaların kontrol
grubuna göre daha az sıklıkla susaması ve susuzluğu lokalize edememesi de süperior
laringeal sinirin bir rolü olduğunu göstermektedir.
Merkezi Gustatuar Yollar ve İşlevleri
Fasial, glossofaringeal ve vagus sinirlerindeki afferent tat fiberleri medulladaki
nükleus traktus solitariusta (NTS) rostralden kaudale doğru sinaps yaparlar. Primatlarda
tat bilgisi doğrudan ventroposteromedial nükleus oral somatosensoriyal temsil alanının
medialinde gustatuar talamusa gider. Talamustan, tat bilgileri korteksin insular operkuler
bölgesine yönlenir, burada primer gustatuar korteks ve orbitofrontal korteksin hemen
33
önünde sekonder gustatuar korteks yer alır. Sekonder gustatuar korteksten ventral
önbeyinin hipotalamus ve amigdalanın da içinde olduğu çeşitli alanlarına uzanımlar
vardır. İnsanlardaki pozitron emisyon tomografi ve fonksiyonel MRG çalışmalarında
insan dışı primatlardaki anatomik ve fizyolojik çalışmalar temel alınarak gösterilen
kortikal alanların analoğu alanların primer ve sekonder gustatuar kortikal bölgeleri
kapsadığı gösterilmiştir.
Gustatuar yollar otonomik sinir sistemi fonksiyonunu yürüten merkezi yollara
yakındır. Bu yakınlık gustatuar ve otonomik afferent yollar arasındaki iletişime limbik
yapılarla tat yolları arasındaki sayısız bağlantıda olduğu bir zemin hazırlar.
Kemirgenlerdeki çalışmalar gastrointestinal sistem (GİS) distansiyonunun NTS'deki
gustatuar cevaplı nöronların ateşleme paterninde değişiklik yarattığı gözlemlenmiştir, bu
da otonomik ve gustatuar sistemler arasındaki bir bağlantının göstergesidir. Yalnızca GİS
distansiyonu değil doygunluğu taklit eden, intraduodenal lipid infüzyonu gibi bir
müdahale de gustatuar nöron ateşleme hızlarını etkilemiştir. Spesifik olarak lipid
infüzyonu tat cevaplarını baskılar. Bu yüzden lipid infüzyonları NaCl ve özellikle
sükroz duyarlı nöronlarda cevapları daha derin olarak baskılar. Buna karşın hayvanların
istemli olarak yemedikleri HC1 uyaranına karşı böyle bir etki yoktur. Gastrik ve duodenal
bu uyarıların etkilerinin basit bir mekanizmayla oral alımı azaltır. Tercih edilen tat
uyaranına cevap veren nöronlar normalde yemeye teşvik eder, doygunluk anında ise
yeme devresine gönderdikleri girdi azalır. Yemeye etki eden vücuttaki diğer
değişikliklerin kemirgenlerde tat işlemenin de erken evrelerine etki ettiği gösterilmiştir.
Hem sodyum yoksunluğu hem de öğrenilmiş tattan kaçınma NTS’de uyarana özgün
etkileri vardır. Maymunlarda ve hareketli hayvanlardan elde edilen NTS kayıtlarında tat
cevapları hayvan doyana kadar beslendiğinde değişmemiştir.
Gerçekte tat cevapları primer insular operkuler kortekste hayvanın aç veya tok
olmasıyla ilişkisiz olarak sabittir. Buna karşm sekonder orbitofrontal gustatuar kortekste,
hipotalamus ve amigdalada tat cevapları beslenme sırasında ilerleyici olarak azalmaktadır.
Deney hayvanlarındaki bu etkinin analoğu olarak insanda vücut durumundaki
değişikliler tat uyaranı algısını değiştirmektedir. Kısa dönem çalışmalarda bu fenomen
34
gösterilmiştir. Doymadan önce ve sonra insanlardan tatlı bir uyarandan memnuniyeti
değerlendirmeleri istenmiştir. Cabanac ve ark, tarafından yapılan klasik bir çalışmada
sükrozun verdiği memnuniyet, olgular örnekleri yedikçe veya eşit miktarda sükroz
çözeltisi içildiğinde veya intra gastrik sükroz aldığında azalmıştır. İlginç olarak basit
gastrik distansiyon, hipertonik salin infüzyonu veya intravenöz glukoz infüzyonu etki
etmemiştir. Buna göre insanlar öğündeki yiyecekler çeşitlendikçe daha fazla yer.
Değişik kronik durumları olan insan popülasyonlarındaki tercih farklılıklarının
da belgelenmesi zordur. Örnek olarak obez olmayan insanlara karşı obez insanlardaki
tatlı uyaran için tercihlerin bazı çalışmalarda artmış olduğu bildirilmiştir, ancak diğer
çalışmalarda ise baskılandığı veya aynı kaldığı söylenmektedir. Bu sonuçların, etyoloji
açısından obez insanların heterojen oluşu, kroniklik, beslenme durumu ve yeme
alışkanlıkları ile ilgili dikkatli davranmak zorunda hisseden obez popülasyonda kesin
tercih oranları elde etmenin güçlüğü nedeniyle şüpheli görünmektedir. Glukoza
yükselmiş psikofiziksel eşikleri olan diyabetik hastalarda bu çalışmalar daha tutarlıdır.
Diyabetlilerdeki tat duyarlılığı kaybı sistemik glukoz reseptörü yokluğundan ve genel
nöropatiden kaynaklanıyor olabilir.
Diyet yağlarının nöral temsili uzun süredir gizemini korumaktadır. Yağ
uyaranının tat sistemini değil de koku ve somatoduyu sistemlerini harekete geçirdiği
kabul ediliyor olsa da tat reseptör hücrelerini uyarabilme yeteneğine sahip bazı yağ
asitlerinin bulunmuş olması muhtemel bir tat etkinliği açısından ilgi uyandırmıştır. Yağın
nöral temsili maymun orbitofrontal korteksinde yakın zamanda çalışılmıştır. Bu beyin
bölgesi çalışılmak için özellikle uygundur çünkü sadece tat değil koku somatoduyu
girdileri de alır. Yağlı uyaranın orbitofrontal kortekste küçük bir nöron alt kümesini
harekete geçirdiği gösterilmiştir. Nadiren yağ uyaranına cevap veren ancak standart tat
uyaranına cevap vermeyen nöronlar görülmüştür. Ancak sık olarak yağ cevaplı hücreler
aynı zamanda tat cevaplıdır. Bir nöronun tat duyarlılık spektrumu ile yağ uyaranına
cevap verip vermediği arasında belirgin bir ilişki yoktur. Tat reseptörlerini spesifik
olarak uyardığı gösterilen yağ asitleri, linoleik ve laurik asitler, bu hücreler için sudan
daha etkili olmayan zayıf uyarandır.
35
Tükürük ve Tat Arasındaki ilişki
Ağızda tükürüğün sürekli olarak bulunması tat reseptörlerini düşük seviyede tuz
iyonlarıyla uyarmaktadır. İlişkili olarak NaCl tanıma eşikleri dil tükürük seviyesinde tuz
içeren solüsyonla adapte edildiğinde yükselir. Hastalık veya ilaç kullanımı sonucunda
tükrüğü oluşturan yapıtaşları değiştiğinde tat duyarlılığı da etkilenebilir. Diyabetiklerde
artmış tükürük glukoz konsantrasyonları bu hasta popülasyonun da artmış glukoz tespit
eşiklerini açıklayan bir mekanizmadır.
Tükürük ayrıca tat reseptörlerine beslenmeyle ilgili bir etki uygulayabilir. Sjögren
hastalığı nedeniyle uzun süreli tükürük eksikliği olan hastalarda tat uyaranına artmış
tanıma ve tespit etme eşikleri bulunmuştur. Bu hastalardan alınan sirkumvallat papilla
biyopsi örneklerinde şiddetli tat tomurcuğu kaybı görülmüştür. Tükürük eksikliğinin tat
tomurcuğu morfolojisine ve tat duyarlılığına etkisi hayvanlarda da çalışılmıştır. Tükürük
bezlerinin cerrahi olarak alınması dil epitelinde artmış keratoz ve sirkumvallat
papillalarda küçülmeye neden olmuştur. Bu morfolojik değişikliklerle ilgili olarak tercih
edilmeyen tat uyaranının artmış tüketimi tat duyarlılığındaki azalmanın bir
göstergesidir.
Radyoterapi sonrası insanlarda tat keskinliğinin kaybolması tat
tomurcuklarının zarar görmesine ve dolaylı olarak azalmış tükürük akımına bağlıdır. Tat
yapılarının doğrudan ışınlanması deney hayvanlarında tat tomurcuğu kaybına yol
açmıştır. (6)
Tat Duyusunun Değerlendirilmesi
Tat duyusunun değerlendirilmesi mutlaka detaylı bir hikaye alınması ile
başlamalıdır. Bu sırada özellikle tat bozukluğu şikayetinin başladığı sırada olan herhangi
bir olay detaylıca sorgulanmalıdır. Tat duyusundaki bozukluklar koku duyusundaki
bozuklukları ile birlikte olabileceğinden bu konu üzerinde ayrıca durulmalıdır. Genelde
hastalar tat ve lezzet arasındaki farkı iyi ayırt edemedikleri için var olan tat problemlerini
abartarak aktarırlar. Lezzet algısı tat yanında koku, dokunma, termal duyuları da içerir ve
bunlardan birinde olabilecek bir kayıp tat duyusunda bozukluk olarak rapor edilebilir.
Bu nedenle tatlı, tuzlu, acı gibi spesifik tatlar ile ilgili direk sorular daha fazla fikir
36
vericidir. Hastaya "herhangi bir tat probleminiz var mı?" diye sorulduğunda %10
oranında olumlu cevap alınırken, tatlı, ekşi, acı gibi yiyecek ve içeceklerin tadını
anlamakta zorluk çekiyor musunuz?" diye sorulduğunda bu oran %94'e çıkmaktadır.
Ayrıca hastalar tükürük salgısı, yutma zorluğu, ağızda ağrı, yanma, geçirilmiş kulak
infeksiyonu, ağız hijyeni, mide problemleri ve regürjitasyon, diyabet, hipertiroidizm
yönünden sorgulanmalıdır.
Koku gibi tat duyusunun da değerlendirilmesi sırasında uyaranın ve test
işleminin standardize edilmesi çok önemlidir. Ancak tat ile ilgili testler çok fazla
standardize edilebilmiş testler değildir. Ayrıca değerlendirme sonucunda algı rapor
edilirken kullanılan "güçlü", "orta", "zayıf" gibi ifadeler kişiler arasında farklılık
gösterebilir.
Tat ölçülürken testler "tüm ağza uygulanan testler" veya " lokal testler" şeklinde
uygulanır. Tüm ağza uygulanan testlerde dilin dorsal bölümünün üzerinde sabit hızla
akan stimülan madde uygulanır. Diğer bir yöntemde ise dilin farklı bölümlerine uyaran
solüsyonların uygulanmasıdır.
Tat testleri genelde verilen uyarıyı tanıma eşiği üzerine kurulmuş testlerdir. Bu
amaçla "bir yukarı-iki aşağı merdiven metodu" Wetherill ve Levitt tarafından 1965
yılında geliştirilmiştir. Ancak bu yöntemde sabit sayıdaki uyaranın çeşitli zamanlarda
uygulanması gerektiğinden pratik olarak kullanılan bir yöntem değildir. Bunun yanında
"Maximum likelihood parameter estimation by squential testing (ML-PEST)"de sodyum
klorürün 18 değişik konsantrasyonu kullanılır ve sonuçlar kaba bilgi olarak toplanır,
daha sonra bu sonuçlar bir bilgisayar programı yardımıyla yorumlanır. Üç damla testinde
ise bir tanesi uyaran madde, diğer ikisi saf su içeren 3 damla hastaya uygulanır. Hastanın 3
kez ard arda tatları doğru ayırt etmesi ile eşik belirlenir.
Bunun yanında dilin çeşitli bölgelerine farklı tatların uygulanması ile yapılan
testler dilin farklı sinirlerin değerlendirilmesini sağlar. Bu amaçla uyaran solüsyonlar ya
filtre kağıdı ile ya da pamuklu çubuklarla uygulanır. Hastadan tadın kalitesini ve
yoğunluğunu ayırt etmesi istenir.
37
Ayrıca elektrogustometri ile de ölçüm yapılabilir. Bu test sırasında dilin kenarına
yerleştirilen elektrot ile 1,5 sn süreyle direk elektrik akımı verilerek tat duyusu uyarılır.
Hastalar genelde dillerine "pil değmiş" gibi metalik veya ekşi bir tat aldıklarını ifade
ederler. Bu test ile azalmış tat duyusunu ölçmek, artmış olanı ölçmeye göre daha zordur.
Ancak her şeye rağmen tat duyusunu ölçmeye yarayan testler diğer duyuları ölçen testler
kadar iyi standardize edilememiştir.
Tükrük salgısının tat tomurcukları üzerindeki koruyucu etkisi ve gelen uyaranları
tat tomurcuklarına taşınmasındaki görevi göz önüne alınırsa sialometri yapılması yararlı
olacaktır.
Tat duyusu ve koku duyusu arasındaki yakın ilişki göz önüne alınarak, her iki
duyuyu ölçen bir test yapılabilir, bu aynı zamanda simülasyon yapan hastaların
değerlendirilmesinde de yararlıdır. Hastalar genelde tat ve lezzet arasındaki farklılığı
ayırt edemezler ve var olan lezzet bozukluklarını tat bozukluğu olarak ifade ederler.
Ancak lezzet hem tat, hem koku ve diğer duyularla oluşan karma bir histir. Bu amaçla
çeşitli uyaranlar kullanılır. Bunlar arasında sadece koklanan, ama tadılamayan maddeler
(parfüm, karanfil yağı gibi) ile hem tadılan hem koklanan maddeler (çikolata, çilek,
hardal, muz, kahve, portakal gibi) kullanılır. İkinci gruptaki maddeler hastanın ağzına
konulduğunda hem koku yoluyla hem tat yoluyla tanınırlar. Bu test sırasında önce dilin
çeşitli bölgelerine uyaranlar uygulanarak tat ölçülür, daha sonra koku duyusu ölçülür.
Eğer hasta hiç koku alamadığını ifade ederse tat ve kokuyu uyaran uyaranlar kullanılır.
Eğer hasta koku alıyorsa verilen uyaranları gerçek tatları ile ayırt edebilir. Eğer koku
almada bozukluk varsa çilek sadece tatlı olarak, hardal ekşi olarak, kahve de acı olarak
ifade edilir. (7)
38
MATERYAL VE METOD
Etik kurul onayı alındı ve çalışmaya 09.02.2006 ile 20.05.2009 tarihleri
arasında Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB kliniğinde kronik
otitis media tanısı alan ve Tip 1 timpanoplasti (miringoplasti) yapılan 32 hasta dahil
edildi. Hastaların 12’si erkek, 20’si kadındı. Yaşları 18 ile 57 arasında (ort. 31,3)
değişiyordu. (Tablo 1)
Araştırmaya dahil edilme kriterleri;
I) 18 yaşını dolduran,
II) Kronik otitis media tanısı almış ve timpanoplasti endikasyonu konmuş hastalar,
III) Sistemik hastalığı olmayan (kronik renal yetmezlik, karaciğer sirozu), endokrin
hastalığı olmayan (tiroid gland disfonksiyonu, diyabet, cushing sendromu),
fasial paralizi geçirmemiş, baş-boyun bölgesine radyoterapi almamış, tükrük
bezi hastalığı olmayan, uzun süreli ilaç kullanımı olmayan, koku bozukluğu
olmayan, daha önce kulak cerrahisi geçirmemiş hastalar,
IV)Orta kulak ve kemikçik zincir patolojisi olmayan hastalar çalışmaya dahil
edildi.
Orta kulak patolojisi (kolesteatom, kolesterol granulom vs.) ve kemikçik zincir
patolojisi olan ve ameliyat esnasında tip 1 timpanoplasti dışında operasyon yapılan ve
ameliyat öncesi tat testinde ve anket formunda tat fonksiyon kaybı tanımlayan hastalar
çalışmadan çıkarıldı.
Çalışmaya dahil edilme kriterlerini taşıyan ve çalışmaya katılmak isteyen
hastalara olası komplikasyonlar anlatıldı ve yazılı onay alındı. Tip 1 Timpanoplasti
yapılması planlanan tüm hastalara ameliyat öncesi ve ameliyattan 2 hafta sonrasında
Goins MR. ve arkadaşlarının tanımladığı bölgesel tat testi (8) yapıldı ve Clark MP ve
arkadaşlarının tanımladığı anket formu (Ek-1) (9) dolduruldu. Ameliyat sonrası tat
testinde veya anket formunda bozukluk tanımlayan hastalara ameliyat sonrası 6. ayda
tekrar tat testi yapıldı ve anket formu dolduruldu.
39
Bölgesel Tat Testi
Goins MR ve arkadaşlarının tanımladığı, tat duyusunu alan kranial sinirleri
değerlendirmek için geliştirdikleri bir bölgesel tat testidir. Solüsyonlar steril deionize su
ile hazırlandı ve +4 derecede saklandı. Solüsyonlar şekil-3’deki gibi dilin 6 bölgesine
(sağ ön, orta, arka ve sol ön, orta , arka) steril pamuk uçlu aplikatörle sürüldü. Stimülüs
olarak sodyum klorid (tuzlu, 0,32 molar), sükroz (tatlı, 1,2 molar), kafein (acı, 0,041
molar), sitrik asit (ekşi, 0,041 molar) kullanıldı. Tat testi yapılırken Ek-2’deki form
kullanıldı. Stimülüs sağlı sollu olarak verildi ve iki taraf arasına karşılaştırma olanağı
için 30 saniyeden kısa süre içinde uygulandı. Her iki taraf arasında tat algılamalarının
karşılaştırılması istendi. Hastaların cevabına göre formda (+) veya (–) olarak 6 bölge
işaretlendi. Her stimulus öncesi ağız su ile çalkalandı. Hastalardan tat testi yapılmadan 1
saat önce herhangi bir şey yiyip içmemeleri, sigara içmemeleri ve diş fırçası
kullanmamaları istendi.
Şekil-3. Bu çalışmada incelenen dil bölgelerinin şematik görünümü. RA = sağ ön;
LA = sol ön; RM = sağ orta; LM = sol orta; RP = sağ arka; LP = sol arka
40
Hastalara endotrakeal entübasyon sonrası Tip 1 timpanoplasti operasyonu
retroaurikuler insizyon ile yapıldı. Timpanomeatal flebin anulus timpanukustan eleve
edilmesi esnasında korda timpani siniri cerrahi aletlerle veya aspiratörle travmatize
edilebilmekte hatta kesilebilmektedir. Biz hastaları ameliyat sırasında korda timpani
sinirinin travmatize edildiği, korda timpani sinirinin tamamen korunduğu veya çok az
travmatize edildiği ve korda timpani sinirinin tamamen kesildiği olarak 3 gruba ayırdık.
Operasyon sonunda orta kulağa spongel kondu ve hastaların cerrahi endikasyonlarına
göre temporal kas fasyası, konkal kartilaj perikondriumu veya kompozit greft
kullanarak underlay olarak operasyon tamamlandı. Greft dış taraftan spongel ve
antibiyotik emdirilmiş tampon ile desteklenerek operasyon tamamlandı. Hastalara 14
gün süre ile antibiyotik (sefuroksim aksetil 2x500 mg) ve antienflamatuar (naproksen
sodyum 2x550 mg) verildi. Hastaların tamponları postoperatif 14. günde alındı ve aynı
gün (2. hafta) bölgesel tat testi uygulandı ve anket formu doldurtuldu. Tat testi
sonuçlarında patoloji saptanan veya anket formunda tat fonksiyon değişikliği
tanımlayan hastalar 6 ay sonra tekrar çağrıldı, tat testi uygulandı ve tekrar anket formu
doldurtuldu.
Çalışmada elde edilen bulguların istatistiksel analizleri için SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) for Windows 11.5 programı kullanıldı. Çalışma verileri
değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma)
yanısıra gruplar arası karşılaştırmalarda Pearson Chi-Square testi, önce-sonra ölçümleri
ve Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık
p<0.05 olarak değerlendirildi.
41
ADI SOYADI
YAŞ PROTOKOL AMELİYAT TARİHİ
KORDA TİMPANİ DURUMU
G. Ö. 33 80409 09.02.2006 G-2Ş. Ç. 21 144899 14.03.2006 G-1F. D. 32 232080 27.03.2006 G-1Y. Y. 26 161218 24.04.2006 G-2F. G. 57 161963 21.06.2006 G-1G. K. 33 145182 04.07.2006 G-2M. İ. 36 155507 11.08.2006 G-3A. E. 29 134309 31.08.2006 G-1H. O. 48 144213 21.09.2006 G-1M. A. 44 142101 27.10.2006 G-1B. A. 18 153451 03.11.2006 G-3H. K. 31 211358 22.12.2006 G-1M. M. 21 156244 16.01.2007 G-1F. M. 31 125507 02.03.2007 G-3S. K. 22 251527 26.04.2007 G-1F. A. 27 119575 31.05.2007 G-1S. B. 37 222132 12.06.2007 G-1M. G. 27 229759 29.06.2007 G-2G. D. 38 242928 31.07.2007 G-1M. D. 18 246636 04.09.2007 G-2K. C. 35 225888 23.10.2007 G-3Z. B. 45 299405 04.12.2007 G-2E. K. 19 93052 18.01.2008 G-1C. S. 28 207067 26.02.2008 G-2Y. A. 48 332394 03.03.2008 G-3M. Ç. 46 279766 25.03.2008 G-1B. A. 18 343740 06.05.2008 G-1H. E. 30 348075 24.06.2008 G-1A. Y. 20 342146 19.08.2008 G-1H. B. 25 231912 14.10.2008 G-2Y. K. 29 167308 27.11.2008 G-1A. İ. 29 260632 19.12.2008 G-2
Tablo 1: Tip 1 Timpanoplasti ameliyatı yapılan çalışmaya alınan hastalar. G-1: Korda timpaninin
korunduğu veya çok az travmatize edildiği grup. G-2: Korda timpaninin travmatize edildiği grup. G-3:
Korda timpaninin tamamen kesildiği grup.
42
BULGULAR
Çalışmaya 09.02.2006 ile 20.05.2009 tarihleri arasında Fatih Sultan Mehmet
Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB kliniğinde kronik otitis media tanısı alan ve Tip 1
timpanoplasti (Miringoplasti) yapılan 32 hasta dahil edildi. Hastaların 12’si erkek (%
37,5), 20’si kadındı (% 62,5). (Şekil 4) Yaşları 18 ile 57 arasında (ort. 31,3 ± 1.78
N=32) değişiyordu. Hastaların 17’sinde sağ kulakta (% 53,1), 15’inde sol kulakta (%
46,9) hastalık mevcuttu. (Şekil 5)
Hasta sayıları
erkek12
38%
kadın20
62%
erkek
kadın
Şekil 4: Hasta Sayıları
Opere edilen kulaklar
sağ17
53%
sol15
47% sağ
sol
Şekil 5: Opere edilen kulaklar
43
Hastaların 18’inde (% 56,2) korda timpani korundu veya çok az travmatize
edildi, 9’unda (% 28,1) korda timpani travmatize edildi, 5 (% 15,7) hastada da korda
timpani tamamen kesildi. (Şekil 6)
5
9
18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 2 3
Operasyon sonuçları
1. Korda timpani kesilenler 2. Korda timpani travmatize edilenler 3. Korda timpani korunanlar
Şekil 6: Operasyon sonuçları
Korda timpaninin korunduğu veya çok az travmatize edildiği grupta 18 kişi (%
56,2) mevcuttu. Bu hastaların yalnız birinde (% 5) ameliyat sonrası 2. haftada acı, tatlı
ve tuzlu tatlarda azalma mevcuttu, ekşi tat almada bozukluk yoktu. Hastanın anket
formunda şikayeti yoktu. Ameliyat sonrası 6. aydaki tat testinde düzelme mevcuttu ve
anket formunda herhangi bir şikayet belirtmedi.
Korda timpaninin travmatize edildiği gruba 9 kişi (% 28,1) dahil edildi. Bu
hastalardan beşinde (% 55,5) 2. haftada ve 6. ayda tat testinde bozukluk tespit edilmedi
ve anket formunda herhangi bir şikayetleri yoktu. Dört hastada (% 44,5) 2. haftadaki
tat testinde bozukluk tespit edildi ve tüm hastalarda (% 100) anket formunda tat
44
fonksiyonlarında azalma, metalik tat alma ve dilde uyuşma şikayetleri mevcuttu.
Altıncı aydaki kontrollerde 3 (% 75) hastanın tat testinde bozuklukları ve 6. aydaki
anket formunda 3 hastanın tat fonksiyonlarında azalma, metalik tat alma ve dilde
uyuşma şikayetleri devam etmekteydi.
Korda timpanin tamamen kesildiği grupta 5 (% 15,7) kişi vardı. Ameliyat
sonrası 2. haftadaki ve 6. aydaki tat testlerinde tüm hastalarda( % 100) bozukluk tespit
edildi. Anket formunda 2. haftada 4 hastada (% 80) tat fonksiyonlarında azalma,
metalik tat alma ve dilde uyuşma şikayetleri mevcuttu. Altıncı aydaki anket formunda
yalnız 1 hastada (% 20) metalik tat alma şikayeti mevcuttu. (Şekil 7,8)
17
1
5
4
0
5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3
1. Korda timpani korunanlar 2. Korda timpani travmatize edilenler 3.Korda timpani kesilenler
2. hafta tat testi sonuçları
Tat testi sağlam Tat testi bozulmuş
Şekil 7: 2. hafta tat testi sonuçları
45
1
0
1
3
0
5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3
1.Korda timpani korunanlar 2.Korda timpani travmatize edilenler 3.Korda timpani kesilenler
6. ay tat testi sonuçları
Tat testi sağlam Tat testi bozulmuş
Şekil 8: 2. hafta tat testinde bozukluk olan hastaların 6. ay tat testi sonuçları
Grup 1 n=18 Grup 2 n=9 Grup 3 n=5
Acı tat
alma
Var: 17
Yok: 1
Var: 6
Yok: 3
Var: 0
Yok: 5
Tatlı tat
alma
Var: 17
Yok: 1
Var: 5
Yok: 4
Var: 0
Yok: 5
Tuzlu tat
alma
Var: 17
Yok: 1
Var: 5
Yok: 4
Var: 0
Yok: 5
Ekşi tat
alma
Var: 18
Yok: 0
Var: 8
Yok: 1
Var: 4
Yok: 1
Tablo 2: 2. hafta tat testi sonuçları. Grup 1: Korda timpaninin korunduğu veya çok az travmatize edildiği
grup. Grup 2: Korda timpaninin travmatize edildiği grup. Grup 3: Korda timpaninin tamamen kesildiği
grup.
46
Grup 1 n=1 Grup 2 n=4 Grup 3 n=5
Acı tat
alma
Var: 1
Yok: 0
Var: 2
Yok: 2
Var: 0
Yok: 5
Tatlı tat
alma
Var: 1
Yok: 0
Var: 1
Yok: 3
Var: 0
Yok: 5
Tuzlu tat
alma
Var: 1
Yok: 0
Var: 1
Yok: 3
Var: 0
Yok: 5
Ekşi tat
alma
Var: 1
Yok: 0
Var: 3
Yok: 1
Var: 4
Yok: 1
Tablo 3: 6. ay tat testi sonuçları. Grup 1: Korda timpanin korunduğu grupta 2. hafta tat testinde tat
fonksiyon kaybı olan hastalar Grup 2: Korda timpaninin travmatize edildiği grupta 2. hafta tat testinde
tat fonksiyon kaybı olan hastalar. Grup 3: Korda timpaninin tamamen kesildiği grupta 2. hafta tat
testinde tat fonksiyon kaybı olan hastalar
Toplamda 32 hastanın 10’unda (% 31,2) ameliyat sonrası 2. haftada tat testinde
bozukluk tespit edildi. On hastada tatlı ve tuzlu tat almada bozukluk, 9 hastada acı tat
almada bozukluk, 2 hastada ekşi tat almada bozukluk saptandı. Altıncı ayda yapılan tat
testinde 10 hastanın 2’sinde tat testinde düzelme tespit edildi. Sekiz hastanın tat
testindeki bozukluk devam etmekteydi. Sekiz hastada tatlı ve tuzlu tat almada
bozukluk, 7 hastada acı tat almada bozukluk, 2 hastada ekşi tat almada bozukluk
saptandı. (Tablo 2,3)
İkinci haftadaki anket formunda ise tat testinde bozukluk olan 10 hastanın
8’inde tat ile ilgili şikayetler mevcuttu. Şikayetleri olmayan hastalar korda timpaninin
korunduğu bir hasta ve korda timpaninin tamamen kesildiği bir hastaydı. Şikayeti olan
8 hastada da tat fonksiyonunda azalma şikayeti mevcuttu. Ayrıca 4 hastada metalik tat
alma şikayeti, 4 hastada da dilde uyuşma şikayeti, 2 hastada da tatlı ve tuzlu
yiyeceklerin tadını almada azalma şikayeti mevcuttu. Altıncı ayda yapılan anket
formunda 10 hastanın 4’ünde şikayetler devam ediyordu. Şikayetleri devam eden
hastaların 3’ü korda timpaninin travmatize edildiği, biri de korda timpaninin kesildiği
47
hastalardandı. En sık şikayet 3 hastada metalik tat alma şikayetiydi. Diğer şikayetler bir
hastada dilde uyuşma ve bir hastada da tat algılanmasında azalma şikayetiydi.
Hastaların hiç biri tükrük salgısında azalma şikayetinde bulunmadı, hiç biri tat alma
fonksiyonlarının tamamen kaybolduğunu belirtmedi. Hiçbir hastada ek bir şikayet
yoktu. (Tablo 4,5)
İstatistiksel olarak bakıldığında korda timpani kesilen, korda timpani travmatize
edilen ve korda timpani korunan hastaların 2. hafta ve 6. ay tat testinde 3 grubun
karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. (P<0.001) Buna göre korda
timpani siniri korunan hastalarda tat testinde en az bozulma, korda timpani siniri
kesilen hastalarda ise en fazla tat testinde bozukluk saptandı. Korda timpani kesilen,
korda timpani travmatize edilen ve korda timpani korunan hastaların 2. hafta anket
formu sonuçlarında 3 grubun karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı.
(P<0.002) Buna göre korda timpani siniri korunan hastalarda en az şikayet, korda
timpani siniri kesilen hastalarda ise en fazla şikayet saptandı. Korda timpani kesilen,
korda timpani travmatize edilen ve korda timpani korunan hastaların 6. ay anket formu
şonuçlarında 3 grubun karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı.
(P<0.002) Buna göre korda timpani siniri korunan hastalarda en az şikayet, korda
timpani siniri travmatize edilen hastalarda ise en fazla şikayet saptandı.
Wilcoxon işaret testinde ve önce-sonra ölçümlerinde korda timpani siniri
korunan hastaların 2. hafta ve 6. ay tat testleri ve anket sonuçlarında anlamlı fark
saptanmadı. Korda timpani travmatize edilen hastaların 2. hafta ve 6. ay tat testleri ve
anket sonuçlarında anlamlı fark saptanmadı. Korda timpani siniri kesilen hastaların 2.
hafta ve 6. ay tat testleri sonuçlarında anlamlı fark saptanmadı, ancak 2. hafta ve 6. ay
anket sonuçlarında anlamlı fark saptandı. (P<0.046) Buna göre korda timpani siniri
kesilen hastalarda 6. ayda, korda timpani siniri travmatize edilen hastalara göre daha az
semptom oluşmaktadır.
48
Grup 1 n=18 Grup 2 n=9 Grup 3 n=5
Tat algısı azalmış 0/18 4/9 4/5
Tat algısı yok 0/18 0/9 0/5
Metalik tat 0/18 3/9 1/5
Dilde uyuşma 0/18 2/9 2/5
Tatlı tat alma azalmış 0/18 1/9 0/5
Tuzlu tat alma azalmış 0/18 1/9 0/5
Acı tat alma azalmış 0/18 0/9 0/5
Ekşi tat alma azalmış 0/18 0/9 0/5
Tükrük salgısı azalmış 0/18 0/9 0/5
Tablo 4: 2. hafta anket formu sonuçları. Grup 1: Korda timpaninin korunduğu veya çok az travmatize
edildiği grup. Grup 2: Korda timpaninin travmatize edildiği grup. Grup 3: Korda timpaninin tamamen
kesildiği grup.
Grup 1 n=1 Grup 2 n=4 Grup 3 n=5
Tat algısı azalmış 0/1 1/4 0/5
Tat algısı yok 0/1 0/4 0/5
Metalik tat 0/1 2/4 1/5
Dilde uyuşma 0/1 1/4 0/5
Tatlı tat alma azalmış 0/1 0/4 0/5
Tuzlu tat alma azalmış 0/1 0/4 0/5
Acı tat alma azalmış 0/1 0/4 0/5
Ekşi tat alma azalmış 0/1 0/4 0/5
Tükrük salgısı azalmış 0/1 0/4 0/5
Tablo 5: 6. ay anket formu sonuçları. Grup 1: Korda timpanin korunduğu grupta 2. hafta tat testinde tat
fonksiyon kaybı olan hastalar. Grup 2: Korda timpaninin travmatize edildiği grupta 2. hafta tat testinde
tat fonksiyon kaybı olan hastalar. Grup 3: Korda timpaninin tamamen kesildiği grupta 2. hafta tat
testinde tat fonksiyon kaybı olan hastalar.
49
TARTIŞMA
Korda timpani fasial sinirin vertikal parçasından, stilomastoid foramenin
yaklaşık 6 mm posteriorundan ayrılır. (10) Yukarı, dışa ve öne doğru yönelerek inkusun
uzun kolu lateralinden ve malleusun medialinden geçerek petrotimpanik fissürden
(Huguier kanalı) orta kulağı terk eder. (11,12) Orta kulakta seyri sırasında kemik
kanaldan yoksundur ve timpan membran anulusuna yakın seyreder. Korda timpani dilin
2/3 ön bölümüne özel duyusal innervasyon ve submandibuler ve sublingual glandlara
sekretomotor lifler sağlamaktadır. (9)
Granülamatoz reaksiyonlar, osteoit, kolesteatoma veya kronik süpürasyonlarla
seyreden kronik otitis medialarda fasial paralizi görülebilmektedir. Kompresyon atrofisi,
inflamasyon ve sinir etrafında enzimatik reaksiyonlar paralizinin mekanizması olarak
görülmektedir. Aynı mekanizmalar korda timpani sinirini de etkilemektedir. (10)
Yapılan histopatolojik çalışmalarda kronik inflamasyonun korda timpanide değişiklik
yaptığı gösterilmiştir. Perinöral ve epinöral konnektif dokuların kalınlaşması, Schwann
hücrelerinde vakuolar dejenerasyon, endonöriumda fibroblast proliferasyonu ve
aksonlarda disorganizasyon gösterilmiştir. Kolesteatomlu kronik otitis medialarda,
kolesteatomsuz kronik otitis medialara nazaran daha sık tat fonksiyon bozuklukları
oluşabilmektedir. (13) Bu nedenlerle ameliyat öncesi tat fonksiyon bozukluğu olanlar ve
kolesteatomlu kronik otitis medialı hastalar çalışmaya alınmadı.
Tat bozukluklarının klinik araştırılması zordur, çünkü olfaktör bozukluğu olan
çoğu hasta tat kaybından da yakınır. Bunun nedeni de yemeklerdeki aromanın tadının %
80’i olfaktör uyarı ile beraber alınmasıdır. (9)
Son 4 dekadda çoğu cerrah kulak ameliyatlarında en önemli postoperatif
sonucun infeksiyonun temizlenmesi ve işitmenin düzeltilmesi olarak gördüğü için tat
bozuklukları ikinci plana itilmiştir. Dawes kronik otitis media için opere edilen 145
hastanın 38’inde (%26) tat bozukluğu olduğunu göstermiştir. (14) Bizim çalışmamızda
6. ayda 32 hastanın 4’ünde (% 12,5) tat bozukluğu devam etmekteydi. Tat
bozukluğunun daha düşük oranda görülmesinin nedeninin çalışmaya sadece tip 1
50
timpanoplasti yapılan orta kulak ve kemikçik zincir patolojisi olmayan hastaların dahil
edilmesinin neden olduğunu düşünüyoruz.
Korda timpaninin timpan membran anulusuna yakın seyretmesinden dolayı,
anulusun eleve edildiği ameliyatlarda sinirin zedelenme riski artmaktadır. Matthew P.
ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada miringoplasti yapılan 19 hastanın 2’sinde (% 10)
korda timpani kesilmiş, 12’sinde (% 63) korda timpani travmatize edilmiştir. (9) Philip
Michael ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada miringoplasti yapılan 56 hastanın
4’ünde (% 7) korda timpani kesilmiş, 10 (% 18) hastada da travmatize edilmiştir. (15)
Tino Just ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada kulak cerrahisi geçiren 29
hastanın 11’inde (% 37) korda timpani kesilmiş, 2 hastada (% 6) travmatize edilmiştir.
(16) Bizim çalışmamızda 32 hastanın 5’inde (% 15,6) korda timpani kesildi, 9 (% 28)
hastada travmatize edildi. Yapılan çalışmalarda korda timpaninin travmatize edilmesi ve
kesilmesi cerrahiden cerrahiye ve cerrahtan cerraha fark ettiği için ortalama bir değer
bulunmamakla birlikte bizim sonuçlarımız da diğer yapılan çalışmalara benzemektedir.
Korda timpaninin fonksiyonunu araştıran önceki çalışmalarda genellikle anket
formu kullanılmamış, sadece hastalar tat alma ile ilgili bir şikayetleri bulunup
bulunmadığı sorulmuştur. (14,15,17,18,19) Tomomi ve arkadaşlarının yapmış oldukları
bir çalışmada anket formu kullanılmış. (20) Ancak anket formunun kısa olması ve
açıklayıcı bilgilerle dolu olmaması nedeniyle, biz de Clark MP ve arkadaşlarının
kullanmış oldukları, hastalar tarafından daha kolay anlaşılan ve olası bütün
komplikasyonları anlatan bir anket formu kullanmayı uygun bulduk.
Korda timpaninin fonksiyonunu ölçme yöntemlerinden biri tat testleridir. Daha
önceki bazı çalışmalarda Mueller ve arkadaşlarının tarif ettiği tat testi kullanılmıştır.
(18,19,21) Bu test, tatlı, tuzlu, ekşi ve acı tatlardan 4 farklı konsantrasyon içeren tat
striplerinin dile uygulanmasıyla yapılmaktadır. Testin yapılış zamanının uzun olması ve
hasta tarafından algılama zorluğu olması nedeniyle biz çalışmamızda Goins MR. ve
arkadaşlarının tarif ettikleri tat testini kullandık.
Korda timpaninin fonksiyonunu ölçen testlerden bir diğeri de
elektrogustometridir. Elektrogustometri dilin çeşitli bölgelerine galvanik akım
51
verilmesiyle metalik veya ekşi bir tadın oluşması prensibine dayanır. Kantitatif test
olması bir avantajıdır. Ancak doğal tatlarla yapılan testler ile karşılaştırılmasında
zorluklar vardır. Bunun nedeni elektrogustometrinin trigeminal siniri de uyarabilme
ihtimali ve dildeki reseptörleri uyarmadan direk tat sinirlerini uyarabilme ihtimali
olmasıdır. (19) Bu nedenle çalışmamızda elektrogustometri kullanılmamıştır.
Clark MP ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 45 hasta çalışmaya alınmış
ve anket formu ile hastalar 6 ay süresiyle incelenmiştir. 21 kolesteatomlu hastanın
16’sında korda timpani kesilmiş, bu hastalardan 5/16’sı (%31) semptomatik olmuştur.
Semptomatik hastaların % 80’i metalik tat almadan şikayet etmişlerdir. % 20 hasta
fantom tatdan ve dilde uyuşmadan şikayet etmişlerdir. % 60’ı 2 hafta içinde, hepsi 6 ay
içinde düzelmiştir. Beş hastada korda timpani travmatize edilmiş ve hiçbir hastada
semptom oluşmamıştır. Miringoplasti yapılan 19 hasta çalışmaya alınmış. İki hastada
korda timpani kesilmiş ve ikisi de tat almada azalma ve metalik tat almadan şikayet
etmişlerdir. Altı ay içinde şikayetleri düzelmiştir. Oniki hastada korda travmatize
edilmiş, bu hastalardan 9/12’si (% 75) semptomatik olmuştur. Sekiz hastada metalik tat
hissi, 7 hastada tat algıda azalma, 2 hastada dilde hissizlik ve uyuşma ve 1 hastada
fantom tat oluşmuştur. İki hastada (% 16,6) 6 ay sonunda şikayetler devam etmiştir. Beş
hastaya stapedektomi yapılmış, iki hastada korda timpani kesilmiş ve bu hastalar
metalik tat almadan şikayet etmişlerdir. İki hafta içinde şikayetleri düzelmiştir. Üç
hastada korda timpani travmatize edilmiş, üç hasta da semptomatik olmuştur. Hastaların
hepsinde tat algılanmasında azalma şikayeti olmuştur. Bir hastada şikayetler 6. ayda
düzelirken 2 hastada şikayetler devam etmiştir. Korda timpaninin kesildiği hastalardan
kolesteatomlu olgularda % 31, miringoplasti ve stapes cerrahisi yapılan olgularda % 100
semptomatik olmuştur. Korda timpaninin travmatize edildiği grupta kolesteatomda %
0, stapes cerrahisi yapılan hastalarda % 100 ve miringoplasti yapılan hastaların %
75’inde semptom oluşmuştur. Bu çalışmada % 86 ile metalik tat alma şikayeti en sık
semptom olmuştur. Sadece bir hasta tükrük salgısında azalma şikayetinde bulunmuştur.
(9)
52
Philip Michael ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada 140 hasta 1 yıl
boyunca anket formu ile incelenmiştir. Hastalar miringoplasti yapılan, mastoidektomi
yapılan ve timpanotomi yapılan hastalar olarak 3 gruba ayrılmıştır. Miringoplasti
yapılan 56 hastanın 4’ünde (% 7) korda timpani kesilmiş ancak hiçbir hastada semptom
oluşmamıştır. Korda timpaninin travmatize edildiği 10 hastanın (% 56) 7’sinde (% 70)
şikayet oluşmuş, bunların 6’sı (% 85,7) 1 yıl içinde düzelmiştir. Mastoidektomi yapılan
64 hastanın 5’inde (% 2) şikayet oluşmuştur. Yirmidört hastada (% 37,5) korda timpani
kesilmiş, yalnız 1 hastada şikayet oluşmuş ve 6 ay içinde düzelmiştir. On dört (% 21)
hastada korda timpani travmatize edilmiş ve 4 hastada semptom oluşmuş ve 6 ay içinde
düzelmiştir. Timpanotomi grubuna 20 hasta dahil edilmiş ve bu hastaların 9’unda (%
45) semptom oluşmuştur. İki hastada korda timpani kesilmiş ve iki hastada da semptom
oluşmuş ve 1 yıllık takiplerinde bir hastada hafif düzelme olmuş, diğer hastada düzelme
olmamıştır. Dört hastada korda timpani travmatize edilmiş ve hepsinde semptom
oluşmuştur. Genel olarak bakıldığında korda timpaninin kesildiği 30 hastanın yalnız
3’ünde (% 10) tat bozukluğu şikayeti oluşmuş, korda timpaninin travmatize edildiği 26
hastanın 15’inde (% 57,6) şikayet oluşmuştur. (15)
Bizim yaptığımız çalışmada 2. hafta sonuçlarında korda timpaninin travmatize
edildiği grupta yer alan hastaların % 44,5 tat testinde bozukluk mevcuttu ve tat testinde
bozukluk olan hastaların hepsinde şikayet vardı. En sık şikayet tat almada azalmaydı.
Diğer şikayetler metalik tat alma, dilde uyuşma, tatlı ve tuzlu tat almada azalma
şikayetiydi. Altıncı ay sonunda bu hastaların % 75’inde tat testinde bozukluk devam
etmekteydi. Tat testinde bozukluk olan hastaların tamamında şikayet mevcuttu. En sık
şikayet de metalik tat alma şikayetiydi. Korda timpaninin kesildiği gruptaki hastaların 2.
hafta sonuçlarında, tamamında tat testinde bozulma saptanmasına rağmen hastaların %
80’inde şikayet oluşmuştu. Altıncı aydaki tat testlerine bozukluk devam etmesine
rağmen sadece 1 hastada (% 20) metalik tat alma şikayeti mevcuttu. Hastaların altıncı
ay şikayetlerine bakıldığında korda timpani kesilen hastalarda, korda timpani travmatize
edildiği hastalara nazaran daha az semptom oluşmuştur. Korda timpaninin kesildiği
grupta tat testinde bozukluk saptanmasına rağmen hastalarda semptom oluşmamasının
53
bir nedeni beyinde inhibisyonun kalkması olabilir. Hayvan çalışmalarında oral kavite ve
dilden gelen afferent nöronların birbirini inhibe ettikleri gösterilmiştir. İnsanlarda
yapılan çalışmalarda da gustatuar affarentlerin bir kısımının kaybı inhibisyonun
kalkmasına neden olmaktadır. (19) Korda timpaninden affarent uyarı ulaşmaması
sonucu glossofarengeal sinirin duyarlılığı artar. Tat alma tüm ağızdan beraber
algılandığı için subjektif olarak tat kaybı olmamaktadır. (9) Ayrıca yemek tadının
alınması gustatuar, somatosensoriel ve trigeminal inputların birleşiminden
kaynaklanmaktadır. Klinik olarak bir hastada tat bozukluğu şikayeti olmaması,
ölçülebilen bir tat bozukluğu olmadığını göstermez. (19)
Korda timpaninin kesildiği hastalarda semptom oluşmamasının bir diğer nedeni
de karşı korda timpaniden çapraz innervasyon olabilmesidir. (9)
Bizim yaptığımız çalışmada dört ana tat algısından travmaya en dirençli olanını
ekşi tat olarak bulduk. Daha önce benzer bir sonuç da Arun Goyal ve arkadaşlarının
yaptıkları çalışmada gösterilmiştir. (21)
54
SONUÇ
Korda timpani siniri orta kulak ameliyatlarında operasyonun bir komplikasyonu
olarak zedelenebilmekte veya tamamen kesilebilmektedir. Hastalara ameliyat öncesinde
bu komplikasyon hakkında bilgi verilmelidir. Hastalara tat algılamasında azalma veya
metalik tat hissi olabileceği söylenmeli ancak 6 ay içinde bunun büyük çoğunluğunun
düzelebileceği belirtilmelidir. Sinirin cerrahi aletlerle veya aspiratörle ileri derecede
travmatize edildiği durumlarda siniri kesmek ameliyat sonrası şikayet süresini
azaltmaktadır.
55
KAYNAKLAR
1. Akyıldız N. Kronik Otit Cerrahisi-1: Timpanoplasti Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi:
88-100. 2002
2. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi Cilt 1, Ankara, Bilimsel Tıp
Yayınevi: 9-16, 35-48, 74-90, 215-40. 1998
3. Adour K. K. Yüz Felci. John Jacob Ballenger, James B. Snow. Otolaringoloji Baş ve
Boyun Cerrahisi Cilt 2, Nobel Tıp Kitapevleri: 1153-64. 1996
4. Kirazlı T, Midilli R. Kronik Otitis Media Cerrahisi. Can Koç. Kulak Burun Boğaz
Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi, Güneş Kitapevi: 243-54. 2004
5. El-Kashlan HK, Lee AH. Timpanoplasty and Ossiculoplasty. Cummings
Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 4th ed. volume 4, Elsevier Mosby: 3058-74.
2005
6. Travers JB, Travers SP. Physiology of the Oral Cavity. Cummings Otolaryngology:
Head and Neck Surgery, 4th ed. volume 2, Elsevier Mosby: 1421-36. 2005
7. İncesulu A. Koku ve Tat. Can Koç. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun
Cerrahisi, Güneş Kitapevi: 463-78. 2004
8. Goins MR, Pitovski DZ. Posttonsillectomy taste distortion: a significant complication.
Laryngoscope;114(7):1206-13. Jul 2004
9. Clark MP, O‘Malley S. Chorda tympani nerve function after middle ear surgery. S.
Otol Neurotol.;28(3):335-40. Apr 2007
10. Gedikli O, Doğru H, Aydin G, Tüz M, Uygur K, Sarı A. Histopathological changes
of chorda tympani in chronic otitis media. Laryngoscope;111(4 Pt 1):724-7. Apr 2001
11. Uygur K, Bayramoğlu I, Nazikoğlu A, Yılmaz M, Bayazit Y, Müftüoğlu S.
Ultrastructural analysis of the chorda tympani nerve in chronic suppurative otitis media.
S. Otol Neurotol.;26(6):1118-21. Nov 2005
12. Kim HH, Kim EU, Wilson DF. Dysgeusia and cholesteatoma. Am J
Otolaryngol.;27(5):353-4. Sep-Oct 2006
56
13. Terada T, Sone M, Tsuji K, Mishiro Y, Sakagami M. Taste function in elderly
patients with unilateral middle ear disease. Acta Otolaryngol Suppl.;(553):113-6. Aug
2004
14. Dawes PJ. Early complications of surgery for chronic otitis media. J Laryngol
Otol.;113(9):803-10. Sep 1999
15. Michael P, Raut V. Chorda tympani injury: operative findings and postoperative
symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg.;136(6):978-81. Jun 2007
16. Just T, Steiner S, Strenger T, Pau HW. Changes of oral trigeminal sensitivity in
patients after middle ear surgery. Laryngoscope;117(9):1636-40. Sep 2007
17. Sakagami M, Sone M, Tsuji K, Fukazawa K, Mishiro Y. Ann. Rate of recovery of
taste function after preservation of chorda tympani nerve in middle ear surgery with
special reference to type of disease. Otol Rhinol Laryngol.;112(1):52-6. Jan 2003
18. Mueller CA, Khatib S, Temmel AF, Baumgartner WD, Hummel T. Effects of
cochlear implantation on gustatory function. Ann Otol Rhinol Laryngol.;116(7):498-501.
Jul 2007
19. Landis BN, Beutner D, Frasnelli J, Hüttenbrink KB, Hummel T. Gustatory function
in chronic inflammatory middle ear diseases. Laryngoscope;115(6):1124-7. Jun 2005
20. Nin T, Sakagami M, Sone-Okunaka M, Muto T, Mishiro Y, Fukazawa K. Taste
function after section of chorda tympani nerve in middle ear surgery. Auris Nasus
Larynx;33(1):13-7. Epub 2005 Sep 19. Mar 2006
21. Goyal A, Singh PP, Dash G. Chorda tympani in chronic inflammatory middle ear
disease. Otolaryngol Head Neck Surg.;140(5):682-6. Epub 2009 Mar 9. May 2009
57
EK-1
Clark MP ve arkadaşlarının tanımladığı anket formu
Tatlı, tuzlu, ekşi ve acı tatları algılamanız değişti mi?Tat İyi Aynı KötüTatlıEkşiTuzluAcı MetalikEğer kötüleşen varsa ne kadar süredir mevcut
Evet HayırKulak ameliyatından sonra tat duyunuzun değiştiğini düşünüyor musunuz?Metalik tat gibi değişik tatlar alıyor musunuz?Dilinizde uyuşma var mı?Hiç tat alamama gibi bir deneyim yaşadınız mı?Tükürük salgınızın değiştiğini fark ettiniz mi?Tükrük salgısı azalmışTükrük salgısı artmış
Evet HayırTat algılamanız artmış.Tat algılamanız azalmış.Tat algılamanız yok.Tat algılamanız normal.Şekerin tadını alabiliyor musunuz?Narenciye meyve sularının ekşiliğini alabiliyor musunuz?Kahvenin veya siyah çukulatanın acılığını alabiliyor musunuz?Cipsin tuzunu alabiliyor musunuz?
58
EK-2
TAT TESTİ UYGULANMASIHasta Adı Soyadı: Tarih: / /Yaşı / Cinsiyeti:Adres / Telefon:Ameliyat Tarihi:Korda timpani durumu:
Tuzlu - NaCl (0,32 molar) Tatlı - Sükroz (1,2 molar)
Acı - Kafein (0,041 molar) Ekşi - Sitrik asit (0,041 molar)