TIROID OFTALMOPATI

I. PENDAHULUAN

Istilah penyakit Graves menggambarkan kombinasi hipertiroidisme dengan

tanda mata. Pasien dengan kelainan mata penyakit Graves tetapi tanpa bukti klinis

hipertiroidisme dinyatakan mengidap penyakit Graves oftalmik. Pasien mungkin

memperlihatkan miksedema pratibia dan jari-jari gada, apabila timbul bersamaan

dengan tanda-tanda mata, kelainannya disebut akropaki (acrophacy) tiroid.(1,2,3)

II. DEFINISI

Tiroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid orbitopathy)

adalah suatu kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital dan

periorbital mata, dengan karakteristik retraksi kelopak mata atas, edema, eritem,

konjungtivitis, dan penonjolan mata (proptosis).(3,4)

III. EPIDEMIOLOGI

Dari berbagai macam penelitian berpendapat bahwa tiroid oftalmopati mengenai

wanita 2,5-6 kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih sering dijumpai pada

pria. Tiroid oftalmopati mengenai penderita dengan usia 30-50 tahun dan kasus berat

lebih sering dijumpai pada pasien dengan usia di atas 50 tahun.(3,4,5)

IV. PATOGENESIS

Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut dapat

berubah menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot dan

menjadi radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan, menyebabkan

edema.(3,4,5)

Gambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular akibat pengendapan

mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik sehingga

meningkatkan kandungan air didalam orbita.(1)

Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit Graves:

1

1. Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot

ekstraokular dan menimbulkan miositis

2. Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglonulin oftalmik untuk

menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro-orbita, yang

menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.(1,3,4,5)

V. GAMBARAN KLINIS

Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan

palpebra dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan

keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.(1,2)

The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular

berdasarkan peningkatan keparahan(1):

Kelas Tanda

0

1

2

3

4

5

6

Tidak ada gejala atau tanda

Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid

lag, atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala

Keterlibatan jaringan lunak

Proptosis > 22 mm

Keterlibatan otot ekstraokuler

Keterlibatan kornea

Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus

Retraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama apabila

berkaitan dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai kelopak

mata atas dan bawah. Kelainan ini sering disertai oleh miopati restriktif, yang mula-

mula mengenai rektus inferior dan menimbulkan gangguan elevasi mata.(1,2,3,4,5,6)

Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain:

1. Hiperstimulasi sistem saraf simpatis

2. Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator

3. Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak mata

akibat peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat ke atas.(1)

A. Eksoftalmos

2

Kelainan ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis perlu

dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara manual. Peningkatan

isi orbita yang menimbulkan eksoftalmos sebagian besar disebabkan oleh peningkatan

massa otot-otot okular.(1,2,3,4,6)

B. Oftalmoplegia

Kelainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit Graves oftalmik, biasanya

mengenai orang tua dan asimetrik. Keterbatasan elevasi adalah kelainan yang paling

sering dijumpai, terutama disebabkan oleh adhesi antara otot rektus inferior dan oblikus

inferior. Kelainan ini dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan intraokular sewaktu

elevasi, di mana terjadi peningkatan tekanan intraokular yang mengisyaratkan adanya

pertautan. Sering terjadi pembatasan-pembatasan gerakan mata pada semua posisi

menetap. Pasien mengeluhkan diplopia.(1,2,3,4,6)

C. Kelainan Saraf Optikus dan Retina

Kompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan tekanan

intraokular dan strie retina atau koroid. Diskus optikus dapat membengkak dan

menyebabkan gangguan penglihatan akibat atrofi optikus. Neuropati optikus yang

berkaitan dengan penyakit Graves kadang-kadang terjadi akibat penekanan dan iskemia

saraf optikus sewaktu saraf ini menyeberangi orbita yang tegang, terutama di apeks

orbita.(1,3,6)

D. Kelainan Kornea

Pada sebagian pasien, dapat ditemukan keratokonjungtivitis limbik superior.

Pada eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi kornea.(1,3,4,6)

VI. DIAGNOSIS

Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan gejala

pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal,

dan anti-tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan

TSH) membantu menegakkan diagnosa.(3,4)

Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara lain:

1. CT Scan dan MRI

3

CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot

ekstraokular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran

otot muncul dalam berbagai bentuk diantara perut otot, dan penebalan biasanya lebih

dari 4 mm. Penonjolan lemak intrakonal dapat menyebabkan proptosis. Kedua

pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan

saraf optik.(3,4,5)

2. Ultrasonografi Orbital

Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan

reflektivitas internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya

dengan pembesaran perut otot. Perlekatan dari otot ekstraokular dapat digambarkan

dengan mudah. Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan

percepatan end-diastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan Doppler.(3,4,5)

3. Pencitraan Nuklir

Infiltrasi orbital dengan sel-sel mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat

diidentifikasikan oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog

somatostatin teradiasi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan

octreotide yang tinggi dan merespon pengobatan lebih baik, misalnya dengan

kortikosteroid atau terapi radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak merespon

pengobatan ini.(5)

Pemeriksaan histologis memberikan gambaran:

1. Infiltrasi sel limfositik

2. Pembesaran fibroblas

3. Penumpukan mukopolisakarida

4. Edema interstisial

5. Peningkatan produksi kolagen

6. Fibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata.(3)

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Selulitis Orbital : infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan demam,

proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan

4

berair.

2. Selulitis Preseptal : inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit

disekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran

mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.(3)

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Pengobatan Medis

1. Kontrol adekuat terhadap hipertiroidisme

2. Terapi untuk pemaparan kornea (karena penutupan palpebra tak adekuat malam

hari) harus dengan tetes mata metilselulosa sepanjang hari dan salep

kloramfenikol malam hari

3. Tetes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak temporer,

yang mungkin berguna secara kosmetik

4. Prisma yang diselipkan pada kacamata penderita bisa membantu mengoreksi

setiap diplopia

5. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus, atau

ulserasi kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis tinggi

(mis. Prednisolon 100-120 mg per hari) selama tiga sampai empat hari dan

kemudian dikurangi. Jika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari, maka harus

dipertimbangkan dekompresi bedah dan radioterapi orbita.(1,2,3,4,5,6)

B. Pengobatan Bedah

Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan

inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar

hasil akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita.

Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu

dilakukan untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap

diplopia.(1,2,3,4,5,6)

IX. KOMPLIKASI

Dengan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea.(3)

X. PROGNOSIS

5

Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak memerlukan tindakan

pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat

yang membuat prognosis menjadi buruk antara lain:

1. Jenis kelamin laki-laki

2. Usia lebih dari 50 tahun

3. Onset gejala cepat dibawah 3 bulan

4. Merokok

5. Diabetes

6. Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol

7. Kemunculan miksedema pretibia

8. Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)

9. Penyakit pembuluh darah perifer.(3,4)

Gambar 1. Gambar 2.

Ket.: Gambar 1.: Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati.

Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid

oftalmopati.

Gambar 2.: CT scan potongan axial dari orbital. Tampak pembesaran perut otot

yang memisahkan perlekatan otot dari bola mata.

DAFTAR PUSTAKA

6

1. Vaughan D. G., Asburry T., Riordan-Eva P., Suyono Y. J. (ed), Penyakit

Endokrin; Gangguan Kelenjar tiroid: Penyakit Graves, Oftalmologi Umum,

Widya Medika, Jakarta, 2000, (14): 330-332.

2. Glasspool M. G., Andrianto P. (alih bahasa), Penyakit Thyroidea, Atlas

Berwarna Oftalmologi, Widya Medika, Jakarta, 1990: 106-108.

3. Thyroid Ophthalmopathy available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htm

4. Graves’ Ophthalmopathy available from:

http://en.wikipedia.org/wiki/Graves’_ophthalmopathy

5. Ophthalmopathy, Thyroid available from:

http://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htm

6. Elkington A. R., Khaw P. T., Waliban (alih bahasa), Penyakit Mata Distiroid,

Petunjuk Penting Kelainan Mata, EGC, Jakarta, 1996.

7