titip mbk titin.docx

7/24/2019 titip mbk titin.docx

1/16

Jalan Diponegoro No. 20 Rogojampi-Banyuwangi Phone (0333) 6311 ! "a#(0333)6366 2 $-mail %p&urogojampi'gmail. om


2/16



3/16



4/16



5/16


FORMULIR SURVEILANS DAN CARA PENGISIAN

(A,B,C,D)

Formulir A

Data Pasie !

Nama Pasien : No Med Rec :

Tanggal lahir : No For.Sur :

Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ ele ti!

"em#at Dira$at!

Ruang """""" tgl""""""s/d"""""".

Ruang """""".tgl""""""s/d""""""

Tanggal eluar !

Se#a# eluar :

$iagnosa a hir :

Fa%tor resi%o!

%&erasi : 'hli #edah: Scru# Nurse:

Jenis o&erasi : '&endi / C'()/ *ernia/ ............................................dll

Ti&e o&erasi : ter#u a/ tertutu&

Jenis lu a :#ersih/ #ersih ontaminasi/ ontaminasi/ otor


6/16


+ama o&erasi : ,-am -am 0 -am

'S' Score :

Ris score :

Pemasa &a alat

1ntra 2ena cateter &eri!er : tgl........s/d........

1ntra 2ena cateter sentral : tgl.........s/d""

Kateter urine : tgl........s/d........

3entilasi me ani : tgl.......s/d.........

Pema aian anti#ioti a : 'da / tida ada Pro!ila sis / Pengo#atan

Nama /-enis o#at :

Pemeri saan ultur : $arah / 4rine / S&utum / Pus lu a Tem&:

*asil Kultur :

I 'e%si oso%omial a & ter a*i !

(a teremia/se&sis :

3'P :

1n!e si Saluran Kemih :

1n!e si lu a o&erasi :

$e u#itus :

Ple#itis : 1n!e si lain: *13 *(3 *C3


7/16


Contoh :

1n!e si +u a o&erasi

Formulir (

Pasien #aru

Ruang/4nit: ............./...................... (ulan: .................... Tahun: ................

Tanggal Nama Jenis

elamin

Tgl +ahir Nomer

Re amMedis

$o ter Tinda an


8/16


Formulir C

Formulir *arian

$ata &ema aian &eralatan medis


Pemakaian alat


9/16


Tgl No Nama Kultur Antibiotik

a

Ket

ETT CVL IVL UC


10/16


Formulir $

Formulir (ulanan

$ata &ema aian alat 5 in!e si


Tgl Jlh

Ps

ETT CVL IVL UC VAP Bakteremi

a

Plebiti

s

ISK


11/16



12/16


PER+I"UNGAN INSIDEN RA"E

SURGICAL SI"E INFEC"ION ( SSI)

Jumlah asus in!e si lu a o&erasi

6 ,777

-umla. %asus o#erasi

///////////////////////////////////////////////////////////////////

Ve tilator Asso0iate* P eumo ia ( VAP)

Jumlah 3'P

8888888888888888888888888888888888888888888 6 ,777

Jumlah hari &ema aian 2entilator

Bloo* stream I 'e0tio s ( BSI )

Jumlah (a teremia

888888888888888888888888888888888888888888888 6 ,777

Jumlah hari &ema aian ateter 2ena sentral


13/16


URINAR1 "RAC"US INFEC"ION

Jumlah 4T1

88888888888888888888888888888888888888888888888888 6 ,777

Jumlah hari &ema aian ateter urine

Ple2itis

Jumlah &le#itis

8888888888888888888888888888888888888888888888888888 6 ,777

Jumlah hari &ema aian ateter 2ena &eri!er

De%u2itus

Jumlah de u#itus

88888888888888888888888888888888888888888888 6 ,777

Jumlah lama hari tirah #aring


14/16


C'R' P9N)1S1'N F%RM4+1R S4R391+'NS

Formulir '

,. Formulir ' diisi oleh &ela sana ruangan dan di lari!i asi oleh 1PC+N setia& hari

. Setia& tinda an /hasil yang #er aitan dengan PP1 diisi dalam !ormulir '

. Formulir ' ditem&at an dalam status &asien

;. Setelah &asien &ulang Formulir ' diserah an e&ada Tim PP1 setelah di tandatangani oleh

manager ruangan

Formulir (

,. Formulir ( diisi oleh 1PCN setia& hari &ada wa tu yang sama

. Setelah diisi di ta#ulasi setia& hari dan dila u an &erhitungan setia& #ulan

Formulir C < harian=

,. Formulir C atau !ormulir harian diisi oleh 1PCN setia& hari &ada wa tu yang #ersamaan

. Setelah diisi dila u an ta#ulasi dan dimasu an dalam !ormulir $ < #ulanan=

.

Formulir $ < #ulanan=

,. Formulir $ < #ulanan= diisi oleh 1PCN setia& hari

. Kemudian a hir #ulan dila u an &erhitungan total yang a an di-adi an se#agai

denominator


15/16



16/16

Documents

titip mbk titin.docx