Title [原著］小腸穿孔33例の臨床的検討

Author(s)照屋, 剛; 前里, 喜一; 安田, 卓; 羽地, 周作; 深町, 俊之; 盛島,裕次; 宮里, 浩; 久高, 学; 山里, 将仁; 大城, 健誠; 山城, 和也;川野, 幸志; 久高, 弘志; 与儀, 実津夫

Citation 琉球医学会誌 = Ryukyu Medical Journal, 23(1-2): 31-37

Issue Date 2004

URL http://hdl.handle.net/20.500.12001/3406

Rights 琉球医学会

Ryukyu Med. J., 23( 1,2) 31-37, 2004

小腸穿孔33例の臨床的検討

照屋　剛,前里喜一,安田　卓,羽地周作,探町俊之,盛島裕次,宮里　浩久高　学,山里将仁,大城健誠,山城和也,川野幸志,久高弘志,与儀実津夫

那覇市立病院外科

(2004年3月30日受付, 2004年7月5日受理)

A Clinical Study on 33 Cases of Perforation of the Small Intestine

Tsuyoshi Teruya, Kuchi Maezato, Takasm Yasuda, Shusaku HanejiTosmyuki Fukamachi, Yuji Monshima, Hiroshi MiyazatoManabu Kudaka, Masahito Yamazato, Kensei Ooshiro

Kazuya Yamashiro, Koji Kawano, Hiroshi Kudaka and Mitsuo Yogi

Department of Surgery, Naha City Hospital

ABSTRACT

We reviewed our surgical treatments for perforation of the small intestine in thirty-

three cases (28 male, 5 female; mean age, 40.4 years old) over the past 15 years. The causes

of the perforation were traumatic m seventeen patients and non-traumatic in sixteen pa-

tients. A large number of the traumatic cases were caused by stab wounds, while most of

the non-traumatic cases were due to intestinal obstruction. The mam clinical symptoms

that the patients presented with were abdominal pain ( 30 patients) , vomiting ( 6 patients)

and hypovolemic shock ( 6 patients). Computed tomography or plain roentgenogram de-

tected mtra-abdommal free air only in 36.4 % of the cases. Emergency operations were

carried out based on the diagnosis of localized or generalized peritonitis, and small mtesti-

nal perforation was confirmed mtraoperatively. Two different surgical procedures were

carried out: simple closure in 10 patients, and partial resection of the perforated site with

primary anastomosis in 23 patients. The usual sites of perforation were the jejunum in the

traumatic and the lleum in the non-traumatic cases. The most common postoperative

complication was wound infection. In the non-traumatic cases, it took a longer time from

the onset to the operation as compared to the traumatic cases. Postoperative death occurred

in eight patients(traumatic: 2 patients, non-traumatic: 6 patients) and preoperative dete-

rioration such as hypovolemic shock indicated poor prognosis. Preoperative diagnosis of

small intestinal perforation is difficult despite the usage of recent imaging modalities.

Accurate diagnosis and prompt surgical procedure is mandatory for the treatment of small

intestinal perforation. Ryukyu Med. J., 23( 1,2) 31-37, 2004

Key words: perforation, small intestine

緒　　言

小腸穿孔は消化管穿孔のなかでも比較的経験すること

が少ない.解剖学的特徴から1)外傷性消化管穿孔のなか

では小腸穿孔は高頻度とされるが2-4)小腸疾患自体は

頻度が低いことから特に非外傷性小腸穿孔は少ないとさ

;u

れる5-8)内視鏡検査, x線検査,腹部CT検査や超音波

検査を用いても小腸穿孔に対する正確な診断が困難であ

るため,治療開始の遅れより腹膜炎や敗血症を生じ死を

招くこともあり注意すべき疾患である.今回,当院で経

験した小腸穿孔33例の臨床的検討や若干の文献的考察

を行ったので報告する.

32 小腸穿孔33例の臨床的検討

Non-traumatic ileus

perforation strangulation

foreign body

hernial incarceration

unknown origin

diverticulitis

crohn s disease

metastasis of malignant tumor

lung cancer

unknown origin

Meckel diverticulum

congenital intestinal atresia

lntestinal ulcer

SLIP*

4 (1)

1

1

1

1 (1)

1

2

2 (1)

1 (1)

1

2

2 (1)

2 (2)

1 (1)

total　　　　　　　　　　　　　　　　　く16>

SLIP : spontaneous localized intestinal perforation

( ) death case

対象と方法

対象症例は、 1988年7月　-2003年6月の15年間に当院で経験した小腸穿孔33例を対象とし背景因子,原因

疾患,術前臨床症状,検査所見,術前診断,発症から手

術までの時間,手術術式,穿孔部位と形式,術後合併症腹水検出菌,予後などについて検討した.穿孔原因は

外傷性と非外傷性に大別し,穿孔小腸部位はトライツ靭帯からバウヒン弁までの間とした.対象症例の細菌同定

は術中採取した腹水の細菌培養にて行った.統計学的処理はt検定およびⅩ 2検定を用いて,穿孔原因別での白血球数,ショック症状の有無での白血球数,穿孔原因別

での発症から手術開始までの時間,死亡例と生存例間の

腹水細菌培養陽性率についてそれぞれ検討し, p<0.05をもって有意とした.

1.年齢と性別:全症例の年齢分布は生後2日から77歳で,平均年齢は40.4歳であった.男性28例,女性5例

で男女比は5.6: 1であった.外傷性は17例[男性16例

(94.1C　　女性1例(5.9%),平均年齢42.1歳],非外傷性は16例[男性12例(75%),女性4例(25%) ,平均年齢38.6歳]であった.外傷性と非外傷性ともに男性の

割合が高く,平均年齢はほぼ同様な結果であった.

2.原因疾患:外傷性は刺創6例,交通事故5例,倭

害(暴行) 2例,落下2例,狭圧1例,転倒1例であっ

た.非外傷性はイレウス4例,憩室炎1例,クローン病2例,悪性腫疾転移2例,メッケル憩室2例,先天性小

腸閉鎖2例,小腸潰癌2例,特発性限局性腸管穿孔1例であった(Table 1 ).イレウス例は絞拒性(大網癒着)

・異物(スプーン) ・腹壁療痕-ルニア骸頓・原因不明がそれぞれ1例ずつであった.悪性腫痩転移例は肺癌1例・原発不明1例であった.メッケル憩室は憩室炎と憩

室内の串状異物による穿孔であった.小腸潰癌例は憩性

関節リウマチと悪性リンパ腫にて,それぞれ最大でプレ

ドニンを20から50mg使用しており小腸穿孔の原因と考えられた.

3.臨床症状:出血性ショックを呈し意識障害を呈し

た外傷性3例を除き, 30例で腹痛を認めた.唯吐は6例で認め,全て非外傷性例であった.術前における反跳

痛などの腹膜刺激症状は全体で66.7% (22/33)に認め

られ外傷性で58.8% (10/17),非外傷性で75.0%

(12/16)であった.術前ショック状態であったのは,外傷性3例・非外傷性3例の合計6例であった.

4.検査所見:術前の末梢血中白血球数は1万/mm3未満が外傷性5例・非外傷性8例で, 1万'mm以上が

外傷性12例・非外傷性8例であった.平均白血球数は外傷性15135.3±6558で,非外傷性11887.5±7673で統計学的有意差を認めなかったが,外傷性では1万以上であっ

た症例の割合が多かった.術前ショック状態であった6

例の平均白血球数は10433.3±5249で,ショック状態で

照　屋　　　剛　ほか

Table 2　0perative methods

T rau m atic

p erforation

N 0nーtrau m atic

perforation total

suturin g closure of perfotated site 9 (2 1 10

suturin g closure of the leiunal part 7 1 0 7

suturin g closure of the lleal part 1 (1 0 1

unk now n orig in 1 1 ォ)

partial resection of sm all intestine 8 15 6 23

partial resection of th e jeju num 6 5 2 ll

partial resection of th e lleu m o 7 4 9

lleocaecal resection 0 1 1

w edge resection of M eckel diverticu lum 0 ォ) ォ)

( ) death case

33

10

8

6

4

2

0

喜

from

Tntz lg

日Tra um aticperfbtaion

E∃Non-tra um atic

perfora tion

length　0-100 100-200　200　200-100 100-0 lengthto

above

Fig. 1 Perforated sites

はなかった27例では14255.6±7465であり,白血球数とショックの有無には統計学的有意差はなかった.術前に

胸腹部Ⅹ線や腹部CT検査にて腹腔内遊離ガス像を認め

たのは12例(12/33-36.4%)で,胸腹部Ⅹ線でガス像を認めたのは5例で,残り7例は追加の腹部CT検査にて認められた.腸管内異物例のうち串状異物の1例は術

前に腹部CTにて異物の診断は可能であった.5.術前診断:術前に小腸穿孔と診断可能であったの

は1例もなく,穿孔性(又は汎発性)腹膜炎16例・刺創6例・腹腔内や消化管出血4例・イレウス4例・結腸憩室

炎1例・急性虫垂炎1例・腸管内異物1例であった.

6.発症から手術までの時間:外傷性では1時間30分から48時間の間で平均10.0時間で,非外傷性では6時間から27日までの間で平均89.1時間で,非外傷性で時間

を要していたが統計学的有意差は認めなかった

(p<0.06).外傷性は狭圧例の48時間以外は24時間以内

Bauhm valve

に手術を行い,非外傷性は特発性限局性腸管穿孔例の27日と大網癒着による絞拓性イレウス例の14日以外は72

時間以内に手術が行われていたが, 27日と14日を除い

た症例の平均時間でも31.5時間であり明かに外傷性に比べて手術開始まで時間を要していた.7.手術術式:穿孔部縫合閉鎖術を行ったのが外傷性

で9例(空腸7例,回腸1例,部位不明1例),非外傷

性で1例(部位不明)であった.穿孔部を含む小腸部分切除術は外傷性8例(空腸6例,回腸2例),非外傷性で15例(空腸5例,回腸7例,回盲部切除1例,メッ

ケル憩室襖状切除2例)であった.外傷性では穿孔部縫

合閉鎖と小腸部分切除がほぼ半数であったのに対して,非外傷性ではほとんどが小腸部分切除が行われ,穿孔部縫合閉鎖は1例のみであった(Table 2).また人工肛

門を造設した例はなかった.全例で腹腔内洗浄が行われ,

ドレナ-ジを行わなかったのは7例であった(外傷性2

34 小腸穿孔33例の臨床的検討

Table 3　Postoperative complications

T rau m atic

p erforation

N 0nーtrau m atic

perforation total

w ound infection ・> 3 5

abd om in al deh iscence 1 1 2

acu te pan creatitis 1 2 3

m tra-abdom m al abscess 1 0 1

D I C 1 (1 3 3 4 4

m yocardial infarction 0 1 1

sepsis 0 2 1 2 1

A R D S 0 2 (2 2 2

D I C : disseminated intravascular coagulation

ARDS : acute respiratory distress syndrome

( ) death case

Table 4　Summary of death cases

Case Age Preopertive Cause of Perforated Tim e* Shock Operative Basal disease Postoperative

Sex diagnosis perforation site m ethods /com plications survivaldays

1

2

3

4

5

6

7

8

42y.o stab stab jejunum 2 hours

2 hours

6 hours

4 days

8 hours

24 hours

hours

27 days

+

+

+

+

+

closure of perforated colonic and m esenteric 2 days

operative

M wound w ound (m ultiple) leasion inlury / DIC

55y.o stab stab unknoun

lleum

jejunum

lleum

jejunum

lleum

lleum

closure of perforated aortic injury

lung cancer

M

77y.o

w ound

perforative

w ound

m etastatic

leasion

partial resection

death

12 days

2 days

30 days

12 days

1 days

10 days

M peritonitis m alignant tum or of lleum /D IC

58y.o panperitom tis

perforative

steroid partial resection m alignant articular

M intestinal ulcer of jejunum rheum atism / D IG

67y.o steroid partial resection m alignant lym phom a

M peritonitis intestinal ulcer of lleum /D IC

72y.o ileus

gastrorrhexis

hernia! partial resection ventralhernia

F incarceration of jejunum /pancreatitis- A RD S

2day congenital partial resection intestinal atresia

M peritonitis intestinal atresia of lleum /sepsis

28day perforative SLIP" partial resection ELBW P

F peritonitis of lleum /sepsis- A RD S

Time : duration from onset to operation

DIC: disseminated mtravascular coagulation

SLIP : spontaneous localized intestinal perforation

y.o: years old

例[2/17],非外傷性5例[5/16]).術式と死亡例との関係は外傷性の2例が穿孔部縫合閉鎖で,非外傷性の6

例が小腸部分切除であった.8.穿孔部位・形式:外傷性と非外傷性のそれぞれの

症例数は,トライツから100cm未満: 6例・ 2例, 100

-200cm: 4例・ 4例, 200cm以上: 2例・ o例,バウ

ヒン弁からの距離が200-100cm: 1例・ 0例, 100 cm

未満: 3例・ 9例,不明各1例であった(Figl).外傷性では空腸例が70.6% (12/17)と多く,非外傷性で

は回腸例が56.3% (9/16)とやや多かった.穿孔形式では単発性が28例で,多発性は5例全例が外傷性で刺創

ARDS : acute respiratory distress syndrome

ELBWI榊: extremely low birth weight infant

3例・落下1例・交通事故1例であった.多発性の術式

は縫合閉鎖3例・小腸部分切除2例であった.

9.術後合併症:重複例も含めると創感染が5例と最

も多く,以下disseminated intravascular coagulation

(DIC) 4例,急性揮炎3例,腹壁離開・敗血症　acute

respiratory distress syndrome (ARDS)がそれぞれ2例,腹腔内膿癌・心筋梗塞がそれぞれ1例であった.非外傷性での発生(14例)が外傷性(6例)より多かった(Table 3).

10.検出細菌:術中に腹水を採取した13例について細

菌培養が行われていた. 6例が2種類の混合感染で3例

照　屋

は培養陰性であった. E. coliとKlebsiella pneumoniaeが4例と多かった.

ll.予後: 33例の手術症例のうち入院中に10例の死亡

例があったが, 2例は他疾患(心筋梗塞・皮膚基底細胞症)による原因であったため除外し,手術直接死亡8例

(2A.2C,　を対象とした(Table 4).原因別では外傷性で刺創2例で,非外傷性では肺癌転移性腫療1例・

steroid性小腸潰療2例・腹壁疲痕-ルニア蕨頓1例・先天性小腸閉鎖1例・特発性限局性腸管穿孔1例であっ

た.原因別の死亡率は外傷性11.8% (2/17),非外傷性37.5% (6/16)で非外傷性での割合が高かった.

考　　察

自験例の小腸穿孔33例の平均年齢は40.4歳であり,柚木ら1)の47.6歳や池口ら6)の51.1歳より若干若かった.

性別ではほとんどが男性の発生頻度が高いとされ1),自

験例でも約6倍男性が多かった.解剖学的特徴より1)外傷性消化管穿孔のなかでは小腸穿孔の頻度は高いとされるが2-4),元来小腸には器質的疾患が少ない点や正確な

部位を同定する画像所見に乏しい点などから,小腸穿孔

を受診時や術前に診断するのは困難と考える9, 10)小腸穿孔を来す疾患を大別すると外傷性と非外傷性に

分類される11)桑田ら12)は原疾患としてI :外傷又は異物, Ⅱ:炎症および潰瘍　Ⅲ:腫癖, Ⅳ:イレウス, Ⅴ:

血管性病変, Ⅵ:その他(特発性や原因不明)に分類している.外傷性はさらに鈍的外傷と鋭的外傷に分けられ鋭的外傷では刺創が,鈍的外傷では交通事故が多い13)

とされ,自験例でも同様な結果であった(Table 1).

外傷性では,頭部外傷などの多発外傷併発があると腹部所見が十分に得られず診断が遅れたり13)他の合併損傷が予後を左右する場合もあり7,14)慎重で適切な術前の

全身検索や術中の腹腔内検索が大切である.自験例でも

82.4% (14/17)に合併損傷を認め,主に腸間膜損傷・胃や横行結腸損傷・大動脈損傷・気胸・肺挫傷・骨折な

どがあり,血管損傷を伴った2例が出血性ショックが原因にて死亡した.

一方で非外傷性は原因疾患が多種多様であり12)自験例でも同様であった(Table 1 ).非外傷性における他の疾患としては血管性病変15,16)ァニサキス15)放射

線腸炎15)y　淋菌15)腸チフス17,18)腸結核19)悪性リンパ

腫19)ベーチェット病19)虚血性腸炎19)デスモイド7),クローン病20)などども報告されている.自験例で原因不明のイレウスを呈した症例は,保存的加療にてイレウ

ス症状改善するも経過中に下血を認めた.腹部血管造影

を行い出血部位を同定し,手術を行ったところ同部位空腸に穿孔を認め空腸部分切除を行った.術後下血は止まったが,術後の病理では明かな潰療病変や血管病変を認め

ず,出血や穿孔の原因は不明であった.悪性腫癖転移例

は肺癌の1例と原発不明の1例であり,原発不明例は小

剛　ほか 35

腸原発も考えられたが,病理所見では肺や卵巣原発を示

唆する腺病との結果であった.剖検の同意が得られず原発同定は出来なかった.

臨床症状は柚木ら1)によると腹痛(100%)や悪心(34.6^　　噛吐(23.1%),便秘(ll.5%)と報告して

おり,その他には腹部膨満や背部痛なども報告されている7).自験例も腹痛は意識障害例以外では全例で認めら

れ,噛吐は18.2% (6/33)であったが小腸穿孔に特徴的とは言えず,腹膜刺激症状を　3.7%に認めたように腹膜

炎などの急性腹症と診断されたのがほとんどであった.検査所見にて1万以上の白血球増加を示したのは

60.6% (20/33)で,外傷性では70.6% (12/17)で,非

外傷性では50% (8/16)であった.外傷性と非外傷性を加え検討した小腸穿孔例報告では, 1万以上の白血球増加例は50%-80%1蝣　　　と自験例の如く(60.6%)半数以上を示す報告が多かった.一方で非外傷性小腸穿

孔では原因疾患による生体の免疫反応性低下により,炎

症性の白血球増加を来さない理由から1万以下例が多く2,21)自験例では認めなかったがショック状態では白血球数の低下も指摘されている22)自験例でも非外傷性

では(50%, 8/16),外傷性(29.4%, 5/17)に比べて1万以下を示した割合が高かった.

症状出現から手術までの平均時間は生存25例では31.4時間で,死亡8例では101.3時間で死亡例で時間を要し

ていたが,統計学的有意差は認めなかった(p<0.164).

予後との関係から24時間をcritical point;とする報告もある.自験例の死亡例では24時間以内に手術を行ったのは5例(平均8.4時間)で, 24時間以上は3例(平

均264時間)で, 24時間以内しかも10時間以内でも死亡

例が多かった.出血性ショック例や基礎疾患合併例など術前から全身状態不良で手術を行った場合では,手術までの時間が短くても術後に合併症を引き起こし予後不良

となったと思われた.

術前に小腸穿孔の診断可能であった報告も散見されるが1,9)小腸穿孔の原因疾患は多種多様で,検査所見や

臨床所見においても特徴とされるものがないため,術前に診断するのは困難である10)自験例でも術前に小腸穿

孔と診断されたのはなく,ほとんどの症例が穿孔性腹膜炎や汎発性腹膜炎などの急性腹症にて手術を行っていた.手術決定に有用となる腹腔内遊離ガス像も小腸内には元

来ガスがほとんどないために13)小腸穿孔では腹腔内遊

離ガス像の検出率(8.3%-47.9%)は低く1,6-8,13,24)

自験例も36.4% (12/33)とほぼ同様であった.胸腹部Ⅹ線は自験例全例に行われガス像を検出できたのは5例

で(検出率15.2% [5/33]),残り7例は追加の腹部CT検査にてガス像を検出できた.腹部CT検査は臓器損傷を疑われたりショック状態であった刺創4例と大量下血

1例では行わず, Ⅹ線でガス像を検出された新生児2例でも実施しなかった.腹部CT検査によるガス像検出率

は38.5% (10/26)と胸腹部Ⅹ線検査に比べて約2.5倍検

36 小腸穿孔33例の臨床的検討

出率がよかったが,諸家の報告の如く満足いく結果では

無かった.しかし腹腔内遊離ガス像を検出し消化管穿孔

を診断するにおいて腹部CT検査の有用性25)は周知であ

り,当院でも最近導入された-リカルCT検査では息止

め時間が短く患者への負担が少なく有用とされ26)より

腹腔内遊離ガス像の検出率が向上するものと期待する.

近松ら10)によると手術直前まで経時的観察を行えば70

%まで検出率が上昇するとしている.外傷性で遊離ガス

は検出されにくく27,28)非外傷性では遊離ガス検出が高

い2,8)とされる.自験例でも外傷性では29.4% (5/17),

非外傷性では43.8% (7/16)と非外傷性での検出率が高

かった.腹部超音波や腹部CT検査を用いると腹水や腸

管拡張,腸壁肥厚などの腹膜炎所見の同定に有用とされ

るが9),腹腔内遊離ガス像の検出と同様に小腸穿孔の診

断に特異的ではない.大切なのは経時的な患者の腹部所

見や全身状態の注意深い観察を行い手術のタイミングを

決定することであり,小腸穿孔の正診率にとらわれ時間

をかけすぎない9)のは異論がないと思われる.

小腸穿孔に対する術式1, 6)は,穿孔部縫合閉鎖や小腸

部分切除が一般的である.自験例での内訳は縫合閉鎖10

例,小腸部分切除23例であった(Table 2).縫合閉鎖

は穿孔創縁が比較的新鮮で,外傷性や異物といった穿孔

原因が明確な場合にすべきで1),自験例でも外傷性9例

と非外傷性の異物(スプーン) 1例に行われた.穿孔原

因検索のためには術後病理検査が必要であり,非外傷性

の残り15例と外傷性で腸管損傷の強かった8例には小

腸部分切除が行われた.さらに患者の全身状態や基礎疾

患の有無,腹膜炎の程度によっては腸管吻合を行わず腸

塵などの人工肛門造設を伴う二期的手術の必要性も生じ

てくる　5,29)

自験例では術中洗浄は全例に行われたが,ドレナ-ジ

留置は78.8% (26/33)に行われた.留置未実施7例の

内訳は腹膜炎所見が軽度であった5例と,かなり全身状

態が不良で刺創による大腸脈損傷1例と術前から敗血症

性ショックあった回腸閉鎖1例で術中や術直後に死亡と

なった症例であった.

術中採取した腹水から検出した細菌に対する抗生剤は

当初は起因菌不明であるため,腸内細菌や嫌気性菌など

想定し広域スペクトルの抗生剤を使用せざるおえない2).

さらに細菌同定後は薬剤感受性をもとにした抗生剤を適

切に使用し,術後感染症対策とすべきである.

術後合併症は重複例を含めると20件に認められ,創

感染が5例で最多であった.穿孔性腹膜炎から敗血症や

DIC-　ARDSを併発した症例は全例死亡していた

(Table 3).今回エンドトキシン吸着は施行されてお

らず,腹膜炎や全身状態の程度によっては抗生剤投与な

どとともにエンドトキシン吸着による敗血症対策は必要

であり10)呼吸・循環を含む全身管理とあわせて大切と

考える.

自験例の手術直接死亡率は24.2%と他の報告(3.8%

47.1%)*蝣　　　より成績が悪かった.池口ら6)によ

ると予後悪化の原因として(彰下部消化管は早期に細菌性

腹膜炎からエンドトキシンショックに陥りやすい30)

②小腸穿孔は発症時の臨床症状が不明瞭で治療時期が遅

れやすい③原疾患(悪性疾患や動脈血栓症など)によっ

ては全身状態が不良となりやすい点をあげている.自験

例での原疾患と手術直接死亡との関係では,外傷性2例

はいずれも刺創(それぞれ大動脈と中結腸動脈損傷)で

術前に出血性ショック状態で,術中や術後の止血コント

ロール不能であった.他の外傷性では多臓器損傷例もあっ

たが致死的ではなく軽快可能であった.非外傷性の肺癌

転移性腫療例やsteroid性小腸潰療例は術後にDICを併

発して死亡となった.腹壁疲痕-ルニアは術後に揮炎や

ARDSを併発し死亡した.先天性小腸閉鎖と特発性限

局性腸管穿孔例はそれぞれ敗血症やARDSを併発し死

亡となった.特発性限局性腸管穿孔例は生後に消化管穿

孔を認めるも超低出生体重(648g)であったため緊急

手術は行わず,穿孔部を想定して右下腹部に一時的ドレー

ン挿入を行い生後1カ月目を待って手術を行ったが,術

後に敗血症やARDSにて死亡した(Table 4 ).吉永

ら2)は予後を左右する因子としてショックの有無や原疾

患の重症度を挙げており,その他に手術までの時間

や8, 31)や腹水細菌培養陽性率32)創部感染率32)において

生存例と死亡例間で有意差を認めたとの報告がある.自

験例では術前ショック例は生存25例中で1例,死亡8

例中で5例と,死亡例でショック例の割合が有意差をもっ

て高かった(p<0.002).腹水細菌培養は全例で実施されてなく,統計学的有意差は認めなかったが,死亡例

(4/4-100%)が生存例(6/9-66.7%)より陽性率が高かった.

小腸穿孔は術前診断が困難であるが,理学所見をは

じめとする全身状態のチェックや画像所見を参考に早め

の手術を行うべきである.さらには術中術後の出血コン

トロールや基礎疾患の治療,術後感染対策,十分な全身

管理などを行うことが救命に寄与すると思われる.自験

例の手術死亡率を改善するためには,術前状態からDIC

やARDSや敗血症などの重篤な合併症の発生が予想さ

れるなら,術前の全身状態を考慮して人工肛門造設といっ

た術式を選択をすべきでなかったか,反省すべき点と思

われた.

結　　語

小腸穿孔33例について検討したところ男性に多かっ

た.原因別では外傷性では刺創や交通事故によるものが

多く,非外傷性ではイレウスなど多種多様であった.穿

孔部位は外傷性では空腸に多く,非外傷性では回腸にや

や多かった.術前に小腸穿孔と診断された例はなく,腹

腔内遊離ガス像の検出率も36.4%と低かった.非外傷性

では外傷性に比べて手術までの時間を要していた.直接

照　屋

手術死亡は8例であり,予後を左右した園子は術前のショッ

クの有無や腹腔内汚染と術後感染などが考えられた.

文　　献

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