Titular del curso: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Revisó: Pablo Sánchez R4MI Presenta: Pamela Vázquez R1MI

Titular del curso: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Rodríguez WeberRevisó: Pablo Sánchez R4MIPresenta: Pamela Vázquez R1MI

Piezas egipcias c/ lesiones en columna (Mal de Pott)

Código Hamurabi.- Tisis o consunción

Aristóteles, Galeno, Avicena, Francastoro.- Enfermedad infecciosa

Auenbrugger (1722-1809.- Percusión pulmonar.

Laennec (1781-1826).- Auscultación mediata y del estetoscopio. Separó a la tuberculosis de las demás afecciones pulmonares y en 1818 concluyó: "No hay más tisis que la tuberculosis".

Murió de esta enfermedad a los 45 años de edad.-Origen infeccioso de la tuberculosis, declarando: "Me he infectado; cuidado con las disecciones de cadáveres que han muerto de tisis, porque la tisis es contagiosa".

1882 Robert Koch (1843-1910) .-Sociedad de Fisiología de Berlín, bacilo de Koch

Mycobaceriaceae:

Complejo Mycobacterium tuberculosis

(M.tuberculosis, M.bovis y M.africanumy M.canettii)

Sinave. Secretaria de salud

17 mil casos nuevos y dos mil defunciones cada año

Tasa de 16.3 por cada 100 mil habitantes mortalidad

Sinave. Secretaria de salud

Localizaciones extrapulmonares frecuentes en nuestro país son la ganglionar (5%), intestinal y peritoneal (1.5%), miliar (<1%) y meníngea (<1%)

Diabetes mellitus con 18% (35% en mayores de 40 años), desnutrición 11.6% (24% en niños), alcoholismo 6.8% y VIH/SIDA 5%.

Caso: Persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y se clasifica por bacteriología o estudio histopatológico en caso confirmado o no confirmado.

Caso confirmado: Toda persona con cuadro clínico compatible con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar que cumpla, además, cualesquiera

de los siguientes criterios:

1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo. 2. Resultado positivo en la baciloscopia. 3. Lesiones histopatológicas (biopsia, autopsia) compatibles con

tuberculosis. 4. Detección de genes de micobacterias por métodos de biología

molecular 5. Cuantificación de adenosin desaminasa (ADA): los niveles de

ADA para Tb peritoneal y pleural, están por arriba de 40 U/ml; para infección del

SNC, de 7 U/ml. 6. Antecedente epidemiológico de convivencia con un caso

bacilífero (bk [+]). 7. Reactor al ppd, con o sin antecedente de vacunación con BCG. 8. Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis, y Estudios de gabinete

Caso no confirmado: Enfermo pediátrico y adulto en quienes la sintomatología, signos físicos, elementos auxiliares de diagnóstico y la respuesta terapéutica sugieren la existencia de Tb con resultado bacteriológico negativo inicial.

Caso probable Tb meníngea: toda persona que presente cefalea persistente, vómito, afección de pares craneales, alteración del estado de alerta con evolución subaguda (> o =) a 7 días con o sin antecedentes de contacto. Líquido cefalorraquídeo compatible, bk (+), cultivo o PCR positivos y tac sugestiva.

Fármacorresistencia: Evidencia microbiológica en un aislado del complejo M. tuberculosis que no muestra sensibilidad in vitro a uno o varios fármacos antituberculosis de primera línea.

Monorresistencia Resistencia a un medicamento

Polirresistencia Más de un medicamento de primera línea y a la isoniazida o rifampicina.

Multifármacorresistencia Resistencia a la isoniazida y rifampicina simultáneamente.

Resistencia Extendida Resistencia a la isoniazida, rifampicina, a cualquier quinolona y por lo menos a uno de los inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina, amikacina).

Partículas de aerosol Espacio alveolar, replicación bacteriana

lenta (de 14 a 21 días)

Diseminación linfática

Complejo primario de Ghon” (neumonitis más linfangitis más adenitis).

Diseminación vía hematógena al resto de órganos

Latencia Inmunosupresión

Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA. a) Neumonía tuberculosa. La primoinfección

tuberculosa cursa en general de forma asintomática o paucisintomática, afecta fundamentalmente a lóbulos medios o inferiores y se acompaña de adenopatías hiliares.

b) Reactivación.- Segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y segmentos superiores de los lóbulos inferiores. La clínica suele ser insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica. Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal

medicine. Ed. 17

c) Pleuritis tuberculosa. - Derrame pleural. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y habitualmente es un exudado de predominio linfocitario que, característicamente, presenta pobreza de células

mesoteliales y elevación de adenosíndeaminasa

La presencia de bacilos en el líquido es poco

frecuente. El Mantoux suele ser negativo en 1/3 de los casos. Poco contagiosa

Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17

d) Tb MILIAR O DISEMINADA. Alteración grave del sistema inmune. Más

frecuente en ancianos. Comienzo clínico agudo o insidioso,

predominando los síntomas constitucionales y la fiebre

Patognomónicos la presencia de tubérculos en la coroides en el fondo de ojo

Cuando no se encuentran bacilos ácido-alcohol resistentes, el procedimiento de elección es la biopsia hepática.

La prueba de Mantoux suele ser negativa Poco contagiosa.

e) TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.Se manifiesta en tres formas: En el seno de una tuberculosis miliar. Simultáneamente a una reactivación

pulmonar. En ausencia de enfermedad clínica

pulmonar (Menos del 50% tienen alteraciones radiográficas en el tórax).

1) Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis subaguda o crónica que afecta fundamentalmente a la base

encefálica y se acompaña de parálisis de pares craneales (especialmente los oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos;

ocasiona secuelas neurológicas hasta en el 25% de los casos tratados.

Algunos pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran

tamaño) meníngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se

manifiestan años después de la infección meníngea. El líquido cefalorraquídeo suele presentar linfocitosis, aumento de proteínas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113).

En el tratamiento, además de medicación antituberculosa se

aconseja tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas (

2) Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hematógena se

produce infección renal, la cual se disemina por la vía urinaria hacia

uréter, vejiga y órganos genitales. Cursa típicamente con un cuadro de síndrome

miccional y piuria estéril con orina ácida y hematuria (los cultivos

son negativos si no se realizan en los medios apropiados) (MIR 94-

95, 119). La tuberculosis genital masculina suele afectar

al epidídimo y, la femenina, a las trompas, ocasionando

además esterilidad.

3) Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna

dorsal (enfermedad de Pott). Produce importante destrucción

de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir

abscesos fríos paravertebrales, que se extienden por las fascias y

drenan en localizaciones lejanas a la columna. No suele ser preciso

su drenaje ya que responden a la medicación. La tuberculosis articular afecta

fundamentalmente a grandes articulaciones de carga, como caderas y

rodillas.

4) Adenitis tuberculosa. Constituye la forma más frecuente de

tuberculosis extrapulmonar, y es más habitual en niños y en adultos

coinfectados por el VIH. Puede aparecer como enfermedad

localizada fundamentalmente en el cuello (escrófula) o en forma

de adenopatías generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa

y no suele ser doloroso. En ocasiones es necesaria la resección

quirúrgica.

5) Serositis. Pericarditis, peritonitis, además de las citadas pleuritis

y meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos ácido-

alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnóstico

suele ser difícil. La determinación de ADA es de gran utilidad. La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis

constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por vía hematógena

y, en ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta última

produce un cuadro clínico muy semejante a la enfermedad inflamatoria

intestinal, siendo el íleon distal y el ciego las localizaciones más

frecuentes. 6) Tuberculosis cutánea. No suele ser frecuente. Se denomina lupus vulgaris

Baciloscopias

Deben realizarse:A los contactos sintomáticos de un

caso de tuberculosis.Para el control del tratamiento

antituberculosis la mensual (una sola muestra)

El cultivo se indica en las siguientes condiciones: Ante un caso de sospecha clínica y radiológica de

tuberculosis pulmonar con dos series de baciloscopias de expectoración o esputo negativas.

En casos de sospecha de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar o genitourinaria).

En individuos con VIH/Sida y sospecha de tuberculosis con BK negativa.

En niños o adolescentes con sospecha de tuberculosis (jugo gástrico, esputo inducido o tejido).

En pacientes en tratamiento supervisado, quienes al segundo mes persisten con baciloscopia positiva (bk [+]).

En caso de ser contacto sintomático de paciente con tuberculosis multi-resistente (mdr).

En caso de abandono de tratamiento primario e inicio de retratamiento.

Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN

PPD: (intradermorreacción a la tuberculina, prueba de Mantoux)

• Contacto con tuberculosos.

• Infectados VIH.

• Consumidores de drogas IV.

• Tx con corticoides, enfermedad comorbilidades.

• Inmigrantes.

• Residentes y empleados de instituciones sanitarias.

• Factores sociales de riesgo (indigentes, haciamiento)


Falsos positivos: Transfusiones sanguíneas de donantes sensibles BCG Inexperiencia de lectura Infección por micobacterias no tuberculosa


Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor TIFF (sin comprimir).



Baciloscopía: Rápido, no costoso Sensibilidad 40-60% Tos > 2 semanas Tinción: Auramina /microscopía fluorescente-----

más rápida Kinyoun or Ziehl-Neelsen con microscopía de luz

---- más tiempo





Cultivo: Dx definitivo al aislar M. tuberculosis. Medios de incubación: huevo o agar

(Lowenstein- Jensen, Middlebrook) Puede tomar de 4-8 semanas que crezca,

por lo que se han implementado técnicas bioquímicas nuevas donde el tiempo se reduce de 2-3 semanas.




Medios líquidos selectivos: Proskauer-Beck, Sauton, Sula, Dubos,

Middlebroock 7H9) No permiten identificación de tipo de

Mycobacteria




Tratamiento médico previo

Sensibilidad a drogas Resistencia significativa si el crecimiento en medio

con medicamento excede 1% del control Resistencia 6 al 10% indica que el medicamento no

agrega efecto al tratamiento múltiple

Amplificación de ácidos nucléicos (PCR):

Permite el diagnóstico en horas Con sensibilidad y especificidad cercana a la del

cultivo.







Clase Situación Descripción

0 No exposición

No infección

No hist exposición

PPD neg

1 Exposición

No infección

Hist expo +

PPD neg

2 Infección

No enfermedad

PPD +

BAAR -

Rx neg

3 Enf actual Clínica, cx, Rx y PPD +

4 Enf previa Hist +, PPD +, BAAR neg

5 Sospecha Tb En estudio

ATS, www.thoracic.org

Primera líneaIsoniazida

Rifampicina

Etambutol

Pirazinamida

Estreptomicina

Segunda líneaCicloserina, etionamida, estreptomicina, amikacina, kanamicina, capreomicina, p- ácido aminosalicílico, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino

Debe ser la primera opción en el tx de la tbEs un derivado del ácido nicotínicoEs selectiva para mycobacteriasNo tiene resistencia cruzada con otros antituberculosos La resistencia se adquiere por mutaciones en la “peroxidasa de catalasas” que inactiva a la droga, alteraciones en la síntesis de ácido micólico por parte de la bacteriaEn E.U.A. la incidencia de resistencia es de 5 a 8%

Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008






Farmacocinética

Se absorbe adecuadamente por v.o.Se difunde a todos los fluídos del organismoPenetra al material caseosoEl 75-95% se excreta en orina en forma de metabolitos resultado de acetilación e hidrólisisSu V½ aumenta en insuficiencia hepática

Inhibe la síntesis de ácido micólico, un constituyente de la parede de las mycobacterias

Es el agente mas importante en el tratamiento de la TbSe utiliza sola para profilaxisComo tx debe combinarse con otros antifímicosDosis 5mg/kg (máximo 300mg/día)La admon. De piridoxina reduce sus efectos colaterales

Efectos indeseablesRash, fiebre, ictericia (hepatotoxicidad)Agranulocitosis, trombocitopeniaSíntomas articularesNeuropatía




Es estructuralmente similar a los macrólidos

Es soluble en solventes orgánicos

Tiene actividad contra gram + y gram –

La resistencia se da por mutaciones en los codones 507 y 533 del gen de la polimerasa

(Se altera el sitio de acción)

No debe usarse como monoterapia




Inhibe a la RNA-polimerasa de las mycobacterias al unirse a la subunidad ßEs bactericida

Farmacocinética Se administra por V.O.

Se elimina rápidamente por la bilis (desacetilación) y tiene circulación entero-hepática

Su V½ disminuye en el curso del txPenetra en todos los tejidos y fluídos




Diversas especies de mycobacterias son sensibles a este agenteSe debe ajustar de acuerdo a la función renal

Efectos colaterales

Neuritis ópticaDisminución de la agudeza visual (temporal)Dolor abdominalprurito




Estreptomicina

Se utiliza en combinación con otros antibióticos

Es menos activa que los otros aminoglucósidos

Se administra por vía I.M. profunda. 15mg /kg/día

Tuberculosis (debe combinarse con 1 o 2 agentes mas)

Se utiliza en combinación con otros antibióticos

Es menos activa que los otros aminoglucósidos

Se administra por vía I.M. profunda. 15mg /kg/día

Tuberculosis (debe combinarse con 1 o 2 agentes mas)




Es un análogo sintético de la nicotinamidaTiene actividad bactericida en pH ácidoSu uso como monoterapia induce resistenciaSe administra por v.o. V½ de 10 hrSe excreta por filtración glomerular en forma de ácido 5-hidroxipirazinoicoTiene excelente penetración a diversos tejidos y al LCR




Forma parte del esquema múltiple

Se utiliza a dosis de 2 gr/día como máximo

Puede usarse 2-3 veces por semana

Efectos colateralesHepatopatía en 15% de los casos

que la reciben(deben realizarse PFH

frecuentemente)Induce hiperuricemia




Es un agente de segunda líneaSe utiliza cuando la terapia con agentes primarios está contraindicadosSus efectos colaterales incluyen:NáuseaVómitoSabor metálicoDepresiónHipersensibilidad




Norma oficial Mexicana NOM-006.SSA2-1993, para la prevenciòn y control de la Tb 2005

Norma oficial Mexicana NOM-006.SSA2-1993, para la prevenciòn y control de la Tb 2005



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Titular del curso: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Revisó: Pablo Sánchez R4MI Presenta: Pamela Vázquez R1MI