TITULO DE LA PRESENTACION

Plataforma de OncologíaUnidad de Radioterapia

13-enero-06

Carcinoma vejigaEstrategias en tumores localmente avanzados

TNM

Punto de partida

• Tratamiento estándar: cistectomía• Alternativo: preservación• Supervivencia: 50% a 5 años

30% a 10 años– T2: órgano confinado– T3: extensión extravesical– T4: heterogéneo– Enfermedad ganglionar

• Patrones de fallo– Fallo local: 20-25%– Metástasis: 40-70%

Stein et al. JCO 19: 666, 2001

Abordaje en ca. vejiga localmente avanzado

•Cirugía conservadora•Cistectomía parcial

•Cirugía radical (cistectomía radical)•Heterotópica•Ortotópica•Quimioterapia de inducción/adyuvante

•Tratamiento conservador•Radioterapia•Quimioradioterapia

Estrategias en carcinoma avanzado (tto conservador)

RTUInducción

QT neoadyuvante

Valoración Respuesta

Tratamiento local Quimiorradioterapia

Valoración Respuesta

Cirugía

Consolidación Quimiorradioterapia

Quimimioterapia

Protocolos de la RTOG

RT radical (Universidad de Erlangen)

• Erlangen. 10 años de experiencia (IJROBP 30: 261, 1994)• 245 pacientes• Dosis max: 56 Gy (min: 50.4 Gy)• QT: CDDP 25 mg/m2 w1-w5/CBCDA 65 mg/m2 (n=139 p)• SV@ 5 años: 47%• Factores pronóstico más importante TURB

– R0: 81% 74%– R1: 53% 21%– R2: 31% 17%

• 79% preservación de vejiga• 40% vivos con vejiga funcionante

RTU y supervivencia

R-status after TURB was the only independent prognostic factor for survival and bladder preservation.For relapsed patients after cystectomy, the 5- and 10-year CSS were 40 and 33%.

Sauer et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 40: 121, 1998

Probabilidad de enf. a distancia. Experiencia del MGH

T2

T3-4

< 5 cm

> 5 cm

Estadio Tamaño

QT neoadyuvante

3 ciclos MVAC

• 2 ciclos de MCV (QT neoadyuvante) no demostraron un beneficio en la tasa

de CR sobre el brazo control o en aumento del periodo libre de enfermedad

a distancia. Tampoco hubo beneficio en supervivencia.

• Dudoso papel del a QT neoadyuvante.

• Toxicidad.

• Falta de eficacia del esquema.

• Especialmente útil después de R0 y ausencia de hidronefrosis

Recidiva de ca. superficial

• Seguimiento riguroso.

• 9-28% recidivaran con un Ca. superficial .

• 1-2 años después.

• MGH: 60% en la zona previa.

• Pieras et al.: 60% en otra zona.

• Su tratamiento no compromete la supervivencia.

Estrategias en la Plataforma

• Cistoscopias (diagnóstico, seguimiento)– Revisión AP, mejorar

• Quimioterapia, qué combinación– Neoadyuvante siempre???

• Consolidación primario (Tóxico)– MCV con RT!!!!!!!!!!!!!!!!!!– Diseño de la RT. Vejiga llena

• Tratamiento después de la consolidación• Cistoscopias

– HAL (hexaminolevulinate) cistoscopy. 96% were detected with HAL imaging compared with 77% using standard cystoscopy (J Urol 2005).

• Seguimiento– Marcadores en orina y suero

Factores pronósticos (suero/orina)

• VEGF-C. Relacionados con mts ganglionares (Int J Urol 2005)• p53 suero (Int J Urol 2004)• BLCA-4 en orina. Monitorización (Urology 2005)• HYAL-1/ sICAM-1 en suero u orina (Arch Med Res 2006)• Telomerasa orina (JAMA 2005)• Revisión sistemática (Eur Urol 2005):

– Microsatellite analysis – ImmunoCyt– NMP22 (nomogramas Ca. superficial, J Urol 2005)– CYFRA21-1 (monitorización en suero, J Urol 2005) – LewisX– FISH. UroVysion probe set (Abbott Laboratories), J Urol 2005

Tratamiento combinado. U Erlangen

RTURO si es posible

Radioquimioterapia

Re-evaluación, RTU

Remisión completa

Tumor residualsuperficial

Invasivo

Cistectomía RTU+intravesicalSeguimiento

Superficial Invasivo

Conservación vesical (T2-T3a)

QT

QT

Hiperfracc CDDP, FU, TXLRT radical -QT

Cistoscopia, RTU

RCNo RC

2 ciclos QTCistectomía

Conservación vesical (T3b-T4a)

QT

QT

cistoscopiaNo RC RC

2 ciclos QTRT preop + 2 QT

Cistectomía Re-evaluación

2 ciclos QT 2 ciclos QT + RT radical

Long-Term Survival Results of a Randomized Trial Comparing Gemcitabine Plus Cisplatin, with Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin, Plus Cisplatin in Patients with Bladder Cancer

• 405 patients

• Overall survival was similar in both arms (hazard ratio [HR], 1.09; 95% CI, 0.88 to 1.34; P .66) with a median survival of 14.0 months for GC and 15.2 months for MVAC. The 5-year overall survival rates were 13.0% and 15.3%, respectively (P .53).

• Significant prognostic factors favoring overall survival included performance score (> 70), TNM staging (M0 v M1), low/normal alkaline phosphatase level, number of disease sites (or three), and the absence ofvisceral metastases.

• Conclusion: Longterm overall and progression-free survival after treatment with GC or MVAC are similar.

• These results strengthen the role of GC as a standard of care in patients with locally advanced or metastatic TCC.

J Clin Oncol, 23: 4602–4608, 2005

Muscle-invading bladder cancer,RTOG Protocol 99-06:

Initial report of a phase I/II trial of selective bladder-conservation employing TURBT, accelerated irradiation

sensitized with cisplatin and paclitaxel followed by 4 cycles of adjuvant Cisplatin and Gemcitabine chemotherapy.

Inclusion Criteria

• Muscle-invasive bladder cancer• AJC Stages T2 – T4a• No prior chemotherapy or pelvic RT• Cystectomy candidate• ANC > 1800 Platelet count > 100,000• Creatinine clearance > 60 ml/minute

Exclusion Criteria

• Tumor invasion into prostatic stroma

• Tumor-related hydronephrosis

RTOG 99-06: COMBINED Chemotherapy and BID Radiation Therapy

TURBT Induction Response Taxol, Cisplatin Evaluation and b.i.d. XRT (week 7) (13 days)

CR ConsolidationTaxol, Cisplatin and b.I.d. XRT(8 days in weeks 9 + 10)

<CR Immediate Cystectomy

Adjuvant chemotherapy – 4 cycles, Cisplatin / Gemcitabine

INDUCTION THERAPY (Weeks 1-3)

AGENTS Day 1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 15 16 17

Taxol 50 mg/m2 X X X

Cisplatin 20 mg/m2 X X X X X X

XRT, bid x 13 days X X X X X X X X X X X X X

CONSOLIDATION THERAPY (Weeks 8,9)

AGENTS Day 1 2 3 4 5 8 9 10

Taxol 50 mg/m2 X X

Cisplatin 20 mg/m2 X X X X

Pelvic XRT, bid x 8 days X X X X X X X X

OUTPATIENT ADJUVANT CHEMOTHERAPY (Weeks 21-37 or weeks 17-33)

AGENTS Day 1 8 15

Gemcitabine (1000 mg/m2) X X X

Cisplatin (70 mg/m2) X

Begin 12 weeks post consolidation therapy or 8 weeks following cystectomy. Repeat every 28 days for 4 cycles.

Pretreatment Characteristics (n=50)

Age Zubrod< 60 14 (28%) 0 46 (92%) > 60 36 (72%) 1 4 (8%)

Gender T StageMale 45 (90%) T2 45 (90%)Female 5 (10%) T3a 4 (8%)

T3b 1 (2%)

Visibly Complete TURBTYes 46 (92%)No 2 (4%)

Unknown 2 (4%)

Results 1

Completed protocol 34/47 = 72%

CR after induction 41/47 = 87%

Median follow-up 30 months

Results 4

Estimated Rates

69%80%15Surviving with Bladder Intact

79%88%12Survival

17%10%11Distant Metastases

6%6%4Regional Nodal Failure

18%13%7Local Failure Following Post-Induction CR (n=37)

2-year1-year# FailuresEndpoint (n=49)

CONCLUSIONS

1. First bladder-sparing study utilizing adjuvant Gemcitabine/Cisplatin

• CR rate = 87% RTOG 95-06 61% RTOG 97-06 74%

3. Protocol completion rate = 72%

RTOG PROTOCOL 02-33 (Randomized)

TURBT ---> Induction ---> ResponseT vs 5-FU,Cisplatin Evaluationand b.i.d. XRT (week 7)(13 days)

CR ---> ConsolidationT vs 5-FU, Cisplatin and b.i.d. XRT(8 days in weeks 9 + 10)

<CR ---> Immediate Cystectomy

Adjuvant Chemotherapy - 4 cycles, Gemcitabine,Taxol and Cisplatin

RTOG 05-24: Treatment fornon-cystectomy candidates

Phase I/II- Tolerence and CR ratesChairs: D. Michaelson, A. Pollack, D. Dahl, C-L. Wu

TURBT--->Her-2 stain < 3+---> 65 Gy XRT QDplus Taxol weekly

TURBT--->Her-2 stain 3+---> HERCEPTIN plus65 Gy XRT QDplus Taxol weekly

Ca. vejiga organoconfinado (T2)

RTU

QuimiorradioterapiaCDDP, TXL

Re-evaluación, RTU/orina

Remisión completa

Tumor residualsuperficial

Invasivo

Cistectomía RTU+intravesicalSeguimiento

Superficial Invasivo

Ca. vejiga extravesical (T3-T4a)

RTU

3 - 4 ciclos

Re-evaluación

QuimiorradioterapiaCDDP, TXL+/- TT

CistectomiaSeguimiento