Prognostic in Cancerul de Ovar

Factori de prognostic în cancerul de ovar

1

Universitatea de Medicină şi Farmacie

„Gr. T. Popa”

Iaşi

TEZA DE DOCTORAT

FACTORI DE PROGNOSTIC ÎN CANCERUL DE OVAR

REZUMAT

Coordonator ştiinţific: Prof. Dr. Gheorghiţă Costăchescu

Doctorand:

Mihaela Camelia Tîrnovanu Asistent universitar, medic primar

- 2008 -


2

CUPRINS

Capitolul I

Introducere ........................................................................................................................................6

1.1.Definiţie ......................................................................................................................................6

1.2. Incidenţa tumorilor de ovar .......................................................................................................6

1.3. Incidenţa cancerului ovarian ......................................................................................................7

Capitolul II

Date de anatomia ovarului ................................................................................................................9

2.1. Structura ovarului .................................................................................................................. ..10

2.2. Ovogeneza .............................................................................................................................. 11

2.3. Dezvoltarea foliculului ovarian .............................................................................................. 12

Capitolul III

Dezvoltarea embriologică a ovarului ...............................................................................................15

3.1. Glandele genitale .....................................................................................................................15

3.2. Canalele genitale .....................................................................................................................17

3.3. Dezvoltarea ovarului ...............................................................................................................18

Capitolul IV

Carcinogeneza ovariană

4.1. Generalităţi ..............................................................................................................................21

4.2. Există leziune premalignă în cancerul de ovar? ......................................................................25

4.3. Factori de risc în cancerul ovarian ..........................................................................................26

4.4. Implicaţii genetice în cancerul ovarian ...................................................................................34

4.5. Biologia moleculară în cancerul ovarian ................................................................................41

Capitolul V

Date clinice în cancerul de ovar ......................................................................................................52

5.1. Simptome .................................................................................................................................52

5.2. Manifestări paraneoplazice ......................................................................................................53

5.3. Examenul clinic .......................................................................................................................54

5.4. Screening .................................................................................................................................56

5.5. Examene complementare ........................................................................................................ 62


3

5.6. Diagnosticul diferenţial ..........................................................................................................74

5.7. Stadializare în cancerul de ovar ..............................................................................................88

5.8. Diagnostic histopatologic ....................................................................................................... 91

Capitolul VI

Strategii terapeutice în cancerul ovarian .........................................................................................95

6.1. Tratamentul chirurgical ...........................................................................................................96

6.2. Chimioterpia ..........................................................................................................................103

6.3. Radioterapia ...........................................................................................................................112

6.4. Imunoterapia ..........................................................................................................................114

6.5. Terapia stadială în cancerul de ovar ......................................................................................115

6.6. Abordări noi terapeutice ........................................................................................................117

Capitolul VII

Aprecierea prognosticului pentru cancerul ovarian .......................................................................121

7.1. Factori clinicopatologici ........................................................................................................121

7.2. Markeri tumorali serologici ...................................................................................................122

7.3. Markeri tumorali tisulari ........................................................................................................124

7.4. Factori noi în studiu ...............................................................................................................128

7.5. Citoreducţia tumorală secundară şi terţiară ...........................................................................129

7.6. Schema de chimioterapie aplicată .........................................................................................130

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul VIII

Scopul lucrării ...............................................................................................................................131

Capitolul IX

Factori clinicopatologici ................................................................................................................135

9.1. Material şi metodă...................................................................................................................135

9.2. Rezultate..................................................................................................................................142

9.3. Discuţii....................................................................................................................................209

Capitolul X


4

Markeri evidenţiaţi prin analiză imunohistochimică.......................................................................215

10.1. Markeri genetici moleculari...................................................................................................223

10.2.Markeri ai proliferării.............................................................................................................261

Capitolul XI

Markeri tumorali.............................................................................................................................285

Interleukina-6, interleukina-11, osteopontin, CA125

11.1.Material şi metodă..................................................................................................................286

11.2.Rezultate.................................................................................................................................291

11.3.Discuţii...................................................................................................................................298

LDH peritoneal şi seric

11.4.Material şi metodă..................................................................................................................306

11.5. Rezultate................................................................................................................................306

11.6.Discuţii...................................................................................................................................311

Capitolul XII

Tipul de tratament..........................................................................................................................314

12.1. Material şi metodă................................................................................................................314

12.2. Rezultate...............................................................................................................................318

12.3. Discuţii.................................................................................................................................339

Capitolul XIII

Concluzii........................................................................................................................................352

Bibliografie....................................................................................................................................358

Lucrări publicate............................................................................................................................390


5

DATE GENERALE

Cancerul ovarian este o tumoră ce se dezvoltă într-o proporţie de 80-90% din epiteliul de

suprafaţă al ovarului, putându-se dezvolta din orice tip celular din structura ovarului. În cadrul

cancerului ovarian epitelial 75% este seros, 20% mucinos, 2% endometrioid, sub 1% cu celule clare,

sub 1% tumoră Brenner şi restul tumori nediferenţiate. Tumora este diagnosticată mai frecvent la

femei cu vârste între 55-59 ani. Alături de tumorile maligne există tumorile borderline (cu potenţial

malign redus), un grup de neoplazii diferite de cele benigne sau maligne. Potenţialul lor evolutiv

este enigmatic, patogenia lor neclară, comportamentul lor clinic controversat, mai ales pentru tipul

seros, care este dealtfel şi cel mai des întâlnit.

Prin absenţa unor simptome notabile precoce cancerul ovarian este denumit şi „ucigaşul

tăcut”. Fiind localizate profund, chiar şi creşterile moderate ale volumului ovarelor nu determină

simptome caracteristice.

Cancerul ovarian are un prognostic nefavorabil datorită diagnosticării în 70% din cazuri în

stadiu avansat. Rata recurenţelor după tratamentul iniţial este de 60%(Ozols1999). Se pare că

supravieţuirea la 5 ani a crescut de la 39% la 43 % şi media supravieţuirii de la 29 la 39luni după

introducerea Cisplatinului în tratament şi opţiunea pentru o conduită chirurgicală mai agresivă.

Introducerea Paclitaxelului în 1990 a îmbunătăţit semnificativ răspunsul iniţial complet de la 31%

la 51%, iar supravieţuirea de la 24 la 38luni (McGuire 1996).

Deşi s-au făcut numeroase progrese în ultimii 20 de ani în înţelegerea biologiei şi abordării

terapeutice a cancerului epitelial ovarian, toate acestea nu au un impact major pe termen lung asupra

supravieţuirii pacientelor. Aceasta, în parte, poate datorită insuficientei aprecieri a multiplilor şi

variabililor factori de prognostic care contribuie la evoluţia pacientelor cu cancer ovarian şi alegerii

inadecvate a opţiunilor terapeutice. Neluarea în considerare a factorilor de prognostic duce la

interpretarea eronată a trialurilor terapeutice. Aceste probleme sunt recunoscute şi în ultima decadă

s-au concentrat eforturile nu numai pentru a identifica noi factori obiectivi posibili de prognostic,

dar şi pentru încorporarea factorilor cunoscuţi de prognostic clinicopatologici în modele

multivariabile, care ar putea prevede mai bine evoluţia pacientelor. Cu câteva excepţii, este încă o

cale lungă de parcurs pentru individualizarea tratamentului pacientelor cu cancer ovarian în

concordanţă cu riscul de recidivă şi beneficiile terapeutice.

Factorii de prognostic sunt definiţi ca fenotipuri corelate cu supravieţuirea. Aceştia reflectă în

general biologia intrinsecă a tumorii, capacitatea pacientei cu morbiditate asociată de a interacţiona cu


6

comportamentul tumoral şi tratamentul stabilit, impactul tipului de tratament stabilit (efectul acestuia

asupra tumorii şi pacientei)

Absenţa unui program efectiv de screening, mortalitatea ridicată determinată de această

boală, stadiul avansat în momentul diagnosticului impun cuantificarea unor factori de prognostic

pentru a stabili o conduită corespunzătoare în vederea creşterii supravieţuirii acestor paciente, ceea

ce justifică alegerea acestei teme de studiu.

PARTE PERSONALĂ

În ultima decadă s-au concentrat eforturile nu numai pentru a identifica noi factori obiectivi

posibili de prognostic, dar şi pentru încorporarea factorilor cunoscuţi de prognostic clinicopatologici în

modele multivariabile, care ar putea estima mai bine evoluţia pacientelor. Este un merit incontestabil

capacitatea de a fi capabil de a estima cu acurateţe evoluţia şi a stabili un tratament în concordanţă cu

factorii de risc individuali şi cei potenţiali benefici. Stabilirea înainte de începerea tratamentului a

răspunsului sau rezistenţei individuale la drogurile citotoxice ar putea fi utilă pentru selecţia

tratamentului.

Cu câteva excepţii, este încă o cale lungă de parcurs pentru individualizarea tratamentului

pacientelor cu cancer ovarian în concordanţă cu riscul de recidivă şi beneficiile terapeutice. Ca scop al

cercetării, factorii de prognostic pot ajuta la identificarea subgrupurilor de paciente cu prognostic

nefavorabil special şi alertarea noastră pentru a utiliza noi alternative terapeutice pentru aceste

paciente. Este important a stabili un echilibru între creşterea beneficiului tratamentului şi

minimalizarea riscurilor acestuia.

Factorii de prognostic pot fi grupaţi după Friedlander astfel:

Clinicopatologici

- Stadiul FIGO

- Capsulă ruptă (stadiu precoce)

- Densitate aderenţe (stadiu precoce)

- Grading

- Tip histologic

- Boală reziduală

- Ascita

- Citologia peritoneală

- Statusul pacientei (boli asociate)

- Vârsta

Histologie cantitativă


7

- Ploidia ADN

- Indexul activităţii mitotice

- Procentul volumului epitelial

- Aria nucleară (deviaţia standard)

Markerii proliferării

- faza-S

- PCNA

- Ki67

- Timidin sintetaza

Markeri tumorali

- CA125

- CA54/61

- LDH

- CPK-BB

- CSF-1

Tratament asociat

- echipă multidisciplinară

- regim bazat pe cisplatin

- asociere cisplatin-paclitaxel

Markeri genetici moleculari

- Her-2-neu

- P53

- BCL-2

- NM23

- BRCA1

Markeri ai rezistenţei la droguri

- GST pi (glutation S transferaza pi)

- MRP

- LRP

- mMDR1 (multidrog rezistence)

- ERCC

- Laminina

- Catepsina D

Factori variabili

- tetranectina


8

- creşterea clonogenică

- receptori hormonali

În practică cei mai utilizaţi sunt factorii clinicopatologici. Scopul lucrării este de determina cât

mai mulţi dintre aceşti factori şi a realiza corelarea lor, pentru a aprecia cât mai corect decizia

terapeutică şi evoluţia pacientelor cu cancer ovarian. Pentru a avea date cât mai exacte despre paciente

am analizat prospectiv toate cazurile. Perioada de studiu a fost ianuarie 2003- decembrie 2007. Din

totalul de 920 tumori ovariene cu tratament chirurgical în Clinica I şi II Obstetrică- Ginecologie Iaşi,

163 au fost maligne.

Capitolul IX

FACTORI CLINICOBIOLOGICI

Având în vedere că specialitatea pe care o am este una clinică, primii factori luaţi în

considerare pentru a aprecia prognosticul pacientelor din studiu au fost cei clinicopatologici.

7.1. MATERIAL ŞI METODĂ

La cele 163 cazuri am obţinut date anamnestice utilizând o fişă de lucru pentru toate

pacientele. Toate cazurile au fost analizate prospectiv. Aceste fişe de lucru au inclus informaţii legate

de vârstă pacientă la internare, vârstă la instalare menarhă şi respectiv menopauză,utilizarea de

contraceptive, număr de sarcini (naşteri şi avorturi), luni de alăptare, istoric medical al pacientei şi

istoric familial de cancer. A fost estimat şi indicele de masă corporală, fiind apreciată obezitatea la un

indice de peste 27,9kg/m².

Pacientele au fost grupate funcţie de vârstă astfel: sub 35 ani, 35- 39, 40-44, 45-49, 50-54, 54-

59, 60- 64, 65- 74 şi peste 75. Am urmărit aspectele intraoperatorii la aceste cazuri, buletinele

anatomopatologice şi evoluţia ulterioară a 63 dintre cazuri.

După intervenţia chirurgicală piesele operatorii au fost fixate 24 ore în formaldehidă 4%, iar

apoi blocurile au fost fixate la parafină. Ţesutul tumoral a fost tăiat în felii de 0,5cm grosime.

Secţiunile colorate cu hematoxilină-eozină au fost de 4μm şi au fost analizate pentru diagnostic şi

morfometrie. În fiecare caz cu diferenţiere redusă epiteliul obţinut prin secţionarea tumorii primare a

fost selectat pentru alte analize cantitative. Zonele cu necroză, inflamaţie şi calcificări au fost evitate.

Toate lamele analizate histologic au fost citite de medicii anatomopatologi ai Maternităţii”Cuza-

Vodă”. Acolo unde erau dubii de diagnostic lamele au fost studiate de toţi cei 3 medici pentru a

formula o concluzie pertinentă şi cât mai exactă.

Stadiul FIGO (I, II, III, IV) cu substadiile a fost analizat alături de gradingul tumoral (1 = bine

diferenţiat, 2 = moderat diferenţiat şi 3 = slab diferenţiat) , tipurile histologice (seros, mucinos,

endometrioid, cu celule clare, Brenner malignă, epitelial mixt, nediferenţiat, epitelial neclasificat, din


9

cordoane sexuale stromale, cu celule germinale, neclasificat nonepitelial). Am inclus de asemenea în

studiu şi tumorile borderline, pentru care stadializarea s-a făcut separat.

Volumul rezidual tumoral a fost documentat de protocoalele operatorii prin aprecierea celui

mai mare diametru tumoral de peste sau sub 2cm.

Cantitate de ascită a fost apreciată ca absentă, redusă (sub 150ml) şi crescută (peste 150ml). La

108 cazuri cu cancer ovarian am evaluat citologia lichidului peritoneal. Lichidul a fost recoltat în

timpul chirurgiei primare din cavitatea abdominală inferioară. Dacă nu a fost prezent lichidul

de ascită la laparotomie, s-a practicat lavajul cavităţii peritoneal cu 20ml soluţie salină şi apoi s-a

aspirat lichidul pentru citologie. Evaluarea a inclus aprecierea celularităţii, aranjamentului celulelor şi

aspectul fundalului. Criteriile de malignitate au fost: anomalii nucleare, mărirea nucleului, hipercromia

şi nucleolii anormali. Aspectul benign include modificări hiperplazice sau reactive ale celulelor

mezoteliale. Aspectele citologice au fost interpretate fără a şti tipul histologic al tumorilor. Pentru

cazurile cu stadiu precoce a fost solicitată interpretarea citologiei în timpul intervenţiei chirurgicale

pentru a decide necesitatea administrării de cisplatin intraperitoneal la finalul intervenţiei chirurgicale.

Am realizat prelucrarea statistică univariabilă şi multivariabilă a acestor factori clinicopatologici,

pentru a aprecia semnificaţia lor pentru prognosticul cancerului ovarian. Am exclus din studiu cazurile

cu tumori maligne secundare ovariene precum şi cazurile cu diagnostic stabilit numai pe baza

semnelor clinice.

7.2. REZULTATE

Distibuţia cazurilor în cei 5 ani ai studiului a fost cea reprezentată în tabelul 7:

2003 2004 2005 2006 2007 Total

Cazuri cancer ovar 29 34 32 34 34 163

Tumori ovar benigne 122 145 157 190 243 857

Tumori de ovar 151 179 189 224 277 920

Tab. 7. Distribuţia anuală a cancerului ovarian

După cum se observă numărul pacientelor cu cancer de ovar a fost relativ constant în fiecare

an, spre deosebire de cel al tumorilor ovariene benigne care este în continuă creştere. Tumorile maligne

au reprezentat 17,71% din totalul tumorilor ovariene tratate chirurgical în cei 5 ani.

7.2.1.Vârsta

A fost cuprinsă între 14 şi 83 ani cu o medie de 54 +/- 13,8 ani. Cea mai mare incidenţă a fost

la paciente cu vârste între 45- 59 ani - fig. 175. Peak- ul de vârstă a fost situat la grupa 50-54 ani –

18,4%. Pentru tumorile borderline media de vârstă este mai mică – 37 ani, cu lumite între 21-69 ani.

Pacientele cu vârste mai tinere (sub 45 ani) au o supravieţuire mai bună, poate datorită faptului

că sunt diagnosticate în stadii precoce sau prezintă tumori cu malignitate redusă. Este posibil să fie


implicat un răpuns imunologic de apărare diferit. Tinerele paciente au avut o supravieţuire de 100% în

toate stadiile pe când supravieţuirea în populaţia generală este de numai 40%.

Cele două grupe nu pot fi comparate statistic deoarece în grupa de femei sub 45 ani nu a

decedat nici o pacientă în intervalul de supraveghere 3luni – 5ani.

7.2.2. Statusul pacientei

Pacientele cu patologie asociată au un prognostic rezervat deoarece există un risc anestezic mai

mare şi intervenţia chirurgicală nu poate fi prelungită astfel încât să fie respectate criteriile oncologice

de citoreducţie tumorală. De asemenea patologia asociată influenţează tratamentul adjuvant citostatic,

aceste paciente neputând uneori tolera toate cele 6 cicluri de chimioterapie, fie schema de citostatice

trebuie modificată în funcţie de toxicitatea acestora. Dintre cele 163 cazuri 104 nu au avut patologie

asociată. Cele 59 femei cu patologie asociată în mare parte- 76,27% au avut o singură boală asociată.

42 paciente au avut hipertensiune arterială, cea mai frecventă patologie în lotul de studiu. De remarcat

6 cazuri cu alt cancer asociat (2 cancer de col- exocol şi respectiv 1 caz endocol, 2 cancer de

endometru şi 1 limfom) şi 2 cazuri la care cancerul ovarian a fost diagnosticat pe sarcină, 1 caz cu

borderline de tip seros şi celălalt cu stadiu I acelaşi tip histologic.

7.2.3.Volumul tumoral iniţial

Am decis analiza volumului tumoral cu limita de diferenţiere de 10cm deoarece aceasta este

limita dimensiunii chisturilor ovariene la care intervenţia chirurgicală se impune. Majoritatea

pacientelor cu cancer ovarian au prezentat tumori cu dimensiuni de peste 10cm – 79,8% fig. 190.

Aceasta poate sugera că atunci când diagnosticăm la o pacientă un chist ovarian de peste 10cm există o

mare probabilitate ca acea tumoră să fie malignă.

Fig. 190

Am încercat corelarea statistică dintre volumul tumoral şi stadiul tumoral (cele 4 stadii mari şi

tumorile borderline). Surprinzător este faptul că deşi ne-am aştepta ca pentru stadiile precoce şi

tumorile borderline dimensiunea tumorii să fie mai redusă, din contra pentru acestea cea mai mare

proporţie au avut dimensiunea de peste 10cm. De altfel cel mai mare procent pentru tumori de

dimensiuni mari a fost pentru stadiul II- 100% şi stadiu I- 78,6% - tabel 6. Putem concluziona că

dimensiunea tumorii nu este corelată direct de stadiul tumoral. Se observă însă că pentru cancer

ovarian într-o proporţie de 66,7% tumorile au avut dimensiuni de peste 10cm, ceea ce confirmă că 10


tumorile ovariene mari au o mare probabilitate de a fi maligne. Însă şi 86,7% din tumorile borderline

au avut dimensiuni peste 10cm.

După cum este prezentat în grafic (fig. 191) şi tumori de dimensiuni mici pot fi agresive şi sunt

diagnosticate în stadiu avansat. Aşadar volumul tumoral nu este un factor independent de prognostic.

Fig. 191

Pentru tipul histologic seros şi mucinos şi pentru tumorile din celule germinale procentul

tumorilor de peste 10cm şi peste a fost uşor mai mare – 79,2% faţă de 75,8% şi respectiv 3,8% faţă de

3%. Pentru celelalte tipuri de tumori epiteliale şi tumorile dezvoltate din cordoane stromale proporţia a

fost uşor crescută pentru tumorile mai mici de 10cm – 15,2% faţă de 11,5% şi respectiv 6,1% faţă de

5,4%. Pentru tumorile de granuloasă dimensiunea tumorii chiar peste 5cm este factor nefavorabil de

prognostic – toate cele 7 cazuri au fost mai mari de 10cm.

Tab. 17. Testul Chi pătrat

Valoarea df Semnificaţie (asimptotic)

Testul Pearson Chi pătrat .390(a) 3 .942

N umăr cazuri valide 163

a 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.21.

Testul chi pătrat – tabel 17 arată că nu există semnificaţie statistică între tipul histologic şi

volumul tumoral (condiţiile de minim pentru aplicarea testului sunt îndeplinite, valoarea minimă este

peste 1).

7.2.4. Stadiul bolii

În cazul cancerului ovarian stadializarea poate fi precizată numai după intervenţia chirurgicală,

de aceea poate fi denumit stadiu „patologico-chirurgical”. Cazurile pot fi împărţite în 2 grupe, stadiu

precoce (I şi II) şi stadiu avansat (III şi IV). Stadializarea corectă este esenţială pentru ca pacientele să

11


urmeze tratamentul optim pentru boala lor. Această grupare a stadiilor este importantă deoarece

prognosticul este semnificativ mai bun pentru stadiul precoce. Având în vedere evoluţia nefastă a

cancerului ovarian diagnosticat în stadii avansate cea mai bună strategie de „tratament” este

diagnosticarea în stadii precoce când cazurile au un răspuns mai bun la tratament. Pentru stadiile I şi II

trebuie discutat tipul histopatologic, gradingul tumoral, prezenţa aderenţelor peritumorale dense, ascita

în cantitate crescută şi ruptura intraoperatorie a chistului.

Câteva aspecte intraoperatorii şi piese operatorii de la pacientele din studiu pentru a ilustra

stadiile tumorale I şi II - fig. 193, 196.

Fig. 193. SE – Stadiul IC – aspect macroscopic al celor 2 ovare cu vegetaţii

externe şi secţiune ovar stâng

a- tumoră ovar drept cu vegetaţii externe b- uter şi ovar stâng

Fig. 196. TM- stadiu IIC

Pentru stadiul avansat importante pentru prognostic sunt vârsta pacientei, statusul pacientei,

tipul histologic, substadiul, tumora reziduală şi tipul de chimioterapie administrat (fig. 201).

Fig. 201. ST - stadiul IIIC ambele ovare şi infiltrat tumoral retrouterin

12


Am grupat iniţial pacientele pe grupe mari de stadii, incluzînd şi o a 5-a categorie, cea a

tumorilor borderline. Numărul femeilor cu stadiu I a fost aproape egal cu cel al celor cu stadiul III.

41,1% paciente au fost diagnosticate în stadiu precoce, iar 40,5% în stadiu tardiv – fig. 202.

S-a constatat în studiu că în ultimii 3 ani o mare parte din paciente sunt diagnosticate precoce datorită

adresabilităţii mai mari a femeilor pentru examenul ecografic pelvin, acesta putând ridica suspiciunea

malignităţii. Un număr important de cazuri - 30 au fost cu tumori borderline.

Fig. 202

Fig. 203

Din acest grafic reiese faptul că pentru stadiul I cele mai multe paciente au fost depistate în

stadiul IA spre deosebire de cele cu stadiul III diagnosticate în stadiul IIIC – fig. 203.

Tab. 22 Percentile

25.0% 50.0% 75.0% Grupe Stadializare Estimate Eroare

Std Estimate Eroare Std Estimate Eroare

Std

Precoce 15.000 . 15.000 . 15.000 .

Avansat 18.000 .961 11.000 4.793 4.000 2.496

Global 18.000 .771 11.000 6.548 4.000 2.817

13


Din tabel 22 putem concluziona că pentru stadiu avansat 25% din paciente vor deceda în 4

luni, 50% în 11 luni şi 75% în 18 luni.

Pentru pacientele cu stadiu precoce 25% au avut recidivă la 24 luni, la 33 luni 50% din ele au

prezentat recidivă, iar la 48 luni 75% au recidivă. Acest interval este mai redus pentru femeile cu

stadiu avansat: la numai 7 luni au recidivă 25%, la 12 luni 50% şi la 22 luni 75%. Este posibilă

asocierea între intervalul liber de boală şi grupele stadializare.(fig. 205)

Fig. 205

7.2.5. Tipul aderenţelor

Pentru stadiul I şi II un factor important este prezenţa sau absenţa aderenţelor peritumorale şi

dacă sunt prezente felul lor, laxe sau dense. Am grupat pacientele diagnosticate în stadiu precoce în 2

mari grupe: fără aderenţe sau aderenţe laxe şi cealaltă cu aderenţe dense.

Fig. 215.

Pentru stadiul I majoritatea cazurilor nu au avut aderenţe sau acestea au fost laxe – 61,82%, iar

pentru stadiul II aderenţele au fost în mare parte dense – 83,33% (fig. 215). Acest fapt denotă că există

o corelaţie între stadiu şi tipul aderenţelor. Tipul aderenţelor poate influenţa un alt factor de prognostic

– ruptura intraoperatorie a capsulei tumorale, deoarece în cazul unor aderenţe dense în momentul

adeziolizei creşte riscul de ruptură.

14


7.2.6. Ruptura acccidentală a capsulei intraoperator

Acesta este un alt factor de prognostic important pentru pacientele diagnosticate în stadiu

pecoce. Deşi dezideratul intervenţiei chirurgicale este de a extirpa tumora intactă, pentru a evita

diseminarea celulelor maligne intraperitoneal ( principiul „vasului închis”) ruptura capsulei poate

surveni accidental.

Datele privind ruptura capsulei intraoperator sunt controversate. Îngrijorarea în această situaţie

este aceea că astfel creşte stadiul la IC şi IIC. Valoarea prognostică a acestui fapt este neclară. Pentru

tumorile de tip mucinos stadiul I, cu G3, invazie infiltrativă şi capsulă ruptă intraoperator sunt factori

puternici de predicţie pentru recidivă. Pentru tumora de granuloasă supraviuţuirea este influenţată

negativ de ruptura tumorii.

Atât pentru stadiu I cât şi II în cea mai mare parte tumorile au fost extirpate fără eclatarea

acestora – 75,4%. Consider acest factor important pentru prognostic deoarece la cazurile cu ruptura

capsulei intraoperator, cu citologie malignă absentă in lichidul peritoneal recoltată la începutul

intervenţiei chirurgicale, aceasta se pozitivează prin acest accident. Pentru stadiul II ruptura capsulei

intraoperator a fost prezentă într-o porporţie oarecum mai mare – 33,33% faţă de 23,64% pentru stadiu

I (fig. 216). Aceasta poate fi explicată de aderenţele mai dense mai frecvent întâlnite la stadiul II.

Fig. 216. Corelaţia între stadiu tumoral şi ruptura capsulei tumorale

7.2.7. Citoreducţia tumorală (volumul tumoral restant)

Acest parametru intră în discuţie numai pentru stadiile avansate de cancer ovarian. Am ales ca

limită a ţesutului restant valoarea de 2cm, deşi în unele lucrări este luat în discuţie chiar volumul

tumoral restant de numai 1cm. Citoreducţia tumorală atât primară cât şi cea secundară prelungesc

supravieţuirea şi intervalul liber de boală. Se pune problema unei citoreducţii optimale pentru cazurile

cu stadiu avansat. La cazurile analizate aceasta a fost realizată la 16cazuri cu stadiu III şi IV. La alte 45

paciente acest deziderat nu a putut fi obţinut. Pentru stadiul III ţesutul tumoral restant de peste 2cm a

fost la 69,2% din cazuri, iar pentru stadiul IV la toate cazurile. Aşadar pentru stadiul avansat la 73,8%

15


din cazuri volumul tumoral restant după intervenţia chirurgicală a fost de peste 2cm. Punctual diferenţa

este evidentă. Valoarea statisticii prin nivelul de semnificaţie confirmă acesată diferenţă între proporţii.

La testul chi pătrat valoarea minimă aşteptată este de 2,36, mult peste valoarea de 1, iar p =

0,053 aşadar foarte aproape de 0,05. Această valoare ne permite să acceptăm o asociere puternică între

stadiul III şi IV şi volumul tumoral restant după intervenţia chirurgicală.

7.2.8. Tipul histologic

Am realizat mai întâi o grupare în detaliu a tipurilor histologice la cazurile din studiu. Tipul

seros a predominat net fiind diagnosticat la 94 cazuri, urmat de tipul mucinos la 22 paciente şi tipul

mixt (seros şi mucinos) la 12 cazuri (fig. 218). Întrucât dispersia cazurilor ar fi fost prea mare datorită

multitudinii tipurilor anatomopatologice ale cancerului ovarian, am considerat mai utilă gruparea pe

tipuri mari histologice pentru o mai bună prelucrare statistică

Fig. 218.

Tab. 39 Tip histologic

Număr

cazuri Procent

Epiteliale 148 90.8

Cordoane stromale 9 5.5

Celule germinale 6 3.7Valid

Total 163 100.0

Fig. 219

Şi în studiul meu proporţia cea mai mare a cancerelor ovariene a fost reprezentată de tumorile

epiteliale - fig. 219, tabel 39. În prelucrarea statistică ulterioară vom utiliza o clasificare histologică

restrânsă pentru a nu introduce prea multe variabile în calcul.

16


7.2.9. Gradingul tumoral

Adenocarcinomul de tip seros bine diferenţiat este compus din celule ce amintesc de epiteliul

trompelor Fallop. Tumorile bine diferenţiate sunt solide şi chistice cu papile în spaţiu chistic şi pe

suprafaţă.Tumorile seroase cu grad redus de diferenţiere sunt mase solide, friabile, multinodulare cu

necroză şi hemoragie.

Pentru tipul endometrioid pacientele cu G1 şi G2 au supravieţuire mai bună decât pentru G3.

Pentru androblastom gradingul se bazează pe gradul de diferenţiere tubulară a celulelor Sertoli

(scade cu creşterea gradingului) şi a cantităţii de stromă gonadală primitivă (creşte cu creşterea

gradingului). Numărul celulelor Leydig scade cu creşterea gradingului. Elementele heterologe şi/sau

aspectul retiform pot fi văzute în toate dar mai ales în variantele bine diferenţiate.

La cazurile studiate incidenţa cea mai mare a avut-o gradingul G3 – 69cazuri (42,3%), deci

tumorile cu diferenţiere redusă, ceea ce dovedeşte agresivitatea tumorală, dar acest fapt trebuie corelat

cu stadiul.(fig. 272) Cea mai mare importanţă o are gradingul pentru stadiu I în luarea deciziei de a

administra sau nu chimioterapie postoperator.

Fig. 272

Corelând stadiul tumoral cu gradingul am obţinut faptul că pacientele cu stadiu I au mai

frecvent grading G1, iar pentru stadiul III avem mai frecvent G3, ceea ce indică agresivitatea tumorală.

G1 a fost prezent 91,7% la cazurile cu stadiul I faţă de 0% pentru stadiile III şi IV. Şi G2 a fost prezent

61,5% în stadiulI şi numai 26,9% în stadiul III şi doar 3,8% pentru stadiul IV. G3 a fost prezent 62,3%

în stadiul III, faţă de numai 18,8% în stadiul I. Pentru stadiu I gradingul tumoral are o mare importanţă.

7.2.10. Ascita şi citologia peritoneală

17

Ascita prin ea însăşi este un factor nefavorabil de prognostic, pacientele cu cantitate mare de

lichid în momentul intervenţiei chirurgicale având stare influenţată imediat postoperator prin

decompresiunea abdominală bruscă şi prin spolierea masivă proteică datorată evacuării ascitei. Acestea

necesită îngrijire postoperatorie specială. 38,7% femei au fost fără ascită şi 22,7% au avut cantitate

redusă, factor favorabil de prognostic.(fig. 277)


Fig. 277.

Exfolierea celulelor cancerului ovarian în cavitatea peritoneală este cea mai importantă cale de

extindere şi poate fi diagnosticată prin examenul citologic. Astfel citologia malignă este un factor

independent de prognostic în cancerul de ovar. Citologia peritoneală se recoltează din fluidul

peritoneal în timpul procedurii de stadializare. Dintre femeile cu stadiu precoce la care s-a recoltat

citologie peritoneală doar 2 au avut citologie malignă, iar pentru stadiul avansat 58 faţă de 18 cu

citologie benignă.

Fig. 281.

Graficele arată creşterea timpului de supravieţuire pentru grupul cu ascita sub 150ml (fig. 281). 7.2.11. Invazia vasculolimfatică

După noua stadializare pentru cancerul ovarian este importată doar prezenţa sau absenţa

invaziei vasculoloimfatice, bineînţeles prezenţa acesteia fiind un factor de agresivitate tumorală –

fig.183. La lotul analizat invazia a fost prezentă la 84 cazuri (51,53%) – fig.182.

Fig. 182.

Fig. 183. Invazie vasculolimfatică x20

18


Corelând invazia vasculolimfatică cu stadiul constatăm prezenţa acesteia de doar 19% la

pacientele cu stadiul I şi 1,2% la cele cu tumori borderline, faţă de 59,5% (50/57cazuri) la cele cu

stadiul III şi la toate cazurile cu stadiu IV. Aceasta poate justifică într-un fel stadiul avansat în

momentul diagnosticului, la aceste paciente agresivitatea tumorală fiind mai mare.

Pentru cancerul ovarian de tip seros şi mucinos invazia vasculolimfatică a fost prezentă şi

absentă în proporţii relativ egale, 67 şi respectiv 61 cazuri. Pentru celelalte tipuri de cancer epitelial

invazia a fost prezentă la 14 cazuri faţă de numai 6 cazuri la care a fost absentă, ceea ce indică o

agresivitate tumorală mai mare a acestor tipuri histologice. La toate cazurile dezvoltate din cordoanele

sexuale stromale invazia vasculolimfatică a fost absentă fapt ce indică încă o dată prognosticul

favorabil al acestora. Pentru tumorile maligne din celule germinale absenţa invaziei a fost uşor mai

mare decât prezenţa, agresivitate depinzând de tipul tumorii.

Dintre femeile cu invazie vasculară la nivelul tumorii ovariene 25% au prezentat recidivă la 7

luni şi 75% la 24 luni, în timp ce acelea fără invazie vasculară au avut interval liber de boală mai mare.

Tabel 78 Comparaţii globale

Chi-Square df Sig.

Log Rank (Mantel-Cox) 4.617 1 .032

Test of equality of survival distributions for the different levels of invazie vasculara.

Evaluare este semnificativă statistic 0,032– pentru invazie vasculară prezentă ne aşteptăm la

un timp scurt până la apariţia recidivei – tab. 78.

Fig. 299

Şi reprezentarea grafică scoate în evidenţă că intervalul liber de boală este influenţat de invazia

vasculolimfatică tumorală (fig. 299).

19


20

Capitolul X

MARKERI EVIDENŢIAŢI PRIN ANALIZĂ IMUNOHISTOCHIMICĂ

Imunohistochimia permite identificarea substraturilor proteice în ţesuturi pe baza reacţiei

antigen - anticorp, care se poate vizualiza microscopic prin încorporarea unei substanţe potrivite.

Metoda se aplică în mod curent pe secţiuni preparate pentru examinarea în microscopia optică.

Pentru ca substraturile să poată fi evidenţiate, trebuie păstrate în asemenea manieră încât

grupele antigenice să fie disponibile pentru reacţia cu anticorpii specifici. Anticorpii trebuie să aibă

afinitate mare şi să reacţioneze doar cu substanţa investigată şi trebuie să fie complet marcaţi pentru

ca sistemul să fie eficient.

Înainte de a alege un anticorp este util să se ştie dacă acesta va reacţiona cu antigenul în

condiţiile de fixare şi procesare ale sistemului în care se lucrează.

Obstacole majore în tratamentul pacientelor cu cancer ovarian sunt diagnosticul în stadii

avansate şi rezistenţa la chimioterapie. Sunt necesari parametri mai buni de predicţie a pacientelor care

nu vor răspunde la chimiotarapie, pentru a institui de la început o schemă de tratament mai agresivă.

Acest obiectiv a determinat investigarea în cadrul studiului meu a markerilor genetici moleculari şi ai

markerilor proliferării. Aceşti markeri nu au fost studiaţi riguros până acum pentru cancerul ovarian şi

de aceea trebuie clarificat aportul lor înainte de a-şi găsi aplicaţii clinice. Sper că aceşti factori vor

avea aplicaţii practice pentru estimarea prognosticului şi aprecierea răspunsului la terapie a pacientelor

cu cancer de ovar.

10.1.MARKERI GENETICI MOLECULARI

Dezvoltarea cancerului este un proces evolutiv în mai mulţi paşi care implică mutaţii, deleţii şi

supraexpresia câtorva gene ce participă la stimularea sau inhibarea ciclului celular.

Cele mai multe modele de prognostic propuse în literatură nu includ factorii biologici. Totuşi

este nevoie de folosirea altor markeri pentru cancerul ovarian, care să permită identificarea unor

subpopulaţii de paciente a căror boală evoluează diferit de majoritatea pacientelor şi pot beneficia de

mijloace terapeutice adaptate.

Este necesară o mai bună înţelegere a biologiei cancerului ovarian pentru a întrezări

potenţialele implicaţii clinice şi ţintele moleculare pentru terapie. Este importantă studierea p53, care

joacă un rol de pivot în inducerea apoptozei şi Bcl-2, un inhibitor al apoptozei, pentru tumorile

ovariene maligne în stadiu avansat, ştiut fiind prognosticul nefavorabil al acestor paciente în mare parte

datorită dezvoltării chimiorezistenţei, în încercarea înbunătăţirii acestuia.

Un antigen tumoral specific atractiv în cancerul ovarian este proteina p53 frecvent

supraexprimată sau mutantă. Alte posibile ţinte antigenice ca Her-2/neu şi MUC-1 sunt mai puţin

frecvent exprimate de celulele cancerului ovarian.


21

Din păcate până în prezent nu există nici un studiu care să identifice un marker biologic, care

să indice cu acurateţe prognosticul pacientelor cu cancer ovarian avansat.

Alterarea p53 este considerată ca unul dintre cei mai importanţi factori responsabili de

rezistenţa la citostatice în cancerul ovarian, în speţă la compuţi platinaţi, deoarece rezistenţa la

paclitaxel cu interesarea apoptozei este independentă de p53. Pe de altă parte taxanii acţionează prin

inhibarea dinamicii microtubulilor şi investigând activitatea mitocondrială prin Bcl-2 putem aprecia

efectul taxanilor. Taxanii se leagă de subunităţile β-tubulin cu întreruperea turnover-ului normal al

microtubulilor şi blocarea ciclului celular în faza M cu formarea de mitoze aberante şi activarea

mecanismelor de moarte celulară. Celulele care nu exprimă Bcl-2 sunt rezistente la apoptoza indusă de

paclitaxel.

Dintre markerii genetici moleculari am analizat prin metode imunohistochimice Bcl-2, p53 şi

Her-2-neu. Scopul studiului a fost stabilirea semnificaţiei individuale prognostice a acestor factori

precum şi analiza combinării acestor factori pentru a putea identifica pacientele cu un prognostic mai

bun din grupul celor cu prognostic nefavorabil ( cancer avansat).

Ideal pentru aprecieria valorii prognostice a acestor markeri tumorali ar fi existenţa unui lot de

studiu care să nu primească tratament adjuvant, ceea ce nu este deontologic posibil. Aceast neajuns ar

putea fi minimalizat prin administrarea aceluiaşi regim de citostatice la întreg lotul de studiu ceea ce nu

este de asemenea posibil în practică. De aceea valoarea reală prognostică a acestor factori nu poate fi

interpreată cu exactitate.

10.1.1.Material şi metodă

Toate probele au fost recoltate la laparotomie înainte de a fi iniţiată chimioterapia. Prelucrarea

imunohistochimică s-a realizat la laboratorul de imunohistochimie, în cadrul disciplinei de

Imunohistochimie Clinică, din Policlinica nr. 1. Intervalul de supravieţuire a fost calculat de la data

diagnosticului histopatologic până la ultimul control clinic sau decesul pacientei determinat de o cauză

corelată cu prezenţa cancerului ovarian.

Am încercat să corelăm markerii moleculari cu vârsta pacientelor sub şi peste 45 ani pentru a

explica prognosticul mai bun al celor diagnosticate sub 45 ani. Studiul a evaluat importanţa variabilelor

clinice şi patologice corelate cu markerii moleculari pentru prognosticul pacientelor.

Bcl-2 a fost prima genă identificată (1988) ca parte a procesului apoptotic.Familia Bcl-2 include

determinanţi importanţi ai apoptozei celulare şi se divide în proteine cu efect pro-apoptotic (Bax, Bak,

Bok, Bcl-Xs) şi antiapoptotice (Bcl-2, Bcl-XL, Mcl-1, Bcl-W). Membrii acestei familii pot interacţiona

unul cu celălalt, formând homo- şi heterodimeri, iar raportul proteinelor anti- versus pro- apoptoză

determină senzitivitatea celulară la stimuli apoptotici. Bcl-2 are abilitatea de a forma canale ionice în

membranele mitocondriale şi poate astfel prin reglarea permeabilităţii membranei intracelulare să


22

menţină supravieţuirea celulară. Proteina Bcl-2 are o masă moleculară relativă de 26kd, codificată pe

cromozomul 18.

Date preclinice sugerează că manipularea pragului apoptotic prin alterarea expresiei proteinelor

Bcl-2 poate afecta abilitatea chimioterapiei de a induce moartea celulară. Apare riscul supraexpresiei

Bcl-2 sau Bcl-Xl cu determinarea creşterii rezistenţei celulare la chimioterapie, prin inhibarea marcată

a apoptozei indusă de citostatice, iar cea a BAX determină chimiosensibilitate. Ipoteza că,

chimiorezistenţa poate fi mediată parţial de fenotipul apoptotic celular, câştigă tot mai mulţi adepţi,

ceea ce m-a determinat să studiez acest aspect la un lot de paciente cu cancer ovarian. Astfel poate fi

apreciat riscul de chimiorezistenţă al acestora, factor nefavorabil de prognostic.

Am utilizat anticorp monoclonal de şoarece Anti-Uman oncoproteină bcl-2 clona: 124, firma

DAKO, număr de cod N1587. Gena Bcl-2 este compusă din 2 exoni ce codează proteine similare, Bcl-

2 alpha (26kD) şi Bcl-2 beta (21kD), care diferă numai prin porţiunea terminală carboxil. Marcajul

pentru Bcl-2 este perinuclear.

P53 este o fosfoproteină nucleară de 53kd a cărei genă TP53 este situată pe braţul scurt al

cromozomului 17. De obicei mutaţiile au loc la nivelul exonilor 5-9. Este implicată în replicarea

celulară, cu rol de „gardian al genomului”, de monitorizare a integrităţii ADN în timpul diviziunii

celulare. Determină supresia creşterii celulare. Mutaţii ale genei supresoare tumorale p53 au ca rezultat

o proteină anormală şi supraexpresia acesteia (cu timp de înjumătăţire mare ce permite detectarea

imunohistochimică), cea mai frecventă anomalie genetică observată în multe cancere, inclusiv în

cancerul ovarian. Probele imunohistochimice au fost apreciate ca fiind pozitive numai când

modificările nucleare (colorare maronie a nucleului celular) au fost prezente semnificativ, respectiv

peste 10% din celulele maligne.

Am utilizat anticorpi monoclonali de şoarece Anti-Uman p53, DO-7, firma DAKO, număr de

cod – N1581, cu timp de incubare 10 min. Reactivul secundar a fost ser de viţel fetal diluţia 1:500.

Marcajul pentru p53 este nuclear. P53 este pozitiv pentru o exprimare procentuală de peste 5%.

Her-2 ( human epidermal growth factor receptor 2) Familia receptorului factorului epidermal uman

de creştere (EGFR) joacă un rol important în proliferarea celulară, diferenţiere, apoptoză şi migraţie şi

include Her-1, Her-2, Her-3 şi Her-4. Dimerizarea şi autofosforilarea acestor receptori ai

tirozinkinazei este evenimentul cheie al semnalului de transducţie. Supraexpresia Her-1 şi Her-2 a fost

raportată ca fiind prezentă în cancerul ovarian epitelial. Proto-oncogena Her-2 este situată pe

cromozomul 17 la q12-21. Este interesant de studiat prezenţa Her-2 la pacientele cu stadiu avansat (III

şi IV) şi grading tumoral crescut, pentru a putea aprecia dacă la aceste paciente este utilă asocierea

terapeutică de tratament specific acestui marker molecular (trastuzumab –Herceptin) în încercarea de a

optimiza răspunsul la tratament. Am ales pentru studiu Her-2 pentru că supraexpresia acesteia se pare

că este un factor predictiv pentru răspunsul la chimioterapia de primă linie la pacientele cu debulking


23

suboptimal. Un alt motiv a fost faptul că acest paramentru este controversat în ceea ce priveşte rolul

prognostic pentru cancerul epitelial ovarian.

Am utilizat anticorpi policlonali de iepure Anti-Uman oncoproteină c-erbB-2, firma DAKO,

număr de cod A0485, timp de incubare 30 min la o diluţie de 1:100. Interpretarea se face în contextul

istoricului clinic al pacientei şi a altor teste diagnostice. Marcajul pentru Her-2 este membranar.

Reactivitatea a fost definită prin natura reactivităţii membranare (deloc – 0, focal – 1, întrerupt – 2,

continuu – 3). O valoare de 3 indică supraexpresia clară a Her-2.

Pentru metoda CISH suplimentară de amplificare a statusului Her-2 la cazurile Her-2 2+ am

utilizat kit Zymed SpoT- Light, număr de cod 84- 0146. Interpretarea se face în contextul istoricului

clinic al pacientei şi trebuie interpretat de un anatomopatoplg calificat. Acest kit este cu specificitate

mare eliminând secvenţele repetitive aflate în acizii nucleici umani, permiţând evaluarea aberaţiilor

genetice microscopic, utilizând detecţia cromogenică. Metoda permite detecţia amplificării genice,

translocaţiei cromozomiale şi numărul cromozomului utilizînd reacţia convenţională la peroxidază pe

ţesut parafinat fixat cu formalină cu o grosime de 4-5µm. Esenţa metodei CISH constă în abilitatea

acizilor nucleici din probă de a hibridiza in situ de legare cu secţiuni specifice de acid nucleic

complementare din ţesutul analizat. Prin hibridizare se permite vizualizarea în contextul morfologiei

ţesutului din jur, astfel încât anatomopatologul poate vizualiza morfologia ţesutului simultan cu

aberaţia genetică. Tumorile cu amplificare pozitivă prezintă peste 10 semnale nucleare, iar cele cu

amplificare redusă au 5- 10 semnale nucleare. Lipsa amplificării se consideră când sunt prezente numai

3-5 puncte în aria examinată (polysomie) sau 1-2 puncte (diploidie).

. 10.1.2.Rezultate

Bcl-2 a fost pozitiv la numai 4 cazuri din 30 – 13,3%, dintre care 3 cazuri stadiu III şi 1caz

stadiu IC tip endometrioid. Alte 9 cazuri cu stadiu III au fost negative pentru bcl-2.

În lotul martor cele mai multe din ovarele normale (79%, 11/14) şi toate tumorile benigne

(100%, 11/11) au prezentat imunoreactivitate pozitivă.

Am evaluat corelaţia Bcl-2 cu stadializarea tumorală după excluderea cazurilor de borderline –

tab. 80. Aceste 4 cazuri cu borderline au avut toate Bcl-2 negativ.

Tabel 80 Bcl-2 analizat din total cazuri studiate

Cases

Studiat Nestudiat Bcl-2 Total

N Procent N Procent N Procent

Bcl2 * Grupe Stadializare 26 16.0% 137 84.0% 163 100.0%


Tabel 81 Bcl-2 - Grupe Stadializare

Grupe Stadializare

Precoce AvansatTotal

Cazuri 13 9 22Negativ

% 59.1% 40.9% 100.0%

Cazuri 1 3 4Bcl-2

Pozitiv % 25.0% 75.0% 100.0%

Cazuri 14 12 26Total

% 53.8% 46.2% 100.0%

Deşi ne-am fi aşteptat ca la cazurile cu stadiu precoce Bcl-2 să fie pozitiv totuşi la 13/14 cazuri

expresia a fost negativă. Pentru stadiile precoce ar indica chimiorezistenţă dacă Bcl-2 ar fi

supraexprimat, dar acest fapt nu a fost studiat. Pentru cazurile cu stadiu avansat însă Bcl-2 negativ

prezent la 9/12 cazuri indică chimiorezistenţa – tab. 81. De aceea la aceste cazuri este important tipul

de citostatic utilizat, fiind necesară o chimioterapie mai agresivă.

Fig. 300 Corelaţia între expresia Bcl-2 şi stadiu tumoral

Scăderea apoptozei corelată cu supraexpresia Bcl-2, ar trebui să determine creşterea masei

tumorale şi să scadă pierderea de celule. Aşadar bcl-2 inhibând apoptoza, scade proliferarea tumorilor

solide ( celelele nu mor, dar nici nu se pot divide), determinând încetinirea creşterii tumorale cu

prognostic favorabil. În cazurile avansate Bcl-2 negativ arată creşterea agresivităţii tumorale pentru

stadiile avansate (fig. 300).Aspectul imunohistochimic pentru Bcl-2 este exemplificat în (fig. 301, 302)

24 Fig. 301. Chistadenocarcinom bcl-2 pozitiv Fig. 302. Chistadenocarcinom bcl-2 pozitiv


În celule netransformate tumoral nivelul p53 este redus deoarece timpul de înjumătăţire a

acestei proteine native este redus, pe când multe din proteinele p53 mutante sunt mult mai stabile şi

astfel pot fi detectate prin metode imunohistochimice, atestând mutaţia genetică.

Mutaţia p53 apare apare la 66,6% din cazurile cu cancer ovarian, 20 din cele 30 cazuri la care a

fost analizată. Cele 10 cazuri la care supraexpresia proteinei mutante pentru p53 a fost considerată

negativă (negativă sau prezentă la numai 5% din celulele maligne) au fost tumori în stadiu I – 7 cazuri

sau borderline – 2 cazuri şi 1caz stadiu III B tip seros. Pentru tumorile cu mutaţia p53 pozitivă valoarea

procentuală a variat între 10 - 35%. Aceste cazuri au fost în stadiu III - 15 cazuri, IIC – 1caz şi stadiu I

– 4 cazuri – tab. 89. Toate cele 4 cazuri cu stadiu I au fost de tip seros, ceea ce arată că tipul seros chiar

în stadiu precoce celular, este în stadiu avansat la nivel molecular .

Tabel 89 P53 % - Grupe Stadializare

Grupe Stadializare

Borderline I II III Total

Cazuri 2 7 0 1 10 Negativ

% 20.0% 70.0% .0% 10.0% 100.0%

Cazuri 0 4 1 15 20 P53 %

Pozitiv % .0% 20.0% 5.0% 75.0% 100.0%

Cazuri 2 11 1 16 30 Total

% 6.7% 36.7% 3.3% 53.3% 100.0%

Supraexpresia p53 este mai puţin întâlnită la pacientele cu tumori borderline (numai 5% din

celulele maligne pozitive) decât la cele cu cancer ovarian invaziv. Numărul de cazuri cu p53 analizat

este insuficient pentru o corelaţie cu grupele de stadiu grupate astfel. Aceasta se deduce din minimul

prezentat prin aplicarea testului Chi pătrat ce este în valoare de 0.33 (mai mic ca valoarea 1) deci nu

putem avea încredere în statistica calculată Chi pătrat.

Prin regrupare s-a obţinut o valoare minimă mai mare ca cea precedentă dar tot sub 1, ceea ce

nu ne permite să considerăm valide rezultatul testului aplicat. Reanalizăm datele eliminând cele 2

cazuri cu tumori borderline.

Tabel 94 P53 % - Grupe Stadializare

Grupe Stadializare


Cazuri 7 1 8 Negativ% 87.5% 12.5% 100.0%

Cazuri 5 15 20 P53 %

Pozitiv % 25.0% 75.0% 100.0%

Cazuri 12 16 28 Total % 42.9% 57.1% 100.0%

25


Astfel 75% din cazurile cu p53 pozitiv au fost în grupa de femei cu cancer ovarian avansat şi

numai 25% în grupa femeilor cu stadiu precoce – 5 cazuri – tab. 94. Aceste 5 femei deşi au fost

depistate în stadiu precoce pot avea evoluţie nefavorabilă pentru că prezintă chimiorezistenţă la

compuşi platinaţi şi la aceste cazuri se impune fie administrarea de taxol în loc de cisplatin, fie

asocierea celor două citostatice.

Tabel 95 Test Chi pătrat

Valoare df Semnificaţie

asiptotică

Pearson Chi-Square 9.115(b) 1 .003

Număr de cazuri analizate 28

a Computed only for a 2x2 table

b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.43.

De această dată se observă o semnificaţie statistică, ceea ce înseamnă că proporţiile de cazuri

pentru grupele create diferă mult între ele. Astfel pentru cazurile de stadializare precoce domină

procentul P53 negativ, iar pentru grupa de stadializare avansată domină procentul P53% pozitiv – tab.

95, fig. 304. Deci riscul de a dezvolta chimiorezistenţă este mai mare pentru pacientele cu stadiu

avansat., însă acest fapt un trebuie neglijat nici la cazurile cu stadiu precoce.

Fig. 304.Corelaţia expresiei p53 cu stadiul tumoral

Exemplific la cazurile studiate evidenţierea expresiei p53 la analiza imunohistochimică –

marcaj nuclear ( fig. 305, 306, 307).

Fig. 305.Chistadenocarcinom p53 pozitiv 10% Fig. 306. Acelaşi caz 40x

26


Fig. 307. p53 pozitiv 5% (considerat negativ)

Fig. 308. Corelarea p53 cu gradingul tumoral Fig. 309. Corelaţia expresiei p53 cu volumul

tumoral restant Reprezentarea grafică arată că supraexpresia p53 se corelează cu pierderea diferenţierii

histologice – 11 cazuri G3 şi 9 cazuri G2 ( nici un caz nu a avut G1) (fig. 308). Pozitivitatea p53 nu se

corelează cu volumul tumoral restant. Am realizat şi reprezentarea grafică a corelaţiei p53 cu volumul

tumoral restant (fig. 309).

O altă conexiune studiată a fost între expresia p53 şi invazia vasculară la nivelul tumorii.

Aceasta s-a efectuat pentru toate cele 30 cazuri la care s-a determinat p53 – tab. 102.

Tabel 102 P53 din total cazuri studiate

Cazuri

Studiate Nestudiat p53 Total


P53 % * invazie vasculară

30 18.4% 133 81.6% 163 100.0%

Tabel 103 P53 % - invazie vasculară

invazie vasculară

Absentă PrezentăTotal


% 50.0% 50.0% 100.0%

Cazuri 4 16 20P53 %

Pozitiv % 20.0% 80.0% 100.0%

Cazuri 9 21 30Total

% 30.0% 70.0% 100.0%

La cazurile cu invazie vasculară absentă p53 a fost pozitiv la 4 cazuri şi negativ la 5 cazuri ceea

ce nu indică o diferenţă semnificativă. În schimb din cele 21 cazuri cu invazie vasculară prezentă p53

a fost pozitiv la 16 cazuri, ceea ce indică o agresivitate tumorală foarte mare – tab. 103.

27


Supraexpresia p53 poate fi considerat şi ca factor independent de predicţie pentru

supravieţiurea redusă. Expresia crescută a p53 nu se corelează cu prezenţa boli reziduale. Mutaţiile

p53 afectează prognosticul cancerului de tip endometrioid, dar nu şi pe cel al carcinomului cu celule

clare. Supravieţuirea pacientelor cu p53 negativ a fost de 60 luni, în timp ce pentru pacientele pozitive

a fost de numai 40 luni. Supravieţuirea a fost definită ca interval între momentul diagnosticului iniţial

şi deces.

Tabel 105 Corelaţia Bcl-2 - P53 %

P53 %

Negativ PozitivTotal

Cazuri 10 9 19Negativ% 52.6% 47.4% 100.0%

Cazuri 0 1 1Bcl-2

Pozitiv % .0% 100.0% 100.0%

Cazuri 10 10 20Total % 50.0% 50.0% 100.0%

Multe studii recente au scop evaluarea interacţiuni dintre cele două gene reglatoare ale

apoptozei şi carcinogeneză. Absenţa expresiei p53 şi prezenţa expresiei Bcl-2 se asociază cu

îmbunătăţirea supravieţuirii. Această regulă nu a fost regăsită la lotul de 20 paciente - tab. 106 la care

s-a determinat simultan p53 şi Bcl-2, deoarece 10 paciente cu expresia p53 absentă au avut şi Bcl-2

negativ. Celelalte 9 cazuri, care au fost cu stadiu avansat, au prezentat p53 pozitiv cu Bcl-2 negativ,

fapt care demonstrează agresivitatea tumorală – tab. 105.

Apoptoza joacă un rol crucial în cancerele ovariene, dar reglarea ei se face prin modalităţi ce

diferă de ţesuturile nonneoplazice. Observaţiile noastre privind diferitele alterări moleculare explică

cumva diversitatea fenotipică a cancerelor ovariene şi permit o mai bună înţelegere a progresiei

tumorale pentru aceste tumori.

Puţine paciente cu cancer ovarian au prezentat supraexpresia Her-2. Scorul 3+ a fost prezent

doar la 4 cazuri din 30. Exemplific aspecte ale Her-2 la cazurile studiate (fig. 311,312, 315,316)

Fig. 311. Her–2 negativ Fig. 312.MM -62 ani Carcinom nediferenţiat

Her-2 1+, neg

28


Fig. 315.Carcinom nedif. Her-2 focare 3+ Fig. 316. Chistadenocarcinom Her-2 2+

Dacă abordăm problema ca la cancerul mamar, cazurile cu Her-2 2+ sunt discutabile privind

utilitatea administrării de Herceptin. De aceea se impune o metodă suplimentară de studiu

imunohistochimic CISH (hibridizare in situ cu cromogen), care indică amplificarea sau nu a Her-2.

Amplificarea Her-2 la CISH clasează statusul markerului ca fiind pozitiv şi determină astfel plasarea

cazului alături de cele cu Her-2 3+. Exemplific un caz cu amplificare moderată Her-2 la CISH evaluat

cu obiectiv 40x (fig. 317).

Fig. 317. Status Her-2 intratumoral pozitiv la CISH Şi pentru Her-2 am evaluat corelaţia cu stadiul tumoral păstrând gruparea în stadiu precoce şi

avansat , fără a introduce în analiză tumorile borderline, pentru o mai bună prelucrare statistică.

Her-2 a fost analizat pentru 27 cazuri cu cancer de ovar invaziv , 16,6% din totalul de 163 cazuri.

Tab. 112 Her2 - Grupe Stadializare

Grupe Stadializare



% 72.7% 27.3% 100.0%

Cazuri 2 9 112+

% 18.2% 81.8% 100.0%

Cazuri 1 4 5

Her2

3+ % 20.0% 80.0% 100.0%

Cazuri 11 16 27Total

% 40.7% 59.3% 100.0%

29


Cele două grupe de paciente cu stadiu precoce şi stadiu avansat au fost diferite ca număr de

paciente, 11 şi respectiv 16. Diferenţele sunt totuşi semnificative observîndu-se o proporţie mare de

Her-2 negativ pentru stadiul precoce – 72,7% şi procent ridicat de Her2 + şi 3+, 81,8% din determinări

şi respectiv 80%, pentru stadializare avansată – tab. 112.

Tabel 113 Test Chi pătrat

Valoare df Semnificaţie asimptotică

Pearson Chi-Square 7.871(a) 2 .020

Număr cazuri analizate 27


Testul Chi pătrat are semnificaţie statistică, valoarea minim aşteptată fiind 2,04, iar p= 0,020.

Aşadar la aceste cazuri cu Her-2 intens exprimat pentru stadiu avansat ar trebui studiat răspunsul

terapeutic la Herceptine, similar cu cazurile de cancer mamar . Studierea expresiei Her-2 pentru

pacientele cu cancer ovarian ar putea avea implicaţii terapeutice, cu o eventuală îmbunătăţire a

prognosticului acestor paciente

Din graficul următor reiese o preponderenţă a Her-2 cu valoare 2+ şi 3+ la grupul cu invazie

vasculară prezentă (fig. 320).

Fig. 320.

Am estimat corelarea expresia p53 simultan cu expresia Her-2 şi invazia vasculară tumorală.

Tabel 120 P53 la cazurile cu Her-2 şi invazie vasculară

Cazuri

Studiat Nestudiat p53 Total P53 %


Negativ Her-2 * invazie vasculară 7 70.0% 3 30.0% 10 100.0%

Pozitiv Her-2 * invazie vasculară 10 50.0% 10 50.0% 20 100.0%

30


31

Din cazurile cu Her-2 exprimat asociat cu invazie vasculolimfatică tumorală p53 a fost

negativ la 7 cazuri şi pozitiv la 10 cazuri – tab. 120. Aceste 10 paciente cu toate 3 condiţiile întrunite

sunt apreciate ca având o evoluţie nefavorabilă având în vedere că agresivitatea mare tumorală se

asociază cu chimiorezistenţa.

10.1.3.Discuţii

Deşi câteva studii în literatură explorează impactul satusului Bcl-2, p53, şi Her-2 în cancerul

ovarian, rezultatele sunt contradictorii, dar cele mai multe studii au inclus serii mici de paciente sau

populaţii heterogene, cu respectarea stadiului bolii ca parametru de urmărire a tratamentului.

Marx a constatat asocirea prezenţei expresie Bcl-2 (30%) şi factori favorabili de prognostic pentru

cancerul ovarian, iar prezenţa Bax (47%) s-a asociat cu evoluţie clinică nefavorabilă, mai ales dacă de

asociază cu Bcl-2 negativ. Aceasta demonstreză că alterarea echilibrului Bax/Bcl-2 poate influenţa

evoluţia clinică prin dereglarea programului de moarte celulară şi alterarea senzitivităţii la

chimioterapie.(1) Astfel este susţinută importanţa absenţei expresiei Bcl-2 privind chimiorezistenţa

( 26 cazuri din care 9 cazuri cu stadiu III au fost Bcl-2 negative).

Baekelandt prezintă o frecvenţă a pozitivităţii Bcl-2 de 39% pentru stadiu III, nu acelaşi fapt

constatat la cazurile studiate – numai 5,1%, cu amendamentul că nu au fost testate toate cazurile cu

stadiu III, însă din cele 12 cazuri analizat numai 1/3 au fost pozitive. Autorul constată o creştere a

supravieţuirii pentru pacientele cu stadiu avansat la care p53 este negativ, iar Bcl-2 este pozitiv, dar nu

se îmbunătăţeşte răspunsul la citostatice. Analiza univariabilă pentru supravieţuire a acestui studiu

apreciază mediana pentru vârstă (p = 0,0192), stadiu FIGO (p < 0,0001), tipul histologic (p = 0,0066),

grding (p < 0,0001), ascita (p =0,003), boala reziduală (p < 0,0001), expresia p53 (p = 0,0017) expresia

Bcl-2 (p = 0,0021) ceea ce arată o corelaţie semnificativă cu supravieţuirea.(2)

Chan în studiul său constată 1/3 din tumorile maligne pozitive pentru Bcl-2, dar scorul de

imunopozitivitate (calculat prin înmulţirea procentajului de pozitivitate în celule cu intensitatea

pozitivităţii semnalului) a fost de numai 0,9 ± 0,3 faţă de 4,2 ± 1,2 pentru ovarul normal şi 8,7 ± 1,1

pentru tumorile benigne ovariene. La lotul analizat nu s-a făcut acest scor de imunopozitivitate. Se pare

că imunopozitivitatea variază şi cu stadiul tumoral astfel tumorile cu stadiul I au pozitivitate 30%,

stadiul II 27%, iar stadiul III numai 7%. Legat de influenţarea răspunsului la citostatice Baekelandt

afirmă că Bcl-2 pare să influenţeze răspunsul la Ciplatin, dar nu şi pe cel la Paclitaxel.

Un studiu in vitro însă realizat de Ferlini şi colab a constatat că supraexpresiei Bcl-2 este un

mecanism de creştere a rezistenţei la Paclitaxel. După incubarea mitocondriei izolate în prezenţa

paclitaxelului după inhibarea statusului respirator al acesteia legarea citostaticului s-a realizat 18,6

±2,1 cpm/µg de proteine, iar după stimularea statusului respirator legarea a crescut la 163,2±46,7

cpm/µg de proteine. Valoarea cpm după imunoprecipitarea Bcl-2 a fost de 62,8 ori mai mare decât a

anticorpilor de control, ceea ce indică că Bcl-2 influenţează legarea paclitaxelului. Tot în sprijnul


32

chimiorezistenţei la pacientele cu supraexpresia Bcl-2 vine şi constatarea cuantificării

imunohistochimice pentru Bcl-2 de 6,6 ± 7,8 la cazurile din grupul cu rezistenţă la paclitaxel faţă de

43,7 ± 24,2 la grupul cu senzitivitate.(3) Urmează să fie apreciată chimiorezistenţa la taxani pe studii

clinice, acest deziderat neputând fi realizat la lotul analizat deoarece puţine paciente au primit taxol în

schema terapeutică. Studiul interacţiunii taxani/Bcl-2 ar putea contribui la dezvoltarea unei noi

generaţii de taxani capabili să interacţioneze cu Bcl-2 în mai multe modalităţi eficiente.

Dong constată pozitivitatea pentru p53 la 41% din tumorile ovariene benigne, 50% din tumorile

borderline şi 71% pentru cancerul ovarian ( lotul a inclus 27 tumori benigne, 16 borderline şi 125

cancer ovarian). Grupul de studiu este oarecum comparabil cu cel analizat, dar depistarea expresiei p53

a fost stabilită numai pentru 30 paciente – pozitivitate p53 la cancer ovarin 66,6%.

Din cele 57 cazuri cu stadiu III pe care le-am avut, 26,3% au fost pozitive pentru expresia p53,

mai puţin decât în studiul lui Baekelandt – 49%,(4) dar la lotul analizat determinarea p53 nu a fost

realizată pentru toate cazurile cu stadiu III.

Akeshima arată că proteina p53 normală ar determina o creştere a senzitivităţii tumorale pentru

cisplatin, cu creşterea apoptozei indusă de cisplatin.(5)

Legat de chimiorezistenţă a fost raportat că tumorile cu mutaţii ale p53 ar răspunde mai bine la

paclitaxel, în timp ce alt studiu arată că aceste tumori ar fi mai puţin sensibile la chimioterapia bazată

pe compuşi platinaţi.(6,7) Şi Gadducci afirmă că pacientele cu mutaţii ale p53 prezintă

chimiorezistenţă numai pentru compuşi platinaţi şi răspund la tratament cu paclitaxel.(8) Aceste studii

vin în sprijinul analizării mai aprofundate a expresiei mutaţiai p53 în ţesutul tumoral, pentru că

înţelegerea mecanismelor moleculare de reglare a apoptozei ar putea oferi o motivare puternică a

asocierii chimioterapiei şi cu alte tratamente biologice..

Şi Skirnisdóttir apreciază că prognosticul cancerului ovarian, chiar şi pentru stadiul precoce, continuă

să prezinte o provocare privind înţelegerea fiziopatologiei şi a tratamentului. Paciente cu stadiu

precoce prezintă din păcate recidivă tumorală şi unele decedează datorită bolii chiar după tratament

adjuvant adecvat. A studiat pentru 106 paciente cu cancer în stadiile IA-IIC un număr de factori de

prognostic clinici (vârsta, stadiul, tipul histologic şi grading-ul tumoral) şi corelaţia lor cu factorii

reglatori importanţi ai apoptozei (p53, Bcl-2 şi Bax). Expresia p53 a fost semnificativ asociat cu

grading-ul tumoral (p=0,007) şi supravieţuirea (p=0,046). Pozitivitatea Bcl-2 s-a asociat cu tipul

endometrioid şi seros. Statusul pozitiv al Bax se asociază cu vârsta tânără (p=0,012), dar nu este un

factor independent de prognostic, însă corelat cu expresia p53 creşte riscul de deces.(10) Skirnisdóttir

sugerează într-un alt articol o relaţie inversă între expresia p53 şi Bcl-2 cu o supravieţuire mai bună

pentru cazurile cu p53 negativ şi Bcl-2 pozitiv.(11) Corelând cei 2 markeri nu am avut nici un caz cu

această situaţie. Expresia pozitivă a p53 cu Bcl-2 negativ înrăutăţeşte semnificativ supravieţuirea, fapt

constata la 9 cazuri cu stadiu avansat în studiul nostru. Într-un alt studiu acelaşi autor a constatat că


33

pentru stadiile precoce pozitivitatea p53 şi aneuploidia sunt puternic corelate cu grading-ul tumoral,

factor deja cunoscut ca fiind important în decizia asupra chimioterapiei adjuvante. Supraexpresia p53

creşte riscul de recidivă tumorală.(12)

Kigawa constată că mutaţia p53 este prezentă la 83% din pacientele cu tumori epiteliale

maligne ovariene, care nu răspund la chimioterapia cu produşi platinaţi şi numai la 16% din femeile cu

chimiosenzitivitate. Tratamentul combinat cu cisplatin şi adenovirus recombinant cu rol de cărăuş

pentru gene p53 fără mutaţie (AxCAp53) determină supresia puternică a creşterii tumorale, cu

îmbunătăţirea indexului apoptotic dar nu creşte sistemul de reparare ADN. Astfel supravieţuirea creşte

semnificativ. Apar aşadar noi metode terapeutice bazate pe cunoaşterea mecanismelor moleculare

tumorale. (13)

Berchuck susţine supravieţuirea redusă a pacientelor cu cancer ovarian şi supraexpresia Her-2

prezentă. Supraexpresia proteinei Her-2 se asociază cu prognostic nefavorabil, dar valoarea

prognostică este mai mică decât statusul numărului de copii ale genei c erb-b2.(14)

Raspollini a analizat expresia Bcl-2 şi supraexpresia Her-2 la cazuri cu cancer ovarian stadiu III

tipul seros şi G3. A stabilit că expresia Bcl-2 se corelează cu progresia bolii în timpul chimioterapiei de

primă linie, fapt neconstatat pentru Her-2. De precizat că în acest studiu toate cazurile au fost Her-2

scor 3+. Autoarea subliniază importanţa stabilirii statusului Bcl-2 înainte de chimioterapia primară şi

sugerează că amplificarea genei Her-2 poate fi o potenţială ţintă de tratament în cancerul ovarian.(15)

Deci acest studiu justifică interesul cercetării prezente privind statusul Bcl-2 şi Her-2 la pacientele din

lotul analizat.

10.2.MARKERI AI PROLIFERĂRII

Creşterea tumorală este determinată de procentajul celulelor proliferative şi timpul ciclului

celular. Aşadar măsurarea proliferării celulelor tumorale devine recunoscută ca fiind tot mai importantă

în definirea prognosticului pentru cancerul ovarian.

Angiogeneza, dezvoltarea de noi vase din vascularizaţia existentă, este o componentă esenţială

a creşterii tumorilor solide şi a metastazării. Tumorile îşi produc propria vascularizaţie prin activarea

endoteliului gazdei. Formarea de stromă vasculară joacă un rol important în fiziopatologia malignităţii.

În absenţa suportului vascular tumorile se necrozează sau devin apoptotice.

10.2.1.Material şi metodă

Ki67 este o proteină nucleară exprimată în celulele care proliferează în fazele active G1, S, G2 şi M

din ciclul celular. Este absentă în celulele aflate în faza G0 (de repaus). Anticorpii (anti) Ki67 sunt

folosiţi pentru a stabili fracţia proliferativă în neoplasme, care se poate cuantifica imunohistochimic

prin determinarea numărului de celule pozitive pentru Ki67.

Pentru studiu am folosit anticorpi monoclonali de iepureMIB-I DAKO, număr de cod N1574,

cu timp de incubare 10 mim.


34

Soluţiile şi reactivii folosiţi au fost:

- Anticorpii primari: de iepure Anti- Uman Ki67, diluţia optimă 1:500;

- Anticorpii secundari: de şoarece Anti-Uman Ki67, diluţia optimă 1:500

Diluţia optimă este aceea care asigură cea mai intensă colorare a antigenilor specifici, asociată

cu cea mai slabă colorare a antigenilor specifici, asociată cu cea mai slabă colorare a fondului.

Diluţiile menţionate au fost cele recomandate de firma producătoare. Marcajul este nuclear.

Pentru fiecare lamă au fost analizate 3 câmpuri alegându-l pe acelea cu cea mai mare rată a

celulelor pozitive. Rezultatele sunt exprimate ca procente ale pozitivităţii ariei nucleare raportată la

totalitatea ariilor nucluare (definită ca ariile pozitive + ariile nucleare negative). Pentru a evita

supraestimare Ki67 am utilizat media valorile maximale decât valoarea maximă optimală. Am

considerat expresie crescută pentru cazuri cu Ki67 > 25% şi scăzută pentru valori egale sau sub 25%.

PCNA ( Proliferating Cell Nuclear Antigen) este un antigen de 36 kD al proliferării nucleare

celulare, definit ca un polipeptid intranuclear a cărui rată de sinteză este maximă în timpul fazei S a

ciclului celular. Recent PCNA a fost identificat ca polimerază delta accesorie proteinelor esenţiale

pentru sinteza ADN-ului celular. Joacă un rol critic în sinteza ADN şi iniţierea proliferării celulare. Se

pare că este marker pentru aneuploidie. S-a constatat şi o creştere a PCNA în ţesutul histologic normal

adiacent ţesutului neoplazic.

Am folosit pentru determinare anticorpi de şoarece antiproliferare nucleară celulară, PC10 de la

firma DAKO cu număr de cod N1529, cu timp de incubare 10 min. Pentru fiecare caz negativ s-a

efectuat controlul utilizând Mouse Primary Negative Control. Pentru rezultate corecte este importantă

diluţia folosită precum şi tipul şi durata fixării ţesuturilor. Interpretarea rezultatelor s-a făcut astfel:

0%-20% negativ, 21%- 30% echivoc şi peste 30% pozitivitate mare.

Factorul VIII (Von Willebrand) indică proliferarea vasculară la nivel tumoral. Este o glicoproteină

mare cu structură multimerică şi o masă moleculară variind de la 500 la peste 10000 kDa. Gena

producătoare este pe cromozomul 12p13. Molecula matură de VW conţine 2050 aminoacizi. Este

specific pentru celulele endoteliale şi megacariocite. Factorul VIII, sintetizat şi depozitat în celulele

endoteliale, pare să fie important în medierea agregării plachetare şi aderarea la endoteliul şi

subendoteliul vascular.

Am analizat acest factor deoarece este binecunoscut, că pentru a creşte masa tumorală este

necesar un aport de sânge şi de aceea tumora induce vascularizaţie în interiorul ei via angiogeneză,

care presupune formarea unui nou endoteliu vascular din vasele preexistente.

Am folosit pentru evidenţiere anticorpi monoclonali de şoarece Anti-Uman Von Willebrand

Factor clona F8/86, de la firma DAKO, număr de cod M0616, diluţie 1:25-1:50, cu timp de incubare

20 min.


Expresia Factorului VIII a fost cuantificată utilizând scara semicantitativă IRS

(ImmunoReactive Score) după Remmele. Conform acesteia absenţa celulelor pozitive este cuantificată

cu scor 0, sub 10% celule pozitive = 1, 10-50% celule pozitive = 2, 51-80% celule pozitive = 3.

10.2.2.Rezultate

Ki67 a avut expresie scăzută la 6 cazuri (20%) şi crescută la 24 cazuri (80%) având limită

valoarea de 25%. Ki67 poate reprezenta un indicator de agresivitate pentru tumorile seroase, aparent

mai important decât gradingul tumoral şi stadiul de boală, fiind corelat cu supravieţuirea redusă.

Ki67% este o variabilă de tip continuu. Astfel pentru a compara grupele formate după stadiu

vom aplica testul ANOVA relativ la mediile celor două loturi formate – tab. 129.

Tabel 129 Ki 67 % descriptiv

N Media Deviaţie Std.

Eroare Std.

95% interval de încredere medie Minimum Maximum

Stadiu

Limita minimă

Limita maximă

Precoce 12 31.42 9.170 2.647 25.59 37.24 20 45

Avansat 15 40.27 8.004 2.067 35.83 44.70 30 55

Total 27 36.33 9.495 1.827 32.58 40.09 20 55

S-a constatat că şi la cazuri cu stadiu precoce valoarea Ki67 a fost crescută media fiind de

31,42%, iar valoarea maximă constatată de 45%. Aşadar este importantă aprecierea valorii Ki67,

deoarece este un marker de agresivitate tumorală.

Fig. 321. Evaluarea expresiei Ki67 pentru stadiile tumorale

Am evaluat şi corelaţia dintre Ki67 şi gradingul tumoral. Grading-ul este caracterizat de 3

categorii, iar Ki67% este de tip continuu. Conform statisticii descriptive se poate anticipa o creştere a

valorilor Ki67% pentru grading ridicat, valorile fiind în medie de 23,33% pentru G1, 43,20% pentru G2

şi 38,76% pentru G3 – tab. 132. Pentru G1 şi valoarea maximă este de 25%, ceea ce ne permite să

afirmăm că Ki67 este negativ, aceasta confirmând încă o dată că tumorile cu G1 au agresivitate redusă.

Singura rezervă asupra acestor afirmaţii fiind numărul mic de cazuri cu G1 evaluat.

35


Tabel 132 Ki 67 % descriptiv

N Media Deviaţie Std.

Eroare Std.

95% Interval de încredere medie Minimum Maximum

Grading

Limita minimă

Limita maximă

1 3 23.33 2.887 1.667 16.16 30.50 20 25

2 10 34.20 8.149 2.577 28.37 40.03 20 45

3 17 38.76 9.176 2.225 34.05 43.48 20 55

Total 30 35.70 9.473 1.729 32.16 39.24 20 55

Testul de verificare a omogenităţii variabilelor este satisfăcut (p=0,314 mare faţă de 0,05) tab. 133.

Tabel 133 Test de omogenitate a variabilelor Ki 67 %

Statistică Levene df1 df2 Sig.

1.211 2 27 .314

Tabel 134 ANOVA Ki 67 %

Sum of Squares df Mean

Square F Sig.

Între grupe 640.975 2 320.487 4.412 .022

Within Groups 1961.325 27 72.642

Total 2602.300 29

Semnificaţia din analiza ANOVA scoate în evidenţă diferenţa statistică semnificativă p = 0,022

pentru valoarea Ki67 şi gradingul tumoral. Nivelul de semnificaţie mult peste 5% denotă lipsa

diferenţelor statistice, fapt bine evidenţiat şi în reprezentarea grafică (fig. 323). Putem concluziona că

nu există corelaţie între valoarea Ki67 şi p53, aceştia fiind markeri independenţi de prognostic.

Fig. 323. Corelaţia între expresia Ki67 şi cea a p53

Exemplific aspectul imunohistochimic pentru Ki67 pe cazuistica analizată (fig. 325, 326).

36


Fig. 325 Carcinom nediferenţiat Ki 67 pozitiv Fig. 326 Carcinom nediferenţiat Ki 67 pozitiv

PCNA

A fost determinat la 31 cazuri (19% din lotul de studiu) şi a avut valori pozitive pentru 18

paciente, reprezentând 58,1% din cazurile analizate pentru acest marker – tab. 142.

Tabel 142 PCNA%

Frecvenţă Procent Procent Valid

0 -20 % (negativ) 8 4.9 25.8

21-30 % (echivoc) 5 3.1 16.1

> 30 % (pozitiv) 18 11.0 58.1 Valid

Total 31 19.0 100.0

Lipsă Sistem 132 81.0

Total 163 100.0

25% din cazuri au avut PCNA negativ, pentru16,1% din cazuri PCNA a fost echivoc şi într-o

proporţie de 58% pozitiv (fig. 327). Nu trebuie să uităm că PCNA este un marker al aneuploidiei

tumorale, semnificând agresivitate tumorală.

Fig. 327. Distribuţia cazurilor la care a fost determinat PCNA

Am evaluat conexiunea dintre PCNA şi stadii precoce şi avansat, după ce am eliminat cazurile

cu tumori borderline. Deşi PCNA pare să fie un marker al aneuploidiei, iar ploidia ADN este propus ca

37


factor de diferenţiere între tumorile borderline agresive de cele neagresive numărul de cazuri e mic

pentru a fi luate în considerare. PCNA a fost evaluat la 29 cazuri cu cancer ovarian invaziv – tab. 143.

Tab. 143 Cazuri procesate

Cazuri

Valid Lipsă Total


PCNA% * Grupe Stadializare 29 17.8% 134 82.2% 163 100.0%

Tabel 144 PCNA% - Grupe Stadializare

Grupe Stadializare


Cazuri 5 1 6 (0 -20%) negativ % 83.3% 16.7% 100.0%

Cazuri 3 2 5 (21-30%) echivoc % 60.0% 40.0% 100.0%

Cazuri 4 14 18

PCNA%

(> 30%) pozitiv % 22.2% 77.8% 100.0%

Cazuri 12 17 29 Total

% 41.4% 58.6% 100.0%

Se observă că PCNA este pozitiv pentru 14 cazuri cu stadiu avansat faţă de numai 4 cu stadiu

precoce, aşadar cele 4 cazuri au un prognostic rezervat – tab. 144.

Tabel 145 Test Chi-pătrat

Valoare df Semnificaţie (asimptotic)


Număr cazuri valide 29


Diferenţele între stadiu precoce şi cel avansat sunt confirmate statistic, nivelul de semnificaţie

este 0,02 sub 5% -tab. 145.

Dintre cazurile cu p53 pozitiv 80% au avut PCNA pozitiv. Acest număr de 12 cazuri au un

prognostic foarte rezervat. Testul chi pătrat confirmă statistic corelaţia dintre cei doi markeri

tumorali, deoarece p = 0,004, iar valoarea minim aşteptată de 1,39. Proporţiile diferă consistent şi

nivelul de semnificaţie găsit confirmă aceste diferenţe.

Factorul VIII

Voi insera imagini ale probelor imunohistochimice de la cazurile studiate pentru factorul VW în

care neovascularizaţia a fost evidenţiată atât la nivel tumoral cât şi stromal (fig. 330, 331, 332, 333).

38


Fig.330 Carcinom nediferenţiat 40x – VW 1+ Fig.331Carcinom nediferenţiat 40x – VW 2+

Fig. 332. Carcinom nedif. 60x –VW 1+ - 2+ Fig.333. Carcinom nedif. 40x – VW 3+

Femeile peste 45 ani au avut o densitate microvasculară crescută comparativ cu cele mai tinere.

Aceasta ar putea fi o explicaţie la evoluţia favorabilă a pacientelor cu vârsta sub 45 ani.

Factorul VIII a fost determinat la 36 paciente – 22,1% din lotul de studiu.

Fig. 340. Relaţia dintre Factorul VIII şi vârsta pacientelor

Am stabilit corelaţia între Factorul VIII şi un marker genetic molecular- p53 la 22 cazuri – tab.

158. Am analizat această relaţie, deoarece absenţa mutaţiei p53 este asociată cu neovascularizaţie

scăzută, spre deosebire de p53 mutantă, care se asociază cu creşterea neoangiogenezei.

39

Tabel 158 Cazuri procesate

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

P53 % * Factor 8 22 13.5% 141 86.5% 163 100.0%


Tabel 159 P53 % - Factor 8

Factor 8

1 2 3 Total

Cazuri 4 4 0 8Negativ

% 50.0% 50.0% .0% 100.0%

Cazuri 2 8 4 14P53 %

Pozitiv % 14.3% 57.1% 28.6% 100.0%

Cazuri 6 12 4 22Total

% 27.3% 54.5% 18.2% 100.0%

Pentru p53 negativ Factorul VIII a fost 1 la 4/8 cazuri şi 3 la nici un caz, spre deosebire de p53

pozitiv cu Factorul VIII cu valoare 1 la numai 2/14 cazuri şi valoare 2 la 8/14 cazuri şi 3 la 4/14 cazuri

– tab. 159.

Tabel 160 Test Chi-pătrat

Valoare df Semnificaţie asimptotică


Număr cazuri valide 22


Testul Chi pătrat arată că nu există o semnificaţie statistică deoarece deşi valoarea minim

aşteptată este de 1,45 (mai mare decât 1) p=0,095 – tab. 160.

Fig. 343.

Suntem în domeniul de incertitudine a semnificaţiei statistice. Astfel ne aşteptăm ca să se

confirme existenţa unei diferenţe statistice pentru o completare cu noi date de analiză. Ca observaţie

pe grafic se remarcă încă o dată faptul că pentru valoarea p53% negativă proporţia este mare faţă de

p53% pozitiv în sublotul cu Factorul 8 de valoare 1. Putem menţiona şi faptul că pentru Factorul VIII

de valoare 3 există doar cazuri cu p53% pozitiv (fig. 343).

40


41

Am comparat cazurile la care au fost determinaţi 4 markeri (p53, Ki67, PCNA, Factorul VIII).

Acestea au fost doar în număr de 14 – tab. 163.


Cazuri

Valid Lipsă Total


Ki 67 % 14 8.6% 149 91.4% 163 100.0%

P53 % 14 8.6% 149 91.4% 163 100.0%

Factor VIII 14 8.6% 149 91.4% 163 100.0%

PCNA% 14 8.6% 149 91.4% 163 100.0%

Tabel 164 Statistica descriptivă

Statistic

Ki 67 % P53 % Factor VIII PCNA%

Media 34.64 20.36 48.50 41.43

Limita minimă 30.65 13.91 39.88 33.0095% Interval încredere medie

Limita maximă 38.64 26.81 57.12 49.86

Mediana 35.00 22.50 45.00 37.50

Deviaţia standard 6.924 11.174 14.929 14.601

Minim 20 0 30 15

Maxim 45 35 76 65

Amplitudine 25 35 46 50

Pentru Ki67 media şi mediana au valori de peste 25% pe care am luat-o ca limită între pozitiv şi

negativ. Pentru PCNA media şi mediana au fost de peste 30%, valoare peste care am considerat că este

pozitiv. P53 a avut mediana şi media mai mare de 5% peste care este considerat pozitiv. Factorul VIII

cu valoare medie şi mediană încadrată între 30-50% a fost cuantificat cu valoare 2 – tab. 164. Aceste

valori arată o corelare între Ki67 pozitiv, cu PCNA pozitiv , cu p53 pozitiv şi Factor VIII moderat

prezent. Astfel cazurile analizate pentru cei 4 markeri simultan au avut o mare agresivitate tumorală şi

prognostic foarte rezervat.

10.2.3.Discuţii

Adams a analizat valoarea predictivă a Ki67 pentru pacientele cu debulking suboptimal la

pacientele cu cancer ovarian avansat. Supravieţuirea la 5 ani a fost de 24,7% pentru pacientele cu

expresie crescută a Ki67 (limita a fost şi în acest studiu de 25% ca şi în studiul nostru) şi de 41,4%

pentru expresie scăzută. Pentru pacientele cu debulking suboptimal supravieţuirea a fost de 16% şi

respectiv 39% pentru cele 2 grupe ale Ki76. Pentru pacientele cu debulking optimal supravieţuirea a

fost de 43% şi respectiv 48% pantru cele 2 grupuri ale Ki67, ceea ce arată că markerul Ki67 nu are

valoarea prognostică pentru pacientele cu debulking tumoral optimal.(16) Concluzia ne face să credem


42

că se accentuează încă odată faptul că acest grup de paciente necesită un regim de citostatice mai

agresiv.

Mc Menamin nu constată o corelaţie între p53 şi Ki67. Studiul său pe 30 cazuri este comparabil

numeric cu lotul analizat. Apoptoza celulelor tumorale a avut distribuţie relativ omogenă pentru

valoare pozitivă - 16 cazuri şi cea negativă – 14 cazuri. Indexul Ki67 a avut o medie de 16% (cuprins

între 4- 32%). (17)

Materna a analizat 71 probe de la femei cu cancer ovarian, 43 obţinute după intervenţia primară

şi 30 la citoreducţie secundară (după chimioterapie) la aceleaşi paciente. Studiul confirmă valoarea

mare a estimării Ki67, deoarece pacientele cu expresie crescută a Ki67 la intervenţia primară au un

interval liber de boală mai mic.

Surowiak a evaluat intensitatea markerilor proliferării – Ki67 şi PCNA-în probe de cancer

ovarian de la prima intervenţie chirurgicală şi de la second-look după tratament cu paclitaxel şi

cisplatin. Ki67 a prezentat preoperator o valoare de42,3+/- 29,94%, iar în lotul analizat 36,33+/-

18,99%. Expresia Ki67 este semnificativ mai redusă după chimioterapie, fapt neconstatat pentru

PCNA, de aceea se poate crede că Ki 67 reprezintă un marker mai sensibil al proliferării.(18)

Thomas a depistat pozitivitatea PCNA la 19 cazuri cu stadiu I (13 maligne şi 6 borderline) şi la

79 paciente cu cancer ovarian avansat. Valoarea procentuală a PCNA a variat între 1,5% şi 88% cu o

valoare medie de 47,4%. Pentru tumorile avansate a fost o corela inversă între PCNA şi supravieţuire,

iar 37 paciente care au avut debulking primar eficient (tumora restantă sub 2cm) au avut valori reduse

ale PCNA (o medie de 36,5%) corelat cu o îmbunătăţire a supravieţuirii (test chi 2 = 5,75, P = 0,017).

Tumorile borderline au avut o valoare semnificativ mai redusă decât cancerul invaziv stadiu I (P <

0,048).(19) Statusul PCNA poate defini grupul cu prognostic bun pentru subgrupul pacientelor cu

debulking adecvat.

Kaern subliniază că ploidia ADN este cel mai important factor de prognostic pentru tumorile

borderline.(20) Aşadar pentru tumorile borderline fie se determină ploidia dacă aceasta este posibil fie

PCNA, marker al ploidiei.

Sood susţine că celulele canceroase ovariene au o mare plasticitate, reflectată în abilitatea lor

de a exprima o variabilitate de fenotipuri, incluzând fenotipul endotelial, bazat pe profilul molecular al

liniei tumorale celulare. De aceea evidenţierea prezenţei crescute a Factorului VIII în ţesutul tumoral

poate fi un indicator al agresivităţii tumorale.(21)

Takayuki a evaluat pozitivitatea simultană pentru PCNA (proliferating call nuclear antigen) şi

factorului von Willebrand (Factorul VIII). Aceasta a fost mai ridicată pentru stadiu Ic (cancer ce a

depăşit capsula) faţă de stadiu IA şi tumorile borderline.(22) Astfel statusul celor 2 markeri ai

proliferării ar putea servi ca indicator pentru gradul de creştere tumorală (malignitatea biologică)


43

pentru cancerul ovarian stadiu I şi tumorile borderline, ceea ce arată necesitatea unor modalităţi diferite

de abordare terapeutică.

Bamberger realizând o multianaliză ce a avut la bază mai multe studii, afirmă că pentru

cancerul ovarian epitelial angiogeneza este egal stimulată fără a fi corelată cu stadiul tumoral, ceea ce a

fost evidenţiat şi în studiul de faţă.(23) O neoangiogeneză redusă se asociază cu o mai bună

supravieţuire la 5 ani atât pentru stadiu precoce cât şi pentru cel avansat. Densitatea vasculară ajută la

mai mult la diferenţierea dintre tumorile cu potenţial malign redus şi cancerul ovarian invaziv.

Goodheart descrie corelaţia dintre mutaţia p53 şi densitatea microvasculară în cancerul ovarian.

Rezultatele au concluzionat că p53 inhibă angiogeneza inducând sinteza de trombospondin-1

angiogenic.(24) Dacă apare mutaţia p53 nivelul de trombospondin -1 scade cu înclinarea balanţei în

favoarea factorilor angiogenici, ajutând la creşterea şi răspândirea tumorii.

Anreder încercând o corelaţie între p53, Her-2 şi PCNA subliniază că pacientele cu reactivitate

pentru p53, Her-2 şi PCNA sunt biologic mai agresive, în timp ce altele cu p53 pozitiv dar Her-2 şi

PCNA negative au un curs biologic mai benign.(25) Există o corelaţie puternică între p53 şi PCNA,

coexpresia lor fiind un marker al malignităţii. De asemenea consideră că amplificarea Her-2 este foarte

importantă pentru stadiu precoce al transformării maligne. Valoarea cantitativă a PCNA în acest studiu

a fost de 14,9% pentru leziuni ovariene benigne, 22,8% pentru tumorile borderline şi 42,8% pentru

tumorile maligne.

Capitolul XI

MARKERI TUMORALI

Aici am inclus CA125 şi LDH ( Lactate dehydrogenase) din lichidul pritoneal considerat

probabil ca un factor al proliferării). Am studiat şi valoarea prognostică a IL-6 (interleukina- 6), IL-

11 (interleukina-11) şi a osteopontin (OPN), determinate seric.

IL- 6 este o cytokină multifuncţională care poate fi produsă de celulele epiteliale, cele

mononucleare şi celulele canceroase umane. La pacientele sănătoase este aproape nedetectabilă.

Cytokinele sunt hormoni intercelulari, ce joacă un rol funcţional în istoria naturală a diverselor forme

de cancer, IL-6 şi IL-8 fiind promotori tumorali. Studii in vitro şi in vivo au indicat că IL-6 poate

induce stimularea autocrină şi paracrină a creşterii celulelor din cancerul ovarian. Se pare că IL-6

promovează creşterea tumorală şi extinderea (metastazarea) cancerului ovarian, iar nivelul ridicat al

IL-6 este corelat cu scăderea eficienţei chimioterapiei, scurtarea supravieţuirii şi recidiva cancerului.

Osteopontin este o glicofosfoproteină legată de calciu depistată în toate fluidele corpului şi

în componentele matricii extracelulare. Are greutatea moleculară de 44 – 66kd, în funcţie de tipul

celular. Poate funcţiona ca proteină de adezivitate celulară şi ca cytokină pentru câteva integrine şi


44

CD44. Se pare că este implicat în inflamaţie mai ales prin reglarea macrofagelor, tumorigeneză şi

calcificări distrofice. Este un marker plasmatic identificat recent, care este crescut la pacientele cu

cancer ovarian. Am studiat acest marker din dorinţa de a creşte posibilitatea de depistare a

recurenţelor la pacientele cu cancer ovarian, pentru că în prezent CA125 este singurul marker utilizat

postoperator pentru monitorizarea acestei boli.

CA125 identificat pentru prima dată în 1981 este unul dintre cei mai studiaţi şi utilizaţi

markeri moleculari. Tratamentul cancerului ovarian este adesea dificil, cu o evoluţie nefavorabilă a

cazurilor şi de aceea este nevoie de mijloace care pot aprecia răspunsul la tratament. CA 125 este un

antigen (glicoproteină cu greutate moleculară mare – 220- 100kDa) aflat în sânge, care poate fi

produs de celulele tumorale şi de celulele mezoteliale peritoneale. Deşi CA125 nu este un marker

specific pentru cancerul ovarian este utilizat pentru evaluarea suspiciunii recidivei şi răpunsului la

tratament a pacientelor diagnosticate cu această boală. CA125 este în prezent singurul marker tumoral

cu rol în monitorizarea postoperatorie a cancerului ovarian epitelial, pentru depistarea precoce a

recurenţelor (când valoarea este mai mare de 35U/mL) cu o anticipare de aproximativ 60 de zile a

recurenţei. Cu alte cuvinte CA125 trebuie determinat preoperator, postoperator după citoreducţie

tumorală, înainte de al doilea sau al treilea ciclu de chimioterapie, la sfârşitul chimioterapiei, înainte

de second-look şi în cazul suspiciunii de recidivei.

11.1.Material şi metodă

Cuantificarea prin tehnica ELISA a IL-6, IL-11 şi a osteopontinei serice

Pentru separarea serului sângele venos periferic recoltat de la paciente a fost centrifugat la

1200 x g, folosind o centrifugă Hettich Universal. Probele de ser au fost crioprezervate la -20°C, până

în ziua efectuării testelor.

Determinarea cantitativă a IL-6, IL-11 şi a osteopontinei din probele de ser de la paciente cu

cancer ovarian s-a realizat imunoenzimatic folosind kituri ELISA R&D Systems şi o linie ELISA semi-

automată Sanofi Pasteur.

În studiul de faţă s-au folosit teste ELISA sandwich. Se apreciază că această tehnică are o mare

sensibilitate, semnalul fiind emis după recunoaşterea a doi epitopi diferiţi. Denumirea tehnicii

reprezintă acronimul pentru Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

În general acest gen de teste este folosit pentru a măsura concentraţia unor compuşi solubili

legaţi de funcţia imună, cum sunt citokinele, chemokinele, imunoglobulinele, compuşi ai

complementului, mediatori ai inflamaţiei şi receptorii lor solubili prezenţi în fluidele biologice

(plasmă, ser, urină, supernatante de cultură sau produşi de liză celulară).


45

Cuantificarea IL-6

Pentru determinarea cantitativă a IL-6 în serul persoanelor incluse în studiu s-au folosit kituri

ELISA produse de R&D Systems, Inc. USA, care pot cuantifica niveluri de IL-6 cuprinse între 0 –

300 pg/ml.

În vederea construirii curbei de etalonare, soluţia stoc de IL-6 liofilizată a fost reconstituită cu

diluentul corespunzător furnizat de producător şi s-au realizat diluţii succesive ½. Diluentul a servit

drept standard 0 iar soluţia stoc – drept standardul cel mai concentrat (300 pg/ml).

Recoltarea probelor s-a realizat preoperator la paciente diagnosticate cu cancer ovarian, la care

tratamentul chirurgical a constituit prima etapă în condiuta terapeutică la aceste paciente.

Cuantificarea IL-11

Modul de lucru a fost identic cu cel folosit la cuantificarea IL-6, cu deosebirea că au fost

măsurate cantităţi de IL-11 cuprinse între 0-2000 pg/ml.

Maniera de lucru a fost identică pentru cele 2 citokine menţionate. Pentru cuantificarea IL-11

nu a fost necesară diluţia probelor.

Determinarea nivelului seric de osteopontin

Pentru determinarea cantitativă a nivelului de osteopontin în serul persoanelor incluse în studiu

s-a folosit un kit ELISA produs de R&D Systems, Inc. USA, care poate cuantifica niveluri de

osteopontin cuprinse între 0 – 20 ng/ml.

În vederea construirii curbei de etalonare, soluţia stoc de osteopontin liofilizat a fost

reconstituită cu 1 ml apă distilată şi s-au realizat diluţii succesive ½. Diluentul a servit drept standard 0

iar soluţia stoc – drept standardul cel mai concentrat (20 ng/ml).

CA125 a fost determinat deasemeni prin metoda ELISA pentru determinarea cantitativă a

antigenului în serul sau plasma umană. A fost utilizat DRG CA 125 ELISA Kit bazat pe metoda

imunoabsorbţiei în fază solidă, pe principiul sandwich.

CA125 a fost determinat preoperator şi postoperator, între al doilea şi al treilea ciclu de

chimioterapie, valoarea înainte de second-look şi în momentul recidivei. Determinarea CA125

postoperator s-a făcut la 14 zile postoperator. La unele paciente, la care nu s-a făcut determinarea

preoperatorie am urmărit scăderea valorii < 35 U/ml la pacientele fără boală reziduală şi < 65 U/ml la

cele cu boală reziduală.

Se consideră răspuns complet când CA125 se normalizează (sub 35U/ml) şi se menţine

minimum 4 săptămâni, răspuns parţial când CA125 se reduce cu 50% şi se menţine mai mult de 4

săptămâni, boală progresivă o creştere de cel puţin 25% a valorii serice a CA125 şi menţinerea valorii


46

cel puţin 4 săptămâni. Pacientele care nu au întrunit nici unul din criterii au fost considerate cu boală

stabilă.

11.2.Rezultate

Vârsta pacientelor la care s-a determinat IL-6 a fost în medie de 52,35 ani +/-11,56 (cuprinsă

între 38 -76 ani), faţă de 39,58 +/- 6,92 (între 31 – 49 ani) pentru lotul martor.

Din cele 17 cazuri cu cancer ovarian, la care s-a determinat IL-6, 13 au avut valori patologice

comparativ cu lotul martor de 12 femei fără tumori ovariene. Valoarea medie pentru pacientele cu

cancer ovarian a fost de 47,217 pg/ml +/- 41,7( valori cuprinse între 5,9 – 137,5 pg/ml) faţă de 5,09

pg/ml +/- 2,54 pentru lotul martor (valori între 3 – 9,7 pg/ml). Am considerat valoarea normală pentru

IL-6 de 12,5 pg/ml. Cele 4 cazuri care au avut valori normale pentru IL-6 au fost 2 cu tumori

borderline şi 2 cu cancer de tip mucinos stadiu I.

O metoda de predicţie a prezenţei maladiei constă în compararea unui indicator medical cu o

valoare critică numită prag de decizie. Funcţie de această evaluare se poate decide cu o anumită

probabilitate dacă pacientul în cauză este sau nu bolnav.

Pentru determinarea prezenţei maladiei vom folosi ca variabilă decizională IL-6 şi apoi

valorile osteopontinului.

Vom face analiza calitativă a testului prin calculul sensibilităţii respectiv specificităţii. Vom

alege pragul IL-6 valoarea pentru care sensibilitatea şi specificitatea sunt maxime (aproape de 100%)

– tab. 166.

Tabel 166 Suprafaţa de sub curbă Test Result Variable(s): IL-6

Suprafaţa Eroare Std

Semnificaţie (asimptotic)

Asimptotic 95% Interval de încredere

Limita minimă

Limita maximă

.971 .027 .000 .917 1.024

a Under the nonparametric assumption

b Null hypothesis: true area = 0.5

În primul rând am verificat prin testul suprafeţei de sub curbă, dacă indicatorul IL-6 este util în

determinarea prezenţei maladiei. Conform testului, suprafaţa minimă este de 0,917 ce este aproape de

valoarea maximă egală cu 1. Amintim că valoarea 0,5 reprezintă echivalentul unui sistem de tip

aleator. Decidem că suntem apropiaţi de valoarea 1 a suprafeţei şi astfel indicatorul I-L6 este util în

predicţia maladiei.

În continuare pas cu pas calculăm sensibilitatea (Se) şi 1-specificitatea (1-Sp) pentru valorile

de mijloc dintre două valori IL-6 consecutive. Alegem punctul optim IL-6=9. Avem o sensibilitate de

88,2% şi respectiv o specificitate de 90%.


Fig. 346.

Graficul curbei ROC (Receiver Operating Characteristic) prezintă detaliat valorile Se şi Sp

pentru variaţia pragului IL-6 (fig. 346). Valoarea optimă absolută este în punctul de coordonate (0,1) –

ce nu este atins de sistemul nostru. Vor exista erori în determinarea prezenţei maladiei folosind doar

indicatorul IL-6.

Valorile pentru IL-11 au fost, pentru toate cele 17 cazuri la care s-a determinat, normale cu

valori între 7,1 – 22,2 pg/ml +/-4,08(cu o medie de 13,88 pg/ml). Valoarea normală pentru IL-6 este

considerată sub 31,2 pg/ml. Lotul martor de 12 femei fără tumori ovariene au avut valoarea medie a

IL-11 de14,6pg/ml +/- 3,2 ( valori între 5- 21pg/ml). Aşadar IL-11 nu este marker pentru cancerul

ovarian.

Analizând datele pentru osteopontin am obţinut o valoare medie de 594,55 +/- 224,86 ng/ml (cu

valori între 325 – 860ng/ml). Valoarea medie pentru lotul martor, fără tumori ovariene, a fost de 36,72

+/- 25 ng/ml (cu valori între 6,4 – 82ng/ml).

Tabel 167 Suprafaţa de sub curbă Test Result Variable(s): Osteopontin

Suprafaţa Eroare Std

Semnificaţie (asimptotic)

Asimptotic 95% Interval de încredere

Limita minimă

Limita maximă

1.000 .000 .000 1.000 1.000

a Under the nonparametric assumption

b Null hypothesis: true area = 0.5

Conform datelor pentru predicţia prezenţei maladiei, indicatorul Osteopontin este ideal

deoarece se atinge punctul de optim global. Astfel avem Se=Sp=1 – tab. 167. Punctul de optim pentru

osteopontin este 199,8.

Specificitatea şi sensibilitatea pentru osteopontin din datele analizate este optimă (fig. 347).

Trebuie avut în vedere însă că lotul analizat este redus. Probabil că prin introducerea de noi date

acestea se vor modifica însă îşi vor păstra în limite foarte bune cei 2 parametri. Aşadar osteopontin

47


este un factor foarte bun de diagnostic al cancerului de ovar, încât poate fi utilizat ca parametru

serologic de urmărire a pacientelor pentru a le identifica pe acelea cu recidivă.

Fig. 347.

Recoltarea CA125 preoperator s-a făcut la 29 paciente – tab. 168, iar postoperator la numai 20

paciente. 2 cazuri cu carcinom ovarian de tip mucinos au avut valori normale pentru CA125, cu valori

cuprinse între 3- 25 U/ml.

Tabel 168 CA 125 preoperator

Frecvenţa Procent Procent valid

<=35 6 3.7 20.7

>35 (suspiciune) 23 14.1 79.3Valid

Total 29 17.8 100.0


Total 163 100.0

Fig. 348. Valoarea CA125 preoperator

Urmărirea pacientelor pentru CA125 a variat între 3 – 36 luni. Valoarea preoperatorie crescută

a fost constatată la 79,3% din cazuri, cu o valoare medie de 240,41U/ml (37,5 – 1000U/ml) (fig. 348).

Specificitatea CA125 creşte cu valoarea titrului. Valoarea CA125 a fost corelată cu stadiu tumoral. 13

48


cazuri cu valoare determinată preoperator au fost cu stadiu precoce şi 12 cu stadiu avansat. Din cele 29

cazuri au fost excluse 4 cu tumori borderline – tab. 170.

Tabel 170 CA 125 preoperator - Grupe Stadializare

Grupe Stadializare

Precoce Avansat

Total

Cazuri 3 1 4 <=35

% 75.0% 25.0% 100.0%

Cazuri 10 11 21 CA 125 preop >35

(suspiciune) % 47.6% 52.4% 100.0%

Cazuri 13 12 25 Total

% 52.0% 48.0% 100.0%

Chiar dacă punctual valorile frecvenţelor diferă, aceasta nu este demonstrată statistic deoarece

semnificaţia calculată este mai mare ca 5% (p=0.315), deci grupele de CA125 preoperator nu diferă

funcţie de stadializare, dar numărul de cazuri analizat este redus comparativ cu numărul total de

cazuri studiat.

Pacientele cu CA 125 cu valoare < 65U/ml preoperator – 19 cazuri au avut o supravieţuire mai

bună comparativ cu cele care au avut peste această valoare – 4 cazuri (60 luni versus 38 luni). Acest

fapt ar putea influenţa decizia administrării chimioterapiei postoperator.

Dacă valoarea preoperatorie nu poate fi folosită ca şi factor de prognostic individual cea postoperatorie

este factor individual de prognostic. Valorile postoperatorii au fost cuprinse între 25 - 568U/ml –

20 cazuri – tab. 175. Pacientele care prezintă înjumătăţirea valorii CA125 după al doilea ciclu de CHT

se consideră că au evoluţie favorabilă - tab. 176.

Tabel 176 CA 125 postoperator

Frecvenţă Procent Procent valid

evolutie nefavorabila 3 1.8 15.0

evolutie favorabila 17 10.4 85.0Valid

Total 20 12.3 100.0


Total 163 100.0

Tabel 175 Statistică CA 125 postoperator

Valid 20 N

Lipsă 143

Fig. 349. 49


50

Din cele 20 cazuri la care s-a urmărit evoluţia CA125 postoperator având valoare comparativă

preoperator, la 85% din cazuri valoarea s-a înjumătăţit (fig. 349).

Nu există o corelaţie între volumul tumoral şi valoarea CA125 înainte de chimioterapie. Nu

putem folosi valoarea sa pentru a compara volumul tumoral între paciente. După începerea

citostaticelor creşterea sau reducerea volumului tumoral este corelată cu evoluţia CA125, la fiecare

caz. Discutăm astfel de o evoluţie individualizată a markerului, care poate suplini printr-o estimare

uşoară şi puţin costisitoare utilizarea CT pentru a urmări cazurile. Menţinerea unui CA125 ridicat

reprezintă un factor de supravieţuire redusă chiar dacă la examenul ecografic nu se constată modificări.

Are o mare corelaţie cu supravieţuirea, valoarea CA125 obţinută la 1 lună după al 3-lea ciclu de

chimioterapie pentru pacientele cu stadiu III şi IV. Pentru pacientele la care markerul s-a normalizat

după, o creştere ulterioară la mai mult decât o determinare a CA125, are o valoare predictivă ridicată

pentru boala activă. O creştere a nivelului CA125 postchimioterapie indică modificări importante în

volumul tumoral.

11.3.Discuţii

Scambia a depistat o valoare serică crescută a IL-6 la 50% din 114 paciente cu cancer ovarian,

astfel senzitivitatea fiind mai redusă decât pentru CA125, iar combinarea celor două nu creşte

senzitivitatea pentru CA125. Însă pacientele cu o valoare redusă a IL-6 au o supravieţuire mai bună

decât cele cu valoare crescută (p=0,0009), IL-6 având o valoare prognostică independentă.(26)

Plante a determinat IL-6 în serul şi lichidul de ascită la 70 paciente cu cancer ovarian în timpul

intervenţiei chirurgicale. Valoarea medie în lichidul de ascită a fost de 49,612 pg/ml şi 10 pg/ml

seric.(27) În lotul nostru de studiu valoarea medie serică a fost mult mai mare de 47,217 pg/ml, mai

apropiată de valoarea în ascită din studiul lui Plante. Acesta a constatat corelarea valorii din ascită cu

volumul lichidului de ascită şi dimensiunea tumorii de la intervenţie chirurgicală iniţială. De asemenea

valoarea IL-6 nu s-a corelat cu valoarea CA 125 la pacientele cu cancer ovarian. Deşi fără semnificaţie

statistică pacientele care au răspuns favorabil la chimioterapie au avut o valoare a IL-6 în ascită mai

redusă – mediana de 21,102 pg/ml, faţă de cele care nu au răspuns la tratamentul citostatic – mediana

de 40,200 pg/ml. Concluziile acestui studiu arată că ar trebui determinată şi valoarea IL-6 la pacientele

cu lichid de ascită prezent în momentul intervenţiei chirurgicale.

Schröder a evaluat IL-6 serică şi din cavitatea peritoneală la 67 paciente cu tumori ovariene.

Ambele determinări au arătat valori mai mari la pecientele cu tumori maligne faţă de cele cu tumori

benigne şi de asemenea la pacientele cu stadiu avansat faţă de stadiu precoce.(28) Se sugerează astfel

că IL-6 joacă un rol cheie în interacţiunea tumoră-gazdă, posibil facilitând metastazerea celulelor

maligne ovariene.

Monique Boagni Nilsson a investigat rolul I-L6 în angiogeneza ovariană, concluzionând că

expresia crescută a IL-6 se asociază cu creşterea vascularizaţiei tumorale.(29) Dar Il-6 este numai unul


51

din factorii proangiogenici şi inhibarea sa poate nu este suficientă pentru inhibarea angiogenezei

cancerului ovarian. Totuşi înţelegerea rolului IL-6 ca moleculă proangiogenică poate avea implicaţii

importante pentru terapia directă asupra componentei vasculare a acestei boli.

Un alt studiu al lui Mahoney din 2006 efectuet pe 83 femei cu cancer ovarian afirmă că valoarea IL-6

nu este corelată cu stadiu tumoral în schimb este corelată cu volumul tumoral restant după

debulkingul chirurgical p= 0,0182. Valoarea IL-6 este corelată semnificativ statistic cu cea a CA125

p= 0,1612. Valoarea IL-6 scade după chimioterapia cu compuşi platinaţi, dar aceasta nu are o valoare

predictivă asupra răspunsului la fel de bună cu CA125.(30, 31) La lotul nostru numărul pacientelor

fiind redus nu putem trage concluzii privind scăderea valorii IL-6 după chimioterapie.

Concluziile studiilor legate de valoarea IL-6 şi corelarea ei cu ceilalţi factori clinicopatologici

sunt contradictorii întrucât numărul pacientelor din fiecare este redus, evaluarea acestui marker fiind

abia la început.

Nakae susţine valoarea osteopontinei ca marker preoperator de diagnostic al cancerului ovarian

complementar cu CA125.(35) Valorile preoperatorii pentru OPN sunt semnificativ crescute la

pacientele cu cancer ovarian faţă de femei cu tumori ovariene benigne, alte cancere ginecologice sau

femei sănătoase, fapt similar şi în studiul nostru.(32, 33, 34) Şi Mok prezintă valori ale OPN de 486,5

ng/ml pentru cancerul ovarian epitelial, 147,1 ng/ml pentru femei sănătoase, 254,4 ng/ml pentru

tumori ovariene benigne şi 260,9 ng/ml pentru alte cancere ginecologice.(36) De asemenea Nakae

constată corelarea valorilor mari ale OPN cu stadiul tumoral avansat şi volumul mare a lichidului de

ascită. La cazurile cu tumori borderline şi stadiu I din lotul nostru OPN a avut valori relativ reduse

cuprinse între 350-427,5 ng/ml, sub valoarea medie a lotului. Valoarea OPN nu este corelată cu tipul

histologic tumoral. Senzitivitatea preoperatorie la Nakae a fost pentru OPN de 81,3% asemănătoare cu

cea a CA125 de 84,4%. Prin folosirea simultană a ambilor markeri tumorali senzitivitatea creşte la

93,8%. Aşadar OPN ar fi util alături de CA125 şi eventual alţi markeri tumorali pentru sreeningul

cancerului ovarian.

Brakora constată o valoare a OPN de 68 ng/ml la pacientele cu recurenţă a cancerului ovarian

comparativ cu 34 ng/ml la cele cu remisiune a bolii (p= 0,0034), 71 ng/ml la pacientele cu ascită faţă

de 53 ng/ml fără ascită (p= 0,0002).(299) Posibila utilizare a OPN ca metodă de monitorizare a

pacientelor cu CA125 merită să fie explorat.(37)

Schorge în încercarea de a stabili valoarea osteopontinei pentru a detecta recurenţele de cancer

ovarian corelat cu CA125 , a obţinut la 38 paciente valori medii preoperatorii pentru OPN de

178ng/ml (cuprinse între 12 – 3468ng/ml) faţă de 594,55 ng/ml la lotul analizat în studiul meu şi

pentru CA125 de 812 U/ml (între 12 – 81.500 U/ml).( 38) Postoperator scăderea OPN a fost mai lentă

după iniţierea chimioterapiei decât pentru CA125. Deşi inferior lui CA125 în predicţia răspunsului


52

clinic la terapie, OPN a crescut mai repede la 90% (cu interval de încredere 95% interval 56-100%)

din pacientele care au dezvoltat recurenţă.

CA125 crescut la femeile asimptomatice în postmenopauză se asociază cu o creştere a riscului

de 36 ori de a dezvolta cancer ovarian.(39) Este util pentru tumorile epiteliale ovariene maligne

nonmucinoase, fiind prezent la mai puţin de 30% din cancerele mucinoase. Acest fapt este susţinut şi

de Tholander subliniind că la tipul mucinos de cancer ovarian, CEA este mai frecvent crescut. CA125

este de obicei găsit crescut în cancerul seros, endometrioid, şi mai puţin în cel cu celule clare.(40)

Când spunem că CA 125 nu este un marker specific pentru orice tip de cancer ovarian pot

exemplifica cu 2 cazuri la care acest marker a avut valori normale preoperator de 3,1 u/l pentru un caz

de cancer ovarian de tip mucinos stadiu IIIC şi de 17u/l pentru un caz cu cancer mixt seros şi mucinos

tot stadiu IIIC. Intră aici în discuţie şi pacientele aflate la vârstă reproductivă, cu valori ale CA125 de

45-56u/l (15 cazuri), care au fost diagnosticate cu endometrioză la examenul anatomopatologic. La

aceste paciente este necesară o evaluarea adecvată ecografică cu calcularea indicilor de risc ecografic

şi aprecierea factorilor de risc anamnestici.

Moss discutând corelaţia CA125 cu stadiul tumoral arată că este crescut peste valoarea normală

la 50% din stadiu I şi 90% pentru stadiu III.(41) Am constatat o creştere la numai 25% din stadiile

precoce şi 52,4% pentru stadiu avansat (au fost numai 12 cazuri analizate cu stadiu avansat).

Paramasivam a studiat valoarea preoperatorie a CA125 la paciente cu stadiu I şi a constatat că

valoarea de peste 30U/ml se asociază cu grading mare, substadiile IB şi IC, tipul nonmucinos şi vârsta.

Totodată femeile cu stadiu I şi valoare crescută peste 30U/ml au supravieţuire mai redusă. Concluzia

studiului este că în decizia de a administra chimioterapie adjuvantă tumorilor de tip epitelial, pentru

stadiu I trebuie luate în considerare substadiul, grading-ul şi valoarea preoperatorie a CA125.(42)

Osman într-un studiu pe 87 paciente a constatat că valorile preoperatorii ale CA125 nu sunt

corelate cu stadiu, grading-ul tumoral, volumul tumoral, vârsta şi supravieţuirea. În schimb valorile

postoperatorii ale CA125 sunt corelate cu stadiul (p<0,0001), grading tumoral (p<0,0001) şi

supravieţuirea (p=0,01). Acest studiu ne sugerează că ar trebui determinat CA125 postoperator ca

valoare de referinţă pentru tratament, dar mai ales pentru o mai bună apreciere a prognosticului.(43)

Agarwal şi Kaye susţin că nu toate estimările CA125 îşi au utilitate în practică, principalele

motive fiind numărul mic de studii şi majoritatea sunt retrospective şi în mai mică parte prospective.

Şi mai important este inabilitatea utilizării în practică a determinărilor individuale, cu suficientă

valoare predictivă pentru modificarea conduitei terapeutice.(44) Şi în analiza evoluţiei pacientelor din

studiu nostru urmărirea valorilor CA 125 nu a fost făcută cu mare rigurozitate datorită imposibilităţii

determinării acestui marker în teritoriu, ştiut fiind că tratamentul chimioterapic se efectuează în

serviciile oncologice teritoriale. Aceste femei au determinat sporadic CA125 la revenirea la control în

clinica unde a fost efectuat tratamentul chirurgical.


53

Capitolul XII

TIPUL DE TRATAMENT

Chirurgia joacă un rol crucial în managementul cancerului de ovar. Este foarte important ca

etapa chirurgicală a tratamentului să fie făcută sistematic şi într-o manieră completă. Chiar dacă

dezideratul tratamentului chirurgical este citoreducţia tumorală maximă, boala extensivă

intraabdominală este dificil de eradicat chirurgical şi multe paciente au numai un răspuns parţial la

chimioterapia postoperatorie. De aceea am evaluat aportul tratamentului ca factor de prognostic.

Conceptul de debulking chirurgical a fost introdus din 1935. Meigs sugera că tumorile trebuie

excizate cât mai mult posibil pentru a îmbunătăţi efectul tratamentului postoperator. În anii 70,

Griffiths şi Fuller au subliniat că ţesutul tumoral restant după chirurgia citoreductivă este unul din cei

mai importanţi factori de prognostic pentru supravieţuire. Chirurgia citoreductivă îmbunătăţeşte

prognosticul prin creşterea răspunsului la chimioterapie şi competenţa imunologică a pacientelor.

Chimioterapia intraperitoneală se referă la administrarea drogului în cavitatea peritoneală ce

conţine tumora, în scopul de a creşte expunerea la drog comparativ cu alte părţi ale corpului. Acţiunea

de distrugere tumorală a unui drog este în funcţie de cât de mult acesta atinge valoarea critică în celulă

şi cât de mult concentraţia citotoxică rămâne în mediul pericelular.

Răspunsul complet la tratament este definit prin dispariţia completă a tuturor leziunile tumorale

cu toate specimenele biopsice impuse recoltate şi citologia din lavajul peritoneal nagativă. Boala

microscopică reziduală este definită ca dispariţia leziunilor macroscopice tumorale cu prezenţa

celulelor tumorale în specimenele biopsiate sau lavajul peritoneal cu citologie pozitivă. Răspunsul

parţial este o scădere de 50% sau mai mult a dimensiunilor tumorii la măsurare bidimensională. Boală

stabilă este atunci cînd volumul tumoral scade sub 50% sau o creştere sub 25% a leziunilor tumorale

măsurate. Boala progresivă este creştere cu mai mult de 25% a volumului tumoral la second-look.

12.1.Material şi metodă

Am analizat tipurile de intervenţii chirurgicale pentru toate pacientele cu cancer ovarian.

Am grupat pacientele, din considerente analitice, funcţie de tratamentul aplicat în 3 grupe:

numai după tratamentul chirurgical, tratament chirurgical asociat cu chimioterapie ulterioară

intravenoasă (sistemică) şi paciente la care s-a administrat intraoperator sau imediat postoperator

chimioterapie intraperitoneală.

Debulkingul secundar a fost întotdeauna efectuat după chimiotarapie complectă- 6 cicluri.

Pacientele au fost urmărite ulterior la interval de 3 luni în primul an după intervenţia

chirurgicală, la 6 luni în al doilea an şi la 1 an ulterior până la 5 ani postoperator, clinic şi ecografic

pentru a aprecia apariţia unei eventuale recidive.


54

A. Tratamentul chirurgical

În practica ginecologiei oncologice, diagnosticul este stabilit înainte de intervenţia chirurgicală

în majoritatea cazurilor incluzând cancerul de endometru, cervical şi vulvar. Astfel opţiunile

terapeutice pot fi discutate cu pacienta, aceasta fiind cu atât mai important cu cât se se doreşte uneori

menţinerea fertilităţii. Deşi studiile imagistice preoperatorii şi nivelul markerilor tumorali pot fi de

ajutor medicului, diagnosticul exact se stabileşte numai în timpul explorării chirurgicale a masei

anexiale. În acest scop piatra de încercare pentru conduita chirurgicală corectă este reprezentată de

examenul extemporaneu pe fragment congelat. Extinderea intervenţiei chirurgicale se hotărăşte după

stabilirea intraoperatorie a tipului histologic tumoral. Pentru persoanele tinere la care se doreşte

prezervarea fertilităţii precizia diagnosticului anatomopatologic la examenul extemporaneu este extrem

de importantă.

Intervenţia pentru stadiu precoce constă în detectarea şi îndepărtarea întregului ţesut tumoral.

Aceasta se realizează prin inspecţie, palpare, biopsierea şi îndepărtarea tuturor ţesuturilor suspecte din

pelvis şi abdomen şi recoltare de lichid peritoneal pentru citologi după îndepărtarea ţesutului tumoral.

Citoreducţia tumorală primară optimală are un rol semnificativ pozitiv în evoluţia cazurilor.

Am avut 3 cazuri cu debulking secundar după chimioterapie, intervenţia iniţială fiind

laparotomie pentru stadializare. Se insistă foarte mult asupra citoreducţiei tumorale maximale ca

factor important de prognostic. Dar acesta nu este singurul factor responsabil de un prognostic

favorabil. Biologia tumorală joacă un rol în definirea evoluţiei tumorale, fapt legat de răspunsul la

chimioterapie şi de tipul citostaticului ales.

B.Tipul de chimioterapie (CHT) administrată pe cale sistemică

Utilizarea postoperatorie a chimioterapiei bazate pe compuşi platinaţi şi taxani reprezintă

procedura standard pentru cancerul ovarian.

Se consideră că pacienta a fost sensibilă la chimioterapie când avem răspuns clinic complet la

prima linie de citostatice, cu recidivă la mai mult de 6 luni, rezistentă la tratament când avem răspuns

clinic complet dar recidiva apare la mai puţin de 6 luni. Apreciem că boala este persistentă când avem

răspuns parţial la CHT apreciat clinic sau prin evaluarea markerilor şi boală refractară când aceasta

progresează în timpul CHT iar stabilizarea acesteia este considerat ca fiind cel mai bun răspuns.

Taxanii sunt produse naturale derivate din copaci genul Taxoidaceae, iar primul taxan introdus

în terapia cancerului a fost paclitaxelul. Succesul clinic este obţinut la paciente cu cancere rezistente la

chimioterapie sau în protocoale multidrog.

Topotecanul este un analog semisintetic al camptothecin, activ asupra cancerului ovarian

refractar la compuşi platinaţi, fiind utilizat în tratamentul pacientelor cu stadiul III/IV la care a eşuat

tratamentul de primă linie.


55

C. Administrare chimioterapie intraperitoneal

Deşi administrarea intraperitoneală în tratamentul cancerului de ovar a fost utilizată cu mult

timp în urmă, însă în prezent pare să fie din nou în actualitate. Chimioterapia intraperitoneală este

justificată ca metodă de tratament pentru cancerul ovarian deoarece boala rămâne cantonată la nivelul

cavităţii peritoneale o lungă perioadă din istoria naturală a bolii.

Una din caracteristicile metastazării cancerului ovarian este implanatarea celulelor detaşate de

pe tumoră, intraperitoneal. Chiar un număr mic de celule tumorale dispersate într-o cavitate

peritoneală ( la ruperea accidentală a tumorii intraoperator) cu zone denudate, aşa cum se întâmplă în

cursul intervenţiei chirurgicale, pot determina recurenţe. De aceea CHT intraperitoneală este o

metodă rezonabilă de abordare terapeutică, cu eliminarea acestei modalităţi de metastazere, ar putea

avea un impact asupra supravieţuirii acestor paciente la care carcinomatoza peritoneală este cauza

primară de deces. Practic orice pacientă care are cancer ovarian cu capsula depăşită sau cu citologie

peritoneală pozitivă (IC, IIC) va dezvolta carcinomatoză peritoneală.

Comportamentul citostaticului administrat intraperitoneal este descris schematic sub forma

unui model cu 2 compartimente, important fiind echilibrul dintre concentraţiile din acestea.

Concentraţia intraperitoneală scade pe măsură ce drogul trece în plasmă sau este metabolizat în

cavitate. Majoritatea citostaticelor sunt metabolizate în mică măsură intraperitoneal, încât concentraţia

intraperitoneală depinde în mai mare măsură de volumul de fluid din cavitate, de suprafaţa ariei prin

care drogul difuzează din cavitate, de permeabilitatea acestei suprafeţe şi de diferenţa dintre

concentraţia din cavitate şi cea din plasmă. Astfel drogurile care au un timp de traversare lung prin

membrana lipidică pentru că au greutate moleculară mare, înalt ionizate sau foarte puţin solubile vor

avea un clearece peritoneal redus. Peritoneul acţionează ca o barieră, pentru aceste substanţe, ceea ce

înseamnă că, pe de o parte, timpul de contact cu suprafaţa peritoneală este prelungit, iar pe de altă

parte concentraţia intraperitoneală a chimioterapicelor administrată pe această cale este mult mai mare

decât cea obţinută pe ruta venoasă. Structurile cu cea mai mare suprafaţă de absorbţie a drogului sunt

peritoneul visceral, epiloonul şi mezenterul care drenează în circulaţia portă ceea ce poate duce şi la

scăderea riscului de metastazare hepatică. Numai peritoneul parietal drenează direct în circulaţia

sistemică. Cisplatinul şi carboplatinul au metabolism hepatic redus.

Capilaritatea tumorală este anormală şi are permeabilitate mai mare decât capilarele din ţesutul

normal rezultând o creştere în formarea fluidului interstiţial şi a presiunii.

Cisplatinul este un drog activ împotriva cancerului ovarian. De aceea am ales acest citostatic

pentru a-l studia în administrarea intraperitoneală. Am administrat 2 flacoane de Cisplatin 50mg/flacon

– un volum total de lichid de 500ml- intraperitoneal intraoperator imediat după închiderea cavităţii

peritoneale. Tubul de dren a fost clampat timp de 24 ore, timp considerat suficient pentru dispersia

lichidului în toată cavitatea peritoneală prin mişcările respiratorii şi mobilizarea pacientelor. Este foarte


importantă administrarea imediată a chimioterapiei intraperitoneale pentru că postoperator se formează

depozite de fibrină intraperitoneal, cu crearea de aderenţe, ceea ce împiedică distribuţia uniformă a

substanţei în cavitatea peritoneală.

Am avut câteva paciente la care administrarea s-a făcut la un interval de 2-3 zile postoperator

fie datorită sângerării intraoperatorii, ce a necesitat un control strict al drenajului pe tub postoperator.

La alte câteva paciente s-a administrat Metotrexat intraperitoneal, dar grupul a fost foarte mic.

Au fost două loturi în studiu: un lot de paciente cu stadiu precoce de cancer ovarian şi un altul

care a inclus paciente cu stadiu avansat. La pacientele cu stadiu precoce a fost administrată CHT

intraperitoneal şi la alte cazuri decât IC, IIC sau cele cu capsula ruptă accidental intraoperator pentru a

compara supravieţuirea şi intervalul liber de boală. Pentru femeile cu cancer avansat am administrat

CHT intraperitoneal atât la cele cu citoreducţie chirurgicală optimală cât şi la unele cu tumoră restantă

de peste 2cm tot pentru a compara cele două grupe. Unele din aceste paciente au primit ulterior

chimioterapie sistemică

12.2.Rezultate

A. Tipurile de intervenţii chirurgicale practicate la lotul analizat au fost următoarele – tab. 187.

56

Tabel 187 Tip operaţie

Frecvenţa Procent

1 50 30.7

2 32 19.6

3 3 1.8

4 15 9.2

5 6 3.7

6 16 9.8

7 30 18.4

8 4 2.5

9 6 3.7

10 1 .6

Valid

Total 163 100.0

Tip intervenţie chirurgicală (fig. 352)

Cea mai mare proporţie o are intervenţia de tip

histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie

– 30,7%, urmată de histerectomia subtotală cu anexectomie

bilaterală şi omentectomie la pacientele cu frotiu Papanicolau

normal şi cu patologie asociată ce nu a permis prelungirea

intervenţiei chirurgicale- 19,6%. Anexectomia bilaterală cu

omentectomie s-a practicat la femeile cu histerectomie în

antecedente – 18,4%.Intervenţiile de tip conservator s-au

practicat la pacientele cu stadiu IA (citologie peritoneală

evaluată în timpul intervenţiei chirurgicale odată cu examanul

extemporaneu pentru tumora ovariană).Intervenţiile laborioase

au reprezentat doar 2,5% şi au fost efectuate împreună cu

chirurgul generalist.

1. Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie 2. histerectomie subtotală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie 3. histerectomie totală cu anexectomie unilaterală 4. laparotomie exploratorie 5. anexectomie unilaterală cu omentectomie 6. anexectomie unilaterală 7. anexectomie bilaterală şi omentectomie 8. histerectomie totală cu anexectomie bilaterală+rezecţie vezică+rezecţie intestin 9. anexectomie unilaterală cu biopsie controlaterală


Fig. 352.

Exemplific tipurile de intervenţii chirurgicale la câteva paciente din lotul de studiu (fig. 353, 354, 355).

a - Tumoră ovar stâng intraoperator b - Ovar stâng după anexectomie

Fig. 353. – a, b, c Histerectomie subtotală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie (epiploonul a fost normal macroscopic)

c – ovar drept şi corp uterin acelaşi caz

a, b - Intraoperator uter cu tumoră ovariană bilateral şi epiploon cu metastaze

57


Fig. 354. – a,b,c La acest caz s-a practicat histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie.

c – anexa dreaptă cancer ovarian nediferanţiat

a - Metastaze epiploon b - Metastaze anse intestinale

c - Carcinomatoză peritoneală d - Aspect tumoral al ambelor ovare Fig. 355. – a,b,c,d Caz cu cancer ovarian stadiu IV – laparotomie exploratorie

Există o explicaţie biologică prin care chirurgia citoreductivă poate îmbunătăţi prognosticul

pacientelor cu cancer ovarian. Tumorile mari au un procent relativ mic de vase comparativ cu volumul

lor şi au mult mai adesea hipoxie şi arii necrotice. Tumorile mici au o mai bună perfuzie centrală şi par

să aibă şi şi un procent mai mare de celule în diviziune. În acest ultim grup, fluxul sanguin crescut va

favoriza transportul şi difuzia citostaticelor în celulele tumorale, iar celulele în diviziune rapidă sunt

mult mai sensibile la acţiune drogurilor, impactul terapeutic asupra acestor celule fiind mai mare.

Aşadar chirurgia citoreductivă va creşte răspunsul leziunilor mici la chimioterapie. La fiecare ciclu

citostatic sunt distruse un număr constant de celule tumorale. Aşadar dacă numărul de celule tumorale

58


restante este mai mic va necesita mai puţine cicluri de CHT. Tumora va fi eradicată mai repede, înainte

de a se dezvolta chimiorezistenţa din cursul terapiei. Din păcate pentru pacientele cu stadiul III din

lotul de studiu citoreducţia tumorală optimală a fost realizată numai la 30,8% din cazuri, iar pentru

pacientele cu stadiul IV (9cazuri) pentru nici unul din acestea.

Pentru tumorile de tip borderline intervenţiile chirurgicale au fost conform tab. 188 şi

reprezentate grafic în fig. 356.

Tabel 188 Tip operatie

Frecvenţă Procent

1 10 33.3

2 1 3.3

5 2 6.7

6 7 23.3

7 6 20.0

9 4 13.3

Valid

Total 30 100.0

1. histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie

2. histerectomie subtotală cu anexectomie bilaterală şi omentectomie

5. anexectomie unilaterală cu omentectomie 6. anexectomie unilaterală 7. anexectomie bilaterală şi omentectomie

9. anexectomie unilaterală cu biopsie controlaterală

Fig. 356.

Intervenţiile de tip conservator au avut o mare pondere pentru acest grup de paciente – 43,3%,

fie în ideea că aceste tumori sunt mai puţin agresive, fie pacientele au fost la vârstă reproductivă fără

copii.

Tratamentul primar pentru tumorile borderline este cel chirurgical şi în unele cazuri se

administrează şi chimioterapie. Cunoştinţele că unele tumori borderline au un comportament benign

impun necesitatea de a diferenţia tipul tumoral borderline agresiv, la care se impune intervenţia

chirurgicală radicală, de acelea la care procedurile chirurgicale „minore”, conservatoare sunt

suficiente. Aceasta este în particular importantă pentru femeile la vârstă fertilă, care optează pentru

intervenţia conservatoare fără a exista riscul de recurenţă.

B. Doza de citostatic este mai puţin importantă pentru supravieţuire comparativ cu volumul tumoral

rezidual. Tipul de chimioterapie administrat postoperator la cele 63 paciente care au fost urmărite după

59


tratamentul chirurgical este evidenţiat în tab. 189. Compuşii platinaţi ca şi chimioterapie unidrog au

fost administraţi la numai 2 cazuri, iar asocierea de cisplatin –ciclofosfamidă la numai 3 paciente.

Tabel 189 Chimioterapie postoperator

Frecvenţă Procent Procent

valid

fără 8 4.9 12.7

Cisplatin 1 .6 1.6

Carboplatin 1 .6 1.6

Taxol 5 3.1 7.9

Asociere Cisplatin cu Ciclofosfamida 3 1.8 4.8

Asociere Cisplatin cu Taxol 3 1.8 4.8

Carboplatin cu Taxol 42 25.8 66.7

Valid

Total 63 38.7 100.0


Total 163 100.0

După cum se poate observa cele mai multe paciente au primit asocierea carboplatin cu Taxol –

25,8% din totalul celor operate (66,7% din cele urmărite) (fig. 371).

Fig. 371.

Se pare că pacientele cu carcinom cu celule clare cu schemă de tratment care include pe lângă

compuşi platinaţi şi Taxol au o evoluţie mai bună decât acelea ce au urmat schema clasică numai cu

compuşi platinaţi, mai ales cele cu citoreducţie completă.

Am studiat schema aleasă pentru chimioterapia intravenoasă în funcţie de stadiu precoce şi

avansat. Au fost 55 cazuri analizate din cele 63 urmărite postoperator, ceea ce înseamnă că 8 cazuri cu

tumori borderline au primit chimioterapie.

60


Tabel 191 Grupe Stadializare - Chimioterapie postoperator

Chimioterapie postoperator

fara

Cis

plat

in

Car

bopl

atin

Tax

ol

Aso

cier

e C

ispl

atin

cu

Cic

lofo

sfam

ida

Aso

cier

e C

ispl

atin

cu

Tax

ol

Car

bopl

atin

cu

Tax

ol Total

Cazuri 4 1 0 2 1 1 18 27Precoce

% 14.8% 3.7% .0% 7.4% 3.7% 3.7% 66.7% 100.0%

Cazuri 1 0 1 2 1 2 21 28Grupe Stadializare

Avansat % 3.6% .0% 3.6% 7.1% 3.6% 7.1% 75.0% 100.0%

Cazuri 5 1 1 4 2 3 39 55Total

% 9.1% 1.8% 1.8% 7.3% 3.6% 5.5% 70.9% 100.0%

Se poate observa că cea mai mare a cazurilor cu stadiu avansat (85,7%) au primit combinaţii de

2 citostatice, dar şi pacientele cu stadiu precoce au primit asocierea carboplatin cu taxol (66,7%),

neexistând diferenţe semnificative statistic între cele 2 grupe – tab. 191. Nu putem explica decizia

acestei terapii adjuvante agresive pentru stadiile precoce.

În conformitate cu noile tendinţe terapeutice de a asocia pentru stadiile avansate în momentul

recidivei un al treilea drog din linia a doua de citostatice datorită chimiorezistenţei dezvoltate (dacă a

existat interval liber de boală de peste 6 luni se consideră că pentru recidivă pot fi utilizaţi tot compuşi

platinaţi). La 2 din cazuri a fost administrat Gemcitabine (un antimetabolit) în momentul recidivei, cu

evoluţie favorabilă a pacientelor. La alte 2 paciente s-a administrat ca primă cură de CHT, Hycamtin

(topotecan – inhibitor de topoizomerază I), iar următoarele cure au fost cu asociere carboplatin- taxol. .

Analizând supravieţuirea acestor paciente am constatat că 14 au decedat.

Numărul pacientelor evaluate a fost de 66 cu 3 mai mult

decât cele urmărite deoarece 3 au decedat imediat

postoperator – tab. 192.


Total Cenzurate

N Decedati

N Procent

66 14 52 78.8%

Tabel 193 Media şi mediana pentru timpul de supravieţuire

Media Mediana

Estimată Eroare Std. 95% Interval de încredere Estimată Eroarea

Std. 95% Interval de

încredere

Limita minimă

Limita maximă Limita

minimăLimita

maximă

11.071 1.976 7.198 14.945 11.000 6.548 .000 23.834

a Estimation is limited to the largest survival time if it is censored.

61


Media şi mediana sunt foarte apropiate, deci 50% din pacienţi au decedat în 11 luni de la

diagnosticarea bolii – tab. 193.

62

25% din paciente au decedat la 4 luni, 50% au decedat la 11 luni şi 75% după 18 luni de la

intervenţia chirurgicală – tab. 194. Supravieţuirea este reprezentată şi în grafic (fig. 372).

Fig. 372.

Am analizat şi intervalul liber de boală. 41,9% au prezentat recidivă postoperator– tab. 195.


Total Cenzurate

N Recidive

Nr de evenimente Procent

62 26 36 58.1%

Tabel 196 Media şi mediana pentru intervalul liber de boală

Media Mediana

Estimată Eroare Std. 95% Interval de încredere Estimată Eroare

Std. 95% Interval de încredere

Limita minimă

Limita maximă Limita

minimă Limita

maximă

18.577 2.409 13.855 23.299 13.000 2.550 8.003 17.997

a Estimation is limited to the largest survival time if it is censored.

Diferenţa dintre medie (18,577) şi mediană(13 luni) este mare, ceea ce arată că timpul până la

apariţia recidivei nu urmează o distribuţie simetrică, deci nici de tip Gauss-Laplace – tab. 196. Era şi

de aşteptat ca studiul evenimentului timp, să nu aibă forma normală.

Tabel 197 Percentile

25.0% 50.0% 75.0%

Estimată Eroare Std Estimată Eroare

Std Estimată Eroare Std

24.000 2.148 13.000 2.550 10.000 1.414

Tabel 194 Cuartilele supravieţuirii 25.0% 50.0% 75.0%

Estimată Eroare Std. Estimată Eroare

Std. Estimată Eroare Std.

18.000 .771 11.000 6.548 4.000 2.817


Conform calculelor realizate 25% au recidivat în primele 10 luni, 50 % au recidivat în primele

13 luni, iar după 2 ani (24 luni) 75% au recidivat – tab. 197. Reprezentarea grafică a intervalului până

la recidivă este următoarea (fig. 373):

Fig. 373.

C. Raţiunea utilizării chimioterapiei regionale este potenţialul său de a creşte rata expunerii la

citostatic a ţesutului tumoral cu limitarea expunerii ţesuturilor normale ale organismului.

Foarte important pentru eficienţa chimioterapiei intraperitoneale este un debulking cât mai

complet, pe cât posibil cu tumoră restantă intraperitoneal de sub 2cm, deoarece penetrarea directă a

cisplatinului în ţesutul tumoral este de 1,5mm profunzime de la suprafaţa tumorii. În lotul nostru de

studiu acest lucru, pentru cancerul avansat, nu a fost totdeauna posibil, fapt ce influenţează eficienţa

tratamentului, deoarece teoretic Cisplatinul intraperitoneal nu penetreză decât în cei câţiva milimetri de

la suprafaţa ţesutului tumoral. Se pune şi problema rezistenţei la tratmentul cu Cisplatin şi trebuie ţinut

cont de acest fapt în interpretarea rezultatelor tratamentului. De aceea ar trebui corelată eficienţa

tratamentului cu rezultatele la markerii genetici moleculari.

Am optat pentru administrarea de citostatic intraperitoneal chiar şi la pacientele cu debulking

tumoral parţial. În ideea de a scădea ritmul de refacere a lichidului de ascită şi de a creşte intervalul de

supravieţuire am încercat şi la aceste paciente să administrăm Cisplatin intraperitoneal. Un alt motiv de

administrare a acestui tip de tratament la pacientele cu stadiu avansat este încercarea de a completa

tratamentul operator cât mai precoce, ştiut fiind faptul că administrarea sistemică de citostatice începe

abia la 1 lună postoperator. Succcesul terapiei depinde de o rezecţie tumorală cât mai completă,

selectarea pacientelor şi experienţa în chimioterapia intraperitoneală.

Chimioterapia intraperitoneală a fost administrată intraoperator la 33 paciente la care s-a

intervenit chirurgical pentru cancer ovarian, ceea ce a reprezentat 20,2% din paciente (fig. 374).

63


Fig. 374.

Dintre cazurile la care s-a administrat CHT intraperitoneal la 28 s-a utilizat Cisplatin, iar la 5

cazuri s-a folosit Metotrexat pentru că la momentul intervenţiei chirurgicale nu am dispus de

Cisplatin. Astfel la 84, 8% din pacientele cu CHT intraperitoneal s-a administrat Cisplatin (fig. 375).

Fig. 375.

Am analizat corelarea administrării CHT intraperitoneal cu stadiul tumoral precoce şi respectiv

avansat şi am constatat că pentru stadiul precoce s-a folosit această atitudine terapeutică la 10 cazuri

(14,9% din cazurile cu stadiu precoce), iar pentru stadiul avansat la 20 cazuri (30,3% din cazurile cu

stadiu avansat) – tab. 200.

Tabel 200 Grupe Stadializare - Chimioterapie intraperitoneală

Chimioterapie intraperitoneală

Nu s-a administrat Metotrexat Cisplatin

Total

Cazuri 57 1 9 67 Precoce

% 85.1% 1.5% 13.4% 100.0%

Cazuri 46 4 16 66

Grupe Stadializare

Avansat % 69.7% 6.1% 24.2% 100.0%

Cazuri 103 5 25 133 Total

% 77.4% 3.8% 18.8% 100.0%

64


Fig. 376.

După cum era şi de aşteptat la cazurile cu stadiu precoce într-o proporţie mai mare nu s-a

administrat CHT intraperitoneal – 85,1% din cazuri faţă de cele cu stadiu avansat – 69,7% din cazuri

(fig. 376). Se observă o proporţie foarte mică de cazuri din grupa de stadializare precoce la care s-a

aplicat chimioterapie cu metrotrexat. Pentru cazurile tratate cu cisplatin proporţia este aproape dublă

în cazul grupei de stadializare avansată. Pentru stadiul precoce este importantă corelarea cu ruptura

capsulei intraopetrator – 89 cazuri.

Tabel 203 Ruptura capsulă intraoperator - Chimioterapie intraperitoneală

Chimioterapie intraperitoneală

Nu s-a administrat Metotrexat Cisplatin

Total

Cazuri 59 1 9 69absent

% 85.5% 1.4% 13.0% 100.0%

Cazuri 17 0 3 20

Ruptura capsula intraoperator

prezent % 85.0% .0% 15.0% 100.0%


% 85.4% 1.1% 13.5% 100.0%

După cum se observă la numai 3 cazuri din cele cu capsulă ruptă intraoperator s-a administrat

CHT intraperitoneal, pe când la cele fără capsulă ruptă s-a administrat la 10 cazuri – tab. 203.

Şi în calculul punctual se observă mici diferenţe ale proporţiilor. Acestea nu sunt confirmate

statistic. Nu există asociere între prezenţa rupturii capsulei intraoperator şi chimioterapia

intraperitoneală aplicată (fig. 377).

65


Fig. 377.

Un alt aspect pe care l-am urmărit a fost corelaţia dintre administrarea CHT intraperitoneal şi

volumul tumorii restante pentru cazurile cu stadiu avansat. Din cele 65 cazuri 18 au avut volum

rezidual sub 2cm, iar dintre acestea doar la 3 cazuri – 16,7% au fost administrat CHT intraperitoneal.

Dintre cele 47 paciente cu volum rezidual peste 2cm la 17cazuri – 36,2% s-a administrat CHT

intraperitoneal, chiar dacă se pare că eficienţa acestui tip de tratament este redusă, din dorinţa de a

aborda toate metodele de tratament la cazurile respective pentru a îmbunătăţi prognosticul – tab. 205.

Tabel 205 Tumora restantă - Chimioterapie intraperitoneală

Chimioterapie intraperitoneala

Nu s-a administrat Metotrexat Cisplatin Total

Cazuri 15 0 3 18<= 2 cm

% 83.3% .0% 16.7% 100.0%

Cazuri 30 4 13 47Tumora restanta

> 2 cm % 63.8% 8.5% 27.7% 100.0%


% 69.2% 6.2% 24.6% 100.0%

Diferenţele punctuale nu au fost confirmate statistic nici pentru CHT administrat funcţie de

volumul tumoral restant după intervenţia chirurgicală (fig. 378).

Fig. 378. 66


Din punctul de vedere al timpilor de supravieţuire pentru curbele calculate din lotul cu

tratament cu chimioterapie intraperitoneală, respectiv lotul fără tratament, nu se disting valori diferite.

Semnificaţia statistică este mult peste 5%, iar graficele se suprapun ca valori (fig. 379). Concluzia este

clară, nu există diferenţe pentru supravieţuire între cele două loturi comparate. Aceasta arată că ar

trebui stabilite criterii clare de incaţie a administrării CHT intraperitoneale pentru a eficientiza rolul

acesteia în schema de tratament adjuvant.

Fig. 379.

Totuşi această concluzie nu este foarte exactă deoarece numai 66,7% din cazurile la care s-a

administrat Cisplatin intraperitoneal au fost evaluate, faţă de 80,8% din cele la care nu s-a administrat,

aceasta datorită faptului că nu au putut fi urmărite postoperator toate pacientele din studiu. Analizând

intervalul de recidivă pentru cazurile cu CHT intraperitoneal comparativ cu cele fără CHT

intraperitoneal am constatat că numai la 1 caz din cele cu recidivă postoperator s-a administrat CHT

intraperitoneal. Aşadar nu putem trage concluzii privind intervalul de recidivă conform – tab. 210.


Total N

Număr de evenimente Cenzurate Chimioterapie

intraperitoneala N Procent N Procent

Nu s-a administrat 15 15 0 .0%

Cisplatin 1 1 0 .0%

Overall 16 16 0 .0%

Totuşi faptul că 1 singur caz din cele la care s-a administrat cisplatin intraperitoneal a prezentat

recidivă faţă de 15 din cele la care nu s-a administrat CHT intraperitoneal indică faptul că evoluţia

pacientelor cu cisplatin intraperitoneal perioperator este mai bună. Noi considerăm că această cale

intraperitoneală permite administrarea de doze mult mai mari de chimioterapie şi deci un potenţial

răspuns antitumoral mai mare decât cu dozele maxime ce pot fi administrate intravenos, fără riscul

apariţiei efectelor secundare. Un alt avantaj al metodei îl reprezintă momentul administrării

chimioterapicelor faţă de tratamentul chirurgical. Schemele clasice de tratament adjuvant sunt

recomandate a începe la un interval de săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Considerăm că

67


68

acţiunea agenţilor antitumorali este mai eficientă când se adresează unor celule tumorale izolate sau

grupate în noduli de dimensiuni reduse, decât atunci când acţionează pe tumori macroscopice. De

aceea, administrarea intra şi imediat postoperator a citostaticelor în peritoneu ar avea teoretic avantajul

unei acţiuni directe şi imediate asupra celulelor canceroase reziduale, care nu mai beneficiază de acel

interval de timp în care pot prolifera.

12.3.Discuţii

Deşi tratamentul chirurgical a progresat şi se utilizează în ultimii ani noi regimuri de citostatice

supravieţuirea pentru toate stadiile la 5 ani este de numai 30%, cifră care se menţine din anii 80. Mai

mult de 70% din cancerele ovariene în momentul diagnosticului sunt deja extinse în afara pelvisului,

fapt ce impune intervenţii laborioase.

Pentru cazurile cu stadiu precoce luarea deciziei corecte privind gradul de extindere a

intervenţiei chirurgicale îl decide rezultatul examenului extemporaneu. Deşi numeroase studii indică o

mare specificitatea a examenului extemporaneu de peste 95%, există o mare variabilitate privind

senzitivitatea între 65% şi 97%. Erorile de diagnostic pot fi determinate de hemoragie, necroză

tumorală, lipsa de timp suficient pentru a analiza suficiente secţiuni pentru tumorile voluminoase

(discordanţa de diagnostic între examenul extemporaneu şi examenul la parafină este de3,1% pentru

tumorile mai mici de 15cm şi de 14,3% pentru cele de peste 15cm), tipul tumoral mucinos (rata

inacurateţei diagnosticului pentru tumorile mucinoase este de 21,2% faţă de numai 5,6% pentru alte

tumori de tip epitelial), tumorile borderline (60% corelare între diagnostice, 10,7% paciente

supradiagnosticate şi 29,3% nediagnosticate), erori de prelevare a probelor analizate, biopsii

inadecvate şi lipsa de comunicare între chirurg şi anatomopatolog. (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51) Pentru a

creşte acurateţea diagnosticului la examenul extemporaneu pentru tumorile ovariene Taskiran propune

utilizarea unor markeri de diagnostic care ar putea fi utilizaţi intraoperator.(52)

Atitudinea curentă în multe centre oncologice este de a realiza debulkingul chirurgical optimal

la cât mai multe paciente posibil.

Bristow a realizat o metaanaliză, incluzând 6885 femei, asupra efectului asupra supravieţuirii a

debulking-ului maximal chirurgical pentru cancerul în stadiu avansat în timpul erei compuşilor

platinaţi.Aceasta arată că fiecare creştere cu 10% a citoreducţiei se asociază cu o creştere de 5,5% a

intervalului mediu de supravieţuire. Rata realizării citoreducţiei optimale variază între 20-80% pentru

diferitele centre de tratament.(53) Pentru pacientele cu stadiu avansat la lotul studiat citoreducţia

optimală s-a realizat pentru 26,2%.

Eisenkop având în vedere discuţiile privind realizarea unui debulking primar cât mai radical a

realizat un chestionar pentru ginecologii oncologi din SUA care au apreciat că volumul rezidual

optimal este de sub 1,5-2cm – 12,3%, sub 1cm – 60,8%, sub 0,5cm – 13,7% şi fără boală reziduală


69

numai 12%.(54) În lotul nostru s-a considerat citoreducţie tumorală optimală pentru tumoră restantă

sub 2cm.

Vergote duce la extrem citoreducţia optimală chirurgicală definindo ca lipsa oricărei leziuni

tumorale macroscopice.(55)

Şi Utracka-Hutka pe un lot de 108 paciente indică o supravieţuire de 24 luni pentru grupul cu

chirurgie optimală şi de14 luni pentru grupul cu tratament suboptimal. Aşadar supravieţuirea a fost de

87% versus 67% după 24 luni.(56) Progresia bolii depinde nu numai de biologia malignităţii dar şi de

calificarea celui care efectuează actul chirurgical.

Deşi stadializarea FIGO permite o apreciere corectă a prognosticului există controverse privind

stadializarea chirurgicală legat de aspecte ale statusul ganglionilor retroperitoneali. Oponenţii

chirurgiei agresive susţin că aceasta nu aduce modificări semnificative în supravieţuirea pacientelor,

dar poate creşte riscul operator. Ryan indică faptul că limfadenectomia pelvină şi paraaortică se

asociază cu limfedem importatnt al membrelor inferioare în proporţie de 20%.(57) Krishnan raportează

ascită limfatică la 2,7% din pacientele cu limfadenectomie extensivă retroperitoneală, care poate

necesita multiple paracenteze.(59) Majoritatea chirurgilor nu biopsiază ganglionii paraaortici. Nici în

lotul studiat nu au fost cazuri cu limfadenectomie.

Pentru stadii avansate cu localizare în abdomenul superior Le este adeptul chimioterapiei

neoadjuvante, fapt argumentat de efectul acesteia asupra epiploonului evaluat anatomopatologic.

Supravieţuirea în grupul cu efect pozitiv asupra epiploonului a fost de 84,45 luni faţă de 31,15 luni

pentru pacientele cu răspuns negativ.De asemenea recomandă debulking-ul agresiv în abdomenul

superior pentru a îmbunătăţi prognosticul oncologic.(58)

Discuţii sunt şi referitor la second-look. Baekelandt precizează efectuarea acestuia la 149 cazuri

din 185 pentru a evalua răspunsul după chirurgia primară. Second-look nu a fost efectuat la 35 cazuri

deoarece era evidentă clinic progresis bolii. Răspunsul complet a fost definit prin dispariţia tuturor

leziunilor tumorale cu toate specimenele biopsice impuse recoltate şi citologia din lavajul peritoneal

negativă. Boala microscopică reziduală a fost definită ca dispariţia leziunilor macroscopice tumorale cu

prezenţa celulelor tumorale în specimenele biopsiate sau lavajul peritoneal cu citologie pozitivă.

Răspunsul parţial este definit ca o scădere de 50% sau mai mult a dimensiunilor tumorii la măsurare

bidimensională. Boală stabilă este atunci cînd volumul tumoral scade sub 50% sau o creştere sub 25%

a leziunilor tumorale măsurate. Boala progresivă este creştere cu mai mult de 25% a volumului

tumoral la second-look.

Se pune şi problema modalităţii de realizare a second-look. Abu-Rustum comparând

rezultatele, complicaţiile şi cheltuielile de spitalizare pledează pentru laparoscopie în defavoarea

laparotomiei pentru second-look.(60) Şi Husain este adeptul utilizării laparoscopiei pentru second-look

efectuate la 150 femei, care la intervenţia iniţială au avut în proporţie de 87% stadiu avansat de boală,


70

toate cu CHT ce a completat chirurgia primară. În momentul intervenţiei, clinic nu erau semne de

boală, iar investigarea s-a completat cu evaluare CA125 şi imagistică. 46 cazuri au avut second-look

negativ. Rata conversiei laparoscopiei a fost de 12% pentru citoreducţie secundară.(61) La toate

pacientele cu second-look din lotul nostru de studiu intervenţia a fost clasică.

Există discuţii şi în privinţa chirurgiei citoreductive secundare pentru pacientele cu stadiu

avansat, după administrarea chimioterapiei adjuvante (paclitaxel şi cisplatin). Rose arată lipsa efectelor

benefice ale acestei chirurgii secundare atât în privinţa intervalului liber de boală cât şi a supravieţuirii,

insistând asupra faptului că mult mai eficient este să se insiste asupra citoreducţiei tumorale

primare.(62) Pe de altă parte Munkarah susţine eficienţa citoreducţiei secundare arătând că dacă

volumul rezidual restant după această intervenţie este redus, supravieţuirea se prelungeşte cu 44-60

luni. Citoreducţia optimală secundară a fost realizată la 38% (alte studii merg pănă la 87%) cu

complicaţii perioperatorii şi mortalitate acceptabile.(63) Diferenţele privind impactul citoreducţiei

secundare între diverse studii asupra supravieţuirii apar datorită diferenţelor în a defini citoreducţia

optimală, heterogenitatea pacientelor incluse în studii şi lipsei datelor privind terapia postoperatorie.

Sunt studii care indică o prelungire a supravieţuirii pacientelor cu recidive care au urmat numai

chimioterapie combinată „de salvare” cu 35 luni. Aşadar intervalele de supravieţuitre sunt comparabile

şi trebuie pus în balanţă riscul unei noi intervenţii chirurgicale cu toxicitatea repetării chimioterapiei.

Se impune o evaluare a realizării unor strategii terapeutice „de salvar e” care să includă atât chirurgia

cât şi chimioterapi Au fost realizate progrese semnificative în răspunsul la CHT, dar supravieţuirea s-a

îmbunătăţit modest în ultimele 3 decade aceasta fiind ameliorată după introducerea taxanilor. Studiul

retrospectiv a 33,642 paciente concluzionează că pentru stadiul precoce cu risc scăzut (stadiu IA/IB

fără celule clare, bine diferenţiat şi tumorile borderline) nu necesită chimioterapie adjuvantă. În schimb

pacientele cu stadiu precoce cu risc crescut (IA/IB cu celule clare, moderat sau slab diferenţiate sau IC)

prezintă risc substanţial de boală metastatică însă rolul chimioterapiei la acestea este neclar.(64) O

parte din cazurile noastre cu stadiu precoce s-au încadrat în grupa cu risc.

Câteva trialuri au demonstrat că cei doi compuşi platinaţi, carboplatinul şi cisplatinul sunt

echivalenţi ca eficacitate când sunt administraţi pe cale sistemică în tratamentul prim al cancerului

ovarian.(65, 66) Markman precizează faptul că cel mai utilizat tratament citostatic este în prezent

reprezentat de asocierea carboplatin-paclitaxel, fapt constatat şi în studiul nostru, 70,9% din paciente

primind asocierea carboplatin-taxol.(67) Este de asemnea clar că CHT bazată pe carboplatin este mai

puţin toxică (greaţă, nefrotoxicitate, neurotoxicitate) decât combinaţiile bazate pe cisplatin sistemic.

Protocolul standard este cu 6 cure la interval de 3 săptămâni de paclitaxel asociat cu carboplatin.(68)

Deşi au fost atinse rate mari de răspuns, rezultatele rămân nesatisfăcătoare (progresia bolii în 15-18

săptămâni, supravieţuirea medie sub 3 ani şi la distanţă de aproximativ 30%).(69)


71

Rata de răspuns la chimioterapia primară este de 65-80%. Când există boală reziduală sau

recurentă şi apare chimiorezistenţa, supravieţuirea pentru stadiile avansate este de numai 10-20%(70)

Pe de altă parte 50-75% din pacientele cu stadiu avansat au boală persistentă sau recurenţă. Încât este

necesară CHT de a doua linie. Pentru că nici terapia de a doua linie nu oferă şanse reale de vindecare,

scopul acestui tratament este îmbunătăţirea simptomelor legate de cancer, creşterea calităţii vieţii,

întârzierea progresiei bolii simptomatice. (71) La cea de a treia Conferinţă de Consens privind cnacerul

ovarian, organizată de GYI (Gynecologic Cancer Intergroup) la Baden-Baden în Germania în

septembrie 2004 scopul CHT de a doua linie a fost formulat astfel: controlul simptomelor şi a calităţii

vieţii pentru recidiva precoce şi prelungirea supravieţuirii pentru recidiva tardivă.

Mai nou se tinde la asocierea unui al treilea drog: inhibitor de topoizomerază I (topotecan,

irinitecan), antimetaboliţi (gemcitabine), anthracicline (liposomal – Doxil), analogi platinum

(oxaplatin). Fiecare din acestea are o ţintă moleculară, mecanism de acţiune şi modalitate de rezistenţă

unice. Forbes apreciază că utilizarea topotecanului pentru recidive are aceeaşi eficienţă cu

administrarea de paclitaxel, dar are efecte secundare mai reduse.(72) Trialuri clinice au raportat o

creştere a ratei de răspuns prin asocierea la carboplatin-paclitaxel a gemcitabinei. (73,74) Această

asociere a fost utilizată la două din pacientele noastre cu creşterea supravieţuirii.

Pectasides arată într-un studiu prospectiv pe 38 paciente cu rezistenţă la produşi platinaţi, în

încercarea de a depista alternative terapeutice, că asocierea oxaliplatin cu doze mari de leucovorin şi

5-fluorouracil pare să aibă efecte bemefice cu efecte toxice acceptabile cu orată de răspuns de 29%, iar

alte 29% din femei au prezentat boală stabilă în intervalul de urmărire.(75) La pacientele noastre cele

care au dezvoltat recidivă cu chimiorezistenţă, apreciată prin valoare CA125 şi LDH seric, s-a

administrat Gemcitabine ca şi tratament de consolidare.

Studii pe loturi mici retrospective au indicat o rată de răspuns de 26-42% la chimioterapia de

primă linie bazată pe compuşii platinaţi, confirmând o rezistenţă la această terapie pentru cele mai

multe tipuri tumori de tip mucinos. (76,77,78) Având în vedere raritatea acestui tip histologic la

pacientele cu stadiu avansat (la lotul studiat 3 cazuri din 22) trialurile de fază III pentru chimioterapie

includ câteva paciente cu cancer ovarian mucinos pentru a permite o analiză pertinentă a evoluţiei

acestor cazuri. Rezultate promiţătoare pentru acest tip histologic de cancer ovarian s-au obţinut cu

irinotecan în combinaţie cu mitomycin C.

Tumorile borderline fiind considerate puţin agresive aduc în discuţie oportunitatea administrării

citostaticelor la aceste paciente. A fost introdusă flowcitometria pentru analiza tumorilor privind

ploidia ADN, ca metodă de diferenţiere între tumorile borderline agresive şi cele neagresive. Astfel

CHT se impune la pacientele cu aneuploidie. Pacientelor cu stadiu I-IIA de boală li se administrează 6

cure de carboplatin la interval de 4 săptămâni, iar pentru cu stadiul IIB şi mai mare ciclofosfamidă

asociat cu epirubicin la 4 săptămâni interval.(79)


72

Pentru teratomul imatur există discuţii vizavi de oportunitatea CHT adjuvant. Se consideră că

pentru G3 şi G2 chiar şi în stadiu I se impune CHT combinată, dar un studiu al grupului de oncologie

pediatrică OMS susţine că la copii şi adolescente indiferent de grading nu necesită chimioterapie,

aceasta fiind rezervată cazurilor cu recidivă. În lotul de studiu am avut o pacientă cu teratom imatur de

18 ani, care a efectuat o singură cură de CHT (a refuzat alte cure), dar la 2 ani a prezentat recidivă.

Nu este posibil ca o singură administrare intraperitoneală să fie curativă, de alfel pacientele

nostre au urmat ulterior CHT sistemică. Administrarea celor 2 tipuri de CHT este justificată de dubla

abordare a tumorii atât la suprafaţă prin difuzie directă la CHT intraperitoneal cât şi prin fluxul

capilarelor de la nivel tumoral, odată cu administrarea citostaticelor pe cale sistemică. Având în

vedere beneficiul concentraţiei mari atinsă de drogul administrat local, aceasta ar putea duce la

reducerea numărului de cure de CHT administrate.

Casper demonstrează atingerea de concentraţii peritoneale de până la 30 de ori mai mari pentru

Cisplatin prin introducerea acestora în cavitatea peritoneală decât când sunt administraşi

intravenos(80), aceasta justificând alegerea acestui citostatic în studiul nostru pentru administrarea

intraperitoneală.

Sugarbaker avansează ipoteza „capcanei celulelor tumorale” pentru a explica incidenţa

crescută a însămânţării peritoneale la pacienţii care sunt supuşi unui tratament chirurgical pentru

carcinom intraabdominal.(81) Această teorie face legătura între recidiva locală a unei tumori prin unul

din mecanismele următoare:

- emboli tumorali liberi intraperitoneali ca urmare a invaziei totale a capsulei tumorale

- scurgerea de celule tumorale din vasele secţionate

- diseminarea celulelor tumorale în urma traumatismului direct prin disecţia chirurgicală

- cheaguri de sânge care rămân în abdomen şi care onţin celule tumorale viabile

- sechestrarea celulelor tumorale în reţeaua de fibrină ce acoperă suprafeţele denudate sau

peritoneul traumatizat

- stimularea indirectă a creşterii celulelor tumorale sechestrate sub influenţa factorilor de

creştere implicaţi în procesele de vindecare a plăgii

Pentru a împiedica implantarea celulelor tumorale pe peritoneu, cavitatea abdominală poate fi

„spălată” cu chimioterapice în timpul intervenţiei chirurgicale – chimioterapie intraperitoneală

intraoperatorie- sau postoperator – chimioterapie intraperitoneală precoce. Această nouă strategie poate

fi folosită pentru prevenţia carcinomatozei peritoneale, situaţie întâlnită la ruptura capsulei tumorale

ovariene intraoperator, sau chiar pentru tratamentul carcinomatozei. Astfel este justificată şi

chimioterapia intraperitoneală precoce pentru stadii avansate.

Bulat propune pentru pacientele cu chimioterapie intraperitoneală precoce postoperator, lavajul

imediat postoperator prin plasarea unui cateter de dializă paraombilical stâng şi alte 4 tuburi de dren


73

parietocolic drept şi stâng, subhapatic, Douglas. Lavajul peritoneal începe în sala de operaţie prin

introducerea rapid a 1500ml de ser fiziologic sau Ringer-lactat, încălzit la 37°C, clampând celelalte

tuburi timp de 30min, apoi se declampează tuburile. Se repetă procedura de 4 ori în primele 4 ore, apoi

la fiecare 4 ore până când drenajul este clar. Rolul lavajului abdominal este de a îndepărta resturile

tisulare, sânge şi cheaguri din cavitatea peritoneală, minimalizând acumularea de fibrină şi

împiedicând formarea de aderenţe.(82)

Un trial în fază clinică III a comparat efectul celor 2 căi de administrare a chimioterapiei. Astfel

pentru ţesut tumoral restant sub 2cm administrarea intraperitoneală a prelungit supravieţuirea la 49 luni

faţă de 41 luni pentru calea intravenoasă (p=0,02). Acelaşi trial compară administrarea intravenoasă de

cisplatin –paclitaxel cu administrarea intraperitoneală de cisplatin asociat cu paclitaxel intravenos. S-a

constatat prelungirea intervalului fără progresie a bolii pentru administrarea intraperitoneal –

intravenos (28 luni faţă de 22 luni) comparativ cu administrarea CHT numai intravenos, iar intervalul

de supravieţuire total a avut durată de 63 luni faţă de 52 luni. Aşadar concluzia studiului este că

tratamentul citostatic intraperitoneal este superior administrării intravenoase.(83)

Două metaanalize recente privind tratamentul cancerului ovarian (84,85) subliniază rolul

chimioterapiei intraperitoneale pentru femeile cu debulking optimal precum şi importanţa utilizării

chimioterapiei combinate compuşi platinaţi- taxani. Deşi administrarea intraperitoneală pare să se

asocieze cu creşterea toxicităţii comparativ cu administrarea intravenoasă, aceasta este de scurtă durată

şi poate fi rezolvată. La pacientele noastre singurul efect secundar a fost accentuarea vărsăturilor în

primele 2-3 zile postoperator, rezolvat prin administrea de antiemetice, însă trebuie ţinut seama că

administrarea intraperitoneală a fost unică. Unele studii sugerează întârzierea administrării

intraperitoneale de CHT după intervenţia chirurgicală de citoreducţie pentru ca starea clinică a

pacientei să se amelioreze şi astfel va tolera mai bine efectele secundare determinate de CHT

intraperitoneală. Noi suntem însă de altă părere. Postoperator pacienta are oricum greaţă şi vărsături

determinate de metabolizarea drogurilor anestezice pentru care primeşte tratament antiemetic. Ori

amânând administrarea CHT după ameliorarea stării pacientei, odată cu administrarea intraperitoneală

de CHT readucem starea de disconfort digestiv.

Howell propune ca tactică ce poate creşte eficienţa terapiei intraperitoneale injectarea unui al doilea

drog (tiosulfat – antagonist competitiv al cisplatinului) în compartimentul sistemic, care să neutralizeze

citostaticul înainte de a ajunge la ţesuturile normale.(86) Clearance-ul cisplatinului plasmatic se face la

nivel renal, iar tiosulfatul este de asemenea concentrat la nivel renal. Rezultatul este că cisplatinul

administrat într-o doză mare intraperitoneal, puţin neutralizat în plasmă, nu mai afectează rinichii ce

sunt protejaţi de tiosolfat.


74

Markman a studiat eficienţa administrării taxolului intraperitoneal şi a constatat bineînţeles un nivel

redus al taxolului în porţiunea profundă a tumorii, dar şi în unele porţiuni de la suprafaţa acesteia.(87)

Aşadar este preferat cisplatinul în administrarea intraperitoneală.

Administrarea intraperitoneală combinat cu cea pe cale sistemică este justificată de constatarea

că prin administrare intraperitoneală concentraţia maximă de citostatic este la suprafaţa ţesutului

tumoral, iar la administrarea intravenoasă concentraţia maximă este în centrul tumorii unde se află

vasele de neoformaţie. Un studiu din 2006 al lui Armstrong arată o îmbunătăţire a supravieţuirii cu 12

luni a femeilor cu cancer ovarian avansat prin administrarea combinată a chimioterapiei intraperitoneal

şi intravenos faţă de administrarea numai intravenoasă.(88) Această îmbunătăţire a prognosticului se

obţine numai după citoreducţie tumorală optimală. La aceste paciente însă chimioterapia

intraperitoneală s-a relizat pe cateter plasat intraperitoneal. Eficienţa tratamentului depinde de

experienţa plasării acestor catetere.

„Care este modalitatea optimă de administrarea CHT intraperitoneal?” Nu există un răspuns

unic, simplu la această întrebare. Eu am propus o metodă de administrare a acesteia, însă trebuie

utilizată la un număr mai mare de paciente pentru a trage o concluzie pertinentă, acest lucru fiind încă

în desfăşurare. Este interesant că există un număr mai mare de întrebări legate de managementul

cancerului ovarian. De exemplu, care este doza „optimă” pentru carboplatin şi paclitaxel când sunt

administrate intravenos? Care este numărul optim de administrări pentru CHT primară şi secundară

sistemică? Care este rolul citoreducţiei în cancerul ovarian recurent? Deocamdată nu avem răspunsuri

definitive la aceste întrebări, bazate pe extrapolarea evidenţelor clinice existente şi de aceea sunt

propuse mai multe protocoale larg acceptate ca opţiuni terapeutice. Cercetări viitoare vor aduce

răspunsuri definitive la întrebările clinicienilor.

Cancerul de ovar este în continuare o mare provocare în ceea ce priveşte abordarea terapeutică,

în încercarea de a îmbunătăţi prognosticul pacientelor cu această boală.

Capitolul XIII

CONCLUZII

Factori clinicopatologici

Incidenţa maximă pentru cancerul ovarian a fost pentru grupele de vârstă de 45- 59 ani.

Vârsta înaintată a pacientelor se asociază cu risc ridicat de progresie a bolii şi de deces.

Statusul pacientelor a fost în general bun 104 cazuri - 63,8% neavând patologie asociată,

factor de prognostic favorabil.

Dimensiunea tumorii nu este corelată cu stadiul tumoral, aşadar nu este factor ce

influenţează prognosticul.


75

Stadiul I nu a prezentat aderenţe peritumorale în proporţie mai mare decât stadiul II

dar s-a asociat cu aderenţe de tip lax.

Pentru stadiu I importante pentru prognostic sunt ruptura intraoperatori a capsului şi

invazia capsulară.

Pentru stadii precoce la tumorile cu malignitate redusă (borderline sau cele dezvoltate din

cordoane sexuale stromale) este important a decide dacă este necesară chimioterapia sau

dacă toxicitatea tratamentului nu se justifică.

Gradingul tumoral are valoare prognostică mai mare pentru stadiile precoce, valoarea sa

scăzând odată cu creşterea stadiului.

41,1% paciente au fost diagnosticate în stadiu precoce, iar 40,5% în stadiu tardiv. Având

în vedere că alte 18,5% femei au avut tumori borderline putem spune că depistarea într-

un stadiu favorabil pentru prognostic este în creştere.

Semnificaţia prognostică a tipului histologic este limitată atunci când este luată

independent de stadiu şi gradingul histologic.

Tumorile de tip mucinos şi endometrioid sunt diagnosticate mai frecvent în stadiu

precoce, ceea ce contribuie la prognosticul lor favorabil.

Tumorile cu celule clare se asociază cu scăderea intervalului liber de boală şi au o

supravieţuire mai redusă.

Tumorile de granuloasă recidivează de obicei tardiv, însă pentru stadiu IA prognosticul la

distanţă este favorabil.

Pentru pacientele fără boală reziduală după chirurgia primară tipul histologic şi

gradingul tumoral sunt factori independenţi de supravieţuire. Pentru pacientele cu boală

reziduală sunt factori independenţi de prognostic volumul tumorii reziduale şi tipul

histologic.

Citologia peritoneală este foarte importantă pentru stadiile precoce.

Intervalul de supravieţuire este strâns corelat cu prezenţa lichidului de ascită şi chiar cu

cantitatea acesteia. Intervalul liber de boală însă este corelat numai cu prezenţa lichidului

de ascită şi nu diferă cu cantitatea lichidului.

Intervalul la care apare recidiva tumorală este mai mic pentru pacientele cu invazie

vasculolimfatică tumorală.

Markeri imunohistochimici

Mecanisme moleculare specifice pentru unele cancere ovariene explică comportamentul

lor agresiv.


76

Ideal pentru a aprecia rolul markerilor biochimici asupra comportamentului biologic

tumoral ar fi ca aceste paciente să nu primească tratament adjuvant, ceea ce etic este

imposibil.

Introducerea noilor factori de prognostic în practica clinică este utilă pentru a furniza

informaţii asupra comportamentului tumoral, fapt ce poate influenţa tratamentul

adjuvant.

Bcl-2 este puternic exprimat în epiteliul de suprafaţă a ovarelor normale, în tumorile

benigne şi tumorile ovariene borderline şi slab exprimat în tumorile maligne ovariene.

Valoarea negativă Bcl-2 este marker al chimiorezistenţei, pentru stadiul avansat, de aceea

la pacientele cu acest rezultat ar trebui instituit de la început tratament multidrog.

Pozitivitatea p53 indică o posibilă chimiorezistenţă la compuţii platinaţi.

Expresia p53 se corelează cu stadiul tumoral şi gradingul.

Expresia crescută a Her-2 se corelează cu stadiul tumoral avansat.

Utilizarea unui singur marker molecular nu este suficient pentru aprecierea

prognosticului, de aceea este necesară determinarea simultană a 2-3 markeri.

P53 combinat cu Bcl-2 sunt factori de prognostic importanţi pentru stadiul III.

Supravieţuirea medie pentru pacientele cu supraexpresia p53 şi Her-2 este mai redusă

decât pentru acelea cu cancer ovarian cu valori reduse ale celor 2 markeri.

Pentru cancerul ovarian în stadiu precoce ar trebui luate ca făcând parte din formula de

„stadializare” p53, Bcl-2 şi gradingul tumoral.

Aceşti factori pot ajuta la identificarea în avans a pacientelor la care va eşua tratamentul

convenţional

Creşterea rezistenţei la chimioterapie prin mutaţii ale p53 este legată de rolul de trigger al

p53 în procesul de apoptoză.

La pacientele cu supraexpresia Her-2 trebuie încercată în schema terapeutică

administrarea de anthracicline pentru a ameliora prognosticul similar cu femeile cu

cancer mamar, prin contracararea impactului negativ al Her-2.

Pentru a aprecia corect impactul markerilor genetici asupra prognosticului ar fi necesar

ca toate pacientele din studiu să primească aceeaşi schemă de citostatice, fapt imposibil în

practică deoarece pacientele au fost tratate în servicii oncologice diferite.

Înţelegerea rolului acestor factori este importantă în optimizarea şi individualizarea

regimurilor de tratament pentru fiecare caz în parte.

Studiul factorilor proliferării pentru cancerul ovariane poate ajuta să înţelegem progresia

naturală a bolii încât să apreciem evoluţia individuală a fiecărei paciente.

Valoarea Ki67% este corelată cu stadiul şi gradingul tumoral.


77

Nu am constatat o relaţie între valoarea Ki67 şi expresia p53, aceştia fiind factori

independenţi de prognostic.

Identificarea unor noi factori de prognostic ar putea fi utilă în dirijarea terapiei şi

intensificarea supravegherii unui grup selectat de paciente, mai exact pacientel cu Ki67

>25% cu debulking suboptimal.

Expresia PCNA, marker al aneuploidiei, este corelată cu stadiul tumoral, însă importante

sunt cazurile cu stadiu precoce la care acest marker este pozitiv.

Există o corelaţie puternică între expresia PCNA şi cea a p53, cazurile cu ambii markeri

pozitivi având un prognostic foarte rezervat ( aneuploidei corelat cu posibilă

chimiorezistenţă)

Valoarea mare a Factorului 8 a fost întâlnită în mai mare măsură la pacientele cu vârstă

peste 45 ani putând fi o explicaţie a evoluţiei mai nefavorabilă a acestora.

Nu s-a constatat o relaţie statistică între expresia Factorului 8 şi stadiul tumoral.

În studiu se confirmă oarecum faptul că mutaţia p53 (p53 pozitiv) favorizează apariţia

neoangiogenezei.

Expresia Factorului 8 a fost puternic corelată cu valoare PCNA şi anume la cazurile cu

determinarea ambilor markeri cele cu angiogeneză crescută au avut toate PCNA pozitiv.

Utilizarea a mai mulţi markeri pentru paciente şi corelarea datelor cu criteriile

histopatologice poate defini comportamentul tumoral biologic real.

Markeri tumorali

IL-6 seric are o bună senzitivitate şi specificitate pentru cancerul ovarian încât ar putea fi

utilizat alături de CA125 pentru depistarea cancerului ovarian în stadiu precoce, cu

îmbunătăţirea astfel a prognosticului.

Osteopontin poate fi folosit ca marker tumoral pentru depistare recurenţelor cancerului

ovarian valoarea sa crescând mai repede decât cea a CA125.

Osteopontin ar fi util ca marker pentru recurenţe la pacientele cu CA125, deoarece

valoarea sa nu se corelează cu tipul histologic tumoral.

Nivelul CA125 este corelat cu riscul de malignitate şi tipul histologic.

La lotul analizat valoarea CA125 nu s-a corelat cu stadiul bolii şi gradingul tumoral

Este obligatoriu ca parametru în evaluarea preoperatorie a cazurilor cu cancer ovarian,

determinarea CA125 pentru a avea cel mai accesibil mijloc de urmărire a evoluţiei

acestor paciente.

Având în vedere specificitatea pentru cancerul de tip seros opiniem pentru determinarea

intraoperatorie a unui alt tip de marker, respectiv CA19-9 pentru tipul mucinos odată cu

aflarea rezultatului la examenul extemporaneu.


78

Pacientele cu valori mari ale CA125 necesită un tratament mai agresiv sau mai intensiv,

ori pot fi încurajate să participe la trialuri de evaluare a unor noi abordări terapeutice.

Este important la pacientele cu evoluţie nefavorabilă a scăderii CA 125 între al doilea şi

al treilea ciclu de CHT a încerca schimbarea conduitei terapeutice, respectiv

administrarea de taxani.

Definiţia bolii recurente bazată numai pe valoarea CA125 este dublarea valorii

markerului sau creşterea peste limita normală a valorii la pacientele cu normalizarea

markerului după tratamentul primar

Ar trebui chiar şi la valori normale ale CA125 să fie practicat second-look, cu toate că

aceasta este controversată, deoarece şi atunci putem identifica ţesut tumoral în cavitatea

peritoneală.

Trebuie continuat studiul privind evoluţia pacientelor cu valori normale ale CA125

după al doilea ciclu de chimioterapie, deoarece şi încadrarea valorilor normale poate fi

un important factor de prognostic.

Ar trebui să existe un consens asupra momentului optim al iniţierii celei de a doua linii

de tratament pentru recurenţele de cancer ovarian, respectiv la creşterea valorii CA125

sau abia în momentul asocierii acestuia cu indicatori clinici (PET-CT).

Tratament

La pacientele cu stadiu avansat sunt importanţi debulkingul maximal şi utilizarea

regimurilor de CHT pe bază de taxol şi carboplatin.

Noile abordări teapeutice privind CHT constau în asocierea a 2 citostatice şi chiar

adăugarea unui al treilea drog pentru a scădea toxicitatea.

Debulkingul secundar creşte supravieţuirea pacientelor mai ales dacă au avut un răspuns

favorabil la chimioterapie.

Chimioterapia intraperitoneală nu a influenţat evoluţia postoperatorie imediată a

cazurilor.Opiniez pentru a eficientiza la maxim acest tip de terapie administrarea la

cazurile IC şi IIC, Cisplatinul acţionând asupra acestor celule maligne libere din cavitatea

peritoneală împiedicând invazia lor în celulele peritoneului, cu scăderea riscului de

micrometastaze ulterioare.

Altă indicaţie a terapiei intraperitoneale cu citostatic este atunci când în stadii precoce

survine ca accident intraoperator ruperea capsulei tumorale.

Alte două indicaţii pentru chimioterapia intraperitoneală intraoperatorie sau precoce

postoperator sunt metastazele peritoneale cu dimensiuni reduse rămase după citoreducţia

tumorală şi paliaţie pentru ascitele neoplazice.


79

Succesul terapeutic cu optimizarea prognosticului pacientelor cu cancer ovarian este

influenţat de abordarea interdisciplinară a cazului şi pregătirea educaţională continuă a

chirurgului.

CONCLUZII FINALE

Factorii clinicopatologici sunt uşor de evaluat şi de aceea este utilă stabilirea unui

protocol multivariabil de evaluare.

Dintre factorii de prognostic ce ţin de pacientă cei care influenţează rata supravieţuirii

sunt vârsta pacientei şi statusul acesteia.

Nu există factor biologic tumoral unic, care să aducă informaţii precise asupra

prognosticului pentru toate pacientele cu cancer ovarian, acest fapt putând fi îmbunătăţit

prin combinarea a 2-3 factori independenţi.

Toate tumorile ovariene sunt independent influenţate de stadiu, tipul histologic, grading,

volumul bolii reziduale după tratamentul chirurgical, dar cei mai importanţi factori sunt

stadiul şi volumul rezidual.

Dintre factorii terapeutici esenţiali pentru prognostic sunt volumul rezidual tumoral şi

regimul de citostatice utilizat.

Din păcate cursul evolutiv al cancerului ovarian este foarte variabil şi de aceea factorii

predictivi clinici standard pentru metastaze la distanţă şi evoluţie nefavorabilă sunt

utilizaţi cu succes limitat.

Dacă factorii clinicopatologici influenţează într-o oarecare măsură decizia terapeutică,

markerii pretratament ai răspunsului sau rezistenţei individuale la tratamentul citostatic

sunt mult mai utili pentru alegerea schemei terapeutice.

Determinarea existenţei mutaţiei pentru p53 este importantă pentru a aprecia riscul de

chimiorezistenţă şi a lua decizia asocierii de paclitaxel la cisplatin, deoarece taxolii au alt

mecanism de a dezvolta chimiorezistenţă.

P53 şi densitatea microvascularizaţiei – VW exprimă posibilitatea tumorală de

metastazare la distanţă, aceste paciente fiind candidate pentru chimioterapia sistemică,

nu pentru cea locală intraperitoneal.

Datorită heterogenităţii mari biologice, patologice şi clinice a tumorilor ovariene

interpretarea studiilor poate fi considerată echivocă, dar markerii tumorali îmbunătăţesc

semnificaţia factorilor clinici.

Trebuie, pe lângă estimarea valorii individuale de prognostic pentru markerii moleculari

şi de proliferare tumorală, efectuat studiu integrat al acestor factori, deoarece utilizarea


80

individuală nu aduce suficiente pentru utilitatea clinică. Poate posibilităţile tehnice de

determinare simultană a cât mai mulţi factori vor soluţiona problema.

Deocamdată factorii determinaţi prin metode imunohistochimice au o aplicabilitate

redusă în practică pentru cancerul ovarian, dar trebuie insistat asupra acestui aspect în

încercarea de a ameliora prognosticului acestor paciente.

Este necesară evaluarea prospectivă a valorii CA125 la un număr mai mare de paciente

pentru a putea trage concluzii pertinente asupra frecvenţei determinării având în vedere

că grupul de studiu este heterogen datorită variabilelor multiple (stadiu, grading, tip

histologic).

Pentru cancerul ovarian în stadiu precoce decizia administrării chimioterapiei adjuvante

este determinată de gradingul tumoral.

Administrarea intraperitoneală a cisplatinului intraoperator şi chimioterapia ulterioară

sistemică permit un dublu abord al tumorilor restante, în suprafaţă chiar şi numai câţiva

mm şi prin capilarele de neoformaţie.

Lucrarea conţine 390 de pagini şi 413 referinţe bibliografice.

Bibliografie

1. Marx D, Binder C, Meden H, Lenthe T, Ziemek T, Hiddemann T, Kuhn W, Schauer A –

Differential Expression of apoptosis Associated genes Bax and Bcl-2 in Ovarian Cancer,

Anticancer Research, 1997;17(3):2233- 2240

2. Baekelandt M, Kristensen GB, Nesland JM, Trope CG, Holm R – Clinical Significance of

Apoptosis-Related Factors p53, Mdm2 and Bcl-2 in Advanced Ovarian Cancer, Journal of

Clinical Oncology, 1999;17(7):2061- 2072

3. Ferlini C, Raspaglio G, Mozzetti S, Distefano M, Filippetti F, Martinelli E, Ferrandina G,

Ranelletti FO, Scambia G, Bcl-2 down-regulation is a novel mechanism of Paclitaxel resistance,

Mol Pharmacol, 2003;64:51-58

4. Baekelandt M, Holm R, Nesland JM, Trope CG, Kristensen GB – Expression of Apoptosis-

Related Proteins is an Independent Determinant of Patients Prognosis in Advanced Ovarian

Cancer, Journal of Clinical Oncology, 2000;18(22): 3775- 3781

5. Akeshima R, Kigawa J, Takahashi M – telomerase activity and p53 dependent apoptosis in

ovarian cancer cells, Br J Cancer, 2001;84:1551-55

6.Lavarino C, Pilotti S, Oggionni M et al – p53 gene status and response to platinum-based

chemotherapy in advanced ovarian carcinoma, J Clin Oncol, 2000;18:3936-45


81

7.Reles A, Wen WH, Schmider A et al – Correlation of p53 mutations with resistance to

platinum-based chemotherapy and shortened survival in ovarian cancer, Clin Cancer Res,

2001;7:2984-97

8.Gadducci A, Cosio S, Muraca S, Genazzani AR – Molecular mechanisms of apoptosis and

chemosensitivity to platinum and paclitaxel in ovarian cancer: biological data and clinical

implication, Eur J Gynaecol Oncol, 2002;23(5):390-396

9.Chan W. Y., Cheung K. K., Schorge J. O., Huang L. W., Welch W. R., Bell D. A., Berkowitz R.

S., Mok S. C. – Bcl-2 and p53 Proteins Expression, Apoptosis and p53 Mutation in Human

Epithelial Ovarian Cancers, American Journal of Pathology, 2000;156: 409- 417

10.Skirnisdóttir I, Sorbe B, Seidal - p53, Bcl-2, and Bax: their relationship and effect on

prognosis in early stage epithelial ovarian carcinoma, Int J Gynecol Cancer, 2001;11(„):147-158

11.Skirnisdóttir I, Seidal T, Gerdin E, sorbe B – The prognostic importance of p53, Bcl-2, and

Bax in early stage epithelial ovarian carcinoma treated with adjuvant chemotherapy, Int J

Gynecol Cancer, 2002, 12(3):265-276

12.Skirnisdóttir I, Sorbe B, Karlsson M, Seidal T – Prognostic importance of DNA ploidy and

p53 in early stages of epithelial ovarian carcinoma, Int J Oncol, 2001;19(6):1295-1302

13.Kigawa J, Sato S, Shimada M, Takahashi M, Itamochi H, Kanamori Y, Terakawa N – p53 gene

status and chemosensitivity in ovarian cancer, Hum Cell, 2001;14(3):165-171

14.Berchuck A, Kamel A, Whitaketr R, Kerns B, Olt G, Kinney R – Overexpression of Her-

2/neu is Associated with Poor Survival in Advanced Epithelial Ovarian Cancer, Cancer

Research, 1990;50: 163-169

15.Raspollini MR, Amunni G, Villanucci A, Castiglione F, Degl′Innocenti DR, Baroni G,

Paglierani M, Taddei GL – HER-2/neu and Bcl-2 in Ovarian Carcinoma: Clinicopathologic,

Immunohistochemical and Molecular Study in Patients with Shorter and Longer Survival,

2006;14(2): 181- 186

16.Remmele W, Stenger HE –Recommandation for uniform definition of an immunoreactive

score (IRS) for immunohistochemical estrogen receptor detection (ER_ICA) in breast cancer

tissue, Pathologe, 1987;8:138-140

17.Mc Menamin ME, O′Neill AJ, Gaffney EF – Extent of Apoptosis in Ovarian Serous

Carcinoma: Relation to Mitotic and Proliferative Indices, p53 Expression and Survival,

Journal of Clinical Pathology: Molecular Pathology,1997;50:242- 246

18.Surowiak P, Kaplenko I, Spaczynski M, Zabel M – The expression of metallothioneib (MT)

and proliferation intensity in ovarian cancers treated with cisplatin and paclitaxel, Folia

Morphol, 2003;62(4):493-495


82

19.Thomas H, Nasim MM, Sarraf CE, Alison MR, Love S, Lambert HE, Price P – Proliferating

cell nuclear antigen (PCNA) immunostaining: a prognostic factor in ovarian cancer?, British J

Cancer, 1995;71(2):357-362

20.Kaern J, Trope CG, Kristensen GB – DNA ploidy; the most important prognostic factor in

patients with borderline tumors of the ovary, Int J Gynecol Cancer, 1993;3:349-358

21.Sood AK, Seftor EA, Fletcher MS – Molecular determinants of ovarian cancer plasticity,

Am J Pathol, 2001;158:1279-88

22.Takayuki Y – Immunohistological study on tumor growth and angiogenesis in epithelial

ovarian tumor of low potential malignancy and stage I ovarian cancer using PCNA and Factor

VIII, Journal of the Kurume Medical Association, 1998;61(11):295-301

23.Bamberger ES, Perrett CW – Angiogenesis in epithelian ovarian cancer, Molecular Pathology,

2002;55:348-359

24.Goodheart Mj, Vasef MA, Sood AK, Davis CS, Buller RE – Ovarian Cancer p53 mutation is

Associated with Tumor Microvessel Density, Gynecological Oncology, 2002;86:85- 90

25.Anreder MB, Scott MF, Merogi A, Halabi S, Marrogi AJ – p53, c-erB2, and PCNA status in

benign, proliferative, and malignant ovarian surface epithelial neoplasms, Archi Pathol Lab

Med, 1999;123(4):310-316

26.Scambia G, Testa U, Benedetti Panici P, Foti E, Martucci R, Gadducci A,Perillo A, Facchini V,

Peschle C, Mancuso S – Prognostic significance of interleukin- 6 serum levels in patients with

ovarian cancer, Br J Cancer;1995;71(2):354-356

27.Plante M, Rubin SC, Wong GY, Federici MG, Finstad CL, Gasti GA – Interleukin-6 level in

serum and ascites as a prognostic factor in patients with epithelial ovarian cancer, Cancer,

1994;73:1882-88

28.Schröder W, Ruppert C, Bender HG – Concomitant measurements of interleukin-6 (IL-6) In

serum and peritoneal fluid of patients with benign and malignant ovarian tumors, Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol, 1994;56(1):43-46

29.Nilsson Boagni M – The role of interleukin-6 in the angiogenesis of ovarian carcinoma,

Houston Academy of Medicine-Texan Medical Center Library, 2005

30.Mahoney J, Lee H, Foster R, Matulonis U, Duan Z, Seiden MV – Evaluation of serial serum

IL-6 levels in women with newly diagnosed ovarian cancer on a prospective clinical trial, J Clin

Oncol, 2006;24(18S):5065

31.Zakrzewska I, Pozanski J, - Changes in serum IL-6 and CRP after chemiotherapy in patients

with ovarian carcinoma, Pol Merk Lek, 2001;11:210-213


83

32.Ariztia EV, Subbarao V, Solt DB, Rademaker AW, Iyer AP, Oltvai ZN. - Osteopontin

contributes to hepatocyte growth factor-induced tumor growth and metastasis formation. Exp

Cell Res,2003;288: 257−267

33.Kim JH, Skates SJ, Uede T, Wong Kk KK, Schorge JO, Feltmate CM, Berkowitz RS, Cramer

DW, Mok SC, Osteopontin as a potential diagnostic biomarker for ovarian cancer. JAMA,2002;

287: 1671–1679

34.Wu Y, Denhardt DT, Rittling SR. Osteopontin is required for full expression of the

transformed phenotype by the ras oncogene. Br J Cancer, 2000; 83:156−163

35.Nakae, M, Iwamoto I, Fujino T, Maehata Y, Togami SI, Yoshinaga M, Douchi T – Preoperative

plasma osteopontin level as a biomarker complementary to carbohydrate antigen 125 in

predicting ovarian cancer, J Obstet Gynaecol, 2006;32(3):309-314

36.MoK SC – Osteopontin may provide biomarker for early ovarian cancer detection, JAMA,

2002;287:1671-1679

37.Tuck AB, Arsenault DM, O'Malley FP, Hota C, Ling MC, Wilson SM, Chambers AF,

Osteopontin induces increased invasiveness and plasminogen activator expression of human

mammary epithelial cells. Oncogene ,1999;18: 4237−4246.

38.Schorge JO, Drake RD, Lee H, Skates SJ, Rajanbabu R, Miller DS, Kim JH, Cramer DW,

Berkowitz RS, Mok SC – Osteopontin as an Adjunct to CA125 in Detecting Recurrent Ovarian

Cancer, Clin Cancer Res, 2004;10:3474-3478

39.Hogdall EV, Hogdall CK, Tingulstad S, et al – Predictive values of serum tumor markers

tetranectin, OVX1, CASA, and CA125 in patients with pelvic mass, Int J Cancer,

2000;89(69:519-523

40.Tholander B, Taube A, Lindgren A – Pretreatment serum levels of CA125, carcinoembryonic

antigen, tissue polypeptide antigen and placental alkaline phosphatase in patient with ovarian

carcinoma: influence of histological type, grade of differentiation and clinical stage of disease,

Gynecol Oncol, 1990;39:26-33

41.Moss EL, Hollingworth J, Holland M, Murphy DJ, Fernando I, Reynolds TM – The use and

understanding of CA125 as a tumor marker for ovarian cancer: a questionnaire-based survey,

Int J Gynecol Cancer, 2008;18:439-445

42.Paramasivam S, Tripcony L, Crandon A, Quinn M, Hammond I, Marsden D, Proietto A,Davy M

Carter J, Nicklin J Perrin L, Obermair A – Prognostic importance of preoperative CA125 in

International Federation Gynecology and Obstetrics stage I epithelial ovarian cancer: an

Australian multicenter study, J Clin Oncol, 2005;23(25):5938-5942


84

43.Osman N, O′Leary N, Mulcahy E, Barett N, Wallis F, Hickey K, Gupta R – Correlation of

serum CA125 with stage, grade and survival of patients with epithelial ovarian cancer at a

single centre, Ir Med J, 2008;101(8):245-247

44.Agarwal R, Kaye SB – Prognostic Factors in Ovarian Cancer: How Close Are We to a

Complete Picture?, Annals of Oncology, 2005;16(1):4- 6

45.Medeiros LR, Rosa DD, EdelWeiss MI – Accuracy of frozen section analysis in the diagnosis

of ovarian tumors: a systematic quantitative review, Int J Gynecol Cancer, 2005;15:192-202

46.Geomini P, Bremer G, Kruitwagen R – Diagnostic accuracy of frozen section diagnosis of the

adnexal mass: a metaanalysis, Gynecol Oncol, 2005;96:1-9

47.Geomini PM, Zuurendonk LD, Bremer GL, de Graaf j, Kruitwagen RF, Mol BW – The impact

of size of the adnexal mass on the accuracy of frozen section diagnosis, Gynecol Oncol,

2005;99:362-366

48.Srewart CJ, Brennan Ba, Hammond IG, Leung YC, McCartney AJ – Intraoperattive

assessment of ovarian tumors: a 5-years review with assessment of discrepant diagnostic cases,

Int J Gynecol Pathol, 2006;25:216-222

49.Ilvan S, Ramazanoglu R, Ulker Akyildiz E, Calay Z, Bese T, Oruc N – The accuracy of frozen

section (intraoperative consultation) in the diagnosis ovarian masses, Gynecol Oncol,

2005;97:395-399

50.Houck K, Nikrui N, Duska L – Borderline tumors of the ovary: correlation of frozen and

permanent histopathologic diagnosis, Obstet Gynecol, 2000;95:839-843

51.Gol M, Baloglu A, Yigit S – Accuracy of frozen section diagnosis in ovarian tumors is there

a change in the course of time?, Int J Gynecol Cancer, 2003;13:593-597

52.Taskiran C, Erdem O, Onan A, Bozkurt N, Yaman-Tunc S, Ataoglu O, Guner H – The role of

frozen section evaluation in the diagnosis of adnexal mass, Int J Gynecol Cancer, 2008;18:235-

240

53.Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ – Survival effect of

maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a

meta-analysis, J Clin Oncol, 2002;20:1248-59

54.Eisenkop SM, Spirtos NM – What are the current surgical objectives, strategies and

technical capabilities of gynecologic oncologists treating advanced epithelial ovarian cancer?,

Gynecol Oncol, 2001;82:489-497

55.Vergote I, Van Gorp T, Amant F, Leunen K, Neven P, Berteloot P – Timining of debulking

surgery in advanced ovarian cancer, Int J Gynecol Cancer, 2008, 18(suppl 1):11-19


85

56.Utracka-Hutka B, Kaleta B, Nowara E, Slomian G, Hutka M, Kustra m, Cedrych i, Samborska-

Plewic M – Optimal cytoreduction as the prognostic factor in ovarian cancer patients, Proc Am

Soc Clin Oncol, 2003;22(abstr 1921)

57.Ryan M, Stainton C, Slaytor E, Jaconelli C, Watts S, Mackenzie P – Aetiology and prevalence

of lower limb lymphoedema following treatment for gynecological cancer, Aust NZJ Obstet

Gynaecol, 2003;43:148-151

58.Le Tien, Williams K, senterman M, Hopkins L, Faught W, Fung-Kee-Fung M – Omental

Chemotherapy effects as a prognostic factor in ovarian cancer patients treated with

neoadjuvant chemotherapx and dalayed primary surgical debulkind, Ann Sur Oncol,

2007;14:2649-2653

59.Krishnan CS, Grant PT, Robertson G, Hacker NF – Lymphatic ascites following

lymphadenectomy for gynaecological malignancy, Int J Gynecol Cancer, 2001;11:392-396

60.Abu-Rustum NR, Bakarat RR, Seigel PL, Venkatraman E, Curtin JP, Hoskins WJ – Second-

look operation for epithelial ovarian cancer: laparoscopy or laparotomy?, Obstet Gynecol,

1996;88:549-553

61.Husain A, Chi DS, Prasad M, Abu-Rustum N, Bakarat RR, Brown CL, Poynor EA, Hoskins WJ,

Curtin JP – The role of laparoscopy in second-look evaluation for ovarian cancer, Gynecol

Oncol, 2001;80(1):44-47

62.Rose PG, Thigpen T – Additional surgical debulking no help in ovarian cancer survival, N

Engl J Med, 2004;351:2489-2497

63.Munkarah AR, Coleman RL – Critical evaluation of secondary cytoreduction in recurrent

ovarian cancer, Gynecol Oncol, 2004,95:273-280

64.Hogberg T, Glimelius B, Nygren P – A systematic overview of chemotherapy effect in

ovarian cancer, Acta Oncol, 2001;40:340-360

65.Ozols RF, Bundy BN, Greer BE – Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared

with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a

Gynecologic Oncology Group study, J Clin Oncol, 2003; 21:3194-3200

66.du Bois A, Luck HJ, Meier W – A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel versus

carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarian cancer, J Natl Cancer Inst,

2003;95:1320-1329

67.Markman M – Optimizing primary chemotherapy in ovarian cancer, Hematol Oncol Clin

North Am, 2003;17:957-968

68.Thigpen T, Stuart G, du Bois A – Clinical trials in ovarian carcinoma: requirements for

standard approches and regimens, Ann Oncol, 2005;16:13-19


86

69.Piccart MJ, Bertelsen K, Stuart G – Long-term follow-up confirm a survival advantage of the

paclitaxel-cisplatin regimen over the cyclophosphamide-cisplatin combination in advanced

ovarian cancer, Int J Gynecol Cancer, 2003;13:144-148

70.Thigpen JT – Chemotherapy for advanced ovarian cancer: overview of randomized trials,

Semin Oncol, 2000;27:11-16

71.Vermorken JB, Parmar MKB, Brady MF – Clinical trials in ovarian carcinoma: study

methodology, Ann Oncol, 2005;16:20-29

72.Forbes C, Shirran L, Bagnall AM, Duffy S, ter Riet G – A rapid ans systematic review of the

clinical effectiveness and cost-effectiveness of topotecan for ovarian cancer, Health Technol

Assess, 2001;5(28):1-110

73.duBois A, Belau A, Wagner U – A phase II study of paclitaxel, carboplatin. And gemcitabine

in patients with previously untreated patients with epithelial ovarian cancer FIGO stage IC-IV

(AGO_OVAR protocol OVAR-8), Gynecol Oncol, 2005;96:444-451

74.Look KY, Bookman MA, Schol J – Phase I feasibility trial of carboplatin, paclitaxel, and

gemcitabine in patients with previously untreated epithelial ovarian or primary peritoneal

cancer: a Ginecologic Oncology Group study, Gynecol Oncol, 2004;92:93-100

75.Pectasides D, Pectasides M, Farmakis D, Gaglia A, Koumarinaou A – Oxaliplatin plus high-

dose leucovorin and 5-fluorouracil (FOLFOX 4) in platinum-resistant and taxane-pretreataed

ovarian cancer: a phase II study, Gynecol Oncol, 2004;95:165-172

76.Hess V, A′Hern R, Nasari N – Mucinous epithelial ovarian cancer: a separate entity

requiring specific tratment, J Clin Oncol, 2004;22:1040-44

77.Pectasides D, Fountzilas G, Aravantinos G – Advanced stage mucinous epithelial ovarian

cancer: the Hellenic Cooperative Oncology Group experience, Gynecol Oncol, 2005;97:436-441

78.Pisano C, Greggi S, Tambaro R – Activity of chemotherapy in mucinous epithelial ovarian

cancer: a retrospective study, Anticancer Res 2005;25:3501-05

79.Akeson M, Zetterqvist BM, Dahllofs K, Jakobsen AM,Brannstrom M, Horvath G – Population-

based cohort follow-up study of all patients operated for borderline ovarian tumors in western

Sweden during an 11-year period, Int J Gynecol Cancer,2008;18:453-459

80.Casper ES, Kelsen DP, Alcock NW, Lewis JL – IP cisplatin in patients with malignant

ascites: pharmacokinetic evaluation and comparison with IV route, Cancer Treat Rep,

1983;67:235

81.Sugerbaker PH, Graves T, DeBrujin EA, Cunliffe WJ, Mullins RE, Hull WE, Oliff L, Schlag P –

Rationale for early postoperative intraperitoneal chemotherapy în patints with advanced

gastrointestinal cancer, Cancer Research 1990;50:5790-5794


87

82.Bulat C. Stoian M, Pădureanu S, Bîşcă I, Blănaru O – Chimioterapia intraperitoneală intra şi

postoperatorie – tratament adjuvant pentru cancerele digestive local avansate, Rev Med Chir

Soc Med Nat, 2004;108(2):403-408

83.http://www.ovariancancer.org.cn - Intraperitoneal chemotherapy should be first-line

therapy in ovarian cancer

84.Jaaback K, Johnson N – Intraperitoneal chemotherapy for the initial management of

primary epithelial ovarian cancer, Conchrane Databese Syst Rev, 2006;CD005340

85.Kyrgiou M, Salanti G, Pavlidis N – Survival benefits with diverse chemotherapy regimens

for ovarian cancer: meta-analysis of multiple treatments, J Natl Cancer Inst, 2006;98:1655-63

86.Howell SB – Pharmacologic principles of intraperitoneal chemotherapy for the treatment

of ovarian cancer, Int J Gynecol Cancer, 2008;18(suppl 1):20-25

87.Markman M, Rowinsky E, Hakes T et al –Phase I trial of intraperitoneal taxol: a Gynecologic

Oncology Group study, J Clin Oncol, 1992;21:57-60

88.Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L et al – Phase III randomized trial of intravenous

ciaplatin and paclitaxel versus an intensive regimen of intavenous paclitaxel, intraperitoneal

cisplatin and intraperitoneal paclitaxel in stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology

Group study, N Engl J Med, 2006;354:34-43


88

LUCRĂRI PUBLICATE

1. Tîrnovanu Mihaela, M Onofriescu, B. Scurtu, Florentina Chirica- Factorii endocrini în etiopatogenia cancerului de ovar, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2002, vol 106(1):126-130 (integral) ISSN 0048-7848

2. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Scurtu B, Luca A, Caba Alexandrina, Probleme de diagnostic diferenţial în cancerul de ovar, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2004, vol 108(2 supl1):136-141(integral) ISSN: 0048-7848

3. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Scurtu B, Muscă Simona, Tumori de ovar cu activitate endocrină, Revista Română de Endocrinologie şi Metabolism, 2004; Vol3,(3)iulie:19-24 (integral) ISSN 1582-8115

4. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Scurtu B, Luca A, Iftime Irina, Ovarian Adroblastoma- Cause of Secondary Amenorrhea, volum rezumate Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică Constanţa 2005:174, ISBN 973-614-257-4

5. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Muscă Simona, Radu E, Luca A, Valoarea citologiei peritoneale în cancerul ovarian, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat Iaşi, 2005; 109(2 supl 2) iunie:33-36 (integral) ISSN: 0048-7848

6. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Radu E, Iftime Irina, Anton C, Importanţa determinării LDH din lichidul peritoneal în cancerul ovarian, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2006, vol 110(3 supl1):221-223 (integral) ISSN: 0048-7848

7. Aldea Marie-Jeanne, Dumitru Daniela, Tîrnovanu Mihaela, Avătăjiţei Cristina, Dragomir D, Neoplasme concomitente ale tractului genital feminin, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2006; 110(3 supl1):180-185 (integral) ISSN:0048-7848

8. Aldea Marie-Jeanne, Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Muscă Simona, Scripcaru Daniela, Costăchescu G, Management in Early Invasive Ovarian Cancer- Our Opinion, Abstract book- book 2- XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, november 2006, Kuala Lumpur, Malaysia: 209

9. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Radu E, Iftime Irina, Anton C, Importanţa determinării LDH din lichidul peritoneal în cancerul ovarian, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2006, vol 110(3 supl1):221-223 (integral) ISSN: 0048-7848

10. Tîrnovanu Mihaela, Onfriescu M, Dalas Ecaterina, Anton C, Luca A, Scurtu B, Tumori de ovar estrogenosecretante cauză de metroragie în postmenopauză, vol rezumate Al III-lea Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică Braşov 24- 26 mai 2007: 157-158, ISBN: 978-973-635-974-

11. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Anton C, Dalas Ecaterina,Flutur Diana, Tumora de granuloasă- experienţa clinicii, vol rezumate Al III-lea Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică Braşov 24- 26 mai 2007: 157, ISBN: 978-973-635-974-3

12. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Luca A, Muscă Simona, Trifan Corina, Flutur Diana, Struma ovarii- tumoră ovariană cu potenţial secretant, vol rezumate Al III-lea Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică Braşov 24- 26 mai 2007: 156, ISBN: 978-973-635-974

13. Aldea M.J., Tîrnovanu M., Onofriescu M; Management of Ovarian Borderline Tumors, The 2nd Asian Pacific Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility vol rezumate, Shanghai, China, Nov 8-11, 2007: 28A

14. Tîrnovanu Mihaela, Onofriescu M, Anton C, Muscă Simona, Luca A, Flutur Diana, Struma ovarii – tumoră ovariană cu potenţial secretant, Revista Română de Endocrinologie şi Metabolism, 2009, vol8(1):73-78 (integral), ISSN 1582-8115

Documents

Prognostic in Cancerul de Ovar