TUTORIAL OBSTETRI GINEKOLOGI

Oleh

Yuddy Fiyanthi Diestalia Kelo41090020PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2014Data Pasien:

Nama pasien : Nn. ER Jenis Kelamin : Perempuan Usia

: 20 tahun 8 bulan Paritas

: P0Ab0 Status

: Belum menikah Alamat

: Jalan Kenongo Sari Butuh RT 06/08, Kutowinangun, Tingkir, Salatiga Bangsal: Galilea 2 Obsgyn Masuk

: 10 November 2014 pukul 08:10 WIB Anamnesa:

Keluhan Utama:

Menstruasi banyak Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan mulai mens sejak kamis malam (6/11). Darah mens kadang bergumpal dan dirasakan lebih banyak dari biasanya. Pasien tidak merasakan nyeri perut maupun mual. Pasien mulai mens pada usia 11 tahun. Biasanya pasien akan mens selama 7 hari, dengan darah mens banyak pada hari 1-6. Sebelumnya, pasien biasanya merasakan nyeri perut dan lemes pada mens hari pertama sampai ketiga. Siklus menstruasi pasien biasanya sekitar 28 hari, biasa pada tanggal 18, 19 atau 20 tiap bulannya, tetapi jika dalam kondisi kecapekan, pasien bisa mens hingga 2-3 kali dalam satu bulan. BAB dan BAK dalam kondisi normal. Riwayat Penyakit Dahulu: Belum pernah mondok di Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa maupun penyakit genetik seperti : Jantung, Diabetes, Alergi, dan lain - lain Riwayat alergi atau penggunaan obat :

Tidak adaPemeriksaan Fisik:

1. Status Generalis

Keadaan umum: Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis

TB

: 160 cm

BB

: 43 kg

Tanda vital: TD 100/70 mmHg; nadi 80 x/menit; nafas 18x/menit; suhu 36,80C

Kepala

:Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : Sekret -/-, mukosa dalam batas normalMulut : Mukosa mulut dan bibir tidak kering.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, nyeri tekan (-) Thoraks:

Inspeksi: Tidak ada retraksi dada, rongga dada simetris, payudara simetris Palpasi

: Tidak ada ketinggalan gerak pernafasan, tidak ada

nyeri tekan

Perkusi: Suara jantung redup dan suara paru sonor

Auskultasi:.Suara paru vesikuler +/+, tidak ada rhonki maupun wheezing.

Suara jantung S1 S2 normal.

Abdomen:

Inspeksi: Distensi abdomen (-), tanda inflamasi (-), massa (-) Auskultasi: Peristaltik usus (+) Perkusi: Terdapat suara timpani, hepar serta lien redup.

Palpasi

: Nyeri tekan (-), massa abdomen (-) Ekstremitas: Akral dingin (-), WPK < 2 detikPemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap (10/11) :

PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hemoglobinmoglobin 12,1 gr/ dL11,7 15,5

Leukosit 6,76 ribu/ mmk4,50 11,50

Eosinofil 3,4 %2.0 4.0

Basofil 0,3 %0,0 1,0

Segmen53,2 %50,0 70,0

Limfosit 37,3 %18,0 42,0

Monosit 5,8 %2,0 8,0

Hematokrit 35, 1 %35,0 49,0

Eritosit 4,20 juta / mmk4,0 5,40

Trombosit 178 ribu / mmk150 - 450

Golongan DarahO

HbSAg0,22 S/CONon reaktif < 1,00

Pemeriksaan Ca-125(10/11) = 22.0 U/ mL (0.00 35.00)

PP test (10/11) = negatif Pemeriksaan USG (10/11)

Diagnosa Kerja : Menorrhagia et causa perdarahan uterus disfungsiPlanning :

Terapi farmakologi:

Asetas medroksi progesterone 10 mg, 2 dd 1 selama 5 10 hari atau dipropionas estradiol 2,5 mg IM selama 10 hari Asam mefenamat 500 mg, 3 dd 1, bila nyeri Suplemen besi Planning / terapi non farmakologi:

Tirah baring

Tidak tampak adanya tanda-tanda kehamilan ataupun massa pada uterus.