Tüm Bilinmeyenleri ile Kolistin ve Yeni Dozlar · Polimiksin E ve kolistin, özellikle kolistin ciddi yan etkilere sahip; hem ... makokinetik ve farmakodinamik özellikler daha önem

Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(4):137-166 137

Serhat Ünal: De¤erli meslektafllar›m ‹nfeksi-yon Dünyas›’na hofl geldiniz. Bugün 12.12.12, özelbir gün ve bu özel günde, çok özel bir konuyla, siz-lerle beraber tart›flmak için buraday›z. Ben DoktorSerhat Ünal, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi‹nfeksiyon Hastal›klar› hemen yan›mda Prof. Dr. ‹f-tihar Köksal, Karadeniz Teknik Üniversitesi T›pFakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve daha önce siz-lere belirtildi¤i flekilde tüm bilinmeyenleriyle ko-listin ve yeni dozlar›n› tart›flaca¤›z. Hepinizin bil-di¤i gibi çoklu dirençli gram-negatifler sorunu. De-min içeride ‹ftihar hocayla konuflurken, gram-ne-gatiflerden ba¤r› yan›klar›n toplant›s› olacak, hepi-mizin bundan ci¤erimiz yan›k hakikaten, çok u¤-raflt›¤›m›z ve zaman zaman baflar›s›z oldu¤umuzbir alan. O yüzden eski defterleri kar›flt›rd›k, kar›fl-t›rd›k, eskilerden birfleyler bulunur mu diye, kolis-tin böyle gelmifl bir ilaç. K›rk y›ll›k bir ilaç ama za-man›nda h›zl› çal›fl›lmad›¤› için flimdi anca dahadozlar, yan etkiler… ‹ftihar hocam bugün size hemilac› tan›tacak; endikasyonlar›n›, hem yeni dozlar›-n› tart›flacak. Kendisinin de yay›nlanmak üzereolan çok genifl bir serisi var, onu da bizlerle payla-flacak. Ben sözü ‹ftihar hocaya vermeden önce birduyuruda bulunmak istiyorum. Lütfen dikkatlidinleyin çünkü önümüzdeki hafta içerisinde bura-da anlat›lanlarla ilgili bir quiz, bir s›nav olacak. Onya da daha fazla soruluk, flimdilik kaç soru olaca¤›-n› ben de flu anda bilmiyorum ama birtak›m soru-

Tüm Bilinmeyenleri ile Kolistin ve Yeni Dozlar

Dr. ‹ftihar KÖKSAL1, Dr. Serhat ÜNAL2

1 Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyonHastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Trabzon, Türkiye.

1 Department of Infectious Diseases and ClinicalMicrobiology, Faculty of Medicine, University ofKaradeniz Technical, Trabzon, Turkey.

2 Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar›Anabilim Dal›, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi, Ankara, Türkiye.

2 Infectious Diseases Unit, Department of InternalMedicine, Faculty of Medicine, University of Hacettepe,Ankara, Turkey.

Bu yaz›, 12/12/2012 tarihinde ‹nfeksiyon Dünyas› plat-formunda yap›lan canl› konferans›n deflifresidir.

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence:

Prof. Dr. ‹ftihar KÖKSAL

Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyonHastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,TRABZON/TÜRK‹YE

e-posta: [email protected]

www.infeksiyondunyasi.org

Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(4):137-166138

Tüm Bilinmeyenleri ile Kolistin ve Yeni Dozlar Köksal ‹, Ünal S.

larla bir quiz olacak. Tabi yine hemen hat›rlatay›m;bu dinledi¤iniz, dinleyece¤iniz canl› yay›n bugüniçerisinde sunu merkezine de yerleflmifl olacak(‹nfeksiyon Dünyas›’na) oradan tekrar dinleme veslaytlara ulaflma imkan›n›z zaten var. Önümüzdekihafta içerisinde bir gün ki bu gün ve saat sizleredaha sonra telefon mesaj›yla, e-mail mesaj›ylaulaflt›r›lacak. Aç›l›r aç›lmaz en çok do¤ru cevap ve-renler aras›nda, en h›zl› cevap verenler, ilk iki kifli-ye kat›l›mc›n›n kendi karar verece¤i önümüzdekiy›l, 2013 y›l› içerisinde, yap›lacak yurt içi kongre-lerden konusuyla ilgili kendisinin karar verece¤ibir yurt içi kongreye kat›l›m› sa¤lanacak; ilk ikiye.Ondan sonraki befl kifliye de bilmiyorum duydu-nuz mu? Hastane ‹nfeksiyonlar› 2013 kitab› ikincibask›s› dün ç›kt›. Takip eden befl kifliye de bu ki-tap hediye edilecek. Ben çok baflar›l› ve zevkli birsunum olaca¤›na zaten eminim ama sonra da böy-le de hediyelerimiz var. fiimdi hep beraber ‹ftiharhocay› dinleyelim. Sonunda soru cevap k›sm›ylayine beraber olaca¤›z. Buyurun ‹ftihar hocam nedirflu kolistin ve yeni dozlar›?

‹ftihar Köksal: Teflekkür ederim Serhat Hocam.Biliflim-teknoloji sayesinde Türkiye’nin her yerin-deki meslektafllar›m›za ulaflm›fl bulunuyoruz. Benhepsini, tüm meslektafllar›m› sayg› ve sevgiyle se-lamlayarak konuflmama bafllamak istiyorum.

Gerçekten ben de son derece heyecanl›y›m bukonuflmay› yapmaktan. Çünkü hepimizin ciddi so-run yaflad›¤› bir konuda birtak›m bilinmezlikleriçerisinde literatür deste¤i eflli¤inde kolistin ileuygulamalar› ve yeni dozlar› sizlerle paylaflmak is-tiyorum.

fiimdi tabiî ki ben cevap bekleyen sorularla ko-nuflmama bafllamak istiyorum. Biraz önce de Say›nÜnal’›n bahsetti¤i gibi ciddi sorunlar yafl›yoruz kli-nik prati¤imizde. Özellikle ciddi hastalarda ço¤uldirençli gram-negatif patojenlerle geliflen infeksi-yonlar gerçekten günlük prati¤imizde bizi çok yor-makta. Özellikle Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacterbaumannii, Klebsiella pneumoniae baflta olmak üzereço¤ul dirençli mikroorganizmalarda ne tür bir te-davi yapaca¤›m›z›n kayg›s›n› hasta bafl›nda ço¤ukez yafl›yoruz. Bu kargaflay› veya zor durumu yafla-mam›z›n en büyük nedenlerinden birisi de elimiz-deki mevcut ilaçlar. Çünkü bu ço¤ul dirençli mikro-organizmalarda elimizde mevcut olan ilaçlar› dakullanamayacak durumday›z. Bunun çözüm öneri-si olarak ne yapmal›y›z? Acaba yeni ilaçlar m› kli-nik kullan›ma girmeli, yoksa eski ilaçlar› yenidenmi klinik kullan›ma sokmal›y›z gibi sorular› sormakistiyorum. Yeni ilaçlar cephesine bakt›¤›m›zda tümdünyay› etkileyen ekonomik koflullar baflta olmaküzere birçok nedenden dolay› yeni ilaç geliflimininantibiyotik boyutunda çok da h›zl› olmad›¤›n› art›kbiliyoruz ve eski ilaçlar›n yeniden önem kazand›-¤›n› da görüyoruz.

‹flte bu ilaçlardan birisi kolistin.

fiimdi kolistinin tarihçesine bakt›¤›m›z zamanasl›nda çok eski bir ilaç oldu¤unu, 1950’li y›llarakadar gitti¤ini ve polimiksin grubu antibiyotikler-den polimiksin E’nin bir türevi oldu¤unu biliyoruz.

Bir fley daha biliyoruz. Polimiksin E ve kolistin,özellikle kolistin ciddi yan etkilere sahip; hemböbrek üzerine hem de nörolojik sistem üzerine.Dolay›s›yla bu kullan›mlar, ilac›n bu toksik etkile-ri, ilac›n kullan›m›n› ciddi boyutta etkilemifltir.Hatta ilaç ilk keflfedildi¤i 1950’li y›llar›n bafl›ndanitibaren topikal kullan›m amac›yla da kullan›lm›fl-t›r. ‹flte bu yan etkilerden dolay› daha çok, gastro-intestinal sistemde dekontaminasyon amac›yla m›kullan›ls›n gibi bir durum da söz konusu olmufltur.Daha sonra yine kistik fibrozlu hastalarda aerosol

tarz›nda kullan›ma girmifltir. Ancak hepimizin bil-di¤i gibi 1970’li y›llarda sefalosporinler baflta ol-mak üzere birçok yeni ilaç gelifltirilmifltir. Bu yeniilaçlar kolistine göre daha az toksik olmas› sebe-biyle kolistin terk edilmifl ve unutulmufltur. Bizlerde hakikaten asistanl›k sürecimizde uzmanl›¤›m›-z›n bafllar›nda kolistini bilirdik ama kitap sayfala-r›nda bilirdik klinik deneyimimiz yoktu.

Ama ne zaman ki mikroorganizmalar›n direncigiderek artmaya bafllad›. Hani tabiri caizse eskidefterleri yeniden açmaya bafllad›k ve bunlar için-de hangi ilaç günümüzde tekrar kullan›labilir diyebu defterleri kar›flt›rd›k durduk.

Fakat bir eksi¤imiz vard›. Uzun y›llar ara verilenbir ilaç. fiöyle bir bak›yorum da kendi klinik kulla-n›m›m›za, herhalde son 7-8 y›ld›r 10 diyebilir mi-yim bilmiyorum. Çünkü kolistin biliyorsunuz yurtd›fl›nda vard›, Türkiye’de yoktu. Bizim de Türkiyedeneyimlerimizde ilk deneyimlerimiz yurt d›fl›n-dan ilaç getirmek fleklinde olmufltu. Yani neredenbakarsak bakal›m arada 30-40 y›ll›k bir kullanmabofllu¤u var. Bu ne getirdi? Beraberinde birtak›msorunlar› getirdi. Kolistinin kullan›m› terk edildi¤iiçin özellikle kolistinin ciddi hastalarda, çünkü


Köksal ‹, Ünal S. Tüm Bilinmeyenleri ile Kolistin ve Yeni Dozlar

bundan 50 sene önceye 30 sene önceye gitti¤imiz-de bugünkü kadar fazla direnç problemi yaflama-maktayd›k. O zaman elimizde veri birikimi olmad›.Yani kolistini hangi dozda kullanmal›y›z? Yaflam›tehdit eden hastal›klarda nas›l kullan›lmal›? Dahaaz ciddi infeksiyonlarda nas›l kullan›lmal›? Bizimbugünkü bilgilerimize ya da bugünkü klinik kulla-n›mlar›m›za rehberlik edecek pek de farmakokine-tik çal›flman›n olmad›¤›n› literatürü incelersek gö-rürüz. Son zamanlarda yine bu konuyla ilgili çal›fl-malar›n artt›¤›n› görüyoruz. Son zamanlarda özel-likle bu direnç bize baflka fleyler de ö¤retti. Neyiö¤retti? Biz infeksiyon hastal›klar› uzmanlar› ola-rak; evet, antimikrobik ilaçlar› çok iyi biliyoruz.Ama birfleyi daha iyi bilmemiz laz›m, bu da farma-koloji. Özellikle klinik farmakoloji çünkü yeni birta-k›m kavramlar terminolojiye giriyor. ‹flte bugün far-makokinetik ve farmakodinamik özellikler dahaönem kazand›. Hatta kolistin gibi yan etkili olanilaçlarda özellikle kullan›lmak üzere toksikodina-mik etkileri de bir o kadar bilmemiz gerekiyor. Do-lay›s›yla sadece ço¤ul direnç, yeni ilaçlar, eski ilaç-lar›n yeni kullan›m›n›n yan› s›ra bu farmakolojik pa-rametreleri de daha yak›ndan bilmek durumunda-y›z.

Yine cevap bekleyen sorulara devam edelim.Tamam, ciddi hastalarda kolistinin tekrar kullan›m›söz konusu ama bir de kolistinin kullan›laca¤› hemciddi hastal›¤› olan hem de birtak›m özellikleriolan hastalar var. Örne¤in, renal yetmezlikli hasta-lar; ilac›n renal toksik oldu¤unu biliyoruz. Bu gruphastalar›n bir k›sm›n›n hemodiyalize ihtiyac› olu-yor, bir k›sm› periton diyalizi hatta hemofiltrasyonyap›lan vakalar olmakta. Ayr›ca bu ço¤ul dirençlimikroorganizmalar›n menenjite ve özellikle gün-lük prati¤imizde en çok karfl›laflt›¤›m›z infeksiyonsahas› olarak ventilasyon iliflkili pnömonilere desebep oldu¤unu biliyoruz.

O zaman ifller giderek karmafl›klafl›yor. fiimdibak›yoruz ciddi bir hasta var, biz bu hastay› teda-vi etmeye çal›fl›yoruz. Ciddi hastal›k sadece hasta-n›n klini¤i olarak de¤il, hastay› infekte eden pato-jene bakt›¤›m›z zaman da hastan›n ciddiyetini birkat daha art›r›yor.

Çünkü ço¤ul dirençli bir hastayla karfl› karfl›yakalabiliyoruz. O zaman hem bir tarafta ciddi birhasta, dirençli bir mikroorganizmayla infekte ol-mufl. Biz bunu kolistin gibi bir ilaçla tedavi etme-ye çal›fl›yoruz.

Doz çok önemli…



Dozun beraberinde getirdi¤i nefrotoksik etki.Bütün bu kavramlar içerisinde birbirini takip edendöngünün de bu kavramlar içerisinde hakikateniyi yönetilmesi gerekiyor.

Bu nedenle ilac›n biraz farmakokinetik özelli-¤inden bahsetmek istiyorum. fiimdi kolistimetatsodyum, kolistinin pro-drug formudur ve inaktiftir.‹lac›n aktif hale geçmesi laz›m ki hidrolize edilerekkolistine dönüflsün ve etkin hale gelsin. Yap›lanfarmakokinetik çal›flmalar inaktif pro-drug olan ko-listin metilsülfonat›n kolistinden daha az nefrotok-sik oldu¤unu ortaya koymufltur ama bizim kullan-d›¤›m›z ilac›n hidrolize olan formu oldu¤unu düflü-nürsek dolay›s›yla bu toksik etkiyle beraber kolis-tin kullan›m›n› da yaflamak durumunday›z, bunuyönetmeyi bilmek durumunday›z.

Evet, flimdi bakal›m. Farmakokinetik özellikle-rinden k›saca bahsedece¤iz. Biliyorsunuz farmako-kinetik özellik dedi¤imiz zaman ilaca ne oluyor di-ye özetleyece¤imiz kavram yani ilac›n emilimini,da¤›l›m›n›, at›l›m›n› anl›yoruz. Kolistimetat sodyu-ma bakt›¤›m›z zaman ve kolistin sülfata; gastroin-testinal sistemden emilmedi¤ini görüyoruz. ‹fltebu emilmeme zaten dekontaminasyon amac›ylakullanmaya olanak sa¤lamakta ama bugünkü klinikprati¤imizde tabi çok ciddi infeksiyonlarda kullan-d›¤›m›z için, ilac› sistemik olarak kullanmak duru-munday›z. Son y›llarda giderek artan bir kavramvar. Bu da özellikle lokal seyreden ya da sekonderbakteremiye zemin oluflturmak üzere vücudunherhangi bir yerinde primer infeksiyon oda¤› olanyerlerde de e¤er ilaç oraya geçmiyorsa lokal kulla-n›m›n da bugün çok önemli oldu¤unu biliyoruz.Yani doku konsantrasyonu çok önemli. ‹flte bu ne-denle gereken hastalarda kolistin intravenöz veyaintramusküler yol d›fl›nda intratekal ve inhaler yo-luyla da kullanmaya olanak sa¤layan bir ilaç.



fiimdi bu nedir? Peki, nerede ben bunu kulla-naca¤›m? Da¤›l›m›n iyi olmad›¤› vücut sahalar› ne-lerdir? Buraya bakt›¤›m›z zaman; plevral kavite,akci¤er parankimi, yine perikardiyal s›v›, sinoviyals›v›, eklem dokusu ve beyin omurilik s›v›s›n› da¤›-l›m›n iyi olmad›¤› vücut sahalar› olarak söyleyebi-liriz. Dolay›s›yla hem pnömonilerde hem de sant-ral sinir sistemi infeksiyonlar›nda bu nedenle lokaluygulamalar› da sistemik uygulamalarla birlikte(alt›n› çizerek söylemek istiyorum, asla tek bafl›nade¤il sistemik uygulamayla beraber) kullanmaktayarar var.

fiimdi ilac›n at›l›m›na bakal›m. Çünkü renal tok-sisitesinin önemini özellikle vurgulayaca¤›z doziliflkili olarak.

fiimdi ilac›n etkin hale geçmesinde kolistimeta-t›n önemli bir k›sm›n›n böbrekler yoluyla, glomerü-ler filtrasyon yoluyla at›ld›¤›n› biliyoruz. Bir k›sm›da hidrolize u¤rayarak kolistine dönüflmekte.

Renal yetmezlikte serum düzeyleri ve toksisi-teleri artmaktad›r. Hemodiyalizle ve periton diya-liziyle ilac›n uzaklaflt›r›ld›¤›n› yine biliyoruz.

‹flte bütün bunlar beraberinde renal yetmezlik-te doz azalt›m›n› gündeme getirmekte.

Biraz da ilac›n farmakodinamik özelli¤indenbahsetmek istiyorum. Çünkü doz ayarlamam›zdailac›n at›l›m› ve böbrek fonksiyonlar› kadar önem-li olan bir parametre de ilac›n farmakodinamiközelli¤idir sevgili meslektafllar›m. Burada bakt›¤›-m›z zaman ilac›n, 150 mg kolistin verildi¤i zaman



doku konsantrasyonlar›na veya doruk konsantras-yonlar›na yani P‹K konsantrasyonlar›na bakt›¤›m›zzaman tabi ki intravenöz yoldan daha h›zla ulaflt›-¤›n› hemen söyleyebiliriz

Farmakodinamik özelliklerde özellikle vurgu-lamak istedi¤im ilac›n yar›lanma ömrü ve ondansonra e¤ri alt› konsantrasyon, M‹K’e oran› ve mak-simum konsantrasyon ve zaman-M‹K iliflkisi gibikavramlar. Çok kafan›z› kar›flt›rmadan k›saca özet-leyece¤im. Kolistin asl›nda konsantrasyona ba¤l›öldürme özelli¤i olan bir ilaç. Ama flunu da unut-mamak laz›m, zaman daima M‹K’in önündedir. Ya-ni ilac›n hiçbir zaman M‹K de¤erinin alt›na düfl-mesini beklemememiz laz›m. O nedenden dolay›da hani konsantrasyona ba¤l› olan ilaçlarda gündetek doz kullanabiliyoruz, ama bu e¤er zamanaba¤l› de¤ilse. Kolistin böyle de¤il. Hem konsant-rasyona ba¤l› öldürme özelli¤i var. Ama zaman da-ima M‹K’in önünde olaca¤› için bölünmüfl dozlar-da kullanmak gerekiyor. Burada intravenöz kulla-n›mdan sonra konsantrasyonlar›n› görüyorsunuzintramuskülere göre oldukça yüksek durumda.

fiimdi, peki duyarl›l›k testlerinde ne belirleye-ce¤iz? Çünkü farmakodinamik özelliklerde bu çokönemli. Standardize edilmifl bir yöntem olmad›¤›-n› görüyoruz ama özellikle tercih edilen yöntem(biraz sonra gösterece¤im); Broth mikrodilüsyonveya E-test yöntemi. Daha standardize edilmifl.CLSI ve EUCAST’a göre birtak›m farkl›l›klar olabil-mekte ama. fiimdi hemen flu soruyu duyar gibiyim.Biz hastanemizde E-test kullanm›yoruz ya da bula-m›yoruz. Broth mikrodilüsyonu yapm›yoruz, oto-masyon sistemlerimiz de yok. Ne yapal›m? O za-man disk difüzyon yöntemlerini kullanabiliyoruz.Ama birfleye dikkat ederek. E¤er direnç tespit et-tiyseniz mutlaka E-test yöntemiyle bunu konfirmeetmeniz gerekiyor. Otomasyon sistemleri kullan›l›-yor evet, ama güvenilirli¤inin tam kan›tlanm›fl ol-du¤unu söylemek zor. O nedenle en az›ndan flöy-le özetleyebilirim bu slayt›. Direnç tespit ederse-niz standardize edilmemifl yöntemlerle, E-testlemutlaka bunu konfirme etmemiz gerekiyor.

Burada M‹K breakpointlerine göre duyarl›l›k s›-n›rlar›n› görüyoruz: 2 ve alt› duyarl› olarak kabuledilen de¤erler, 8 ve üzeri CLSI’ya göre dirençlikabul ediliyor ama hemen EUCAST’a bakt›¤›m›zdabunun 4’e çekilmifl oldu¤unu görüyoruz Pseudomo-nas’ta. Acinetobacter ve Enterobacteriaceae’da da yine 2ve 2’nin alt›n› duyarl› olarak kabul ediyoruz. Üzer-lerini dirençli olarak kabul ediyoruz.



Peki, zon çaplar› olarak bakal›m. CLSI’ya görestandardize edilmifl durumda. Hassas olmas› için,sadece Pseudomonas aeruginosa da bakal›m, 11 veüzeri olarak görüyoruz. Acinetobacter’de ve Enterobac-teriaceae’larda 15’e kadar yükseldi¤ini görüyoruz.

fiimdi kolistin etki spektrumuna bakt›¤›m›zda,asl›nda dar spektrumlu ve bakterisidal etkili oldu-¤u görüyoruz. Primer kullan›m alan› olarak da Pse-udomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii ve Klebsi-ella infeksiyonlar› oldu¤unu söyleyebiliriz.

Ama bunun d›fl›nda ço¤ul dirençli olsalar daEnterobacteriaceae’lar›n ço¤una etkili oldu¤unu, bu-nun d›fl›nda Haemophilus influenzae, Bordetella, Legi-onella, Salmonella, Shigella ve Stenotrophomonas maltop-

hilia gibi bakterilere de etkili oldu¤unu görüyoruz.Stenotrophomonas maltophilia önemli, çünkü son y›llar-da biraz daha hastane infeksiyonlar›nda k›p›rdan-d›¤›n› görüyoruz. fiöyle özetleyebilirim.

Bütün nozokomiyal patojenlerin polimiksinle-re hassas oldu¤unu söyleyebilirim.

fiimdi gelelim kolistini acaba monoterapi flek-linde kullanmal› m›y›z? Direnç var m›? Burada mo-noterapi çok önemli ve kesinlikle kolistinin buyüksek dirence olan (ciddi hastane infeksiyonla-r›nda) direnç geliflme potansiyeli indükleyece¤in-den dolay› monoterapi olarak kullan›lmas› öneril-memekte. Bu nedenle mutlaka kombine tedavilerfleklinde kullan›lmal›d›r. Literatürde birkaç çal›fl-mada direnç oldu¤u gösterilmifl. Ama bunlar›nhepsi pandrug rezistana kadar giden sufllar, in vit-ro olarak da heterorezistans olarak gösterilmifltir.Bu da çok önemli çünkü heterorezistansta dozunçok önemli oldu¤unu biliyoruz; kolistin dozlar›n›nçok önemli oldu¤unu biliyoruz.



Ayn› zamanda gerçek yaflamdan da veriler ve-rece¤im. ANKEM 2011’de sunulmufl kendi verileri-mizde, Acinetobacter sufllar›nda befl y›ll›k verileri-mizde, kolistine karfl› direnç olmad›¤›n› görüyoruz.Birçok mikroorganizmada çok düflük duyarl›k oran-lar› olmas›na ra¤men.

Benzer flekilde Pseudomonas aeruginosa’da da ko-listine karfl› %100 duyarl›l›k oldu¤unu söyleyebili-rim.

fiimdi biraz da kolistinin klinik kullan›m›na gir-mek istiyorum. Klinik kullan›mda hem literatürdenhem de kendi klinik verilerimizden bahsederekkonuflmam› ilerletece¤im.

fiimdi kolistinin iki formu var klinik kullan›mda;kolistin-kolistimetat sodyum. Burada Avrupa veAmerika’da uygulanan preparatlar›n farkl› oldu¤u-nu görüyoruz. Türkiye’dekinin de yine Amerika’daoldu¤u gibi mg üzerinden tespit edildi¤ini ve 1 mgkolistin baz›n 30.000 üniteye denk geldi¤ini ki bizde yurt d›fl›ndan getirtti¤imiz zaman (ço¤u Avru-pa’dan getirtmekteydik) milyon ünite olarak kul-lanmaktayd›k ve flöyle özetleyeyim; bugün Türki-ye’de mevcut olan kolistin preparat› 150 mg’l›kt›rve 4.5 milyon üniteye denk gelmektedir. Pratik ola-rak bunu söyleyebilirim. Bu flekilde kullan›lmakta-d›r. Art›k Türkiye’de de oldu¤u için yurt d›fl›ndangetirtmeye gerek yok. Ne kadar s›k›nt› çekti¤imizi odönemlerde bütün meslektafllar›m›z bilirler.

Evet, prospektüs endikasyonlar›na bakal›m.

Türkiye’de onay alm›fl bir ilaç sonuç itibariyle.

Kolistin biraz önce de söyledi¤im gibi duyarl›gram-negatif bakterilerle geliflen akut ya da kronik



infeksiyonlar›n tedavisinde özellikle Pseudomo-nas’lar,

Acinetobacterler, Klebsiella, E. coli gibi mikroorga-nizmalarda kullan›l›yorlar.

fiöyle söyleyebilirim özetle;

Sadece çoklu dirence sahip bakterilerin nedenolabilece¤inden flüphelenilen veya kan›tlanan in-feksiyonlar› tedavi etmek için kullan›lan bir antibi-yotiktir. fiüphelenilen dedi¤imiz bir yerde ampiriktedaviyi de kapsam içerisine almaktad›r. Dolay›-s›yla özetle bu flekilde endikasyonunu söyleyebi-liriz.

Tabi ki yine prospektüs bilgisine bakt›¤›m›z za-man; ilac›n intravenöz, intramusküler, nebülizertarz›nda veya intratekal, intraventriküler kullan›l-d›¤›n› görüyoruz.

Biraz önce ilac›n monoterapi olarak kullan›lma-mas› gerekti¤ini, kombine tedavi olarak kullan›l-mas› gerekti¤ini söyledim. Neyle kombine etmeli-yiz sorusunun cevab› birçok antibiyotikle kombineedebiliriz. Özellikle karbapenemler en çok kombi-ne edilen ilaçlar. Bunun yan› s›ra rifampisinle kom-bine edilebilmekte, sulbaktamla kombine edile-bilmekte, beta-laktamlarla, amikasinle, kinolonlar-la, trimetoprim-sülfametoksazolle, literatürde bu-nunla ilgili çal›flmalar var.



Ama hemen burada flunu söyleyeyim: Özellikleaminoglikozidlerle kombine edilmesi nefrotoksisi-te aç›s›ndan da sinerjistik etki yaratmakta ve nef-rotoksik etkiyi art›ran en önemli kombinasyondur.O nedenle mümkün oldu¤unca bu kombinasyon-dan kaç›nmak gerekmektedir.

Evet, kolistin ile rifampisinden çok iyi sonuçlaral›nm›flt›r literatürde. Yine sinerjistik etkili di¤erkombinasyonlarda da biraz önce söyledi¤im gibibirçok bakteriyle bu karfl›laflt›rmalar yap›lm›fl veolumlu sonuçlar al›nm›flt›r.

fiimdi sizlerle kendi klinik deneyimlerimizinverilerinin bir k›sm›n› paylaflaca¤›m. Bu verilerintoparlanmas›nda asistanlar›m›z Eda ve Arzu’nunbüyük katk›lar› oldu onlara da teflekkür edece¤im,çünkü onlar› çok yordum bu verileri toparlarken ve144 hastay› de¤erlendirdik. Çünkü biz uzun y›llar-d›r kolistini kullanmak durumunda kal›yoruz, yo-¤un bak›m hastalar› baflta olmak üzere. Çünkü ço-¤ul dirençli mikroorganizmalarla ciddi salg›nlar ya-fl›yoruz uzun y›llardan beri ve 144 hastam›z›n veri-sini de¤erlendirdik. Bu hastalar›m›z›n 42’si kad›n,102’si erkekti ve yafl ortalamas› olarak da 44 diye-bilirim. Ne zaman infeksiyon geliflmiflti? Ortalamaolarak 22.6 günde infeksiyon geliflmiflti.

Burada etken da¤›l›m›n› görüyoruz. Acinetobacterbaumannii ilk s›rada, bunu Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter baumannii + Pseudomonas aeruginosa veAcinetobacter iwoffii en fazla etkenler olarak dikkati-mizi çekti.



Peki, bunlar nerelerde infeksiyon yapm›flt›.Özellikle ventilasyon iliflkili pnömoninin ilk s›radayer ald›¤›n› görüyoruz. Bunu bakteremi, kateteriliflkili bakteremi, üriner sistem infeksiyonlar›, me-nenjit, peritonit ve di¤er infeksiyonlar ve kombineinfeksiyonlar takip etmekteydi.

Kolistin dozunu nas›l uygulam›fl›z? Bunlar ta-mamen verilerimizin retrospektif analizidir. 3 x 150mg 76 hastam›za, 2 x 150 mg 25 hastaya, 1 x 150 mgda 14 hastaya kullanm›fl›z. Burada flu doz, özellik-le 1 x 150 mg bafllang›çta kreatinini yüksek olanhastalar, di¤erleri flunlar ilk deneyimlerimiz hemyurt d›fl›ndan getirtti¤imiz zamanki deneyimleri-miz hem de daha sonra 3 x 150 mg kullanmadanönceki ve ondan sonra zaten sizin de gördü¤ünüzgibi hastalar›m›z›n ço¤una 3 x 150 mg olarak kul-lanm›fl›z, gerçek yaflam verilerimiz.

fiimdi tabi ki kombine tedavi dedik; biz deböyle uyguluyoruz. Bakt›¤›m›z zaman karbape-nemlerin en çok yapt›¤›m›z kombinasyonlar oldu-¤unu görmekteyiz. Bunu sefoperazon-sulbaktamtakip etmekte. Biliyorsunuz sulbaktam uzun za-man tek bafl›na olmad›. Buralarda sulbaktam›n et-kisinden yararlanmak için böyle bir kombinasyonyapt›k. Daha sonra tek bafl›na sulbaktam kulland›-¤›m›z vakalar var. Rifampisinle kombine etmifliz vedi¤er birçok piperasilin-tazobaktam, tigesiklin gibidi¤er antibiyotikler de di¤er kombinasyonlar›m›zolarak dikkati çekiyor.

fiimdi (ben tabi verilerin bir k›sm›n› sizlerlepaylafl›yorum), kolistin doz kullan›m› sonras› sa¤-kal›ma bakal›m. Burada çok enteresan, bizim deçok tahmin etmedi¤imiz bir sonuçla karfl›laflt›k.Yüksek dozlarda sa¤kal›m oran›n›n daha yüksekoldu¤unu gördük. Yani yüksek dozlar gerçekten in-feksiyonu tedavi etmekte, ne kadar etkin oldu¤u-nu verilerimizin analizi ortaya ç›karm›fl oldu. Göre-celi olarak 1 x 150 mg ile 3 x 150 mg’a ç›k›ld›kça et-kinli¤inin artt›¤›n› burada da izliyoruz.



fiimdi kreatinin yüksekli¤iyle ilgili verileri pay-laflacak olursak; hastalar›m›z›n 25’inde kolistin te-davisi öncesinde kreatinin de¤erleri yüksekti, 119hastada kreatinin normaldi bafllang›çta. On bir has-tada 5. gün, 13 hastada da 14. gün yükseldi. Doksanbefl vakada ise kreatinin normal olarak seyretti.

Kreatinin yüksekli¤iyle ilgili verilerimi özetle-yecek olursam. Ortalama yükselme günü 5.9 gün,doz azalt›m›n› takiben de kreatinin de¤erlerindegerileme görüldü ve biraz önce de paylaflt›¤›m gi-bi düflük doz ile mortalite aras›nda kolerasyon ol-du¤unu görmüfl olduk.

fiimdi bakal›m literatür ne diyor? Bu bizim ger-çek yaflam verilerimiz. Literatüre bakt›¤›m›z zamanda çok güzel yeni çal›flmalar›n oldu¤unu görüyoruz.Bunlardan birisi Pogue ve arkadafllar›n›n yapt›¤› ko-listinle ilgili nefrotoksisiteyi araflt›ran genifl kapsam-l› bir çal›flma ve burada ben özetle söyleyece¤im ta-bi ki vaktimiz k›s›tl› oldu¤u için, kolistin toksisitesini

bu hastalar›n di¤er risk faktörleriyle beraber de¤er-lendirmek gerekti¤ini ve bunlar›n araflt›rma amac›da efllik eden diabetes mellitus veya nefrotoksinolarak adland›rd›klar› bu hastalar›n ciddiyetine bi-nayen ald›klar› infeksiyöz veya noninfeksiyöz di¤ertedavi ajanlar›yla beraber nefrotoksisite olarak ad-land›rd›klar› nefrotoksin olarak adland›rd›klar› kav-ramlarla orada yer alan ilaçlarla kolistinin toksisitesi-ni karfl›laflt›rmak ve bunlar›n etkisini de araflt›rmak.

Yine bu çal›flman›n sonucunda söylenen, bu et-kenlerin de göz ard› edilmemesi gerekti¤i, yine“Clinical Infection Disease”da çok yeni ç›km›fl birçal›flmada, Dalfino ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu-¤u ‹talya’dan genifl bir çal›flma. Bak›n burada dahastalar› iki gruba ay›rm›fllar. Akut böbrek yetmez-li¤i aç›s›ndan, geliflmeyenler ve geliflenler olarakayr›ld›¤›n› görüyoruz. Risk faktörlerine bakm›fllar,septik floku alm›fllar, efllik eden di¤er nefrotoksikajanlar›, antibiyotikleri, diüretikleri, kontrast mad-deleri, mannitolü, günlük kolistin dozunu milyonünite olarak alm›fllar ve tedavi süresini alm›fllar vekümülatif dozu alm›fllar ve burada bakt›¤›m›z za-man zaten bu verilerden de görülmekte ki bak›n›zburada hastalarda yüzde olarak bakt›¤›m›z zamanflurada özellikle kontrast maddelerin akut böbrekyetmezli¤ine girmede ne kadar farkl› oldu¤unu gö-rüyoruz. Di¤erlerinde herhangi bir fark olmad›¤›n›görüyoruz burada da.



fiimdi burada demek ki tek bafl›na kolistinintoksisitesini de¤erlendirmemek laz›m. Di¤er riskfaktörleriyle beraber bunu gözden kaç›rabiliyoruzçünkü bunlar› de¤erlendirmek gerekmekte. Peki,neden yüksek kolistin dozu öneriyoruz, böyle nef-rotoksik bir ilaçta ya da yükleme dozuna nedengerek var? Yüksek doz hangi hastalarda önemli gi-bi sorulara da cevap vermemiz gerekir. Çünkü busorular› kendi kendimize de hasta bafl›nda emi-nim sizlerde bizim gibi birlikte hasta bafl›nda sor-guluyorsunuz, soruyorsunuz. fiimdi bununla ilgiliyap›lm›fl yine çal›flmalar var. Hat›rlarsan›z konufl-mam›n bafl›nda ilac›n farmakodinamik ve farmako-kinetik özelliklerinin önemine de¤inmifltim. ‹fltebu yan›tlar, bu bilgilerin eflli¤i alt›nda cevaplan-mas› gereken yan›tlar, flöyle ki birtak›m pasajlar›orijinal haliyle ald›m konuflmak üzere.

Biraz önce gösterdi¤im çal›flmalardan birindenald›¤›m bir anekdot. fiimdi burada ilac›n kararl› se-rum konsantrasyonunu sa¤lamak için birtak›m fley-lere dikkat etmemiz laz›m. Bak›n›z, e¤er bizim te-davi etmeye çal›flt›¤›m›z mikroorganizman›n M‹Kde¤erini ele alal›m, oradan bafllayal›m. Bu 1 µg/mLise sizin “steady-state” konsantrasyonunuz yanikararl› konsantrasyonunuzun 2.5 µg/mL olmas› la-z›m. E¤er hastan›z (kilosuna bakal›m fluradan ör-nek vereyim) 68 kilo üzerinde ise bunu sa¤layabil-mek için bizim kilograma 5 mg’›n üzerinde verme-miz laz›m. Yani total dozu hesaplarken buna dik-kat ediyoruz, bu kreatinin klerensi normal olan birhasta için. Çünkü niye bunlar› yap›yoruz. Yine ha-t›rlay›n farmakodinamik özelliklere dönelim. E¤rialt›ndaki konsantrasyonun M‹K’e oran› var biliyor-sunuz. Bunun da belli bir de¤erin üzerinde olmas›

laz›m. Bunu sa¤layabilmek için de burada 60 de-¤eri al›yor (hat›rlay›n biraz önce söyledi¤im bölü-me geçelim). Çünkü bütün bunlara dikkat edersekkararl› konsantrasyon 2.5 µg/mL oluyor. ‹flte o ne-denden dolay› geriye dönük böyle bir analizi yap-t›¤›m›z zaman matematiksel ifllemle hasta 68 kg’›nüzerindeyse 5 mg/kg’›n üzerinde vermem laz›m.fiimdi bunun günlük dozu hesapland›¤› zaman 338mg ediyor. Bak›n kilograma dozun önemi buradankaynaklanmakta. Tabi ki bu doz artt›kça evet bili-yoruz nefrotoksik + etkinin artma riski vard›r. fiim-di bakal›m, flimdi, M‹K de¤erine dönece¤im yine.M‹K de¤eri 2 µg/mL ise o zaman bu hastaya 670 mgvermek laz›m. Yani toksisite s›n›r›na geçtik. fiimdio zaman bak›n duyarl›l›k s›n›r› çok önemli M‹K de-¤eri üzerinden. Ama ya bak›lm›yorsa ne yapaca¤›z,M‹K de¤eri bak›lm›yorsa. O zaman da dozlar›n bir-tak›m kavramlara göre flurada gördü¤ümüz kararl›konsantrasyonu sa¤layacak flekilde doz ayarlama-s›n› yapmam›z laz›m. ‹flte dozun önemi burada.Çünkü e¤er M‹K de¤eri yüksek olan sufllarla karfl›karfl›yaysak bunlar›n içerisinde heterorezistan sufl-lar olaca¤›, subpopülasyon olabilece¤i ihtimalinigöz ard› etmememiz laz›m. Bu durumda tedavi s›-ras›nda baflar›s›zl›kla karfl›laflabiliyoruz. O neden-le M‹K de¤erleri çok önemli. E¤er bizim hastam›-z›n elde edilen bakterisinin M‹K de¤eri 0.5-1µg/mL gibi bir de¤erde ise çok da sorun yok. Ki-lograma 5 mg’dan dozunu hesaplayarak verebili-riz. Ama üzerinde oldu¤u zaman 2 µg/mL’ye yak›nbir durumda o zaman çok dikkatli olmam›z laz›m.

fiimdi baflka bir çal›flmada yine 2012’de Dalfinove arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmadan bir anekdotaktaraca¤›m. Çünkü bunlar çal›flmalar›nda sadecee¤ri alt› konsantrasyonun M‹K’e oran› ya da “ste-ady-state” konsantrasyonu total dozla de¤il, bir deyükleme dozunun önemini vurgulayarak araflt›r-m›fllar çal›flmalar›nda.



Evet, diyorlar ki kolistin konsantrasyona ba¤l›öldürme özelli¤i olan bir antibiyotiktir ve buradaM‹K’in e¤ri alt› konsantrasyona oran› çok önemli-dir ve buradaki ciddi hastalarda özellikle de ço¤uldirençli sufllarla karfl› karfl›ya oldu¤umuzu unutma-yal›m. E¤er terapötik konsantrasyonlar›n alt›ndabir konsantrasyona sebep olursak ve e¤er “steady-state” yani kararl› konsantrasyona ulaflmam›z uzunzaman alacaksa o zaman biz tedavi s›ras›nda bafla-r›s›zl›kla karfl›laflabiliriz. ‹flte bu nedenlerle uzam›fldoz aralar› s›k›nt› yaratabilir. Yükleme dozunun et-kisi iflte bu nedenlerden dolay› önem kazanmaktave renal toksisiteye etkisi ve klinik etkinli¤e etkisigibi çal›flmalar›n› yapm›fllar.

Bu çal›flman›n “discussion”nunda flunu ifadeediyorlar: Kolistinin ço¤ul dirençli hastalarda ya-flam› tehdit eden gram-negatif nozokomiyal infek-siyonlar›n tedavisinde kullan›ld›¤›n› biliyoruz. Ha-ni burada yüksek doz, doz aralar›n›n uzalt›lmas›,ilac›n toksik etkisi, klinik kür gibi fleylerin araflt›r›l-

d›¤›nda yüksek dozun verilmesinin klinik renaltoksisiteye çok da bir katk›s› olmad›¤›n› bunu ar-t›rmad›¤›n› ifade ediyorlar özetle bu çal›flmalar›n-da.

Biraz sonuçlar› bizim çal›flmam›z›nkine benzerbu çal›flman›n da ve e¤er 2.5 mg/L kararl› serumkonsantrasyonu elde edecekseniz 70 kg’l›k birhastada. Burada ilac›n kreatinin düzeyinde normalolarak kabul etti¤imizde yükleme dozunu verdik-leri de¤er 10 milyon ünite (milyon ünite olarakvermifller) ve ondan sonra da 10 milyon ünite gün-lük doz olarak idame yapm›fllar.

Dolay›s›yla bütün bu çal›flmalar yüksek doz ko-nusunda bizi biraz daha rahatlatan çal›flmalar. Bü-tün bu çal›flmalar› kendisine örnek alarak San-ford’a bakt›¤›m›z zaman yeniden bir revizyona git-ti¤ini ve dozlar› modifiye ederek yeniden San-ford’un da kendisine kolistin kullan›m› konusundayeni bir yol haritas› çizdi¤ini görüyoruz.



fiöyle ki (orijinal haliyle ald›m) ciddi sistemikbir infeksiyonla karfl› karfl›yaysak ve hastada karar-l› serum konsantrasyonunu 3.5 düzeyinde tutmakistiyorsak 300 mg yükleme dozu yap›lmakta ve ilkidame dozunu da 12 saat sonra önermekte.

Devam dozu olarak da yine kararl› serum kon-santrasyonunu 3.5 civar›nda tutmaya çal›fl›yorsakmaksimum günlük doz 475 mg’a kadar güvenilirolarak kabul edilmekte ve 8 ya da 12 saat aralarlagünlük total doz verilebilmekte.

Sanford’da yine dikkatimizi çeken birfley dahaönceki çal›flmalarda oldu¤u gibi kombinasyon te-davisi fleklinde kolistinin reçete edilmesi asla mo-noterapi fleklinde kullan›lmamas› ve tercih edilenajanlar olarak da bakt›¤›m›z zaman imipenem vemeropenem gibi karbapenemlerin ilk s›rada yer

ald›¤›n› görüyoruz. Karbapenemlere allerjisi olanhastalarda rifampisinle kombinasyon önerilmekte.Üçlü kombinasyonlar hakk›nda herhangi bir klinikdatadan söz edilmemekte ve kombinasyonlar›n si-nerjistik olanlarla tercih edilmesi fleklinde de birbirliktelik var. Özellikle direncin önlenmesi bak›-m›ndan ve subpopülasyonlar›n ortaya ç›kmamas›aç›s›ndan kombinasyonlar yard›mc› olabilmekte.

fiimdi prospektüse yine dönece¤im. Önerilenfludur 5 mg/kg olarak yükleme dozu yap›ld›¤› za-man 60 kg’l›k bir hastada bu 5 mg’dan hesaplad›¤›-m›z zaman 300 mg’a tekabül etmektedir ve burada300 mg s›n›r›n› da bir defaya mahsus olmak üzeregeçmemiz gerekiyor.

‹dame dozunu yaparken de hastalar›n yine 60kg s›n›r›n› dikkate almal›y›z ve 60 kg ve alt›, 60 kgve üstü fleklinde de¤erlendirebiliriz bunu pratikbir çözüm önerisi olarak ve 60 kg’›n üzerinde olanhastalarda güvenlik s›n›r›m›z 475 mg’a kadar ç›k›la-bilir ve 8 saatte bir verilebilir fleklinde prospektüsbilgisi de bu flekilde yer almakta. Biz kendi klinik



deneyimimizde de daha önceki sunumda da gös-terdi¤im gibi 3 x 150 mg olarak kullan›yoruz.

Tabii elinizde çok güzel bir veri kayna¤› var as-l›nda, kistik fibrozis hastalar›. Literatürde kistikfibrozis ile ilgili çal›flmalara bakt›¤›m›z zaman 9mg’a kadar ç›kt›¤›n› görüyoruz dozlar›n ve genelöneri olarak da 3-8 mg/kg/gün aras›nda kistik fib-rozisli hastalarda dozun de¤iflti¤ini görmekteyiz.

Böbrek yetmezli¤ine bakt›¤›m›z zaman da, buözel gruba girmekte. Böbrek yetmezli¤i olan has-talarda ilac›n nefrotoksik olmas›ndan dolay› dozunazalt›lmas› gerekir. Bunu yapmak için de genellik-le di¤er nefrotoksik ilaçlarda baflvurdu¤umuz gibikreatinin klerensine göre hedeflenen kan konsant-rasyonunu dikkate alarak bir formülümüz var, oformülü sunuda görüyorsunuz bütün kaynaklardada mevcut, bu flekilde hesaplamam›z gerekiyor.

Ama bu formüle göre haz›rlanm›fl dozlar›n daelimizde oldu¤unu söylemek isterim. ‹flimizi ko-laylaflt›ran bir uygulama, bir kere ilk yükleme do-zunu veriyoruz. Ama burada gördü¤ünüz gibi kre-atinin klerensini dikkate al›yoruz. Bak›n›z buradaelde etmek istedi¤imiz kararl› serum konsantras-yonunu 2.5 mi, 3.5 mi hedefliyoruz, buna karar ve-rece¤iz. Buna göre kreatinin klerensi 60 ise ve 2.5’ihedefliyorsak 300 mg veriyoruz, ondan sonra 12saatte bir defa olarak uyguluyoruz. 50 ise görüyor-sunuz 262.5 mg gibi gidiyor, 3.5’i hedefliyorsak367.5 mg verebiliyoruz. Tabi ki 3.5’i hedefledi¤imizzaman 475 mg’a kadar s›n›r›m›z vard›, bunu daak›ldan ç›karmamam›z gerekiyor ve burada da gör-dü¤ünüz gibi kreatinin klerens de¤erlerine göredoz azalt›larak ve 12 saatte 1 olacak flekilde teda-vimize devam ediyoruz.

fiimdi diyaliz ve hemofiltrasyonda nas›l uygu-lanmakta? ‹laç bütün diyalizlerle at›lmaktayd›, bunedenle hemodiyalize giren hastalara diyalize gir-medi¤i günlerde 105 mg olarak 12 saatte bir uygu-lan›yor. Diyaliz günlerinde de toplam 150 mg ikiye



bölünerek yap›l›yor. Yar›s› hemodiyalizin son sa-atinde di¤er yar›s› 12 saat sonra, sürekli ayaktanperiton diyalizi yap›lan hastalarda da günde tekdoz 160 mg olarak yap›lmakta, sürekli renal replas-man tedavisi yap›lan hastalarda da ortalama se-rum kararl› hal konsantrasyonu 3.5 mg/L için 675mg uygulanmakta ve doz 12 saatte uygulanacakflekilde ikiye bölünmüfl olarak yap›l›yor.

Pediatrik hastalar ve geriatrik hastalarda dik-katli olmak laz›m. Pediatrik yafl grubunda yap›lançal›flmalarda ilac›n toksik etkilerinin dikkate al›na-mayacak kadar düflük oldu¤u (kreatinin takibiyleve kreatinin klerensine göre bu verileri paylafl›yo-rum), yafll› hastalarda dikkat etmek laz›m. Çünkübirçok ilac› birlikte al›yorlar. Böbrek fonksiyonlar›-n›n yafll›l›¤a ba¤l› olarak fonksiyon bozuklu¤u d›-fl›nda, karaci¤er yetmezli¤inde herhangi bir önlemalmaya gerek yok.

‹lac›n inhalasyon yoluyla intratekal ve intra-ventriküler olarak da uyguland›¤›n› bahsetmifltim.

‹nhalasyon yoluyla uygulamada eriflkinlerde50-75 mg 2-3 defa uygulanmakta. Günlük toplamdoz 150 mg’› geçmeyecek flekilde 3-4 mL serumfizyolojik içinde nebülizatör ile uygulan›r. Berabe-rinde sistemik tedaviye de devam edilir. Sistemiktedavi dozuyla inhaler verilen doz aras›nda her-hangi bir iliflki yoktur. ‹ki doz birbirinden ba¤›ms›zolarak verilmelidir.

Pediatrik dozlarda yar› yar›ya 50-75 mg olarakdozlar düzenlenmifltir.



‹ntratekal olarak verimde de 10 mg/gün olarakverilir, intratekal olarak ve intravenöz tedaviylebirlikte verilir ve di¤er ilaçlar› da kombine ederek,bizim de kendi klinik deneyimlerimiz var gerçek-ten son derece etkili, yüz güldürücü sonuçlar ald›-¤›m›z› ifade etmek isterim intratekal uygulama ile.

Önemli notlar olarak söyleyebilece¤im, flimdibu da çok gelen soru özellikle hemflire han›mlardiyorlar ki ilac›n 100 mg’›n› kulland›k 50 mg’› artt›.

Buzdolab›nda yedi gün saklanabiliyor veya ifl-te ayn› hasta inhaler olarak da kullan›yorsak inha-ler olarak kullan›labilir.

Suland›r›ld›ktan sonra sadece IV olarak kullan›-labiliyor.

‹nhaler kullan›m için her defas›nda yeni flako-nu açmak ve suland›rmak gerekiyor.

Yine infüzyon çözeltisi her seferinde yeni olarakhaz›rlanmal› ve 24 saat içinde kullan›lmal›d›r.

‹lk aç›lmadan önce de 24 ay raf ömrünün oldu-¤unu ve

25°C’nin alt›nda sakland›¤›n› da bilmemiz laz›m.



Ödeme koflullar› olarak;

Bütçe Uygulama Talimat›’nda Temmuz ay›ndayay›nlanan öneriye göre çoklu ilaç direnci göste-ren gram-negatif bakteri infeksiyonlar›nda kültürantibiyogram sonucuyla kullan›ld›¤›n› biliyoruz.Kistik fibrozis hastalar›nda Pseudomonas aerugino-sa’ya ba¤l› akci¤er infeksiyonu yine ek maddeyegöre kullan›labildi¤ini ifade etmek istiyorum.

Beni dinledi¤iniz için teflekkür ediyorum. fiim-di her halde soru k›sm›na geçece¤iz.

Serhat Ünal: ‹ftihar hocam a¤z›n›za sa¤l›k 45 dakikanon-stop ama çok güzeldi. Bütün yönleriyle ele al›nm›flolundu. De¤erli arkadafllar›m sunumu dinlediniz. fiimdisizin sorunlar›n›za, katk›lar›n›za, yorumlar›n›za aç›kt›r. ‹fti-har hocam ilk sorular gelene kadar esas sorun olan dozugözden geçirdiniz.

‹ftihar Köksal: Evet.

Serhat Ünal: Demin siz de söylediniz, yüklemedozu herkese gerekli.

‹ftihar Köksal: Kesinlikle.

Serhat Ünal: Kreatinin ne düzeyde olursa ol-sun kilosu ne kadar olursa olsun 300 mg yüklemedozunu verece¤iz.


Serhat Ünal: Ondan sonra kilosuna göre, öyle bir pra-tik bir fley söylenebilir mi?

‹ftihar Köksal: Tabii tekrar vurgulamakta yararvar.

Serhat Ünal: 60 kg’›n alt›nda 2 x 150 üzerinde 3x 150 gibi e¤er kreatininde sorun varsa o zaman birliste verdiniz doz ayarlamas› o listeye göre zatenilaçlar›n ço¤u için uyguluyoruz.


Serhat Ünal: Kreatinine göre doz ayarlamas›yap›lacak. ‹lk sorular gelmeye bafllad›.

- Gülperi K›vanç: ‹nhaler doz sistemik dozdan ba¤›ms›z-sa inhaler doz üst s›n›r› neye göre belirlenmelidir? diye birsoru var hocam.

‹ftihar Köksal: Verdik dozlar›, orada ald›¤›n›zde¤erlere göre 150 mg’› geçmeyecek flekilde ayar-layabiliyoruz, tamamen ba¤›ms›z. Hastada önce-likli olarak ventilasyon iliflkili pnömoni oldu¤unudo¤rulaman›z gerekir. Biz bunun için fluna çok dik-kat ediyoruz. Biliyorsunuz bunlar kolonize olabili-yorlar özellikle transtrakeal aspiratlarda biz kanti-tatif kültürü öneriyoruz. Ventilasyon iliflkili pnö-moni tan›s›n› koymak çok kolay de¤il. Öncelikliolarak 106’n›n üzerinde mikroorganizma olmas› la-z›m. Hastada akci¤er infeksiyonuna ait bulgular›nolmas› laz›m. ‹nhaler kullan›mda biraz seçici olmaklaz›m ve mümkünse 7-10 günden daha fazlayauzatmamak laz›m. Benim önerim bu flekilde çünküakci¤er injürisi yapabilir daha uzun süre verdi¤inizzaman ve daha yüksek dozlarda kulland›¤›n›z za-man. fiunu unutmay›n primer odak oras› ama hembakteremi yap›yor hem de sistemik olarak verdi¤i-niz kolistin akci¤ere çok iyi geçmiyor. Sadece sis-temik verdi¤iniz antibiyoti¤e yard›mc› olmak üze-re inhaler kullan›m› yap›yorsunuz buna dikkatederek dozunuzu ayarlaman›z gerekiyor, verilendozlar içerisinde.

Serhat Ünal: Peki teflekkür ederiz. Bir sonrakisoruyu alal›m.

- Abdullah Umut Pekok: Hocam nörobrusellozda etkin-li¤i nas›ld›r? Teflekkürlerimle. Erzurum fiifa Hastanesindensoruyor.

‹ftihar Köksal: Nörobrusellozda kolistinin kulla-n›m›na ait hiçbir çal›flma yok. O nedenle hemen onuda söyleyeyim belki yeri de¤il ama çok yeni bir ça-l›flma oldu. Burada kesinlikle nörobrusellozda klasiktedaviden daha farkl› bir rejim önerilmemekte. Onuifade etmek istiyorum. En etkili rejim klasik rejim.

Serhat Ünal: Türkiye’deki vakalara bak›lmas›laz›m de¤il mi?



‹ftihar Köksal: Türkiye’de Hakan Erdem ve ar-kadafllar›n›n yapt›¤› güzel bir çal›flma okumalar›n›tavsiye ederim. Türkiye’den yay›nlar›n ç›kmas› çokgüzel.

Serhat Ünal: Evet bir sonraki soruya geçiyoruz.

- Fatime Korkmaz: ‹ntratekal kullan›mda BOS prote-ininde art›fl görülüyor mu? ‹ntratekal tedavi süresi ne kadarolmal›?

‹ftihar Köksal: Çok güzel bir soru sevgili mes-lektafl›ma teflekkür ediyorum. Hay›r, BOS protein-lerinde art›fl gözükmüyor. Dolay›s›yla rahatl›klakullanabilirsiniz. Maalesef özellikle nöroflirürji venöroloji yo¤un bak›m ünitelerinde görüyoruz di-rençli sufllarla özellikle asinetobakterle geliflmiflmenenjitleri, mutlaka hem intratekal hem sistemikolarak di¤er BOS’a geçen mesela sulbaktam içerenrejimlerle veya karbapenem, meropenemle birlik-te kullanman›z› tavsiye ederim. Biz çok dirençlibirkaç suflta rifampisini de ekledik yan›na. Haniher ne kadar literatür üçlü tedavinin çok etkili ol-du¤unu göstermemifl ama bununla ilgili çal›flmaolmad›¤› için arkadafllar. Yapaca¤›n›z, literatürekataca¤›n›z her bilgi kolistin konusunda dünyaya›fl›k tutacakt›r. Bu nedenle özellikle santral sinirsistemi infeksiyonlar›nda da dünya literatürününyeni çal›flmalara ihtiyac› var, verilerinizin toplan-mas›na ihtiyac› var, vakalar› biriktirmek, kesinlikleçok merkezli çal›flmalar›n yap›lmas›na ihtiyac› var,hiçbir etkinli¤i yok olumsuz olarak ve kesinlikleson derece etkili çünkü flunu gözleyebiliyorum.Kullanmad›¤›m›z hastalarla kulland›¤›m›z hastalar-da klinik iyileflme süreçleri çok farkl› hastam az ol-du¤u için verileri vermek istemiyorum. 12-13 vakacivar›nda hastam var intratekal kulland›¤›m.

Serhat Ünal: Bir sonraki soruyu alal›m.

- Atatürk Hastanesinden Dr. Rahmet Güner: Hocamsizi görmek dinlemek çok güzeldi. Sinerjistik kullan›m ama-c›yla rifampisin parenteral verilmesi ile oral verilmesi aras›n-da fark var m›? YBÜ hastas›nda bu kombinasyonu önerirmisiniz?

Serhat Ünal: Hastan›n oral alabildi¤ini, gastro-intestinal sistemden emildi¤ini varsayarak soruyorherhalde.

‹ftihar Köksal: Rifampisin do¤ru, Rahmet teflek-kür ederim. Resmi görmek çok güzel ben seni gö-remiyorum ama. Tabii rifampisin iyi emilen bir ilaçama biz hep Türkiye’de flu çekinceyi tafl›yoruz.

Senle de birçok kez konuflmufluzdur mutlaka hat›r-lars›n. Biz tüberküloz bak›m›ndan da riskli bir ül-keyiz. Onun için rifampisinin gelifli güzel kullan›l-mas›n› tabiî ki çok önermiyoruz. Burada bütünmeslektafllar›ma bir mesaj olarak vermek istiyo-rum. Ancak çok seçilmifl hastalarda mutlaka gerekvarsa hani pan-rezistan, XTR gibi sufllarla karfl› kar-fl›yaysak ve hasta bafl›nda karar verece¤imiz, kara-r›n› iki kere düflünerek verece¤imiz bir karar olma-l› bu. E¤er hasta oral alabiliyorsa verilebilir. Çünküama tabiî ki flunu unutmayal›m bu grup hastalarbirçok ilac› birlikte kulland›klar› için bir ilaç bunla-r›n mide asit de¤erleri farkl›, oral beslenmelerifarkl›, ço¤unda peg var veya sistemik olarak besle-niyorlar mide asit dereceleri farkl› bu nedenle buriskli hasta grubunda biz zaten rifampisin kullan-maya karar verdiysek mutlaka intravenöz yoldanvermemiz laz›m, oral› çok öneremiyorum bu hasta-larda.

Serhat Ünal: Bir sonraki soru.

- Turan Karahaner: Say›n hocam cerrahi alan infeksi-yonlar›nda (aç›k yara) lokal kullan›m› nas›l yap›l›r?

‹ftihar Köksal: fiimdi cerrahi alan infeksiyonla-r›nda biz asl›nda infeksiyoncu olarak bu tip infek-siyonlarda çok topikal kullan›mlardan hofllanmad›-¤›m›z› bir kere ifade etmek istiyorum. Çünkü flunuunutmayal›m, ben sizin sorunuza belki bir soruylacevap verece¤im. Cerrahi alan infeksiyonu dedi¤i-miz vakalar›n acaba yüzde kaç›nda elde etti¤imizpatojen kolonizasyon de¤il de gerçekten infeksi-yon, bir kere bunu söyleyebilmemiz için doku kül-türü yapmam›z laz›m. Yine kantitatif kültür çokönemli burada, ispatlad›¤›m›z zaman e¤er yapacakbirfley yoksa bunu ispatlayabiliyorsak belki topi-kal kullan›m ama böyle bir çal›flma yok bunu söy-leyeyim. Sadece klinik bilgimle cevap vermeye ça-l›fl›yorum. fiunun için söylüyorum bunu cerrahi ya-ra infeksiyonlar›n›n tedavisinde esas tedavi deb-ridmand›r sizin de bildi¤iniz gibi. Debridmanadestek olarak sistemik tedavi verilir. Yani meka-niktir. Ama burada topikal kullanmal› m› siz zatendebridman› yap›p dokuyu canland›rd›¤›n›z, orayakan ak›m›n› sa¤lad›¤›n›z zaman sistemik antibiyo-ti¤in oraya ulaflmas›nda problem yok, kolistin butip dokulara geçmesi sorun olan bir antibiyotik de-¤il yani bir akci¤er gibi bir beyin gibi de¤il o ne-denle burada topikal kullan›m›n endikasyonu yok.Önce buradaki nekrotik dokuyu debride edeceksi-



niz. Vaskülarizasyonu sa¤layacaks›n›z, oraya anti-biyotik ulafl›r zaten.

Serhat Ünal: Belki doktor bey aç›k yaraya di-rekt etkisini, negatif etkisini, yan etkisini diye so-ruyor.

‹ftihar Köksal: Ama böyle bir kullan›m yok, böy-le bir kullan›m› da önermiyoruz.

Serhat Ünal: Fatime Korkmaz yine soruyor. Ce-vap gibi asl›nda sizin sordu¤unuza. Daha çok sor-mam›fl olanlar›nkini almaya çal›flal›m arkadafllar.

- Fatime Korkmaz: Hocam bizim klini¤imizde intratekaltedavinin üç dozundan sonra BOS proteininin artt›¤›n› göz-lemledik. Bu güzel sunumunuz için teflekkürler.

Serhat Ünal: Peki biz de kat›ld›¤›n›z için teflek-kür ederiz.

‹ftihar Köksal: Ben ona bir kelime söyleyeyim.Bu arkadafllar›m›z›n mutlaka baflka bir patojenlekarfl› karfl›ya olmad›klar› yönünde gözden geçir-meleri laz›m. Literatürde de BOS proteinlerini ar-t›rd›¤›na dair bir çal›flma yok. BOS proteininin art›-fl› bazen de¤iflik sebeplere ba¤l› olarak da meyda-na gelebiliyor. Çünkü bunlar genelde ifllem gör-müfl hastalar, yabanc› cisim olan hastalar, kanama-s› olan hastalar. Bütün bunlarda BOS proteinini ar-t›rabilir. Noninfeksiyöz sebepleri gözden kaç›rma-mak laz›m.

Serhat Ünal: Art› infeksiyonun devam› söz ko-nusu olabilir. Peki, bir sonraki soruyu al›yoruz.

- Meltem Avc›: Kültür antibiyogramda sadece kolistinduyarl› ampisilin sulbaktam ve karbapenem dirençli asine-tobakter infeksiyonlar›nda kombine tedavide öncelikli öneri-niz nedir? Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesinden.

‹ftihar Köksal: Hiç fark etmez, kulland›¤›n›zkombinasyon dirençli olsa dahi biz flunu yap›yoruzarkadafllar. ‹ki tane karfl›m›zda dirençli antibiyotikvar kombine etmek gereken, bir tarafta da duyarl›kolistin var; M‹K de¤erine bak›yoruz hangisininM‹K’i daha düflükse onu tercih ediyoruz. ‹kisininM‹K’i de ayn›ysa bu sefer dokuya geçifline, yar›lan-ma ömrüne, ilac›n farmakokinetik ve farmakodina-mik özelliklerinde hangisi daha üstün bas›yorsaonu tercih ediyoruz.

Serhat Ünal: Art› tabi sinerjistik etkisi de oluryani biri dirençlidir ama karbapenem ve özelliklemeropenemde dirençli olmas›na ra¤men sinerjis-tik etki gösterebilir.

‹ftihar Köksal: Ama sulbaktamla da çok farkyok. Evet, gösterilmifl, ikisiyle de gösterilmifl, ora-da ilac›n farmakokinetik ve farmakodinamik özel-liklerini de hesaba katarak tart›yorsunuz, puanla-y›p hangisi fazlaysa onu tercih edin.

Serhat Ünal: Peki, teflekkür ederiz. Bir sonrakisoruyu alal›m.

- Yavuz Y›ld›r›m: Çok teflekkürler. Stanford Guidelineböbrek dozlar›nda kreatinin %10 olsa da normal dozda veril-mesi ve ikiye bölünmesi söyleniyor siz de bu flekilde mi kul-lan›yorsunuz? Yavuz Y›ld›r›m ad›na Dr. Jale Aytaç.

Serhat Ünal: Bu arada flunu da söyleyeyim tamyeri geldi bu öyle merkezlerden biri her halde.Pek çok merkezde arkadafllar biraraya gelip tekhesaptan birden fazla arkadafl›m›z dinliyor ve gerigelen bildirimlere göre de flu andaki en çok kat›-l›ml› topland› oldu. 1000’e yaklaflt› kat›l›mc› say›s›.

‹ftihar Köksal: Oooo süper, reytingimiz iyiymifl.

Serhat Ünal: fiimdi Yavuz Y›ld›r›m ad›na Dr. Ja-le Aytaç soruyor.

‹ftihar Köksal: Tabi bunlar kreatinin klerensinegöre hesaplanm›fl dozlar. Ne kadar doz ç›k›yorsahesaba göre bunu 12 saatte bir verebilirsiniz.“Steady-state” konsantrasyonu unutmay›n›z. Birde bu hastalar zaten kreatinin klerensi düflük olanhastalar, çok düflük olan hastalar. Destek al›yorlarya periton diyaliz yap›l›yor ya hemodiyaliz yap›l›-yor. E¤er yap›lm›yorsa ki zor bir ihtimal 10’un alt›n-da olan hastalarda mutlaka bunlarla beraber gide-ce¤i için çok korkmay›n böbrek çal›flm›yorsa zatenkorkmaya gerek yok. Bafltan bozuk olan hastalardaçünkü zaten hemofiltrasyondan tutun da peritona,hemodiyalize kadar zaten y›kama yap›ld›¤› içinçok da korkmaya gerek yok.

Serhat Ünal: Peki, teflekkür ederiz. H›zl› h›zl›alal›m arkadafllar vakit ilerliyor soru çok.

- Dr. Ayfle Willke Topçu Kocaeli’den, selamlar Ayfle ab-laya. Deneyiminizi de katarak yapt›¤›n›z konuflma için te-flekkür ederim. Sizin olgular›n›zdan düflük doz alanlar dahaa¤›r hastalar olabilir mi, en az›ndan böbrek yetmezliklerivar, ölümlerin bunlarla iliflkisi olabilir mi? Bu aç›dan ince-lendi mi acaba?

‹ftihar Köksal: Teflekkür ederim. Selamlar Ayfle.Excel verileri de yan›mda oldu¤u için tekrar bahset-tim. Hay›r, bütün hastalar›n özellikleri birbirinebenzemekte sadece 1 x 150 verdiklerimiz bafllag›ç-



ta biz tedaviye bafllarken kreatinleri bozuk olanhastalar di¤erlerinde s›k›nt› yok hepsinin bütünözellikleri birbirine benzer. Çünkü ben de böyle birsonuç alaca¤›m› analiz yapt›¤›m zaman gördüm.Bunlar tamamen randomize bizim y›llardan beri ko-listin vererek takip etti¤imiz hastalar›n verileridir.

Serhat Ünal: Yani 2 x 150 alanlar›n alt›nda renalyetmezlik problemi yok.

‹ftihar Köksal: Hay›r. Sadece 1/150 alanlar ana-liz yapt›¤›m zaman bunlar›n kreatinlerinin baya¤›yüksek oldu¤unu gördüm bafllang›çta.

Serhat Ünal: Teflekkür ederiz. Bir sonraki soru-yu alal›m.

- Filiz Gülseren: Say›n hocam, MDR asinetobakter in-feksiyonu olup kolistin kullan›lan ve nefrotoksisite geliflenhastalarda yaklafl›m nas›l olmal›d›r?

Serhat Ünal: Bu sorunun cevab› biraz zorlarama.

‹ftihar Köksal: Hemen cevap verelim. Filizcimmerhaba flimdi flöyle, evet karfl›lafl›yoruz kendi ve-rilerimizde de gördü¤ümüz gibi bir kere nefrotok-sisite kal›c› de¤il onu çok net bir flekilde söyleye-yim. Tabii gelifltikten sonra kreatinin klerensinegöre doz düflüklü¤ü yap›yoruz. Kreatinin klerensinormale döndükten sonra da normal standart doz-lar›na geri dönüyoruz, oynuyoruz. Yani hastan›ngünlük olarak kreatininlerine bak›ld›¤› için günlükhesaplamayla günlük olarak belirliyoruz dozunu.Çünkü zaten biliyorsun bu hastalar› günlük olarakgörmek durumunday›z günlük vizit yap›yoruz veher gün sabahleyin ord›rlar›n› haz›rlamadan öncebiz günlük olarak kreatinin klerensine göre doz he-sapl›yoruz. Sabit dozla gitmiyoruz asla bireyseldoz uygulamas›yla gidiyoruz.

Serhat Ünal: Bu soruyu kolistinden baflka hiç-bir fleye duyarl› olmad›¤›n› varsayarak cevaplad›k.

‹ftihar Köksal: Kesinlikle kesinlikle. Zaten ko-listini kullanma amac›m›z hiçbir fleye duyarl› olma-yan hastalarda tercih ediyoruz.

Serhat Ünal: Bu noktada sinerji testlerinin tek-rar alt›n› çizmek laz›m. Çok çok önemli. Mutlakakombinasyonlar›n›n sinerjistik olup olmad›¤›n›bakmak laz›m.

‹ftihar Köksal: Kesinlikle kesinlikle.

Serhat Ünal: Peki, teflekkür ederiz.

- Serpil M›zrakç›: ‹nhaler dozu ne kadar sürede uygula-mal›y›z?

‹ftihar Köksal: fiimdi süresi, her halde bir derimsüresini. Çok h›zl› olmamas› laz›m çünkü buradailac›n hani yar›lanma ömrü ile ilgili bir sorun yok.Otuz dakikan›n alt›nda olmamas› gerekiyor yavaflflekilde. Zaten hazneye konuldu¤u zaman onlar›nbelirli bir h›z› var. Onu otomatik olarak ayarlad›k-lar› zaman çok h›zl›ya kesinlikle ayarlanmamas› la-z›m akci¤er injürisi aç›s›ndan yavafl 30 dakikan›nüzerinde olacak flekilde gitmesi gerekiyor.

Serhat Ünal: Teflekkür ederiz.

- Dr. Gül Ruhsar Y›lmaz: Hocam çok teflekkürler. Elle-rinize sa¤l›k. Milyon ünite olarak hesapland›¤›nda ciddi in-feksiyonlarda da daha önce 3 x 3 milyon ünite kullan›l›yor-du ve etkiliydi. Bu da 2 x 150 mg’a denk geliyor. Bu konu-da ne düflünüyorsunuz?

Serhat Ünal: Hele bunu bir cevaplayal›m ikincisorusu da varm›fl. fiu milyon üniteden de vazgeçe-lim art›k. Çok kafa kar›flt›r›yor.

‹ftihar Köksal: Art›k vazgeçelim gerçekten öyle.

Serhat Ünal: Yani kolistin metan sülfat de¤ilkolistin baz diye, dozu böyle kullanal›m.

‹ftihar Köksal: Evet sevgili Gül’e teflekkür edi-yoruz. fiimdi flöyle elbette ki düflük dozlarda kulla-n›ld›. Fakat elimizde yeterli veri yoktu. Önceki ça-l›flmalara bakt›¤›m›z zaman yani 2000 y›l›ndaki yada 2002 y›l›nda ki, 2005 y›l›ndaki direnç durumuylabugünkünü karfl›laflt›rd›¤›m zaman bugün daha kö-tü durumda oldu¤unu görüyorum. Yani burada yük-sek doza kayman›n en önemli sebebi subpopülas-yonlar›n dominant hale geçmemesini sa¤lamak.Yani baflka seçene¤imiz yok. Yani siz de günlükprati¤inizde görüyorsunuz. Bir antibiyogram ç›k›yorbir tek kolistin var baflka birfley yok. Yani ilac› koru-mak ad›na yüksek doza ç›k›yoruz. Elbette ki etkinelbette ki her hastada yüksek doz kullanmayal›m.Ama çok do¤ru karar vermemiz laz›m çünkü yar›ntedavi s›ras›nda dirençli bir suflla karfl›laflmayaca¤›-m›z› söyleyemiyoruz tamamen direnç geliflimini vesubpopülasyonun dominant hale gelmesini bask›-lamak için bunu yap›yoruz. Çünkü dikkat edin hiç-birimiz yo¤un bak›mda farkl› asinetobakter sufllar›görmüyoruz ayn› sufl dolafl›yor, dolay›s›yla ayn›M‹K de¤erine sahip ve bunlar zaman içerisinde dü-flünün bir hastan›n meydana gelebilmesi için 107

mikroorganizma olmas› laz›m, bu 107 popülasyo-



nun içeri¤inde 10-7 dirençli bir tane patojen olsun.Siz duyarl›lar› öldürüyorsunuz ama öteki her yar›msaatte bir ço¤al›yor bir süre sonra ölenler öldü, di-rençliler dominant hale geçti.

Serhat Ünal: Saz› ele al›yor.

‹ftihar Köksal: Aynen öyle. Bunun için yüksekdoz sebep bu.

Serhat Ünal: Devam edelim.

- Gül Ruhsar Y›lmaz: ‹kinci sorum 3 x 150 mg kullan-d›¤›n›z olgularda nefrotoksisite oran› di¤erlerine göre nas›l-d›? Daha yüksek miydi? diye soruyor.

‹ftihar Köksal: Hay›r de¤ildi. Sadece fleylerikarfl›laflt›rd›¤›m›z zaman, yani seyir içerisindekinefrotoksik oranlar›n›, farkl› olmad›¤›n› gördükanalizleri yapt›¤›m›zda. Tek tek ayr› ayr› flimdi ve-remeyece¤im çünkü çok uzun bir liste ama de¤il.Burada bizim için önemli belirleyici olan hastan›nyine konkomitan di¤er kulland›¤› ilaçlar, altta ya-tan fleyler.

Serhat Ünal: Yafl›, cinsi, pek çok fley…

‹ftihar Köksal: Bunlar hep etkileyen faktörler.Zaten vakalar›m›z›n ço¤unda da 3 x 150 olarak kul-land›¤›m›z› sizler de gördünüz.

Serhat Ünal: Hemen bir sonraki soruyu alal›m.‹ftihar hocam bu arada 15-20 dakika daha sorular›cevaplayaca¤›z ama belli oldu ki yetifltiremeyece-¤iz. Söz verelim arkadafllara, yaz›l› olarak cevapgönderece¤iz.

‹ftihar Köksal: Evet yaz›l› olarak cevap gönde-relim.

- Serap Karakufl soruyor. ‹nhaler kullan›mda cihazlar-la ilgili problem yafl›yorum. Bu durum tesadüf olabilir miyoksa cihazlarla ilgili böyle bir bildirim oldu mu? Teflekkürederim.

‹ftihar Köksal: Muhtemelen cihazlar aras›ndakiba¤lant› sisteminde bir problem var. Bunu halle-debilmek için iki sistem aras›nda tek tüp laz›m ya-ni inhalasyon sistemiyle hastan›n mekanik venti-lasyon sistemi aras›nda bir ba¤lant› problemi ol-du¤unu düflünüyorum. Bunun için bir T boruyla ikisistemi birbirine ba¤lamak laz›m. Hastanenizdenbunu isteyiniz veya yo¤un bak›mla görüflerek bu-nu önerebilirsiniz. Bu problemde teknik destekalabilece¤inizi düflünüyorum. Bu problemi çöz-mek sorun de¤il.


- Aykut fienler: Sunum için teflekkürler. Nörotoksisiteoranlar›?

Serhat Ünal: Nefrotoksisiteye çok konsantre ol-duk nörotoksisite ile bilgi istiyor arkadafl›m›z.

‹ftihar Köksal: Nörotoksisite oranlar› çok düflükonun için dikkate al›nacak kadar de¤il. Çal›flmalar-da %5-8 gibi rakamlarla oldukça düflük oranda vedikkate al›nacak rakamlar de¤il, onun için hiçbir li-teratür de nörotoksisiteyi kolistinde ön plana ç›-karmamaktad›r.

Serhat Ünal: Ama böyle bir potansiyel oldu¤u-nu bilece¤iz.

‹ftihar Köksal: Evet var. Bu arada flunu ilaveedeyim. Nörotoksisite flurada önemli. Biliyorsunuzaminoglikozidleri de anestezi alan hastalarda eflzamanl› vermiyoruz. Nöromusküler blokaj yapt›¤›için kolistin için de ayn› fley geçerli. Hasta aneste-zi alacaksa operasyona gidecekse kesinlikle kolis-tini vermemek laz›m. En az›ndan bir 24-48 saatlikopsiyon tan›mak laz›m nöromusküler blokaj aç›-s›ndan.


- Dr. Sercan Ulusoy (‹zmir): Sevgili ‹ftihar, çok teflek-kürler. 5 mg/L gibi yüksek plazma konsantrasyonu hedef-lersek günlük dozu 750 mg’a kadar ç›kabiliriz diye bir kon-sensusumuz vard›. Bu görüfl geçerlili¤ini yitirmifl görünü-yor. Do¤ru mu anl›yorum?

Serhat Ünal: 750 mg’l›k günlük doz biraz zorlar.

‹ftihar Köksal: Evet, literatüre bakt›¤›m›z za-man 675 mg’a kadar ç›k›ld›¤›n› görüyoruz sevgiliSercan. Ancak s›n›rlar› zorlayabilir. Umar›m gerekolmaz. Neden 5 mg’a ç›kal›m? E¤er M‹K de¤erleri-miz daha yükselirse steady-state konsantrasyonuelde etmek için ya da çok obez bir hastayla karfl›karfl›yaysak ama orada da flunu ilave etmek istiyo-rum; e¤er hasta çok afl›r› obez bir hastaysa idealkilosunu hesaba katarak doz hesaplamam›z gere-kiyor. Çünkü 675’in üzeri literatür çal›flmalar›ylaçok önerilmemekte. Zaten flunu da söyleyeyim,kolistinde çok da sona gelmifl de¤iliz. fiimdiki ve-riler eflli¤inde, literatür bilgisi eflli¤inde söylüyo-rum. Bakars›n bundan befl sene sonra veya üç se-ne sonra senin dedi¤in dozlarda da vermek gere-kebilir. Umar›m gerek kalmaz.




- Halil Kurt: Sevgili Serhat ve ‹ftihar bu güzel konfe-rans için sizlere çok teflekkür ederiz. Bizleri ayn› çat› alt›ndatoplayan Bilimsel T›p Yay›nevi ve Koçak ‹laç firmas›na te-flekkürler.

‹ftihar Köksal: Biz de kat›ld›¤›n için teflekkürederiz sevgili Halil. Halil bir soruyla de¤il teflek-kürle kat›ld›.

Serhat Ünal: Teflekkür ederiz kendisine. Birsonraki soruyu alal›m.

- Süda Tekin Koruk: Say›n hocam çok teflekkürler. 3 x150 mg uygulanan hastalarda üre-kreatinin kaç günde birbak›lmal›? Sizin hastalarda art›fl olduysa ortalama kaç›nc›günde izlendi? Teflekkürler.

Serhat Ünal: Bu zaten tespit edilmifl, çal›flma-lar da var.

‹ftihar Köksal: Hemen söyleyeyim 5.4’tü yanl›flhat›rlam›yorsam ortalama olarak. fiimdi tabi buhastalarda zaten üredense kreatinin çok dahaönemli. Yo¤un bak›m hastalar› oldu¤u için bunlargünlük takipte olan hastalar. O nedenle günlükolarak bak›lmas› gerekir.

Serhat Ünal: Evet, bir sonraki soruyu alal›m.

- Süheyla Kömür: Sulbaktam ve kolistin kombinasyo-nundaki sinerjizm mekanizmas› nedir?

‹ftihar Köksal: fiimdi burada tabi farkl› mekaniz-malarla birarada olan ilac›n etkinli¤i bak›m›ndanbaz› sinerjistik mekanizmalar tam olarak anlafl›lm›flde¤il asl›na bakarsan›z. Neden sinerjistik mekaniz-ma ama ilac›n etkinlik bak›m›ndan etki mekanizma-lar›na bakt›¤›m›z zaman her iki ilac›nda bu flekildefarkl› mekanizmalara sahip oldu¤u için iflte hücreduvar sentezi, yine öteki de membran› biliyorsunuzmembran› bozarak mikroorganizman›n yap›s›n› bo-zuyor ve farkl› etki mekanizmalar›na, farkl› hedefle-re sahip olduklar› için de sinerji meydana geliyor.

Serhat Ünal: Yaln›z bu sulbaktam›n sadece asi-netobakter için antimikrobiyal aktivitesi oldu¤unuda söyleyelim.

‹ftihar Köksal: Tabi tabi o da ayr› bir özellik.

Serhat Ünal: Yani di¤er mikroorganizmalar içingeçerli de¤il. Devam edelim.

- Murat Dizbay (Gazi): Sunum gerçekten muhteflemdi.Çok teflekkür ederim öncelikle. Asinetobakter infeksiyonla-

r›nda kolistin M‹K düzeyi ile kolistin tedavi baflar›s› aras›n-da iliflkiyi gösteren bir çal›flma var m› acaba? Kolistin dozu-nu ayarlamada belki de bir fikir verebilir diye sordum. Say-g›lar›mla.

‹ftihar Köksal: Sevgili Murat teflekkür ederimben de.

Serhat Ünal: Murat’ta asinetobakterle ilgili ça-l›fl›yorlar.

‹ftihar Köksal: Evet evet biliyorum. Yeni biliflimteknolojileri gerçekten harika. Ayn› anda birçok ki-fliyle yaz›flma, görüflme flans›m›z oluyor. Tabi bura-da asl›na bakarsak hem 2012 hem 2011 çal›flmala-r›nda M‹K de¤erlerini, steady-state konsantras-yonlar› dikkate ald›¤›n› görüyoruz ama çok az tabiîki bunlar›n giderek artan say›da olmas› ve salt ora-ya kanalize olmas› laz›m senin gibi asinetobakter-le u¤raflan genç yeteneklerin bu ifle daha fazlaönem verece¤ini ve el ataca¤›n› düflünüyorum.Bekliyoruz. Sizlerden bekliyoruz.

- Fatma Nurhayat Bayaz›t: Doyurucu sunumunuz içinçok teflekkürler ‹ftihar hocam.

‹ftihar Köksal: Biz de kat›ld›¤›n için teflekkürediyoruz, Nurhayat.

Serhat Ünal: Bir sonraki soru.

- Hasan Karsen: ‹nhaler ve parenteral kullan›m›n nef-totoksik etkisi ayn› m›?

‹ftihar Köksal: Teflekkür ederiz. Güzel bir soru.fiimdi inhaler kullan›m› akci¤er dokusundaki ye-terli konsantrasyonu sa¤lamak ad›na veriyoruz. Pa-renteral kullan›m›n da nefrotoksik etkisini biliyo-ruz. Ancak yap›lan çal›flmalar ilac›n sistemik kulla-n›m›na art› bir katk› getirmemekte. Dolay›s›ylanefrotoksik etki üzerine art› bir art›fl meydana ge-tirmemekte.

Serhat Ünal: Kan konsantrasyonuna çok katk›s›yok. Lokal etkisinden faydalan›yoruz daha çok.

- Özgür Topalak: Kombinasyonda seçilecek ilaca nas›lkarar verilmeli, seçilen ilaç ne kadar önemlidir? Teflekkürler.

Serhat Ünal: Asl›nda cevaplad›k bunu.

‹ftihar Köksal: Evet muhtemelen daha sonrakat›ld›.

Serhat Ünal: Tekrar hat›rlatal›m arkadafl›m›za.

‹ftihar Köksal: Karbapenemleri özellikle tercihediyoruz. Sulbaktam veya sulbaktaml› kombinas-yonlar› tercih ediyoruz. Buna karar verirken kombi-



ne edece¤imiz ilac›n öncelikle duyarl›l›k durumuna,M‹K de¤erine, hastadaki yarar›na, yan etkileri gibibirçok faktörü yani farmakokinetik ve farmakodina-mik özelliklerini de dikkate alarak karar veriyoruz.

- Seda Y›ld›z üzerinden Dr. Hülya Ayaz soruyor. Yük-leme dozlar› ve di¤er dozlar ne kadar zamanda verilmeli?

Serhat Ünal: Yani infüzyon süresini soruyor ar-kadafl›m›z.

‹ftihar Köksal: Art› birfley yok normal infüzyonsüresi kapsam›nda biliyorsunuz biz infeksiyonhastal›klar›nda birkaç ilaç hariç hemen ilac›n di-rekt pufle edilmesinden pek hofllanmay›z. ‹laç pu-fle ederek etkili olsa bile yavafl infüzyon fleklindenormal serum içerisinde infüze ediliyor zaten 15-30 dakikal›k infüzyon fleklinde verilmeli. Pek birilave yok.


- Özgür Ceylan: Kronik böbrek yetmezli¤i olan hasta-larda kolistin üriner sonda arac›l›¤›yla verilebilir mi?

Serhat Ünal: Bir zamanlar aminoglikozid y›ka-malar yap›yorduk tarihte kald›. Fungal infeksiyon-lar için amfoterisin y›kama vard›. Kolistinin böylekullan›ld›¤›n› ben hiç duymad›m.

‹ftihar Köksal: Üriner infeksiyonlar aç›s›ndansöylüyor heralde. Ama orada ben söyleyeyim çokfarkl› ilaçlar var. Kulland›¤›m›z hiç endikasyonuyok.

Serhat Ünal: Böyle bir kullan›m ben de hiçduymad›m. Hani kronik böbrek oraya ulaflm›yorilaç, alt üriner sistem infeksiyonu ama lokal kulla-n›m yok.

‹ftihar Köksal: Üriner sistem infeksiyonlar›ndabu amaçla kullan›lan endikasyonu yok.

- Ali Asan: Sunumunuz için teflekkürler. ‹ntravenöz veinhaler formlar› beraber kullan›ld›¤›nda klinik yan›t›n dahaiyi oldu¤una dair klinik deneyiminiz ya da literatür verisivar m›? Teflekkürler.

Serhat Ünal: Bunu IV ve inhaler yani pnömoniiçin soruyor.

‹ftihar Köksal: Var, tabiî ki birçok çal›flma var.Bir kere inhaler kullan›mla ilgili zaten kistik fib-rozis hastalar›ndan çok ciddi bir deneyim var, ila-c›n bu flekilde kullan›m›yla kesinlikle hani sinerjis-tik etki tabirini kullanmak çok do¤ru olmayacakbelki ama kesinlikle tek bafl›na sistemik kullan›m-

dan daha etkili aleyhine birkaç çal›flma var amabana göre çok dikkate al›nacak çal›flmalar de¤il.Baflta söyledi¤im gibi öncelikli olarak kesinliklehastada pnömoni oldu¤unu ispatlaman›z laz›m,ventilasyon iliflkili pnömoni. Ondan sonra her has-tada tabiî ki kullanm›yoruz. Ama yarar görece¤inidüflündü¤ünüz klinik olarak de¤erlendirdi¤inizhastalara birlikte kulland›¤›n›zda tek bafl›na siste-mik kullan›mdan daha fazla yan›t alacaks›n›z bu-nunla ilgili çal›flmalar da var zaten. Ço¤u Pub-Med’de yer almakta bu çal›flmalar›n.


- Ayfle Serap Ayataç: Tigesiklin ile kombinasyonu ne-den ilk seçenek aras›nda de¤ildir? Teflekkürler.

Serhat Ünal: Tigesiklin kolistin.

‹ftihar Köksal: fiimdi asinetobakter infeksiyon-lar›n›n da¤›l›m›na bakt›¤›m›zda hem bizim çal›fl-malar›m›zda hem literatürde özellikle ventilasyoniliflkili pnömonilerin ön planda oldu¤unu görüyo-ruz. Biliyorsunuz ki tigesiklin ventilasyon iliflkilipnömonilerde çok da önerilen bir ilaç de¤il. Yanibu nedenle çok önerilmemekte. Art› tigesiklin do-ku konsantrasyonu çok iyi olan bir ilaç. Sistemikolarak bakteremik hastalarda primer bakteremidede çok önerilen bir ilaç de¤il o nedenle kombinas-yon önerilmez.

Serhat Ünal: Ayr›ca akci¤er konsantrasyonundada.

‹ftihar Köksal: Tabi tabi zaten kullan›lm›yor buamaçla.

Serhat Ünal: Bir sonraki soruyu alal›m. Bir yo-rum gelmifl.

- Abdullah Umut Pekok’tan. Nörobruselloz hastalar›n-da çok merkezli bir çal›flma bafllat›rsan›z kat›lmak isteriz.Kolistin nas›l bir kombinasyon önerirsiniz? Teflekkürler.

‹ftihar Köksal: Nörobrusellozla ilgili hiçbir çal›fl-ma yok. Brusella cinsi mikroorganizmalar›n kolisti-nin etkili oldu¤una dair ben en az›ndan çok ilgialan›m de¤il ama bir çal›flmaya hiç rastlamad›m.En az›ndan kolistin literatürlerini tararken rastla-mad›m. Brusella literatürlerini biliyorum yeni oku-dum. Brusella literatürleri içerisinde kolistinle ilgi-li bir çal›flmaya rastlamad›m. Dolay›s›yla nörobru-sellozda neden kolistinin cevab›n› flu anda vere-miyorum ama. Özellikle nörobruselloz olarak ba-kaca¤›m. Böyle bir çal›flmay› art›k gençler bafllat-s›nlar yeni bir alana el atmayal›m.



Serhat Ünal: Brusellan›n duyarl›l›¤›na dair benmikrobiyolojik çal›flma da görmedim. Öncelikle birbrusellay› çal›flmak laz›m.

‹ftihar Köksal: Sevgili Serhat zaten b›rak›n nö-robrusellozu bruselladan antibiyogram yapmakçok zor. Bununla ilgili bir standardizasyon yok. Na-s›l bakal›m arkadafllar. Normal tetrasiklin, rifampi-sin, streptomisine antibiyogram alam›yoruz. Nas›lkolistinle çal›flma yapal›m.

Serhat Ünal: Biraz zor ama düflünülebilir tabi.Peki, soru alal›m.

- Nurcan Baykam, Ankara Numune’den. Bu güzel su-num için çok teflekkürler. Rutinde hasta takibi s›ras›nda ko-listin kan düzeyi takibi yap›lmal› m›? Önerilmekte midir?

‹ftihar Köksal: Merhaba Nurcan. Hay›r rutinönerilen bir fley de¤il asl›nda hakikaten ben de busoruyu kendime hasta bafl›nda çok soruyorum.Kan düzeyi takibi yap›lmal› bu yeni bütçe uygula-malar› talimatlar›ndan sonra aminoglikozidlerindüzeyine bakamaz olduk. Vankomisine bakamazolduk. Kolistin hiç yak›n gelecekte umut vadetmi-yor gibi gözüküyor. O nedenle bu soruya bak›lma-l› ama bak›lm›yor diye cevap verece¤im.

Serhat Ünal: Baksak iyi olur.

‹ftihar Köksal: Baksak iyi olur evet.

Serhat Ünal: Bir soru daha var.

- Erdinç Bozkurt: Hocam inhalasyon kullan›m pnömonid›fl›nda kullan›labilir mi?

‹ftihar Köksal: Kesinlikle hay›r. Çünkü kullan›mamac›m›z oradaki lokal doku konsantrasyonunu,akci¤er konsantrasyonunu art›rmak. Hiç endikas-yonu yok di¤er kullan›mlarda.

Serhat Ünal: Oradan kana geçmesi laz›m, çokbeklenen bir fley de¤il.

‹ftihar Köksal: Evet mümkün de¤il.

- Ayflegül Yeflilkaya: Ampirik tedavide geri ödemedeproblem yafl›yor musunuz?

‹ftihar Köksal: Çok güzel bir soru.

Serhat Ünal: Çok güncel bir soru geldi.

‹ftihar Köksal: Çok teflekkür ederiz sevgili mes-lektafl›m›za. Hay›r hiç yaflam›yoruz. Çünkü biliyor-sunuz bu hastalar daha çok yo¤un bak›mda yeralan hastalar yo¤un bak›mlarda paket uygulamala-r› var. Kald› ki zaten ampirik tedaviye bafllat›¤›m›zzaman 48 saat sonra bilemediniz üç gün sonra so-

nuçlar ç›k›yor. Elimizde bakteri verileri oluyor. fiu-nu vurgulayay›m siz bu soruyu sormuflken; ampirikbafllang›çta da öyle körlemesine falan gitmiyoruz.Çünkü biliyorsunuz bunlar salg›n yapan mikroor-ganizmalar. fiöyle bir hastan›n sa¤›na solana bak›-yoruz. Hangi patojenler hakim bunlar›n antibiyotikduyarl›l›klar› ne, neye göre bafllamal›y›m. Bunlaragöre ampirik bafll›yoruz.

Serhat Ünal: Hocam sizin hastanede olmuyorama baz› hastanelerde ampirik bafllamak sonundakültür deste¤i olmayabiliyor.

‹ftihar Köksal: Evet ama yo¤un bak›mda paketvar.

Serhat Ünal: Yo¤un bak›mda paket var di¤erservisler için de bildi¤im kadar›yla ampirik kulla-n›m›yla ilgili bir müracaat var. Yak›nda sonuçlana-cakt›r.


Serhat Ünal: Asl›nda Ayflegül han›m her haldeonu soruyordu.


- Tevger Tekdemir: Kolistin dirençli Klebsiella sufllar›için ülkemizdeki durum hakk›nda bilgi verebilir misiniz?

‹ftihar Köksal: Benim bildi¤im flu anda dirençlisufl yok. Bunu tabi ki fleyi dikkate alarak söylemi-yorum antibiyotik duyarl›l›k testlerini, Kirby-Bauerdisk difüzyon yöntemini dikkate alarak söylemiyo-rum. M‹K de¤erleri üzerinden E-testle konfirmeedilmifl de¤erler üzerinden bu konuda en az›ndanmikrobiyolog de¤ilim ama yay›nlara bakt›¤›m›z za-man böyle bir çal›flma oldu¤unu bilmiyorum. Bunaait bir veriye de rastlamad›m. Yaln›z tabiî ki dikkatetmek laz›m. Bu nedenle kolistin de göz bebe¤i-miz olmas› gereken ilaçlardan birisi dikkatli kul-lanmak, seçici olmak laz›m. ‹flte M‹K de¤eri dedi-¤imiz yüksek doz dememizin sebebi bütün bunlardirenç geliflimine meydan vermemek ad›na bunla-r› takip etmemiz laz›m. Tabiî ki direncin de izleyi-cisi olmam›z laz›m.

Serhat Ünal: Mutlaka.

- Emel Aslan: Hocam asinetobakter menenjitidüflündü¤ümüz fakat intratekal tedavi veremedi-¤imiz hastada doz ve kombinasyon önerileriniznelerdir?

Serhat Ünal: Asinetobakter menenjiti intrate-kal kullan›lan bir kontrendikasyon var.



‹ftihar Köksal: Evet, mümkün oldu¤u kadar, negibi kontrendikasyonu olabilir bilmiyorum ama.Tabi flartlar›m›z› zorluyoruz. Yapamad›¤›m›z za-man da sistemik olarak verebilece¤imiz maksi-mum dozda veriyoruz. Kombinasyon olarak daBOS’a en iyi geçen M‹K de¤eri en düflük olan ila-c›n yan›na kombine ediyoruz. Bazen rifampisin ek-liyoruz önerim de bu flekilde.

Serhat Ünal: Üçüncü bir ilaç olarak.

‹ftihar Köksal: Üçüncü bir ilaç olarak çok seçil-mifl vakalarda. Süreyi de 14-21 gün aras›nda tut-makta fayda var.

Serhat Ünal: Alal›m bir soru.

- Süheyla Kömür: Bir ara moda olur gibi oldu ama deva-m› gelmedi. Asinetobakter infeksiyonlar›nda glikopeptidler ilekombinasyonun sinerjizmi konusunda ne düflünüyorsunuz?

Serhat Ünal: Bir çal›flma vard› biliyorsun.


Serhat Ünal: Devam›, klinik uygulamas› gelme-di bildi¤im kadar›yla.

‹ftihar Köksal: Hay›r.

Serhat Ünal: Laboratuvar çal›flmas› olarak kal-d›. Biraz daha çal›flmaya ihtiyaç var.

‹ftihar Köksal: Bir de biraz önceki soruya ceva-ben birfleyler vurgulamak laz›m. Tabi santral sinirsistemi infeksiyonlar›nda, kateter iliflkili baktere-milerde. Kateter infeksiyonu ve biyofilmi de gözard› etmemek laz›m. Bu nedenle hani kateterin nezaman de¤iflece¤inin de dikkate al›nmas›n› ekle-mek isterim.

Serhat Ünal: Peki, soru alal›m.

- Tu¤ba Akyürek Kayseri E¤itim ve Araflt›rma ‹nfeksi-yon Hastal›klar› Klini¤inden sunum için teflekkür ederim di-yor Tu¤ba, biz de kat›ld›¤›n için teflekkür ederiz.

Serhat Ünal: Evet, soru alal›m.

- Benay Cink›l›ç: Say›n hocalar›m çok teflekkür ederiz.Malatya’daki tüm infeksiyoncular biraraday›z, sayg›lar›m›-z› iletiyoruz. Yanl›fl hat›rlam›yorsam bir hayvan deneyindekaraci¤erde de¤ifliklikler gösterilmifl klinikte bildirilen kara-ci¤er etkisi var m›? Ya da nefrotoksik veya nörotoksik etki-lerden baflka yan etkisi nelerdir?

Serhat Ünal: Biz de hep beraber bizi izleyenarkadafllara selam gönderiyoruz buradan. Karaci-¤er toksisitesi ya da bilinen nefrotoksisite ve nöro-toksisite d›fl›ndaki toksik etkileri önemli midir?

‹ftihar Köksal: Di¤er dikkat al›nmayacak bütünilaçlarda gördü¤ümüz allerjik reaksiyonlar veya di-¤er reaksiyonlar olabilir ama gerçekten dikkate al›-n›r fleyler de¤il. Karaci¤erle ilgili olarak da kesin-likle ve kesinlikle ilac›n doz ayarlanmas›n› gerekti-ren kesilmesini gerektiren hiçbir çal›flma yok. Kli-nik uygulamada böyle bir öneri kesinlikle yok. Onedenle kolistin kullan›rken karaci¤eri dikkate al-man›za gerek yok. Ama tabiî ki flunu unutmay›n›zbu hastalar multidisipliner yaklafl›m gösteren bir-çok sorunu olan hastalar. Örne¤in, hasta SIRS’taolur veya MODS’ta olur karaci¤er yetmezli¤i deolur. Bunlar› gözard› etmeyiniz. Di¤er nedenleride hani karaci¤eri izlemeyin diye kesinlikle birfleyyok çünkü bu hastan›n baflka sorunlar› da olabilir.Yo¤un bak›m hastas›d›r. Hepatotoksik baflka ilaç-lar kullanabiliyor olabilir ama kolistinin böyle birözelli¤i yok.

Serhat Ünal: Ön plana ç›kan yok. ALT, AST, en-zim yüksekli¤i yapabilmek.

‹ftihar Köksal: Hay›r sadece karaci¤er.

Serhat Ünal: Bütün ilaçlar kadar.


Serhat Ünal: Çok istisnai fleyler, mesela trovaf-loksasin, karaci¤er yetmezli¤i y›llar sonra ç›kt› bili-nen bir fley yoktu. Allerjik reaksiyonlar falan amabilinen bir karaci¤er toksisitesi bunca dozdan son-ra yok.


Serhat Ünal: Evet, soru alal›m arkadafllar.

- Erdal Ertem: Sürekli ambulatuar periton diyalizi(SAPD) iliflkili peritonitlerde intraperitoneal kullan›m ile il-gili deneyiminiz var m›? Dr. Ayfle, F›rat Üniversitesi.

Serhat Ünal: Asinetobakter peritoniti olacak.

‹ftihar Köksal: San›r›m bir ya da iki hastam›z ol-du. Onlarda kulland›k. Orada da genelde hani kul-land›¤›m›z hastalar hatta bir tanesi kolon kanseriolan, metastazlar› olan kötü bir hastayd›. Kompli-ke bir hasta baflka kombinasyonlarla birlikte kul-lanmak durumunda kald›k. Böyle bir deneyimimizoldu. Bunlar zor hastalar tabi ama tek bafl›na asi-netobakterin oldu¤unu varsayarsak.

Serhat Ünal: Boulardii olabilir, psödomonasolabilir çok da dirençli bir fley.



‹ftihar Köksal: Burada da kullan›labilir y›kamasuyuna kat›labilir mi kat›lamaz m›.

Serhat Ünal: Yani onu mesela aminoglikozidle-ri 1 litre içerisine koyup verip sonra tekrar almak

‹ftihar Köksal: Evet kat›yoruz ama sistemik ola-rak da kullan›l›yor.

Serhat Ünal: Akci¤er mukozas›nda bir irritas-yon olmad›¤›na göre peritonda da kullanmaya en-gel birfley yok asl›nda yeni bir alan olabilir.

‹ftihar Köksal: Olabilir. Kullan›labilir. Kullan›l-mamas› için bir kontrendikasyon yok.

Serhat Ünal: Ama böyle benim bildi¤im bir kli-nik çal›flma yok.

‹ftihar Köksal: Çok yok. Literatürde de yok.

Serhat Ünal: Belki vaka olabilir.

‹ftihar Köksal: Vaka da çok nadir zaten. Hanihepimiz konsültan hekimlik yap›yoruz. Benim birya da iki hastad›r. Bunca y›ld›r.

Serhat Ünal: Tabi kronik ambulatuar periton di-yalizi genellikle hastane d›fl›nda oldu¤u için dahaçok gram-pozitiflerle. O hastanede yatacak. Dirençlibir gram-negatif suflu olacak.

‹ftihar Köksal: Demin örnek verdi¤im gibi ifltekolon kanseri olacak da baflka problemlerle gele-cek gibi. Buna da dikkat etmek laz›m tabi.

Serhat Ünal: Peki. Son iki soruyu da alal›m.Çünkü flu anda 45 dakika anlatt›n›z hocam.


Serhat Ünal: K›rk befl dakikad›r soru cevapl›-yorsunuz.

‹ftihar Köksal: Her halde kalan sorulara cevapvermek için de bir kitap yazmak laz›m.

Serhat Ünal: Valla bilemiyorum art›k. O sizinsorununuz. E¤er benden yard›m isterseniz ben deelimden geleni yapar›m. Ama sözümüz söz. Adres-lerine e-maillerle o cevaplar gidecek.

‹ftihar Köksal: Bu kadar çok soru gelece¤ini bil-seydik söz vermezdik.

Serhat Ünal: Son iki soruyu alal›m. Böylece birbuçuk saati doldural›m. Evet soru alabilecek miyiz?

‹ftihar Köksal: fiimdi poliklinik kap›lar› afl›nma-ya bafllam›flt›r. Doktor gelmedi diye.

Serhat Ünal: Bir soru daha.

- Nurullah Dikmen: Karaci¤er yetmezli¤inde doz ayar-lamas›na gerek var m›?

Serhat Ünal: 8-10 kere söylendi. Doz ayarlan-mas›na gerek yok.

‹ftihar Köksal: Kesinlikle yok.

Serhat Ünal: Bir soru daha alal›m.

- Dr. Mehmet Yahyao¤lu: Protez infeksiyonlar›nda de-rin doku kültüründe Acinetobacter baumannii etken oldu-¤unda kullan›m› ve süresi konusunda bilgi var m›d›r?

Serhat Ünal: Bu arada IDSA’n›n yeni rehberi deyay›nland›.

‹ftihar Köksal: Evet yay›nlad›.

Serhat Ünal: Duyural›m arkadafllara.

‹ftihar Köksal: fiimdi tabiî ki öncelikle protezinfeksiyonlar›nda protezi hemen ç›karm›yoruz.Önce antibiyotik tedavisiyle deneme sürecine gi-riyoruz. E¤er kontrol alt›na alamad›ysak biyofilmolufltu¤unu varsayarak protezi ç›kar›yoruz. Çünkükolistini ne kadar uzun süre verebilirsiniz. Direnç-li bir suflla karfl› karfl›yas›n›z. Biliyorsunuz protezinfeksiyonlar›nda bazen bir y›l tedavi vermek ge-rekiyor. O nedenle kolistinin bu amaçla kullan›l-mas› olabilir. Ama k›sa süre olabilir.

Serhat Ünal: Akut dönemde olabilir.

‹ftihar Köksal: Akut dönem için olabilir. Amasüre gelen bir infeksiyonsa çünkü ortopedist dediyecek ki bunu bir an önce iyilefltireyim ya da ç›-karay›m yenisini takaca¤›m. O nedenle farkl› biryaklafl›m gerekiyor bazen.

Serhat Ünal: Evet son soruyu al›yoruz.

- Tu¤ba Akyürek: Demin de sormufltu Tu¤ba KayseriE¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar›,Febril nötropenide kullan›m› nedir? Siz klini¤inizde kullan›-yor musunuz?

‹ftihar Köksal: Güzel bir soru teflekkür ederim.Bizim hat›rlad›¤›m kadar›yla febril nötropeni has-talar›nda ilaca ihtiyac›m›z olmad›. Kullanma ihtiya-c›m›z olmad›. Umar›m da olmaz. Çünkü bu sorunlusufllar› biz daha çok yo¤un bak›m ünitelerinde gö-rüyoruz. Yo¤un bak›ma yatma ihtiyac› olup da feb-ril nötropenisi olan hastalar›m›z onlar için de bel-ki bir-iki tane vard›r ama salt hematolojide takipetti¤imiz febril nötropeni tan›s›yla hastalarda özelhat›rlad›¤›m ilgimi çeken bir vakam olmad›. Olursa





kullan›lmaz m›? Kullan›lmamas› için hiçbir sebepyok. E¤er dirençli bir asinetobakterle karfl› karfl›-yaysak elbette ki kullanabiliriz ama. Biliyorsunuzki bu tip hastalar gözbebe¤i gibi korunmas› gere-ken hastalar. Özellikle K‹T üniteleri böyle MDR,asineto ya da di¤er mikroorganizmalar bu üniteler-den uzak olmas› gerekir. Hani yo¤un bak›mlardapek Türkiye koflullar›nda hastalar› izole etme flan-s›m›z pek olmuyor. Umar›m olmas›n ama olursakullan›lmas›nda bir sak›nca olmad›¤›n› söyleyebi-lirim. Çünkü bu hastalara ciddi aminoglikozid kul-lan›l›yordu y›llarca. fiimdi kombine tedavileri b›-rakt›k art›k.

Serhat Ünal: Ampirik tedavisi rehberlere gir-mifl bir fley de¤il ama.

‹ftihar Köksal: Tabi tabi.

Serhat Ünal: Yine nötropenik ateflli bir hasta-n›z var. Kültür düzeyinizde asinetobakter, psödo-monas dirençli bir fley tabiî ki kullan›lacak.

‹ftihar Köksal: Tabi ki kullan›labilir hiçbir sak›n-cas› yok.

Serhat Ünal: Özel bir kontrendikasyonu yok.Kullan›yoruz da. Peki, hocam çok teflekkür ederiz.B›raksan burada akflama kadar soru-cevap fleklin-de gidecek ama. Siz geri döneceksiniz. Art› ekranbafl›na kilitledik herkesi bir buçuk saattir. Oradaki

arkadafllar›m›z›n da polikliniklerinde hastalar›bekliyordur. Size çok teflekkür ediyorum. Kat›l›miçin arkadafllara ve destekleyici firma KOÇAK’a çokteflekkür ediyorum. En baflta yapt›¤›m anonsu datekrar ediyorum. Önümüzdeki hafta içerisinde bukonuyla ilgili bir seri sorular› içeren bir quiz ola-cak. Onun hangi gün hangi saatte aç›laca¤›n› bildi-rece¤iz arkadafllara zaten. En çok do¤ru cevab› enk›sa sürede verenler aras›nda bir ve ikiye kendile-rinin seçece¤i bir kongreye kat›l›m›, takip edenbefl kifliye de Hastane ‹nfeksiyonlar› kitab›n›n ye-ni bask›s›n›n birer kopyas› KOÇAK firmas› taraf›n-dan hediye edilecek.

‹ftihar Köksal: Heyecanl› bir yar›flma olaca¤›n›tahmin ediyorum.

Serhat Ünal: Sonuçlar› da aç›klayaca¤›z.

‹ftihar Köksal: Evet. Son sözü sana verece¤imkapan›fl için. Ben de sab›rlar› için bu kadar saat bi-zimle birlikte olduklar› için tüm meslektafllar›mateflekkür ediyor, hepsine baflar›l› çal›flmalar diliyo-rum.

Serhat Ünal: Tekrar hepinize çok teflekkür ede-rek. Bu k›sm› kapat›yorum. Sa¤ olun hocam elinizesa¤l›k.

‹ftihar Köksal: Teflekkür ederim.

Documents

Tüm Bilinmeyenleri ile Kolistin ve Yeni Dozlar · Polimiksin E ve kolistin, özellikle kolistin ciddi yan etkilere sahip; hem ... makokinetik ve farmakodinamik özellikler daha önem