Embed Size (px)
DESCRIPTION
penrunan kesadaran
Citation preview
BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN
LAPORAN JAGA
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 15005717/878488
Nama : Tn U
Umur : 59 th
Pekerjaan : Pengantar barang
Alamat : Jln Blabak no 04 RT 43/09
MRS IGD : 26 Februari 2015 (21.27WIB)
Paru 3.3 : 28 Februari 2015 (16.47 WIB)
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3 bulan SMRS
Os mengeluh sering merasa lapar dan haus, sering BAK malam hari. Kesemutan (-), pandangan kabur (-). Gatal-gatal pada kulit (-). Luka sulit sembuh (-). Os belum berobat. batuk (+), dahak (+), darah(-), demam, tidak telalu tinggi, menggigil (-),keringat malam (+), nafsu makan menurun (+), berat badan turun (+), sesak (-), nyeri dada (-), mengi (-), mual (-), muntah (-). Badan terasa lemas,BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os belum berobat ke dokter.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 bulan SMRS
Os mengeluh sering merasa lapar dan haus, sering BAK malam hari. batuk (+), dahak (+), darah(-), demam, tidak telalu tinggi, menggigil (-),keringat malam (+), nafsu makan menurun (+), berat badan turun (+), sesak (-), nyeri dada (-), mengi (-), mual (+), muntah (-). Badan terasa lemas, os kesulitan berjalan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke dokter dan di katakan sakit kencing manis, os mendapat obat yang os tidak tahu namanya, os tidak rutin kontrol/berobat.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3 hari SMRS
Os mulai tidak bisa diajak komunikasi, os tampak mengantuk, kadang bicara os meracau, Os tidak BAB selama 3 hari, perut kembung (+) dan terlihat meringis kesakitan apabila dipegang perutnya, BAK tidak ada keluhan. Badan terasa lemas, kedua lengan dan kaki terasa lemah dan sukar digerakkan, os tidak bisa bangun dari tempat tidur nya, Os dibawa berobat ke RSMH
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat minum obat yang membuat BAK merah (-)
Riwayat kontak dengan penderita tbc disangkal
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (+) : os didiagnosis kencing manis pada 1 bulan yang lalu, os tidak rutin berobat
PEMERIKSAAN FISIK (UGD)
Tampak sakit sedang
Sensorium : somnolen
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 78x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 x/m
Temp : 36.6 ºC
TB : 165 cm
BB : 55 kg
RBW : 90 %(underweight)
BSS : 63 mg/dL
PEMERIKSAAN FISIK (Bangsal)
Tampak sakit sedang
Sensorium : Delirium (bangsal)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 x/m
Temp : 36.6 ºC
TB : 165 cm
BB : 55 kg
RBW : 90 %(underweight)
BSS : 234 mg/dL
Keadaan Spesifik
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), atrofi papil lidah (+), mulut dan lidah kering (+), pupil isokor (+), reflex cahaya (+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
THORAX:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri 2 jari lateral LMC sinistra ICS V
A : BJ I dan II normal, HR 72x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo (anterior)
I : Statis kanan = kiri, dinamis pergerakan kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS V LMC dextra
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah sedang (+) kedua lap paru, wheezing (-)
Pulmo (posterior) gibbus (+)
I : Statis kanan = kiri, dinamis pergerakan kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah sedang (+) kedua lap paru (+), wheezing (-)
Abdomen
I : cembung
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus normal
Ekstremitas
Akral dingin, edema pretibia (-), palmar pucat (+),
Motorik 3 I 3
3I3
EKG RSMH 28-012-2015
Irama sinus; HR 98x/menit; aksis kiri; gel P normal, interval PR 0.16 det, kompleks QRS 0.06 detik, R/S di V1 <1; S V1 + R V5/6 <35, ST-T change (-)
Kesan : LAD
LABORATORIUM RSMH, tanggal 26-02-2015
DARAH RUTIN
Hb 10,0 mg/dl
Ht 30%
RBC 3,80 juta /mm3
Leukosit 21.700 /mm3
Trombosit 337.000/µL
DC 0/1/0/89/6/5
KIMIA DARAH
GDS 52 mg/dL
Ureum 50 mg/dL
Kreatinin 1,27 mg/dL
Natrium 118 mEq/L
Kalium 3,9 mEq/L
SGOT 36 mEq/L
SGPT 86 mEq/L
LABORATORIUM RSMH (post koreksi Natrium) tanggal 27-02-2015
KIMIA DARAH
GDS 63 mg/dL
Kalsium 7,4 mg/dL
Natrium 133 mEq/L
Kalium 3,8 mEq/L
RONTGEN TORAKS PA RSMH tanggal 28-02-2015
• Kondisi foto baik
• Tidak simetris kanan kiri
• Trakea di tengah
• Tulang-tulang dan jar. lunak baik
• Sela iga tidak melebar
• Sinus kostofrenikus tajam
• Tenting diafragma (-)
• Cor: CTR >50%
• Parenkim paru: fibroinfiltrat (+) lapangan paru kiri, kavitas (+)
Kesan: TB paru lesi luas, kardiomegali
Asessment Neurologi
Kesan :
Post penurunan kesadaran ec electrolyte imbalance
Tetraparese tipe sentral ec supek spondylitis TB
DAFTAR MASALAH
(Post) penurunan kesadaran
Kasus baru TB paru
Tetraparese
DM tipe 2 normoweight uncontrolled dengan hipoglikemia (perbaikan)
Hiponatremia
Leukositosis
Kardiomegali
PENGKAJIAN MASALAH
Dipikirkan suatu penurunan kesadaran karena gangguan elektrolit karena dari anamnesis didapatkan penurunan kesadaran (+), tampak mengantuk, bicara meracau, mual,, nafsu makan menurun
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen, pupil isokor (+), kaku kuduk (-)
Dari pemeriksaan penunjang : Natrium 118 meq/L
PENGKAJIAN MASALAH
Dipikirkan suatu kasus baru Tb paru karena dari anamnesis didapatkan batuk (+) > 3 minggu, dahak (+), demam, ,keringat malam (+), nafsu makan menurun (+), berat badan turun (+). Riw. Minum OAT sebelumnya disangkal. Riw. Kontak dengan penderita tbc disangkal.
Dari pemeriksaan fisik RR 24x/menit, didapatkan Pulmo : tampak gibbus Vesikuler(+) kedua lapang paru, ronkhi basah sedang di kedua lap.paru,
Dari pemeriksaan penunjang ro thorax PA tb paru lesi luas, kardiomegali
Leukosit 21.700 /mm3
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan lengan dan kaki terasa lemah, sulit digerakkan, os tidak bisa bangun dari tempat tidur nya, batuk > 3 minggu, demam, keringat malam
Dari pemeriksaan fisik Gibbus (+), Pulmo Rhonki basah sedang (+) dikedua lap. paru
Ekstremitas
Motorik 3I3
3I3
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis riwayat hipertensi disangkal
Dari pemeriksaan fisik : TD 110/70 mmHg
Dari pemeriksaan penunjang lab: Ro thorax PA kardiomegali, tb paru lesi luas
EKG : LAD
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis riwayat hipertensi disangkalkencing manis (+), os tidak rutin minum obat
Dari pemeriksaan penunjang lab: BSS saat masuk UGD 63 mg/dL, setelah masuk bangsal BSS 234 mg/dL
DIAGNOSIS SEMENTARA
Penurunan kesadaran ec imbalance electrolyte + Tersangka kasus baru TB paru dengan infeksi sekunder, tetraparese ec spondilitis TB + DM tipe 2 underweight uncontrolled + DCM
Penurunan kesadaran ec meningitis Tb + Tersangka kasus baru TB paru dengan infeksi sekunder, tetraparese ec spondilitis TB + DM tipe 2 underweight uncontrolled + DCM
Penurunan kesadaran ec susp. CVD + Tersangka kasus baru TB paru dengan infeksi sekunder, tetraparese ec spondilitis TB + DM tipe 2 underweight uncontrolled + HHD
DIAGNOSIS BANDING
PENATALAKSANAAN
Non farmakologis
• Istirahat
• Diet DM 1900 kkal, via NGT
• Edukasi
Farmakologis
Koreksi Na : 0,6 x BB x delta Na (12) ---396 meq/L
Kebutuhan Na 3% ( 512 meq/L)—773 ml/24 jam
• IVFD NaCl 0,9 % gtt XX/menit makro
• Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
• Rifampisin 1x 450 mg tab
• INH 1x300 mg tab
• Pyrazinamid 1x1250 mg tab
• Ethambutol 1x750 mg
• Vit B6 1x1 tab
• Inj. Novorapid 3x6 IU (sc)
RENCANA PEMERIKSAAN
• HbA1c, BSN, BSPP, urin rutin
• Echocardiografi
• BTA sputum
• MCV, MCH, MCHC, retikulosit
