1 (18)

IKÄIHMISTEN HYVINVOINTIA, KOTONA ASUMISTA JA KUNTOUTUMISTA TUKEVAT PALVELUT AVOPALVELUISSA

• säännöllisen kotihoidon myöntämisperusteet

Perusturvalautakunta 23.4.2015 §

Liite 1/Petula 23.4.2015 § 32

2 (18)

Sisällysluettelo

JOHDANTO ..................................................................................................................................................... 3

1. TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN EDISTÄMINEN .............................................................................. 4

2. PALVELUOHJAUS JA PALVELUTARPEEN ARVIOINTI IKÄIHMISTEN AVOPALVELUISSA ..... 5

2.1 Palveluohjaus .................................................................................................................................... 5

2.2 Muistiasiakkaan ohjaus ................................................................................................................... 5

2.3 Asiakasohjaus ikäihmisten palveluissa ......................................................................................... 6

2.4 Palvelutarpeen arviointi ................................................................................................................... 6

2.5 Arviointi- ja kotiutustiimi ................................................................................................................... 6

3. SÄÄNNÖLLISEN KOTIHOIDON MYÖNTÄMISPERUSTEET ............................................................ 8

4. SÄÄNNÖLLISEN KOTIHOIDON PALVELUN SISÄLTÖ JA JATKUVA PALVELUTARPEEN ARVIOINTI ....................................................................................................................................................... 9

5. TILAPÄINEN KOTIHOITO ...................................................................................................................... 10

6. KOTONA ASUMISTA TUKEVAT KUNTOUTTAVAT PALVELUT IKÄIHMISTEN PALVELUISSA ......................................................................................................................................................................... 11

6.1 Seniorisali ........................................................................................................................................ 11

6.2 Kotikuntoutus .................................................................................................................................. 11

6.3 Päiväkuntoutus ............................................................................................................................... 11

6.4 Lääkinnällinen kuntoutus............................................................................................................... 12

6.5 Kuntouttava intervalli ..................................................................................................................... 12

7. KOTONA ASUMISTA TUKEVAT PALVELUT ..................................................................................... 13

7.1 Kauppa- asioinnit ............................................................................................................................ 13

7.2 Ateriapalvelu ................................................................................................................................... 13

7.3 Turvapuhelinpalvelu ....................................................................................................................... 14

7.4 Pesupalvelu ..................................................................................................................................... 14

7.5 Kuljetuspalvelut .............................................................................................................................. 14

8. OMAISHOIDON TUKI .............................................................................................................................. 15

3 (18)

JOHDANTO

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö on viime vuosina painottanut entistä enemmän ihmisten omaa vastuunottoa hyvinvoinnistaan. Myös ammattilaisten on huomioitava kaikessa toiminnassaan sairauksien synnyn ja toimintakykyvajeiden ennalta ehkäisy. Kuntalaisen tulee saada tarvittava ohjaus, neuvonta ja toimintakykynsä ylläpitämiseksi tarvittavat hoito-ohjeet, jotta hän pystyy mahdollisimman itsenäisesti huolehtimaan omasta hyvinvoinnistaan. Valtakunnallisesti on siirrytty sähköiseen kanta-arkistoon, jossa asiakas/potilas itse voi tutustua omiin sairaustietoihinsa. Jatkuvasti kehitetään uusia sähköisiä järjestelmiä, joiden avulla potilas voi olla aktiivinen omassa hoidossaan. Samoin pyritään mahdollistamaan puolesta asiointi varsinkin ikäihmisten hoidossa. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on menossa suuri muutosvaihe, mikä edellyttää kaikilta ammattilaisilta uusien toimintamallien opettelua ja toiminnan painopisteen siirtämistä ennalta ehkäisevään suuntaan.

Valtuusto hyväksyi 2.3.2015 ”Hyvinvoiva ikäihminen” – suunnitelma ikääntyneiden kuntalaisten palveluista vuodelle 2020 asti. Suunnitelman lähtökohtana on, että ikäihmisten hyvinvoinnin ja itsenäisen elämän kannalta tärkeät asiat huomioidaan kaikessa kunnallisessa päätöksenteossa. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat vain osa niistä hyvinvointia tulevista palveluista, mitä kunta ikäihmisille tarjoaa. Painopistealueena on sosiaali- ja terveydenhuollossa ennalta ehkäisevä työ ja varhainen kuntoutus. Usein ikääntymisen myötä kuntalaisen palvelutarpeet ovat moninaiset ja ne vaativat useita toimijoita. Tässä kuvataan ikäihmisten avopalvelujen kokonaisuutta, jolla tuetaan ikäihmisten terveyden ja hyvinvoinnin säilymistä.

4 (18)

1. TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN EDISTÄMINEN Elintavoilla on tärkeä merkitys terveiden ja elinvoimaisten vuosien jatkumisessa ja henkilön omatoimisuuden säilymisessä. Varhainen puuttuminen riskitekijöihin ylläpitää toimintakykyä ja viivästyttää pitkäaikaiseen laitoshoitoon siirtymistä. Väestön eliniän piteneminen asettaa erityishaasteen muistisairauksien ennaltaehkäisyyn ja niiden varhaiseen toteamiseen. Sairauksien hyvä ja asianmukainen hoito ja tehokas kuntoutus ovat avaintekijöitä. Hyvinvoinnin edistäminen kaikissa elämänvaiheissa parantaa tuloksellisuutta. Terveellisten elintapojen edistäminen on ikääntyvien palvelujärjestelmän perusta sekä paikallisissa että sähköisissä palveluissa.

Hyvät ruokatottumukset pitävät vireänä ja ehkäisevät muistivaikeuksia: on hyvä kiinnittää huomiota riittävän proteiinin, pehmeän rasvan ja D-vitamiinin saantiin. Liikunnallinen aktiivisuus ja lihaskunnon kehittäminen ovat toimintakyvyn tae ja ravinnon ja liikunnan tasapainolla voidaan estää painon lisääntymistä.

Muisti- ja tiedonkäsittelytaidot vaikuttavat hyvinvointiin, työkykyyn ja toimintakykyyn. Aivojen terveyden edistäminen on osa muuta terveyden edistämistä. Aivojen terveyttä edistää niiden käyttö, fyysinen ja sosiaalinen aktiivisuus, terveellinen ruoka ja normaalipaino, kohonneen verenpaineen ja kolesterolin hyvä hoito sekä päihteiden ja tupakan välttäminen.

Jotta ammattilaisen on helpompi huomioida ja arvioida ikäihmisen toimintakykyä, on terveyskeskuksessa ja ikäihmisten palveluissa yhdessä sovittu toimintakykyarviointimittareiden käytöstä + 65-vuotiaiden hoidossa. Toimintakyvyn arviointivälineenä käytetään seuraavia testattuja ja luotettavia arviointimittareita: • fyysinen toimintakyvyn arviointi- SBBP • muistin arviointi – MMSE • ravitsemustila – MNA • mieliala – GDS • päihteiden käyttö – ikä – Audit • kivun arviointi – VAS

Asiakkaan toimintakykyä huomioidaan ja havainnoidaan kaikissa lääkärin ja hoitajan vastaanottotilanteissa, kotikäynneillä ja sairaalassa. Ikäihmisen terveyden edistäminen kuuluu kaikille ammattiryhmille. Kun huoli ikäihmisen toimintakyvystä hänellä itsellään tai ammattilaisella herää, haastatellaan asiakasta hänen elämäntilanteestaan ja toimintakykyyn vaikuttavista seikoista. Toimintakykyarvioinnit suoritetaan sovituin mittarein. Jos asiakkaan toimintakykyarviointi ei ole mahdollinen varsinaisen vastaanotto – tai kotikäyntitilanteen yhteydessä, annetaan asiakkaalle uusi aika toimintakyvyn arviointia varten. Toimintakykyarvioinnin perusteella ohjataan ikäihminen hoitopolun mukaiseen jatkohoitoon.

Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen lähtee asiakkaan omien voimavarojen tunnistamisesta ja vahvistamisesta. Elinympäristön turvallisuuden huomioimisella pystytään parantamaan ikäihmisen arjen itsenäistä selviytymistä ja ennalta ehkäisemään esimerkiksi kaatumistapaturmia, jotka ikä myötä helposti yleistyvät.

Jatkossa ikäihmisen on mahdollista suorittaa sähköisesti toimintakyvyn itsearvioinnin. Itsearvioinnin voi suorittaa kunnan sivuilla olevasta linkistä internetissä. Arviointituloksen perusteella asiakas saa välittömän palautteen arvioinnistaan. Tulosten perusteella asiakas saa myös jatkohoito-ohjeet, mikäli tulos edellyttää toimintakyvyn tarkempaa arviointia. Terveyskeskuksen terveysasemille on jatkossa suunnitteilla itsepalvelupisteitä, joissa itsearviointi on mahdollista suorittaa.

5 (18)

2. PALVELUOHJAUS JA PALVELUTARPEEN ARVIOINTI IKÄIHMISTEN AVOPALVELUISSA

2.1 Palveluohjaus Palveluohjaus tukee kuntalaisia omaehtoiseen hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen sekä itsehoitoon. Palveluohjauksen kautta ohjataan ja neuvotaan kuntalaisia eri palvelumuotojen käytöstä sekä annetaan neuvontaa erilaisista tuista ja etuuksista. Palveluohjauksen tavoitteena on tunnistaa kuntalaisen yksilölliset tarpeet, tukea hänen voimavarojaan ja tarvittaessa järjestää hänen tarvitsemansa palvelut ja tuki käytettävissä olevien resurssien avulla. Ikäihmisten palveluohjausta tekee vanhustyön palveluohjaaja. Myös terveyskeskuksen sosiaalityöntekijä neuvoo ja ohjaa kuntalaisia taloudellisissa ja eri kuntoutusvaihtoehtoihin liittyvissä kysymyksissä. Kuntalainen itse/ läheinen, hoitohenkilökunta tai viranomainen voi todeta mahdollisen palveluohjauksen tarpeen ja ottaa yhteyttä palveluohjaajaan tai sosiaalityöntekijään. Sosiaalityöntekijä ja palveluohjaaja antavat puhelinneuvontaa ja tekevät kotikäyntejä. Sosiaalityöntekijä tapaa pääasiassa asiakkaan vastaanotolla. Palveluohjauskäynti on asiakkaalle maksutonta.

2.2 Muistiasiakkaan ohjaus Ihmisten eläessä yhä pidempään erityisesti muistisairauksia sairastavien henkilöiden määrä kasvaa voimakkaasti tulevina vuosina. Muistisairauksien riskitekijöihin vaikuttamalla voidaan sairauksien ilmaantuvuutta todennäköisesti kuitenkin vähentää. Myös muistisairauksien varhaisella diagnoosilla, hoidolla ja kuntoutuksella voidaan parantaa sairastuneiden toimintakykyä ja hyvinvointia Tavoitteena on aloittaa jo muistisairauden alkuvaiheessa sopiva hoito, jotta kotona asumisen aikaa voidaan edelleen kuntoutuksella ja varhain aloitetulla lääkehoidolla tukea. Geriatri ja muistihoitaja pitävät muistipoliklinikkaa, jossa asiakkaan muistitilannetta arvioidaan alkututkimusten pohjalta. Mikäli alkututkimus osoittaa muistin aleneman, potilas ohjataan jatkotutkimuksiin diagnoosin varmistamiseksi. Muistihoitaja antaa ohjausta, neuvoa ja tietoa kaikissa muistiin liittyvissä asioissa. Hän tekee muistitutkimuksia vastaanotolla ja kotikäynneillä sekä ohjaa tarvittaessa jatkotutkimuksiin (liite muistiasiakkaan hoitopolku). Lisäksi muistihoitaja tekee seurantakäyntejä kaikille muistisairaille.

Muistihoitaja arvioi asiakkaan tilannetta kokonaisvaltaisesti ja tekee myös palvelutarpeen arviointia. Muistihoitajaan kuntalaiset voivat ottaa suoraan yhteyttä muistiin liittyvissä askarruttavissa asioissa koskien joko heitä itseään tai heidän läheisiään. Asiakkaita ohjautuu myös eri ammattilaisten vastaanotoilta, joissa on herännyt huoli asiakkaan muistista. Muistihoitajan käynnit ovat asiakkaalle maksuttomia.

6 (18)

2.3 Asiakasohjaus ikäihmisten palveluissa Asiakkaat voivat ohjautua palveluiden piiriin eri tavalla (Janakkalan sairaala/ erikoissairaanhoito, avovastaanotot, kotihoito ja asiakas itse). Asiakasohjautumista on selkiytetty niin, että asiakkaat arvioidaan tasapuolisesti ennen eri palveluiden piiriin ohjautumista yksittäisen palvelutarpeen arviointikäynnin tai tarvittaessa tarkemmin kahden viikon arviointi- ja kotiutustiimin tekemän arvioinnin perusteella (kuva 1).

2.4 Palvelutarpeen arviointi Janakkalan kunnassa palvelutarpeen arviointia tekevät palveluohjaaja sekä arviointi- ja kotiutustiimi. Kunta vastaa siitä, että iäkkään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden hänen hyvinvointiaan, terveyttään, toimintakykyään ja itsenäistä suoriutumistaan tukevien palvelujen tarve selvitetään kokonaisvaltaisesti yhdessä iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa (Vanhuspalvelulaki 15§). Palvelutarve arvioidaan pyydettäessä iästä riippumatta. Lakisääteinen palvelutarpeen arviointi tehdään 75 vuotta täyttäneille tai korotettua hoitotukea saaville vähintään seitsemän arkipäivän kuluessa yhteydenotosta. Kiireellisissä tapauksissa palvelutarpeen arviointi toteutetaan viivytyksettä (Sosiaalihuoltolaki 40§).

Asiakkaan palvelutarpeen arviointi perustuu kokonaisvaltaiseen arviointiin. Asiakkaan toimintakykyä, kotona selviytymistä ja asuinympäristöä arvioidaan haastatellen ja havainnoiden. Arviointitilanteessa tavoitteena on tunnistaa asiakkaan voimavarat, toimintakyky ja yksilölliset tarpeet sekä luoda kokonaisvaltainen näkemys tilanteesta. Palvelutarpeen arviointikäynnillä arvioidaan asiakkaan toimintakykyä sovituin mittarein. Sovittujen toimintakykyarviointimittareiden lisäksi käytetään RAI Screener- arviointimenetelmää kuvaamaan palvelun- ja hoidontarvetta.

2.5 Arviointi- ja kotiutustiimi Arviointi- ja kotiutustiimi kartoittaa asiakkaan palvelun- ja hoidontarvetta silloin, kun asiakas on kotiutumassa sairaalasta tai asiakkaan toimintakyvyssä on tapahtunut oleellista heikkenemistä/ muutosta. Arviointi- ja kotiutustiimin kautta ohjaudutaan kotihoidon palveluiden piiriin, tiimin tekemän arvioinnin perusteella. Tiimin tavoitteena on tehostettu palvelutarpeen arviointi sekä palveluiden ja kuntoutustoimien käynnistäminen oikea-aikaisesti. Arviointi- ja kotiutustiimin toteuttama arviointijakso suunnitellaan yksilöllisesti asiakkaan voimavarojen ja tarpeen mukaan, kuitenkin maksimissaan kahden viikon ajan. Jaksolla

toteutetaan tarvittavat kuntouttavat ja hoidolliset käynnit asiakkaan kotiin sekä tehdään hoitopolkujen mukaiset tarvittavat toimintakykymittarit. Asiakkaan palvelutarpeen arvioinnissa ja kriteerien täyttymisen arvioinnissa käytetään perustana RAI- arviointijärjestelmää, joka perustuu yksilön tarpeiden monipuoliseen ja systemaattiseen arviointiin. Arviointijaksolla tehtävä RAI- arviointi toimii perustana hoito- ja palvelusuunnitelmalle. Arviointi- ja kotiutustiimi tekee jatkosuunnitelman yhteistyössä asiakkaan kanssa ja käynnistää tarvittaessa kotihoidon palvelut kotona asumisen tueksi. Arvioinnin perusteella asiakas voidaan ohjata tilapäisen ja säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi.

7 (18)

Kuva 1. Asiakasohjaus ikäihmisten avopalveluissa

Janakkalan sairaala, Pihlajanlinna (Hattula),

Erikoissairaanhoito

Ei palveluiden tarvetta

� asiakkaan kanssa

yhteistyössä tehty

kuntoutuksellinen

jatkosuunnitelma

(avoterveydenhoito)

Ei

palveluiden

tarvetta/

palveluohjaa

jan ohjaus

PALVELUTARPEEN ARVIOINTI: JALMARI –

ennakoiva vanhustyö

ARVIOINTI – JA KOTIUTUSTIIMI

� Tiimi arvioi kahden viikon ajan kotona

asiakkaan toimintakykyä, arjesta

selviytymistä sekä asiakkaan

kuntoutumista.

� Jakso suunnitellaan yksilöllisesti

asiakkaan toimintakyvyn ja tarpeen

mukaan sekä ohjataan omien

voimavarojen käyttöön. Jaksolla

toteutetaan tarvittavat kuntouttavat

sekä hoidolliset käynnit asiakkaan kotiin.

� Jakson päätteeksi tehdyn arvioinnin

pohjalta tiimi tekee yhdessä asiakkaan

kanssa jatkosuunnitelman ja käynnistää

tarvittaessa palvelut kotona asumisen

tueksi.

ASIAKAS itse ottaa

yhteyden palveluiden

tarpeessa

Asiakkaan

olemassa olevat

palvelut riittävät

(kotihoito,

tukipalvelut)

Kotihoito

� Palveluntarve

vähäinen:

palveluseteli/

kunnallinen

kotihoito

AVOVASTAANOTOT

HOITONEUVOTTELU

osastolla

KOTIHOITO tai muu

yhteistyötaho

Asiakkaalla ei aikaisempia palveluita tai toimintakyky on oleellisesti muuttunut ja tuen

tarve suurentunut. Herää huoli asiakkaan kotona selviytymisestä.

Tukipalvelut

� Turvapuhelin

� Ateriapalvelu

� Kuntouttavat

palvelut

� OHT –tuki

Tukipalvelut

� Turvapuhelin

� Ateriapalvelu

� Kuntouttavat

palvelut

� OHT –tuki

Kotihoito

� Palveluntarve

runsas:

säännöllinen

kotihoito

(kunnallinen)

Tilapäinen,

lyhytaikainen

avun tarve

8 (18)

3. SÄÄNNÖLLISEN KOTIHOIDON MYÖNTÄMISPERUSTEET Säännöllisen kotihoidon palveluja voidaan myöntää pääsääntöisesti kuntalaisille, jotka eivät toimintakyvyn laskun vuoksi selviydy itsenäisesti, omaisten tai läheisten tuella tai muulla tavoin tuettuna omassa kodissaan ja heidän hoitonsa vaatii erityistä ammattitaitoa. Arviointi- ja kotiutustiimin toteuttamilla kotikäynneillä arvioidaan asiakkaan toimintakyvyn muutoksia, kuntoutumista ja palveluntarvetta. Kotihoidon palvelujen myöntämisen pääperiaatteet:

• henkilö ei selvästi alentuneen toimintakykynsä vuoksi selviydy jokapäiväisistä toimista itsenäisesti, omaisten tai muun palvelujärjestelmän turvin

• henkilön palvelun ja hoidon tarve on toistuvaa ja hän tarvitsee palveluja pääsääntöisesti päivittäin tai useita kertoja viikossa.

• henkilö ei pysty sairautensa tai toimintakykyvajeensa vuoksi käyttämään kodin ulkopuolisia avoterveydenhuollon palveluja

• henkilö selviytyy kotona omaisen hoidon turvin ja omainen tarvitsee henkilön hoidon tueksi kotihoidon palveluja Kotihoidon palveluja ei myönnetä, kun:

• henkilön palvelun tarve on kerran viikossa tai harvemmin. Tällöin henkilö vastaa pääsääntöisesti itse palvelujen hankkimisesta.

• henkilön avuntarve on pelkästään asiointi- ja pesuapua. Tällöin henkilö vastaa pääsääntöisesti itse palvelun hankkimisesta. Säännöllisen kotihoidon jatkamisen arviointiin käytetään kotihoidon RAI HC- arviointijärjestelmää. RAI- arvioinnissa selvitetään iäkkään henkilön selviytymistä arjen toiminnoissa, muistiin ja ymmärrykseen liittyviä toimintoja sekä hoidon ja palvelutarpeen määrää. Hoidon ja palvelutarpeen pisteytys kootaan useista eri kysymyksistä ja toimintakykyyn liittyvistä arvioinneista. Näin kokonaisarvio palvelun tarpeesta ( Maple ) on säännöllisen kotihoidon myöntämisessä ohjaavin. Arviointivälineenä voidaan käyttää lisäksi RaVa- toimintakykyarviointia.

RAI –arvot kotihoidon myöntämisen perusteena ovat seuraavat:

• MAPLe 3 ( kolme tai enemmän, kohtalaisen palvelun tarve ) • MAPLe 1-2 vain poikkeustapauksissa, kuten asiakkaan turvallisuuden

vaarantavat harhaisuus tai harhaluuloisuus, vaativa sairaanhoidollinen asiakas, jonka hoitaminen kotona on tarkoituksen mukaisempaa kuin terveyskeskuksessa. Lisäksi käytetään seuraavia ohjearvoja

• ADLH vähintään 2 ( päivittäiset toiminnot ADLH, 1-6) • IADL vähintään 14 ( välinetoiminnot IADL, 0-21) • CPS 2 tai enemmän ( aivojen vajaatoiminnan mittari CPS, 0-6) • CAPs vähintään 10/30 ( ongelmia fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen

toimintakyvyn alueella, riskit asiakkaan henkilöraportista. Laitokseen joutumisen uhka, Cap 4 !)

9 (18)

Mikäli säännöllisen kotihoidon edellytykset täyttyvät, arviointi – ja kotiutustiimi tekee jatkosuunnitelman yhdessä kotihoidon kanssa. Säännöllisen kotihoidon tarve arvioidaan edelleen kolmen kuukauden kuluttua palvelun aloituksesta. Palvelutarpeen arvioinnin perusteella myönnettyjen palvelujen määrää voidaan lisätä tai vähentää tai lopettaa kokonaan, mikäli asiakkaan tilanteessa ja toimintakyvyssä tapahtuu muutoksia ja joiden perusteella palvelun myöntämisen kriteerit eivät enää täyty. Kotihoidon ohjaaja tekee asiakkaalle kirjallisen palvelupäätöksen , joko myönteisen tai kielteisen, huomioiden asiakkaan laaja-alaisen palvelutarveselvityksen ja säännöllisen kotihoidon myöntämisen perusteet. Viranhaltijapäätöksen voi hakea muutosta. Viranhaltija ohjaa tarvittaessa muutoksen hakuun. Oikaisuvaatimusohje lähetetään asiakkaalle palvelupäätöksen liitteenä. Oikaisu osoitetaan määräajassa perusturvalautakunnalle.

4. SÄÄNNÖLLISEN KOTIHOIDON PALVELUN SISÄLTÖ JA JATKUVA PALVELUTARPEEN ARVIOINTI

Säännöllistä kotihoitoa annetaan henkilölle, joka sairautensa ja alentuneen toimintakykynsä vuoksi on täyttänyt kotihoidon myöntämisen edellytykset. Palvelun aloittamisesta on asiakkaalle tehty palvelupäätös. Palvelu perustuu asiakkaan ja hänen omaistensa kanssa yhdessä laadittuun hoito- ja palvelusuunnitelmaan. Palvelu voi sisältää asiakkaan voinnin seurantaa, lääkehuollon toteuttamista ja vaikutusten seurantaa, hoidon jatkuvuudesta huolehtimista, neuvontaa ja tukemista sekä hygieniasta ja ravitsemuksesta huolehtimista. Kotihoito edistää asiakkaan fyysistä, sosiaalista ja henkistä perusturvallisuutta, kuntoutumista sekä arjessa selviytymistä. Palvelukokonaisuudessa otetaan huomioon vapaaehtoistyö sekä lähipiirin osallistumismahdollisuudet. Kotihoidossa asiakkaan toimintakykyä arvioidaan päivittäin arjen toiminnoissa. Työntekijät arvioivat asiakkaan toimintakykyä voimavaralähtöisesti ja kannustavat asiakasta omatoimisuuteen. Fysioterapeutti tapaa tarvittaessa uuden kotihoidon asiakkaan. Hän haastattelee ja arvioi asiakkaan perusliikkumista, toimintakykyä sekä apuvälinetarvetta ja kotiolosuhteita. Tämän pohjalta fysioterapeutti tekee asiakkaan kotona selviytymistä ja kuntoutumista tukevan suunnitelman ja laatii hänelle yksilöllisen kotiharjoitusohjelman. Suunnitelma sisältää yksilöllisiä ja asiakkaan tarpeen mukaisia liikeharjoitteita sekä arjen liikunnan harjoitteita. Fysioterapeutti ohjaa harjoitusohjelman asiakkaalle hänen voimavaransa ja rajoitteensa huomioiden ja tekee siitä kirjallisen ja kuvallisen ohjeen. Kotihoidon työntekijät osallistuvat aktiivisesti suunnitelman toteuttamiseen ja seurantaan.

Kotihoidon palvelut järjestetään asiakkaan hoidon ja hoivan tarpeen perusteella seitsemänä päivänä viikossa klo 7 – 22 välisenä aikana. Hoitosuhteen aikana asiakkaan palvelun tarvetta ja toimintakykyä arvioidaan sovituilla mittareilla. RAI HC- arviointi tehdään vähintään puolen vuoden välein tai asiakkaan toimintakyvyn muuttuessa. Arvioinnissa käytetään myös muita yhdessä sovittuja mittareita, kuten arviota fyysisestä toimintakyvystä, muistista, ravitsemustilasta, mielialasta, kivuista ja päihteiden käytöstä. Tulosten pohjalta asiakkaat ohjautuvat hoitopolun mukaisesti asiantuntijan hoidon piiriin.

10 (18)

Kotihoidon palvelut voidaan päättää, jos

• henkilö on kuntoutunut ja hänen toimintakykynsä on parantunut siten, että ei enää tarvitse kotiin annettavia palveluja toistuvasti useita kertoja viikossa.

• henkilö on kieltäytynyt toistuvasti vastaanottamasta palveluja eikä hänen kanssaan päästä sopimukseen palvelujen toteuttamisesta

• henkilö ei suostu yhteistyöhön hoidon toteuttamiseksi hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti

• henkilö käyttäytyy aggressiivisesti tai hänellä on häiritsevää alkoholin käyttöä eikä uhkaavaa, epäasiallista käyttäytymistä saada hallintaan

• kotiympäristö todetaan hoitavalle henkilökunnalle vaaralliseksi • kotihoidon työntekijöiden koskemattomuutta ei voida turvata

Kotihoidon lopettamisesta tehdään kirjallinen viranhaltijapäätös, josta asiakas voi tehdä oikaisuvaatimuksen perusturvalautakunnalle. Ennen palvelujen lopettamista asiakasta tai hänen laillista edustajaansa kuullaan. Kotona tapahtuvan säännöllisen kotihoidon jatkamista ja mahdollista päättämistä arvioidaan myös, kun asiakkaan säännöllinen kotihoidon tarve on 4-5 käyntiä päivässä ja kotihoidon palvelun tuntimäärä kuukaudessa on korkea ja palvelun tuottaminen kotihoitona ei vastaa asiakkaan tarpeita. Tällöin järjestetään asiakkaan ja omaisen kanssa hoitoneuvottelu ja arvioidaan hoidon tavoitteita. Tehdään asiakkaalle uusi toimintakykyarviointi ja pisteytys. Mikäli kokonaisvaltainen toimintakykyarviointi täyttää ympärivuorokautisen hoivan kriteerit, laaditaan asiakkaalle hakemus palveluasumisen piiriin ja toimitetaan se SAS ryhmään.

5. TILAPÄINEN KOTIHOITO Tilapäisellä kotihoidolla tarkoitetaan palvelua, joka on yksittäisiä käyntejä tietyn rajatun ajanjakson ajan. Tilapäinen avuntarve voi olla sairaalasta kotiutuminen yhteydessä, jolloin asiakkaan toimintakyky on hetkellisesti alentunut. Tilapäistä apua saa kotiin tapauksissa, joissa asiakkaan tarvitsemaan hoitoon pääsy edellyttää sairaankuljetuksen käyttöä, asiakkaan on vaikea päästä asunnosta saattajan auttamanakin tai tilanteissa, joissa omainen, joka yleensä huolehtii asiakkaasta, on tilapäisesti estynyt suorittamaan hoitoa/hoivaa. Tilapäinen tarve saattaa kestää muutaman viikon, mutta korkeintaan kolme kuukautta. Tilapäisen kotihoidon maksu on käyntiperusteinen ja perustuu asiakasmaksuasetuksen sekä lautakunnan vahvistamaan taksaan. Tilapäinen kotihoito ei sisällä pääsääntöisesti vain kertaluonteisia käyntejä, kuten ompeleiden poistoa, yksittäistä verenkokeen ottoa tai yksittäistä haavahoitoa. Näissä tapauksissa henkilö vastaa pääsääntöisesti itse palvelun hankkimisesta.

11 (18)

6. KOTONA ASUMISTA TUKEVAT KUNTOUTTAVAT PALVELUT IKÄIHMISTEN PALVELUISSA

6.1 Seniorisali Seniorisali on tarkoitettu kotona asuville ikäihmisille, joilla on ongelmia toimintakyvyssä sekä perusliikkumisessa ja joiden alaraajojen suorituskyky on heikentynyt. Ryhmän tarkoituksena on lisätä asiakkaiden lihasvoimaa ja parantaa heidän tasapainoaan ja siten ehkäistä tapaturmia sekä tukea heidän toimintakykyään. Ryhmä toteutuu yksilöllisenä ryhmäharjoitteluna kunkin ryhmäläisen rajoitteet/ tarpeet huomioiden. Ryhmä kokoontuu Turengissa 12 kertaa ja kokoontumiskerta kestää 1,25t. Tervakoskella ryhmä kokoontuu 10 kertaa, kesto 1,25t.

6.2 Kotikuntoutus Kotikuntoutuspalvelu on tarkoitettu asiakkaille joiden kotona selviytyminen on uhattuna, mutta jotka eivät tarvitse yksilöllistä pitkää fysioterapiajaksoa. Kotikuntoutuspalveluun ohjaudutaan arviointi- ja kotiutustiimin arvioinnin perusteella tai fysioterapeutin lähetteellä. Kotikuntoutus sisältää fyysisen toimintakyvyn ylläpitoa, tasapaino - ja voimaharjoituksia fysioterapeutin suunnitelman mukaisesti. Fysioterapeutti yhdessä päiväkuntoutuksen työntekijän kanssa arvioi alussa asiakkaan perusliikkumista ja toimintakykyä sekä suunnittelee asiakkaalle yksilölliset ja asiakkaan tarpeen mukaiset liikeharjoitteet. Fysioterapeutti ohjaa harjoitusohjelman asiakkaan voimavarat ja rajoitteet huomioiden sekä tekee kirjalliset ohjeet harjoitteista. Päiväkuntoutuksen työntekijä toteuttaa yksilöllisesti suunnitellun jakson. Hän kannustaa ja opastaa asiakasta ohjelman suorittamiseen kotikäynneillä. Kotihoidon asiakkaat siirtyvät kotihoidon työntekijän ohjaukseen yksilöllisen arvioinnin mukaisesti.

6.3 Päiväkuntoutus Päiväkuntoutuspalvelu on kohdennettu ikäihmisille, jotka eivät pysty käymään enää muissa kodin ulkopuolisissa toiminnoissa. Kuitenkin asiakkaan on arvioitu hyötyvän sosiaalisesta ja fyysistä toimintakykyä korostavasta ryhmätoiminnasta. Päiväkuntoutus on kohdennettukin asiakkaalle, jonka fyysinen toimintakyky on vaarassa huonontua ja hän tarvitsee tukea ja ohjausta kuntonsa ylläpitämiseksi. Tavoitteena on toimintakyvyn ylläpitäminen ja lisääminen (fyysinen, sosiaalinen, kognitiivinen) sekä terveydentilan/ riskitekijöiden seuraaminen (ennaltaehkäisevä näkökulma). Päiväkuntoutuksen asiakkaiden lihasvoimaharjoittelu toteutetaan fysioterapeutin ohjauksessa päiväkuntoutuksen henkilökunnan avustuksella. Päiväkuntoutus toteutuu 12 viikon jaksoina. Päiväkuntoutuksen muistiryhmä on kohdennettu ikäihmisille, joilla on todettu muistisairaus ja jotka eivät pysty käymään enää muissa kodin ulkopuolisissa toiminnoissa. Kuitenkin asiakkaan on arvioitu hyötyvän vielä sosiaalisesta ryhmätoiminnasta ja asiakas pystyy toimimaan viisi tuntia ohjatussa ryhmässä. Tavoitteena muistiryhmässä on perusliikkumiskyvyn ja kognitiivisten toimintojen ylläpitäminen, elämänlaadun kohentuminen ja jäljellä olevien voimavarojen tukeminen. Palvelun kesto toteutuu yksilöllisen suunnitelman mukaisesti.

12 (18)

6.4 Lääkinnällinen kuntoutus Lääkinnällinen kuntoutus on tarkoitettu niille ikäihmisille, joilla on yksilöllistä kuntoutusta vaativa ja kotona selviytymistä uhkaava toimintakyvyn heikkous tai vamma. Lääkinnällinen kuntoutus perustuu lääkärin tekemään kuntoutussuunnitelmaan. Ikääntyneiden kuntoutustyöryhmä tekee ikääntyneiden asiakkaiden lääkinnällisen kuntoutuksen päätökset. Yksityinen palvelun tuottaja toteuttaa yksilöllisen palvelun yksilöllisen kuntoutussuunnitelman mukaan ja antaa palautteen palvelusta tilaajalle.

6.5 Kuntouttava intervalli Kuntouttava intervallihoito on tarkoitettu ikäihmiselle, jonka toimintakyky on laskenut ja hän tarvitsee kotona asumisensa ja hoitonsa tueksi laitostasoista kuntouttavaa intervallihoitoa kokonaisvaltaisen toimintakykyarvion perusteella. Hänelle on ennen laitostasoista intervallihoitoa toteutettu avohoidon kuntoutumista edistävät palvelut (esimerkiksi seniorisali, päiväkuntoutus). Kuntouttavan intervallihoidon tarkoituksena on turvallisen kotona selviytymisen ja toimintakyvyn tukeminen sekä omatoimisuuden ylläpitäminen. Kohderyhmänä on myös ikäihminen, jonka omainen toimii omaishoitajana ja on oikeutettu omaishoidon lakisääteisiin vapaapäiviin. Tarkoituksena on hoitavan omaisen jaksamisen tukeminen säännöllisin jaksoin sekä hoidettavan asiakkaan toimintakyvyn tukeminen. Palvelun sisältö määräytyy yksilöllisen ja asiakaskohtaisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman mukaisesti. Kuntouttava intervallihoito on periodiluonteista; intervallihoitojakso kestää 6kk ja sen tavoitteet määritellään jakson alussa hoitoneuvottelussa ja toteutumista arvioidaan jakson lopussa.

13 (18)

7. KOTONA ASUMISTA TUKEVAT PALVELUT Tukipalveluilla tuetaan päivittäistä kotona selviytymistä, ne kuuluvat kunnan harkinnan perusteella järjestettäviin palveluihin. Tukipalvelujen tarve voi nousta esille asiakkaan hakemuksesta, palvelutarpeen selvittämiskäynnillä tai jo palvelujen piirissä olevien asiakkaiden palveluita tuottavien tahojen kautta (esim. kotihoito, yksityiset palvelun tuottajat). Tukipalvelun saannin kriteerit ovat palvelukohtaiset. Tukipalveluiden saannissa huomioidaan ennaltaehkäisevä näkökulma. Tukipalveluita voidaan myöntää myös asiakkaille, jotka ovat omaisten avun tai yksityisten palvelujen piirissä.

7.1 Kauppa- asioinnit Kaupassa käynnin hoitaa asiakas itse, omainen, lähipiiri tai kauppakassipalvelu. Tavaroiden tilauksen voi tehdä asiakas itse, omainen tai kotihoidon työntekijä. Kauppakassipalvelu on asiakkaalle maksullista kauppapalvelua tuottavan yrittäjän hinnaston mukaan.

7.2 Ateriapalvelu Ateriapalvelu tarkoittaa kotiin kuljetettavia aterioita. Ensisijaisesti selvitetään muut aterian hankkimis- ja valmistamismahdollisuudet kuten ruokailu läheisessä ruokailupaikassa tai kunnan osoittamassa ruokapaikassa sekä aterian kotiin tuonti yksityiseltä palveluntuottajalta. Ateriapalvelu on mahdollista saada tilapäisenä tai säännöllisenä palveluna asiakkaan toimintakyvyn heikkenemisen takia. Tilapäinen ateriapalvelu Toimitetaan pääsääntöisesti KYLMÄNÄ annoksena (vain poikkeustapauksena lämmin ateria). Asiakkaalla on mahdollisuus saada palvelua, kun yleisvoinnin lasku tai muu tilapäisesti toimintakyvyn heikkenemiseen vaikuttava seikka voi vaarantaa normaalin ravitsemustilan, esimerkiksi kuntoutumisvaiheessa sairaalasta kotiutuminen. Asiakkaalle tehdään kolmen kuukauden ajaksi ateriapalvelupäätös, jonka jälkeen palvelun tarve arvioidaan uudelleen. Mikäli kuntoutuminen tapahtuu kotona nopeammin, voi asiakas lopettaa palvelun ennen määräajan umpeutumista. Annosten jakelu tehdään kotiin kaksi tai kolme kertaa viikossa: ti, to ja pe. Säännöllinen ateriapalvelu/ Moniannosjako (pakatut ateriat kylmänä) Asiakkaan toimintakyky on laskenut siinä määrin, että normaalin ravitsemustilan säilyttäminen edellyttää säännöllistä ateriapalvelua turvaamaan selviytymistä kotona. Ateriapalvelu perustuu palvelun jatkuvaan tarpeeseen, eikä sitä ole mahdollista saada yksittäin toimitettuna päivittäin kotiinkuljetuksena. Palvelun voi saada, jos asiakas ei pysty itse valmistamaan aterioitaan tai hankkimaan ruokaansa kotiin eikä omaisten avustuksellakaan pysty suoriutumaan aterian valmistuksestaan. Aterian lämmityksestä asiakkaan tulee selviytyä itsenäisesti tai saada siihen läheisensä apua. Aterian lämmitys voi sisältyä myös säännöllisen kotihoidon palveluihin silloin, kun asiakkaan kokonaishoito edellyttää asiakkaan luona tapahtuvaa kotikäyntiä useamman kerran päivässä. Annosten jakelu tehdään kotiin kolme kertaa viikossa: ti, to ja pe.

14 (18)

Säännöllinen ateriapalvelu (kotiinkuljetus lämpimänä annoksena) Palvelu on tarkoitettu asiakkaalle, jonka toimintakyky on pysyvästi heikentynyt, eikä hän kykene itse huolehtimaan ravitsemuksestaan. Asiakkaalla on säännöllisen kotihoidon palvelut tai hän on omaishoidettava. Lämmin annos toimitetaan 5 -7 x/viikossa asiakkaan kotiin.

7.3 Turvapuhelinpalvelu Turvapuhelinpalvelun tarkoituksena on tukea kotona selviytymistä, lisätä turvallisuuden tunnetta sekä mahdollistaa avun saanti ympärivuorokauden. Palveluun kuuluu turvapuhelinlaite ja turvaranneke, jonka avulla asiakas saa yhteyden hälytyskeskukseen. Turvapuhelin asennetaan asiakkaan omaan lanka- tai matkapuhelinliittymään. Kotihoito vastaa turva- auttamiskäynneistä klo 7.00- 22.00 välisenä aikana ja klo 22.00- 7.00 välisenä aikana siitä vastaa yksityinen palveluntuottaja. Turvapuhelinpalvelu myönnetään hakemuksen ja asiakkaalle tehtävän palvelutarpeenarvioinnin perusteella. Turvapuhelinpalvelu voidaan myöntää sairauden, vamman ja alentuneen toimintakyvyn perusteella asiakkaille, joilla on kaatumisriski, kohtausvaara, heikentynyt liikuntakyky sekä vaikeus käyttää kiinteää puhelinta avun kutsumiseen.

7.4 Pesupalvelu Pesupalvelu on tarkoitettu kuntalaisille, joilla ei ole mahdollisuutta peseytyä kotona puutteellisten tai kulkuyhteyksiltään vaikeiden peseytymistilojen vuoksi ja jotka tarvitsevat apua hygienianhoidossa. Pesupalveluun on mahdollisuus saada maksullinen kuljetus.

7.5 Kuljetuspalvelut Kuljetuspalvelu on tarkoitettu asiointi- ja virkistysmatkoihin. Ikääntyneiden kuljetuspalvelut myönnetään tukitoimena henkilölle, jolla ikääntymisen ja sairauksien vuoksi on liikkumisvaikeuksia, eikä hän kykene käyttämään julkisia kulkuneuvoja. Palvelun myöntäminen perustuu tarveharkintaan ja hakijan taloudelliseen tilanteeseen, joiden arvioinnissa käytetään terveydenhuoltohenkilön antamaa lausuntoa sekä tietoja hakijan bruttotuloista ja varallisuudesta. Mikäli tulo- ja varallisuusrajat ylittyvät, sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua ei pääsääntöisesti myönnetä. Kuljetuspalveluista päättää vammaispalvelun palveluohjaaja.

15 (18)

8. OMAISHOIDON TUKI Omaishoidon tukea koskevan lain (937/2005) tarkoituksena on edistää hoidettavan edun mukaisen omaishoidon toteutumista turvaamalla riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä hoidon jatkuvuus ja tukea omaishoitajan työtä. Omaishoidolla tarkoitetaan vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön hoidon ja huolenpidon järjestämistä kotioloissa omaisen tai muun hoidettavalle läheisen henkilön avulla. Omaishoidon tuella tarkoitetaan kokonaisuutta, joka muodostuu hoidettavalle annettavista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista, omaishoitajalle maksettavasta hoitopalkkiosta, vapaasta ja hoitotehtävää tukevista palveluista. Palvelut hoidettavalle määritellään palvelusuunnitelmassa. Tuki hoitajalle määritellään omaishoitosopimuksessa. Janakkalan kunnan perusturvalautakunta on hyväksynyt omaishoidon tuen kriteerit Petula 20.2.2014 §22, jossa on kirjattuna edellytykset saada omaishoidon tukea. Maksuluokka määräytyy hoidettavuuden perusteella sekä RAI- arviointiin pohjautuen. Kunnan työntekijä tekee asiakkaan kotona arviointikäynnin.

16 (18)

17 (18)

18 (18)