LAPORAN KASUS

Oleh :Dian Muflikhy Putri

112011101076

Pembimbing :Dr. H. Djoko Kuntoro, Sp. THT

SMF THT-KLRSD dr SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. JUmur : 9 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiSuku Bangsa : JawaAgama : IslamPekerjaan: Pelajar SDStatus marital : Belum MenikahAlamat : Patrang-Jember

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri menelan.

Riwayat Penyakit Sekarang

5 bulan sebelum periksa

Pasien mengeluhkan nyeri dan susah saat menelan makanan dan minuman disertai demam terus-menerus, sempat turun setelah di beri obat kemudian demam lagi, batuk tidak berdahak dan pilek. Selain itu, pasien juga sering merasakan telinganya nyeri. Mual & muntah (-). Oleh ibu pasien dibawa ke PKM dan sudah mendapat obat.

1 bulan sebelum periksa

Pasien merasakan nyeri yang semakin hebat dan sulit saat menelan makanan dan minuman sehingga nafsu makan pasien menurun, disertai demam sumer-sumer, batuk dan pilek (+). Nyeri telinga (+) dan suara pasien seperti serak. Sebelumnya sudah mendapat obat dari PKM namun tidak membaik.

Riwayat Penyakit Sekarang

Saat periksa di poliPasien masih mengeluhkan nyeri dan sulit saat menelan makanan dan minuman, demam sumer-sumer (+), batuk dan pilek (-), nyeri telinga (-) minimal dan suara serak (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

sering demam, batuk dan pilek Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan

mendapat obat dari PKM,amoxicillin 3x500mgRiwayat Alergi

disangkal

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan

Pasien anak kedua dari 2 bersaudara, seorang pelajar kelas 3 SD.

Pasien suka mengkonsumsi es dan coklat.Pasien menggosok gigi 2x sehari.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : Cukup Tanda tanda vital : TD = 100/70 mmHg

RR = 22 x/menitN = 92 x/menitTax = 37,10C

Kepala/Leher :a/i/c/d = -/-/-/- pembesaran KGB (+)

Thorax : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : Ves +/+ , Ro -/- , Wh -/-

Abdomen :flat, bising usus (+) N, timpani, soepel Ekstremitas : Akral hangat Oedem

+ / + + / + – / – – / –

Status Telinga, Hidung & Tenggorok:

A. Telinga

AD ASCAE:HiperemiSekretEdemaSerumenFurunkelMembran timpani:WarnaReflek cahayaRetraksiBulgingPerforasi

-----

Putih mutiara+---

-----

Putih mutiara+---

AD AS

Palpasi/Perkusi

AD AS

Tragus painNyeri tarik auriculaNyeri retroaurikula

---

---

B. Hidung

Inspeksi : Deformitas : (-) Deviasi Septum : (-) Mukosa:

Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-) Septum : edema (-), hiperemi (-) Konka : edema (-), hiperemi (-)

Konka : dbn Meatus : sekret (-), masa (-)

Palpasi : Krepitasi : (-) Nyeri tekan daerah sinus : (-)

C. Tenggorokan

Inspeksi : Mukosa faring : hiperemi (-), edema

(-),granulasi (-) Arcus Faring : hiperemi (+), edema (-) Uvula : deviasi (-), hiperemi (+) Tonsil : ukuran T3-T3, hiperemi +/+, oedem

+/+ kripte melebar, detritus +/+, permukaan tidak rata.

. . . .

RESUME: Pasien laki-laki umur 9 tahun, odinophagia (+), disphagia (+), febris (+), otalgia

(-), othorea (-), mual & muntah (-) Riwayat penyakit dahulu sering demam, batuk dan pilek, riwayat pengobatan (+)

dari PKM (amoxicillin 3x500mg),riwayat penyakit keluarga (-) dan riwayat alergi (-) Pemeriksaan fisik

a. Telinga: CAE dan MT Dextra et Sinistra : dalam batas normal Hiperemis : -/- Perforasi : -/-

RESUME:b. Hidung:

Hipertrofi Konka : -/- Hiperemis konka : -/- Deviasi septum : (-) Deformitas : (-)

c. Tenggorok: Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-) Arcus Faring : hiperemi (+), edema (-) Uvula : deviasi (-), hiperemi (+) Tonsil :ukuran T3-T3, hiperemi +/+, oedem +/+ kripte

melebar, detritus +/+, permukaan tidak rata. d. Leher : pembesaran KGB -/+

Diagnosis Banding :1.Tonsilitis virus akut2.Tonsilitis Difteri

DIAGNOSIS:Tonsilitis Kronis

PENATALAKSANAAN: Obat kumur (antiseptik 3x1 garg) Antibiotik (cefadroxil 12,5-25 mg/kgBB/dosis, 2x/hari) Antipiretik (paracetamol 10 mg/kgBB/dosis, 3x/hari) Pro Tonsiloadenoidektomi

Edukasi: Hindari makan panas dan pedas, serta minum es Diit makanan lunak

Komplikasi : Rinitis Sinusitis Otitis media

Prognosis: ad bonam

TERIMAKASIH