REVISI LAPORAN PEMBELAJARAN
Atonia Uteri dan Retensio Plasenta
(Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah asuhan
kebidanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal dengan metode
Collaborative Learning)
DISUSUN OLEH:
Kelompok 3
Jalur Umum A / Semester IV
Addiba Himma RosyidaNIM. P17324112001
Anes Zakia RahayuNIM. P17324112003
Annies Shafira AsyarieNIM. P17324112005
Bilqis Suci Agnia`NIM. P17324112044
Della AmaliaNIM. P17324112009
Elliza Natalia GunawanNIM. P17324112043
Rizki NopriaNIM. P17324112036
JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BANDUNG
2013/2014
27
KASUS & PERTANYAAN
Seorang perempuan G5P4A0 sedang melahirkan di BPM. Kala 1
berlangsung 12 jam, kala dua berlangsung 1 jam, bayi lahir spontan
langsung menangis. Setelah 30 menit dari bayi lahir tidak ada
tanda-tanda pelepasan plasenta, keluar darah sedikit dari jalan
lahir. Bidan mendiagnosis ibu mengalami retensio plasenta. Bidan
bersikap hati hati dalam bertindak khawatirnya ia terlanjur
melakukan manual plasenta padahal penyebab retensio plasenta adalah
plasenta akreta yang merupakan kontraindikasi dan tentunya sangat
membahayakan ibu. Dengan mempertimbangkan adanya indikasi manual
plasenta pada ibu ini akhirnya bidan memutuskan melakukan manual
plasenta, dan plasenta berhasil lahir, kemungkinan penyebab
retensio plasenta adalah plasenta adhesiva. 15 detik setelah
plasenta lahir uterus tidak berkontraksi dengan baik, konsistensi
lembek, perdarahan banyak. Bidan mendiagnosis atonia uteri, bidan
melakukan penatalaksanaan atonia uteri, setelah beberapa tahap
tindakan dilakukan masih belum berhasil bidan memutuskan untuk
merujuk ibu ke RS. Dengan sebelumnya memasang tamponade
hidrostatik. Sampai di RS keadaan ibu memburuk, perdarahan masih
keluar, dokter RS memutuskan untuk tindakan operatif.
Setelah dilihat riwayat obstetric ibu, ternyata riwayat
persalinan yang lalu ibu juga mengalami perdarahan, jarak kehamilan
kurang dari dua tahun. Riwayat kehamilan sekarang, saat anc
terakhir ibu diperiksa kadar hemoglobin sebesar 8gr%.
I.I Pembahasan
1. Pada kasus ini salah satu faktor predisposisi atonia yang
dialami klien yaitu riwayat kehamilan yang lalu ibu mengalami
anemia. Sebutkan dan jelaskan faktor predisposisi lainnya yang
dapat mempengaruhi kejadian atonia beserta rasionalisasinya !
a. Distensi rahim yang berlebihan
Penyebab distensi uterus yang berlebihan antara lain:
a. Kehamilan ganda
b. Poli hidramnion
c. Makrosomia janin (janin besar)
Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut
akan mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah
plasenta lahir.
b. Pemanjangan masa persalinan (partus lama) dan sulit
Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah,
sehingga otot-otot rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera
setelah plasenta lahir.
Bukan hanya Rahim yang lemah, cenderung berkontraksi lemah
setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang keletihan kurang bertahan
terhadap kehilangan darah
c. Grandemultipara (paritas 5 atau lebih)
Kehamilan seorang ibu yang berulang kali, maka uterus juga akan
berulang kali teregang. Hal ini akan menurunkan kemampuan
berkontraksi dari uterus segera setelah plasenta lahir.
d. Kehamilan dengan mioma uterus
Mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan post partum
adalah mioma intra mular, dimana mioma berada di dalam miometrium
sehingga akan menghalangi uterus berkontraksi.
e. Persalinan buatan (SC, Forcep dan vakum ekstraksi)
Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin
menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.
f. Persalinan lewat waktu
Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya
kehamilan, ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di
dalamnya menjadikan otot uterus lelah dan lemah untuk
berkontraksi.
g. Infeksi intrapartum
Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang
potensial akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi
dan menyebabkan gangguan untuk melakukan kontraksi.
h. Persalinan yang cepat
Persalainan cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin
menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.
i. Kelainan plasenta
Plasenta akreta, plasenta previa dan plasenta lepas prematur
mengakibatkan gangguan uterus untuk berkontraksi. Adanya benda
asing menghalangi kontraksi yang baik untuk mencegah terjadinya
perdarahan.
j. Anastesi atau analgesik yang kuat
Obat anastesi atau analgesi dapat menyebabkan otot uterus
menjadi dalam kondisi relaksasi yang berlebih, sehingga saat
dibutuhkan untuk berkontraksi menjadi tertunda atau terganggu.
Demikian juga dengan magnesium sulfat yang digunakan untuk
mengendalikan kejang pada preeklamsi/eklamsi yang berfungsi sebagai
sedativa atau penenang.
k. Induksi atau augmentasi persalinan
Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus
berkontraksi saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus
menjadi lelah.
l. Penyakit sekunder maternal
Anemia, endometritis, kematian janin dan koagulasi
intravaskulere diseminata merupakan penyebab gangguan pembekuan
darah yang mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk
berkontraksi.
2. Bagaimana bidan bisa mendiagnosa atonia uteri? Jelaskan dari
data subyektif dan obyektif!!!
Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir
ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal pada palpasi
didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan
kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia
uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak
500-1000cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih
terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi
pemberian darah pengganti.
Data Subjektif
Perdarahan pervaginam berlebihan, banyak dan persisten
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Ada riwayat atonia uteri sebelumnya, kelelahan karena
persalinan lama, kehamilan grande multipara, riwayat persalinan
yang lalu mengalami perdarahan, jarak kehamilan kurang dari dua
tahun.
Riwayat Kehamilan Sekarang
a. ANC terakhir kadar hemoglobin sebesar 8gr%
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Tingkat kesadaran: menurun, pucat, keringat dingin, sesak
nafas atau sampai kehilangan kesadaran
b. Keadaan umum: lemah, gelisah, kebingungan
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. TD: 100 kali/menit
c. R: >30 kali/menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Muka: pucat
b. Mata: konjungtiva anemis
c. Mulut dan bibir: mukosa bibir kering atau pucat
d. Ekstremitas: akral dingin
e. Dada: ada retraksi dinding dada
f. Abdomen: uterus tidak berkontraksi dan lembek
1) Konsistensi rahim lunak: Gejala ini merupakan gejala
terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia dengan penyebab
perdarahan yang lainnya
2) Fundus uteri naik, masih setinggi pusat atau lebih dengan
tidak ada kontraksi dan uterus teraba lembek
g. Genitalia: terdapat perdarahan yang sangat banyak aktif dan
darah tidak merembes. Peristiwa sering terjadi pada kondisi ini
adalah darah keluar disertai gumpalan disebabkan tromboplastin
sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.
3. Pada kasus diatas, tindakan bidan sebelum merujuk adalah
melakukan tamponade hidrostatik. Jelaskan langkah-langkah
penanganan pada kasus atonia uteri!!! Jelaskan dengan bagan atau
gambar jika diperlukan!
Penatalaksanaan perdarahan karena atonia uteri
1. Menimbulkan kontraksi otot rahim
a. Pemberian uterotonika :
Oksitosin langsung IV/IM,menimbulkan kontraksi cepat
Methergin IV?IM,mempertahankan kontraksi
Prostaglandin
b. Kompresi bimanual
Tangan kanan dimasukaan ke dalam vagina,membuat tinju kearah
dinding depan uterus
Tangan kiri melipat fundus uteri sehingga rahim terlipat,dengan
tujuan menghentikan perdarahan
Tangan kanan dimasukkan vagina, selanjutnya menjepit serviks
sehingga tertutup
Tangan kiri diluar melakukan masase sehingga timbul kontraksi
otot rahim
2. Melakukan uterovaginam tampon
Penghentian perdarahan dengan tampon tidak banyak dikerjakan
lagi dan bila tampon basah,tidak boleh diulang karena darah dalam
tampon cukup banyak
Bila dengan uterotonika kontraksi rahim tidak
terjadi,uterovaginal tampon,tidak perlu dipasang
Nilai tampon lebih rendah dari uterotonik
3. Ligasi arteri hipogastrik
Operasi untuk menghentikan perdarahan dengan melakukan ligasi
arteri hipogastrika,cukup sulit karena ada kemungkinan ikut
terikatnya ureter dan menimbulkan komplikasi pada ginjal
Teknik ini banyak dilakukan,bila gagal menghentikan perdarahan
dengan cara bias (konservatif) dna penderita menolak tindakan
histerektomi karena ingin punya anak lagi
4. Penjepitan parametrium menurut henkel
Tujuan untuk menjepit arteri uterin sehingga perdarahan
berhenti
Tekniknya :
Bibir serviks atas dan bawah dijepit dengan tenokulum
Tarik cunam ke bawah sehingga parametrium sekitar serviks
tampak
Untuk menjepit uterin kanan,arahkan tenakulum ke arah kiri dan
jepitlah forniks-parametrium dengan Kelly panjang
Selanjutnya dilakukan pada forniks-parametrium kontralateral
Klem kelly dipertahankan sekitar 12-24 jam sampai perdarahan dan
keadaan umum penderita dapat diatasi
Komplikasi metode Henkel :
Ikut terjepitnya ureter
Tampak dari produksi urine minimal atau sama sekali tidak
ada
Nekrosis jaringan rahim yang dipelihara oleh arteri uterin
sehingga menimbulkan komplikasi
Model henkel sudah tidak banyak dikerjakan lagi karena bahayanya
cukup besar
5. Histerektomi supravaginal
Bila perdarahan tidak dapat diatasi,untuk menyelamatkan jiwa
penderita dilakukan histerektomi supravaginal
4. Sejauh mana kewenangan bidan dalam memberikan asuhan pada
kasus atonia uteri?
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan
Pasal 10
(1) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
huruf a diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan,
masa nifas, masa menyusui dan masa antara dua kehamilan.
(2) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. pelayanan konseling pada masa pra hamil;
b. pelayanan antenatal pada kehamilan normal;
c. pelayanan persalinan normal;
d. pelayanan ibu nifas normal;
e. pelayanan ibu menyusui; dan
f. pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan.
(3) Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) berwenang untuk:
a. episiotomi;
b. penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II;
c. penanganan kegawat-daruratan, dilanjutkan dengan
perujukan;
d. pemberian tablet Fe pada ibu hamil;
e. pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
f. fasilitasi/bimbingan inisiasi menyusu dini dan promosi air
susu ibu eksklusif;
g. pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan
postpartum;
h. penyuluhan dan konseling;
i. bimbingan pada kelompok ibu hamil;
j. pemberian surat keterangan kematian; dan
k. pemberian surat keterangan cuti bersalin.
5. Pada kasus diatas dokter akhirnya memutuskan melakukan
tindakan operatif. Bagaimana penanganan kasus atonia uteri benar
yang di rumah sakit?
Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi
dapat melakukan tindakan :
a. Lakukan ligasi arteri uterin dan ovarika
b. Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam
jiwa setelah ligasi
Adapun penjelasan mengenai tindakan tersebut yaitu :
a. Ligasi arteri uterin dan ovarika
1) Kaji ulang indikasi operasi
2) Kaji ulang prinsip-prinsip pembedahan dan pasang infuse
3) Berikan antibiotika dosis tunggal
a) Ampisilin 2 g IV
b) Atau sefazolin 1 g IV
4) Berikan cairan infus ringer laktat atau larutan NaCl 0,9%
5) Buka perut :
a) Melakukan insisi vertical pada linea alba dari umbilicus
sampai pubis
b) Lakukan insisi vertical 2-3 cm pada fasia
c) Lanjutkan insisi ke atas dan bawah dengan gunting
d) Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan
tangan atau gunting
e) Buka peritoneum dekat umbilicus dengan tangan, jaga agar
jangan melukai kandung kemih
f) Pasang retractor kandung kemih
6) Luksir dan tarik uterus keluar sampai terlihat ligamentum
latum
7) Raba dan rasakan denyut arteri uterin pada perbatasan serviks
dan segmen bawah rahim
8) Pakai jarum besar dengan benang catgut kromik 0 (atau
poliglikolik) dan buat jahitan sedalam 2-3 cm pada 2 tempat.
Lakukan ikatan dengan simpul kunci.
9) Tempatkan jahitan sedekat mungkin dengan uterus, karena
ureter biasanya hanya 1 cm lateral terhadap arteri uterin
10) Lakukan yang sama pada sisi lateral yang lain
11) Jika arteri terkena, jepit dan ikat sampai perdarahan
berhenti
12) Lakukan pula pengikatan arteri utero-ovarika yaitu dengan
melakukan pengikatan pada 1 jari atau 2 cm lateral bawah pangkal
ligamentum suspensorium ovarii kiri dan kanan agar supaya
hemostatis berlangsung efektif
13) Lakukan pada sisi yang lain
14) Observasi perdarahan dan pembentukan hematoma
15) Jahit kembali dinding perut setelah yakin tidak ada
perdarahan lagi dan tidak ada trauma pada vesika urinaria
a) Pasang drain abdomen
b) Tutup fasia dnegan jahitan jelujur dengan benang kromik 0
(atau poliglikolik)
Jika ada tanda infeksi, letakkan kain kasa pada subkutan dan
jahit dengan benang catgut 0 (atau poliglikolik) atau secara
longgar. Kulit di jahit setelah infeksi hilang.
Jika tidak ada tanda infeksi, tutup kain dengan jahitan matras
vertical memakai nilon 3-0 atau sutera. Tutup luka dengan kasa
steril.
Perawatan pasca tindakan :
1) Kaji ulang prinsip perawatan pascaoperatif
2) Bila ada tanda infeksi atau demam pada ibu, berikan kombinasi
antibiotika sampai ibu bebas demam selama 48 jam dengan :
a) Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
b) Di tambah gentamisin IV 5 mg/kg BB setiap 24 jam
c) Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
3) Berikan analgetika yang cukup
4) Cabut drain setelah 48 jam jika tidak ada tanda infeksi
b. Histerektomi pascapersalinan
1) Kaji ulang indikasi
2) Kaji ulang prinsip penanganan operatif dengan memulai infuse
IV
3) Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal
a) Ampisilin 2 g IV
b) Atau sefazolin 1 g IV
4) Jika terdapat perdarahan setelah persalinan pervaginam yang
tidak terkontrol, ingatlah bahwa kecepatan merupakan hal yang
penting. Untuk membuka daerah abdomen :
a) Buka insisi vertical di garis tengah di bawah umbilicus
sampai rambut pubis, menembus kulit sampai fasia
b) Buka insisi 2-3 cm vertical pada fasia
c) Pegang ujung fasia dengan forceps dan perluas insisi ke atas
dan bawah dengan gunting
d) Gunakan jari atau gunting untuk memisahkan otot rektus (otot
dinding abdomen)
e) Gunakan jari untuk membuat pembukaan pada peritoneum di dekat
umbilicus
f) Gunakan gunting untuk memperluas insisi ke atas dan bawah
peritoneum secara hati-hati untuk menghindari perlukaan pada
kandung kemih
g) Letakkan retractor abdomen yang dapat menahan sendiri di atas
tulang pubis
Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea, klem tempat
perdarahan sepanjang insisi uterus. Pada kasus perdarahan hebat
mintalah asisten untuk menekan aorta pada abdomen bawah dengan
jarinya. Tindakan ini akan mengurangi perdarahan
intraperitoneum.
Histerektomi subtotal (sopravaginal)
1) Memisahkan adneksa dari uterus
a) Angkat uterus ke luar abdomen dan secara perlahan tarik untuk
menjaga traksi
b) Klem dua kali dan potong ligamentum rotundum dengan gunting.
Klem dan potong pedikel, tetapi ikat setelah arteri uterin
diamankan untuk menghemat waktu
c) Dari ujung potongan ligamentum rotundum, buka sisi depan.
Lakukan insisi sampai satu sisi titik tempat peritoneum kandung
kemih bersatu dengan permukaan uterus bagian bawah di garis tengah,
atau peritoneum yang diinsisi pada seksio sesarea
d) Gunakan dua jari untuk mendorong bagian belakang ligamentum
rotundum ke depan, di bawah tuba dan ovarium, di dekat pinggir
uterus. Buatlah lubang seukuran jari pada ligamentum rotundum
dengan menggunakan gunting. Lakukan klem dua kali dan potong tuba,
ligamentum ovarium dan ligamentum rotundum melalui lubang pada
ligamentum rotundum.
e) Pisahkan sisi belakang ligamentum rotundum ke arah bawah, kea
rah ligamentum sakrouterina dengan menggunakan gunting.
2) Membebaskan kandung kemih
a) Raih ujung flap kandung kemih dengan forceps atau dengan klem
kecil. Gunakan jari atau gunting, pisahkan kandung kemih ke bawah
dengan segmen bawah uterus
b) Arahkan tekanan ke bawah tetapi ke dalam menuju serviks dan
segmen bawah uterus.
3) Mengidentifikasi dan mengikat pembuluh darah uterus
a) Cari lokasi arteri dan vena uterin pada setiap sisi uterus.
Rasakan perbatasan uterus dengan serviks
b) Lakukan klem dua kali pada pembuluh darah uterus dengan sudut
90 derajat pada setiap sisi serviks. Potong dan lakukan pengikatan
dua kali dengan catgut kromik 0 atau poliglikolik
c) Periksa dengan seksama untuk mencari adanya perdarahan. Jika
arteri uterin diikat dengan baik, perdarahan akan berhenti dan
uterus terlihat pucat.
d) Kembali ke pedikel ligamentum rotundum dan ligamentum
tuboovarika yang di kelm dan ligasi dengan catgut kromik 0 (atau
poliglikolik)
4) Amputasi korpus uteri
a) Amputasi uterus setinggi ligasi arteri uterin dengan
menggunakan gunting
5) Menutup tunggul serviks
a) Tutup tunggul (stump) serviks dengan jahitan terputus, dengan
menggunakan catgut kromik (atau benang poliglikolik) ukuran 2-0
atau 3-0
b) Periksalah secara seksama tunggul serviks, ujung ligamentum
rotundum dan struktur lain pada dasar pelvis untuk mencari adanya
perdarahan
c) Jika terjadi perdarahan kecil atau dicurigai adanya gangguan
pembekuan, letakkan drain melalui dinding abdomen. Jangan letakkan
drain melalui tunggul serviks karena hal ini menyebabkan timbulnya
infeksi
d) Pastikan tidak terdapat perdarahan, buang bekuan dengan
kasa
e) Pada semua kasus, periksalah adanya perlukaan pada kandung
kemih. Jika terdapat perlukaan pada kandung kemih, perbaiki luka
tersebut.
f) Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan catgut kromik 0
(atau benang poliglikolik)
Histerektomi total
Pada histerektomi total, diperlukan langkah tambahan sebagai
berikut :
1) Dorong kandung kemih ke bawah untuk membebaskan ujung atas
vagina 2 cm
2) Buka dinding posterior dari ligamentum rotundum
3) Klem, ligasi dan potong ligamentum sakrouterin
4) Klem, ligasi dan potong ligamentum cardinal, yang didalamnya
terdapat cabang desenden pembuluh darah uterus. Ini merupakan
langkah penting pada operasi :
a) Pegang ligamentum secara vertical dengan klem yang ujungnya
besar (seperti kokher)
b) Letakkan klem 5 mm lateral dari serviks dan potong ligamentum
sedekat mungkin dengan serviks. Meninggalkan tunggul medial dari
klem untuk keamanan.
c) Jika serviks masih panjang, ulangi langkah dua atau tiga kali
sesuai dengan kebutuhan
Ujung atas vagina sepanjang 2 cm harus terbebas dari
perlekatan.
5) Potong vagina sedekat mungkin dengan serviks, lakukan
hemostatis pada titik perdarahan
6) Lakukan penjahitan hemostatis yang mengikutkan ligamentum
rotundum, cardinal dan sakrouterin
7) Lakukan penjahitan jelujur pada ujung vagina untuk
menghentikan perdarahan
8) Tutup abdomen setelah memasang drain pada ruang ekstra,
peritoneum di dekat tunggul serviks.
Perawatan pascabedah
1) Kaji ulang prinsip perawatan pascabedah. Perdarahan dan
banyaknya air kemih harus di pantau
2) Jika terjadi tanda infeksi atau ditemukan adanya demam,
berikan antibiotika kombinasi sampai ibu bebas demam selama 48 jam
:
a)Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
b)Di tambah gentamisin IV 5 mg/kg BB setiap 24 jam
c)Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
3) Berikan analgetika yang cukup
4) Cabut drain setelah 48 jam jika tidak ada tanda infeksi
6. Pada kasus diatas, bidan mendiagnosa retensio plasenta.
Bagaimana bidan bisa mendiagnosa retensio plasenta?
a. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal,
meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum
sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan
polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta
tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah
bayi dilahirkan.
b. Keadaan TFU
Separasi/akreta parsial
Konsistensi uterus kenyal, TFU setinggi pusat, bentu uterus
discoid.
Plasenta inkarserata
Konsistensi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat, bentuk
uterus globular
Plasenta akreta
TFU setinggi pusat, konsistensi uterus cukup dan bentuk uterus
discoid.
c. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di
dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap
menempel di dalam uterus
d. Perdarahan yang lama > 400 cc setelah bayi lahir.
e. Placenta tidak segera lahir > 30 menit.
7. Pada kasus diatas, riwayat sebelumnya ibu memili jarak
kelahiran yang terlalu dekat, apakah ini menjadi factor
predisposisi kasus retensio plasenta? Bagaimana
rasionalisasinya!!!
Persalinan dengan interval kurang dari 24 bulan merupakan
kelompok resiko tinggi untuk perdarahan postpartum, kesakitan dan
kematian ibu (Kemenkes RI, 2004). Jarak kehamilan terlalu pendek
akan sangat berbahaya, karena organ reproduksi belum kembali ke
kondisi semula, sehingga dapat menjadi factor pendukung kurang
baiknya kontraksi uterus.
Apabila melihat fisiologi pelepasan plasenta, yaitu:
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi.
Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini
pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak
relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan
kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara
progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil.
Pengecian mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat
perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta
yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus.
Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua
spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta
terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus
berada di antara serat-serat otot miometrium yang saling
bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah
dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta
perdarahan berhenti.
Penyebab tersering terjadinya kelambatan pelepasan plasenta
ialah adanya kontraksi uterus yang tidak adekuat. Kemudian alasan
lain lambatnya pelepasan plasenta ialah terdapatnya implantasi
plasenta yang terlalu dalam atau terdapat plasenta
akreta/inkreta/perkreta yang disebabkan karena lapisan desidua yang
tipis, atau tidak adanya desidua basalis atau juga akibat
ketidaksempurnaan pembentukan lapisan fibrinoid atau lapisan
nitabuch sehingga lapisan yang seharusnya akan menghalangi makin
dalamnya trofoblast masuk ke dalam endometrium juga tidak ada.
Sehingga jarak kehamilan yang pendek dapat menjadi factor
predisposisi terjadinya retensio plasenta.
8. Sebutkan dan jelaskan factor predisposisi retensio plasenta
yang lainnya!
1. Grandemultipara
Menurut Sarwono (2010) kejadian terjadinya retensio plasenta
sering terjadi pada ibu dengan multiparitas. Paritas mempunyai
pengaruh terhadap kejadian perdarahan postpartum yang diakibatkan
retensio plasenta karena pada setiap kehamilan dan persalinan
terjadi penurunan sel-sel desidua.Akibat penurunan sel-sel desidua
atau tidak adanya sel desidua basalis dan kelainan perkembangan
lapisan fibrinoid secara parsial dan total, vilus plasenta melekat
ke myometrium (plasenta akreta), benar-benar menginvasi myometrium
(plasenta inkreta), atau menembus myometrium (plasenta
perkreta).Vaskularisasi endometrium akan berkurang mengakibatkan
terjadinya penurunan suplai darah ke plasenta sehingga plasenta
akan mengadakan implantasi jauh kedalam jaringan endometrium sampai
ke jaringan miometrium. Implantasi inilah yang dapat menyebabkan
tertahannya plasenta atau tidak dapat lahirnya plasenta setengah
jam setelah janin lahir.
2. Kehamilan ganda,sehingga memerlukan implantasi plasenta yang
agak luas
3. Kasus infertilitas karena lapisan endometriumnya tipis
4. Plasenta previa,karena dibagian isthmus uterus ,pembuluh
darah sedikit sehingga perlu masuk jauh kedalam
5. Bekas operasi pada uterus
6. Usia
Secara teoritis, umur merupakan faktor risiko terjadinya
perdarahan yang dapat mengakibatkan kematian maternal.Hal ini
disebabkan pada wanita dengan meningkatnya usia terjadi penurunan
yang progresif dari endometrium sehingga untuk mencukupi kebutuhan
nutrisi janin diperlukan pertumbuhan plasenta yang lebih luas,
plasenta akan mengadakan perluasan implantasi dan vili khorialis
akan menembus dinding uterus lebih dalam lagi sehingga akan terjadi
plasenta adhesiva sampai perkreta.
7. Riwayat persalinan sebelumnya
Perlekatan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukkan
desidua terganggu. Keadaan yang terkait mencakup implantasi di
segmen bawah uterus; diatas jaringan parut seksio sesaria atau
insisi uterus lainnya atau setelah kuretase uterus.
riwayat retensio plasenta pada persalinan sebelumnya memiliki
hubungan dengan kejadian retensio plasenta dimana terjadi
pengembangan desidua pada segmen bawah uterus relatif jelek,
penipisan endometrium sehingga perlekatan plasenta menjadi
abnormal.
(sumber gambar :wellroundedmama.blogspot.com)
9. Penyebab retensio plasenta pada kasus diatas adalah plasenta
akreta, sebutkan dan jelaskan macam-macam insersi plasenta!
(disertai dengan gambar)
Menurut dalamnya plasenta berimplantasi dinding rahim oleh
jonjot dibagi sebagai berikut :
1) Plasenta adhesive : Jonjot sampai endomentrium lebih dalam
Plasenta akreta : Jonjot menembus desidua sampai berhubungan dengan
miometrium
2) Plasenta inkreta : Jonjot sampai ke dalam lapisan
miometrium
3) Plasenta perkreta : Jonjot menembus miometrium hingga
mencapai perimetrium dan kadang sampai menembus peritoneum dan
menimbulkan rupture uteri
(sumber : postern.netkey.at)
10. Apa saja indikasi plasenta manual? Bagaimana
langkah-langkahnya?
Indikasi plasenta manual
1. Perdarahan mendadak sekitar 400-500 cc
2. Riwayat HPP habitualis
3. Plasenta belum lahir setelah menunggu 30 menit
4. Penderita dalam keadaan narkosa atau anesterhia umum
Prosedur Plasenta Manual
A. Persiapan
a. Pasang set dan cairan infus
b. Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan
c. Lakukan anestesia verbal atau analgesia per rektal
d. Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi
B. Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri
1. Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong
2. Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva,
tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai
3. Secara obstetrik, masukkan tangan lainnya (punggung tangan
menghadap ke bawah) ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah
tali pusat.
4. Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang
asisten/penolong lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian
pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri.
5. Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam hingga ke
kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.
6. Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi
salam (ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari-jari lain saling
merapat)
C. Melepas plasenta dari dinding uterus
7. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling
bawah.
a. Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat
tetap di sebelah atas dan sisipkan ujung jari-jari tangan di antara
plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke
bawah (posterior ibu)
b. Bila di korpus depan maka pindahkan tangan ke sebelah atas
talipusat dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan
dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas (Anterior
ibu).
8. Setelah ujung-ujung jari masuk di antara plasenta dan dinding
uterus, maka perluasan perlepasan plasenta dengan jalan menggeser
tangan ke kanan dan kiri sambil digeserkan ke atas (kranial ibu,
hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus).
Catatan :
a. Bila tepi plasenta tidak teraba atau plasenta berada pada
dataran yang sama tinggi dengan dinding uterus maka hentikan upaya
plasenta manual karena hal itu menunjukkan plasenta inkreta
(tertanam dalam miometrium)
b. Bila hanya sebagian dari implantasi plasenta dapat dilepaskan
dan bagian lainnya melekat erat maka hentikan pula plasenta manual
karena hal tersebut adalah plasenta akreta. Untuk keadaan ini
sebaiknya ibu diberi uterotonika tambahan (misoprostal 600 mcg per
rektal) sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.
D. Mengeluarkan Plasenta
9. Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan
eksplorasi untuk menilai tidak ada plasenta yang tertinggal
10.Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfis (tahan
segmen bawah uterus) kemudian instruksikan asisten/ penolong untuk
menarik tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar
(hindari terjadinya percikan darah)
11. Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan suprasimfisis)
uterus ke arah dorso-kranial setelah plasenta dilahorkan dan
tempatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan
E. Pencegahan Infeksi Pascatindakan
12. Dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepaskan) dan
peralatan lain yang digunakan
13. Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya ke
dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
14. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir
15. Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering
F. Pemantauan Pascatindakan
16. Periksa kembali tanda vital ibu
17. Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan
18. Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukkan
dan asuhan lanjutan
19. Beritahukan kepada ibu dan keluarganya bahwa tindakan telah
selesai tetapi ibu masih memerlukan pemantauan dan asuhan
lanjutan
20. Lanjutan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan sebelum
dipindah ke ruang rawat gabung
11. Bagaimana penanganan yang tepat pada kasus retensio
plasenta? Jelaskan dari beberapa sumber jurnal!
a. Pastikan kandung kemih kosong. Jika diperlukan, lakukan
kateterisasi kandung kemih.
b. Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit I.M.
jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala III.
Jangan berikan ergometrin karena dapat menyebabkan kontraksi
uterus yang tonik, yang bisa memperlambat pengeluaran plasenta.
c. Jika plasenta belum lahir setelah 30 menit pemberian
oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali
pusat terkendali. Catatan : hindari penarikan tali pusat dan
penekanan fundus yang terlalu kuat karena dapat menyebabkan inversi
uterus.
d. Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalah
untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual. Teknik
pelepasan plasenta secara manual adalah vulva di desinfeksi begitu
pula tangan dan lengan bawah penolong. Setelah memakai sarung
tangan, labia dibuka dan tangan kanan masuk secara obstetric ke
dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam
sekarang menyusuri tali pusat, sambil sedapatnya diregangkan oleh
asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, tangan mencari
pinggir plasenta yang sudah lepas. Kemudian dengan sisi tangan
sebelah kelingking, plasenta dilepaskan antara bagian yang sudah
terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dinding
rahim.setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan
dengan perlahan ditarik ke luar.
Catatan : plasenta yang melekat dengan kuat mungkin merupakan
plasenta akreta. Usaha untuk melepaskan plasenta yang melekat
dengan kuat dapat mengakibatkan perdarahan berat atau perforasi
uterus, yang biasanya membutuhkan tindakan histerektomi.
e. Jika perdarahan terus berlangsung, lihat apakah ada laserasi
jalan lahir. Jika tidak ada laserasi dan masih tetap terjadi
perdarahan, lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan
terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak
yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.
f. Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina yang
berbau), berikan antibiotika.
Berikut ini tabel penanganan perdarahan pascapersalinan menurut
jenjang :
Tanda dan gejala
Perdarahan yang segera terjadi setelah bayi/plasenta lahir.
Perdarahan dapat terjadi akibat gangguan kontraksi, robekan jalan
lahir atau retensi plasenta/fragmen plasenta pada dinding kavum
uteri
Dugaan
Retensio plasenta, retensi fragmen/sisa plasenta, robekan jalan
lahir atau atonia/hipotonia uteri, gangguan pembekuan darah
Kategori
Retensio plasenta
Sisa plasenta
Robekan jalan lahir
Atonia uteri
Koagulopati
Tingkat
UPAYA
Polindes
- Diagnosis
- stabilisasi
- plasenta manual untuk kasus adhesive simpleks
- uterotonika
- antibiotika
- rujuk untuk kasus berat
- diagnosis
- stabilisasi
- uterotonika
- antibiotika
- rujuk
- diagnosis
- stabilisasi
- reparasi dan hemostasis
- antibiotika
- rujuk untuk kasus berat
- diagnosis
- stabilisasi
- uterotonika
- stimulasi kontraksi
- kompresi bimaual dan aorta
- antibiotika
- rujuk langsung ke RS
- diagnosis
- stabilisasi
- segera rujuk ke RS
Puskesmas
- diagnosis
- stabilisasi
- plasenta manual untuk kasus risiko rendah
- rujuk kasus berat
- uterotonika
- antibiotika
- diagnosis
- stabilisasi
- evakuasi
- uterotonika
- antibiotika
- rujuk untuk kasus dengan komplikasi berat
- diagnosis
- stabilisasi
- reparasi dan hemostasis
- antibiotika
- rujuk bila robekan sangat luas dan dalam
- diagnosis
- stabilisasi
- kompresi bimanual dan aorta
- tampon UV
- uterotonika
- antibiotika
- rujuk langsung ke RS
- diagnosis
- stabilisasi
- segera rujuk ke RS
Rumah Sakit
- diagnosis
- stabilisasi
- plasenta manual
- histerektomi
- transfusi
- uterotonika
- antibiotika
- kedaruratan
- komplikasi
- diagnosis
- stabilisasi
- kuretase
- transfusi
- uterotonika
- antibiotika
- kedaruratan
- komplikasi
- diagnosis
- stabilisasi
- reparasi
- laparotomy
- histerektomi
- transfusi
- uterotonika
- antibiotika
- kedaruratan
- komplikasi
- diagnosis
- stabilisasi
- ligasi arteri uterine
- histerektomi
- transfusi
- uterotonika
- antibiotika
- kedaruratan
- komplikasi
- diagnosis
- stabilisasi
- transfusi dan produk darah lain (plasma beku segar, trombosit,
fibrinogen)
- uterotonika
- kedaruratan
- komplikasi
DAFTAR PUSTAKA
___.2002.Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal.Jakarta : YBP-SP
Depkes RI (2008). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta :
JNPK-KR.
FK UNPAD.1984.Obstetri Patologi. Bandung : Elster Offset
JHPIEGO.2006.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal.Jakarta : YBPSP
Manuaba.2001.Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri
Ginekologi dan KB.Jakarta :EGC
Manuaba.2007.Pengantar Kuliah Obstetri.Jakarta :EGC
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan
Postern.netkey.at diakses pada 23 mei 2014
Prawirohardjo,Sarwono.2010. Ilmu Kebidanan.Jakarta:Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Saifuddin, dkk. 2009. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: BPSP
Sulaeman.2005. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi.
Edisi 2.Jakarta : EGC
Taber, ben-zion.1994.Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan
Ginekologi.Jakarta:EGC
UNIMUS. Hubungan Jarak kehamilan dengan kejadian anemia pada ibu
hamil. [online] Tersedia di : http://digilib.unimus.ac.id/ diakses
tanggal 24 Mei 2014
UNUD. Faktor determinan yang meingkatkan kematian maternal.
[online] Tersedia di http://www.pps.unud.ac.id/ diakses tanggal 24
Mei 2014
wellroundedmama.blogspot.com diakses pada 23 mei 2014
