Upload
dangtuyen
View
227
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Course of Alcohol Dependence in Patients Undergoing Alcohol Detoxification with Topiramate: Naturalistic Study of a 1 - year Follow Up
Kanya Lerdkiattikorn et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 1 January - March 2012 97
การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสรา
ในผ ปวยทใชยา topiramate : ตดตาม
การรกษา 1 ป
กญญา เลศเกยรตกร พบ.*, พเชฐ อดมรตน พบ.*
บทคดยอ
ความเปนมา โรคตดสรา เปนปญหาส�าคญทวโลกรวมทงประเทศไทย ในปจจบน มการศกษาหลายรายงาน
ในตางประเทศทพบวา topiramate มประสทธภาพในการลดอตราการกลบมาใชสรา แตยงไมชดเจนในเรองขนาด
ยาทเหมาะสม และมการศกษาในประเทศไทยหนงรายงานทไมพบความแตกตางระหวาง topiramate กบยาหลอก
ในเรองเวลาทกลบไปดมหนก
วตถประสงค เพอตดตามผปวยโรคตดสราทกนยา topiramate เปนเวลา 1 ป แลวดระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�า
จะไดทราบขอมลพนฐานเกยวกบประสทธผลของ topiramate กบระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�าในผปวยชาวไทย
วสดและวธการ เปนการศกษาแบบยอนหลงในผปวยในทหอผปวยจตเวชของโรงพยาบาลสงขลานครนทร ในชวง
ระหวาง พ.ศ. 2547 - 2551 และไดรบ topiramate ขณะอยในโรงพยาบาลจนถงวนจ�าหนายและยงไดรบยานตอเนอง
ไปอยางนอยหนงป ในระหวางทรกษาเปนผปวยนอกโดยแบงผปวยเปน 3 กลม ตามขนาดยาทไดรบคอขนาดต�า
(75 มก.ตอวน) ปานกลาง (100 มก.ตอวน) และสง (150-200 มก.ตอวน) ใชแบบเกบขอมลทสรางขนประกอบดวย
ขอมลทวไป ขอมลการรกษา ขณะเปนผปวยใน และขอมลการรกษาภายหลงจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล วเคราะห
ขอมลทวไปโดยคาเฉลยหรอรอยละ และวเคราะหผลการรกษา ดวยการวเคราะหระยะปลอดเหตการณ (survival
analysis) โดย Kaplan-Meier survival curve และวเคราะหความสมพนธในผปวยทไดยา 3 กลม ดวย Wilcoxon test
ผลการศกษา มผปวยทงหมด 57 คน แตมารบการรกษาเปนผปวยใน จ�านวน 75 ครง สวนใหญตดสรามานานเฉลย
23.3 ป ผปวยสวนใหญ (รอยละ 71.9) ในวนจ�าหนายออกจากโรงพยาบาลได topiramate ในขนาด 100 มก.ตอวน
เมอตามผปวยไปเปนเวลาหนงป พบวากลมทไดยาในขนาดต�ากลบไปดมซ�า 6 ใน 7 คน (รอยละ 85.7), กลมทได
ในขนาดปานกลาง กลบไปดมซ�า 19 ใน 41 คน (รอยละ 46.3) และกลมทไดในขนาดสงกลบไปดมซ�า 5 ใน 9 คน
(รอยละ 55.6) สวนการกลบไปดมซ�าแบบตดสรานน พบวา กลมขนาดต�า ปานกลาง และสง พบรอยละ 71.4, 31.7
และ 44.4 ตามล�าดบ ผปวยทไดรบยาในขนาดปานกลาง จะมระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�าเฉลย นานประมาณ
8 เดอน รองมาคอกลมทไดยาในขนาดต�า และขนาดสง คอ 5 เดอน และ 4 เดอน ตามล�าดบ
สรป topiramate ควบคไปกบการรกษาแบบจตสงคม ชวยใหผปวยโรคตดสรา มระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�า
เฉลย 4-8 เดอน อยางไรกตาม การศกษานมขอจ�ากดบางประการ จงควรจะได มการวจยในเรองนเพมเตมอกตอไป
ค�าส�าคญ โรคตดสรา topiramate การกลบไปดมซ�า ระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�า
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทย 2555; 57(1): 97-110
* ภาควชาจตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร อ.หาดใหญ จ.สงขลา 90110
การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยทใชยา topiramate : ตดตามการรกษา 1 ป
กญญา เลศเกยรตกร และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 255598
ABSTRACT
Background: Alcohol dependence is a serious problem in the world, including in Thailand. Several studies
have reported that topiramate is effective in reducing the rate of drinking relapse, but there has been no
evidence for its appropriateness in Thai patients. Moreover, one study from Thailand has found no significant
difference between topiramate and placebo regarding time to first heavy drinking.
Objective: the aim of this study was to determine whether treating alcohol dependence with topiramate
could prolong the drinking-free period for those who had taken topiramate for 1 year.
Materials and methods: This is a retrospective descriptive study of alcohol-dependent inpatients receiving
topiramate since discharge from the hospital and who were followed during the outpatient treatment for
a period of 1 year. Our subjects were divided to three groups depending on the dosage of topiramate;
low dose, intermediate dose, and high dose were defined as 75 mg, 100 mg, and 150-200 mg per day,
respectively. Data was collected and it consisted of demographic, inpatient treatment, and outpatient
treatment data. The demographic data was analyzed in terms of mean and percentage and the treatment
data was analyzed using the Kaplan-Meier survival curve for survival analysis. The analysis of the
association between the three groups employed the Wilcoxon test.
Results: There were a total of 57 patients included in the study, but the number of admissions was 75.
The mean duration of alcohol dependence was 23.3 years. Most patients (71.9%) received 100 mg of
topiramate per day when discharged. At the end of the 1-year follow-up, 6 of 7 patients in the low-dose
group relapsed to alcohol drinking (85.7%), while that number was 19 of 41 (46.3%) and 5 of 9 patients
(55.6%) in the intermediate-dose group and the high-dose group, respectively. The relapse rates of alcohol
dependent drinking were 71.4%, 31.7%, and 44.4% in the low-dose, intermediate-dose and high-dose group
accordingly. The intermediate-dose patients had the longest relapse-free period; 8 months on average.
The low-dose and high-dose groups averaged 5-month and 4-month relapse-free periods, respectively.
Conclusions: Topiramate, as an adjunct to psychosocial treatment, assisted in achieving relapse-free
periods averaging 4-8 months. However, this study had some limitations, so further study is recommended.
Keywords: alcohol dependence, topiramate, relapse, relapse-free period
J Psychiatr Assoc Thailand 2012; 57(1): 97-110
* Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla 90110
Course of Alcohol Dependence in Patients
Undergoing Alcohol Detoxification with
Topiramate: Naturalistic Study of a 1 -
year Follow Up
Kanya Lerdkiattikorn M.D*, Pichet Udomratn M.D.*
Course of Alcohol Dependence in Patients Undergoing Alcohol Detoxification with Topiramate: Naturalistic Study of a 1 - year Follow Up
Kanya Lerdkiattikorn et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 1 January - March 2012 99
บทน�า การตดสราเปนโรคทพบบอยทางจตเวช และ
เปนปญหาส�าคญทวโลก โดยมความชก (prevalence)
ประมาณรอยละ 8-141 ส�าหรบในประเทศไทย พบวา
สราเปนสาเหตอนดบท 4 ของความสญเสยปสขภาวะ
(DALYs) ในผชายไทย คดเปนรอยละ 5.8 ของทงหมด2
เพราะสราเพมทงอตราพการและการเสยชวต3, 4
และการใชสราเรอรงยงท�าใหเกดภาวะแทรกซอน
หลายอยาง รวมทงมความสมพนธกบโรคทางจตเวช
อนๆ ดวย เชน กล มโรคอารมณแปรปรวน (mood
disorders) โรคแพนค (panic disorder) โรคซมเศรา
(major depressive disorder) บคลกภาพผดปกต
แบบ antisocial1,5 และโรคสมาธสน (ADHD)6 เปนตน
นอกจากนผ ป วยบางรายอาจใช สราเพอควบคม
ความเครยดทเกยวของกบความคดฆาตวตาย7 และสรา
ยงท�าใหขาดงานหรอมาท�างานสายอกดวย8
ปจจบนยงไมทราบสาเหตของการตดสราท
แนชด แตพบวามหลายปจจยทสมพนธกน เชน ปจจย
ดานชวเคม ปจจยดานสงแวดลอมและปจจยดาน
พนธกรรม9,10 เปนตน
ส�าหรบการรกษาผ ป วยทตดสราดวยยานน
ในขณะนองคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกา
ไดใหการยอมรบยาเพยง 3 ขนานคอ disulfiram,
acamprosate และ naltrexone11,12 แตพบวายาดงกลาว
มขอจ�ากดบางประการ เชน มผลขางเคยง1,11,12,13,14
เกดปฏกรยากบยาตวอน12,13 และมบางรายงานท
ไมพบความแตกตางกนอยางมนยส�าคญระหวางยา
เหลานกบยาหลอกในเรองระยะเวลาของการหยดสรา
(abstinence)15 ระยะเวลาในการกลบไปดมซ�า จ�านวน
วนทดมหนก ปรมาณสราทดมเฉลยในแตละครงและ
ระดบเอนไซม GGT ในเลอด16
นอกจากนนยงมยาตวอนๆ ทแมจะไมไดรบ
การยอมรบจากองคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกา
แตกลบพบวามผลเพมอตราการหยดสราและลดการดม
สราลงได เชน กลมยา serotonergic12 quetiapine17
และ topiramate 18 เปนตน
ส�าหรบกลมยา selective serotonin reuptake
inhibitors (SSRIs) เชน fluoxetine นน ไดมการใชยา
ขนานนในผปวยโรคตดสราโดยเฉพาะอยางยงในราย
ทมโรคอารมณแปรปรวนหรอโรควตกกงวลรวมดวย
โดยพบวาผปวยโรคตดสราจะมปรมาณและความถ
ในการดมสราลดลง19,20
สวน quetiapine นน Kampman KM และคณะ17
ไดรายงานการศกษาแบบสมชนดมกลมควบคม และ
ปกปดสองดาน ในผปวยโรคตดสราชนดเรมเมออาย
นอย พบวาผ ปวยทได quetiapine มจ�านวนวนท
ดมสรานอยกวาและมจ�านวนวนทดมหนกนอยกวา
มความรสกอยากสรานอยกวา เมอเทยบกบกลมทไดยา
หลอกอยางมนยส�าคญ
ส�าหรบ topiramate เปนยากนชก ทมกลไก
การออกฤทธหลายแบบ โดยจะยบยง voltage-gated
Na+ - Ca2+ channels และantagonist excitatory
GABA-A receptors มผลท�าใหยบยงการหลงของ
dopamine ใน mesocorticolimbic pathway 13,21 ระดบ
dopamine ทลดลงจะมผลตอการดมสรา ผลตอ reward
circuit และลดอาการถอนสรา
นอกจากนยงมหลกฐานจากหลายการศกษาท
พบวา topiramate มประสทธภาพในการลดความรสก
อยากสรา ลดปรมาณการดมตอวน ลดจ�านวนวนท
ดมหนก ชวยเพมคณภาพชวต13,18,22 รวมทงลดอตรา
การกลบมาใชสราอกดวย22
มการวเคราะหแบบ meta-analysis ใน 5
การศกษา23 โดยรวบรวมการศกษาจากประเทศ
สหรฐอเมรกา 2 รายงานและจากประเทศบราซล
การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยทใชยา topiramate : ตดตามการรกษา 1 ป
กญญา เลศเกยรตกร และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 2555100
1 รายงานทไดเปรยบเทยบ topiramate กบยาหลอก
พบวา topiramate มประสทธภาพดกวายาหลอก
ในเรองจ�านวนวนทดมหนก เพมจ�านวนวนในการหยด
สราและลดระดบ GGT23 ใน meta-analysis นยงกลาว
ถงการศกษาอก 1 รายงานทเปรยบเทยบ disulfiram
กบ topiramate แบบไมปกปดแลวพบวา disulfiram
ดกวา topiramate และมอก 1 รายงาน ทมการศกษา
เปรยบเทยบแบบไมปกปดแลวพบวา topiramate ดกวา
naltrexone23 นอกจากนยงมอกสองการศกษาท
นอกเหนอจาก meta – analysis ดงกลาวโดยเปน
การศกษาแบบเปด24 กบการศกษาแบบมกลมควบคม25
ทพบวา topiramate มประสทธภาพในการรกษา
โรคตดสรา
ส�าหรบในประเทศไทย เทาทผนพนธทราบ พบวา
มเพยงการศกษาของสรนทรพร ลขตเสถยรและคณะ26
ทใช topiramate ขนาด 100-300 มก.ตอวนแบบสม
และปกปดในผปวยในทตดสราใน 3 สถานพยาบาล
ของจงหวดเชยงใหมเปนเวลา 12 สปดาหเพอดรอยละ
ของวนทมการดมหนก ปรากฏวาไมพบความแตกตาง
อยางมนยส�าคญของรอยละของวนทมการดมหนก
ระหวาง 2 กลม
จากการทบทวนวรรณกรรมทไดกลาวมาขางตน
จงเหนไดวาการรกษาโรคตดสราดวยยานน แมวาจะม
ยา disulfiram, acamprosate และ naltrexone ใหเลอก
ใชแตกยงมขอจ�ากดในการใชและมหลายการศกษาท
พบวา topiramate เปนยาขนานหนงทมประสทธภาพ
ดแตยงมการศกษาเกยวกบเรองนในประเทศไทย
นอยมาก คณะผ วจยจงมความสนใจทจะศกษา
การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยท
ใชยา topiramate เปนระยะเวลาหนงป เพอจะไดเปน
ขอมลพนฐานเกยวกบประสทธผลของ topiramate กบ
ระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�า (relapse free period)
ในผปวยชาวไทย
วสดและวธการ การศกษานเปนแบบ retrospective descriptive
study กล มตวอยางเปนผ ปวยทไดรบการวนจฉย
ตามเกณฑการวนจฉย ICD-10 ขององคการอนามย
โลกวาเปนโรคตดสรา (alcohol dependence) และ
ถอนฤทธสรา (alcohol withdrawal) ทงผปวยเกาและ
ผปวยใหมทไดรบการรกษาเปนผปวยในทหอผปวย
จตเวชของโรงพยาบาลสงขลานครนทรในชวงระหวาง
พ.ศ.2547 - 2551 และไดรบยา topiramate ขณะอยใน
โรงพยาบาลจนถงวนจ�าหนายและยงไดรบยานตอเนอง
ไปอยางนอยหนงปในระหวางทรกษาเปนผปวยนอก
วธการเกบขอมล คณะผวจยใชวธการทบทวนประวตการรกษาของ
ผปวยจากขอมลผปวยในและผปวยนอกทถกบนทกไว
ในระบบคอมพวเตอรของโรงพยาบาลสงขลานครนทร
โดยจะเกบขอมลทผ ปวยไดมาตดตามการรกษาเปน
ระยะเวลาหนงปหลงจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล
และแบงกลมผปวยทไดยา topiramate ออกเปน 3 กลม
ตามปรมาณขนาดยาทไดรบ คอ กล มแรกไดยาใน
ขนาดต�า (50-75 มก.ตอวน) กลมทสองไดยาในขนาด
ปานกลาง (100 มก.ตอวน) และกล มทสามไดยา
ในขนาดสง (150-200 มก.ตอวน) ดงแสดงเปนแผนภม
ในรปท 1
Course of Alcohol Dependence in Patients Undergoing Alcohol Detoxification with Topiramate: Naturalistic Study of a 1 - year Follow Up
Kanya Lerdkiattikorn et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 1 January - March 2012 101
รปท 1 แสดงแผนภมทมาของผปวยในการศกษาน
ผปวยในทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคตดสราและถอนฤทธสรา
ทงหมด 124 ราย
ผปวยทไดยา topiramate
57 ราย
ไดยาในขนาดต�า
(50-75 มก.ตอวน)
6 ราย
ไดยาในขนาดปานกลาง
(100 มก.ตอวน)
41 ราย
ไดยาในขนาดสง
(150-200 มก.ตอวน)
9 ราย
ไดยาในขนาดต�า
(50-75 มก.ตอวน)
1 ราย
เพศหญง 1 รายเพศชาย 56 ราย
ผปวยทไมไดยา topiramate
67 ราย
เครองมอในการเกบขอมล ใชแบบเกบขอมลทคณะผวจยสรางขนจ�านวน
ทงหมด 3 ชดประกอบดวยชดแรกเปนขอมลทวไป
ชดทสองเปนขอมลการรกษาในโรงพยาบาลและ
ชดทสามเปนขอมลการรกษาภายหลงจ�าหนายออกจาก
โรงพยาบาล
การวเคราะหขอมล ขอมลทวไปน�าเสนอในรปตาราง เชงพรรณนา
และแสดงคาเปนรอยละหรอคาเฉลย สวนขอมล
การรกษานนใชการวเคราะหระยะปลอดเหตการณ
(survival analysis) และน�าเสนอดวย Kaplan-Meier
survival curve นอกจากนจะวเคราะหความสมพนธของ
การไมกลบไปดมซ�าระหวางผปวยทไดรบยา topiramate
ในขนาดทแตกตางกน 3 กลม ดวย Wilcoxon test for
quality of survivor function
การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยทใชยา topiramate : ตดตามการรกษา 1 ป
กญญา เลศเกยรตกร และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 2555102
ผลการศกษา ขอมลทวไป พบวามผปวยถอนฤทธสรา (alcohol withdrawal) ทไดรบการรกษาเปนผปวยใน โดยไดรบยา topiramate ทงหมด 57 คน แตมารบการรกษาเปนผปวยในจ�านวน 75 ครง ในจ� านวนน พบว า เป น เพศชาย 56 คน (รอยละ 98.3) เพศหญง 1 คน (รอยละ 1.8) อายเฉลย 47.6 ป สวนใหญเชอชาตไทย (รอยละ 98.3) นบถอศาสนาพทธ (รอยละ 96.5) สถานภาพสมรสสวนใหญเปนค คดเปนรอยละ 80.7 และมอาชพรบราชการ หรอเปนพนกงานรฐวสาหกจ (รอยละ 36.8) และตดสรามาเปนระยะเวลาเฉลย 23.3 ป (280 เดอน) โดยผปวย ทตดสราเปนเวลานานทสด คอ 50 ป และนอยทสดคอ 3 ป ยา topiramate ทไดรบเมอออกจากโรงพยาบาลพบวา สวนใหญ (รอยละ 71.9) ไดรบในขนาด 100 มก.ตอวน รองลงมาเปน 200 มก.ตอวน (รอยละ 15.8) และ 50 มก.ตอวน (รอยละ 12.3) ตามล�าดบ สวนยาควบคมการชก (antiepileptic drug) อนๆทใชนน พบวามการใช sodium valproate ในผปวย 2 รายคอ ผปวยทมโรคประจ�าตวเปนโรคลมชกและ มบคลกภาพผดปกตแบบ borderline โดยไดยาในขนาด 750 มก.ตอวนและมผปวยโรคจตเภท schizophrenia หนงรายทไดยาในขนาด 1,500 มก.ตอวน ส�าหรบยารกษาโรคจตนนพบว ามการใช perphenazine ในผปวย 2 ราย คอขนาด 12 มก.ตอวน ในผ ปวยโรคหลงผด (delusional disorder) และ 16 มก.ตอวนในผปวยโรคจตเภท สวนยา thioridazine มใชในผปวยโรคจตเภท 1 ราย ในขนาด 200 มก.ตอวน ส�าหรบยา risperidone มการใชในผปวย 6 ราย และ olanzapine 1 ราย โดยผปวยทไดรบยาทงสองขนานนน เพอใชควบคมภาวะสบสนจากอาการถอนพษสรา และไดลดขนาดยาจนหมดภายใน 1 เดอน โดยขนาดยา
เฉลยของ risperidone และ olanzapine คอ 1.6 และ 5 มก. ตอวนตามล�าดบ นอกจากน พบวามผ ปวย 52 ราย ( รอยละ 91.2) ทไดรบ lorazepam ในชวงทถอนฤทธสรา ขณะทผปวยบางรายไดรบ lorazepam เพอชวยเรองปญหาการนอน โดยสวนใหญ (รอยละ 50.9)ไดยาในขนาด 2 มก.ตอวน
สวนยาแกซมเศรานนพบวามการใชยา fluoxetine, mianserin และ mirtazapine เพอรกษาอาการซมเศราทพบรวมดวยในผปวยทตดสรา โดยมหนงรายทไดรบยาทง fluoxetine กบ mianserin และอกหนง ราย ซงไดเฉพาะยา mirtazapine จากการตดตามผ ป วยภายหลงออกจาก โรงพยาบาลเปนระยะเวลา 1 ป พบวา มผปวยกลบไปดมสราซ�า 30 คน (รอยละ 52.6) และไมกลบไปดม 27 คน (รอยละ 47.4) ระยะเวลาปลอดการกลบไปดมซ�าโดยเฉลยเทากบ 7 เดอน (95%CI=3.2-11.9) ซงหมายความวาถาตดตามผปวยไป 100 คน-เดอน จะมการกลบไปดมซ�า 10.6 ครง สวนการกลบไปดมซ�าแบบตดสรา หมายถง การกลบไปดมสราทกวน โดยการตดตามผปวยทงหมด 57 คนภายหลงออกจากโรงพยาบาลเปนระยะเวลา 1 ป พบวา มผปวยกลบไปตดสรา 22 คน (รอยละ 38.6) ระยะเวลาปลอดการกลบไปดมซ�าแบบตดสราโดยเฉลยเทากบ 12 เดอน ซงหมายความวา ถาตดตามผปวยไป 100 คน-เดอน จะมการกลบไปดมซ�าแบบตดสรา 6.3 ครง
การจ�าแนกผปวยตามขนาดยา topiramate ทไดรบ หากแบงกลมผปวยตามขนาดยา topiramate ทไดรบโดยกลมแรกไดยาในขนาดต�า (50 -75 มก.ตอวน) กลมทสองไดยาในขนาดปานกลาง (100 มก.ตอวน) และกลมทสามไดยาในขนาดสง (150-200 มก.ตอวน) แลวดตวแปรในดานตางๆ ตามกลมขนาดยาทไดรบ
จะมรายละเอยดดงปรากฏในตารางท 1
Course of Alcohol Dependence in Patients Undergoing Alcohol Detoxification with Topiramate: Naturalistic Study of a 1 - year Follow Up
Kanya Lerdkiattikorn et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 1 January - March 2012 103
ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของผปวยเมอแบงเปนกลมตามขนาดยา topiramate ทไดรบ
ตวแปร จ�านวน (รอยละ)
ขนาดต�า (n=7) ขนาดปานกลาง (n=41) ขนาดสง (n=9)
เพศ• ชาย• หญง
6 (85.7)1 (14.3)
41 (100)0
9 (100)0
อายเฉลยทรบรกษาตวในรพ. (ป) 50 44 57
(mean) สภานภาพสมรส
• โสด• ค/อยดวยกน• หยาราง
1 (14.3)5 (71.4)1 (14.3)
7 (17.1)33 (80.5)
1 (2.4)
1 (11.1)8 (88.9)
0
เชอชาต • ไทย• ไทย-มสลม
7 (100)0
40 (97.6)1 (2.4)
9 (100)0
ศาสนา• พทธ• อสลาม
7 (100)0
39 (95.1)2 (4.9)
9 (100)0
อาชพ• รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ• ท�านา/ท�าสวน• ลกจาง• แมบาน/งานบาน/ไมประกอบอาชพ/อนๆ• คาขาย• นกเรยน/นกศกษา
3 (42.9)0
1 (14.2)3 (42.9)
00
14 (34.2)12 (29.3)8 (19.5)3 (7.3)3 (7.3)1 (2.4)
4 (44.4)3 (33.3)
00
2 (22.2)0
การวนจฉยโรคหลก• Alcohol, Acute intoxication,
- Uncomplicated (F1000)- Pathological intoxication (F1007)
• Mental and behavioral disorders due to use of alcohol, dependence syndrome (F102)• Alcohol dependence syndrome,
- Currently abstinent (F1020)- Continuous use (F1025)
00
3 (42.8)
01 (14.3)
1 (2.4)0
3 (7.3)
1 (2.4)11 (26.8)
01 (11.1)
0
00
การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยทใชยา topiramate : ตดตามการรกษา 1 ป
กญญา เลศเกยรตกร และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 2555104
การวนจฉยโรคหลก• Mental and behavioral disorders due to use of alcohol,Withdrawal state (F103)
- Uncomplicated (F1030)- With Convulsion (F1031)
• Mental and behavioral disorders due to use of alcohol, Withdrawal state with delirium (F104)
- Without Convulsion (F1040)- With Convulsion (F1041)
1 (14.3)
000
1 (14.3)0
11 (26.8)
4 (9.8)0
3 (7.3)
6 (14.6)1 (2.4)
5 (55.6)
01 (11.1)2 (22.2)
00
คาเฉลยระยะเวลา (mean) ในการตดสรา (เดอน) 279.4 269.9 332
ประวตเคยรบการรกษาเปนผปวยในดวยเรองสรา• ไมม• ม
4 (57.1)3 (42.9)
25 (61)16 (39)
4 (44.4)5 (55.6)
ประวตชกหลงหยดดมสรา• ไมม• ม
7 (100)0
34 (83)7 (17)
7 (77.8)2 (22.2)
ประวตสบสนจากอาการถอนสรา• ไมม• ม
5 (71.4)2 (28.6)
25 (61)16 (39)
8 (88.9)1(11.1)
ประวตเคยไดรบอบตเหตทเกยวกบสรา• ไมม• ม
5 (71.4)2 (28.6)
33 (80.5)8 (19.5)
6 (66.7)3 (33.3)
คะแนนของ GAF กอนรบการรกษาในโรงพยาบาล• Inadequate information. • < 41 • 41-50 • 51-60• > 60
01 (14.3)5 (71.4)1 (14.3)
0
1 (2.4)11 (26.8)16 (39)9 (22)4 (9.8)
01 (11.1)5 (55.6)2 (22.2)1 (11.1)
ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของผปวยเมอแบงเปนกลมตามขนาดยา topiramate ทไดรบ (ตอ)
ตวแปร จ�านวน (รอยละ)
ขนาดต�า (n=7) ขนาดปานกลาง (n=41) ขนาดสง (n=9)
Course of Alcohol Dependence in Patients Undergoing Alcohol Detoxification with Topiramate: Naturalistic Study of a 1 - year Follow Up
Kanya Lerdkiattikorn et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 1 January - March 2012 105
พบวากล มผ ปวยทได topiramate ขนาดต�า
มจ�านวน 7 คน กลมทไดรบในขนาด 100 มก.ตอวน
มจ�านวน 41 คนและกลมทไดขนาดยาสง มจ�านวน
9 คน ในทง 3 กลมน ผ ปวยสวนใหญเปนเพศชาย
สถานภาพค เชอชาตไทย นบถอศาสนาพทธ รบราชการ
หรอเป นพนกงานรฐวสาหกจ โดยผ ป วยท ได รบ
topiramate ในขนาดสงมระยะเวลาในการตดสรา เฉลย
332 เดอน ซงสงกวา กลมทไดรบ topiramate ในขนาด
ต�า (279.4 เดอน)และกลมทไดรบในขนาดปานกลาง
(269.9 เดอน)แตความแตกตางนไม มนยส�าคญ
ทางสถต (p=0.4)
ดานการประเมนคณภาพชวต ความสข และ
ความสามารถในการใชชวตดวย global assessment
of functioning scale (GAF) สวนใหญผปวยทไดยา
ในทกขนาดจะไดคะแนนอยในระดบ 41-50 คอ มอาการ
รนแรงหรอมความบกพรองรนแรงในหนาททางสงคม
อาชพ พบรอยละ 71.4 ,39.0 และ 55.6 ในกลมทไดยา
ในขนาดต�า ปานกลาง และขนาดสง ตามล�าดบ
โดยผ ปวยทไดยา topiramate ในขนาดต�า
มการกลบไปดมซ�าสงสด (รอยละ 85.7) สวนผปวยทได
ยาในขนาดปานกลางและขนาดสง มการกลบไปดมซ�า
รอยละ 46.3 และ รอยละ 55.6 ตามล�าดบ แตจาก
การวเคราะหดวย Wilcoxon test พบวา การไมกลบไป
ดมซ�าของผปวยทไดรบยาทง 3 กลมไมไดแตกตางกน
อยางมนยส�าคญทางสถต (p=0.79)
เมอดในแงการกลบไปดมซ�าแบบตดสรา พบวา
ผปวยทได topiramate ในขนาดต�า มการกลบไปดม
ซ�าแบบตดสรา (รอยละ 71.4) รองลงมาคอ ผปวยทได
ยาในขนาดปานกลางและสง (รอยละ 31.7 และ 44.4
ตามล�าดบ) แตจากการวเคราะห Wilcoxon test พบวา
การไมกลบไปดมซ�าแบบตดสราของผปวยทไดรบยา
3 กล มไม ได แตกตางอย างมนยส�าคญทางสถต
(p=0.41) เชนกน
ในกลมทไดยาในขนาดต�า ถาตดตามผปวยไป
100 คน-เดอน จะมการกลบไปดมซ�า 15.2 ครง
(95%CI=6.8-33.8) คอ ถาตดตามผปวยไป 100 คน
เปนระยะเวลา 1 เดอนจะมคนกลบไปดมซ�าประมาณ
15 คน สวนกลมทไดรบยา ในขนาดปานกลางถาตดตาม
ผปวยไป 100 คน-เดอน จะมการกลบไปดมซ�า 9.5 ครง
(95%CI=6.1-14.9) และกลมทไดรบยาในขนาดสง
ถาตดตามผปวยไป 100 คน-เดอน จะมการกลบไป
ดมซ�า 11.2 ครง (95%CI=4.7-26.9)
ตารางท 2 แสดงความสมพนธระหวางขนาดยา topiramate กบการกลบไปดมซ�า
ตวแปร จ�านวน (รอยละ)
ขนาดต�า (n=7) ขนาดปานกลาง (n=41) ขนาดสง (n=9)
สถานะโรค• ยงไมกลบไปดมซ�า• กลบไปดมซ�า
- กลบไปดมซ�าแบบตดสรา
1 (14.3)6 (85.7)
5 (71.4)
22 (53.7)19 (46.3)
13 (31.7)
4 (44.4)5 (55.6)
4 (44.4)
การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยทใชยา topiramate : ตดตามการรกษา 1 ป
กญญา เลศเกยรตกร และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 2555106
ส�าหรบระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�านนพบวา
ผปวยทไดยาขนาดปานกลาง มระยะเวลาทยงไมกลบ
ไปดมซ�าเฉลยนานมากทสดคอประมาณ 8 เดอน
รองลงมาเปนกลมผ ปวยทไดขนาดยาสงและกลมท
ไดขนาดยาต�า คอ 5 เดอนและ 4 เดอนตามล�าดบ
โดยในชวงประมาณ 1 เดอนแรกทออกจากโรงพยาบาล
กลมผปวยทไดยาในขนาดสง จะมโอกาสไมกลบไป
ดมซ�าสงกวาอก 2 กลม แตเมอผานเดอนท 4 ไปแลว
การไมกลบไปดมซ�าของผปวยทไดรบยาทง 3 กลมนน
กลบไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (p=0.79)
ดงรปท 2
วจารณ งานวจยนพบวาผ ปวยทได topiramate ใน
ขนาดต�าเพยง 50-75 มก.ตอวน กมประสทธผลใน
การเพมระยะเวลาทไมกลบไปดมซ�า ซงคลายคลงกบ
ท Paparrigopoulos T. และคณะ24 ไดศกษาไวใน
ประเทศกรซ แลวพบวา ผ ปวยซงได topiramate
ในขนาด 75 มก. จะมระยะเวลาทไมกลบไปดมซ�า เฉลย
10 สปดาห ขณะทผปวยซงไดยาหลอก จะมระยะเวลา
เฉลยทไมกลบไปดมซ�า เพยง 4 สปดาห อยางไรกตาม
ผปวยของโรงพยาบาลสงขลานครนทร มระยะเวลา
เวลาทไมกลบไปดมซ�าเฉลยสงถง 4 เดอน ซงนานกวาท
Paparrigopoulos T. และคณะ24 ไดศกษาไว อาจเปน
เพราะผปวยสวนใหญของโรงพยาบาลสงขลานครนทร
รปท 2 แสดงระยะเวลาปลอดการกลบไปดมซ�าของผปวยทไดรบยา topiramate แยกเปนสามกลม
โอกาสปลอดการกลบไปดมซ�า
เดอน
Course of Alcohol Dependence in Patients Undergoing Alcohol Detoxification with Topiramate: Naturalistic Study of a 1 - year Follow Up
Kanya Lerdkiattikorn et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 1 January - March 2012 107
ไดรบการรกษาทางจตสงคมรวมดวย ทงขณะอยใน
โรงพยาบาลและเมอมาตดตามการรกษาเปนผปวยนอก
ในรปแบบของกลมบ�าบด (Alcoholic Anomymous
group, AA) และจตบ�าบดรายบคคล และเปนผปวย
ทกน topiramate สม�าเสมอรวมทงมารกษาตามนด
อยางตอเนอง จดวาเปนกลมผปวยทใหความรวมมอด
ในการรกษา
จากการทบทวนวรรณกรรรมทผานมาพบวา
ยงไมมความชดเจนในเรองขนาดยา topiramate
ทเหมาะสม Arbaizar B และคณะ23 สรปวา topiramate
ขนาด 150 -300 มก.ตอวน ใหผลเปนทนาพอใจและ
การศกษาของ Johnson BA และคณะ25 กใชวธปรบเพม
ขนาดยา topiramate ไปเรอยๆ จนสงสด ท 300 มก.
ตอวน และผลขางเคยงของ topiramate ในชวงท
titrate ขนาดยานน สงผลใหผปวยสวนหนง เลกกนยา
topiramate กลางคน จนท�าให Paparrigopoulos T
และคณะ24 ไดศกษาถงการใช topiramate ในขนาดต�า
(สงสดท 75 มก.ตอวน ) แลวพบวาไดผลทงในการลด
ความอยากดมสรา และลดอาการซมเศราและวตกกงวล
ทพบรวมดวย
การศกษานจ ง เป นการศกษาแรกทพบว า
ส�าหรบผปวยชายไทยทโรงพยาบาลสงขลานครนทรนน
topiramate ในขนาด 100 มก.ตอวน นาจะเปนขนาด
ยาทเหมาะสมมากกวา เนองจากจะใหระยะเวลาท
ยงไมกลบไปดมซ�า เฉลยนานถง 8 เดอน ขณะทกลม
ซงไดขนาดยา 150 -200 มก.ตอวน กบกลมทไดขนาดยา
50-75 มก.ตอวน จะมระยะเวลาทยงไมกลบไปดม
ซ�าเฉลยเพยงแค 5 เดอน และ 4 เดอนตามล�าดบ
อยางไรกตามความแตกตางน ไมมนยส�าคญทางสถต
(p=0.79) และ จ�านวนผปวยทไดยา ในแตละกลมกม
ความแตกตางกนมาก จงควรจะไดมการศกษาถงเรองน
อยางละเอยดตอไป
ผลจากงานวจยนแตกตางจากงานวจยของ
สรนทรพร ลขตเสถยร และคณะ26 ซงไมพบความแตกตาง
อยางมนยส�าคญของจดเรมตนของเวลาทกลบไป
ดมหนก (time to first heavy drinking) ระหวางกลมท
กน topiramate กบกลมทกนยาหลอก เพราะงานวจยน
เปนการศกษายอนหลงโดยใชขอมลจาก เวชระเบยน
เปนระยะเวลานานถง 52 สปดาหขณะทงานวจยของ
สรนทรพร ลขตเสถยร และคณะ26 ไดตดตามผปวยไป
ขางหนาเปนระยะเวลาแค 12 สปดาห
อยางไรกตามการวจยนกมขอจ�ากดบางประการ
ไดแก เปนการศกษาแบบ retrospective ไมไดควบคม
ตวแปรอนๆ ทอาจจะมผลตอการกลบไปดมสราอก เชน
การไดรบ psychosocial intervention, supporting
system, โรครวม, ยาอนๆทไดรบเชน ยาแกซมเศราหรอ
ยารกษาโรคจต เปนตน อยางไรกตามยาแกซมเศราทม
ผลตอการดมสราคอ fluoxetine นนพบวามเพยงผปวย
หนงรายเทานนทไดรบยาดงกลาวและยารกษาโรคจตท
มรายงานวามผลตอการกลบไปดมสราคอ quetiapine
นนปรากฏวาไมมผปวยรายใดในงานวจยนทไดรบยา
ดงกลาว นอกจากนจ�านวนผปวยในแตละกลมขนาดยา
กมจ�านวนไมเทากน และบางกลมกมจ�านวนคอนขาง
นอยซงอาจจะมผลในการวเคราะหขอมลได คณะผวจย
จงเสนอใหมการศกษาเรองนเปนแบบ prospective ตอ
ไปในอนาคตและควรควบคมปจจยอนๆ เชน ขนาดยา
ระยะเวลาในการตดตามผปวย และเพมจ�านวนผปวยท
ศกษาวจยใหมากขนรวมทงควรมกลมเปรยบเทยบดวย
เพอใหไดผลการศกษาทชดเจนยงขน
สรป
ไดศกษาแบบยอนหลงในผ ป วยตดสราของ
โรงพยาบาลสงขลานครนทรทได รบ topiramate
ในขนาดยาทแตกตางกนเปนเวลา 1 ป พบวาผปวยทไดรบ
การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยทใชยา topiramate : ตดตามการรกษา 1 ป
กญญา เลศเกยรตกร และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 2555108
ยาในขนาดปานกลาง (100 มก.ตอวน) จะใหระยะเวลา
ทไมกลบไปดมซ�าเฉลยนานทสดคอ 8 เดอน เมอเทยบ
กบกลมทไดยาในขนาดต�ากวาหรอสงกวา แตความ
แตกตางนไมมนยส�าคญทางสถต อาจกลาวไดวา
การใช topiramate เปน adjunct therapy รวมไปการ
รกษาทางจตสงคมอนๆ ชวยใหมระยะเวลาทยงไมกลบ
ไปดมซ�าเฉลยตงแต 4 -8 เดอน อยางไรกตามควรจะได
มการศกษาวจยเพมเตมอกในอนาคต โดยควรศกษา
แบบชนดตดตามไปขางหนา ปกปดสองดาน และ
เปรยบเทยบกบกลมควบคมตอไป
กตตกรรมประกาศ คณะผ วจยขอขอบคณคณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยสงขลานครนทรทไดมอบทนสนบสนน
การวจยในครงน และขอขอบคณคณนศานต ส�าอางศร
นกวชาการสถต ทใหค�าแนะน�ารวมทง คณศภวรรณ
คณะภกข และคณกลยรตน วงศ สวรรณ ทช วย
ประสานงานมา ณ ทนดวย
เอกสารอางอง1. Enoch MA, Goldman D. Problem drinking and
alcoholism: diagnosis and treatment. Am Fam
Physician 2002; 65(3):441-8.
2. The burden of disease and injury of the
population of Thailand, B.E. 2547 [update
September 4,2007]. Available from: http://
www.thaibod.org/.(accessed on August
22,2011)
3. Freitas E, Mendes I, Oliveira L. Alcohol
consumption among victims of external
causes in a university general hospital. Rev
Saúde Pública 2008; 42(5):813-21.
4. Zaridze D, Brennan P, Boreham J, Boroda A,
Karpov R, Lazarev A, et al. Alcohol and cause-
specific mortality in Russia: a retrospective
case–control study of 48 557 adult deaths.
Lancet 2009; 373(9682):2201–14.
5. Goldstein RB, Compton WM, Pulay AJ, Ruan
WJ, Pickering RP, Stinson FS, et al. Antisocial
behavioral syndromes and DSM-IV drug use
disorders in the United States: results from
the National Epidemiologic Survey on alcohol
and related conditions. Drug Alcohol Depend
2007; 90(2-3):145-58.
6. Ohlmeier MD, Peters K, Kordon A, Seifert J,
Wildt BT, Wiese B, et al. Nicotine and alcohol
dependence in patients with comorbid
attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD).
Alcohol Alcohol 2007; 42(6):539–43.
7. Gonzalez VM, Bradizza CM, Collins RL.
Drinking to cope as a statistical mediator in
the relationship between suicidal ideation
and alcohol outcomes among underage
college drinkers. Psychol Addict Behav 2009;
23(3):443–5.
8. Consequence of alcohol use. Available from:
http://www.searo.who.int/LinkFiles/Facts_
and_Figures_ch5.pdf. (accessed on August
22,2011)
9. Enoch MA. The role of GABAA receptors in
the development of alcoholism. Pharmacol
Biochem Behav 2008; 90(1):95–104.
Course of Alcohol Dependence in Patients Undergoing Alcohol Detoxification with Topiramate: Naturalistic Study of a 1 - year Follow Up
Kanya Lerdkiattikorn et al.
J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 1 January - March 2012 109
10. Moussas G, Christodoulou C, Douzenis A.
A short review on the aet io logy and
pathophysiology of alcoholism. Ann Gen
Psychiatry 2009;8:10. doi:10.1186/1744-
859X-8-10 (accessed on August 22, 2011)
11. Kevin AS, Treatment of substance use disorders.
Available from: http://books.google.com.gt/
books?id=zX1aH7EbVb4C&printsec=frontc
over&hl=en&source=gbs_ge_ summary_r&c
ad=0#v=onepage&q&f=false. (accessed on
August 22,2011)
12. Williams SH. Medications for treating alcohol
dependence. Am Fam Physician 2005;
72(9):1775-80.
13. Collins GB, Mcallister MS, Adury K. Drug
adjuncts for treating alcohol dependence.
Cleve Clin J Med 2006; 73(7):641-56.
14. Graham R, Wodak AD, Whelan G. New
pharmacotherapies for alcohol dependence.
Med J Aust 2002; 177(2):103-7.
15. Fuller RK, Branchey L, Brightwell DR,
Derman RM, Emrick CD, Iber FL, et al. Disulfiram
t reatment of a lcohol ism. A Veterans
Administration cooperative study. JAMA 1986;
256(11):1449-55.
16. Namkoong K, Lee BO, Lee PG, Choi MJ, Lee E.
Acamprosate in Korean alcohol-dependent
patients: a mult i-centre, randomized,
double-blind, placebo-controlled study.
Alcohol Alcohol 2003; 38(2):135–41.
17. Kampman KM, Pettinati,HM, Lynch KG,
Whittingham T, Macfadden, W, Dackis C, et al.
A double-blind,placebo-controlled pilot trial of
quetiapine for the treatment of type A and type
B alcoholism. J Clin Psychopharmacol 2007;
27(4):344-51.
18. Kenna GA, Lomast ro TL, Sch ies l A,
Leggio L, Swift RM. Review of topiramate: an
antiepileptic for the treatment of alcohol
dependence. Curr Drug Abuse Rev 2009;
2(2):135-42.
19. Gorelick DA, Paredes A. Effect of fluoxetine
on alcohol consumption in male alcoholics.
Alcohol Clin Exp Res 1992; 16(2):261-5.
20. Kabel DI, Petty F. A placebo-controlled, double
blind study of fluoxetine in severe alcohol
dependence: adjunctive pharmacotherapy
during and after inpatient treatment. Alcohol
Clin Exp Res 1996; 20(4):780-4.
21. Gass JT, Olive MF. Glutamatergic substrates
of drug addiction and alcoholism. Biochem
Pharmacol 2008; 75(1):218–65.
22. Johnson BA, Rosenthal N, Capece JA,
Wiegand F, Mao L, Beyers K, et al. Improvement
of physical health and quality of life of
a lcoho l -dependen t i nd iv idua ls w i th
topiramate treatment. Arch Intern Med 2008;
168(11):1188-99.
23. Arbaizar B, Dierssen-Sotos T, Gomez-Acebo I,
Llorca J. Topiramate in the treatment of
alcohol dependence: a meta-analysis. Actas
Esp Psiquiatr 2010; 38(1):8-12.
การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยทใชยา topiramate : ตดตามการรกษา 1 ป
กญญา เลศเกยรตกร และคณะ
วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 2555110
24. Paparrigopoulos T, Tzavellas E, Karaiskos D,
Kourlaba G, Liappas I. Treatment of alcohol
dependence with low-dose topiramate: an
open-label controlled study. BMC Psychiatry
2011; 11:41.
25. Johnson BA, Rosenthal N, Capece JA,
Wiegand F, Mao L, Beyers K, et al. Topiramate
for treating alcohol dependence : a randomized
controlled trial. JAMA 2007; 298(14):1641-51.
26. Likhitsatien S, Uttawichai K, Booncharoen H,
Wittayanukullak A , Srisurapanont M. Topiramate
for hospitalized patients with alcoholism : a 12 -
week study. Abstract book and proceeding
of the 39th annual academic meeting of the
Royal college of Psychiatrists of Thailand
and the Psychiatric Association of Thailand.
Bangkok; 38.