Toplum kökenli pnömonilerin tanı ve tedavisinde biyobelirteçlerin yeri
61
Toplum kökenli pnömonilerin tanı ve tedavisinde biyobelirteçlerin yeri DR GÖKAY GÜNGÖR SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
Toplum kökenli pnömonilerin tanı ve tedavisinde biyobelirteçlerin yeri
Toplum kökenli pnömonilerin tanı ve tedavisinde biyobelirteçlerin yeri. DR GÖKAY GÜNGÖR SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ. Çıkar Çatışması Beyanı. Sunumumla ilgili herhangi bir çıkar çatışmam bulunmamaktadır. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Slayt 1DR GÖKAY GÜNGÖR ETM ve ARATIRMA HASTANES SOLUNUMSAL YOUN BAKIM ÜNTES SUNUM PLANI TKP tansnda biyobelirteçlerin etkinlii TKP tedavisinde biyobelirteçlerin etkinlii European Lung White Book 2013 TKP: Mortalite ve gücü Kayb European Lung White Book 2013 GB Morgagni TKP tans Görüntüleme (Grafiler, BT) Moleküler Biolojik testler Antibiotiklerin yanl veya gereinden fazla kullanlmas Yan etkiler (diyare vb) Mortalite Maliyet 70% viral olan solunum enfeksiyonlar için Background: The Need for Biomarkers To Guide Antibiotic Therapy for Bacterial Infections The early initiation and appropriate use of antibiotics are important factors in managing several patient populations including: BYOBELRTEÇ TETKLEYC Prokalsitonin Adrenomedullin D-dimer Clinics 2012;67(11):1321-1325 11 Aminoprokalsitonin Kalsitonin PROKALSTONN 11 PROKALSTONN PKT enzimatik yolla kalsitonine çevrilip endokrin granüllerde depolanr. PKT seviyeleri salkl insanlarda ölçülemeyecek seviyededir (<0,05ng/ml) Kalsitoninin 10 dk olan yarlanma ömrüne karn, PKT’nin serumda 20-24 saat gibi uzun bir yarlanma ömrü vardr. 12 12 Thyroid Öncü bir peptid olan 141 aminoasitlik preprokalsitoninin translokasyonu ile balamaktadr. Hücre içi proteoliz ile önce 116 aminoasitlik PCT, daha sonra da 32 aminoasitlik kalsitonin üretilir 12 Bakteryal toksinler (gram+/-) ve sitokinler (TNF-, IL-1, IL-6) tüm parankimal dokularda PT üretimini stimüle eder. PKT kan dolamna hzlca salnr. 4 saatte saptanabilir düzeye gelir, 6. saatte pik yapar. Sitokinler ve CRP’nin aksine nekroz, inflamasyon ve viral infeksiyonlarda PKT seviyelerinde önemli bir art görülmemektedir Christ-Crain et al. 2005 PROKALSTONN 13 Linscheid et al. 2004 described the mechanism of the biochemical pathway and site of synthesis of PCT after bacterial infection. They investigated which factors affected the synthesis. Results show that in case of bacterial infection two mechanisms of synthesis are at work. At first cytokine-stimulated adherent monocytes release PCT in low quantities (<2h). This synthesis is limited. But it plays an important role in the initiation of PCT synthesis in storage tissues of humans. This PCT burst is initiated in all storage tissues (>18h). Parenchymal tissue is the most common type of tissue in the human organism. This explains why extreme concentrations of PCT can be generated (100.000 fold increase in contrast to physiological concentrations). The PCT burst continues as long as the stimulus for synthesis exists. In additional experiments it was clarified why PCT is only synthesized during bacterial but not in viral infections. Cells were incubated on one hand with IL-1β and on the other hand with IL-1β and INF-γ. The results showed that cells treated with both cytokines do not synthesize PCT. The conclusion was that cells infected by viruses released INF-γ. This cytokine has a direct influence on the synthesis of PCT. These findings led to the explanation of the fact that PCT is a perfect tool to differentiate between viral and bacterial infections (e.g. Gendrel et al. 1999). Kalsitonin: Bakteriyal enfeksiyonlarda PKT tüm vücutta üretilip dolama salnr. PKT: doruluu ve en ideal cut-off deerleri kullanlan testlerin duyarll Acil durumlarda etkili Kardiyojenik ok Hemorajik ok Termal ok Yenidoanlar Subakut endokardit Lokalize infeksiyonlar sforilkolin, galaktoz parçalar, dier polisakkaridler ve peptidosakkaridlere balanr. nflamasyondan 4-6 saat sonra CRP'nin plazma yarlanma ömrü yaklak 19 saat CRP doku hasar olan birçok durumda dier pozitif akut faz reaktanlar gibi CRP’nin de düzeyi artmaktadr. CRP düzeylerinin hzla yükselmesine yol açar ve CRP’nin salnm için güçlü bir uyarcdr. CRP üphe varsa seri CRP ölçümleri yaplmaldr. CRP düzeyindeki yükselme doku hasar ile paralellik gösterir, fakat enfeksiyonun etiyolojisini göstermez. nflamasyon sonlandnda ancak 3-7 gün içerisinde normale döner. Adenovirus, sitomegalovirus, influenza, kabakulak, kzamk ve dier virüslere bal enfeksiyonlarda da yüksek olarak saptanabilir. Antienflamatuar,steroid tedavisiyle düzeyleri etkilenebilir. agregasyonunu inhibe ettiini, trombositlerin degranülasyonunu balattn, natural killer (NK) hücrelerinin aktivitesini arttrdn, monosit ve makrofajlarn tümörosidal aktivitesini arttrdn ve enfekte hücrelere kar gelien hücre baml sitotoksik yant potansiyel olarak kolaylatrdn göstermektedir. Amaç: Klinik semptomlar, bulgular ve biyobelirteçlerin TKP’deki tansal ve prognostik doruluunu deerlendirmek Müller B et al, BMC Infect Dis 2007 ASYE üphesi Radyolojik olarak tanmlanm TKP’yi belirlemedeki tansal doruluk oranlar PKT > CRP, p=0.04 PKT > ate,lökosit,oskültayon,balgam p<0.001 doruluk oranlar Klinik model+PKT+CRP AUC= 0,92(0,88-0,94) Holm et al BJGP 2007 Prospektif,gözlemsel Prokalsitonin/CRP’den radyolojik pnömoniyi tanmada fark yok Kark YBÜ H1N1(+)ve H1N1(-) 24,48,120 saatte Retrospektif,gözlemsel 29.5(3.9-45.3)/0.5(0.12-2) PKT düzeyi Retrospektif PKT S.pneumonia grubunda daha Tipik/Atipik veya Viral olgulara göre her üç parametre anlaml Atipik/viral fark yok Respiratory Research 2009(10):65 van der Meer V et al, BMJ 2005 , doi:10.1136 1966-2004 aras CRP ile 31 Fig 3 Summary receiver operating characteristic curve of five studies dealing with the radiological detection of an infiltrate in adults For adults, the relation of C reactive protein with an infiltrate (in a subgroup analysis of five studies) showed an area under the curve of 0.80 (95% confidence interval 0.75 to 0.85). Kohort analizi %45 etyolojik tan CRP, TKP’de etiyolojik tanda bir marker olarak kullanlabilir mi? Vazquez EG et al, Eur Respir J 2003 Etken CRP seviyeleri S.pneumonia ve Legionella pneumonia’da daha yüksek CRP <11 cut-off deeri 320 TKP olgu <20 mg/l CRP Bakteriyel enfeksiyonlarn viral enfeksiyonlardan ve bakteriyel enfeksiyonlarn dier enfeksiyon d nedenlerden ayrt edilmesinde, PKT’nin genel doruluk oran CRP’den yüksektir. TKP TEDAVSNDE BYOBELRTEÇLERN ROLÜ PKT’nin seri ölçümü hastann tedaviye yantn daha iyi gösterir. Stueber, F. University of Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001 Tedaviye hzl yant Prospektif, kontrollü, randomize gruplu, tek-kör Tek merkez -PKT grubunda tekrar ölçüm Serum PKT <0.1mcg/L ==> AB balanmas, balanmsa devam kuvvetle önerilmez. Serum PKT 0.1-0.25 mcg/L ==> AB balanmas ve devam önerilmez. Serum PKT 0.25-0.5 mcg/L==> AB balanmas ya da balanmsa devam önerilir. Serum PKT >0.5mcg/L==> AB balanmas ya da balanmsa devam kuvvetle önerilir. The Lancet, Vol 363, 2004 40 *Klinik ve laboratuvar parametrelerinde herhangi bir olumsuzlua yol açmadan AB reçeteleme oran %50 azald. Mortalite her iki grupta % 3 saptand. 41 The reduction in AB use was observed across all diagnostic subgroups. (figure 2) In the COPD group the reduction was 56% Clinical & laboratory outcomes were similar for both groups Quality of life scores *(P<0.05) Ab süresi Çok merkezli,randomize kontrollü Hastalar (1359 olgu) Ana sonuçlar Antibiyotik maruziyeti veya yan etkiler Schuetz P et al. J Am Med Assoc. 2009;302:1059-66. Algoritmay geçersiz saymak “OVERRULE” iddetli komorbidite YBÜ gereksinimi PKT0.25g/L iken PSI IV-V, CURB> 2, GOLD III veya IV KOAH varlnda PKT 0.1g/L iken PSI V, CURB>3, GOLD 4 Antibiotik verilmesi önerilir!!!! AB verilme %12.2 23% daha az antibiotik günü Mortalite açsndan fark yok Çok merkezli, randomize, prospektif 28 günde antibiotiksiz süre Ab balanma oranlar açsndan PKT’li olgularda fark yok Ab süresi açsndan PKT’li olgular 3.4 gün daha az tedavi 2027 TKP Olgusu Bütün olgular baz alndnda mortalite ve tedavi baarszl açsndan PKT grubu ile farkllk yok AB süresi PKT grubunda 3.4 gün daha ksa TKP’li olgularda mortalite ve tedavi baarzl açsndan fark yok Çok merkezli,uluslararas PKT algoritmasna uyum %53.7 TKP Bronit %81 Evde tedavi %86 Hastanede tedavi%65.9 Prospektif, çok merkezli çalma CRP bavuruda, 3.gün ve 7.günde ölçüm 3. Günde %60, 7.günde %90 düme Uygun ab tedavi almasnn göstergesi Bruns AHW et al. Eur Respir J 2008;32:726-732 Prospektif, çok merkezli, gözlemsel çalma 4.Günde klinik stabilleme olmayan 78 TKP olgusu Tedavi deien olgu Tedavi baarszl Tedavisi ayn kalan Yava yant veren Ruiz- Gonzalez Agustin et al, Eur J Intern Med 2010;21:548-52 111 ciddi TKP olgusu 2.günde CRP düme oran 30 günlük mortalite Prokalsitonin ve CRP’nin farkllklar PCT CRP Sensitivite Semptom ve bulgular kültürler SONUÇLAR PKT, RKÇ ile en sk ve en iyi çallm biyobelirteçtir. PKT’nin cut- off deerleri klinik bulgular elinde deerlendirilmelidir. (komorbiditeler?infeksiyonun yeri ve yaygnl?) Klinisyenler her biyobelirteç’in snrllklarn mutlaka aklda tutmaldrlar. Bakteriyel enfeksiyonun tansnda PKT, CRP’den daha sensitif ve spesifiktir. SONUÇLAR SONUÇLAR PKT ile tan ve tedavi takibi pahaldr (yaklak 3 kat) PKT ve CRP enfeksiyonun balangcnda (-) kalabilecei unutulmamal ve gereinde tekrar istenmelidir. PKT ve CRP’nin her ikisi de antibiotik tedavisine yant gözlemede etkindir PKT, ASYE’larnda antibiyotik AB kullanm orann ve süresini güvenilir ve belirgin olarak azaltabilir. Toplumsal Kökenli pnömoni Avrupa’da yllk insidans %0.5-1.1 , ABD’de ise her 1000 kiide yllk insidans 5-13 Salk ocaklarna bavuru nedenlerinin %2.8’i ASYE Yala birlikte insidans artmaktadr. SB verilerine göre tüm hastane yatlarnn %1.9’unu pnömoni hastalar oluturmaktadr. .