HIPOTERMIAHIPOTERMIA

Praktyczne zasady postępowania Praktyczne zasady postępowania przedszpitalnegoprzedszpitalnego

Sylweriusz Kosiński, Józef JanczySylweriusz Kosiński, Józef Janczy

TOPR ZakopaneTOPR Zakopane

przykład przykład Norwegia 20 maja 1999Norwegia 20 maja 1999

18:20 - 29-letnia kobieta zostaje uwięziona w szczelinie, pod 18:20 - 29-letnia kobieta zostaje uwięziona w szczelinie, pod wodospadem lodowatej wodywodospadem lodowatej wody

19:00 - ofiara przestaje się poruszać19:00 - ofiara przestaje się poruszać 19:39 - na miejsce dociera grupa ratowników, po wydobyciu 19:39 - na miejsce dociera grupa ratowników, po wydobyciu

rozpoczynają podstawowe zabiegi reanimacyjne rozpoczynają podstawowe zabiegi reanimacyjne 19:56 - na miejsce dociera śmigłowiec z anestezjologiem i aparaturą 19:56 - na miejsce dociera śmigłowiec z anestezjologiem i aparaturą

medycznąmedyczną 21:10 - śmigłowiec ląduje przy Klinice w Tromso21:10 - śmigłowiec ląduje przy Klinice w Tromso 21:50 - ofiara podłączona do krążenia pozaustrojowego21:50 - ofiara podłączona do krążenia pozaustrojowego

ofiara przeżyła po około 50 minutach zatrzymania krążenia i 3 godzinach reanimacji

temperatura zmierzona po dotarciu do szpitala 13.7 °C

Gilbert M et al Resuscitation from accidental hypothermia of 13,7°C with circulatory arrest. Lancet 355, 2000

głęboka hipotermia zwiększa tolerancję na głęboka hipotermia zwiększa tolerancję na niedotlenienie i może zapewnić ochronę niedotlenienie i może zapewnić ochronę mózgu nawet przez 5 godzin prowadzenia mózgu nawet przez 5 godzin prowadzenia zabiegów resuscytacyjnychzabiegów resuscytacyjnych

Althaus U, Aeberhard P, Schüpbach P, Nachbur BH, Mühlemann W. Management of profound accidental hypothermia with cardiorespiratoryarrest. Ann Surg 1982;195:492-5Stoneham MD, Squires SJ. Prolonged resuscitation in acute deep hypothermia. Anaesthesia 1993; 48: 271-272Fujioka M, Tasaki I, Houbara S, Hayashida Y, Fujiwara S, Takayama H. Revival from deep hypothermia after 4 hours of cardiac arrest without the use of extracorporeal circulation. J Trauma 2008; 65Hugnes A, Riou P, Day C. neurological recovery from profound (18.0 degrees C) acute accidental hypothermia: successful resuscitation using active invasive rewarming techniques. Emerg Med J 2007; 24: 511-512Alfonzo A, Lomas A, Drummond I, McGugan E. Survival after 5-h resuscitation attempt for hypothermic cardiac arrest using CVVH for extracorporeal rewarming. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1054-1056Walpoth BH, Locher T, Leupi F, Schüpbach P, Mühlemann W, Althaus U. Accidental deep hypothermia with cardiopulmonary arrest: extracorporealblood rewarming in 11 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1990;4:390-3

pomiar temperaturypomiar temperatury➔ „złotym standardem” jest pomiar temperatury centralnej w

przełyku➔ pomiar temperatury na błonie bębenkowej jest użyteczny u

ofiar spontanicznie oddychających, ale badanie może nie być dokładne przy bardzo niskich temperaturach zewnętrznych, przy obecności śniegu lub wody w uchu, oraz u ofiar z zatrzymaniem krążenia

Brugger H, Durrer B et al. Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001; 51; 7-15

ocena klinicznaocena kliniczna

➔ dotykdotykprzyłóż dłoń do klatki piersiowej chorego (pod pachą)przyłóż dłoń do klatki piersiowej chorego (pod pachą)temperatura skóry ?temperatura skóry ?

➔ drżenia mięśniowedrżenia mięśnioweczy chory ma dreszcze ?czy chory ma dreszcze ?

➔ stan neurologicznystan neurologiczny

skala oceny hipotermii według IKARskala oceny hipotermii według IKARklasyfikacja opis Tc (°C)

HT I przytomny obecne dreszcze

35 – 32

HT II

obniżony poziom świadomości apatia, zaburzenia mowy i koordynacji ruchowej nieobecne dreszcze

32 – 28

HT III nieprzytomny możliwe zaburzenia rytmu serca zazwyczaj bardzo wolne, nitkowate tętno, rzadkie, płytkie oddechy

28 – 24

HT IV zatrzymanie krążenia, śmierć 24 – 15 (?)

HT V śmierć, zamarznięcie < 15 (?)Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on site treatment of hypothermia. Commision For Mountain Emergency Medicine, 1998

zasady badania wstępnegozasady badania wstępnego

wstępną ocenę stopnia wychłodzenia przeprowadza się na wstępną ocenę stopnia wychłodzenia przeprowadza się na podstawie wywiadu i badaniapodstawie wywiadu i badania

dokładnego pomiaru temperatury należy dokonać po dokładnego pomiaru temperatury należy dokonać po zapewnieniu izolacji termicznej i wstępnej stabilizacjizapewnieniu izolacji termicznej i wstępnej stabilizacji

nie należy klasyfikować hipotermii jedynie na podstawie nie należy klasyfikować hipotermii jedynie na podstawie pomiaru temperaturypomiaru temperatury

sposoby ogrzewaniasposoby ogrzewania

spontaniczne/endogennespontaniczne/endogenne

aktywne zewnętrzneaktywne zewnętrzne

aktywne wewnętrzneaktywne wewnętrzne

mechanizmy obronnemechanizmy obronnedrżenia mięśniowedrżenia mięśniowe

dreszcze pojawiają się, gdy temperatura skóry obniży się dreszcze pojawiają się, gdy temperatura skóry obniży się do 33°C, a zanikają, gdy temperatura wewnętrzna obniży do 33°C, a zanikają, gdy temperatura wewnętrzna obniży się do < 30°Csię do < 30°C

dreszcze utrzymują się przez 4-6 godzin - do wyczerpania dreszcze utrzymują się przez 4-6 godzin - do wyczerpania zapasów glikogenu w mięśniachzapasów glikogenu w mięśniach

dreszcze hamowane są przez opioidy, alkohol, oraz dreszcze hamowane są przez opioidy, alkohol, oraz współistniejące obrażenia ciaławspółistniejące obrażenia ciała

ogrzewanie spontaniczneogrzewanie spontaniczne

podstawą postępowania jest odpowiednia izolacja podstawą postępowania jest odpowiednia izolacja termicznatermiczna

odizoluj chorego od podłoża i wiatru - ułóż w namiocie, odizoluj chorego od podłoża i wiatru - ułóż w namiocie, szczelinie albo zwykłym zagłębieniu terenuszczelinie albo zwykłym zagłębieniu terenu

ryzyko odmrożeń przy dłuższej ekspozycji

ryzyko odmrożeń po 10 minutach ekspozycji

ogrzewanie spontaniczneogrzewanie spontaniczne ostrożnie zdejmij mokre ubranie (jeżeli to konieczne - ostrożnie zdejmij mokre ubranie (jeżeli to konieczne -

przetnij)przetnij)

ułóż ofiarę płasko, nie pozwól wykonywać żadnych ruchów ułóż ofiarę płasko, nie pozwól wykonywać żadnych ruchów dotyczy ruchów tułowia i w dużych stawach - biodrach, kolanach, dotyczy ruchów tułowia i w dużych stawach - biodrach, kolanach, barkach. Jeżeli to konieczne ruchy tak powolne, jak to możliwebarkach. Jeżeli to konieczne ruchy tak powolne, jak to możliwe

nałóż suche ubranie i czapkę nałóż suche ubranie i czapkę

ogrzewanie spontaniczneogrzewanie spontaniczne

pojedyncza warstwa materiału izolacyjnego zmniejsza utratę pojedyncza warstwa materiału izolacyjnego zmniejsza utratę ciepła o 33%, dwie warstwy o 50%ciepła o 33%, dwie warstwy o 50%

właściwym izolatorem jest warstwa/y powietrzawłaściwym izolatorem jest warstwa/y powietrza

każdy dostępny materiał izolacyjny (koc, folia PCV, nawet każdy dostępny materiał izolacyjny (koc, folia PCV, nawet gruby papier) ma podobną skuteczność, co folia gruby papier) ma podobną skuteczność, co folia metalizowanametalizowana

termoizolacji musi podlegać jak największa powierzchnia termoizolacji musi podlegać jak największa powierzchnia ciałaciała

w skrajnych warunkach można wykonać termoizolację w skrajnych warunkach można wykonać termoizolację nawet na mokrym ubraniunawet na mokrym ubraniu

ogrzewanie spontaniczneogrzewanie spontaniczne zazwyczaj wykonuje się termoizolację złożoną z warstw :zazwyczaj wykonuje się termoizolację złożoną z warstw :

• wewnętrzna - folia metalizowanawewnętrzna - folia metalizowana• środkowa - kocśrodkowa - koc• zewnętrzna - materiał chroniący przed wiatrem - np. folia PCVzewnętrzna - materiał chroniący przed wiatrem - np. folia PCV

ogrzewanie spontaniczneogrzewanie spontaniczne

przytomnym chorym podaj do wypicia ciepłe i osłodzone przytomnym chorym podaj do wypicia ciepłe i osłodzone płynypłyny

nie podawaj pokarmów stałychnie podawaj pokarmów stałych jeżeli to możliwe, podaj tlenjeżeli to możliwe, podaj tlen okryj usta kawałkiem materiału okryj usta kawałkiem materiału nie okrywaj całej twarzy - możesz zahamować w ten sposób dreszczenie okrywaj całej twarzy - możesz zahamować w ten sposób dreszcze

ogrzewanie spontaniczneogrzewanie spontaniczne nigdy nie pozostawiaj nawet okrytego chorego na otwartej nigdy nie pozostawiaj nawet okrytego chorego na otwartej

przestrzeniprzestrzeni

nie ogrzewaj dłoni ofiary na tułowiunie ogrzewaj dłoni ofiary na tułowiu możesz zahamować w ten sposób dreszcze możesz zahamować w ten sposób dreszcze

nie pocieraj dłoni ani stópnie pocieraj dłoni ani stóp nie ogrzejesz w ten sposób, a uszkodzisz skóręnie ogrzejesz w ten sposób, a uszkodzisz skórę

nie podawaj do picia alkoholu i kawy, nie pozwalaj palić nie podawaj do picia alkoholu i kawy, nie pozwalaj palić tytoniutytoniu

zahamujesz dreszcze i dodatkowo odwodnisz ofiaręzahamujesz dreszcze i dodatkowo odwodnisz ofiarę

ogrzewanie spontaniczneogrzewanie spontaniczneaktywność fizycznaaktywność fizyczna

metoda bezpieczna tylko w HT Imetoda bezpieczna tylko w HT I ryzyko wtórnego obniżenia temperatury wewnętrznej ryzyko wtórnego obniżenia temperatury wewnętrznej

ogrzewanie aktywne zewnętrzneogrzewanie aktywne zewnętrzne

➔ najczęstszy sposób ogrzewania, polega na dostarczaniu najczęstszy sposób ogrzewania, polega na dostarczaniu ciepła z zewnątrzciepła z zewnątrz

➔ zazwyczaj stosuje się termofory, pakiety grzewcze, koce zazwyczaj stosuje się termofory, pakiety grzewcze, koce grzewcze itp. grzewcze itp.

➔ warunkiem skuteczności metody jest adekwatna izolacja warunkiem skuteczności metody jest adekwatna izolacja termicznatermiczna

ogrzewanie aktywne zewnętrzneogrzewanie aktywne zewnętrzne stosuj maksymalnie 2-3 źródła ciepłastosuj maksymalnie 2-3 źródła ciepła

ułóż je na tułowiu, w pachwinach lub pod pachami, ale ułóż je na tułowiu, w pachwinach lub pod pachami, ale nigdy nie na kończynachnigdy nie na kończynach

nigdy bezpośrednio na skóręnigdy bezpośrednio na skórę możesz spowodować oparzeniamożesz spowodować oparzenia

ryzyko zahamowania dreszczy i obniżenia temperatury ryzyko zahamowania dreszczy i obniżenia temperatury wewnętrznejwewnętrznej

ogrzewanie aktywne wewnętrzneogrzewanie aktywne wewnętrzneogrzewanie gazów oddechowychogrzewanie gazów oddechowych

➔ zahamowanie utraty ciepła drogą oddechowązahamowanie utraty ciepła drogą oddechową

➔ pozwala na niewielkiego stopnia ogrzewanie pozwala na niewielkiego stopnia ogrzewanie raczej stabilizacja temperatury głębokiejraczej stabilizacja temperatury głębokiej

➔ szybka poprawa stanu świadomościszybka poprawa stanu świadomości

➔ poprawa wymiany gazowej i utlenowania poprawa wymiany gazowej i utlenowania

➔ szybki efekt psychologiczny, komfort pacjentaszybki efekt psychologiczny, komfort pacjenta

ogrzewanie aktywne wewnętrzneogrzewanie aktywne wewnętrzneogrzewanie płynów infuzyjnychogrzewanie płynów infuzyjnych

raczej stabilizacja temperatury głębokiej niż ogrzewanieraczej stabilizacja temperatury głębokiej niż ogrzewanieaby podnieść temperaturę ciała z 32 °C do 36 °C należałoby przetoczyć aby podnieść temperaturę ciała z 32 °C do 36 °C należałoby przetoczyć 30 litrów płynów infuzyjnych o temperaturze 40 °C30 litrów płynów infuzyjnych o temperaturze 40 °C

polecana temperatura płynów infuzyjnych wynosi 40-45°Cpolecana temperatura płynów infuzyjnych wynosi 40-45°Cstosowanie płynów ogrzanych do temperatury 65 °C jest skuteczne i stosowanie płynów ogrzanych do temperatury 65 °C jest skuteczne i bezpieczne (?)bezpieczne (?)

infuzje zimnych płynów powodują dalsze wychładzanieinfuzje zimnych płynów powodują dalsze wychładzanie

ogrzewanie aktywne wewnętrzneogrzewanie aktywne wewnętrzneogrzewanie płynów infuzyjnychogrzewanie płynów infuzyjnych

ofiara hipotermii jest zazwyczaj odwodnionaofiara hipotermii jest zazwyczaj odwodniona

znaczenie metody polega na uzupełnianiu objętości znaczenie metody polega na uzupełnianiu objętości płynówpłynów

szybkie i masywne transfuzje są niewskazaneszybkie i masywne transfuzje są niewskazanemaksymalnie 200 ml/godzinę, ewentualnie wstępne obciążenie maksymalnie 200 ml/godzinę, ewentualnie wstępne obciążenie objętością 250-1000 mlobjętością 250-1000 ml

preferowanym płynem jest 0.9% NaClpreferowanym płynem jest 0.9% NaCl

ogrzewanie aktywne wewnętrzneogrzewanie aktywne wewnętrzneogrzewanie płynów infuzyjnychogrzewanie płynów infuzyjnych

w złych warunkach atmosferycznych zawsze izoluj zestaw w złych warunkach atmosferycznych zawsze izoluj zestaw do przetoczeńdo przetoczeń

nadmiar drenu można nawinąć na pakiet grzewczynadmiar drenu można nawinąć na pakiet grzewczy

butelkę można ogrzać mocując do niej pakiet grzewczybutelkę można ogrzać mocując do niej pakiet grzewczy

wkłucie dożylne będzie łatwiejsze, jeżeli ogrzejesz miejsce wkłucie dożylne będzie łatwiejsze, jeżeli ogrzejesz miejsce wkłuciawkłucia

nigdy nie opóźniaj transportu bezskutecznymi próbami nigdy nie opóźniaj transportu bezskutecznymi próbami uzyskania dostępu dożylnegouzyskania dostępu dożylnego

ogrzewać, czy nie ogrzewać ?ogrzewać, czy nie ogrzewać ?

istnieje ogólnie przyjęte przekonanie, że chory wychłodzony istnieje ogólnie przyjęte przekonanie, że chory wychłodzony powinien być ogrzany jak najszybciejpowinien być ogrzany jak najszybciej

nie istnieją przekonujące dowody na to, że szybkie nie istnieją przekonujące dowody na to, że szybkie ogrzewanie jest lepsze niż powolneogrzewanie jest lepsze niż powolne

„„śmierć spowodowana wychłodzeniem jest powolna, ale śmierć spowodowana wychłodzeniem jest powolna, ale nieprawidłowe i zbyt agresywne postępowanie może zabić nieprawidłowe i zbyt agresywne postępowanie może zabić bardzo szybko” E.L. LLoydbardzo szybko” E.L. LLoyd

ogrzewać, czy nie ogrzewać ?ogrzewać, czy nie ogrzewać ?priorytety postępowania przedszpitalnegopriorytety postępowania przedszpitalnego

zahamowanie dalszego wychładzaniazahamowanie dalszego wychładzania

stałe monitorowanie EKG zwłaszcza przy ruchach ciała i po stałe monitorowanie EKG zwłaszcza przy ruchach ciała i po rozpoczęciu ogrzewaniarozpoczęciu ogrzewania

utrzymywanie stabilności krążeniautrzymywanie stabilności krążenia

podtrzymywanie czynności fizjologicznychpodtrzymywanie czynności fizjologicznych

unikanie nadmiernej stymulacjiunikanie nadmiernej stymulacji

ogrzewać, czy nie ogrzewać ?ogrzewać, czy nie ogrzewać ?propozycja schematu postępowaniapropozycja schematu postępowania

obecne drżenia mięśniowe

(HT I – II)

zapobieganie dalszej utracie ciepła (izolacja) dostarczanie energii i tlenu ewentualnie ogrzewanie aktywne zewnętrzne

brak drżeń mięśniowych

(HT III – IV)

produkcja ciepła jest minimalna każdy dostępny sposób ogrzewania może

ograniczyć obniżanie temperatury wewnętrznej zewnętrzne źródła ciepła istotne zwłaszcza, gdy

czas transportu może przekroczyć 30-45 minut

dziękuję za uwagę