REVISiÓN DE TEMA 2006 - Vol. 21 N° 2 Rev Colol11b Cir @

Toracotomía de emergencia.Evaluación crítica de la técnica

JUAN A. ASENSIO, MD FACS*, PATRIZIO PETRONE, MD**,BRIAN KIMBRELL, MD***, ERIC KUNCIR, MD FACS***

Palabras e/ave: toracotomÍa de emergencia, lesión torácica, lesión cardiaca, lesión pulmonar.

Resumen

Objetivo: Análisis de la literatura y del estado ac-tual de la toracotomía de emergencia.

Obtención de los datos: Revisión de la literatura,desde las primeras experiencias en su utilizaciónhasta los estudios más recientes en el área.

Resultados: Desde su introducción en la década de losaFíos sesenta, su uso se ha extendido de forma consi-derable y forma parte de los protocolos de reanima-ción cardiopulmonar en todos los centros depolitraumatizados norteamericanos. En 42 series ana-

Unit ChieL Trauma Surgery Service '"A". Depaltment of Surgery.Division of Trauma and Critical Careo Associate Professor.University of Southern California. Senior Attending Surgeon.LAC + USC Medical Center.

** ChieL International Research Fellow. Departl11ent of Surgery.Division of Trauma and Critical Careo University of SouthernCalifornia. LAC + USC Medical Center

*** Assistant Unit ChieL Trauma Surgery Service '"A". Departmentof Surgery. Division of Trauma and Critical Careo Clinical Ins-tructor. University of Southern California. Senior AttendingSurgeon. LAC + USC Medical Center. Division of Trauma andCritical Careo Department of Surgery. University of SouthernCalifornia. LAC+USC Medical Center. Los Ángeles. California.

Fecha de recibo: Septiembre 18 de 2005Fecha de aprobación: Marzo 30 de 2006

lizadas sobre toracotomía de emergencia se hallaron7.035 procedimientos, de los cuales sobrevivieron 551(7,8%). Según el mecanismo de lesión, se realizaron4.482 toracotomías por lesiones penetrantes, sobrevi-viendo 500 pacientes (11, 1%), Y 2.193 toracotomíaspor lesiones contusas, de los cuales sobrevivieron 35(1,6%). En las 14 series que comunicaban el pronósti-co neurológico se registraron 4.520 pacientes con 226sobrevivientes (5%), de los cuales 34 (15%) presenta-ban secuelas neurológicas. Además, de 1.165 pacien-tes se encontraron 363 (31,1%) supervivientes delesiones cardiacas penetrantes. Por último, de cuatroseries sobre población pediátrica se hallaron 142 pa-cientes, de los cuales 57 fueron por lesiones penetran-tes, con una tasa de supervivencia del 12,2%.

Conclusión: Es una técnica muy útil para el cirujano,que debe ser empleada de forma prudente y juicio-sa, y con indicaciones muy estrictas, ya que su usode forma indiscriminada conlleva una elevada tasade mortalidad y morbilidad. A pesar de estos riesgos,es una maniobra útil y con frecuencia sign!fica laúltima esperanza para muchos pacientes que llegana los servicios de urgencias en condici()nes extremasy debe ser practicada por cirujanos debidamente en-trenados en esta técnica.

Introducción

La toracotomÍa de emergencia (TE) constituye una téc-nica muy valiosa para el cirujano. Desde su introduc-

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clan en la década de los años sesenta, su uso se haextendido de forma considerable y forma parte de losprotocolos de reanimación cardiopulmonar en todos loscentros de politraumatizados norteamericanos, siendocada vez más frecuente su aplicación en otros países.Debido a los recientes avances que ha experimentadoel sistema de atención médica extrahospitalaria, un sig-nificativo número de pacientes son transportados a loscentros hospitalarios en condiciones vitales extremas,por lo que se debe aplicar esta técnica en un intento desalvar la vida del paciente; este procedimiento debe serllevado a cabo por cirujanos con experiencia en el ma-nejo de lesiones cardiotorácicas penetrantes. Asimis-mo, debe tenerse en cuenta el significativo costo asociadocon este procedimiento y el peligro potencial que supo-ne la exposición de todo el equipo a posibles vectoresinfectocontagiosos, al ser un procedimiento invasor querequiere una rápida actuación.

Se considera toracotomía de emergencia (TE) aque-lla realizada inmediatamente tras la llegada del pacienteal servicio de urgencias (SU) en situación de inestabilidadhemodinámica y compromiso vital. Se realiza toracotomíaurgente en quirófano cuando el estado del paciente per-mite su traslado a este lugar.

Objetivos de la toracotomía de emergencia

Los objetivos de la TE son los siguientes:

l. Reanimación de pacientes agónicos con lesionescardiotorácicas penetrantes.

2. Evacuación de sangre y/o coágulos en caso de tapo-namiento cardiaco.

3. Control de la hemorragia de origen intratorácico.

4. Realización de masaje cardiaco interno, que puedellegar a producir hasta el 60% de la fracción deeyección normal.

5. Reparación de lesiones cardiacas.

6. "Clampeo" del hilio pulmonar para obtener el controlde la hemorragia procedente de los vasos pulmonarescentrales y así poder prevenir y/o tratar el embolismopulmonar mediante la aspiración de ambos ventrículos.

7. "Clampeo" de la aorta torácica descendente.

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Aspectos fisiológicos

El "clampeo" de la aorta torácica tiene efectos fisiológi-cos tanto positivos como negativos. pero hay que otrosaspectos que no se conocen aún con exactitud. Los efec-tos positivos incluyen la preservación y redistribucióndel volumen sanguíneo restante para perfundir las arte-rias carótidas y coronarias. la reducción de las pérdidassanguíneas infradiafragmáticas, el aumento del trabajoventricular izquierdo y el incremento de la contractilidadmiocárdica.

Los efectos negativos incluyen la disminución de laperfusión de vísceras abdominales, riñones y médulaespinal reduciendo el aporte sanguíneo de estos órga-nos hasta aproximadamente un 1Wk del normal, induc-ción de metabolismo anaerobio, así como hipoxia yacidosis láctica, y un incremento importante de laposcarga impuesta al ventrículo izquierdo. Por último,permanece aún sin aclarar la incidencia y la repercu-sión de la lesión de reperfusión y la duración máximadel "c1ampeo" aórtico sin que se produzcan mayoresefectos adversos.

Indicaciones

Las indicaciones para el uso de la TE varían conside-rablemente en la literatura. Estas indicaciones fluc-túan entre generales hasta otras específicas. Estatécnica puede ser empleada en diferentes situacio-nes. incluyendo el traumatismo torácico otoracoabdominal penetrante. lesiones cardiacas o le-siones vasculares abdominales exanguinantes. El ci-rujano debe tomar la decisión de realizar esta técnicabasándose en el mecanismo de lesión, la localizaciónde la misma, así como en la presencia o ausencia deacti vidad cardiaca.

a. Indicaciones aceptadas y revisión de laliteratura sobre sus aplicaciones

La indicación más aceptada de la TE incluye a aquellospacientes que han sufrido una lesión cardiaca penetran-te y llegan al Centro de Poli traumatizados después deun tiempo de traslado breve y en los cuales se comprue-ba la existencia de signos vitales.

TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA. EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA TÉCNICA

Las lesiones cardiacas penetrantcs constituyen unade las principales causas de mortalidad debido a la cre-ciente violencia urbana. Asimismo, las progresivas me-joras en el sistema de transporte extrahospitalario hanpermitido que este tipo de pacientes sean admitidos conmás frecuencia en los hospitales con frecuencia en in-minente paro cardiorrespiratorio.

En el estudio prospectivo de traumatismo cardiaco másextenso de la literatura, Asensio (121 analizó un total de105 pacientes con diagnóstico de traumatismo cardiacopenetrante. Todos los pacientes fueron reanimados si-guiendo los protocolos del Advanced Trauma Lite Support(ATLS) del American College 01' Surgeons (111 Y se reali-zó una TE en aquellos pacientes que presentaban lesio-nes torácicas penetrantes, puesto que este es el subgrupoquc presenta mejores tasas de supervivencia.

En el 657r dc pacientes la lesión cardiaca fue causa-da por armas dc fuego y el 35% sufrieron heridas porarma blanca. Los valores medios registrados del RevisedTrauma Score (RTS) (2.33), Injury Severity Score (lSS)(36.3), Glasgow Coma Scale (GCS) (6.6) yCardiovascular-Respiratory Score (CVRS) (3.5) deno-tan una población de pacientes en una situación muygrave. El CVRS incluye las variables relacionadas conel sistcma cardiovascular dcl Trauma Score como sonla tensión arterial, la frecuencia respiratoria, el trabajorespiratorio y el llenado capilar, oscilando entre O y I l.La indicación principal para la realización de latoracotomía dc emergencia fue la presencia de parocardiorrespiratorio asociado a una lesión penetrante enla rcgión prccordial.

La tasa de supervivencia fue del 33%. Los pacien-tes en quienes sc realizó una TE en el SU presentaronuna tasa de mortalidad del 86%, mientras que aquellosen que se realizó esta técnica en el quirófa.no la morta-lidad fue significativamente menor (26,5%). La tasa demortalidad en pacientes con hemorragia exsanguinantefuc dcl 90%, y cn aquellos en los que no se logró restau-rar un ritmo cardiaco sinusal fue dcl 88%.

En nuestro estudio, la presencia de taponamientopericárdico no apareció en forma significativa como unfactor predictivo de mal pronóstico, ya que en aquellospacientes que presentaron esta lesión se encontró unatasa de mortalidad del 66% en comparación con un 71 %de pacientes quc no lo presentaron. Por otra parte, la

necesidad de realizar el "clampeo" aórtico fueestadísticamente un factor predictivo de mal pronóstico:49 de los 55 pacientes (89%) que fueron sometidos aesta técnica fallecieron, mientras que solamente 20 delos 49 pacientes (41%) en los que no se realizó estamaniobra no sobrevivieron.

El ventrículo derecho fue la cavidad más afectada,con un total de 39 casos (37%), seguido por el ventrículoizquierdo en 26 pacientes (24%), la combinación deambos ventrículos en 10 pacientes (9%) y, finalmente,la aurícula derecha en 8 casos (8%). Las lesiones delventrículo derecho conllevaron una mortalidad del 49%en comparación con 77% producida por lesiones delventrículo izquierdo. La presencia de lesiones en múlti-ples cámaras es predictiva de mal pronóstico, conlle-vando una mortalidad del 97%.

Como conclusión, podríamos señalar que losparámetros fisiológicos predictivos de pronóstico en estetipo de traumatismos son el mecanismo de lesión, cau-sada por arma de fuego o arma blanca, los parámetrosrelacionados con la toracotomía como son el sitio dondese realizó la misma (SU o quirófano), la presencia dehemorragia exsanguinante y de paro cardiorrespiratorio,y por último, los hallazgos intraoperatorios y maniobrasrealizadas durante la TE como son la existencia de rit-mo sinusal en el momento de la apertura del pericardioo su restauración posterior, la obtención de una presiónarterial adecuada, el sangrado activo y la necesidad de"clampeo" aórtico. Estos factores pueden ser emplea-dos para seleccionar a los pacientes que deben ser in-cluidos en los protocolos de reanimación que incluyantécnicas agresivas. Por último, para mejorar los resulta-dos obtenidos con la aplicación de esta técnica es fun-damental la correcta organización de los servicios decirujanos especializados en el tratamiento de pacientespolitraumatizados (Cirujanos de Trauma en terminolo-gía anglosajona), así como la instauración de protocolosde reanimación cardiopulmonar.

b. Indicaciones relativas o selectivas

Este grupo incluye dos indicaciones diferentes:

l. Pacientes con lesiones torácicas penetrantes aun-que sin afectación cardiaca. En ciertas situacioneses difícil predecir a priori qué pacientes con trau-

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matismo torácico penetrante albergan lesionescardiacas, por lo que esta técnica puede emplearsecomo medio diagnóstico, En este tipo de pacienteslas tasas de supervivencia son mucho más bajas.

2. Pacientes con lesiones vasculares abdominalesexanguinantes, asociándose también con una bajatasa de supervivencia.

c. Indicaciones infrecuentes

La TE puede ser llevarse a cabo, de fonna extraordina-ria, en aquellos pacientes con paro cardiorrespiratoriodebido a traumatismos contusos. En este grupo la tasade supervivencia es muy baja y conlleva un mal pronós-tico neurológico, por lo que debe limitarse estrictamentea aquellos pacientes que llegan al SU aún con signosvitales y que posteriormente sufren un parocardiorres piratori o.

Aunque la TE se describió originalmente en lostraumatismos torácicos penetrantes. su uso se extendiórápidamente al manejo del paciente politraumatizado gra-ve, Posteriormente, muchos autores comenzaron a cues-tionar su utilidad en el traumatismo contuso tras analizarlos pobres resultados obtenidos con esta técnica en estetipo de pacientes, confirmándose bajas tasas de super-vivencia que, en series recientes oscila entre l y 2% (11.

Brown (161en 1996 analizó un total de 160 TE encon-trando 11 pacientes que sufrieron traumatismos contu-sos, entre los cuales no se halló ningún superviviente.siendo la tasa de supervivencia. excluyendo a estos pa-cientes, del 2,7%. Consecuentemente, estos autores norecomiendan aplicar este procedimiento en este tipo depacientes. En un análisis posterior 1171, estos mismos au-tores realizaron un análisis de las TE en esa institucióntras la aplicación de dichas recomendaciones. encon-trando una tasa similar a la previa.

TABLA lClasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ lnjury Scale: Lesiones cardiacas (¡-I;

Grado" Descripción de la lesión

1 Traumatismo cardiaco contuso con alteraciones electrocardiográficas menores (cambios inespecíficos en la onda T o en el segmcntoST, ESV, EV o taquicardia sinusal persistente).Lesión pericárdica contusa o penetrante sin lesión cardiaca subyacente. taponamiento pericárdico o herniación cardiaca.

II Traumatismo cardiaco contuso con bloqueo cardiaco (bloqueo de rama derecha o izquierda. hemibloqueo anterior izquierdo o bloqueoauriculoventricular) o cambios isquémicos electrocardiográficos (depresión del segmento ST o inversión de la onda T) sin fallacardiaca asociada.Lesión cardiaca penetrante tangencial al endocardio sin afectar al mismo, sin taponamiento cardiaco.

m Traumatismo cardiaco contuso con EV sostenidas (>S/min.) o multifocales.Lesión cardiaca contusa o penetrante con ruptura septal IV. IP ó IT, disfunción de músculos papilarcs. u oclusión arterial coronariadistal sin falla cardiaca.Laceración pericárdica contusa con hemiación cardiaca.Traumatismo cardiaco contuso asociado a fallo cardiaco.Lesión cardiaca pcnetrante tangencial al endocardio sin afectar al mismo con taponamiento cardiaco asociado.

IV Lesión cardiaca contusa o penetrante con ruptura del septo IV, IP ó IT, disfunción dc músculos papilares, u oclusión arterialcoronaria distal asociada a falla cardiaca.Lesión cardiaca contusa o penetrante asociada a IAO ó 1M .Lesión cardiaca contusa o penetrante con afectación dcl VD, AD ó Al.

V Lesión cardiaca contusa o penetrante con oclusión arterial coronaria proximal.Lesión cardiaca contusa o penetrante con perforación del VI.Lesión compleja con < SO% de pérdida de masa dc VD, AD ó Al.

VI Avulsión contusa del corazón; lesión penetrante produciendll >S()'í( de pérdida de masa de una de las cámaras cardiacas.

ESV: Extrasístole supraventricular; EV: Extrasístole ventricular; IV: Intraventricular; IP: Insuliciencia valvular pulmonar; IT: Insuficienciavalvular tricuspídea; IAO: Insuficiencia valvular aórtica; 1M: Insuficicncia valvular mitral; VD: Ventrículll dcrccho; AD: Aurícula dcrccha; Al:Aurícula izquierda; VI: Ventrículo izquierdo."Avanzar un grado cn las lesiones penetrantes múltiples de una misma cámara o en lesiones quc afcctcn a más dc una cámara.

TORACOTüMÍA DE EMERGENCIA. EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA TÉCNICA

Técnica

La TE debe ser llevada a cabo por cirujanos entrenadosen la realización de este procedimiento. Esta técnicadebe realizarse de forma simultánea con una valoracióninicial y reanimación del paciente adhiriéndose estricta-

mente a los protocolos del Advanced Trauma LifeSupport (ATLS) del American College of Surgeons (13).

Así, se requiere la intubación endotraqueal inmediatajunto con un acceso venoso que permita la rápida infu-sión de sueros (tabla 2) (711).

TABLA 2Algoritmo para la realiz.ación de la toracotomía de emergencia

Operador Cirujano bien entrenado en la técnica.

Evaluación inicial y reanimación Intubación orotraqueaJ.Canalización de acceso venoso.Infusión rápida de fluidos.

Posición Decúbito supino con elevación del brazo izquierdo.

Incisión Anterolateral izquierda en el SO espacio intercostal desde la uniónesternocostal hasta el músculo dorsal ancho.

Procedimiento Sección de los músculos intercostales.Apertura de la pleura.Colocación de un separador de Finochietto.Realización de masaje cardiaco abierto.Elevación medial del pulmón.Localización y disección de la aorta descendente."Clampeo·' aórtico con pinza de Crafoord-DeBakey.

Lesión cardiaca presente Apertura del pericardio longitudinalmente preservando el nervio frénico.Evacuar coágulos.Reparar la lesión cardiaca (sutura de Halsted con Prolene 2-0).

Sangrado activo del hilio pulmonar "Clampeo" del hilio pulmonar con pinzas de Crafoord-DeBakey.

Laceración pulmonar "Clampeo" con pinzas de Duva!'

Lesión asociada de la cavidad torácica derecha Extensión de la incisión hacia el lado contralatera!.Sección del esternón.Ampliación a toracotomía bilateral

Sospecha de embolismo aéreo (aire en venas coronarias) Aspiración de ambos ventrículos.

Miscelánea Ligar las arterias mamarias internas.Administración de adrenalina sistémica o intraventricular.Desfibrilación cardiaca interna con 10-50 julios.Colocación de marcapasos transitorio.Traslado inmediato a quirófano tras la reanimación.

La cavidad torácica se aborda vía toracotomÍaanterolateral izquierda o incisión de Spangaro. LatoracotomÍa anterolateral puede posteriormenteampliarse hacia el esternón extendiéndose a unatoracotomÍa bilateral si las lesiones afectan tambiénhemitórax derecho. Es importante tener en cuenta queen esta maniobra se seccionan ambas arterias mamarias

internas que deben ser ligadas al finalizar el procedi-miento (4.7·<). 1 t. IS-20).

La incisión se realiza comenzando en el borde lateralizquierdo de la unión esternocostal a nivel del 5° espaciointercostal y continuando lateralmente hasta el músculodorsal ancho. Ocasionalmente pueden seccionarse el 4°

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ó SO cartílago intercostal izquierdo, lo que proporcionauna mejor exposición. Posteriormente, se coloca elseparador de Finochietto para separar las costillas. In-mediatamente después de la apertura de la cavidadtorácica. el cirujano debe evaluar la extensión de la he-morragia presente en el hemitórax izquierdo.

A continuación, se separa el pulmón medial mentepara localizar la aorta torácica descendente a su entra-da en el abdomen a través del hiato aórtico. La aortadebe palparse para comprobar el estado del volumensanguíneo restante en su interior. Asimismo, puede ha-cerse una compresión manual de la misma contra loscuerpos vertebrales torácicos hasta poder realizar un"c1ampeo" definitivo. Previamente al "c1ampeo" de laaorta torácica descendente, debe realizarse una disec-ción, tanto instrumental como roma de los bordes supe-rior e inferior de la misma que permita rodearla entrelos dedos pulgar e índice y colocar una pinza de Crafoord-DeBakey. En ocasiones. puede ser difícil la diferencia-ción entre la aorta torácica y el esófago, que se encuentrasituado inmediatamente superior a la misma, por lo queuna sonda nasogástrica puede servir de guía para sulocalización IYI.

Inmediatamente después se inspecciona el pericardioy las posibles lesiones cardiacas. Se realiza una incisiónvertical en el pericardio que se extiendelongitudinalmente, preservando la integridad del nerviofrénico. La apertura del pericardio puede ser difícil yaque puede encontrarse distendido, por lo cual debe te-nerse especial cuidado de no lesionar iatrogénicamenteel epicardio subyacente recomendándose sujetar elpericardio con pinzas de AlIis, realizar una incisión de Ió 2 cm y completar su apertura con tijeras deMetzenbaum 1((1.

Después de la apertura del pericardio se evacua lasangre y/o coágulos que pueden existir en el mismo. Serealiza una cuidadosa inspección del corazón para com-probar la presencia o ausencia de lesiones en el mismo.Si se identifica una lesión penetrante se debe controlarel sangrado aplicando presión digital sobre la misma. Sise sospecha un embolismo aéreo deben aspirarse am-bos ventrículos «(X-2111.

La compresión digital de las lesiones ventricularespenetrantes permite controlar la pérdida sanguínea mien-tras se procede a su sutura. Recomendamos el empleo

xo

de suturas monofilamento como el polipropileno(Prolene@) 2-0 y el uso de suturas de Halsted para lareparación de este tipo de lesiones. Las laceraciones au-riculares pueden ser controladas mediante la colocaciónde una pinza vascular como la pinza de Satinsky antes dela reparación definitiva. Si la laceración cardiaca es ex-tensa, puede intentarse el taponamiento temporal utilizandoun catéter de Foley para el control de la hemorragia mien-tras se realiza la cardiorrafia definitiva o se transp0l1a alpaciente de forma urgente al quirófano 1211221.

En nuestra experiencia. no debe intentarse la repa-ración cardiaca con material bioprotésico como elpolitetrafluoroetileno expandido (Tetlón0'i)en la SU. aun-que éste puede usarse en el quirófano si existe dañomiocárdico extenso. como puede ocurrir en las lesionescardiacas complejas o por arma de fuego. Asimismo.no recomendamos el empleo dc las grapadoras de pielpara la oclusión temporal de las laceraciones cardiacas.ya que no consiguen un control efectivo de la hemorra-gia, pueden extender el defecto cardiaco original y suposterior eliminación puede ser difícil 1212-1'.

El masaje cardiaco abierto después de la reparacióndefinitiva de la lesión cardiaca es más efectivo y produ-ce un volumen de eyección mayor. Por ello. a menudose requiere la combinación de medidas farmacológicasy desfibrilación directa utilizando de I() a 50 julios. Enocasiones. tras conseguir un ritmo sinusaL puede no ob-servarse un bombeo de sangre eficaz ni detectarse pul-so en la aorta descendente. En estos casos. puedecolocarse un marcapasos transitorio que puede ayudara incrementar la fracción de eyección. aunque en nues-tra experiencia esta medida es fútil en la mayoría de loscasos 12:;1.

La pérdida de vitalidad miocárdica se observa poruna dilatación progresiva del ventrículo derecho juntocon una disminución de la contractilidad. ocurriendo pos-teriormente este mismo proceso en el ventrículo izquier-do. En los pacientes que sobreviven a este procedimiento.el pericardio no debe suturarse. ya que su cierre puederesultar en una herniación cardiaca de consecuenciascatastróficas al crearse un compromiso cardiaco res-trictivo.2(>

Si se halla una lesión pulmonar con hemorragia acti-va puede ser necesario el "c1ampeo" del hilio pulmonarcon una pinza de Crafoord-DeBakey. El objetivo de esta

TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA. EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA TÉCNICA

maniobra es detener la hemorragia y prevenir la apari-ción de embolismo aéreo en la circulación sistémica.Sin embargo, esta técnica impone un importante aumentode la poscarga del ventrículo derecho.

Frecuentemente, el miocardio en situación de isquemiay acidosis tolera mal estas maniobras pudiendo produ-cirse fibrilación ventricular y parada cardiaca, por lo quese recomienda el "desclampeo" intermitente del hiliopulmonar tan pronto como sea posible, así como controlsimultáneo del sangrado procedente de los vasospulmonares intraparenquimatosos. Cuando se detectauna laceración pulmonar se debe intentar ocluir con unapinza de Duva!' Por último, si se encuentra alguna le-sión en el hemitórax contralateraI. debe procederse a lasección del esternón para convertir la toracotomíaanterolateral izquierda en una toracotomía bilateral (27).

Además de todas las medidas anteriormente descri-tas, es importante llevar a cabo una reanimación agresi-va mediante la administración de sueros calientes yadrenalina tanto por vía sistémica como intraventricular.Si el paciente se recupera en forma satisÜlctoria debetrasladarse de inmediato al quirófano para proceder a lareparación definitiva de las lesiones 171.

Estado actual de la toracotomía de emergencia

En la literatura existen numerosas series que describenel uso de la TE, aunque existen grandes dificultades enla interpretación de los resultados, ya que la mayoría sebasan en revisiones retrospectivas y de instituciones conpoca experiencia en esta técnica. Aunque muchas se-ries han tratado de seleccionar variables fisiológicas quepudieran predecir el pronóstico, no existen variablesestadísticamente validadas. Por ello, quedan pendientesaún muchos interrogantes entre las cuales destacan:

l. ¿Qué pacientes deben ser sometidos a esteprocedimiento?

2. ¿Existen variables fisiológicas prospectivamente va-lidadas que puedan identificar de forma segura yexacta a aquellos pacientes que se beneficiarían delempleo de esta técnica?

3. ¿Cuáles son las verdaderas tasas de supervivenciade este procedimiento?

4. De los pacientes que sobreviven, ¿qué porcentajepresenta graves secuelas neurológicas o permaneceen estado vegetativo persistente?

5. ¿Cómo puede garantizarse que los cirujanos que rea-licen esta técnica estén suficientemente cualificados?

Debido a esta falta de consenso, Asensio et al (2X)

junto con el grupo de trabajo ad hoc del Subcommitteeon Outcomes del American College of Surgeons-Committee on Trauma (ACS-COT) han llevado a caborecientemente una revisión basada en la evidencia ac-tual con el fin de realizar una guía para el manejo de laTE.

En esta revisión, los estudios referidos a esta técnicafueron clasificados en tres categorías. La Clase 1 in-cluía estudios prospectivos aleatorizados controlados queson considerados como el "patrón oro". En esta catego-ría se encontraron estudios con escaso número de pa-cientes y con defectos importantes en su diseño nopermitiendo obtener datos estadísticamente significati-vos. Los estudios pertenecientes a la Clase n incluíanestudios cuyos datos fueron obtenidos en formaprospectiva y analizados en forma retrospectiva. Así,se incluyeron en esta categoría 29 estudios, ya seanobservacionales, estudios de cohorte, estudios de pre-valencia o estudios caso-control. Finalmente, en la CIa-se III se incluyeron series clínicas, bases de datos,revisiones de casos, casos clínicos y opiniones de ex-pertos, encontrándose un total de 63 estudios.

El análisis posterior se subdividió en aquellas seriesque aportaban datos sobre la TE, aquellas que comuni-caban los resultados sobre el pronóstico neurológico,aquellas que analizaban exclusivamente los pacientescon lesiones cardiacas penetrantes y, por último un aná-lisis de esta técnica en la población pediátrica.

Así, se encontraron 42 series sobre TE, con 7.035procedimientos y un total de 551 pacientes,supervivien-tes, lo que resulta en una tasa de supervivencia del 7,8%(tabla 3). Al ajustar los datos según el mecanismo delesión, se realizaron 4482 toracotomías por lesiones pe-netrantes de los cuales sobrevivieron 500 pacientes(11, I%). Por último, se registraron 2.193 toracotomíasrealizadas en casos de traumatismos contusos de loscuales sobrevivieron tan sólo 35 pacientes, lo que repre-senta una tasa de supervivencia del 1,6%.

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ASENSIOJA.. PETRONEP.. KIMBRELLB.,KUNCIRE.

TABLA3Toracotomía de emergencia (28)

Autor Año Tipo de Supervi vientcs/total Secuelas Supervivientes/ Supervivientes/principal Estudio TE ncurológicas (n) trauma penetrante trauma contuso

Mallox 1974 R 11/106 O 81X7 3/19McDonald 1978 R 3/2'6 O 3/26 0/2Moore 1979 R 12/146 4 1119'6 1/4'6Baker 19'60 R 32/16'6 2 31/10'6 1/60Harnar 19'61 R 5/64 OIvatury 1981 R 8/22 I 8122Flynn 1982 R 4133 O 4/13 0/20Bodai 1982 R 0/38 O 0/38Rohman 1983 R 24/91 O 24191Vij 1983 R 5/63 I 5/57 0/6Cogbill 1983 R 16/400 4 15/205 1/195Shimazu 1983 R 6/267 2 4/50 41217Danne 1984 R 10/89 I 10/60 0/29Tavares 1984 R 21/37 O 21/37Washington 1984 R 6/23 O 6/23 OWashington 1985 R 8/55 O 8/55Brantigan 1985 R 6132 I 6/32Feliciano 1986 R 281335 1 2512'60 3/53Roberge 1986 R 7/44 O 7/44Schwab 1986 R 14/51 O 14/36 0/15Moreno 1986 R 4/69 O 4/69Ordog 1987 R 6/80 I 5/64 2/16Demetriades 1987 R 5/73 O 5/73Baxter 1988 R 29/632 O 22/313 7/319Clevenger 1988 R 3/72 O 3/41 0/31Hoyt 1989 R 33/113 O 33/74 0/39Mandal 1989 R 7/23 O OEsposito 1991 R 2/112 I 1/24 l/88Ivatury 1991 R 16/163 O 16/134 0129Lcwis 1991 R 8/45 O 8/32 0/13Durham 1992 R 32/389 O 32/318 0/69Lorcnz 1992 R 41/424 4 37/231 3/193Blake 1992 R 5/22 O 5/22Boyd 1992 R 2/28 O 2/11 0/17Milham 1993 R 13/290 4 13/290Mazzorana 1994 R 10/273 O 10/252 0121Velmahos 1995 R 43/855 O 42/679 1/176Jahangiri 1996 R 1/16 O 1/4 0/12Brown 1996 R 4/160 O 4/149 0/11Bleetman 1996 R 8/25 O 8/24 011Branney 1998 R 41/868 7 33/483 8/385Asensio 1998 P 6/215 O 6/167 014'6

ET: Toracotomía dc emergencia; P: prospectivo; R: retrospectivo.

Por otra parte, en las 14 series que comunicaban elpronóstico neurológico de los pacientes sometidos a estatécnica, se registraron un total de 4.520 pacientes con226 pacientes supervivientes, lo que significa una tasade supervivencia del 5%, de los cuales 34 (15%) pre-sentaban secuelas neurológicas. Al analizar la TE reali-zada en pacientes con lesión cardiaca penetrante. se

encontraron 363 pacientes supervivientes entre un totalde 1.165, con una tasa de supervivencia del 31.1 rfa (ta-bla 4). Por último. sólo se encontraron cuatro series queanalizaban los resultados de la TE en la poblaciónpediátrica con un total de 142 pacientes, 57 de los cua-les fueron víctimas de traumatismos penetrantes con unatasa de supervivencia del 12.2o/r (tabla 5).

82

TABLA 4Toracotomía de emergencia

en lesiones cardiacas (28)

TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA. EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA TÉCNICA

AñoAutorprincipal

Tipode

estudio

Supervivientes Supervivientes/total /Iesión

penetrantes

Boyd 1965 R O/OBeall 1966 R 3/16Sauer 1967 R 12/0Sugg 1968 R O/OYao 1968 R O/OSteichen 1971 R 7/21Beall 1971 R 29/52Borja 1971 R O/OCarraquilla 1972 R 8/30Beall 1972 R O/OBolanowski 1973 R O/OTrinkle 1974 R O/OMattox 1974 R 25/37Harvey 1975 R O/OSymbas 1976 R 0/0Beach 1976 R 0/4Asfaw 1977 R O/OShemlan 1978 R 32141Trinkle 1978 R O/OEvans 1979 R 0/4Breaux 1979 R 39/44Mandal 1979 R 138Gervin 1982 R 4/21Demetriades 1983 R 2/16Demetriades 1984 R 1/11Tavares 1984 R 21/37Feliciano 1984 R 5/15Mattox 1985 R 50/119Dernetrades 1986 R 1/18Moreno 1986 R 4/69Ivatury 1987 R 28/91Jebara 1989 R 4/17Attar 1991 R 21/55Knott-Craig 1992 R 5/13Buchman 1992 R 1/2Benyan 1992 R 1/13Macho 1993 R 12/24Mitchell 1993 R 7/47Kaplan 1993 R 2/23Henderson 1994 R 6/122Coimhra 1995 R 0/20Arreola-Risa 1995 R 11/40Karmy-Jones 1997 R 3/6Rhee 1998 R 15/58Asensio 1998 P 6/37Asensio 1998 P 10171

17/2542/19712/13

63/45961/8035/5842/6624/14520/24567/26933/4438/4531/6222/2850/9826/34

277/32337/9289/10029/4678/19726/554/21

40/125/45643/220470100

23

215

1641/96613710/71

En los casos de trauma contuso no se encontraron supervivientes.ET: Toracotomía de emergencia; P: Prospectivo: R: Retrospectivo

TABLA 5Toracotomía de emergencia en niños (28)

Autorprincipal

Año Tipo Super- Super Superde vivientes vivientes/ vivientes/

estudio !Total trauma traumapenetrante contuso

BeaverPowelIRothenbergSheikh

1987198819891993

0/175/193/831/23

RRRR

0/24/1121361/8

0/15l/8

1/470/15

ET: Toracotomía de emergencia; R: retrospectivo

Tras el análisis de estos datos los autores hacen lassiguientes recomendaciones:

La indicación más aceptada implica la realización deuna TE en aquellos pacientes que han sufrido unalesión cardiaca penetrante y que llegan al centro hos-pitalario después de un tiempo de traslado breve yen los cuales aún existen signos de vitalidad.

La TE puede ser llevada a cabo en pacientes conlesiones torácicas penetrantes, sin afectacióncardiaca. En ciertas situaciones es difícil predecir apriori qué pacientes con traumatismo penetrantetorácico tienen afectación cardiaca o no, por lo cualesta técnica puede emplearse como medio de diag-nóstico. En este tipo de pacientes las tasas de super-vivencia son mucho más bajas.

En los pacientes con lesiones vasculares abdomina-les exanguinantes, este procedimiento debeacompañarse de la reparación definitiva de las lesio-nes abdominales, aunque se asocia con tasas de su-pervivencia muy bajas, por lo cual se recomiendauna muy estricta selección de los pacientes.

La TE puede ser llevarse a cabo en forma extraordi-naria en aquellos pacientes con paro cardiorrespiratoriosecundario a un traumatismo contuso, y,aque en estetipo de pacientes la tasa de supervivencia es muy bajay conlleva un mal pronóstico neurológico, por lo quedebe limitarse estrictamente a aquellos pacientes quellegan al SU aún con signos vitales y sufren un parocardiorrespiratorio presenciado.

Para la población pediátrica se aplican las recomen-daciones anteriores.

83

ASENSIO lA., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E.

Asensio (X) ha realizado el único estudio prospectivoexistente en la literatura sobre TE, con el objetivo deanalizar la utilización liberal de esta técnica. En esteestudio se incluyeron durante dos años todos los pacien-tes que sufrieron paro cardiorrespiratorio postraumáticoy se realizó una revisión exhaustiva de las variables fi-siológicas en et lugar del traumatismo, durante el trans-porte y a la admisión en el SU, incluyendo el CVRS, asícomo del mecanismo y localización anatómica de la le-sión y la recuperación de una presión arterial tras lasmaniobras de reanimación.

Se incluyó un total de 215 pacientes, de los cuales 48(22%) sufrieron traumatismo contuso y 167 (78%) trau-matismo penetrante. De estos últimos, 146 pacientes(87%) presentaron heridas por arma de fuego y 21 (13%)heridas por arma blanca. El ISS medio fue de 42, elRTS medio de 0,6 y el CVRS medio de l. La duraciónmedia de las maniobras de reanimación fue de 12 minu-tos. En el SU fallecieron 162 pacientes (75%) y 53 pa-cientes (25%) sobrevivieron durante una hora tras larealización de la TE. La tasa de supervivencia global enesta serie fue 3%, y dentro del grupo de traumatismopenetrante la tasa de supervivencia fue 10%.

Así, se compararon tres grupos de pacientes: 1)pacientes fallecidos en el SU durante la realización dela TE con los pacientes que fallecieron una hora des-pués de la misma, encontrando que todos los parámetrosfisiológicos son factores predictivos de formaestadísticamente significativa; 2) pacientes que sobre-vivieron una hora tras la TE frente a los pacientes su-

pervivientes de todo el grupo, no encontrándose ningúnparámetro fisiológico predictivo, mientras que sí lo sonla duración de la reanimación cardiopulmonar, el meca-nismo de lesión penetrante y la existencia de hemorra-gia exsanguinante, mientras que el CVRS mostrabatendencia hacia a la significación estadística y 3) pa-cientes fallecidos frente a aquellos pacientes que sobre-vivieron, siendo la restauración de la presión arterial unclaro factor predictivo.

Como conclusiones de este estudio podemos afir-mar que los parámetros fisiológicos y el CVRS son fac-tores predictivos y, basándose en esto, el 75% de lospacientes podrían ser excluidos de forma segura. lo quesupondría un ahorro de aproximadamente medio millónde dólares. La TE debe ser limitada a aquellos pacien-tes que sufran lesiones cardiacas penetrantes y, de for-ma excepcional, a aquellos pacientes con lesionesvasculares periféricas penetrantes. Por último, y basán-donos en estos datos, no debería realizarse una TE enlos casos de traumatismo contuso.

En conclusión, la toracotomía de emergencia conti-núa siendo una herramienta muy útil para el Cirujano,pero debe ser empleada en forma prudente y juiciosa, ycon indicaciones muy estrictas, porque su uso en formaindiscriminada conlleva una elevada tasa de mortalidady morbilidad, sobre todo en forma de graves secuelasneurológicas. A pesar de estos riesgos. es una manio-bra útil y con frecuencia representa la última esperanzapara muchos pacientes que llegan a los servicios de ur-gencias en condiciones extremas.

Emergency thoracotomy. Critical evaluation ofthe technique

Abstract

Objective: Analysis qf the literature o{ the current status (~f the Emefxenc.v Room tllOmcotomy.

Data collection: Litemture review, from the first experiences in its utilization to the nwst recants studies in thearea.

Results: The Emergency Room thomcotomy is part of the armamentarium of the modenz Tmuma Surgeon.Since the introduction in the '60, its utilization is widespread and now is part qf the protocols of the resuscitationprotocols in all American Trauma Centers. Forty t~vo series were analyzed and 7,035 procedures were found,

84

TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA. EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA TÉCNICA

in which 551 (7.8%) survived. According to the mechanism of injury, 4,482 thoracotomies were performedfor penetrating injuries. of which 500 (11.1%) patients survived, and 2,193 thoracotomies were performedfor blunt trauma. 35 (~lwhich (1,6%) survived. Fourteen series reported neurological prognosis: of 4,520patients who underwent Emergency Room thoracotomy, 226 (5%) survived, and 34 (15%) experiencedneurological sequelae and complications. Of the 1,165 patients that underwent Emergency Room thoracotomyfor cardiac injuries, 363 (31.1%) survived. Only four series descrihed Emergency Room thoracotomy in thepediatric population; 142 patients underwent this procedure, 57 of those were due to penetrating injuries,with a survival rate of 12.2%.

Conclusion: Emergency Room thoractomy is a valuahle tool for the Trauma Surgeon, which must be employedjudiciously. a/1(1with strict indications. Its misuse may increase the morbility and mortality rates. The EmergencyRoom tlwracotomy is still the last hope for many patients that arrive "in extremis ". This procedure must beperformed hy appropriately trained surgeons in the use of this technique.

Key words: thoracotomy, emergencies. wounds and injuries. heart injuries. thoracic injuries.

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Correspondencia:JUAN A. ASENSIO, MD FACS

Correo electrónico: asensio@hsc.usc.eduMiami,Fl.

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