REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON TORACOTOMÍA

JOSÉ ARMANDO LABRA ZEPEDARESIDENTE TERCER AÑO ESPECIALIDAD MEDICINA DE

REHABILITACIÓNINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALCENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

Agenda

Breve recordatorio anatomo-fisiológico del tórax y los músculos respiratorios.

Volúmenes pulmonares y la espirometría

Definición de toracotomía

Indicaciones más comunes para la realización de toracotomía.

Tipos de incisiones quirúrgicas más comunes.

Fisiopatología de la alteración de la mecánica respiratoria en pacientes con toracotomía.

Evaluación preoperatoria del paciente sometido a toracotomía.

Evaluación postoperatoria del paciente con toracotomía y su rehabilitación.

Recuento anatómicoCaja torácica

Protege órganos internos de larespiración circulación ydigestión.

Inserción a músculos de larespiración que ayudan aaumentar o disminuir su tamañodurante la respiración.

12 vértebras torácicas

7 costillas verdaderas

3 costillas falsas

2 costillas flotantes

Esternón

Posterior: vértebras

Lateral: Costillas

Anterior: Esternón y cartílagos costales

Músculos del tórax cara anterior

• Pectoral mayor

• Pectoral menor

• Serratos

• Recto abdominal

• Intercostales

• Deltoides

• Cintura escapular

Músculos tórax cara lateral y posterior

• Trapecio

• Redondos

• Escapulares

• Dorsal ancho

• Serratos

• Intercostales

Músculos principales de la inspiración

•Aumenta el diametro vertical del tórax al hacer descender y aplanar su cúpula

•El aumento dela presión intraabdominal causado por su descenso expande las costillas inferiores

• La contracción continuada del diafragma eleva las costillas medias e inferiores

Diafragma

•Elevan las costillas superiores y el esternónEscalenos

•Elevan las costillas

•Aumentan las dimensiones de la cavidad torácica en sentido anteroposterior y transverso.

Intercostales

externos

Espiración

La espiración suele ser un proceso pasivo, a cargo del

retroceso del tórax, pulmones y diafragma relajado

Músculos principales de la espiración

• Comprimen la pared abdominal y su contenido, lo cual aumenta la presión intraabdominal ( el diafragma es empujado hacia arriba y eso reduce el volumen intratorácico)

Músculos abdominales

Recto del abdomen

Oblicuo interno y externo del abdomen

Transverso del abdomen

• Reduce el volumen intratorácico al deprimir las costillas Transverso del tórax

• Reduce el volumen intratorácico al deprimir las costillas

Intercostales

internos

Mecánica ventilatoria

Serie de movimientos que se producenen el tórax destinados a permitir laentrada y salida de aire de lospulmones.

Dicha mecánica permite que exista unadecuado flujo de volúmenes de airepulmonares que aseguran unaadecuada aireación pulmonar.

VOLÚMENES PULMONARES

Definición de Toracotomía

Toracotomia: (De thōrax, y del griego tomē, sección)

Sección quirúrgica del tórax

Las incisiones son variadas dependiendo delobjetivo quirúrgico a cumplir, unos cuantoscentímetros de diferencia crean una enormediferencia en cuanto a exposición del campooperatorio.

Otro aspecto importante es qué cualquiera que sea la incisión esta debeproporcionar, una vez cerrada, estabilidad la jaula torácica para evitartrastornos de la mecánica ventilatoria en el postoperatorio.

• Las toracotomías se pueden realizar por varias causas:

• Cirugía pulmonar

• Cirugía cardiaca (a cielo abierto)

•Tumores benignos o malignos.

•Abscesos pulmonares.

•Anomalías de la pleura.

•Trauma

Razones para la operación.

•Lobectomía.

•Ablación de uno o más lóbulos de los pulmones.

•Neumonectomía.

•Ablación de todo el pulmón.

•Resección segmentaria.

b. Tipos de cirugía.

Cirugía pulmonar

Cirugía cardíaca (a cielo abierto)

Razones para la operación.

Enfermedad coronaria.

Insuficiencia de una válvula cardíaca y estenosis.

Aneurisma.

Anomalías congénitas del corazón.

Defectos del tabique auricular o ventricular.

Conducto arterioso permeable.

• Tipos de incisiones

Toracotomía posterolateral

• Ventajas:

– Buena exposición de casi toda la cavidad torácica

– Es la mas usada

• Desventajas:

– Mala exposición de los tumores del mediastino anterior

– En condiciones inestables es mal tolerada

– Mayor sangrado y disección muscular.

Esternotomía media

• Indicaciones:– Exposición de la aorta y grandes vasos

– Neoplasias del mediastino anterior

– Cirugía cardiaca y de la tráquea

• Ventajas:– Menor dolor postoperatorio.

– No interfiere con los músculos de lacintura escapular.

– Permite el acceso simultaneo a ambosespacios pleurales.

• Desventajas:– Mala exposición de la cara posterior de

los pulmones.

MODIFICACIONES DE LAESTERNOMÍA MEDIA

• Esternotomía parcial

• Incisión en puerta de trampa o charnela.

Toracotomía anterior

• Trauma

• Dolor torácico postoracotomía considerableque provoca inmovilidad de la pared torácica,escasa distensión de los pulmones y tosineficaz.

• Las secreciones pulmonares también tienden aser superiores a lo normal después de laoperación.

Factores que aumentanel riesgo decomplicacionespulmonares ydisfuncionespulmonares restrictivastras cirugía pulmonar ocardíaca

Los factores que aumentan las complicaciones pulmonares postoperatorias son:

Anestesia general

Intubación

Dolor por la incisión

La inactividad general y el reposo en cama después de la operación.

La debilidad y cansancio generales reducen la eficacia de la tos.

• Otros factores de riesgo no relacionados directamente con la cirugía:

• Edad

• Tabaquismo

• EPOC o trastorno restrictivo

• Obesidad

• Déficits cognitivos

• FISIOPATOLOGÍA DE LA TORACOTOMÍA

• REPERCUSIONES RESPIRATORIAS

Modificación de la mecánica respiratoria

Disminuye 25% la complianza

torácica

Disminuye 40% la capacidad inspiratoria

Disminuye en un 40-60% la

capacidad vital

Modificación del patrón respiratorio

Existe una modificación del

patrón respiratorio por dolor.

Disminución del volumen corriente.

Respiraciones superficiales y

frecuencia aumentada.

Disminución del volumen pulmonar que puede afectar a las vías distales y

producir un colapso alveolar.

Modificación del intercambio gaseoso

Colapso alveolar

Territorios alveolares

perfundidos pero no

ventilados

Corto circuito derecha izquierda pulmonar

Hipoxemia constante en el

periodo postoperatorio.

Modificación de los mecanismos de defensa

Dolor y la disminución capacidades inspiratorias

y espiratorias.

Disminuye la capacidad

de toser y eliminar

secreciones.

Obstrucción de las vías

aéreas

Favorece alteraciones

de ventilación/

perfusión

Favorece la sobreinfecci

ón respiratoria

Disquinesia diafragmática

Modificación del patrón

respiratorio

Inhibición refleja de los impulsos

frénicos

Reclutamiento de los músculos

accesorios

Evaluación y tratamiento preoperatorios

La evaluación preoperatoria exhaustiva del paciente que se va a someter a cirugía pulmonar o cardíaca es un componente esencial de un plan integral de asistencia.

Debe incluir una evaluación de:

El patrón respiratorio, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca.

Eficacia y productividad de la tos.

Acumulación de secreciones y posible necesidad del drenaje postural.

Amplitud del movimiento articular, sobre todo de los hombros.

Postura y alineamiento del tronco.

Tratamiento preoperatorio y formación del paciente.

Preparar al paciente física y psicológicamente para la operación y enseñarle actividades que deberá practicar durante los primeros días postoperatorios.

Una explicacióngeneral de loque debeesperardespués de laoperación,como:

localización de la incisión

Dolor incisional

Colocación y ubicación de sondas pleurales

Intubación endotraqueal

• Respiración diafragmáticacon inspiracionesmáximas sostenidas.

• Ejercicios de expansióntorácica

• Inspirometría incentivadao adquisición deresistencia inspiratoriacomo complemento delos ejercicios derespiración profunda.

Informaciónsobreejerciciosrespiratoriosque hacenhincapié en lainspiraciónprofundamediante:

Instrucción sobre una tos eficaz y unaexplicación de las técnicas de protecciónde la incisión.

Eliminación de las secrecionesacumuladas con drenaje postural total omodificado.

Ejercicio de las extremidades inferiorespara mantener la circulación y prevenirTVP o TEP.

Alineamiento postural en la cama.

Cirugía torácica: consideracionespostoperatorias

• El paciente que ha sido sometido a una toracotomía por una afecciónpulmonar o cardíaca suele estar hospitalizado aproximadamente 1semana.

Después de una toracotomía o unaesternotomía mediana, se colocan una odos sondas pleurales en el momento dela operación para prevenir unneumotórax o un hemotórax.

Mientras permanecen colocadas estassondas, hay que evitar pinzar, rizar otirar de las sondas durante eltratamiento postoperatorio.

El paciente se cansa con facilidad durantelos primeros días del períodopostoperatorio, por lo que las sesiones detratamiento deben ser cortas perofrecuentes, por lo general 4 veces al día.

La duración e intensidad del tratamientohan de ser lenta y gradualmenteaumentadas durante la estancia en elhospital del paciente.

Objetivos postoperatorios

a.Determinarel estado delpacienteantes decadatratamiento.

• Evaluar el color, lafrecuenciarespiratoria, lafrecuencia cardíaca,los ruidosrespiratorios,presencia de esputo,el drenaje de lassondas pleurales y laorientación.

b. Favorecer la relajación y aliviar el dolorpostoperatorio.

Posición del paciente en una posición reclinada(la cabecera de la cama elevada 30 grados y lascaderas y las rodillas un poco flexionadas).

Esta posición reduce la tracción sobre laincisión torácica.

• c. Mantener una ventilación adecuada y volver a expandir el tejido pulmonar paraprevenir la atelectasia y la neumonía.

• Iniciar los ejercicios de respiración profunda el día de la operación o en cuanto elpaciente esté consciente.

Se añade inspirometría incentivada.

Respiraciones diafragmáticas.

d. Ayudar a eliminar las secreciones.

Iniciar una tos profunda y eficaz encuanto el paciente esté despierto ypueda cooperar.

Animar a una movilización temprana,p. ej., moverse en la cama,incorporarse en la cama, y de pie ycaminando.

HIGIENE BRONQUIAL Y EVITAR EL SÍNDROME POR REPOSO PROLONGADO

e. Movilizaciones activas o activasasistidas.

Con el objetivo de prevenir TVP y TEP.

Siguen los ejercicios hasta que el pacientese levante de la cama y pueda andar.

Mantener la amplitud del movimiento delos hombros.

Ejercicios de relajación de cintura escapular.

Se inicia la amplitud activa-asistida delmovimiento de los hombros, teniendocuidado de no causar dolor.

• Prevenir defectos posturales.

• Reforzar el alineamientosimétrico y la posición deltronco el primer díapostoperatorio cuando elpaciente guarde cama.

• Restablecer la tolerancia al ejercicio.

• Mediante programa de rehabilitación cardiaca.

• Los programas de RP son efectivos para mejorar la tolerancia al esfuerzo en los pacientes.

• Beneficios significativos en dolor y en la función de hombro.

• Herramientas en terapia fisica para disminuir complicaciones pulmonares postqx y en funcionalidad en hombro.

• La evidencia sugiere que la RPreduce las complicacionespostquirúrgicas pulmonares ydisminuye la estanciahospitalaria.

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