Kista Ovarium Terpuntir pada Wanita Hamil Vifin Rotuahdo
Saragih/102012232Kelompok E9Universitas Kristen Krida WacanaJalan
Arjuna Utara no. 10Email: [email protected]
Pendahuluan Kista ovarium termasuk suatu tumor atau benjolan
yang tumbuh namun kista ovarium tumbuhnya di ovarium atau indung
telur yang berupa tumor yang berisi cairan bukan berisi jaringan
padat dengan kata lain kista ini perabaannya lunak bukan padat
karena asalnya dari ovarium maka kista ovarium dapat terjadi pada
ovarium kanan atau kiri atau keduanya. Kista dapat membesar atau
bahkan mengecil ukurannya sesuai dengan sifatnya, jika terus
membesar dan tidak ada tindakan pembedahan untuk mengambil kista
maka kista tersebut akan mengalami torsio atau terpuntir yang
mengakibatkan wanita mengalami rasa sakit di bagian abdomen bawah,
baik pada wanita hamil atau tidak. Hal ini merupakan kasus kegawat
daruratan pada obstetrik dan genekologi. Selain kista ovarium
terpuntir banyak indikasi khusus yang menyebabkan rasa sakit bagian
bawah abdomen pada wanita hamil seperti pada appendisitis akut,
kolestitis, kehamilan ektopik terganggu atau jika kista tersebut
pecah akan menyebabkan ruptur kista. Hal ini harus ditangani dengan
baik dengan anamnesis dan pemeriksaan yang kuat sehingga penanganan
tidak terlambat.1
EdukasiprognosiskomplikasiManifestasi
klinikEtiologiDDWDPPPFRM
Anamnesiss
penatalaksanaan
epidemiologiiipatofisiologigiAnamnesis Identitas pasien Keluhan
Utama: Perempuan 23 tahun, G2P1A0, kehamilan 29 minggu, datang ke
UGD dengan keluhan nyeri akut kanan bawah abdomen mual dan
muntah.Riwayat penyakit sekarang: sudah sejak kapan nyerinya? Nyeri
muncul saat kapan? Berapa lama nyerinya? Nyeri menjalar atau tidak?
Nyeri tertahankan atau tidak? Seberapa sering nyerinya muncul?
Nyerinya seperti apa? Mual muntah seberapa sering? Saat kapan
muncul? Muntahan banyak atau sedikit? Riwayat kehamilan Kehamilan
ke berapa? Riwayat persalinan? Abortus? Kehamilan saat ini memasuki
minggu ke berapa? Riwayat Haid Haid pertama kali kapan? Siklus haid
teratur atau tidak? Banyaknya darah saat haid? Haid terakhir kapan?
Nyeri saat haid? Riwayat pengobatan Sudah pernah di obati? Pergi ke
dokter/minum obat?
Keluhan lain : Demam? Pusing? Sakit kepala? sering pingsan?
nyeri saat berkemih? Diare? Riwayat penyakit dahulu riwayat
penyakit kronik? Hipertensi? TBC? DM? Trauma/pembedahan? Riwayat
penyakit keluarga Riwayat sosial Merokok? Minum alkohol?
Menggunakan obat-obat terlarang?
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan ginekologik harus lengkap karena
dari pemeriksaan umum sering didapat keterangan-keterangan yang
menuju ke arah tertentu dalam menegakan diagnosis. Keadaan umum
Kesadaran TTV Pemeriksaan abdomen InspeksiPerhatiakn bentuk,
pembesaran/cekungan, pergerakan dengan pernapasan, kondisi kulit
(tebal, mengkilat, keriput, striae, pigmentasi, gambaran vena),
parut operasi dan sebagainya. Masing-masing kelainan tersebut
memberi petunjuk apa yang harus diperhatikan selanjutnya, misalnya
pembesaran perut ke depan dengan batas yang jelas, menujukan arah
kehamilan atas tumor (mioma uteri atau karsinoma ovarii), sedang
pembesaran ke samping (perut katak) merupakan gejala dari cairan
bebas dalam rongga perut (lazim disebut asites).
PalpasiSebelum pemeriksaan dilaukan, harus diyakini bahwa
kandung kemih serta rektum dalam keadaan kosong karena kadung kemih
penuh teraba sebagai kista dan rektum penuh menyulitkan
pemeriksaan. Penderita perlu diberi tahu bahwa perutnya akan
diperiksa supaya ia tidak menegangkan perutnya dan berbapas biasa.
Perabaan dilakukan secara perlahan dengan seluruh telapak tangan
dan jari-jari. Mula-mula perut diraba saja (tanpa ditekan)
seluruhnya sebagai orientasi dengan satu atau kedua tangan, dimulai
dari atas (hipokondrium). Lalu diperiksa dengan tekanan ringan
apakah dinding perut lemas, tegang karena rangsangan paling nyeri.
Sekaligus diperiksa pula gejala nyeri lepas. Baru kemudia dilakukan
palpasi lebih dalam, sebaiknya bersamaan dengan irama pernapasan,
untuk mencari kelainan-kelainan yang tidak tampak dengan inspeksi.
Ini sebaiknya dimulai dari bagian-bagian yang tampaknya normal,
yaitu yang tidak dirasakan nyeri dan yang tidak menonjol/membesar.
Karena telapak tangan dan jari-jari bagian ulna lebih peka, maka
palpasi dalam dilakukan dengan bagian ulna ini. Pada pemeriksaan
tumor dapat ditemukan lebih jelas bentuknya, besarnya,
konsistensinya, batas-batasnya dan gerakannya. Besar tumor
dibandingkan dengan benda-benda yang secara umum diketahui misalnya
telur bebek, telur angsa/bola tenis, tinju kecil, tinju besar,
kepala bayi, kepala orang dewasa atau buah nangka. Selanjutnya
apakah batas-batas tumor itu jelas/tajam atau tidak, batas atas
masuk dalam rongga panggul atau tidak. Perlu pula diperiksa apakah
tumor itu dapat digerakkan atau tidak.Konsistensi tumor biasanya
tidak sulit untuk ditentukan, yaitu padat kenyal, padat lunak,
padat keras atau kistik. Kistik lunak kadang-kadang sulit
dibebaskan dari cairan bebas dalam rongga perut, terutama apabila
penderita gemuk. Kadang-kadang ada bagian padat dan bagian kistik
bersamaan. Permukaan tumor ada yang rata dan yang berbenjol-benjol.
Tumor padat kenyal dan berbenjol-benjol biasanya mioma uteri dan
tumor kistik biasanya kistoma ovari. Rasa nyeri pada perabaan tumor
merujuk ke arah peradangan/infeksi, generasi, putaran tangkai, dan
hematoma retrouterina akibat kehamilan ektopik terganggu.1
PerkusiDengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut
disebabkan oleh tumor (mioma uteri atau kistoma ovari) ataukah oleh
cairan bebas dalam perut. Pada tumor, ketokan perut pekak terdapat
pada bagian yang paling menonjol ke depan apabila tidur terlentang,
dan apabila tumornya tidak terlampau besar, maka terdengar suara
timpani disisi perut, kanan dan kiri karena usus terdorong ke
samping. Daerah pekak itu tidak akan berpindah tempat apabila
penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri. Lain halnya perkusi
pada cairan bebas. Cairan mengumpul dibagian paling rendah yaitu di
dasar dan disamping, sedang usus-usus mengembang diatasnya. Apabila
penderita berbaring terlentang maka suara timpani dibagian atas
perut melengkung ke ventral, dan sisi kanan dan kiri pekak. Keadaan
ini berubah apabila penderita disuruh berbaring miring misalnya
berbaring ke arah kanan. Cairan berpindah dalam mengisi bagian
kanan dan bagian ventral. Jadi, daerah timpani berpindah juga:
timpani diperut kiri dan pekak di perut kanan dan depan. Selain itu
terdapat gejala undulasi.Tumor yang disertai cairan bebas menunjuk
ke arah keganasan. Pada tuberkulosis peritonei dapat ditemukan
daerah-daerah timpani dan pekak itu berdampingan, seperti gambaran
papan catur, sebagai akibat perlekatan usus dan
omentum.AuskultasiPeriksa dengan sangat penting pada tumor perut
yang besar untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan. Detak jantung
dan gerakan janin terdengar pada kehamilan yang cukup tua, sedang
bising uterus dapat terdengar pada mioma uteri yang
besar.1Pemeriksaan ginekologikDilakukan secara posisi litotomi.
Yang dilakukan pertama adalah inspeksi pada organ genitalia
eksterna. Yang diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan dan
sebagainya dari genitalia eksterna, perineum, anus dan sekitar; dan
apakah ada darah atau flour albus. Apakah hymen masih utuh dan
klitoris normal? Pertumbuhan rambut pubis perlu pula diperhatikan.
Lalu dapat dicari jika terdapat peradangan, iritasi kulit, eksema
dan tumor, apakah orifisium uretra eksternum merah da nada nanah,
apakah ada karunkula, atau polip, dan sebagainya.Perabaan
parametrium dan adneksumPemeriksaan daerah disamping uterus baru
dapat di lakukan dengan baik apabila posisi uterus sudah diketahui.
Jari-jari perlu dimasukkan sedalam-dalamnya, jikalau perlu,
perineum didorong ke dalam sehingga ujung jari bisa mencapai 2-5 cm
lebih dalam. Pemeriksaan sebaiknya dimulai di sisi yang tidak nyeri
atau yang tidak ada tumornya. Ujung jari ditempatkan diforniks
lateral dan didorong kearah belakang lateral dan atas. Tangan luar
ditempatkan diperut bawah, kanan atau kiri sesuai dengan letaknya
dari didalam vagina. Penempatan jari-jari tangan luar ini penting
sekali; tidak boleh terlampau rendah dan terlampau lateral akan
tetapi kira-kira setinggi spina iliaka anterior superior di garis
medio-lateral. Sekarang tangan luar di tekan kearah belakang,
sehingga ujung jari kedua tangan dapat diturunkan sedikit dalam
posisi yang sama dan perabaan disesusaikan dengan irama pernapasan.
Waktu ekspirasi dinding perut lebih lemas. Dalam manipulasi ini
jari-jari dalam memegang peranan penting untuk perabaan. Tangan
luar hanya mendorong bagian-bagian yang harus di raba kearah
jari-jari dalam, kecuali untuk menentukan besarnya
tumor.Parametrium dan tuba normal tidak teraba. Ovarium normal
hanya dapat diraba pada perempuan kurus dengan dinding perut yang
lunak; besarnya seperi ujung jari ujung ibu jari dan kenyal. Setiap
kali parametrium dan atau tuba dapat diraba itu berarti suatu
kelainan. Apabila terdapat tahanan atau tumor di daerah di samping
uterus atau diatas, selalu harus ditentukan apakah ada hubungan
dengan uterus, dan bagaimana sifat hubungan itu: lebar, erat,
melalui tangkai, atau uterus menjadi satu dengan masa tumor.
Hubungan dapat dinyatakan apabila porsio digerak-gerakan dengan
jari dalam dan gerakan itu dirasakan oleh tangan luar yang meraba
tumor, atau tumor yang digerak-gerakan oleh tangan luar dan gerakan
itu dirasakan oleh jari dalam yang meraba porsio. Pada kista
ovarium yang letaknya di atas dengan tangkai panjang, tumor perlu
didorong ke atas dahulu oleh tangan luar supaya tangkainya tegang
dan digerak-gerakkan lebih ke atas lagi. Ada kalanya diperlukan
tenaga yang lebih kuat untuk menempatkan ujung jari
sedalam-dalamnya dengan menggunakan tekanan pada perineum. Dalam
hal demikian untuk tidak mengurangi kepekaan (daya raba) tangan dan
jari-jari yang berada di dalam vagina, maka siku pemeriksa disokong
oleh badan dan ditekan kea rah penderita sambil tungkai pemeriksan
ditekuk dan kaki ditempatkan lebih tinggi pada anak tangga meja
ginekologik. Kelainan-kelainan di daerah di samping uterus terutama
disebabkan oleh peradangan dan neoplasma.1,2
Pemeriksaan penunjangDarah lengkapPada pemeriksaan darah lengkap
yang dilakukan adalah pemeriksaan hemoglobin, hematocrit, leukosit,
trombosit, eritrosit. Tidak ditemukan kelainan pada torsio ovarian
maupun rupture kista. Namun pada apendisitis akan ditemukan
leukosit antara10.000-20.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas
75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat.
USG USG adalah modalitas pencitraan utama untuk pasien yang
dicurigai mengalami kista ovarium terpuntir. Pembesaran ovarium
sekunder terhadap kerusakan drainase vena dan limfatik adalah
temuan paling umum pada kista ovarium terpuntir.2 Imaging Sonografi
merupakan baku emas. Penemuan sonografi dapat berubah-ubah
tergantung pada gambaran densitas, masa intraovarian atau
intratubal dan ada tidaknya pendarahan. Secara sonografi, torsio
terlihat mirip dengan kehamilan ektopik, abses tubo-ovarian,
pendarahan kista ovarium, endometrioma. Kebenaran dalam penglihatan
secara sonografi sebesar 50-70%.Karna keterbatasan ini, ditemukan
hal-hal yang khas pada sonografi yaitu: Terdapatnya folikel
multiple yang mengelilingi ovarium yang membesar (64%) Ditemukannya
ovarium yang kongesti dan edema Pedicle yang terpuntir dapat
memberi gambaran bulls eye target, suatu pusaran atau bentuk rumah
siput yang strukturnya bundar hiperekoik dengan bagian dalam
multiple dipoekoik konsentrik berbentuk cincin.2Transvaginal color
dopple sonography (TV-CDS) secara signifikan memebrikan informasi
pada pemeriksaan klinis. Umumnya terdapat gangguan pada aliran
darah normal adnexa. Pada kasus yang sering, tidak terlihat aliran
vena intraovarian. Seiring dengan torsio yang makin berat aliran
arteri intraovarian akan hilang juga. Tetapi, meskipun gejala khas
yang dapat dipredisksi ini terjadi pada banyak kasus, adnexa dengan
incomplete atau intermittent torsio tetap memperlihatkan aliran
vena serta arteri. Dengan demikian, walaupun gangguan aliran darah
pada torsion tinggi, tapi torsion tidak dikeluarkan dalam
pemeriksaan dopler. Tomografi atau MR imaging dapat membantu pada
kasus yang menyulitkan atau yang gejala fisiknya ambigu seperti
yang ditemui pada incomplete atau kronik torsion.3
Gambar 1. USG Transvaginal3 Kombinasi Doppler flow imaging
dengan penentuan morfologik ovarium dapat meningkatkan akurasi
diagnosis; membantu memperkirakan viabilitas struktur adneksa
dengan menggambarkan aliran darah pada pedikel yang terpuntir dan
adanya aliran vena sentral.
Computed tomography dapat menggambarkan pembesaran ovarium dan
massa adneksa, tapi tidak dapat mengevaluasi ada tidaknya aliran
darah ke ovarium yang terlibat. CT dapat berguna dalam
menyingkirkan penyebab lain nyeri abdomen bawah bila diagnosis
tidak dapat ditentukan. CT dapat menyingkirkan adanya massa
pelvis.3
Working diagnosisKista ovarium terpuntir Torsi atau puntiran
kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada tangkai vaskularnya
dan mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering diikuti
sebagian tuba) mengalami nekrosis. Kista ovarium terpuntir
merupakan penyebab nyeri abdomen bagian bawah yang jarang namun
signifikan pada wanita. Presentasi klinisnya sering tidak spesifik
dengan temuan fisik tidak khas, biasanya menimbulkan keterlambatan
diagnosis dan penanganan bedah.Torsion dapat terjadi pada adnexa
yang normal tapi 50-80% kasus terjadi pada masa ovarium yang
unilateral. Pada pasien hamil, torsi kista ovarium paling sering
ditemukan bila uterus membesar dengan cepat (antara minggu ke 8 dan
16) atau involusi setelah melahirkan.1,3
Gambar 2. Kista Ovarium Terpuntir3
Differential diagnosisApendisitis Apendisitis umumnya terjadi
karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor
pencetusnya. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen
apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan
tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan limfoid, tumor
apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing askaris
dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. Namun, diantara
penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan
hiperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang
paling sering terjadi. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan
trimester, gejala apendisitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah,
dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan
usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks
terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di
perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.
Ureterolithiasis Batu ureter adalah keadaan dimana terdapat batu
saluran kencing, yang terbentuk ketika konsentrasi substansi
tertentu seperti kalsium, oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat
meningkat Urolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya penumpukan
oksalat, calculi (batu ginjal) pada ureter atau pada daerah ginjal.
Urolithiasis terjadi bila batu ada di dalam saluran perkemihan.Batu
itu sendiri disebut calculi. Pembentukan batu mulai dengan kristal
yang terperangkap disuatu tempat sepanjang saluran perkemihan yang
tumbuh sebagai pencetus. Calculi bervariasidalam ukuran dan dari
fokus mikroskopik sampai beberapa centimeter dalam diameter cukup
besar untuk masuk dalam velvis ginjal. Batu ureter pada umumnya
berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltic
ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan
kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat.
Etiologi Perubahan anatomis yang mempengaruhi berat dan ukuran
ovarium dapat mengubah posisi tuba fallopi dan menimbulkan
puntiran. Kehamilan kadang-kadang menyebabkan kista terpuntir,
sekunder terhadap pembesaran ovarium yang terjadi selama ovulasi
dengan kelemahan jaringan penyokong ovarium. Malformasi kongenital
dan pemanjangan tuba fallopi dapat ditemukan pada sebagian pasien
prepubertas muda. Tumor ovarium. Menyebabkan lebih dari setengah
kasus torsi adnexa. Tumor dermoid adalah yang paling sering. Tumor
ganas lebih jarang daripada tumor jinak. Hal ini disebabkan
perlekatan kanker yang memfiksir ovarium ke jaringan sekitar.
Pasien dengan riwayat pembedahan pelvis (terutama ligasi tuba)
memiliki resiko lebih tinggi terhadap kista terpuntir.4
EpidemiologiAdnexal torsion paling sering terjadi pada usia
reproduktif. 70% ditemukan pada usia 20-39 tahun. Pada wanita
postmenopause juga sering ditemukan. 20-25% kasus ini dijumpai pada
wanita yang sedang hamil.5
PatofisiologiMasa pada adnexal yang dapat bergerak cenderung
mudah terpelintir (torsion). Secara kongenital, panjanganya
ligamnetum ovarium dapat membuat mesovarium atau batang tuba falopi
bergerak secara bebas pada adnexa yang normal. Mirip, secara
patologis pembesaran ovarium dengan diameter lebih dari 6 cm akan
secara khas timbul dari pelvis. Tanpa batas-batas tulang yang
jelas, pergerakan serta peristiwa terpelintir akan meningkat. Maka,
angka tertinggi dari torsio ini ditemkan pada masa yang berukuran
antara 6-10cm. masa yang relative ringan juga meningkatkan
risiko.Terdapat 2 hal utama yang berperan dalam sirkulasi darah
pada bagian yang terlibat pada struktur adnexal meskipun
terpelintirnya aliran darah pedicles. Pertama, adnexa mendapat
suplai darah dari cabang adnexal uterus dan pembuluh darah ovarium.
Salah satu dari pensuplai dapat terhambat jika terjadi torsio.
Kedua, meskipun tekanan vena yang rendah dapat mengurangi pasokan
darah di adnexa yang terkompresi oleh pedicle yang terpuntir,
tekanan vena yang tinggi awalnya akan menolak untuk kompensasi.
Pada waktu terpelintir, proses ini akan berlangsung terus menerus
sehingga adnexa menjadi kongesti dan edma, tapi belum infark.
Karena hal ini, penting dilakukan penanganan pada torsio awal.
Dengan berlangsungnya stroma yang membengkak, bagaimanapin arteri
akan terkompresi yang akan menjadi infark serta
nekrosis.3GejalaSeringnya, pasien akan mengeluhkan nyeri tajam pada
perut bawah, onsetnya mendadak dan semakin memburuk setelah
beberapa jam. Nyeri biasanya terjadi pada bagian yang terkena,
panggul dan paha atas. Peningkatan suhu dapat ditemui jika terjadi
nekrosis adnxal. Mual muntah sering ditemui seiring dengan rasa
nyeri.
PenatalaksanaanPenyelamat dari adnexa yang terlibat, reseksi
semua kista atau tumor atau bila diperlukan dilakukan tindakan
oophoropexy. Mencari bagian adnexa yang nekrosis atau rupture
dengan pendarahan, termasuk pembuangan struktur adnexa yang
terkena. Torsion dapat diperkirakan dengan laparoskopi atau teknik
laparotomy. Sebelumnya, saat masih jaman pembedahan, adnexectomy
biasanya dilakukan untuk menghindari risiko thrombus setelah
detorsio dan subsequent emboli. Jika ditemukan lesi ovarium yang
spesifik, harus segera dibuang. Kistekomi pada iskemik, ovarium
yang edem sulit dilakukan. Maka beberapa penulis merekomendasikan
menunda kistektomi sampai 6-8 minggu setelah penanganan utama.
Menigkuti detorsion, tidak ada konsus dalam penanganan adnexa.
Seiring dengan penanganan konservatif berkembang, insiden
kekambuhan kembali meningkat. Unilateral atau bilateral oophoropexy
telah dibuat untuk meminimalisasikan kekambuhan.6Penanganan dalam
masa kehamilan tidak berbeda. Jika corpus luteum di keluarkan
sebelum 10 mg, IM 17-hydroxyprogesterone caproate, 150 mg
direkomendasikan untuk memantau kehamilan. Jika diantara 8 dan 10
minggu, maka hanya satu kali injeksi yang digunakan segera setelah
operasi. Jika corpus luteum sudah dikeluarkan diantara 6-8 minggu,
maka penambahan 2 dosis harus diberikan pada 1-2minggu setelah yang
pertama.2KomplikasiInfeksi, Peritonitis, Sepsis, Chronic pain,
Infertilitas (jarang)PrognosisDengan deteksi dini serta penanganan
yang cepat maka prognosis dari torsio ovarian sangat baik. Tetapi
kebanyakan pasien dengan torsio ovarian dideteksi terlambat
sehingga sudah timbul infark serta nekrosis pada ovarium.
Penyelamatan ovarium dilaporkan dibawah 10% yang berhasil pada
orang dewasa tapi meningkat menjadi 27% pada pasien
pediatrik.5Pencegahan Berolahraga yang cukup Menjalankan pola hidup
sehat, makan makanan yang bergizi. Bagi pasangan yang sudah
menikah, usahakan hamil sesegera mungkin karena hal ini dapat
mencegah pembentukan kista melalui cara mengurangi frekuensi haid
dan aktivitas hormon. Rutin memeriksakan diri ke dokter.
Kesimpulan Wanita berusia 23 tahun, G2P1A0, hamil 29 minggu,
dengan keluhan nyeri akut kanan bawah abdomen mual dan muntah
menderita kista ovarium terpuntir.
Daftar pustaka1. Anwar M, Baziad A, Prabowo RP. Ilmu kandungan.
Edisi ke tiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo;2011.h.112-92. Patil PR. Lecture notes radiologi.
Edisi ke tiga. Jakarta: Erlangga medical series; 2003.h.85-63.
Schorge JO, Scahaffer JI, Halvorson LM, et al. Williams gynecology.
China: The McGraw-Hill companies;2008.h.215-74. Taber B.
Kedaruratan obstetric dan ginekologik. Jakarta: EGC; 2000.h.65-65.
Griffin D, Shiver SA. Unusual presentation of acute ovarian torsion
in an adolesecent. Am J Emerg Med. May 2008; 26(4):520.e1.1-36.
Kolluru V, gurumurthy R, Vellanki V, Gururaj D. torsion of ovarian
cyst during pregnancy; a case report. Case journal 2009, 2:9405
1
