Toxicidad pulmonar por Amiodarona - ?· Amiodarona: uso clínico • Propiedades antiarrítmicas (bloquea…

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  • Toxicidad pulmonar por

    Amiodarona

    Mara Teresa Nogales Romo

    R2 Cardiologa

  • Amiodarona: uso clnico

    Propiedades antiarrtmicas (bloquea corriente de salida de K, Na, Ca, receptores adrenrgicos).

    Propiedades vasodilatadoras.

    Propiedades antianginosas.

  • Amiodarona: farmacocintica

    Derivado yodado benzofurnico.

    Absorcin oral lenta e irregular.

    Concentraciones plasmticas mximas en

    3-7 horas (5-10 min IV).

    95% unin a protenas plasmticas.

    Gran liposolubilidad: tejido graso,

    pulmn, miocardio y msculo

    esqueltico.

    Metabolismo heptico (CYP3A4).

    Eliminacin biliar.

    T1/2 larga: 28-110 das.

  • Amiodarona: reacciones adversas

    Tiroideas: hiper/hipotiroidismo.

    Oculares: depsitos corneales.

    Digestivas: nuseas y disfuncin heptica.

    Neurolgicas: neuropata, cefalea, mareos, temblor, debilidad.

    Cutneas: fotosensibilidad, eritema.

    Pulmonares.

    http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=depositos+corneales+amiodarona&source=images&cd=&cad=rja&docid=Bbpg52VCWAZZGM&tbnid=T9Hjb-D4gLXN8M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Ftorrecardenas.eloculista.es%2Findex.php%2Foftalmologia%2Farticulos-ugc-oftalmologia%2F19-articulos-de-polo-anterior%2F74-distrofias-corneales-clasificacion&ei=SivkUdXsHKy20QWy9YDYCA&bvm=bv.48705608,d.ZGU&psig=AFQjCNGgMFkm0YoMvfjuQd5W6wLfWa6WeA&ust=1373994172290708

  • Epidemiologa

    Forma frecuente de toxicidad por amiodarona (5% de los pacientes tratados).

    Importante causa de abandono del tratamiento.

    Desarrollo de toxicidad desde das hasta aos tras el tratamiento.

    Mortalidad: del 9 al 50% segn el tipo de afectacin pulmonar.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Factores de riesgo

    1. Edad avanzada (toxicidad pulmonar se incrementa 3 veces por cada 10 aos a partir de los 60 aos).

    2. Duracin del tratamiento (4,2% al ao, 10,6% a los 5 aos).

    3. Dosis empleada (dosis superiores a 500 mg/da producen mayor toxicidad).

    4. Ciruga cardiotorcica y elevadas concentraciones de oxgeno: toxicidad aguda.

    5. Enfermedad pulmonar conocida: ms riesgo de toxicidad pulmonar, sin aumentar mortalidad (AFFIRM).

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Fisiopatologa del dao pulmonar

    1. Efecto citotxico en neumocitos tipo II y otras clulas del parnquima pulmonar (clulas inflamatorias, endoteliales, fibroblastos).

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    Amiodarona Protena C Radicales libres de

    oxgeno Caspasas Apoptosis

  • Fisiopatologa del dao pulmonar

    1. Efecto citotxico en neumocitos tipo II y otras clulas del parnquima pulmonar (clulas inflamatorias, endoteliales, fibroblastos).

    2. Mecanismo inmuno-mediado en pacientes genticamente predispuestos:

    Disbalance entre linfocitos Th1 y Th2

    Produccin de citoquinas: TNF, TGF beta

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    Amiodarona Protena C Radicales libres de

    oxgeno Caspasas Apoptosis

  • Fisiopatologa del dao pulmonar

    1. Efecto citotxico en neumocitos tipo II y otras clulas del parnquima pulmonar (clulas inflamatorias, endoteliales, fibroblastos).

    2. Mecanismo inmuno-mediado en pacientes genticamente predispuestos:

    Disbalance entre linfocitos Th1 y Th2

    Produccin de citoquinas: TNF, TGF beta

    3. Activacin del sistema de la enzima angiotensina: aumento de la apoptosis.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    Amiodarona Protena C Radicales libres de

    oxgeno Caspasas Apoptosis

  • Cuadros clnicos

    1. Toxicidad pulmonar aguda:

    Poco frecuente.

    Factores de riesgo: angiografa pulmonar, ciruga cardiotorcica, alta FIO2.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    TIPOS

    SDRA Neumona intersticial

    descamativa

    Hemorragia alveolar difusa

    Broncoespasmo Exacerbacin

    de asma Angioedema

  • Cuadros clnicos

    1. Toxicidad pulmonar aguda:

    Poco frecuente.

    Factores de riesgo: angiografa pulmonar, ciruga cardiotorcica, alta FIO2.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    TIPOS

    SDRA Neumona intersticial

    descamativa

    Hemorragia alveolar difusa

    Broncoespasmo Exacerbacin

    de asma Angioedema

  • SDRA

    Comienzo brusco, rpida progresin, alta mortalidad.

    Clnica: fiebre, tos, disnea, dolor pleurtico.

    Rx y TAC de trax: infiltrados bilaterales, patrn alveolar o intersticial.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Cuadros clnicos

    2. Toxicidad pulmonar subaguda/crnica:

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    TIPOS

    Neumona lipoidea

    Neumona eosinfila crnica

    Neumona organizada

    crnica

    Neumona organizada y fibrosa aguda

    Ndulos y masas

    pulmonares

  • Cuadros clnicos

    2. Toxicidad pulmonar subaguda/crnica:

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    TIPOS

    Neumona lipoidea

    Neumona eosinfila crnica

    Neumona organizada

    crnica

    Neumona organizada y fibrosa aguda

    Ndulos y masas

    pulmonares

  • Neumona lipoidea

    Ocupacin del espacio intersticial e intraalveolar por clulas espumosas.

    Reduccin de la superficie para intercambio gaseoso.

    Asintomtico.

    Rx/TAC de trax: consolidaciones lineales o nodulares, infiltrados en vidrio deslustrado.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Cuadros clnicos

    2. Toxicidad pulmonar subaguda/crnica:

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    TIPOS

    Neumona lipoidea

    Neumona eosinfila crnica

    Neumona organizada

    crnica

    Neumona organizada y fibrosa aguda

    Ndulos y masas

    pulmonares

  • Cuadros clnicos

    2. Toxicidad pulmonar subaguda/crnica:

    Clnica: tos no productiva, disnea progresiva, febrcula, malestar general, prdida de peso.

    Rx/TAC de trax: patrn parcheado bilateral, infiltrados intersticiales perifricos o difusos, fibrosis.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Cuadros clnicos

    3. Afectacin pleural:

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    TIPOS

    Derrame pleural Engrosamiento

    pleural

    Lupus inducido por amiodarona

    (pleuropericarditis)

    Anticuerpos

    antinucleares y

    antihistona

  • Diagnstico

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    ANALTICA

    VSG, LDH, Leucocitos, Ac antinucleares y

    antihistona, hormonas

    tiroideas, perfil heptico,

    glicoprotena KL-6

    ECG RX de trax TAC de trax

    Lesiones de ms de 70 UH

    Pruebas funcionales respiratorias

    Descenso de DLCO

    BAL y biopsia pulmonar

    Clulas espumosas

  • Diagnstico

    Sospecha clnica

    Hallazgos exploratorios

    Pruebas radiolgicas

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    DIAGNSTICO DE EXCLUSIN!

  • Tratamiento

    Suspender tratamiento con amiodarona (si no es

    posible, mantener el frmaco a la dosis ms baja

    posible).

    Corticoides (empleo no apoyado por estudios

    controlados): 0,5-1 mg/kg de prednisona durante

    meses, con retirada gradual.

    Si insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia,

    ventilacin mecnica.

    Antibiticos hasta que se excluya infeccin.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Pronstico

    Resolucin completa de los infiltrados en ms del

    85%.

    Mortalidad:

    10% de los que desarrollan neumonitis

    20-30% de los pacientes que precisan ingreso

    50% de los pacientes que desarrollan SDRA

    Mayor en ancianos

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Prevencin

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

    PRUEBAS

    ANALTICA

    Cada 6 meses: hormonas

    tiroideas, perfil heptico

    ECG

    Anual

    RX de trax

    Al iniciar el tratamiento y anualmente

    Pruebas funcionales respiratorias

    (DLCO)

    Al iniciar el tratamiento y si

    presenta sntomas o alteraciones RX

    Examen oftalmolgico

    Basal si alteracin en la visin y si

    presenta sntomas

  • Conclusiones

    Entidad clnica importante: pensar en ella

    independientemente de la dosis administrada.

    Puede ser grave: diagnstico y tratamiento precoz.

    Sntomas no especficos.

    Gran variedad de patrones clnicos y radiogrficos.

    Diagnstico de exclusin.

    Necesidad de guas de manejo de pacientes en

    tratamiento con amiodarona y de sus complicaciones.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Caso clnico

  • Caso clnico

    Varn de 68 aos:

    FRCV: HTA, DL, Ex-fumador.

    EPOC con oxigenoterapia domiciliaria.

    Miocardiopata dilatada no isqumica (2001) con FEVI 25-

    35%.

    Portador de DAI (2006): prevencin secundaria.

    FA/Flutter paroxsticos.

    Prtesis mitral mecnica (2010).

    HTPulmonar moderada.

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Caso clnico

    Tratamiento:

    Amiodarona

    Sintrom

    Eplerrenona

    Furosemida

    Simvastatina

    Omeprazol

    Ramipril

    Bisoprolol

    Ivabradina

    Inhaladores

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Caso clnico

    Rx de trax (2012):

    Toxicidad pulmonar por amiodarona

  • Caso clnico

    4/06/2013: Ingreso en H. de Mstoles:

    Infeccin respiratoria: cefepime + vancomicina.

    Insuficiencia respiratoria: VM