Tiroides y amiodarona

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Luis A.More Saldaa MDProfesor de Medicina Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porras Centro de Investigacin de Diabetes y Enfermedades MetablicasEndocrinlogo Nacional ONCOSALUD Clnica San Felipe Consultorios El Golf Lima -Per

AMIODARONA Y TIROIDES

Conflicto de Inters Advisory Eli Lily, Sun PharmaSpeakerMSD,Eli Lily,NovartisInvestigator Principal :

NovartisCovanceTakedaSanofi Aventis PPDRocheJohson & JohnsonAstrazenecaGSK

INTRODUCCIN

La amiodarona, una clase III frmaco anti arrtmico, tiene mltiples efectos en la despolarizacin y repolarizacin del miocardio que lo convierten en un agente anti arrtmico extremadamente eficaz.

Se asocia con una serie de efectos de disfuncin de la tiroides (tanto hipo- e hipertiroidismo), debido al alto contenido de yodo de la amiodarona y su efecto txico directo sobre la tiroides.

Su comportamiento depende si el paciente trae una enfermedad subclinica de la tiroides ,as mismo , las condiciones de concentracin de yodo en las regiones con dficit o no del mismo.La amiodarona y la tiroides. Basaria S, Cooper DS Am J Med. 2005; 118 (7): 706

Generalidades

Entre los frmacos que afectan a la glndula tiroides, ningn frmaco ha desconcertado y al mismo tiempo fascinado,a los endocrinlogos ms que la amiodarona.

La amiodarona es una clase III frmaco anti arrtmico potente, tambin posee propiedades beta-bloqueante.

Es muy rica en yodo, una tableta de 100 mg contiene una cantidad de yodo que es 250 veces el requerimiento diario recomendado de yodo.

Produce alteracin en las pruebas de funcin tiroidea ,tanto por su contenido de yodo y sus efectos txicos directos del compuesto en el parnquima del tiroides.

Hipertiroidismo inducido por amiodarona es ms comn en regiones con dficit de yodo del mundo, mientras que el hipotiroidismo inducido por amiodarona se ve generalmente en zonas yodo suficiente. La amiodarona y la tiroides. Kennedy RL, Griffiths H, Gray TA Clin Chem. 1989; 35 (9): 1882

GENERALIDADES

Es un compuesto derivado benzofurano, rico en yodo con alguna similitud estructural con la tiroxina (T4). Contiene aproximadamente 37% en peso de yodo. Se estima Cada comprimido de 200 mg que contienen alrededor de 75 mg de yoduro orgnico, 8-17% de los cuales se libera en forma de yoduro

La terapia de mantenimiento estndar con 200 mg de amiodarona puede proporcionar ms de 100 veces el requerimiento diario de yodo. Es altamente soluble en lpidos y se concentra en el tejido, msculo, hgado, pulmn, y la glndula tiroides adiposo.

La vida media de eliminacin es muy variable, que van desde 50-100 das;en los tejidos de deposito de yodo permanece alta durante hasta 9 meses despus de la discontinuacin de la droga. Alteraciones tiroideas llegan hasta el 14-18% de los pacientes que reciben tratamiento con amiodarona a largo plazo. Sin embargo, un meta-anlisis sugiere que con las dosis ms bajas de amiodarona (150-330 mg) incidencia de la disfuncin tiroidea es del 3,7%.Ahmed S, Van Gelder IC, Wiesfeld CA, Van Veldhuisen DJ, enlaces TP. Determinantes y el resultado de la disfuncin de la tiroides amiodarona asociada. Clin Endocrinol (Oxf) . 2011 septiembre 75 (3): 388-94.

FARMACOLOGA

La amiodarona contiene dos tomos de yodo y su metabolismo en el hgado libera aproximadamente 3 mg de yodo inorgnico en la circulacin sistmica por 100 mg de amiodarona ingeridos.

El contenido de yodo medio de la dieta tpica es de aproximadamente 0,3 mg / da. Por lo tanto, 6 mg de yodo asociado con una dosis de 200 mg/da de amiodarona aumenta la carga de yodo al da .

La amiodarona es muy lipfilica y se concentra en el tejido adiposo, msculo cardaco, esqueltico y el tiroides siendo su vida media de 100 das produciendo toxicidad hasta despus de su retirada

Los efectos de la amiodarona sobre la funcin tiroidea se pueden dividir en aquellos efectos que son propiedades intrnsecas de la droga y los efectos que se deben a yodo de su contenido .Farmacocintica clnica de la amiodarona. Latini R, G Tognoni, Kates RE Clin Pharmacokinet. 1984; 9 (2): 136

Efectos intrnsecos de la droga

Amiodarona inhibe anillo exterior 5 'monodeyodinacin de la tiroxina (T4), disminuyendo la produccin de triodotironina (T3) y generando T3 inversa no se metabliza a T2.

Amiodarona y en particular su metablico la desethilamiodarone bloquea la unin a los receptores nucleares T3-receptor y disminuye la expresin de algunos genes relacionados con las hormonas de la tiroides .

Amiodarona puede tener un efecto txico directo sobre las clulas foliculares tiroideas, lo que resulta en una tiroiditis destructiva (Tipo II).Tirotoxicosis seguidos de hipotiroidismo en pacientes tratados con amiodarona. Una posible consecuencia de un proceso destructivo en la tiroides.Roti E, R Minelli, Gardini E, L Bianconi, Braverman LE Arch Intern Med. 1993; 153 (7): 886

Efectos debidos a yodo

Cuando las concentraciones de yodo intratiroideos alcanzan un alto nivel crtico, el transporte de yodo y la sntesis de hormonas tiroideas son transitoriamente inhibidas por varios das luego sucede un fenmeno de escape en que normaliza la funcin dela peroxidasa .

Pacientes con enfermedad subyacente en la tiroides subyacente, tienen defectos en la autorregulacin de yodo:

Los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune "no logran escapar" del efecto de Wolff-Chaikoff. El resultado es el desarrollo de bocio e hipotiroidismo y la mejora de hipertiroidismo de Graves.

Los pacientes con reas de la funcin autnoma dentro de un bocio nodular no autorregulan el exceso de yodo y su adicin puede dar lugar a la sntesis excesiva de hormona tiroidea y tirotoxicosis (Jod-Basedow) .Mayor susceptibilidad al yoduro de mixedema en pacientes con enfermedad de Hashimoto. Braverman LE, Ingbar SH, Vagenakis AG, Adams L, M Maloof J Clin Endocrinol Metab. 1971; 32 (4): 515.

Efectos adversos inducidos por la amiodarona

RIESGO DE DISFUNCIN DE LA TIROIDES

Tanto hipo e hipertiroidismo son las complicaciones de la terapia con amiodarona.

Un meta-anlisis de cuatro ensayos de 1465 pacientes eutiroideos, la prevalencia de la enfermedad de la tiroides fue mayor en los pacientes que reciben tratamiento con amiodarona (150 a 330 mg / da durante un mnimo de un ao) en comparacin con el placebo (3,7 frente a 0,4 por ciento).

En otros estudios la disfuncin por Amiodarona vara de 2 al 30 % y esta depende del estado tiroideo subyacente (trastornos del tiroides subclnicos ),adems de la ingesta de yodo en la dieta .

Effects of amiodarone on thyroid function. Harjai KJ, Licata AAAnn Intern Med. 1997;126(1):63.

La funcin tiroidea Subyacente

Individuos normales

En pacientes eutiroideos que reciben amiodarona , los cambios agudos en pruebas de funcin tiroidea incluyen :

Tiroxina srica (T4) y concentraciones de T4 libre se elevan en un 20 a 40 por ciento durante el primer mes de tratamiento.

Triyodotironina srica (T3) disminuye de hasta un 30 por ciento dentro de las primeras semanas de la terapia.

Concentraciones de T3 reversa aumenta en un 20 % despus del inicio de la terapia.

La concentracin de TSH en suero por lo general aumenta ligeramente despus del inicio del tratamiento y puede exceder el lmite superior de lo normal.Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism. Trip MD, Wiersinga W, Plomp TA Am J Med. 1991;91(5):507.

FUNCION TIROIDEA SUBYACENTE

Despus de tres a seis meses de Tratamiento

Despus de este tiempo se alcanza el estado de equilibrio en la mayora de los pacientes que eran eutiroideos al inicio del estudio:

La concentracin srica de TSH normaliza.

Niveles T4 total y T4 libre ,adems de T3reversa revertir permanecen ligeramente elevada o en el rango superior de la normalidad.

Concentraciones sricas de T3 permanecen en el rango normal bajo.

La amiodarona tambin puede causar una tiroiditis destructiva en pacientes sin enfermedad tiroidea subyacente .

Thyrotoxicosis followed by hypothyroidism in patients treated with amiodarone. A possible consequence of a destructive process in the thyroid.Roti E, Minelli R, Gardini E, Bianconi L, Braverman LE Arch Intern Med. 1993;153(7):886.

FUNCION TIROIDEA SUBYASENTE

PACIENTES CON ANORMAL FUNCION DEL TIROIDES

Los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune subyacente son ms propensos a desarrollar con la amiodarona hipotiroidismo inducido, presumiblemente debido a la falta de escap del efecto de Wolff-Chaikoff.

En pacientes con bocio multinodular subyacente o enfermedad de Graves latente , hipertiroidismo (aumento de la sntesis de T4 y T3) se puede producir. El exceso de yodo de la amiodarona proporciona un mayor sustrato, lo que resulta en una mayor produccin de hormona tiroidea Iodide-induced thyrotoxicosis. Fradkin JE, Wolff J Medicine (Baltimore). 1983;62(1):1.

LA INGESTA DE YODO EN LA DIETA.

La ingesta de yodo en la dieta tambin influye en el riesgo de que la amiodarona genere disfuncin de la tiroides:

En las zonas yodo suficiente, amiodarona inducee ms Hipotiroidismo que Hipertiroidismo.

Por el contrario, la amiodarona induce ms Hipertiroidismo que Hipotiroidismo en las regiones con dficit de yodo.

En Worcester, Massachusetts, una zona con suficiencia de yodo y una alta prevalencia de enfermedad tiroidea autoinmune, la amiodarona se asoci con una tasa de 22 por ciento de hipotiroidismo y una tasa de 2 por ciento de hipertiroidismo . Por el contrario, en Pisa, Italia, un rea de la ingesta de yodo limtrofe y una alta prevalencia de bocio