1

TOKSOPLAZMOZ

Dr. Özcan Deveci

2

Toksoplazmoz tüm dünyada görülen bir zoonozdur

En önemli bulaş kaynağı son konak kedigillerin dışkı ile çıkardıkları ookistlerdir.

3

İnsan enfeksiyonunda doku kisti içeren çiğ ve az pişmiş etler, ookistle bulaşmış çiğ yenen salatalık , marul vb besinlerdir.

Su kaynaklı epidemiler de bildirilmiştir.

4

Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii

Etken Toxoplasma gondii’dir. Eritrosit dışında nükleuslu tüm hücreleri tutar

Bütün dünyada yaygındır Etken Protozoon olup Apikomplexa alt

bölümü, Sporozoa sınıfındandır Farklı 25 suşu olmasına rağmen antijenik

olarak benzerdirler

5

Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii

Yapay besiyerinde üremez, deney hayvanı, embriyonlu, yumurta veya doku kültüründe ürer

Üç ayrı hayat evresi vardır

6

Trofozoid Evresi Takizoid ve endozoid de denir. Hızlı ürer. İnvazivdir ve akut

enfeksiyonda görülürMuz yada hilal biçimindedir Endodyogeni ile 4-6 saatte bir bölünerek

çoğalırlar

7

Trofozitler kuruluk, dondurma ve sindirim sıvılarına dayanıksızdır.

8

Doku Kisti EvresiDoku Kisti Evresi

Bradizoid ve kistozoidde denir. Sayıları ~3000 parazit içeren keselerden oluşur

Enfeksiyonun 8. günü oluşmaya başlarlar Doku kisti içinde üreme çok yavaş yavaştır

En sık kalp kası, iskelet kası ve beyin Dış şartlara dayanıklıdır. Çiğ etle

bulaşabilir.

9

Doku kist oluşumu bizzat parazit tarafından başlatılır

Mide asidine ve diğer dış koşullara kısmen dayanıksızdır.

Bu nedenle çiğ veya az pişmiş etler başlıca bulaş kaynağıdır

10

Ookist EvresiOokist Evresi

Yalnızca kedigillerde bulur İncebarsak epitel hücrelerde önce ikiye

bölünerek aseksüel ürer (şizogoni) Merozoitler’den makro ve mikrogamet

oluşur Döllenir ve zigot oluşur. Olgunlaşmamış

ookist halinde dışkıyla atılır

11

Ookistin BulaştırıcılığıOokistin Bulaştırıcılığı

Uygun nem ve ısıda 7-20 günde enfeksiyöz hale gelir

Ookist içinden iki sporokist çıkar ve herbirinde dört sporozoit vardır

18 ay enfektif kalabilirler Ookistleri tüm vertebralılar alabilir Barsak epitelinde ookist açılır ve

sporozoitler epitelde üredikten sonra parazitemi yaparlar.

12

13

Epidemiyoloji IEpidemiyoloji I

Toksoplazmoz zoonozdur. Domuz, koyun, çakal, foklar, ayı, rakun ve

kokarca ve kedilerde görülebilir Bu hayvanlar % 20-85 oranında

seropozitiftir Sadece kediler dışkılarıyla kist çıkarırlar İlk enfekte olduklarında 15 gün süreyle

ookist çıkarırlar ve daha sonra hemen hiç çıkarmazlar

14

Bulaşma Bulaşma

Kedilerin karşılaşma oranı değişkendir İnsana bulaştırmada ikinci derecede etkindirler,

dışkıda taşıma oranı % 6,5 Diğer canlılar parazitin ara konağıdır Kemirgenler ve diğer karnivorlar kistlere aracılık

ederler İnsana çiğ veya az pişmiş etler (daha sık) ve kedi

dışkısı bulaşmış gıdalarla bulaşır (Salata, marul gibi)

15

Bulaşma

Trofozoid formu daha çok anneden çocuğa fötus döneminde bulaştır

Anneden çocuğa bulaştırma için annenin gebelik sırasında ilk kez geçiriyor olması gerekmektedir

Kronik dönemde bulaştırma olmaz

16

BulaşmaBulaşma

İnsandan insana bulaş nadirdir. Akut dönemde trofozoidler dışkı, idrar,

tükrük, gözyaşı, vajen salgısı, meni ve sütte bulunur

Bu çok önemli bir bulaştırma yolu değildir. Pratikte insandan insana kan, doku ve organ

nakli ile bulaştırma nadir

17

Türkiyede seropozitiflik

Çocuklarda %13.3 Bir çalışmada gebelerin % 0,7’sinde IgM ı, %

43'ünde IgG antikorlar pozitif Normal populasyonda 1,4 ünde IgM ve % 30-

45’inde IgG pozitif bulundu Ankara’dan % 17, % 38 bildirildi Doğum yapan kadınların %31, otuz yaş üzerinde

% 54 Sığırlarda % 30-35 civarında

18

Elazığ kasaplarda % 66, veterinerlerde % 53, çiftçilerde %73, kontrol grubunda %59

Diyarbakır’da % 62 IgG, % 3 IgM pozitif

Türkiye genelinde % 30-70 arasında Yaşla artmaktadır

19

Patogenez ve patoloji Oral yolla alınan ookist veya doku

kistlerinin dış duvarları enzimlerin etkisiyle açılır ve infektif olan T. gondii’ler intestinal lümende serbest hale geçerler.

Hızla çevre hücrelerin içerisine girerek takizoit (trofozoit) forma dönüşür.

20

Patogenez ve Patoloji Patogenez ve Patoloji

İlk üreme barsak epitellerinde olur ve buradan kan yoluyla tüm vücuda yayılır.

Trofozoidler apikal kompleksleri ile hücrelere girerler ve burada oluşturdukları vakuol ile kendilerini lizozomların etkisinden korurlar.

Genellikle girdikleri hücrede çoğalarak o hücrenin ölümüne neden olurlar.

21

T.gondii enfeksiyonu hem hümoral hem hücresel immuniteyi uyarır

Etkin bir immun cevap akut enfeksiyon sırasında T.gondi’nin periferik kandan ve diğer organlardan temizlenmesini sağlar

22

Patogenez ve Patoloji Patogenez ve Patoloji

Hümoral ve hücresel bağışıklık gelişince doku kisti dışında kalan trofozoidler ölürler.

Hümoral bağışıklık gelişmesinden sonra antikorla kaplı trofozoidlerin Fc reseptöreleri aracılığıyla hücre içinde lizozomal enzimlerle harap edildikleri bilinmektedir.

İmmün yetmezlikli kişilerde ve bazende normal kişilerde nekrotizan ensefalit, pnömoni veya myokarditle gidebilir.

23

Patogenez ve Patoloji Patogenez ve Patoloji

Doku kistlerinin rüptürüyle bazen parazitemive kronikleşme olabilir.

İmmün yetmezliklerde normal karşılansa bile sağlıklı kişilerde tam olarak açıklanabilmiş değildir.

Literatürde az da olsa önceden seropozitif kadınların çocuklarında konjenital toksoplazmoz olguları vardır.

24

İmmun Yanıtİmmun Yanıt

Humoral bağışıklıkta çeşitli antijenlere karşı IgG, IgA, IgM ve IgE türü antikorlar vardır.

Bu antikorlar hücre dışında bulunan parazitleri komplemanla birlikte öldürürler. Fakat hücre içindekilere etkisizdir.

Asıl görevi üstlenen hücresel immünitedir. CD4+ ve CD8+ T lenfositler hem doğrudan

sitotoksik etkiyle hemde sitokin sekresyonu yoluyla infekte hücreleri yok eder.

25

Gebelikte toksoplazmozise karşı duyarlılığın artması gebelik sürecince salgılanan steroidlerin immün sistemi baskılamasına bağlanmaktadır.

26

Hücresel Bağışık CevapHücresel Bağışık Cevap

CD4+ ve CD8+ hücreleri makrofajlar, doğal öldürücü hücreler ve lenfokinle aktive olmuş hücrelerle birlikte hareket ederler.

Sitokinlerden IFN gama, T.gondii’ye karşı konak savunmasında en etkin rolü oynar.

IL-2 ve IL-12 savunmaya katkı yaparlar. IL- 6 ve IL-10 ise INF gama’nın aktivasyonunu

yavaşlatır.

27

İmmün Yetmezliklilerde Bağışık Cevap İmmün Yetmezliklilerde Bağışık Cevap

Bazan sağlıklı kişilerde bile CD4+/CD8+ oranında ters dönme ile immünitede geçici baskılanma ortaya çıkabilir.

AIDS’lilerde ve diğer immün yetmezlikli kişilerde latent enfeksiyonun aktivasyonu sonucunda mevcut doku kistleri rüptürü olur.

Lokal veya hematojen yayılımla ensefalit, akciğer veya göz toksoplazmozu gelişir.

28

Klinik Belirtiler ve BulgularKlinik Belirtiler ve Bulgular

Fırsatçı enfeksiyonların reaktivasyonunu kolaylaştırır.

Bir multisistem hastalığıdır. Klinikte Edinsel ve Konjenital olmak

üzere farklı klinik tablolarla karşılaşılmaktadır.

29

Klinik Belirtiler ve BulgularKlinik Belirtiler ve Bulgular

Edinsel Toksoplazmoz: Asemptomatik EnfeksiyonOlguların % 90’ini oluşturur.

Olguların öyküsünde toksoplazmoz yoktur. Bunlar muhtemelen yaşamlarının belli bir döneminde geçici ateş, halsizlik, kas ağrıları ve geçici lenfadenopati gibi belirtilerle seyreder.

30

Döküntülü formDöküntülü form

Ateş, makülopapuler raş en sıktır. Döküntüler saçlı deri, el ayası ve ayak

tabanı dışında bütün vücuda yayılmıştır. Pnomöni olaya eşlik edebilir. Bazen bu olgular 2-4 hafta sonra davranış

bozuklukları, dalgınlık gibi belirtilerle ölümle sonuçlanabilir.

Myokardit, perikardit, hepatit, polimyozit olabilir.

31

Lenfadenopatili formLenfadenopatili form

Ateş, lokal yada yaygın lenfadenopati var. Lenfadenopati en sık servikal bölgeyi tutar. Nodüller genellikle non-süpüre, hareketli, ağrısızdır. Ateş, kas ağrıları, boğaz ve baş ağrısı başlıca

bulgulardır. Tipik lenfositoz vardır. Splenomegali ve hiler LAP

olabilir. EMN ve CMV enfeksiyonlarını taklit edebilir.

32

Akut meningoensefalit formuAkut meningoensefalit formu

Menenjit yada ensefalit ön plandadır yada mikst tiptedir.

Baş ağrısı, bulantı, kusma ve denge bozukluğu, konfüzyon, kafa çiftlerinde tutulum olabilir.

BOS’da hücre sayısı 30-2000/mm3 kadardır. Tbc. menenjitten şeker ve klorur düzeyinin normal olmasıyla ayrılır.

Mortaliteyle yada kalıcı konvulziyonlarla sonlabilir.

33

Okuler formOkuler form

Kazanılmış toksoplazmozların % 1’ini kapsar. Granulomatoz üveitlerin % 25’ini yapar.

Granülomatoz üveitlerin büyük bölümü doğuştan T. gondii enfeksiyonlarına bağlıdır.

Tipik lezyon fokal nekrotizan retinittir. Daha az sıklıkla optik atrofiyle birlikte papillit

görülür. Genellilikle tek taraflıdır. Konjenital retinitler gençlerde alevlenir.

Görme kaybı sekel olarak kalabilir.

34

Konjenital Toksoplazmoz IKonjenital Toksoplazmoz I

Enfekte gebeliklerde yaklaşık 1/3’ü bebek enfekte doğar.

En az risk l. , en fazla risk 3. trimestrdadır. Akut enfeksiyonda gebelik, spontan abortus,

prematürelik yada ölüm ile sonlanabilir. Enfekte bebeklerin çoğu doğumda asemptomatiktir.

Büyük kısmında önemli bir sekel oluşmaz. Konjenital enfeksiyon gebelikte yada gebelikten

hemen önce alınan enfeksiyonlarda görülür.

35

Konjenital Toksoplazmoz IIKonjenital Toksoplazmoz II

Koryoretinit, şaşılık, hidrosefali, mikrosepali, serebral kalsifikasyonlar, konvülziyonlar, plsikomotor retardasyon, ateş , HSM, sarılık, lenfadenopati ve raş gibi bulgular olabilir.

BOS’da ksantokromi, mononükleer hücre artışı, protein artışı görülebilir.

En sık oküler tutulum olur. Çift taraflı koryoretinit şeklindedir. Bazan geç

dönemde de görülebilir.

36

İmmün Yetmezlikli Hastalarda Toksoplazmozİmmün Yetmezlikli Hastalarda Toksoplazmoz

Son yıllarda sayıları arttı. İmmün sistemi baskılayan tedavi alanlar ve AIDS’lilerdir.

Bu hastalarda daha çok latent enfeksiyonun alevlenmesi söz konusudur.

En sık beyin (toksoplazmik ensefalit), göz (korioretinit) ve akciğerler (pnömoni) tutulur.

Tablo daha ağır, prognoz daha kötü ve tedavi daha az yüz güldürücüdür.

37

TANI VE AYIRICI TANI Kompleman Fiksasyan Testi (KF):İlk

tanı yöntemi (Warren ve Sabin, 1942; Steen ve Kåss, 1951)

Sabin-Feldman Dye Test(SFDT):Kompleman bulunan ortamda canlı T.gondii takizoitlerinin antikor aracılığıyla öldürülmesine dayalı bir testtir

38

Duyarlılığı yüksek – Dezavantajları: • Canlı parazit kullanılır • Uygulaması zor • Pahalı

39

İndirekt Floresan Antikor Testi (IFAT): Özgül ancak duyarlılığı SFDT’den düşüktür.

Enzimle İşaretli Immunosorbent Assay (ELISA):1980 sonlarında referans merkezlerindeToxoplasma-spesifik IgG ELISA Toxoplasma-spesifik IgM μ-capture ELISA

40

Western Blot (WB): – Duyarlılığı yüksek (Gross ve ark,

1992) – Anne ve bebek ab’larını ayırmada

başarılı IgG Avidite Testi:Enfeksiyonun

zamanını belirlemek için Toxoplasma spesifik IgG ab’ların matürasyonunu ölçer

41

İmmun yanıtın olgunlaşması ile spesifik IgG ab’ların aviditesi artar

Yüksek avidite değeri*** (Son 3-4 ayda edinilmiş akut enfeksiyonu dışlar)

42

Tanı ve Ayırıcı TanıTanı ve Ayırıcı Tanı

Klinik tablo karışıktır ve klinikle tanı konamaz. Özel tanıda hastanın immün durumu ve

lezyonların yerleşimi önemlidir. Enfeksiyonun akut dönemde tanımlanması ancak

parazitin izolasyonu ile olmaktadır. Enfekte materyalin farelere inokülasyonu ile tanı

konabilir. Ölmeyenlerde antikor aranır. Histopatolojiyle, doku-vucüt sıvılarında

trofozoidler varsa akut hastalık tanısı konur.

43

Tanı ve Ayırıcı Tanı IITanı ve Ayırıcı Tanı II

En iyi boyalar giemsa, direk floresans antikor ve peroksidaz-antiperoksidaz boyalardır.

PCR ile DNA ve ELISA ile antijen aranabilir. Antijen spesifik lenfosit testinin geçirilmiş

infeksiyonun tanısında kıymetlidir. Sabin-Feldman boya testi modifiye edilerek

halen kullanılmaktadır. CF, İFAT, İHAT, İSAGA, RIA ve ELISA en

yaygın kullanılan antikor tayin testleridir.

44

Tanı ve Ayırıcı Tanı IIITanı ve Ayırıcı Tanı III

Bu testler birbiriyle çelişik sonuç verebilir. Antikorlar farklı antijenlere karşı, farklı dönemlerde oluşur ve farklı süreler kanda kalır.

En erken SBFT, İFAT, İSAGA ile saptanan antikorlar oluşur. Bunlar parazitin hücre duvarına karşı oluşan antikorlardır.

Solubl antijenlere karşı oluşan antikorlar ise daha geç oluşur. CF ve İHAT ile saptanırlar.

45

46

Antikor Cevabı Antikor Cevabı

Önce IgM cinsi anikorlar oluşur. Ancak bunlar bazen bir yıla yakın kanda kalabilirler ve yalancı pozitiflikler olabilir.

Parazitin P30, 54kDa ağırlığında proteini gibi bazı yapılar akut dönemde tanımlansa bile hepsi çözülememiştir.

Serolojik olarak sağlıklı değerlendirmeler için onbeş gün arayla artan IgM titresinin varlığı önemlidir.

47

PrognozPrognoz

T. gondii suşunun virulansı ve kişinin immünitesi semptomatik enfeksiyonun oluşmasında önemlidir.

Tutulan organın hayatiyeti de önemlidir. Erişkinlerdeki lenfadenopatili form zaman zaman

alevlenir. Genelde kendi kendini sınırlar. Oküler form hemen daima nükseder.

48

PrognozPrognoz

Doğuştan klinik belirti varsa % 80 mental retardasyon, epilepsi,

spastisite ve felçler, % 50 görme bozukluğu

MSS tutulumu varsa % 5 hidrosefali veya mikrosefali görülür.

Subklinik enfeksiyonlarda belirtiler yıllar sonra ortaya çıkar.

49

TedaviTedavi

İlaçlar doku kistlerine etkisizdir. İmmün yetmezlik yoksa organ yada sistem lokalizasyonu olmadan yada ağır hastalık tablosu olmadan tedavi gerekmez. Tedavi süresi 2-4 hf. kadardır.

İmmün yetmezliklilerde tedavi mutlaka uygulanmalıdır ve belirtiler kaybolduktan 4-6 hf. sonra kesilmelidir.

50

TedaviTedavi

Klasik tedavi şeması Primetamin+Sulfadiazin kombinasyonudur.

Primetaminle başlanıp Spiramisin veya Klindamisinle devam edilebilir.

Primetamin (Daraprim) ilk gün 50 mg, daha sonra 25 mg uygulanır.

Rovamisin 50 mg/kg/gün Klindamisin 1200 mg/gün

51

İlaç dozlarıİlaç dozları

İmmün yetmezliklilerde doz iki katına çıkarılır.

Primetamin alanlara günde 50 mg folinik asit (Leucoverin amp) eklenir.

Gebelikte Spiramisin kullanılmalıdır. Okuler ve MSS tutulumunda

kortikosteroid kullanılmalıdır.

52

Korunma ve KontrolKorunma ve Kontrol

Etlerin pişirilerek yenmesi önemlidir. Çiğ süt ve yumurtadan uzak durulmalıdır. Yemek hazırlamada çıplak elle mukozalara

dokunulmamalı ve çiğ atıştırılmamalıdır. Ookistlerle bulaşma önlenmesi için yiyeceklerin

iyi yıkanması gerekmektedir. Kedilerle direk temastan kaçınılmalıdır. Gebelikte serokonversiyon oluşmuşsa 1. ve 2.

trimestrda terapötik abortus, 3. trimestrda ise tıbbi tedavi önerilir.

53

İYİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER