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Sistema Musculo esquelético.Radiodiagnóstico. Dr. José Luis Núñez.

Desglosaremos todo lo concerniente a las lesiones y patologías que afectan al sistema musculo esquelético desde las fracturas y tumores óseos mas frecuentes hasta los tumores tanto benignos como malignos que afectan a los músculos.

Presentado por: Lidia Anderlissa Paulino Rosa 2006-0586. Johansen Gutiérrez 2006-0412.Jadellyn M. Veras Herrera 2006-0525.Emmanuel Piña Then 2006-0621.Winel Ant. Reyes 2006-0233.

[24 de Marzo del 2010 ]

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Fracturas.

Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

Clasificación. Una fractura es la rotura parcial o total de un hueso. Los métodos de clasificación de fracturas son varios, y dependen del tipo de rotura del hueso o zona corporal afectada, así como de otros factores asociados. Se pueden clasificar según su etiología en "patológicas", "traumáticas", "por fatiga de marcha o estrés" y "obstétricas".

Exposición.Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en:

Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, ésta no comunica con el exterior.

Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a través de ella, el paso de microorganismos patógenos provenientes de la piel o el exterior.

Causas.

Por traumatismo directo. Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando la falange correspondiente. En esta misma clasificación se encuentran las fracturas producidas como consecuencia de una caída.

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Por traumatismo indirecto, el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de fractura. Si la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del hueso, como en las caídas de altura de pie sobre las vértebras, resultando en una compresión del hueso, acortándolo, se denominan fractura por aplastamiento. Si la fuerza es aplicada sobre un punto de sujeción de estructuras tendoligamentosas, desgarrando un trozo del hueso, se denomina fractura por arrancamiento.

Por fatiga, también denominadas espontáneas. Por ejemplo, la fractura de marcha que se produce en algunos atletas o reclutas del ejército, que se produce en el pie (a nivel del segundo metatarsiano).

Ubicación.

De acuerdo a su ubicación en el hueso, se clasifican en:

Fractura epifisiaria. Fractura diafisiaria.

Fractura metafisiaria.

En niños.

En comparación con el hueso maduro de los adultos, el hueso en crecimiento tiene un coeficiente de elasticidad mayor, debido a su particular composición histológica.

En "rama verde" o “tallo verde”: El hueso está incurvado y en su porción convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo su espesor. En su porción cóncava el hueso solamente se encuentra deformado.

En "botón o torus": La corteza del hueso se fractura solamente en uno de sus lados, deformándose sobre sí misma.

Deformación plástica: La diáfisis del hueso lesionado se incurva, sin que exista una fractura. Sin embargo, sí se puede observar ruptura de las trabéculas óseas al microscopio.

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Cuadro clínico.

Los siguientes son los signos y síntomas más habituales de una fractura:

Dolor (hasta shock neurogénico). Impotencia funcional.

Deformación.

Pérdida de los ejes.

Equimosis.

Crépito óseo.

Movilidad anormal.

Hemorragia (hasta shock hipovolémico).

Fractura de clavícula.

Radiografía de una fractura completa de la clavícula del hombro izquierdo.

Las fracturas de la clavícula implican aproximadamente el 5% de todas las fracturas vistas a las emergencias de los hospitales.

Los lactantes y niños son particularmente propensos a este tipo de fracturas.

Aproximadamente el 80% de las fracturas de la clavícula se producen en el tercio medio del recorrido del hueso, 15% con asociación de la parte distal o el tercio lateral, y un 5% de asociación del tercio proximal o medial.

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Epifisiólisis.

Es un término médico que se refiere a una fractura del cartílago de crecimiento o fisis de un hueso largo. El cartílago de crecimiento, ubicado entre la epífisis y la metáfisis del hueso y constituido por células cartilaginosas estratificadas de manera muy precisa, responsables del crecimiento en longitud del hueso.

La epifisiolisis se produce principalmente antes de la adolescencia con predilección por el sexo masculino (2:1). Se localiza con más frecuencia en el miembro superior que en el inferior, de mayor a menor frecuencia en la parte distal del radio (aproximadamente 40%), húmero distal (15%), la tibia distal (12%), peroné distal (9%) y la falanges de los dedos (2%).3

En las radiografías, debido a que las placas de crecimiento, aún no se han endurecido como los huesos sólidos, no suelen aparecer en la radiografía. En lugar de ello, aparecen como espacios entre el cuello de un hueso largo y el extremo del hueso.

En algunos casos, se emplean otras pruebas diagnósticas, como la resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC), o la ecografía.

Fractura de cadera.

Es una fractura en el extremo proximal del fémur, cerca de la articulación de la cadera.

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En el Reino Unido, la mortalidad a raíz de una fractura de cuello del fémur está entre 20% y 35% al cabo de un año en pacientes de 82 ± 7 años de edad, de los cuales 80% son mujeres.

Fractura del húmero.

La fractura del húmero, se observan en todos los grupos de edad, pero son más frecuentes en los ancianos y adultos jóvenes. Se pueden clasificar por la ubicación del húmero implicado: el extremo superior, el eje, o el extremo inferior. Cerca del 85% de las fracturas del húmero no desplazan al hueso de su posición anatómica.

Radiografía AP de hombro mostrando una fractura metafisaria o del cuello anatómico del húmero.

Las fracturas de la metáfisis o cuello del húmero son frecuentes en niños y pacientes mayores de 50.

Osteopenia.

Es una disminución en la densidad mineral ósea que puede ser una condición precursora de osteoporosis. La enfermedad puede presentarse en mujeres jóvenes que son atletas. Está asociada con el síndrome de tríada de atleta femenina siendo uno de los tres

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componentes, los otros dos son amenorrea y desórdenes alimenticios. Es también un signo de normal envejecimiento, en contraste con la osteoporosis que se presenta en vejez patológica.

Tumores Óseos. Los tumores óseos son relativamente poco frecuentes, siendo los benignos el doble más frecuente que los malignos.

La mayoría se presentan en los huesos que más crecen (fémur, tibia, húmero), en los sitios que más crecen (metáfisis), y a la edad en que más se crece (14 a 20 años).

No debe olvidarse que el esqueleto es muy frecuentemente el sitio de metástasis originadas en tiroides, riñón, próstata, mama.

METODOS DIAGNOSTICOS DE CÁNCER DE HUESOS Y TEJIDOS BLANDOS.

• Radiografías: técnica de detección por imágenes que se usa para divisar y producir imágenes del cáncer de huesos, si está presente.

• Tomografía Computarizada (TAC).

• Gammagrafía Ósea: técnica de detección por imágenes que se usa para establecer si el cáncer se ha desplazado a otros huesos.

• Biopsia con aguja. 

TUMOR EDADMAYOR FRECUENCIA

TOPOGRAFIA OBSERVACIONES

Condroma 10-30 Manos y pies

Diáfisis Puede ser múltiple

Osteocondroma < 30 Rodilla, húmero

Metáfisis Puede ser múltiple

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Condroblastoma < 20 Húmero, fémur, tibia

Epífisis Frecuencia mayor en varones

Fibroma condromixoide

< 20 Tibia, fémur, tarso

Metáfisis Puede recidivar

Condrosarcoma > 35 Huesos axiales, fémur

Diáfisis Puede ser secundario a osteocondroma

Osteoma < 25 Huesos faciales,

Senos paranasales

No en otros huesos

Osteoma osteoide

< 30 Huesos largos, vértebras

Intracortical

Osteoblastoma < 30 Vértebras, huesos largos

Metáfisis

Osteosarcomas

Genuino < 25 Rodilla, húmero

Metáfisis

Paraostal > 25 Fémur, húmero

Metáfisis Rx típico

Posradiación muy variable

Sitio de radiación

Sitio de radiación

> 3 años> 3000 r

Sarcoma de Ewing

3-20 Fémur, tibia, pelvis

Diáfisis A veces múltiple

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Linfomas 20-45 Cualquiera Diáfisis

Mieloma > 40 Cualquiera Múltiples

Tumor de células gigantes

> 20

Rodilla, extremo inferior del radio

Epífisis

Recidiva. Frecuencia mayor en mujeres

Fibroma 20-40 Huesos largos

Metáfisis

Histiocitoma fibroso maligno

> 20 Huesos largos, pelvis

Metáfisis Hay dos cúspides en edad

Hemangioma muy variable

Vértebras Rx. típica

Cordoma

jóvenes < 20 Región cervical

Intervertebral

adultos > 40 Región sacro coccígea

Intervertebral

Condroma.

Son líticos, insuflantes y diafisiarios; a rayos, muy bien delimitados y con pequeñas calcificaciones; al microscopio, se presentan en forma de lóbulos de cartílago hialino normotípico, confluentes.

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Condroma ubicado en la primera falange.

Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa).

No es precisamente una neoplasia, sino que la extrusión de parte del cartílago metafisiario por defecto del periostio. El cartílago extruido sigue el proceso normal de osificación. Se ubica, naturalmente, en las metáfisis como masa exofítica constituida por un eje óseo y un capuchón cartilaginoso hialino de espesor menor de 1 centímetro. Osteocondromatosis es la presencia de varias lesiones.

Osteocondroma femoral.

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Osteocondroma

tibial distal.

Condroblastoma.

Es un tumor epifisiario y benigno. Algo más frecuente en hombres, afecta a menores de 20 años. Es una lesión lítica, bien delimitada. Al microscopio se observa proliferación difusa de condroblastos sin atipias, con frecuentes foquitos necróticos con depósitos cálcicos, uno que otro foco de aspecto cartilaginoso y moderada proporción de células gigantes multinucleadas.

Condroblastoma en la epífisis proximal del fémur.

Fibroma condromixoide.

El tumor es metafisiario y benigno, especialmente en niños menores; se lo observa generalmente antes de los 20 años de edad. Es lítico, excéntrico, de contorno policíclico. El tejido es de aspecto cartilaginoso, amarillento, en partes mixoideo, en partes granuloso. Al microscopio es llamativo el aspecto mixoideo, con células irregulares, estrelladas, sin mitosis; se disponen en pseudolóbulos más celulares

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en la periferia, donde también se reconocen vasos sanguíneos y células gigantes multinucleadas.

Condrosarcoma.

Es raro por debajo de los 30 años y afecta huesos axiales principalmente. Puede ser secundario a un osteocondroma (condrosarcoma periférico). Generalmente es voluminoso, expansivo e infiltrante, con frecuencia compromete hasta la piel. Histológicamente se observa un tumor obviamente cartilaginoso, con células irregulares, focos de necrosis y calcificación muy llamativos, especialmente a rayos X.

Condrosarcoma central de huesos largos.

Osteoma.

Es relativamente poco frecuente; se ubica en cara y cráneo, en relación con senos paranasales; está constituido por tejido óseo denso, muchas veces eburnizado. Es benigno. A veces se asocia con poliposis del colon, fibromatosis, tumores de partes blandas y quistes cutáneos.

Lesión esclerótica del cráneo

correspondiente a un osteoma.

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Osteoma osteoide.

Generalmente es único, se ubica en el espesor de la corteza, de preferencia en columna y huesos largos. Hay importante reacción esclerótica alrededor de un foco central menos denso, radiolúcido, llamado nido lesional, de no más de 1 centímetro de. Es benigno y según algunos autores puede involucionar y desaparecer.

Osteoma osteoide en metáfisis proximal

del fémur.

Osteoblastoma.

Carece de reacción esclerótica perifocal, mide más de 2 centímetros y no tiene el dolor característico. Es de ubicación más bien medular y afecta los mismos huesos que el osteoma osteoide. Se han descrito algunas formas agresivas, recurrentes, pero que no han dado metástasis.

Osteosarcomas (sarcomas osteogénicos).

Es muy agresivo y es el más frecuente de los tumores malignos primitivos del esqueleto. Tiene alguna predilección por los varones, se origina en la medular de la metáfisis de un hueso largo,

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preferentemente la inferior del fémur, superior de la tibia y superior del húmero, pero puede afectarse cualquier hueso.

Al microscopio se observa proliferación de células muy atípicas que generan cantidad variable de osteoide mayor o menormente calcificado; frecuentemente hay proporción variable de células cartilaginosas y fibroblásticas atípicas.

Osteosarcoma paraostal o yuxtacortical.

Es relativamente frecuente y se presenta en pacientes mayores de 30 años, de preferencia en relación con la cara posterior de la metáfisis inferior del fémur (hueco poplíteo); se desarrolla a partir del periostio y es de lento crecimiento; envuelve al hueso y después de algún tiempo invade la corteza y médula

OS paraostal de fémur distal.

Osteosarcomas posradiación.

Se denominan así los que aparecen después de 3 años de la radioterapia, con dosis de 3.000 rads o más, en sitios previamente sanos o con lesión benigna comprobada. Se han descrito casos de sarcomas por radiación interna (ingestión o inoculación). Son clínicamente muy agresivos. También se han observado fibrosarcomas e histiocitomas fibrosos malignos posradiación.

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Sarcoma de Ewing.

Es un tumor maligno muy agresivo que afecta principalmente a menores de 20 años, sobre todo a niños.

Tiene preferencia por la pelvis y diáfisis de los huesos de las extremidades inferiores; puede ser multifocal. Es fuertemente lítico, invasor, frecuentemente forma una gran masa tumoral extraósea. Da sus metástasis en pulmón, ganglios linfáticos y otros huesos. Macroscópicamente es un tumor blanco, blando, brillante, algo friable, con frecuentes hemorragias y focos necróticos. Al microscopio hay proliferación monótona de células pequeñas dispuestas en brotes sólidos; los focos necróticos y hemorrágicos son frecuentes; a veces las células viables se disponen sólo alrededor de un vaso, dando un aspecto característico en pseudorroseta.

Sarcoma de Ewing en tercio medio de pierna derecha.

Linfomas óseos.

Puede adoptar cualquiera de los tipos citológicos habituales, es decir, células de tamaño mediano a grande, con citoplasma bien definido, núcleos redondos u ovales claros y presencia de una definida trama de fibras reticulares.

Generalmente son multifocales y se ubican de preferencia en las diáfisis, las que con frecuencia muestra un aspecto radiológico apolillado; infiltran la cortical y el periostio, con frecuencia hay invasión de músculos y partes blandas vecinas. Los pacientes son generalmente mayores de 25 años.

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Linfoma óseo primario con fractura patológica de

húmero proximal.

Mieloma.

Es la neoplasia maligna primaria más frecuente en el esqueleto. Adopta distintas formas y, por consenso, se denominan: mieloma solitario: una sola lesión esquelética; mieloma múltiple: varias lesiones, diseminadas, en el esqueleto y plasmocitoma: una lesión ubicada en partes blandas. Afecta a mayores de 40 años, principalmente hombres. Las lesiones son de color blanco, brillantes, como carne de pescado, con frecuentes focos hemorrágicos o necróticos. Al microscopio, la diferenciación de las células es de grado muy variable: hay proliferación difusa de células de distinto tamaño, redondas, ovoideas o poliédricas con núcleos basófilos, irregulares, a veces dobles, con cromatina irregularmente distribuida; el citoplasma es basófilo o anfófilo, de bordes precisos.

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Lesiones de mieloma múltiple en radiografía lateral de cráneo y en

pelvis.

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Tumor de células gigantes (osteoclastoma).

Es un tumor localmente agresivo, frecuentemente con recidivas postoperatorias. Es más frecuente en mujeres mayores de 25 años. La epífisis inferior del fémur, superior de la tibia e inferior del radio se afecta de preferencia.

Es una lesión lítica, excéntrica, policíclica e insuflante que llega a comprometer el cartílago articular. Macroscópicamente es rosada, rojiza o parda, con focos hemorrágicos o quísticos. Al microscopio se encuentran abundantes células gigantes con citoplasma anfófilo bien delimitado y con decenas de núcleos ovoides con regular cantidad de cromatina irregularmente distribuida; son más abundantes en relación con focos hemorrágicos.

Fibroma (Fibroma desmoplástico).

Es poco frecuente y, aunque benigno, es localmente agresivo. El aspecto macroscópico es igual al de los fibromas en otras ubicaciones: blanco, elástico, sin áreas involutivas, relativamente bien delimitado. Al microscopio, se observa proliferación de fibroblastos maduros que generan abundante colágeno.

Fibrosarcoma.

Es poco frecuente, metafisiario y se observa en mayores de 20 años. Con frecuencia existe el antecedente de radiaciones.

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Fibrosarcoma de rodilla izquierda.

Histiocitoma fibroso maligno.

Es una lesión agresiva, su aspecto microscópico muestra áreas de células fusadas, dispuestas en haces, que forman fibras colágenas, junto a otras zonas con células poliédricas con capacidad fagocitaria, a veces multinucleadas y escasa formación de fibrillas reticulares.

Hemangioma.

Es una lesión relativamente frecuente que se presenta preferentemente en la cabeza y en los cuerpos vertebrales. En ambas ubicaciones presenta un aspecto radiológico característico; su importancia radica en la posibilidad de provocar colapso de algún cuerpo vertebral.

Cordoma.

Se origina en los restos notocordales que constituyen los núcleos pulposos de los discos intervertebrales. Aparece en los extremos de la columna, cervical en los menores de 20 años, y sacro-coccígeo en los mayores de 40 años. Es rosado o amarillento, gelatinoso, expansivo e infiltrante.

Metástasis tumorales esqueléticas.

Deben sospecharse en cualquier lesión ósea en personas mayores de 40 años, especialmente si son múltiples. Se ubican de preferencia en los huesos axiales y en las raíces de los miembros. A rayos son

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generalmente osteoblásticas las originadas en carcinomas de próstata, escirro mamario, linitis plástica gástrica, carcinoides, es decir, lesiones cuyos tumores primitivos son desmoplásticos. Las metástasis osteolíticas generalmente se originan en carcinomas de mama, riñón, estómago, tiroides, pulmón, etc. En niños menores de 3 años debe pensarse en un neuroblastoma.

TUMORES DE MUSCULO ESQUELETICO.

Rabdomioma.Se trata de tumores muy poco frecuentes. Se limita casi exclusivamente a regiones de cabeza y cuello especialmente cavidad oral y su vecindad. Las células tumorales son grandes, poligonales con citoplasma acidófilo conteniendo cantidades variables de grasa y glucógeno. El tumor está constituido por una mezcla de células musculares esqueléticas inmaduras y células mesenquimales primitivas.

Rabdomiosarcoma.Se trata del sarcoma de los tejidos blandos mas frecuente en la niñez y la adolescencia, siendo relativamente poco frecuente por encima de los 50 años. Constituye, además, el sarcoma de tejidos blandos que con mayor frecuencia se localiza en la región de cabeza y cuello. Se reconocen tres subtipos de rabdomiosarcomas con características tanto morfológicas como clínicas peculiares: embrionario, alveolar y pleomórfico.

Rabdomiosarcoma embrionario.Representa la forma mas frecuente de Rabdomiosarcoma constituyendo en torno al 70% de todos los tumores. Las localizaciones mas frecuentes se sitúan en cabeza y cuello, particularmente en la órbita, nasofaringe, cavidad oral y oído medio. Macroscópicamente se trata de masas de consistencia blanda y coloración blanco-grisácea, superficie multinodular y mala delimitación. Cuando crecen debajo de una superficie mucosa como la vagina,

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vejiga urinaria o cavidad nasal generalmente lo hacen en forma de grandes masas polipoides blanquecinas y gelatinosas remedando a racimos de uvas. Estas lesiones reciben el nombre de sarcoma botriodes.Microscópicamente están constituidos por células fusiformes o con menor frecuencia redondas inmersas en un estroma con variable contenido mixoide rico en mucopolisacáridos ácidos.Las células tumorales remedan a los distintos estadios de desarrollo embrionario de la célula muscular esquelética. En el sarcoma botriodes la matriz mixoide es predominante.

Rabdomiosarcoma alveolar.A diferencia de la forma embrionaria el Rabdomiosarcoma alveolar afecta a pacientes mayores fundamentalmente adolescentes y adultos jóvenes con una media de edad entre 15 y 20 años, aunque ocasionalmente se puede encontrar en adultos mayores. Otro rasgo diferencial con la forma embrionaria es su localización mas frecuente en extremidades originándose en la musculatura profunda. Microscópicamente se caracteriza por estar constituida por agregados celulares mal definidos, con pérdida de cohesión y formación de espacios alveolares irregulares; estos grupos están separados por tractos fibrosos, a los que se adhieren hileras periféricas de células tumorales. Suelen existir áreas más sólidas, entremezcladas en proporciones variables con las alveolares. Las células tumorales son de tamaño mediano, redondo u oval, con núcleos hipercromáticos excéntricos de contorno irregular.

Rabdomiosarcoma pleomórfico.Diagnosticado con relativa frecuencia hace pocos años, actualmente constituye la forma menos frecuente de rabdomiosarcoma. Es probable que muchos sarcomas pleomóficos diagnosticados como rabdomiosarcomas fueran histiocitomas fibrosos malignos un tumor que afecta al mismo grupo de edad y comparte las mismas localizaciones. Asientan, preferentemente en extremidades inferiores y afecta a adultos en torno a los 50 años. Histológicamente se caracteriza por presentar numerosas células pleomórficas, grandes y abigarradas, frecuentemente multinucleadas. El diagnóstico de rabdomiosarcoma pleomórfico debe reservarse exclusivamente a tumores en los que se observen estriaciones transversales, contengan mioglobina o con microscopía electrónica se observen bandas Z.

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Rabdomiosarcoma esclerosante.Recientemente se ha descrito una nueva variante de rabdomiosarcoma caracterizada por una matriz esclerosante hialina y un patrón pseudovascular que afecta preferentemente a adultos.Esta entidad ha sido descrita en base a la publicación de 7 casos y se caracteriza por afectar preferentemente a adultos con unas peculiaridades que la hacen diferente de la forma pleomórfica y alveolar.