Trabajo. Sindrome Doloroso de Fosa Iliaca Derecha

7/26/2019 Trabajo. Sindrome Doloroso de Fosa Iliaca Derecha

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UNIVERSIDADNACIONAL DEL

niversidad Nacional del

Altiplano

Facultad de Medicina Humana

Escuela profesional de

Medicina Humana

Ctedra de Diagnstico por

Imgenes

SINDROME

DOLOROSO DE

FOSA ILIACA

DERECA

Dr! Angel Ani"al Ramos Casas

Presentado por:

Quiroz Caazaca, Myriam Paola

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INDICEINTRODUCCIN.........................................................................................................3

SINDROME DOLOROSO DE FOSA ILIACA DERECHA...........................................4

1. GENERALIDADES.................................................................................................4

a. El dl!............................................................................................................... 4

". El a"dmen.........................................................................................................4

c. T#$!a%&a !e$inal de la #a!ed ante! late!al del a"dmen ' (u !elaci)n cnl( )!$an( int!aa"dmin #el*ian( ' !et!a"dminale(........................................4

d. Cla(i+caci)n del dl!.........................................................................................,

e. -caliaci)n del dl!/........................................................................................

2. IDENTIFICCIN DE FO I-IC NORM-/ RDIORF CONENCION-E. 6

a. (#ect( 7ue 8a' 7ue *al!a!............................................................................6

". 9at!)n n!mal de l( $a(e( inte(tinale(..............................................................:c. Ni*ele( l&7uid( n!male(.................................................................................11

3. FO I-IC DERECH NORM- EN ECORFI..............................................11

4. CU M FRECUENTE DE DO-OR EN FO I-IC DERECH...................12

a. En%e!medad de C!8n/......................................................................................12

". Fi"!(i( 7u&(tica................................................................................................14

c. Muccele a#endicula!.......................................................................................15

d. Ile&ti( cecile&ti( in%ecci(a.............................................................................1,

e. In*a$inaci)n.....................................................................................................1

%. En%e!medad di*e!ticula!...................................................................................16

$. 9atl$&a $inecl)$ica......................................................................................21

;I;-IORFI..........................................................................................................2,

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INTRODUCCIN

El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acudeel paciente a Urgencias constitu!endo casi el "#$ de las asistencias a urgenciassobre todo si aparece bruscamente% Es un sntoma frecuente que puede aparecer en

la ma!ora de los trastornos intraabdominales& sin embargo tambi'n puede ser lamanifestaci(n principal de afecciones locali)adas fuera de la ca*idad abdominal%

+a! que tener en cuenta que aunque en la ma!ora de los pacientes el dolorabdominal se suele presentar con unas caractersticas ms o menos tpicas puedene,istir diferencias en distintos grupos de edad fundamentalmente en la poblaci(ngeritrica ! en la mu-er%

El dolor de .osa Iliaca Derec/a es una que-a com0n en la prctica m'dica% Eldiagn(stico diferencial de dolor .ID agudo inclu!e un amplio espectro de entidadesclnicas que oscilan desde des(rdenes benignos ! autolimitados /asta enfermedades

asociadas a una alta mortalidad ! que requieren ciruga urgente siendo a menudodifcil de diferenciar basndonos s(lo en la /istoria ! e,amen clnicos%

La apendicitis aguda es la causa ms com0n del abdomen agudo que requiereciruga siendo necesario su diagn(stico preco) para e*itar complicaciones como laperitonitis pero no todo dolor agudo en .ID es apendicitis% 1uc/as enfermedadespueden tener clnica parecida ! cambios inflamatorios similares a la misma resultandosu diagn(stico todo un reto%

Algunos de estas enfermedades son enfermedad inflamatoria intestinal enfermedadp'l*ica inflamatoria c(licos nefrticos quistes o*ricos /emorrgicos di*erticulitis

derec/a adenitis mesent'rica apendicitis epiploica neoplasia de colon /emorragiaretroperitoneal ileocolitis infecciosa e incluso patologa muscular de pared abdominalanterior%

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SINDROME DOLOROSO DE FOSA ILIACA DERECHA

1. GENERALIDADES

a. El dl!El dolor abdominal como todo dolor es una manifestaci(n sub-eti*a e,perienciasensorial ! emocional sentida en forma 0nica por cada persona timbre de alarmacomo e,presi(n de da2o orgnico !3o funcional pro*ocado por alg0n agente fsicoqumico biol(gico o psicol(gico cu!a fisiopatologa mecanismos de producci(n !patogenia se reali)an a tra*'s del sistema ner*ioso nocicepti*o neuroptico opsicoptico actualmente casi esclarecidos%

El dolor abdominal no es una entidad nosol(gica sino un sntoma de presentaci(nmu! frecuente por el crecido n0mero de des(rdenes capaces de pro*ocarlo s(lo

como sntoma o formando parte principal de una serie de sndromes cada uno deellos conocidos ! que relacionados con una *scera o te-ido intra o e,traabdominalad*ierten su compromiso como causa del dolor en el abdomen% Agrupar los sntomaspara construir el o los sndromes demanda sobre todo cuando se est frente a uncuadro agudo una interpretaci(n rpida de su origen /acer el diagn(stico ! procedera tiempo con un tratamiento oportuno para e*itar as complicaciones gra*es ! /astaletales%

". El a"dmen

Lmites del abdomen% Se sabe que el abdomen ubicado en la mitad inferior deltronco limita como ca*idad *irtual por delante con la pared anterior del abdomen porarriba con el diafragma que lo separa de la ca*idad torcica ! por aba-o con la ca*idadp'l*ica ma!or ! menor de lmites *irtuales no tan precisos%

4ara los efectos prcticos en la interpretaci(n del dolor abdominal con frecuencia esllamada ca*idad abd(mino pel*iana con ma!or ra)(n desde que los (rganoscontenidos en la pel*is cuando estn afectados en /ombres o mu-eres manifiestansu compromiso en reas topogrficamente conocidas de la pared abdominal% Laen*oltura que cubre toda la ca*idad abdominal es el peritoneo parietal que forma parte

de la pared ntero lateral del abdomen mientras que la pared posterior del peritoneoparietal separa la ca*idad abdominal del espacio retroperitoneal que ese,traperitoneal ! cu!os (rganos tambi'n pueden tener e,presi(n del dolor en la paredantero lateral del abdomen%

c.T#$!a%&a !e$inal de la #a!ed ante! late!al dela"dmen ' (u !elaci)n cn l( )!$an( int!aa"dmin#el*ian( ' !et!a"dminale(.

Semiol(gicamente ! topogrficamente el abdomen se di*ide en regiones llamadas/ipocondrios epigastrio mesogastrio o regi(n periumbilical flancos /ipogastrio !

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fosas iliacas% La importancia de reconocer el dolor en cada una de estas regiones dela pared abdominal es recordar su relaci(n que sin ser absoluta cada una de ellaspuede tener con la pro!ecci(n *isceral como se muestra en la .igura 5%

Epigastrio. Est(mago 6cur*atura menor casi todo el cuerpo antro ! canal pil(rico7%

5

FIUR 2.-caliaci)n

anat)mica de l()! an( en el


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>ambi'n denominado Abdomen Agudo La aparici(n rpida de dolordolor que precede al *(mito nuseas fiebre anore,ia distensi(n abdominalausencia de e,pulsi(n de /eces ! gases ! antecedentes conocidos deinter*enci(n quir0rgica abdominal son datos importantes en la +istoria 9lnica%Los signos de 4eritonitis 6dolor a la descompresi(n defensa ! ausencia deruidos intestinales7 indican un proceso intraabdominal gra*e%

La fiebre ! leucocitos son datos 0tiles cuando confirman las impresiones de la+istoria clnica% Recordar que todos estos signos ! sntomas pueden no darseen determinados grupos de edad%

Dolor abdominal agudo no quirrgico:En este tipo de pacientes la presencia de dolor a la palpaci(n locali)ado

( con defensa e*oluci(n lenta 6? @" /oras7 ! con /istoria de mismasintomatologa anterior sugiere estudio ! seguimiento ambulatorio% Se puedereali)ar /emograma radiografa de t(ra, ! abdomen sobre todo para

comprobar su normalidad%En la fase inicial de la enfermedad p'ptica los anticidos son mu!

eficaces% 4acientes ancianos ( con enfermedades cr(nicas pueden presentaruna clnica atpica por e-emplo los pacientes sometidos a tratamiento concorticoides durante largo tiempo pueden presentar una perforaci(n intestinalsin signos detectables a la e,ploraci(n fsica%

No ol*idar en todo paciente con dolor abdominal el posible origentorcico 6


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e. -caliaci)n del dl!/La locali)aci(n del dolor tiene una gran importancia% El dolor *ago ! difuso en la lneamedia casi siempre es de origen *isceral% La progresi(n de este tipo de dolor /acia lalocali)aci(n sugiere afectaci(n del peritoneo parietal%

Hipocondrio derecho9olecistitis aguda c(lico biliar 0lcera duodenal neumona con reacci(n pleuralpancreatitis aguda pielonefritis aguda /epatomegalia congesti*a /erpes )osterangor absceso /eptico IA1 c(lico nefrtico%

Epigastrio Ulcera p'ptica IA1 colecistitis aguda pancreatitis aguda *(l*ulo gstricoesofagitis%

Hipocondrio izquierdo8(l*ulo gstrico 0lcera p'ptica neumona con reacci(n pleural pancreatitispielonefritis IA1 perforaci(n gstrica c(lico nefrtico%

Fosa ilaca derecha Apendicitis /ernia incarcerada litiasis renal% Di*erticulitis de1ecel adenitis mesent'rica salpingitis aguda embara)o ect(pico c(lico nefrtico%

Periumbilical >rombosis mesent'rica pseudoobstrucci(n intestinal obstrucci(nintestinal aneurisma de aorta apendicitis aguda di*ertculo de 1ecel%

Hipogastrio 4seudoobstrucci(n intestinal patologa urogenital%

Fosa ilaca izquierda Di*erticulitis /ernia incarcerada litiasis renal%

2. IDENTIFICCIN DE FO I-IC NORM-/RDIORF CONENCION-E

Aunque en la actualidad la ma!or parte de los estudios de imagen del abdomen selle*an a cabo mediante la tomografa computari)ada 6>97 la ecografa o la resonanciamagn'tica 6R17 en muc/os pacientes toda*a se reali)a un Bestudio radiol(gicosimpleC del abdomen como primer paso antes de efectuar otros estudios o bien comom'todo de seguimiento de las alteraciones detectadas con otras modalidades%

9omo *iene siendo /abitual los fundamentos que guan la interpretaci(n de lasradiografas con*encionales tambi'n se aplican a la >9 la R1 ! la ecografa%

4ara reconocer los /alla)gos an(malos en las radiografas con*encionales delabdomen en primer lugar tenemos que estar familiari)ados con las caractersticasnormales%

a. (#ect( 7ue 8a' 7ue *al!a!

En primer lugar debe estudiarse el patr(n general de los gases%

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9on la e*aluaci(n del patr(n general de los gases no tendremos que dedicardemasiado tiempo a identificar cada una de las burbu-as de gas intestinal quepueda /aber%

En segundo lugar descartar la posibilidad de aire e,traluminal En tercer lugar descartar la e,istencia de calcificaciones abdominales

an(malas% En cuarto lugar descartar la posible presencia de masas con densidad dete-idos blandos%

". 9at!)n n!mal de l( $a(e( inte(tinale( La prctica totalidad del gas e,istente en el intestino procede del aire deglutido%

Solamente una peque2a proporci(n procede de la fermentaci(n de losalimentos por parte de las bacterias%

En el abdomen los t'rminos gas ! aire se utili)an de manera indistinta paradenominar el contenido intestinal%

Las asas intestinales que contienen una cantidad suficiente de aire como paraestar completamente llenas estn distendidas% La distensi(n del intestino esnormal%

Las asas intestinales llenas con una cantidad de aire que /ace que su tama2osea superior al normal estn dilatadas% La dilataci(n del intestino es patol(gica%

Intestino gruesoo 9asi siempre /a! aire en el recto ! en el colon sigmoide%o >ambi'n puede /aber cantidades *ariables de gas en el resto del colon

6.igura 7%o 4uede aplicarse la regla siguiente para determinar si el intestino grueso

est dilatado o no= El intestino grueso puede estar distendidonormalmente /asta un tama2o igual al que alcan)a en el estudio conenema de bario% 4ara /acemos una idea de este tama2o podemose*aluar la 6.igura @7%

o Las /eces pueden reconocerse por las m0ltiples burbu-as de gase,istentes en el interior de una masa de aspecto semis(lido% Laidentificaci(n de las /eces sir*e para locali)ar el intestino grueso 6.igura#7%

Las personas que degluten grandes cantidades de aire pueden desarrollar aerofagiaque se caracteri)a por numerosas asas intestinales de configuraci(n poligonal ! quecontienen aire aunque ninguna de ellas est dilatada%

:

FIUR 3. "dmen n!mal endec="it #!n. En la #(ici)n dedec="it #!n> la( #a!te( m?( alta(del inte(tin $!ue( (n l((e$ment( a(cendente 'de(cendente del cln> ' el(e$ment !ect(i$mide @td( ell(

e(t!uctu!a( #(te!i!e(A> #! l 7uee( m?( #!"a"le 7ue cnten$anai!e. e "(e!*a ai!e en el (e$ment!ect(i$mide cn %!ma de B@fecha negra continua) ' tam"inen el !e(t del cln (fechasblancas continuas).


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10

FIUR 4.Di(ten(i)n cl)nica n!mal.El cln #uede e(ta! di(tendidn!malmente 8a(ta alcana! eldi?met! 7ue #uede "(e!*a!(e en unenema cn "a!i @fechas blancascontinuas). #a!ti! de e(te tama#dem( cn(ide!a! 7ue el cln e(t?dilatad. En el #aciente de la ima$en(e !eali) un e(tudi de enema cnd"le cnt!a(te de "a!i> en el 7ue (e

int!ducen tant ai!e cm "a!icm a$ente( de cnt!a(te. -acm"inaci)n de am"( medi( decnt!a(te %acilita una *i(ualiaci)necelente de la (u#e!+cie muc(a delcln.


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c. Ni*ele( l&7uid( n!male(

Intestino gruesoo Una de las funciones

del intestino grueso esla eliminaci(n delquido de manera queen el colon son escasoso ine,istentes losni*eles /idroa'reos%

o En el colon puedenobser*arse muc/os

ni*eles /idroa'reos encaso de que al pacientele /a!an administradorecientemente unenema o bien si esttomando alg0nmedicamento conefectos anticolin'rgicos! antiperistlticosintensos% 6.igura 7

11

FIUR 5. (#ect de la( 8ece(. -a(8ece( #ueden identi+ca!(e #! la(m=lti#le( "u!"uGa( #e7uea( de $a(7ue ei(ten en el inte!i! de unaden(idad de teGid( "land( ' cna(#ect (emi()lid @c&!cul "lancA.-a( 8ece( indican la lcaliaci)n delinte(tin $!ue( ' #ueden %acilita! laidenti+caci)n de la( a(a(inte(tinale( indi*iduale( en la(

!adi$!a%&a( cn*encinale(. El#aciente de la ima$en #!e(enta"auna dilataci)n inten(a del cln(i$mide de"id a e(t!eimientc!)nic.


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3. FO I-IC DERECH NORM- EN ECORFI

El tubo digesti*o est constituido por cuatro capas conc'ntricas /istol(gicamentediferenciadas% Estas capas son de dentro /acia fuera= la mucosa FFFcompuesta de unepitelio con lmina propia ! muscularis mucosaFFF la submucosa la muscular propia !la ad*enticia% La ecografa muestra un patr(n ecogrfico pentaestratificado en el quelas capas primera 6superficie mucosa7 tercera 6submucosa7 ! quinta 6ad*enticia7 son/iperecog'nicas ! la segunda 6mucosa7 ! la cuarta 6muscular propia7 son /ipoecoicas%

En adultos el grosor de la pared de cualquier segmento del tubo digesti*o es igual oinferior a mm% En ni2os oscila entre 5#Fmm en el leon terminal ! menos de omm en el colon seg0n la edad% Las *l*ulas conni*entes tienen menos de mm de

anc/o ! miden entre ! #mm de largo& su n0mero es ma!or en el !e!uno 6dos o trespor cm7 que en el leon 6dos por cm7% Debido a su origen intestinal el ap'ndicepresenta las mismas caractersticas que el tubo digesti*o por lo que en un planotrans*ersal no debe medir ms de mm de dimetro ! su pared no debe superar losmm% No obstante es posible encontrar ap'ndices /istol(gicamente normalesma!ores de mm por acumulaci(n de secreciones en su lu) /iperplasia oimpactaci(n fecal%

El ap'ndice normal es de forma o*oidea en el plano a,ial ! se comprime con lapresi(n% En las apendicitis en cambio sus paredes estn inflamadas ! rgidas ! nopueden comprimirse% Su lu) puede contener aire o lquido o estar colapsada con lascapas de mucosa ad/eridas creando una lnea central ecog'nica%

4or 0ltimo el mesenterio es ligeramente ecog'nico%

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FIUR ,. "dmen n!mal en #(ici)n e!ecta. Ha' d( a(#ect( 7ue 8a' 7ue e*alua!

en una #!'ecci)n a"dminal en #(ici)n e!ecta/ l( ni*ele( 8id!a!e( ' el ai!eli"!e int!a#e!itneal. N!malmente> en el e(t)ma$ (e "(e!*a un ni*el 8id!a!e@fecha negra continua). 9uede 8a"e! ni*ele( 8id!a!e( #e7ue( en una( #ca(a(a( del inte(tin del$ad n dilatada( {crculo negro). En el cln (n $ene!almentemu' e(ca(( inei(tente( l( ni*ele( 8id!a!e(. Cuand ei(te> el ai!e li"!e #uede"(e!*a!(e inmediatamente #! de"aG del 8emidia%!a$ma {fecha negradiscontinua) e identi+ca!(e cn ma'! %acilidad en el lad de!ec8 7ue en el


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4. CU M FRECUENTE DE DO-OR EN FOI-IC DERECH

a. En%e!medad de C!8n/

En el #$ de los casos la enfermedad de 9ro/n 6E97 se presenta en la infancia ! enel ##$ de ellos compromete la regi(n ileocecal% Su presentaci(n como cuadroabdominal agudo que simula apendicitis agudano es e,cepcional% La E9 produce una

inflamaci(n transmural del intestino que se e,tiende /asta el mesenterio circundante%Ecogrficamente se traduce en un engrosamiento circunferencial de la paredintestinal segmentario o multifocal ! finalmente en una p'rdida de su estratificaci(n %La pared se muestra /ipoecoica con una lnea central ecog'nica que representa lasuperficie mucosa 6.igura "7% El mesenterio es /iperecog'nico ! las asas no semo*ili)an al presionarlas con el transductor% E,isten adenopatas en apro,imadamenteel 5#$ de los pacientes%

La E9 se asocia con neo*asculari)aci(n intestinal% En la fase acti*a a diferencia de loque ocurre con las )onas fibrosas cicatriciales se obser*a /iper*asculari)aci(nmesent'rica ! el Bsigno del peineC indicati*o de un incremento del flu-o sanguneo de

los *asos rectos%

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FIUR . A Ima$en ec$!?+ca de la %(a il&aca de!ec8a n!mal> enla 7ue (e "(e!*a el #(a( ' l( *a(( il&ac(. ;A C!te ec$!?+caial del a#ndice 7ue mue(t!a la c!!elaci)n del #at!)n#entae(t!ati+cad n!mal cn (u( c!!e(#ndiente( ca#a(8i(tl)$ica(. -a( ca#a( 8i#e!ec$nica( (e c!!e(#nden a la(u#e!+cie muc(a @mA> (u"muc(a @("A ' ad*enticia @aA> mient!a( 7ue


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Este dato puede a!udar a diferenciarla de iletis infecciosa eosinoflica o la asociadaa la p0rpura de Sc/oleinF+enHc/ 64S+7 en las que la proliferaci(n de la*asculari)aci(n no es tan prominente% La densidad de los *asos *alorada con elDoppler en las asas afectadas se correlaciona con la acti*idad de la enfermedad ! seutili)a como una prueba no in*asi*a para monitori)ar su curso ! la respuesta altratamiento% Se clasifica en ba-a moderada ! alta seg0n se detecten de a de a# o ms de # se2ales Doppler por cm respecti*amente%

El $ de los casos de E9 presentan afectaci(n del ap'ndice e /iperemiaapendicular similar a la que aparece en la apendicitis aguda% Sin embargo en la E9se asocia a engrosamiento mural ma!or de #mm e /iperemia del leon% Los /alla)gosecogrficos del ciego ! del ap'ndice son similares en ambas entidades por lo que noson 0tiles para su diferenciaci(n%

9aractersticas= 4ico de incidencia entre 5#F a2os% En la ecografa se puede obser*ar un engrosamiento de la pared del leon

terminal con /iperemia al estudio DopplerFcolor /iperecogenicidad de la grasaad!acente ! ganglios%En la fase acti*a la submucosa aparece engrosada /iperecoica por ellinfedema%

9uando la enfermedad es cronica la pared es /ipoecoica por fibrosis% Los dos /alla)gos ms frecuente en >omografa 9omputari)ada son el

engrosamiento e,c'ntrico de la pared ! el realce de la mucosa 6indicainflamaci(n7% Estratificaci(n de la pared es un signo de edema parietal ! de

enfermedad acti*a% El signo del peine tiene correlaci(n con la acti*idad de la enfermedad de

9ro/n Jcreeping fat signJ 6 proliferaci(n de la grasa mesent'rica 7aunque no relacionado con acti*idad inflamatoria es patognomico delcro/n

4resencia de ganglios perifericos en $

14

FIUR 6. En%e!medad de C!8n. A C!te ec$!?+c en md D##le!cl! 7ue mue(t!a un ma!cad en$!(amient de la( #a!ede( del &lente!minal a e#en(a( %undamentalmente de la (u"muc(a8i#e!ec$nica> 8alla$ ca!acte!&(tic de la en%e!medad de C!8n 'una 8i#e!*a(cula!iaci)n mu!al. ;A e "(e!*a la #!e(encia dem=lti#le( aden#at&a( me(ent!ica( de a(#ect inamat!i e8i#e!ec$enicidad e 8i#e!*a(cula!iaci)n del me(ente!i.


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". Fi"!(i( 7u&(tica

15

FIUR :. Ecografia abdominal de un *ar(n de a2os en modo :que muestra engrosamiento parietal del ileon con inflamaci(n de lagrasa ad!acente%


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En los pacientes con fibrosis qustica 6.K7 suelen identificarse ap'ndicesmarcadamente distendidos por la presencia de secreciones espesas ! esta distensi(nse relaciona con el dolor% Estos casos no deben confundirse con una apendicitisaguda !a que los ap'ndices estn distendidos pero no inflamados%

4resentan una pared de grosor normal ! su estructura en capas intacta sininflamaci(n de la grasa mesent'rica% Se /a sugerido que estas secreciones protegende la apendicitis aguda !a que su incidencia en pacientes con .K 65F$7 es menorque en la poblaci(n general 6F"$7%Sin embargo en estos pacientes la tasa deperforaciones ! de formaci(n de abscesos es ma!or probablemente debido al retrasoen el diagn(stico !a que los sntomas estn a menudo enmascarados por el uso deantibi(ticos%

c. Muccele a#endicula!

El mucocele apendicular consiste en una dilataci(n del ap'ndice producida por

acumulaci(n intraluminal de moco%+asta la fec/a se /an descrito cuatro procesos patol(gicos que pueden ocasionarlo= laobturaci(n de la comunicaci(n cecoapendicular la /iperplasia mucosa elcistoadenoma mucinoso ! el cistoadenocarcinoma mucinoso% Ecogrficamente seidentifica un ap'ndice distendido cu!a pared no est engrosada sin signosinflamatorios regionales con abundante contenido ecog'nico en su interior ! conestructura en Bcapas de cebollaC%Mste es un dato caracterstico que representa almaterial mucoide ! que permite el diagn(stico diferencial con los abscesosapendiculares% 6.igura 57

El estudio con >91D muestra al mucocele como una masa con densidad seme-ante alagua ! menos frecuentemente con densidad de partes blandas% 4ueden obser*arse

1,

FIUR 10. Muccele.Ma(a 8i#ecicade#endiente del cie$> cnuna e(t!uctu!a inte!na enca#a( de ce"lla @A> de#a!ede( +na(> (in cam"i(inamat!i( a(ciad(.


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calcificaciones en el lumen o la pared% La masa se obser*a bien encapsulada conparedes lisas ! adelga)adas& el intestino ad!acente puede *erse despla)ado ! no seobser*an signos inflamatorios o abscesos periapendiculares%La identificaci(n en la >9 de un patr(n de refor)amiento nodular en la pared delmucocele es un /alla)go que sugiere origen maligno% La ausencia de calcio parietal !la e,istencia de seudomi,oma peritoneal asociado tambi'n sugieren malignidadaunque ambos signos pueden aparecer en mucoceles benignos%

d. Ile&ti( cecile&ti( in%ecci(a

Algunos g'rmenes FFFcomo la Salmonella el Campylobacter jejuni la Yersinia ! msraramente la micobacteriatuberculosaFFF tienen gran afinidad por el te-ido linfticodelleon terminal ! dan lugar a enteritis que clnicamente puede simular una apendicitisaguda% Los /alla)gos ecogrficos son= pared intestinal engrosada e /ipoecog'nica

FFFgeneralmente con indemnidad de la estratificaci(nFFF la /iper*asculari)aci(ntransmural o de la mucosa ! las adenopatas mesent'ricas%A diferencia de lo que

1

FIUR 11. En l( c!te( aiale( de la Tm$!a%&a cm#uta!iadamultidetect!e( (Figuras 1 a-d) (e demue(t!a> en t#$!a%&a de la %(ail&aca de!ec8a> al a#ndice an!mal cn calci+caci)n #unti%!me> =nicaen (u !a& @ec8aA ' al a#ndice an!mal> cn lu a#endicula! cn("!edi(ten(i)n ' cntenid 8m$ne> de ele*ada den(idad @l&nea

FIUR 11. En l( c!te( aiale( de la Tm$!a%&a cm#uta!iadamultidetect!e( (Figuras 1 a-d) (e demue(t!a> en t#$!a%&a de la %(ail&aca de!ec8a> al a#ndice an!mal cn calci+caci)n #unti%!me> =nica

en (u !a& @ec8aA ' al a#ndice an!mal> cn lu a#endicula! cn("!edi(ten(i)n ' cntenid 8m$ne> de ele*ada den(idad @l&nea


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ocurre en la apendicitis aguda el mesenterio es normal ! las asas engrosadas noforman unconglomerado inflamatorio alrededor del ap'ndice%La iletis tuberculosa es rara en los pases desarrollados%Se manifiesta como engrosamiento asim'trico no estratificado de las paredes de laregi(n ileocecal 6.igura 57% 9ursa clnicamente como una enfermedad cr(nica% Lasimgenes son similares a las de la enfermedad de 9ro/n pero el compromiso cecales

siempre mu! importante% El bacilo desencadena un proceso de inflamaci(n quetermina ulcerando ! luego cicatri)ando la mucosa as como una infiltraci(n e,tensadel peritoneo el epipl(n ! el mesenterio coe,istiendo con adenopatas con centro/ipodenso% No e,iste ning0n /alla)go patognom(nico% La colonoscopia con toma debiopsias ! culti*o de las lesiones es la t'cnica diagn(stica de elecci(n si bien la faltade confirmaci(n /istol(gica no e,clu!e la tuberculosis%

e. In*a$inaci)n

Es la introducci(n de una parte del intestino /acia la lu) de un segmento intestinalinmediatamente distal% La ma!ora de las in*aginaciones son idiopticas relacionadascon /ipertrofia de te-ido linfoide secundaria a infecci(n *rica% El $ de los pacienteses menor de dos a2os% Los /alla)gos en la radiografa de abdomen pueden serinespecficos ! el uso del enema con*encional como m'todo diagn(stico actualmente!a no est -ustificado% La ecografa es la prueba ms adecuada !a que tiene unae,actitud diagn(stica del F5$ permite detectar causas factores predicti*os deirreductibilidad ! es 0til en el seguimiento ! tratamiento%

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FIUR 12. ' ;A 9aciente cn en%e!medad tu"e!cul(a ' dl! en %(ail&aca de!ec8a. A -a !adi$!a%&a de t)!a mue(t!a le(ine( #a!c8eada(>de ca!acte!&(tica( al*ela!e(> de di(t!i"uci)n "ilate!al> ' di%u(a en!elaci)n cn "!ncneumn&a tu"e!cul(a. ;A -( c!te( ec$!?+c( del*ac& de!ec8 mue(t!an en$!(amient di%u( e 8i#ecic> cn #!didade la e(t!ati+caci)n n!mal> en !elaci)n cn una ile&ti( tu"e!cul(a.

N)te(e la (emeGana cn el en$!(amient 7ue a#a!ece en la


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El $ de las in*aginaciones son ileoc(licas% La imagen diagn(stica de lain*aginaci(n se sit0a donde est el asa receptora lo que e,plica que la lesi(n no sedetecte /abitualmente en la .ID sino en la regi(n sub/eptica 6.igura 57%

El signo del BdonutC /ace referencia a la secci(n trans*ersal de la in*aginaci(n en laque se identifica un anillo grueso /ipoecoico ! un centro ecog'nico% El signo de ladiana consiste en m0ltiples anillos conc'ntricos /ipo e /iperecog'nicos cu!o n0mero*ara seg0n la e,tensi(n del edema 6.igura 57% El signo del pseudorri2(n /acereferencia a la la apariencia reniforme de un asa dentro de otra en un cortelongitudinal que suele superar los # cm de largo%

Entre los signos ecogrficos predicti*os de irreductibilidad e isquemia destacan=presencia de lquido atrapado en la in*aginaci(n falta de flu-o en ultrasonografaDoppler adenopatas ma!or grosor del anillo e,terno del donut ! presencia de gas enel intussuceptum%

%. En%e!medad di*e!ticula!

La enfermedad di*erticular del colon es una de las entidades ms comunes del colon%Se obser*a con ma!or frecuencia en los pases desarrollados d(nde se consumendietas pobres en fibras *egetales% Su incidencia aumenta conforme a*an)a la edad !se calcula que la padecen ms de #$ de las personas ma!ores de a2os% Los dosfactores que contribu!en al desarrollo de los di*ertculos del colon son= debilidadfisiol(gica de la pared del colon en el sitio donde penetran los *asos rectos de lasubmucosa ! aumento de la presi(n intraluminal% En ms de $ de los pacientes conenfermedad di*erticular el sigmoides es el sitio principal de afecci(n% Se reconocentres estadios o fases de la enfermedad di*erticular que tienen caractersticas clnicas

radiol(gicas ! patol(gicas diferentes= fase inicial o predi*erticular segunda fase odi*erticulosis fase final o di*erticulitis%

1:

FIUR 13. Imagen a,ialecogrfica de una in*aginaci(nileoc(lica%Se identifican tres paredes deasas ! el mesenterio% El asareceptora o intussuscipiens es lapared ms e,terna% 9ontiene elsegmento del intussusceptum queentra 6i7 locali)ado en el centro-unto al mesenterio 617 arrastradocon algunas adenopatas

6O7% El asa receptora contieneadems al asa que regresa dema!or grosor ! -untas componenel anillo /ipoecoico e,terno deldonut 6flec/as7%


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En la fase predi*erticular el estudio de colon por enema puede ser normal o mostrar/alla)gos incipientes como acentuaci(n en el patr(n de las /austras con incrementoen n0mero ! profundidad en ocasiones asociado con una peque2a disminuci(n en elcalibre del sigmoides% En la segunda fase di*erticular se identifican formacionessaculares por fuera de la lu) del colon% La ma!ora de los di*ertculos del colon son/erniaciones de la mucosa ! de la muscular mucosa a tra*'s de la muscular propiadel colon por lo que son di*ertculos falsos o adquiridos% 4or lo general miden menosde cm con un orificio mu! peque2o difcil de locali)ar ! tienen un cuello angosto% Enel e,amen radiol(gico los di*ertculos aparecen como formaciones redondas u o*alesque se pro!ectan por fuera de la lu) del colon ! con un cuello corto% Los di*ertculosinmaduros pueden presentar morfologa c(nica o triangular ! tama2o de 5 a mm% Enforma tpica el sigmoides que se afecta con ma!or frecuencia se obser*a disminuidode calibre acortado con contornos corrugados que manifiestan /ipertrofia muscular !contracci(n de la >aenia coli% El n0mero de di*ertculos es *ariable ! se puedenidentificar di*ertculos aislados en cualquier segmento del colon o en forma difusa por

la totalidad del mismo%Los di*ertculos se detectan con ma!or frecuencia en los estudios de doble contrasteque permiten ma!or distensi(n del colon ! detecci(n de peque2os di*ertculosinmaduros% 9uando son *istos de frente pueden aparecer como una imagen anular oac0mulo de bario bien definido% La direcci(n del domo o c0pula del bombn de /ongopermite el diagn(stico diferencial entre un p(lipo ! un di*ertculo& si el domo tienedirecci(n /acia el centro del e-e ma!or del intestino representa una estructuraintraluminal ! *ice*ersa%

La di*erticulitis es la complicaci(n ms com0n en los pacientes con di*erticulosis ! se

estima que ocurre entre 5 ! #$% Es una causa com0n de cuadro abdominal agudosobre todo en pacientes ma!ores de # a2os%

El desarrollo de di*erticulitis se inicia con retenci(n de partculas de materia fecal en eldi*ertculo que llegan a endurecer en el cuello di*erticular estrec/o% La inflamaci(n dela mucosa en forma gradual o aguda produce erosi(n de la pared muscular deldi*ertculo que ocasiona la perforaci(n% Esta microperforaci(n o macroperforaci(n esel /alla)go patol(gico esencial de la di*erticulitis%

Hallazgos por imagen

adiogra!a simple.4uede mostrar algunos /alla)gos importantes% La di*erticulitispor lo general se acompa2a de leo refle-o locali)ado o generali)ado o un procesoobstructi*o de intestino grueso o delgado que pueden dificultar el anlisis de lasradiografas simples% En ocasiones se manifiestan por absceso p'l*ico que contienegas%

"olon por enema.Es un m'todo e,celente para demostrar di*ertculos alteracionesmucosas espasmo /ipertrofia muscular disminuci(n de calibre ! fi-aci(n delsegmento que son indicadores de inflamaci(n aguda ! que estn presentes /asta en"$ de los pacientes con di*erticulitis% Sin embargo estos /alla)gos representansignos indirectos del proceso inflamatorio peric(lico% La e,tra*asaci(n baritada o delmedio de contraste /idrosoluble que indica microperforaci(n o macroperforaci(n

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di*erticular constitu!e el signo radiol(gico ms especfico de la di*erticulitis% Sinembargo no es el signo ms frecuente ! se detecta en menos de #$ de lospacientes%

El material de contraste e,tra*asado se puede obser*ar como una peque2a colecci(ne,tradi*erticular o como una perforaci(n libre ad!acente al contorno mesoc(lico oantimesoc(lico del sigmoides adems de presentar efecto de masa en el colon% Lapresencia de un absceso o masa inflamatoria peric(lica se manifiesta por imagen decompresi(n sobre el contorno del sigmoides% 4or lo general se identifican di*ertculosad!acentes disminuci(n de calibre ! pliegues mucosos edematosos irregulares !distorsionados pero casi siempre preser*ados% La e,tra*asaci(n del material decontraste opacifica tra!ectos 0nicos o m0ltiples que pueden terminar en forma ciega6senos7 o comunicarse con una *scera /ueca o a la pared abdominal 6fstulas7% Lasfstulas intramurales longitudinales son una manifestaci(n rara de peridi*erticulitisdisecante que comunica un di*ertculo perforado con los di*ertculos ad!acentes%1iden de a # cm de longitud ! pueden demostrar m0ltiples comunicaciones con la

lu) intestinal% Estos tipos de fstulas tambi'n se pueden obser*ar en la enfermedad de9ro/n o en el carcinoma de colon%

#". Los /alla)gos por >9 de di*erticulosis col(nica inclu!en el di*ertculo que seidentifica como saculaciones redondeadas que contienen aire o material de contraste/ipertrofia de la pared muscular que se identifica como engrosamiento aserrado de las/austraciones col(nicas%

En la actualidad la >9 se considera el m'todo de elecci(n para e*aluar la di*erticulitis! se recomienda como e,amen de imagen inicial% El /alla)go ms com0n !significati*o es el proceso inflamatorio de grasa peric(lica que se obser*a en "$ de

los casos% El edema ! la inflamaci(n peric(lica se manifiestan por incremento en ladensidad de los te-idos blandos mal definida o como estras finas en el te-ido adiposoque rodea el segmento afectado del colon% Se pueden identificar peque2ascolecciones lquidas o burbu-as gaseosas% En casos ms a*an)ados se identificanabscesos o flemones peric(licos%


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FIUR 14. A) TCH de a"dmen a ni*el de la #el*i( en la 7ue (eidenti+can %!macine( (acula!e( a ni*el del (i$mide( en !elaci)n cndi*e!t&cul(. N (e e*idencia #!ce( inamat!i a$!e$ad. B) TCHcnt!a(tada a ni*el de la #el*i( identi+cand im#!tante #!ce(inamat!i a ni*el del cln (i$mide( mani%e(tad #! en$!(amientde (u #a!ed> a(ciad cn a"(ce( #e!idi*e!ticula! 7ue (e mue(t!a cmclecci)n i!!e$ula!> multil"ulada (ec!a do"le) a(ciada a im#!tanteedema de la $!a(a #e!iclnica mani%e(tada #! aument de la den(idad

de e(ta. C) TCH de a"dmen cnt!a(tada ' D) Recn(t!uccinmulti#lana! en el #lan c!nal del mi(m #aciente 7ue demue(t!anen$!(amient de la #a!ed del (i$mide( ' la $!a(a #e!i(i$midea


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$. 9atl$&a $inecl)$ica

en !elaci)n cn 7ui(te %uncinal. C a D) Ult!a(nid

t!an(*a$inal 7ue demue(t!a la #!e(encia de le(i)n aneial de!ec8a>!edndeada de "!de( "ien de+nid(> cn ec( inte!n( e ima$en en !elaci)ncn ni*el l&7uidJl&7uid en una #aciente 8i(te!ectmiada> !elacinada cn7ui(te 8em!!?$ic. N)te(e 7ue en la e#l!aci)n D##le! (e identi+ca uG


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l0teo contin0a como cuerpo l0teo del embara)o el cual puede aumentar detamano%

La imagen obser*ada en la ultrasonografia depende del balance entre elcontenido /emorragico ! seroso ! del tiempo transcurrido despues del e*ento/emorragico% La /emorragia aguda es de manera usual /iperecoica ! puedesimular una masa solida% 4uede presentarse un ni*el liquidoFliquido% 9uando elcoagulo se retrae puede obser*arse un contenido de aspecto reticular denaturale)a a*ascular en la *aloracion Doppler%

). %uistes hemorrgicos. La /emorragia interna ocurre en ambos tipos dequistes funcionales aunque es ms frecuente en los quistes del cuerpo l0teo%De manera /abitual las pacientes presentan dolor pel*ico de inicio agudo% Elaspecto ultrasonografico depende de la cantidad de sangre ! del tiempo de la/emorragia en relacion con el momento de la estudio ultrasonografico% Lascaractersticas internas se aprecian me-or mediante ultrasonografatrans*aginal debido a su ma!or resolucion% Un quiste /emorrgico agudo es

/iperecogenico ! puede simular una masa s(lida pero tiene pared posterior lisa! muestra refuer)o ac0stico posterior indicando la naturale)a qustica de lalesi(n% Al /emoli)arse el coagulo el patr(n interno se /ace ms comple-o conun patr(n de tipo reticular que contiene ecos ! tabicaciones internas% Lapresencia de liquido libre intraperitoneal ecogenico en el fondo de saco puedea!udar a confirmar el diagnostico de quiste /emorragico con fuga o roto 6figura5#7%

#!%Se

identifica una masa de densidad mi,ta con componente de alta atenuacion 6@#a 5 U+7 locali)ada en el ane,o% 4uede e*idenciarse ni*el liquidoFliquido%

Si e,iste rotura se e*idencia la presencia de /emoperitoneo% 4osterior a laadministraci(n del material de contraste se identifica captaci(n de la pared%

*. %uiste parao+rico ,paratubrico-. 9onstitu!en 5$ de las masas ane,ialesse encuentran en el ligamento anc/o ! de manera /abitual tiene origenmesotelial o paramesonefrico% Aparecen a cualquier edad pero son masfrecuentes en la tercera ! cuarta decada de la *ida%

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FIUR 1,. Ec$!a+a a"dminal en md ; ' D##le!Jcl! en#aciente muGe! de 21 a m(t!and una ima$en !edndeada8ete!$enea de #!edmini 8i#ecic de a(#ect !eticula! en FIDc!!e(#ndiente a un 7ui(te 8em!!?$ic


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9on ultrasonografia tienen apariencia tipica de quiste ! pueden contener ecos internoscomo consecuencia de /emorragia% >ambien puede sufrir torsi(n o rotura ! nomuestran cambios ciclicos%

ndrome de o+ario poliqustico ,/P-Es una entidad endocrinol(gica comple-a que origina ano*ulaci(n cr(nica% Unaalteraci(n de las concentraciones de .S+ ! L+ que pro*oca producci(n anormal deestr(genos ! progesterona% La concentraci(n de L+ esta ele*ado ! el de .S+ estadisminuido la relaci(n L+3.S+ ele*ada es un /alla)go caracterstico% Se presenta enalrededor de "$ de la poblaci(n%

Los o*arios contienen ma!or n0mero de folculos en di*ersos estadios de maduraci(n! atresia ! e,iste ma!or concentraci(n local de andr(genos produce anomalasestromales en el o*ario% El S


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Hallazgos por imagen

U$Los /alla)gos son *ariables dependiendo del grado de compromiso *ascular ! sie,iste masa ane,ial% Dada la mo*ilidad de los o*arios esta patologa puedepresentarse durante la infancia% En la edad adulta por lo general la torsi(n o*rica sepresenta en un o*ario con lesi(n qustica% El o*ario con m0ltiples folculos corticales !aumentados de tama2o secundario a la trasudaci(n de lquido a los folculosrelacionado con la disfunci(n circulatoria%

El Doppler color puede mostrar la ausencia de flu-o en el o*ario afectado& sin embargoen ocasiones el flu-o sanguneo puede estar presente por flu-o secundario *a ramasde las arterias uterinas%

IRMLos cortes coronales en la secuencia de supresi(n de grasa a!udan a identificarel sitio de cambio en la intensidad de la grasa lo que locali)a la regi(n anat(micaafectada% Los cortes a,iales en > locali)an el proceso inflamatorio en el o*ario !

muestran la lesi(n% Los /alla)gos dependen del estadio de la enfermedad%Inicialmente e,iste un aumento de tama2o del o*ario causado por edema estromal loque se obser*a como un incremento difuso de la intensidad en las secuencias de > !de supresi(n de grasa% 9on el progreso de la torsi(n la intensidad de la se2al *aradebido a la presencia de necrosis ! /emorragia%

La /ipointensidad de la se2al en >5 ! > es secundaria a infarto o*rico% % En el caso de torsion de una lesi(n qustica tambi'n seobser*a engrosamiento de la pared del quiste% En el caso de torsi(n o*ricasecundario a teratoma qustico de o*ario 6que es la neoplasia de o*ario ms com0nasociada con torsi(n7% El /ec/o de no presentar captaci(n del contraste en losn(dulos murales o en los tabiques de las lesiones o*ricas es indicati*o decompromiso *ascular% 4uede ser obser*ada la presencia de lquido libre en el fondode saco que se *isuali)a /ipointenso en >5 e /iperintenso en >%

2,

FIUR 1. > ; ' CA T!(i)n de *a!i. A Ima$en ec$!?+ca aial deFID de !ecin nacida en la 7ue (e a#!ecia una e(t!uctu!a 7u&(tica cn

ni*el l&7uidJl&7uid @ec8a(A> mu' (u$e(ti*a de t!(i)n de *a!i(ecunda!ia a la #!e(encia de un 7ui(te cm#licad.eGi$a @A. ;A En la RM !ealiada al d&a (i$uiente "teniend(ecuencia( #nde!ada( en T2> (in ' cn (u#!e(i)n $!a(a> n (e l$!aidenti+ca! el *a!i de!ec8 ' (e "(e!*a 7ue la tum!aci)n 7u&(tica(e encuent!a en el *ac& i7uie!d. -a m*ilidad de la le(i)n e( undat 7ue *a a %a*! de (u !i$en *?!ic ' 7ue %ue cn+!mad en la


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Trabajo. Sindrome Doloroso de Fosa Iliaca Derecha