IV REUNIÓN DEL GRUPO ANDALUZ DE COLOPROCTOLOGÍA

Almería 25 y 26 de Marzo 2009

Jose Antonio Robles de la RosaConsorcio Sanitario Público del Aljarafe, Sevilla

CLÍNICA

Paciente mujer de 39 años que consulta en el Servicio de

Urgencias por dolor abdominal hipogástrico de tipo cólico de 2

meses de evolución. Refiere vómitos ocasionales sin cambios de hábito intestinal hasta dos semanas antes de consultar.Afebril y con deposiciones sin

productos patológicos.

ANTECEDENTES PERSONALES

No alergia a medicamentos.

Hemitiroidectomía izquierda hace años sin revisiones y sin aportar informes.

No toma medicación alguna en la actualidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica : no anemia, leucocitosis 20000 Analítica : no anemia, leucocitosis 20000

Exploración física:

Auscultación cardiopulmonar

Exploración neurológica sin alteraciones

Abdomen sin dolor con sensación de tumoración en FID

Se realiza Ecografía abdominal:

Engrosamiento difuso e irregular de asa intestinal

ubicada en FID, que podría corresponder al Ciego y

afectación de íleon terminal.

Se realiza Ecografía abdominal:

Imágenes nodulares

adyacentes sugestivas de

adenopatías de hasta 2 cm

de diámetro, de aspecto

inespecífico.

No líquido libre

intraabdominal, ni

alteraciones en otro

cuadrante del abdomen.

Colonoscopia:

Lesión tumoral en colon ascendente, próximo a válvula

ileocecal, de aspecto infiltrativo.

Resto de colonoscopia sin alteraciones.

No presenta el aspecto habitual de un adenocarcinoma.

ANATOMÍA PATOLÓGICA: Mucosa

colorrectal: material fibrinoleucocitario.

Fragmentos de mucosa con edema e

inflamación crónica no específica. No signos

de malignidad histológica en esta muestra.

TAC toraco-abdominal:Tx: No adenopatías en mediastino, no alteraciones

torácicas, aumento de tamaño de lóbulo tiroideo

derecho, nódulo inespecífico de 17 mm.

Abdomen: Marcado engrosamiento concéntrico

parietal difuso que afecta al ciego e íleon terminal,

que engloba la válvula ileocecal, con dilatación del

íleon proximal, ingurgitación del meso adyacente,

múltiples adenopatías en FID y retroperitoneo de

aspecto patológico además de discreto aumento de

densidad y trabeculación de la grasa mesentérica de

vecindad.

Resto sin alteraciones.

TAC toraco-abdominal:

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:

Hallazgos inespecíficos, que pueden Hallazgos inespecíficos, que pueden corresponder a una infiltración corresponder a una infiltración neoplásica: linfoma intestinal, menos neoplásica: linfoma intestinal, menos probable adenocarcinoma, o bien probable adenocarcinoma, o bien corresponder a una enfermedad corresponder a una enfermedad inflamatoria intestinal y/o ileítis inflamatoria intestinal y/o ileítis infecciosa.infecciosa.

• Tumoraciones malignas

• Tumores benignas

• Enfermedad de Crohn

• Presencia de cuerpos extraños.

• Diverticulosis de colon

• Ileítis-colitis infecciosa.

• …

Diagnostico Diferencial:

TUMORACIONES MALIGNAS

Adenocarcinoma

Linfoma

Sarcoma

Tumores Carcinoides

Melanomas

Diagnostico Diferencial:

ADENOCARCINOMA

Edad y antecedentes.

Resultado de colonoscopia y la biopsia.

Resultado de la TAC

Frecuencia e incidencia

Diagnostico Diferencial:

LINFOMA INTESTINALo Frecuencia I. delgado Vs Colon.o Criterios diagnósticos (4)o Tipos histológicos: cel. B, tipo MALTo Presentación clínica: tipo y localización.o Multicéntrico (20%), síntomas B.o Biopsia transmural.o Tratamiento.

Diagnostico Diferencial:

SARCOMASo Célula intersticial de Cajalo Frecuencia 10%o Hemorragia /Obstrucción. Perforación.o Gástricos>I. Delgado>Colon.o Inmunohistoquimica CD117/c-kit

Diagnostico Diferencial:

Diagnostico Diferencial:

CARCINOIDEo Frecuencia 30%o Células de Kulchitskyo Apéndice > Íleon terminalo Clínica inespecífica. Sd Carcinoide.

MELANOMAo Metastásico > Primario. I. Delgado > Colon.o Clínica inespecífica.o Endoscopia.

TUMORACIONES BENIGNASo Adenomaso Fibromaso Leiomiomaso Lipomaso Hemangiomas/Linfangiomas.o Neurofibromaso Hamartomaso …

Diagnostico Diferencial:

ENFERMEDAD DE CROHNEdad de la paciente, sexo.

Presentación clínica: dolor, suboclusión.

Curso evolutivo: corto y leve.

Imágenes de la TAC.

Colonoscopia y biopsia.

Diagnostico Diferencial:

CUERPOS EXTRAÑOS

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ILEÍTIS vs COLITIS INFECCIOSA

OTROS…

Diagnostico Diferencial:

ACTITUD

SEGUIMIENTO CLÍNICO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO MÉDICO Y

EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LAPAROSCOPIAo Cirugía oncológica superponible a la abiertao Menor dolor postoperatorio, morbilidad

inmediata, hospitalización.o Recuperación más rápida y mejor resultado

estético

CIRUGÍA ABIERTA

INTERVENCIÓN QUIRURGICA

HEMICOLECTOMÍA DERECHA LAPAROSCÓPICA.

Minilaparotomía HCD.

Anastomosis ileocólica.

Gran tumoración ciego, que abarca al íleon terminal.

Ádenopatías palpables en mesocolon.

No otros hallazgos patologícos.

INTERVENCIÓN QUIRURGICA

Postoperatorio

Sin alteraciones.

Ingesta de líquidos día de la intervención.

Alta hospitalaria a las 72 horas de la cirugía.

Anatomía Patológica

Múltiples tumores de células granulares submucosos (el mayor de 1,5 cm) sin signos histológicos de malignidad.

Mucosa de colon compatible con enfermedad de Crohn: distorsión y ulceración mucosa, fisuras, inflamación transmural, hiperplasia neural y criptitis.

Múltiples Ganglios linfáticos con Hiperplasia Folicular Linfoide.

Anatomía Patológica

Tumor de Abrikossoff 1926

Mioblastoma de células granulares.

Células de

Schwann (S100)

TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES

Mujer de raza negra

4ª-6ª décadas de la vida.

Localizaciones: Submucosa o subcutáneas

Cavidad oral, piel, mamas.

Tracto gastrointestinal 8%.

TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES

Son raros en el colon: derecho y resto.

Sólo el 10% produce dolor o sangrado por ulceración: dtco casual.

MacroscópicamenteBien circunscritos, lisos

amarillo-grisáceo.

Rara vez más de 3 cm.

Cubiertos por mucosa.

TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES

Multifocalidad 10%.

Comportamiento benigno (2% malignos)

Malignidad no histológicaMetástasis (linfática, hematógena)

Crecimiento rápido

Tamaño (>4 cm)

Invasión en vecindad.

Recurrencia.

Pleomorfismo celular

Índice mitótico elevado

TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES

Microscopicamente:Células poligonales redondeadas. PAS +

Inmunohistoquímica: S100, , enolasa específica neuronal, laminina…

TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES

Diagnóstico por biopsia excisional.

Tratamiento quirúrgico local-no

extenso.

Recurrencia 10%

TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES