Příručka pro praxi:

MUDr. Michal Černý, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec KrálovéLékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze

MUDr. Petr Matoušek, Ph.D.Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice OstravaLékařská fakulta v Ostravě, Ostravská univerzita

TRACHEOTOMIEA KONIOTOMIE

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCMKlinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad LabemMasarykova nemocnice v Ústí nad LabemInstitut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

2 Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE

Terminologie

Tracheotomie ■ chirurgické otevření průdušnice (proces, úkon)

Tracheostomie■ výsledný stav, vyústění průdušnice na přední straně krku (ev. s vyšitím ke kůži)

Koniotomie/koniopunkce■ urgentní otevření dýchacích cest mezi chrupavkou štítnou a prstencovou (proces, úkon)

Koniotomie/koniopunkce Tracheostomie

urgentní, při selhání intubace, nemožnosti provedení tracheostomie

plánovaná

ligamentum cricothyreoideum (conicum) 2.–4. tracheální prstenec

otevření hrtanu jedním řezem složitější výkon, podvaz istmu štítnice

minimum nástrojů (skalpel, punkční set) standardní sada nástrojů

vždy přechodná (do provedení tracheostomie)

dočasná nebo trvalá

každý lékař ORL lékař, chirurg, intenzivista

Zajištění dýchacích cest a) endotracheální intubace, b) koniotomie/koniopunkce, c) tracheostomie

b

c

a

Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE 3

Indikace

Indikace ke koniotomii/koniopunkci■ urgentní zajištění dýchacích cest při jejich obstrukci • v přednemocniční péči při nedostupnosti endotracheální intubace • při selhání endotracheální intubace

Indikace k tracheostomii■ převedení urgentní koniotomie na tracheostomii■ předpoklad potřeby invazivní ventilační podpory delší než 7–10 dní ■ zajištění dýchacích cest při zachování spontánní ventilace • porucha vědomí • nemožnost udržení toalety dýchacích cest • tumory hrtanu, hltanu, štítné žlázy • radioterapie • syndrom obstrukční spánkové apnoe • dysfagie s rizikem aspirace

Metodika

Chirurgická tracheostomie■ horizontální nebo vertikální řez■ střední s protětím istmu, horní či dolní s odtlačením istmu■ otevření průdušnice pod prvním nebo druhým tracheálním prstencem■ incize tvaru I, T, Y, O, U se stopkou bazálně, horizontální H■ s vyšitím nebo bez vyšití stomie (nebo laloku stěny průdušnice) ke kůži

Specifi ka tracheostomie u dětí■ malé rozměry orgánů, vysoko postavený hrtan, vytažení pleury z hrudníku

při záklonu hlavy, velký tymus, měkká pružná průdušnice■ možnost dlouhodobé intubace■ vertikální incize mezi 2.–4. prstencem, obvykle bez vytínání části průdušnice■ závěsné stehy do okrajů průdušnice fi xované náplastí ke kůži

Punkční dilatační tracheostomie (PDT)■ výkon prováděn pod přímou fl exibilní endoskopickou kontrolou (punkce, zavedení

vodiče, dilatace, zavedení kanyly), metoda dle Ciaglia, Grigsse■ kontraindikace pro provedení • anatomické podmínky na krku znemožňující identifi kaci struktur pro provedení

PDT (např. obezita, tzv. „krátký krk“, předchozí tracheostomie apod.) • absence kompetence týmu konvertovat PDT na chirurgickou tracheostomii

v případě nutnosti

4

Chyby při tracheostomii s rizikem vzniku stenózy

■ poranění 1. prstence průdušnice nebo prstencové chrupavky • následek – trvalá stenóza dýchacích cest a trvalé nosičství kanyly■ příliš velké okénko ve stěně průdušnice ■ příliš velká tracheostomická kanyla • otlaky (nekróza) sliznice • tracheoezofageální píštěl ■ vysoký tlak v manžetě kanyly

Komplikace tracheostomie■ perioperační■ pooperační • časné • pozdní

Komplikace tracheostomie

ranná infekce aspirace

emfyzém stenóza průdušnice

paratracheální umístění kanyly stenóza tracheostomického kanálu

nemožnost zavedení kanyly pneumotorax, pneumomediastinum

paréza zvratného nervu tracheomalacie

poranění trachey, hrtanu, jícnu, cév tracheoezofageální píštěl

Plastová tracheostomická kanyla s manžetou a zavaděčemPlastová tracheostomická kanyla Kovová tracheostomická kanyla

a) zavaděč, b) plášť, c) vložkaKovová tracheostomická kanyla Kovová tracheostomická kanyla

a) b) c)

Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE

Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE 5

Volba typu kanyly

■ šířka kanyly ne větší než ¾ průměru průdušnice

Typ kanyly Indikace

plastová kanyla s manžetou, odsáváním, bez vložky

prevence aspiracezajištění toalety dýchacích cest v intenzivní péčiinvazivní ventilační podporaporucha polykání s aspirací sekretů, tekutin či stravyporuchy vědomí neumožňující toaletu dýchacích cest pacientem

kovová nebo plastová kanyla bez manžety, s vložkou, neperforovaná

stav po totální laryngektomiinízké riziko aspiracebez možnosti tvořit hlas

kovová nebo plastová kanyla bez manžety, perforovaná

zachovalá kontinuita hrtanunízké riziko aspirace

možnost tvořit hlas

Ošetřování tracheostomie a výměna kanyly■ první výměna kanyly 2.–7. pooperační den■ lubrikace kanyly gelem ■ četnost výměny v intervalu „dny až týdny“ v závislosti na množství a charakteru

sekretu dýchacích cest a posouzení rizika obstrukce kanyly ■ pevná fi xace na krku – prevence dislokace kanyly, prevence iritace průdušnice

při pohybu kanyly■ zvlhčování vzduchu■ sledování správného tlaku v manžetě kanyly

Pacient po totální laryngektomii, trvalá tracheostomie

6 Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE

název ks obj. číslo 1 Držátko skalpelových čepelek č. 3 1 112 91 0003 2 Držátko skalpelových čepelek č. 4 1 112 91 0004 3 Nůžky preparační s oboustraným ostřím zahnuté; 12,0 cm 2 113 12 0020 4 Mayo-Stille nůžky preparační tupé zahnuté; 15,0 cm 1 113 91 0101 5 Pinzeta anatomická rovná jemná matovaná; 14,5 cm 1 114 08 0101 6 Pinzeta chirurgická velmi jemná; 1×2 zuby; 14,5 cm 3 114 08 0530 7 Pinzeta chirurgická; 3×4 zuby; 14,0 cm 1 114 08 0620 8 Pinzeta bipolární zahnutá; 0,5×8 mm; 16,5 cm 1 114 08 1710 9 Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 20,0 cm 3 115 08 0171 10 Mosquito-Halsted svorka rovná jemná; 1×2 zuby; 12,0 cm 2 115 08 1030 11 Mosquito-Halsted svorka zahnutá jemná; 1×2 zuby; 12,0 cm 5 115 08 1050 12 Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 14,0 cm 7 115 91 0125 13 Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 16,0 cm 3 115 91 0126 14 Ochsner-Kocher svorka na cévy rovná; 14,0 cm 2 115 91 0133 15 Baby-Adson svorka na cévy zahnutá; 18,0 cm 1 115 91 0181 16 Foerster-Ballenger kleště tamponové rovné vroubkované; 18,0 cm 1 117 91 0042 17 Foerster-Ballenger kleště tamponové zahnuté vroubkované; 18,0 cm 1 117 91 0045 18 Langenbeck hák na rány; 42×13 mm; 21,0 cm 2 118 08 0810 19 Hák tracheální plochý; 19×11 mm; 23,5 cm 2 118 34 0020 20 Mini-Langenbeck hák jemný; 10×6 mm; 16,0 cm 2 118 91 0069 21 Iterson hák na průdušnic i fig.1; 16,0 cm; ostrý 1 118 91 0320 22 Weitlaner rozvěrač ran tupý; 3×4 zuby; 13,0 cm 2 119 08 0110 23 Hartmann zrcátko nosní fig.1; 6,0 mm 1 122 30 0010 24 Hartmann zrcátko nosní fig.2; 7,5 mm 1 122 30 0020 25 Freer páčidlo nosní ostré; 19,0 cm 1 123 91 0006 26 Hurd škrabka na mandle; 12×8 mm; 21,0 cm 1 124 32 0010 27 Baby-Crile-Wood jehelec tvrdokov; 15,0 cm 2 132 91 0140 28 Deschamps jehla podvazovací ostrá malá levá; 20,0 cm 1 132 91 0309 29 Kanyla laryngeální; 2,5 mm; 13,0 cm 1 134 99 0562 30 Miska; 0,45 l; 12,8×5,5 cm 1 136 91 0081 31 Miska; 0,70 l; 14,7×6,5 cm 1 136 91 0082 32 Jehelník; 6,5 cm 1 136 91 0090

www.medin.cz

DOPORUČENÝ SET PRO TRACHEOTOMII

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14 15 16–17 18 19 20 21

22

25

28

23

26

29

24

27

30

31

32

Uzavření tracheostomie

■ zlepšení kvality života■ podmíněno schopností pacienta dýchat bez použití kanyly minimálně 24 hodin ■ zavedení perforované tracheostomické kanyly a obturace jejího zevního ústí

(tzv. „zakolíčkování“)■ zavedení kanyly s výrazněji menším průměrem než je průsvit průdušnice,

pacient dýchá podél kanyly■ riziko dekanylační paniky

Vliv tracheostomie na polykání■ tracheostomie spojena s rizikem dysfagie■ ovlivňuje kvalitu života pacienta■ kanyla narušuje senzitivitu průdušnice, omezuje toaletu dýchacích cest kašlem■ polykání s nafouknutou manžetou kanyly nefyziologické■ pro rehabilitaci polykání nutná kanyla bez manžety nebo manžeta vypuštěná■ po rehabilitaci polykání vždy odsátí z průdušnice – kontrola aspirace■ časné uzavření tracheostomického kanálu a obnovení subglotického tlaku

má pozitivní vliv na polykání

Tracheostomie a aspirace do dýchacích cest

aspirace závislá především na komorbiditách než tracheostomii

zavedení tracheostomie nezvýší riziko aspirace

odstranění tracheostomie nesníží riziko aspirace

Literatura:

1. BROOKES, J. T.; SEIKALY, H.; DIAMOND, C., MECHOR, B; a HARRIS, J. R. Prospective randomized trial comparing the effect of early suturing of tracheostomy sites on postoperative patient swallowing and rehabilitation. J Otolaryngol. 2006, 35, s. 77–82.

2. GROSS, R. D.; MAHLMANN, J; a GRAYHACK, J. P. Physiologic effects of open and closed tracheostomy tubes on the pharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003, 112, s. 143–52.

3. LOGEMANN, J. A.; PAULOSKI, B. R; a COLANGELO, L. Light digital occlusion of the tracheostomy tube: a pilot study of effects on aspiration and biomechanics of the swallow. Head Neck. 1998, 20, s. 52–7.

4. LEDER, S. B; a ROSS, D. A. Confi rmation of no causal relationship between tracheotomy and aspiration status: a direct replication study. Dysphagia. 2010, 25, s. 35–9.

5. DONZELLI, J.; BRADY, S.; WESLING, M; THEISEN, M. Effects of the removal of the tracheotomy tube on swallowing during the fi beroptic endoscopic exam of the swallow (FEES). Dysphagia. 2005, 20, s. 283–9.

6. TEDLA, M. et al. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. Medicína hlavy a krku, 312 s. ISBN 978-80-7311-105–2.

Příručka pro praxi: SeptoplaStika 7

název ks obj. číslo 1 Držátko skalpelových čepelek č. 3 1 112 91 0003 2 Držátko skalpelových čepelek č. 4 1 112 91 0004 3 Nůžky preparační s oboustraným ostřím zahnuté; 12,0 cm 2 113 12 0020 4 Mayo-Stille nůžky preparační tupé zahnuté; 15,0 cm 1 113 91 0101 5 Pinzeta anatomická rovná jemná matovaná; 14,5 cm 1 114 08 0101 6 Pinzeta chirurgická velmi jemná; 1×2 zuby; 14,5 cm 3 114 08 0530 7 Pinzeta chirurgická; 3×4 zuby; 14,0 cm 1 114 08 0620 8 Pinzeta bipolární zahnutá; 0,5×8 mm; 16,5 cm 1 114 08 1710 9 Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 20,0 cm 3 115 08 0171 10 Mosquito-Halsted svorka rovná jemná; 1×2 zuby; 12,0 cm 2 115 08 1030 11 Mosquito-Halsted svorka zahnutá jemná; 1×2 zuby; 12,0 cm 5 115 08 1050 12 Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 14,0 cm 7 115 91 0125 13 Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 16,0 cm 3 115 91 0126 14 Ochsner-Kocher svorka na cévy rovná; 14,0 cm 2 115 91 0133 15 Baby-Adson svorka na cévy zahnutá; 18,0 cm 1 115 91 0181 16 Foerster-Ballenger kleště tamponové rovné vroubkované; 18,0 cm 1 117 91 0042 17 Foerster-Ballenger kleště tamponové zahnuté vroubkované; 18,0 cm 1 117 91 0045 18 Langenbeck hák na rány; 42×13 mm; 21,0 cm 2 118 08 0810 19 Hák tracheální plochý; 19×11 mm; 23,5 cm 2 118 34 0020 20 Mini-Langenbeck hák jemný; 10×6 mm; 16,0 cm 2 118 91 0069 21 Iterson hák na průdušnic i fig.1; 16,0 cm; ostrý 1 118 91 0320 22 Weitlaner rozvěrač ran tupý; 3×4 zuby; 13,0 cm 2 119 08 0110 23 Hartmann zrcátko nosní fig.1; 6,0 mm 1 122 30 0010 24 Hartmann zrcátko nosní fig.2; 7,5 mm 1 122 30 0020 25 Freer páčidlo nosní ostré; 19,0 cm 1 123 91 0006 26 Hurd škrabka na mandle; 12×8 mm; 21,0 cm 1 124 32 0010 27 Baby-Crile-Wood jehelec tvrdokov; 15,0 cm 2 132 91 0140 28 Deschamps jehla podvazovací ostrá malá levá; 20,0 cm 1 132 91 0309 29 Kanyla laryngeální; 2,5 mm; 13,0 cm 1 134 99 0562 30 Miska; 0,45 l; 12,8×5,5 cm 1 136 91 0081 31 Miska; 0,70 l; 14,7×6,5 cm 1 136 91 0082 32 Jehelník; 6,5 cm 1 136 91 0090

www.medin.cz

DOPORUČENÝ SET PRO TRACHEOTOMII

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14 15 16–17 18 19 20 21

22

25

28

23

26

29

24

27

30

31

32

Příručka pro praxi:TRACHEOTOMIEA KONIOTOMIE

Příručka pro praxi:TRACHEOTOMIEA KONIOTOMIE

MEDIN, a.s.Vlachovická 619, Nové Město na Moravě, 592 31www.medin.cz

Částečně podpořeno grantem IGA MZ ČR NT 13725–4/2012.Schváleno výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; 2015. Schváleno výborem České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP; 2015. Editoři: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA. Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup.V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta.

Grafi cký design: Johana Kobzová, Praha.Ilustrace: MUDr. J. Hybášková, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava.

Vydavatel:

Za fi nanční podpory:

1. vydání, v Praze 2015

Merck spol. s r. o.Na Hřebenech II 1718/10140 00 Praha 4www.merck.cz

GlaxoSmithKlineHvězdova 1734/2c140 00 Praha 4www.gsk.cz