TRANSBRONŞİAL TRANSBRONŞİAL BİOPSİDE HEMORAJİ BİOPSİDE HEMORAJİ

GELİŞİMİNİ GELİŞİMİNİ ETKİLEYEN ETKİLEYEN FAKTÖRLERFAKTÖRLER

Gökay Güngör, Tülay Törün, Güliz Ataç, Gökay Güngör, Tülay Törün, Güliz Ataç,

Yasemin Bölükbaşı, Bülent Çelik, Gazi Yasemin Bölükbaşı, Bülent Çelik, Gazi Gündüz,Gündüz, Kemal Tahaoğlu Kemal Tahaoğlu

Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi II.Göğüs Şefliği

AMAÇAMAÇ

TTransbronşial biransbronşial biyyopsi opsi uygulanan hastauygulanan hastalarlardaki kanama daki kanama komplikasyonu sıklığıkomplikasyonu sıklığınını ve ve kanama gelişimini etkileyen kanama gelişimini etkileyen özelliklerözelliklerii araştır araştırmakmak..

Materyal-MetodMateryal-Metod

Ağustos 2001-Ocak 2005 Ağustos 2001-Ocak 2005 tarihleri arasında Süreyyapaşa tarihleri arasında Süreyyapaşa Hastanesi II. Göğüs Kliniği Hastanesi II. Göğüs Kliniği Bronkoloji Laboratuarında Bronkoloji Laboratuarında ttransbronşial biopsi uygulanan ransbronşial biopsi uygulanan toplam toplam 9292 hastahasta üzerinde üzerinde yapılmıştır. yapılmıştır.

Materyal-MetodMateryal-MetodÇALIŞMAYA ALINMAMA KRİTERLERİÇALIŞMAYA ALINMAMA KRİTERLERİ Yakın zamanda geçirilmiş miyokard Yakın zamanda geçirilmiş miyokard

enfarktüsüenfarktüsü Stabil olmayan anginaStabil olmayan angina Stabil olmayan kardiak aritmiStabil olmayan kardiak aritmi Ciddi hipoksemisi Ciddi hipoksemisi Derin anemisi Derin anemisi Kanama diateziKanama diatezi Antikoagülan tedavi alanAntikoagülan tedavi alan Ağır nörolojik hastalığı olan hastalar Ağır nörolojik hastalığı olan hastalar çalışmaya alınmadı. çalışmaya alınmadı.

Materyal-MetodMateryal-Metod BRONKOSKOPİ TEKNİĞİBRONKOSKOPİ TEKNİĞİ Olympus BF Type T-40 ve Type T-240Olympus BF Type T-40 ve Type T-240 Oturur pozisyonda Oturur pozisyonda Transnazal veya transoralTransnazal veya transoral Posterior orofarenks ve her iki burun Posterior orofarenks ve her iki burun

deliği anestezisinde %10’luk lidokaindeliği anestezisinde %10’luk lidokain Vokal kord ve trakeobronşiyal sistem Vokal kord ve trakeobronşiyal sistem

anestezisinde ise % 2’lik lidokainanestezisinde ise % 2’lik lidokain SkopisizSkopisiz

Materyal-Metod Materyal-Metod

Tüm biyopsiler 2mm’lik Olympus FB-Tüm biyopsiler 2mm’lik Olympus FB-19 tipi forsepsi ile alındı. 19 tipi forsepsi ile alındı.

Lokalizasyon olarak radyolojik Lokalizasyon olarak radyolojik anormalliğin en fazla olduğu lobanormalliğin en fazla olduğu lob

Normal yada benzer parankim Normal yada benzer parankim anormalliğinde bazal segmentler anormalliğinde bazal segmentler seçildi.seçildi.

Bronkoskop belirlenen segmente Bronkoskop belirlenen segmente ağızlaştırıldı. ağızlaştırıldı.

Forseps akciğer periferine ulaştığında (ilk Forseps akciğer periferine ulaştığında (ilk direnç hissedildiğinde) yaklaşık 1 cm kadar direnç hissedildiğinde) yaklaşık 1 cm kadar geri çekilerek açılıp ilk direnç hissedilen yere geri çekilerek açılıp ilk direnç hissedilen yere kadar ilerletildi. kadar ilerletildi.

Hastanın ağrısı olup olmadığı sorgulanıp ağrı Hastanın ağrısı olup olmadığı sorgulanıp ağrı tariflemeyen hastalarda forseps kapatılıp geri tariflemeyen hastalarda forseps kapatılıp geri çekildi. çekildi.

Bronkoskopist alınan materyallerin yeterli Bronkoskopist alınan materyallerin yeterli olduğunu inandığı takdirde işlem sonlandırıldı. olduğunu inandığı takdirde işlem sonlandırıldı.

Tüm hastalardaTüm hastalarda YYaş,aş, SSistolik ve diastolik kan basıncı istolik ve diastolik kan basıncı

değerlerideğerleri BBiopsi lokalizasyonu (sağ/sol, alt/üst)iopsi lokalizasyonu (sağ/sol, alt/üst) BBiopsi sayısıiopsi sayısı BBronkoskopist deneyimironkoskopist deneyimi KKanama zamanıanama zamanı PPıhtılaşma zamanııhtılaşma zamanı PProtrombin zamanı, rotrombin zamanı, INRINR TTrombositrombosit sayısı kaydedildi. sayısı kaydedildi.

Kanama tanımıKanama tanımı

Bronkoskopa bağlanan lavaj tüpüne Bronkoskopa bağlanan lavaj tüpüne

transbronşial biopsi esnasında transbronşial biopsi esnasında

aspire edilen kanlı mayi aspire edilen kanlı mayi

Kanama miktarıKanama miktarı

< 20 ml hafif< 20 ml hafif

20-50 ml orta20-50 ml orta

> 50 ml > 50 ml şiddetlişiddetli

İSTATİSTİKSEL ANALİZİSTATİSTİKSEL ANALİZ

Çalışma sonucunda kanaması olan ve Çalışma sonucunda kanaması olan ve olmayan hastaların verileri karşılaştırıldıolmayan hastaların verileri karşılaştırıldı

Çalışma verileri değerlendirilirken Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanısıra sayısal verilerin standart sapma) yanısıra sayısal verilerin karşılaştırılmasında student-t testi ve Mann karşılaştırılmasında student-t testi ve Mann Whitney U test kullanıldı.Whitney U test kullanıldı.

Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ise Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi değerlendirildi

SONUÇLARSONUÇLAR

46 kadın 46 erkek46 kadın 46 erkek Ortalama yaş 46,54±12,38(18-71)Ortalama yaş 46,54±12,38(18-71) 27 (%29,3) tanesinde ek hastalık mevcut27 (%29,3) tanesinde ek hastalık mevcut

10 HT hastası10 HT hastası

1 Kronik KC hastası1 Kronik KC hastası

KBY KBY ØØ, Koagulopati , Koagulopati ØØ 27 tanesinde parankimal tutulum yok 27 tanesinde parankimal tutulum yok

(%35,9)(%35,9)

92 TBB

Kanama var n=30

Kanama yokn=62

<20 mln=27

20-50 mln=3

>50 mln=0

KANAMAKANAMA

VAR VAR (n=30)(n=30)

YOK (n=62)YOK (n=62) pp

YaşYaş 46,53±12,7946,53±12,79 46,55±12,2846,55±12,28 0,9900,990

CinsiyetCinsiyet

3333 KK 1313 0,3740,374

EE 1717 2929

Br.tecrübesiBr.tecrübesi 5,14±3,2055,14±3,205 5,93±3,355,93±3,35 0,2120,212

Biopsi sayısıBiopsi sayısı 3.67±1,343.67±1,34 4,05±1,074,05±1,07

0,2220,222

Sistolik arter Sistolik arter basıncıbasıncı

142,37 142,37 ±± 21,5921,59

131,37 131,37 ±±19,1719,17

0,0150,015

Diastolik arter Diastolik arter basıncıbasıncı

85,0385,03±±13,4213,42 81,60 81,60 ±±11,7411,74 0,2120,212

KanamaKanamapp

VarVar YokYok

nn %% nn %%

ParankimalParankimal

VarVar 1717 57,157,1 3838 59,059,0

0,8680,868YokYok 1010 42,942,9 2323 41,041,0

Lokalizasyon Lokalizasyon

SağSağ 99 30,030,0 2727 43,543,5

0,2120,212SolSol 2121 70,070,0 3535 56,556,5

Lokalizasyon Lokalizasyon

ÜstÜst 11 3,33,3 1313 21,021,00,0270,027

**AltAlt 2929 96,796,7 4949 79,079,0

KANAMA VARKANAMA VAR KANAMA KANAMA YOKYOK

PP

KANAMA KANAMA ZAMANIZAMANI

2,26 ± 0,682,26 ± 0,68 2,26 ± 0,902,26 ± 0,90 0, 0, 623623

PIHTILAŞMA PIHTILAŞMA ZAMANIZAMANI 7,39 ± 2,147,39 ± 2,14 6,62 ± 2,136,62 ± 2,13 0,1690,169

PROTROMBİPROTROMBİN ZAMANIN ZAMANI

12,19 ± 1,0712,19 ± 1,07 12,60 ± 2,3712,60 ± 2,37 0,4970,497

INRINR 1,08 ± 0,131,08 ± 0,13 1,19 ± 0,541,19 ± 0,54 0,2690,269

TROMBOSİT TROMBOSİT SAYISISAYISI

293928 ± 102193293928 ± 102193 335740 ± 335740 ± 108143108143

0,0770,077

KANAMAKANAMA

ToplaToplamm

pp VARVAR YOKYOK

nn %% nn %% nn

Kanama Kanama

zamanızamanı

> 4 > 4 dkdk

(-)(-) 00 44 6,56,5 44 0,7940,794

≤ ≤ 4 4 dkdk

3030 100100 5858 93,593,5 8888

PıhtılaşPıhtılaşma ma zamanızamanı

> 10 > 10 dkdk

55 16,716,7 44 6,56,5 99 0,1460,146

≤ ≤ 10 10 dkdk

2525 83,383,3 5858 93,593,5 8383

KANAMAKANAMA

Toplam Toplam pp

VARVAR YOKYOK

nn %% nn %% nn

ProtrombProtrombin in zamanızamanı

> 15> 15 11 3,33,3 22 3,23,2 33

1,0001,000≤≤ 1515 2929 96,796,7 6060 96,896,8 8989

INRINR> 1.1> 1.1 33 1010 1616 25,825,8 1919

0,1060,106≤≤ 1.11.1 2727 9090 4646 74,274,2 7373

HASTALIKHASTALIK KANAMA VARKANAMA VAR KANAMA KANAMA YOKYOK

SarkoidozSarkoidoz

TbcTbc

İPFİPF

Ac caAc ca

PnömoniPnömoni

BOOPBOOP

1717

33

33

22

11

11

2828

77

55

33

33

22

TARTIŞMATARTIŞMA

Kanamaların % 90’ı < 20 ml Kanamaların % 90’ı < 20 ml

% 3,2 vakada orta derece kanama % 3,2 vakada orta derece kanama görülmüştürgörülmüştür

1 hastada işlem kanama nedeniyle 1 hastada işlem kanama nedeniyle sonlandırılmıştır.sonlandırılmıştır.

Tüm kanamalar aspirasyon ve/veya lokalize Tüm kanamalar aspirasyon ve/veya lokalize adrenalinadrenalin

uygulanması ile kontrol altına alınmıştıruygulanması ile kontrol altına alınmıştır

Zavala 438 vaka %9 >50mlZavala 438 vaka %9 >50ml Herf 5450 vaka %1,3 >100mlHerf 5450 vaka %1,3 >100ml Ahmad 148 vaka % 3 >100mlAhmad 148 vaka % 3 >100ml Blasco 185 vaka %10 20-100mlBlasco 185 vaka %10 20-100ml Bjortuft 104 vaka %7,7 >20 mlBjortuft 104 vaka %7,7 >20 ml Scott 219 vaka % 44 % 12’si >100 ml Scott 219 vaka % 44 % 12’si >100 ml Diette 720 vaka %72 % 3’ü >100 mlDiette 720 vaka %72 % 3’ü >100 ml Herth 932 vaka % 5 Bronkoskopist Herth 932 vaka % 5 Bronkoskopist

değerlendirmesi değerlendirmesi

Üst loblardan yapılan biopsilerde Üst loblardan yapılan biopsilerde kanama görülme oranı (% 7,1), alt kanama görülme oranı (% 7,1), alt loblardan yapılan biopsilere göre (% loblardan yapılan biopsilere göre (% 37,1) istatistiksel olarak anlamlı 37,1) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktü.düzeyde düşüktü.

Bronkoskopinin oturur pozisyonda Bronkoskopinin oturur pozisyonda yapılmasından dolayı alt loblardaki yapılmasından dolayı alt loblardaki perfüzyonun üst loblara göre daha perfüzyonun üst loblara göre daha fazla olmasının etken olduğu fazla olmasının etken olduğu düşünüldü. düşünüldü.

• Kanama görülen olguların Kanama görülen olguların

bronkoskopi öncesi sistolik arter bronkoskopi öncesi sistolik arter basıncı düzeyleri, kanama basıncı düzeyleri, kanama görülmeyen olgulara göre görülmeyen olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olmakla birlikte, HT’li hasta yüksek olmakla birlikte, HT’li hasta grubunda kanama oranı diğerlerine grubunda kanama oranı diğerlerine göre yüksek bulunmamıştır. göre yüksek bulunmamıştır.

Kanama diatezi tanımlamayan ve Kanama diatezi tanımlamayan ve antikoagülan tedavi almayan antikoagülan tedavi almayan hastalarda KZ,PZ,PTZ gibi hastalarda KZ,PZ,PTZ gibi koagülasyon testlerinin uygulanması koagülasyon testlerinin uygulanması kanama olasılığını saptamakta etkili kanama olasılığını saptamakta etkili bulunmamıştır.bulunmamıştır.

Kozak EA. 305 vakada PTZ ve aPTT Kozak EA. 305 vakada PTZ ve aPTT Bjortuft 104 vakada KZ, PTZ, aPTT Bjortuft 104 vakada KZ, PTZ, aPTT

Alt lob biopsilerinde veya sistolik Alt lob biopsilerinde veya sistolik arter basıncı yüksek olgularda arter basıncı yüksek olgularda kanama daha sık gözükse de kanama daha sık gözükse de ttransbronşial biopsiransbronşial biopsi ciddi kanama ciddi kanama olasılığı düşük, güvenle olasılığı düşük, güvenle uygulanabilecek bir yöntemdiruygulanabilecek bir yöntemdir