MANFAAT EMBOLISASI PADA MIDDLE MENINGEAL ARTERY UNTUK

CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA YANG SULIT DISEMBUHKAN

Takao Hashimoto, Tomoo Ohashi, Daisuke Watanabe, Syunichi Koyama, Hiroaki Namatame, Hitoshi

Izawa, Rei Haraoka, Hirofumi Okada, Norio Ichimasu, Jiro Akimoto, Jo Haraoka

Abstrak

Latar Belakang : Chronic subdural hematoma (CSDH) umunya diobati melalui

irigasi burr hole. Meskipun demikian, terkadang keadaan seperti ini dapat muncul

kembali dan pengobatan sudah sulit untuk dilakukan. Kami menguji keampuhan

embolisasi pada middle meningeal artery (MMA) untuk kasus-kasus seperti ini.

Metode : Kami memperlakukan embolisasi pada MMA atas tiga pasien yang

memiliki CSDH yang sulit disembuhkan dengan kejadian berulang dan dua pasien

CSDG yang beresiko untuk kambuh dan menunjukkan tanda-tanda kekambuhan

setelah dioperasi. Mikrokateter dikembangkan melalui MMA dibagian perifer dan

embolisasi dilakukan dengan 15 – 20% n-butyl-2-cyanoacrylate atau 200 µm partikel

polyvinyl alcohol.

Hasil : Embolisasi dilakukan pada tiga pasien yang memiliki CSDH yang sulit

disembuhkan dengan kejadian kambuh yang berulang. Prosedur dilakukan setelah

irigasi burr hole pada hematoma di dua pasien dan sebelum irigasi di satu pasien.

Pada dua pasien CSDH yang beresiko untuk kambuh, embolisasi dilakukan ketika

menunjukkan tanda-tanda kekambuhan. Ketepatan waktu embolisasi berbeda pada

setiap pasien. Meskipun demikian, pada semua pasien, ukuran dari hematoma

cenderung menurun dan tidak ada kejadian kambuh yang teramati.

Kesimpulan : embolisasi pada MMA sangat efektif untuk pasien CSDH yang sulit

disembuhkan atau CSDH yang beresiko untuk kambuh dan dianggap sebagai sebuah

metode pengobatan efektif untuk menghentikan pelebaran hematoma dan

memperbaiki prognosis.

Kata kunci : Chronic subdural hematoma, embolisasi, middle meningeal artery,

kambuh.

PENDAHULUAN

Chronic subdural hematoma (CSDH) umumnya diobati melalui irigasi burr

hole. Kekambuhan setelah dilakukan operasi terdapat sekitar 10 % dari semua kasus.

Pada pasien tua dengan cerebral atrophy yang hebat atau mereka yang mendapatkan

obat oral antiplatelet atau antikoagulan, kejadian berulang atau kambuh kadang

didapatkan dan pengobatan sudah sulit untuk dilakukan. Kami mengebolisasasi

middle meningeal artery (MMA) pada pasien yang memiliki CSDH yang sulit

disembuhkan dengan kejadian berulang dan hasil yang didapatkan cukup baik.

Keampuhan metode tersebut dilaporkan disini.

BAHAN DAN METODE

Penelitian ini melibatkan lima pasien yang berobat di rumah sakit kami antara

bulan Januari 2008 dan Desember 2011. Embolisasi menggunakan n-butyl-2-

cyanoacrylate (NBCA) atau partikel polyvinyl alhocol (PVA) disetujui oleh badan

tinjauan institusional Tokyo Medical University, dan semua pasien memberikan

persetujuan tertulis sebelum pengobatan.

Embolisasi MMA dilakukan pada pasien yang memiliki CSDH yang sulit

disembuhkan dengan kejadian berulang atau pasien CSDH yang beresiko untuk

kambuh dan menunjukkan tanda-tanda kekambuhan setelah operasi.

Dengan anastesia lokal, kateter 6F dimasukkan kedalam Arteri Karotis

Eksterna di sisi luka. Mikrokateter dikembangkan melalui MMA pada bagian perifer

dan embolisasi dilakukan dengan 15 – 20 % NBCA atau 200 µm partikel PVA. Pada

prinsipnya, baik cabang frontal dan parietal MMA diembolisasi dengan NBCA.

Namun demikian, PVA digunakan secara bersamaan ketika ada banyak lokasi atau

tempat untuk embolisasi.

HASIL

Tabel 1 menunjukkan karakteristik masing-masing dari lima pasien yang

dimasukkan dalam penelitian ini. Tiga dari pasien memiliki CSDH yang sulit

disembuhkan dengan kejadian berulang dan dua pasien yang beresiko untuk kambuh

dan diobati ketika tanda-tanda kambuh terlihat. Embolisasi dilakukan pada tiga

pasien dengan CSDH yang sulit disembuhkan, prosedur tersebut dilakukan

embolisasi setelah irigasi burr hole pada hematoma di dua pasien dan sebelum

dilakukan irigasi di satu pasien.

Pada semua pasien, follow up dilakukan agar tidak mengalami kekambuhan.

Tabel 1. Ringkasan kasus

Usia/Jenis

Kelamin

Sis

i

Latar

Belakang

Ketepatan Waktu

Embolisasi

Unsur

Embolik

Kekambuhan

79/♂ (kasus

1)

Rt Pasien tua

Brain atrophy

Mesothelioma

Setelah

irigasi ke 3

16% NBCA -

55/♂ Lt Peminum keras Setelah irigasi ke 2 20% NBCA -

87/♂ Lt Pasien tua

Brain atrophy

Sebelum irgasi ke 3 16% NBCA -

73/♀ Bil Pasien tua

Brain atrophy

Menunjukkan

tanda-tanda

kambuh

18% NBCA

200µm

PVA

-

63/♀ (kasus

2)

Lt Penggunaan

antikoagulan

Menunjukkan

tanda-tanda

kambuh

16% NBCA -

NBCA = n-butyl-2-cyanoacrylate, PVA = Polyvinyl alcohol

Kasus yang mewakili

Kasus 1

Pasien adalah laki-laki berusia 79 tahun telah mendapatkan kemoterapi sejak

dia didiagnosis peritoneal mesothelioma. Dia mengunjungi rumah sakit ketika dia

jatuh dan mendapat pukulan yang keras hingga daerah belakang kepala. Satu bulan

kemudian, hasil dari computed tomography (CT) scan kepala menunjukkan CSDH

pada sisi kanan yang tipis dan dia mendapatkan terapi oral ibudilast dan kemudian

diamati. Setelah diamati, terjadi pelebaran hematoma 4 bulan kemudian (gambar 1a),

irigasi burr hole sisi kanan dilakukan (gambar 1b). Namun demikian, hemiparesis

kiri ringan terjadi 3 bulan kemudian. CT scan kepala dilakukan secara berturut-turut

menunjukkan kekambuhan. Irigasi burr hole diulangi, menghasilkan pemulihan

hemiparesis kiri. Karena kambuh kembali pada bulan berikutnya (gambar 1c), irigasi

burr hole ketiga dilakukan (gambar 1d). Setelah itu, embolisasi pada MMA

dijadwalkan.

Gambar 1. (a) CT scan pada saat masuk menunjukkan CSDH kanan. (b) CT scan setelah irigasi

pertama. (c) CT scan 1 bulan setelah irigasi kedua, menunjukkan kekambuhan pada CSDH kanan. (d)

CT scan setelah irigasi ketiga

Embolisasi

Embolisasi MMA dilakukan 6 hari setelah irigasi burr hole ketiga dari

hematoma.

Kateter 6F dimasukkan dari arteri femoral sinistra dan ditempatkan di arteri

karotis eksterna dextra. Mikrokateter dikembangkan kedalam cabang parietal dari

MMA dextra. Sesudah itu, angiography dilakukan, yang menunjukkan pewarnaan

seperti bulu kapas (gambar 2). Enam belas persen NBCA diinjeksi setelah konfirmasi

hasil negatif dari sebuah uji provokatif dengan 1% penyuntikan lidocaine. Cabang

frontal juga diembolisasi dengan 16% NBCA dengan prosedur yang sama.

Gambar 2. Angiography superselektif pada MMA kanan. Jaringan vascular abnormal terlihat (anak

panah)

Hasil setelah operasi

Ruang subdural dextra diobservasi untuk diturunkan ukurannya secara

bertahap. Tidak ada tanda kambuh selama bulan pertama setelah embolisasi (gambar

3a). Meskipun beberapa bekas terlihat pada gambar CT scan kepala yang diambil 3

bulan kemudian, hematoma hampir tidak terlihat (gambar 3b).

Tidak ada kemunculan kembali teramati sejak dilakukan tindakan.

Gambar 3. (a) CT scan 1 bulan dan (b) 3 bulan setelah embolisasi MMA menunjukkan penurunan

ukuran pada CSDH kanan.

Kasus 2

Perempuan, usia 68 tahun yang telah diobati karena infark serebral dan emboli

pulmonal dengan konsumsi oral warfarin. Dia tidak memiliki riwayat memar pada

kepala. Dia mengunjungi rumah sakit kami dengan keluhan utama disorientasi. CT

scan kepala menunjukkan CSDH pada sisi kiri (gambar 4a) dan irigasi burr hole pada

sisi kiri hematoma dilakukan (gambar 4b). Karena resiko tinggi berkaitan dengan

penghentian warfarin, dia diberi tindak lanjut dengan meneruskan pemberian oral.

Meskipun CT scan dilakukan 1 bulan kemudian hanya menunjukkan sedikit

perubahan densitas (gambar 5a), CT scan kepala dilakukan 2 bulan kemudian

menunjukkan sedikit pelebaran hematoma dan meningkatkan densitas (gambar 5b).

Temuan-temuan ini dianggap sebagai tanda kekambuhan dan embolisasi pada MMA

dilakukan.

Gambar 4. (a) CT scan awal menunjukkan CSDH kiri dan (b) CT scan setelah pengaliran

Gambar 5. (a) CT scan 1 bulan setelah irigasi menunjukkan sedikit perubahan kepadatan dan (b) 2

bulan setelah pengaliran, CSDH kiri sedikit meningkat ukurannya dan kepadatannya sangat meningkat

Embolisasi

Kateter 6F dimasukkan dari arteri femoral dextra dan ditempatkan di arteri

karotis eksterna sinistra. Mikrokateter dikembangkan kedalam MMA kiri. Sesudah

itu, angiography dilakukan, menunjukkan pewarnaan seperti bulu kapas (gambar 6).

Mikrokateter kemudian dilanjutkan ke cabang frontal. Dua puluh persen NBCA

diinjeksi setelah konfirmasi hasil negatif hasil uji provokatif dengan 1 % injeksi

lidocaine. Cabang parietal juga diembolisasi dengan 20% NBCA dengan prosedur

yang sama.

Gambar 6. Angiography superselektif pada MMA kiri. Jaringan vascular abnormal terlihat (tanda

panah)

Hasil setelah operasi

Dimulai dengan menurunkan ukuran hematoma 1 minggu setelah embolisasi

(gambar 7a) dan tidak terlihat dalam 4 bulan (gambar 7b).

Tidak ada kemunculan kembali yang teramati sejak dilakukan tindakan.

Gambar 7. (a) CT scan 1 minggu setelah embolisasi MMA menunjukkan penurunan ukuran pada

CSDH kiri dan (b) 4 bulan setelah embolisasi, CSDH kiri menghilang.

DISKUSI

Secara umum, CSDH diobati dengan 1 atau 2 irigasi burr hole, yang

membantu mencapai pemulihan dalam banyak kasus. Meskipun demikian, pada

pasien tua, pasien dengan cerebral atrophy, pasien dengan penyakit koagulasi darah

dan pasien yang mendapatkan obat oral antiplatelet atau antikoagulan, pemulihan

tidak dicapai bahkan setelah beberapa tahap operasi dan CSDH kadang sulit diobati.

Faktor-faktor resiko yang mengakibatkan kekambuhan setelah irigasi burr

hole untuk CSHD meliputi hal berikut : (1) peminum alkohol dalam jangka waktu

yang sudah lama, (2) usia tua, (3) cerebral atrophy, (4) disfungsi hepatik, (5)

penggunaan obat oral antikoagulan, (6) hemodialisa, (7) penyakit koagulasi darah, (8)

pengumpulan cairan subdural pada pasien pediatrik, (9) kondisi setelah cerebrospinal

fluid shunt, (10) waktu dari serangan hingga pengobatan, (11) tidak ada irigasi selama

operasi dan (12) sisa udara setelah operasi.

Umumnya, pada kasus CSDH, trauma kepala menyebabkan ruptur pada

bridging vein, yang menghubungkan otak dan duramater. Dibawah duramater, darah

dari vena yang terputus dan cairan spinal di dalam otak bercampur secara bersama-

sama, mengakibatkan akumulasi cairan darah, yang pada akhirnya melapisi rongga

dan menyebabkan pembentukan hematoma. Dari hasil histopatologis ditemukan

bahwa membran-membran dari daerah hemamtoma strukturnya terdapat pada 2–3

lapisan. Pada lapisan bagian luar, pembentukan kapiler besar dan infiltrasi dengan

makrofage yang terlihat, pada lapisan bagian dalam, pembuluh baru kecil dan sel-sel

inflamasi seperti makrofage dan leukosit polymorphonuklear yang terlihat.

Mekanisme dari pelebaran daerah hematoma menunjukkan perdarahan yang terus-

menerus dari daerah hematoma akibat dari rupturnya pembuluh darah baru. Takao

dkk melakukan sebuah penelitian histologi dari struktur vaskular antara duramater

dan lapisan membran bagian luar pada CSDH. Banyak pembuluh darah yang tampak

terhubung, ini dikelompokkan dalam pembuluh darah kapiler, vena kecil dan arteri

kecil. Pembuluh darah ini menembus masuk ke duramater dan menghubungkan ke

MMA. Ini juga menunjukkan bahwa embolisasi pada MMA dapat memotong suplai

darah ke membran bagian luar dan menghentikan pelebaran hematoma.

Dari angiographi didapatkan pewarnaan seperti bulu kapas dari bagian perifer

MMA, yang mana dianggap sebagai kapiler besar dari membran hematoma bagian

luar. Seperti yang terlihat jelas ketika dilakukan angiography superselektif dari

MMA dilakukan. Temuan ini mungkin terlihat pada kasus dengan CSDH sangat

aktif dimana kekambuhan dapat diamati.

Ada beberapa laporan kasus dan sejumlah kasus kecil yang dilaporkan.

Embolisasi pada MMA sangat penting untuk CSDH yang sulit disembuhkan menurut

laporan-laporan ini. Unsur embolik yang umumnya digunakan adalah NBCA, PVA

dan coil, dimana semua menunjukkan hasil akhir dari pengobatan yang sama. Namun

demikian, kami menganggap bahwa pemilihan unsur embolik memungkinkan

embolisasi pada banyak lokasi perifer sehingga meningkatkan efek dari pengobatan.

Berdasarkan penelitian ini, lebih baik menggunakan NBCA, sebuah unsur embolik

cair pada konsentrasi rendah. Meskipun demikian, harus hati-hati agar tidak masuk

aliran kedalam arteri opthalmikus, anastomosis dengan arteri carotid interna melalui

trunkus inferolateral atau pembuluh darah yang menutrisi ke saraf wajah. Jika kita

menemukan anastomosis pada MMA dan arteri ophthalmikus, kami

mempertimbangkan embolisasi pada MMA proksimal dengan coil. Hal itu penting

untuk memasukkan mikrokateter seperifer mungkin untuk melakukan prosedur secara

aman. Kami biasanya melakukan uji provokatif dengan lidocaine untuk pencegahan

dari defisit neurologi.

Dalam penelitian ini, meskipun embolisasi dilakukan pada waktu yang

berbeda untuk setiap pasien, hasil yang baik didapatkan tanpa memperhatikan

ketepatan waktu. Dalam beberapa penelitian sebelumnya, waktu pengobatan juga

berbeda pada setiap pasien. Meskipun ada peningkatan pada jumlah kasus dan

beberapa penelitian lebih lanjut, embolisasi pada MMA dapat dianggap sangat efektif

untuk CSDH yang sulit disembuhkan. Lebih dari itu, pada pasien dengan resiko

kambuh, seperti pasien orang tua dengan cerebral atrophy hebat atau pasien yang

memerlukan pengobatan dengan obat oral antiplatelet atau antikoagulan, sepertinya

cocok untuk diberikan pengobatan pada tahap awal ketika tanda-tanda kambuh

terlihat.

KESIMPULAN

Embolisasi pada MMA sangat efektif untuk CSDH yang sulit disembuhkan

dengan kekambuhan berulang. Lebih dari itu, pada pasien CSDH dengan resiko

kambuh, hasil yang baik diperoleh dengan melakukan embolisasi pada tahap awal

ketika tanda-tanda kambuh terlihat. Embolisasi pada MMA adalah sebuah metode

pengobatan sangat efektif untuk menghentikan pelebaran hematoma dan

memperbaiki prognosis.