APROXIMACIÓN A LA HISTERIA

Trastornos Conversivos

Introducción

Histeria: Trastorno mental en el que se produce ya sea una estrechez del

campo de la conciencia o bien una alteración de la función motriz o de la sensorial, por motivos de los cuales la persona no tiene conciencia y que parecen tener valor simbólico o ventaja psicológica. Puede caracterizarse por fenómenos de conversión o disociativos.

En la forma de conversión, el síntoma principal o único consiste en la alteración psicógena de alguna función corporal, por ejemplo: parálisis, temblor, ceguera, episodios convulsivos.

En la variedad disociativa, el hecho más notable es la restricción del campo de la conciencia, que parece servir a un propósito inconsciente y que generalmente va seguido o acompañado por amnesia selectiva. Puede haber cambios espectaculares de la personalidad esencialmente superficiales, que a veces se manifiestan en forma de fugas. El comportamiento puede imitar una psicosis o, más bien, la idea que el paciente tiene acerca de una psicosis.

Aproximación Histórica

Primer manual de Medicina descubierto en Kahoun (1900 aC) Papiro Ebers (S XVI aC)

Útero errante, insatisfecho. Platón, S IV aC

Se irrita y enfurece cuando no es fertilizado a tiempo y durante largo período. Ocluye los conductos de aire y no deja respirar.

Hipócrates, S IV aC Insatisfecho sexualmente asciende en busca de humedad. Vírgenes. Fumigaciones

fétidas o aromáticas. Sorano de Éfeso. S II

Constricción uterina. Galeno, S II

Retención de sustancias seminales por continencia sexual. Hombres. Edad Media

Religión, brujería, sexualidad, posesiones demoníacas. Charles Lepois S XVII

Se vincula con el cerebro. Histeria masculina. Publicaciones médicas de Willis y Sydenham, S XVII

Aproximación Histórica

Briquet, S XIX Estudio sistemático de histéricas. Recogida de historias clínicas.

Observación clínica. Neurosis del encéfalo, abandono de teorías del útero. Causas que predisponen, causas que determinan.

Charcot, SXIX Discípulo de Briquet, La Sâlpetrière.

Babinski, Gilles de la Tourette Discípulos de Charcot

Freud, S XIX. XX Mecanismo psicopatológico propio específico. Represión, conversión. Psicoanálisis

Janet, S XIX, XX Disociación. La bella indiferencia.

DSM III, 1980 Desaparición del término histeria

DSM IV, CIE 10, etc.

DSM-IV TRDSM-IV TR CIE - 10CIE - 10

8.Trastornos somatomorfos F45.0 Trastorno de somatización

(300.81) F45.1 Trastorno somatomorfo

indiferenciado (300.81) F44 Trastorno de conversión (300.11) F45.4 Trastorno por dolor F45.2 Hipocondría (300.7) F45.2 Trastorno dismórfico corporal

(300.7) F45.9 Trastorno somatomorfo no

especificado (300.82) 10.Trastornos disociativos

F44.0 Amnesia disociativa (300.12) (antes amnesia psicógena)

F44.1 Fuga disociativa (300.13) (antes fuga psicógena)

F44.81 Trastorno de identidad disociativo (300.14) (antes personalidad múltiple)

F48.1 Trastorno de despersonalización (300.6)

F44.9 Trastorno disociativo no especificado (300.15)

F44.Trastornos disociativos (de conversión). F44.0 Amnesia disociativa. F44.1 Fuga disociativa. F44.2 Estupor disociativo. F44.3 Trastornos de trance y de posesión. F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad. F44.5 Convulsiones disociativas. F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales

disociativas. F44.7 Trastornos disociativos (de conversión)

mixtos. F44.8 Otros trastornos disociativos (de

conversión). F44.9 Trastorno disociativo (de conversión) sin

especificación. F45.Trastornos somatomorfos.

F45.0 Trastorno de somatización. F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado. F45.2 Trastorno hipocondríaco. F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa. F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo. F45.8 Otros trastornos somatomorfos. F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación.

F48.Otros trastornos neuróticos. F48.0 Neurastenia. F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización. F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados. F48.9 Trastorno neurótico sin especificación.

Clasificaciones actuales

Epidemiología

20% de todos los pacientes vistos por psiquiatras o neurólogos con síntomas físicos y sin hallazgos orgánicos.

40% de pacientes nuevos vistos en un departamento de neurología presentan somatización.

20-25% de pacientes den un servicio de medicina general mostraban síntomas conversivos.

5-12/100000hab/año.Es un problema epidemiológico psiquiátrico o

neurológico de primera magnitud.Predominio femenino:

Frecuencia global 2/1 Crisis pseudoepilépticas 2.8/1 Trastornos de la marcha 2.5/1 Parálisis histéricas 0.7/1

Clasificaciones actualesCriterios diagnósticos

Diagnóstico

Presencia de factores psicológicos asociados con el síntoma.

Cuadro clínico atípico, sin organización según una enfermedad definida.

Presencia de Belle IndifferencePersonalidad previa frecuentemente anormalModificación de los síntomas por sugestión.Ganancia secundariaAntecedentes de otros episodios conversivosAcontecimientos de vida conflictivos

Diagnóstico

Mismos instrumentos clínicos que para el diagnóstico de cualquier otra entidad: Anamnesis, exploración física y neurológica completa, pruebas

complementarias de imagen, neurofisiológicas, bioquímicas o genéticas.

Estrategia: Excluir, o no, una causa orgánica que justifique los síntomas En caso de ausencia de base orgánica, identificar por la

distribución espacial o temporal de los síntomas la eventualidad de un trastorno específico que explique los síntomas.

Determinar la presencia de signos que acompañen habitualmente los déficits de base orgánica.

Determinar la presencia de signos histéricos (o signos positivos de trastorno conversivo)

Orientación final del caso hacia la psicogenia y comorbilidad psiquiátrica.

Diagnóstico

Historia clínica cuidadosa: comorbilidad psiquiátrica, particularmente depresión,

ansiedad, pánico, “disfunción cerebral mínima”, síntomas múltiples y recurrentes sin clara patología demostrada, hipocondría, nivel sociocultural bajo, abusos sexuales en la infancia, modelo de enfermedad o contagio, ganancia secundaria como situación de presidio, alistamiento forzado en el ejército en tiempo de guerra, litigios judiciales en marcha, o en reivindicaciones tras traumatismos físicos.

Desencadenantes del fenómeno: Relación temporal clara. Conexión entre el acontecimiento y el contenido histérico. El problema psicológico debe desaparecer cuando el

acontecimiento estresante deje de actuar.

Síntomas y signos positivos

Más allá de descartar patología (incluso antes) es posible adelantar el diagnóstico de síntomas conversivos:

“La histeria imita afecciones orgánicas”… no del todo cierto.“Para el diagnóstico de histeria no basta que

no haya enfermedad orgánica demostrable de los síntomas, sino que haya signos positivos de histeria”

Síntomas positivos

Existen signos sugerentes (si no inequívocos) de organicidad: Cambios en los reflejos tendinosos profundos Ausencia de reflejos cutáneoabdominales RCP extensor Exageración de los reflejos de defensa Amiotrofia Alteraciones esfinterianas.

Ejemplos de signos “imposibles” en enfermos orgánicos: Afonía o mutismo que puede fonar normalmente cuando tose. Tartamudeo que intercala sílabas perfectamente articuladas Ritmo variable del temblor Cambio de músculos afectos Desaparición del temblor cuando se distrae al paciente. Marcha abigarrada (marcha de Todd) Disociación entre la incapacidad de andar y la exploración aislada de los músculos. Conservación de la función esfinteriana. Normalidad del movimiento durante el sueño. Presencia de reflejo pupilar. Distribución nunca anatómica de las anestesias conversivas “Arco histérico”, que puede remedar al tétanos. Signo de Hoover

Síntomas conversivos neurológicos

Trastornos de la marcha

Frecuentes en neurologíaSobre todo en la senilidad

2º tras alteraciones de la memoria

Gran proporción de origen multifactorial Alteraciones músculoesqueléticas, dolor, etc.

La marcha de los procesos específicos neurológicos se identifica bien por la forma singular en que se altera y signos asociados.

Marcha histérica

8-10% de los movimientos anormales conversivos.

Tipos de trastornos con marcha histérica (orden de frecuencia). Hemiparética (predominio izquierdo): “marcha de Todd” Paraparética Atáxica Temblorosa Distónica Mioclono truncal Piernas rígidas (marcha de robot) A golpes (tabética) Camptocormia (espalda flexionada)

Marcha histérica

Más frecuentemente actitudes y movimientos extraños: La paresia aumenta cuando se observa. La distracción o no sentirse observado la mejora. Actividad en actos espontáneos cotidianos. Exploración aislada de los grupos musculares no corresponde. Sensible a la sugestión. La amenaza de caída es constante, pero son raras. Si las hay

son de forma estructurada para evitar daño físico. Maniobra de Hoover. Reflejos normales. No atrofia. Pruebas complementarias normales o con patología que no

explica los síntomas.

Marcha histérica

Astasia – abasia: incapacidad para el uso de las piernas en bipedestación o marcha, pero actividad normal sentado o tumbado.

Marchas extravagantes: Pseudotabética, pseudopolineurítica, “con el muslo

atado”, de robot, blanda, coreica, “golpeando las rodillas”, “sobre superficie pegajosa”, “avanzando en el agua”.

Camptocormia: “bent back soldiers”

Marcha histérica

Astasia – Abasia: se han identificado “congelaciones” de la marcha de causa orgánica: “Pseudohisteria”. Suelen ser secundarias a lesiones frontales o en las

vías vestíbuloespinales y tectoespinales, o lesiones en ganglios de la base en enfermedades degenerativas. Temblor ortostático, la congelación primaria y progresiva de la marcha, o secundaria en la E. Parkinson.

“Pegados al suelo”, pueden comenzar con ayuda, dificultad ante obstáculos.

Marcha histérica

“El carácter extravagante no siempre apunta a un origen histérico”

Sugieren alta probabilidad histérica: Fluctuación de los síntomas Marcha lenta Marcha vacilante Romberg psicogénico “Andar sobre hielo” Posturas “antieconómicas” con gran gasto energético Súbito bloqueo de las rodillas

Crisis histéricas

La histeria es básicamente una entidad paroxística, de modo que las “crisis” o “ataques” son el núcleo de la enfermedad. Puntualizaciones terminológicas: evitar el término

“pseudocrisis”. Reservar “crisis psicógena” a las crisis epilépticas reflejas a determinadas actividades psíquicas.

Representación más dramática de la enfermedad “brujas”, beatas de Nuevo México, histéricas de La

Salpêtrière, convulsionarios de Santa Orosia. Consultas de los epileptólogos:

El 20% de los epilépticos no controlados sufren ataques no epilépticos.

El 5-20% que acude a centros públicos por probables crisis epilépticas son de origen histérico. En su mayoría mujeres (75-80%)

Crisis histéricas

20% de los trastornos histéricos neurológicos. La crisis más común es el “gran ataque histérico” (Charcot): mujer joven, en relación

con situación de estrés, cae al suelo, parpadeo, hiperventilación, convulsiones aisladas faciales o distales en miembros, aumentan en amplitud y frecuencia. Irregular, actitud de lucha, posturas mantenidas, arco histérico… (las etapas descritas por Charcot rara vez se identifican bien) No se observa cianosis Los movimientos no adquieren la secuencia y precisión de las convulsiones tónico-clonicas

generalizadas. Duración variable. La sugestión puede abortar la situación Estado postcrítico breve Pueden recordar lo ocurrido. Variabilidad entre pacientes. Cada paciente suele repetir el mismo tipo por muy abigarrado que

sea. Sería ideal presenciarlas. En su defecto, grabarlas. Se pueden desencadenar

(controversia ética), la sugestión verbal suele ser mejor que la infusión de suero salino. El EEG es normal durante las crisis histéricas espontáneas o inducidas. Los niveles de prolactina no aumentan. Atención a la coexistencia de crisis epilépticas e histéricas. De hecho, se asocian.

Crisis histéricaDatos anamnésicos que sugieren convulsiones no

epilépticas: (Devinsky y Tacker, 1995)

Crisis histéricaSignos que

sugieren convulsiones no epilépticas

(Devinsky y Tacker, 1995)

Crisis histéricas

Características clínicas (Buchanan y Snars, 1995)

Crisis histérica Historia psicólógica

Crisis pseudoepilépticas agudas Estrés Absentismo escolar Demanda de atención Menstruación precoz

Crisis pseudoepilépticas crónicas Estrés doméstico Demanda de atención Supuestos abusos sexuales de menores Temas relacionados con la sexualidad Gran dependencia paterna Modelo de comportamiento patológico Desconocido Absentismo escolar Lobotomía temporal posterior Síndrome de Munchausen Abuso de anfetaminas Intoxicación por barbitúricos

Movimientos anormales histéricos

Se asemejan a los clásicos síndromes extrapiramidales No presentan la típica estereotipia de estos. No se objetiva patología orgánica ni bioquímica.

Movimientos Anormales Histéricos: Temblor Distonía Mioclonías Parkinsonismo Trastornos de la marcha

Con predominio femenino (76.5%)Comorbilidad psiquiátrica frecuente: ansiedad,

depresión (38.1 y 19.1%).

Movimientos anormales histéricos

Claves generales que orientan que un trastorno del movimiento puede ser “psicógeno” (Miyasaki y cols., 2003) Historia clínica

Comienzo agudo Curso estable Remisiones espontáneas Trastorno psiquiátrico obvio Trabajador sanitario Litigios o compensaciones pendientes Presencia de ganancia secundaria Mujer joven

Movimientos anormales histéricos

Signos clínicos Inconsistencia de las características del movimiento (amplitud,

frecuencia, distribución, discapacidad creada) Trastornos paroxísticos del movimiento Los movimientos aumentan con la atención y disminuyen con la

distracción Los movimientos son influenciables con la sugestión Debilidad falsa Trastornos sensoriales falsos Autolesiones Lentitud deliberada de los movimientos Discapacidad funcional desproporcionada con los hallazgos clínicos Movimientos extravagantes, múltiples y difíciles de clasificar

Respuesta terapéutica Falta de respuesta a las medicaciones apropiadas Respuesta a los placebos Remisión con psicoterapia

Movimientos anormales histéricos

Distonía psicógena: Puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo, es fluctuante y puede

propagarse a otras zonas Los “trucos” sensitivos para aliviar los espasmos distónicos no existen.

Parkinsonismo histérico Temblor durante el reposo pero persiste con la acción y la postura Ritmo variable, desaparece con la distracción Rigidez sin rueda dentada Marcha atípica Síntomas máximos desde el comienzo.

Mioclonías Frecuencia, amplitud y ritmo muy variables. La presencia de sintomatología psicogénica asociada Reducción importante con la distracción Agudización o alivio con el placebo o sugestión Existencia de períodos espontáneos de remisión Comienzo agudo y resolución también aguda Psicopatología subyacente.

Movimientos anormales histéricos

Temblor histérico Aparición repentino Ritmo y amplitud variable Se presenta en reposo, la actitud y la intención. La distracción lo disminuye, incluso anula La atención lo acentúa Disociación con las actividades cotidianas. Puede ayudar al diagnóstico tener en cuenta que:

El temblor orgánico se instaura por lo general de forma gradual El temblor parkinsoniano suele comenzar de forma unilateral. El temblor orgánico suele ser de reposo (E. Parkinson), intencional (cerebelopatía)

o de actitud (temblor esencial) Pero rara vez en las tres situaciones (salvo en el temblor “rúbrico” mesencefálico.

El temblor orgánico puede acentuarse con la angustia y aliviarse con la relajación.

La frecuencia rara vez varía en el temblor orgánico. La amplitud es la que mejora con fármacos.

Es rara la remisión espontánea del temblor orgánico. La forma puede ser irregular por variación de los músculos participantes.

Parálisis y anestesia psicógena

La distribución de los déficits no se corresponde con los centros y vías sensitivas y su representación somática. A veces se asocian a defectos sensoriales ipsilaterales como sordera o

ceguera División exacta en la línea media Sensibilidad vibratoria (no se percibe del lado contralateral) Errores al localizar con los dedos y manos cruzados a la espalda. Predominio izquierdo. Mayor frecuencia en mujeres (64%)

Oftalmopatías histéricas 5% de los que acuden a un oftalmólogo general. Ceguera total o parcial histérica:

Camina con leve flexión de tronco y choca con los objetos para probar que no ve.

Mirarse la mano: mirará a cualquier otro lugar menos a la mano. Realizar su firma: hará garabatos. Motilidad pupilar normal. “Visión tubular”.

Conclusiones

El diagnóstico de la histeria debe ser tanto negativo como positivo: Por un lado, no se define por la ausencia de lesiones orgánicas,

sino porque éstas no explican los síntomas que padece el enfermo.

Por otro lado existen síntomas positivos, presentes en mayor o menor medida, que deben valorarse. Disociación entre los síntomas y las maniobras exploratorias. Incompatibilidad anatómica/fisiológica. Fluctuaciones. Condicionantes como la atención, observación, movimientos

espontáneos. Atípico, extravagante, teatral, histriónico. Influencia de los conocimientos, la cultura, la moral.

Coexistencia

«Tratar enfermedades que todos los autores convenían en considerar como un tipo de inestabilidad, irregularidad, fantasía, imprevisto, como si no estuvieran gobernadas por ninguna ley, por ninguna regla, y como si ninguna teoría seria les diera cohesión, era la tarea que más me repugnaba. Me resigné y puse manos la obra»

Pierre Briquet

Gracias