Hipopituitarismo, Tumores hipofisiarios

Dr. Jesús Zacarías Villarreal PérezJefe del Servicio de Endocrinología

Departamento de Medicina Interna

Fac. de Medicina UANL

Temas 1.2 1.3

HIPÓFISIS.-  Glándula Endócrina localizada en un estructura ósea del hueso esfenoides llamada silla turca, en la base del cráneo. Tiene un peso entre .4 a .9 gm. y es ligeramente más grande en la mujer que en el hombre. Se dividen en lóbulo anterior (Adenohipófisis) y lóbulo posterior (neurohipófisis). Un tercer lóbulo llamado intermedio es aparente solamente en la vida fetal y en el embarazo. La adenohipófisis es mayor (80%) que la neurohipófisis (20%). Origen embrionario doble:•Adenohipófisis: Se origina de una Evaginación del ectodermo de la orofaringe fetal (Bolsa de Rathke).•Neurohipófisis: Extensión directa de neuronas localizadas en el diencéfalo ventral Esta conectada al hipotálamo por el tallo hipofisiario que se proyecta de la hipófisis posterior. Hacia arriba la hipófisis es cubierta por una reflección de la duramadre que denominada el diafragma de la silla y que se une a las apófisis clinoides. Este diafragma tiene un orificio central por el que atraviesan el tallo hipofisiario y los vasos sanguíneos. Límites Anatómicas Relevantes: Hacia arriba: Quiasma óptico y 3er. Ventrículo Hacia los lados: Senos cavernosos del esfenoides que contienen: Carótida interna, pares craneales III, IV, VI y las ramas oftálmica, y maxilar superior del V par. Hacia delante: Seno esfenoidal    

AA

CÉLULAS DE LA ADENOHIPOFISIS

CELULA TOTIPOTENCIAL

Factores de Transcripción(LhX3, PIT 1)

Prop-1Célula Madre

AcidófilaCélula Madre

Basófila

SOMATOTROPO

(40-50%)

LACTOTROPO

(15-25%)

GONADOTROPO

(10%)TIROTROPO

(5%)

CORTICOTROPO

(10-20%)

H. CRECIMIENTO

(GH)

PROLACTINA (PRL)

(LH) ( FSH) TIROTROPINA

(TSH)(ACTH)

191 198 213 203 210 39

22 23 32 32 31 4.5

20 20 50 220 50 8

MÚLTIPLE MAMA G Ó N A D A S TIROIDES ADRENAL

*Células foliculoestrelladas (acciones parácrinas)

P.M. (Kd)

VIDA MEDIA (min)

O. BLANCO

HIPOPITUITARISMO

• Disminución en la producción de una o

más hormonas de la adenohipófisis.

• Panhipopituitarismo: Deficiencia de todas

las hormonas de la adenohipófisis.

PANHIPOPITUITARISMO

• Síndrome clínico insidioso de lenta

progresión que independientemente de

su etiología, suele iniciar con síntomas y

signos de hipogonadismo secundario

seguido de hipotiroidismo y finalmente

hipoadrenalismo secundarios.

DIAGNÓSTICO DEL HIPOPITUITARISMO

• Pruebas endócrinas

• Estudios radiológicos: MRI. TAC.

HORMONA TSH(0-5mUI)

PRL(0-22 ng/ml)

LH FSH(0 – 20 mUI)

GH**(0 – 6ng/ml)

Cortisol(10 – 25g/dl)

Estímulo

TRH(200 cg IV)

LHRH(100 cg IV)

*Insulina(.05 - .15 u/kg)

Respuesta normal

>Doble >Doble >Doble >6 >20

PRUEBAS DE RESERVA HIPOFISIARIA

X X

X X

X X

* GHRH (1ug/kg CRH (1 ug/kg)**Clonidina .05 mg oral

CAUSAS DE HIPOPITUITARISMO

• Tumor Hipofisiario 25

• Tumor Extraselar 10

• Sd. Sheehan 23

• Histiocitosis 1

Servicio de EndocrinologíaHospital Universitario UANL

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE SHEEHAN

Crecimiento fisiológico de la hipófisis en el embarazo

Complicación obstétricaen el parto

(Hemorragia, Sepsis)Hipotensión

Necrosis de la hipófisis

González G. et al. Am. J. Med. 85:217, 1988

n EdadEdad

Gestación

DiametrosVolumen

HipofisiarioVertical Transversal AnteroPost

Grupo I (n = 10) 19.2 ± 2.6 8.5 ± 2.3 6.65±1.1 13.4±1.45 9.28±1.1 437.5 ± 90.7

Grupo II (n = 11) 21.0 ± 4.1 21.3 ± 3.2 7.5±1.05 13.8±2.23 10.33±1.45 534.8 ± 124.0

Grupo III (n = 11) 20.3 ± 3.2 36.5 ± 2.9 8.84±79 14.8±1.32 10.8±1.01 706.6 ± 123.3

Controles (n = 20) 23.8 ± 1.1 6.08±.60 12.43±1.12 7.99±1.56 300.2 ± 60.5

González G. et al. Am. J. Med. 85:217, 1988

ANTICUERPOS ANTI-HIPÓFISIS EN EL SÍNDROME DE SHEEHAN

GH3 At-T20

S. SHEEHAN 10/20 7/10

ENF. GRAVES 3/18 4/9

D.M. I.D. 2/14 1/13

CONTROLES 0/26 0/26

TOTALES 15/78 12/50

CÉLULAS

DATOS CLÍNICOS

HEMORRAGIAACCIDENTE OBSTÉTRICO:

(4)5 Ó MÁS

(5)2 - 4

(3)1No. EMBARAZOS

( 16.1) AÑOS6 - 25EVOLUCIÓN:

( 45.1) AÑOS36 - 59EDAD:

x

x

PACIENTE T4 mcg/dl T3R (:) TSH (mU/ml) PRL (ng/ml)B-E B-E

1.- 4.3 16.3 5.1 - 8.2 13 - 15.62.- 5.1 28.8 5.0 - 5.4 ND - ND3.- 2.0 27.0 9.7 - 12.1 4 - 6.44.- 4.5 16.0 1.6 - 3.2 1.8 - 2.85.- 1.0 25.0 4.1 - 7.26.- 4.8 29.0 6.0 - 7.2 5.2 - 11.47.- 3.0 26.0 10.5 - 14.6 ND - 0.68.- 5.4 20.9 0.5 - 0.7 ND - 0.49.- 0.8 17.8 4.2 - 7 ND - ND

10.- 0.3 17.8 1.2 - 1.9 1.9 - 2.211.- 0.61 12.5 1.7 - 2.6 5.0 - 8.312.- 0.3 17.8 1.2 - 1.9 1.9 - 5.9

B Basal, E Post-Estimulación con TRH (200 mcg I.V.)

PRUEBAS ENDOCRINOLÓGICAS

PRUEBAS ENDOCRINOLÓGICASPACIENTE FSH (mUI/ml) LII (mUI/ml) Cortisol (mcg/dl) HC (ng/ml)

B-E B-E B-E B-E

1.- 11 -14 22 - 6.02.- 3.8-6.1 0.0 - 2.2 1.7 - 4.2 0.8 - 0.93.- 1.5 - 3.2 2.1 - 2.6 3.6 - 3.6 0.5 - 0.54.- 14 - 14 13 - 6.0 14 - 19 1.3 - 1.95.- 1.8 - 2.4 2.5 - 3.4 5.1 - 6.76.- 3.0 - 4.2 2.0 - 3.8 20.5 0.7 - 0.57.- 14 - 14 10 - 148.- 4.9 - 5.4 2.7 - 2.2 4.3 - 3.9 0.6 - 0.79.- 6.6 - 8.4 6.6 -15.5 0.4 - 2.3 0.0 - 0.9

10.- 9.0 - 12 11.6 - 15.1 11.2 - 2.7 0.0 - 0.011.- 10 - 16 4.6 - 12 18.412.- 9.6 - 12 11.6 - 15.5 11.2 - 32.4 0.0 - 0.3

B Basal, E Post-Estimulación con LHRH (100 mcg IV), Insulina (0.1 U/kg IV)

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) OF THE

PITUITARY GLAND IN SHEEHAN’S SYNDROME

Jesús Z. Villarreal (1), Guillermo Elizondo (2), Rafael Real (1), Josè G. González (1), and Homero Náñez (1).

1.- Department of Internal Medicine 2.- Department of Radiology. Facultad de Medicina U.A.N.L. Monterrey, Nuevo León México

VOLUMEN HIPOFISIARIO EN EL SÍNDROME DE SHEEHAN

25% : 8

Ausencia total: 4

TRATAMIENTO DEL HIPOPITUITARISMO

• Siempre se substituyen H.Tiroideas (100 – 150 g/d

) y Cortisol (20 – 30 mg/d)

• La substitución de Hormonas Sexuales depende de

la edad.

• Se debe substituir GH en los niños.

• No se ha demostrado la necesidad de substituir GH

en el adulto.

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES HIPOFISIARIOS

CÉLULA TOTIPOTENCIAL

Factores de Transcripción(LhX3, PIT 1)

Prop-1Célula MadreAcidófila

Célula MadreBasófila

LACTOTROPO SOMATOTROPO

MIXTO CORTICOTROPO

GONADOTROPO

TIROTROPO

PRL GH PRL + GH ACTH LH – FSH TSH

40 % 15 % 10 % 10 % 10% 5 %

PATOGENIACÉLULA MADRE

Célula específicapara H.H.

Hipometilación DNA

Alteraciones DNA.Oncogenes. Cambios

de Receptores

Célula con expresiónGenética ilimitada

Adenoma Hiperplasia Ca

Hormonas HipotalámicasPéptidos NTHormonas periféricas

MutacionesVirusRadiaciónNEM-IMcCune - AlbrightF.T.

Hereditarias

Somáticas

CUADRO CLÍNICO

Sx. ENDÓCRINOS Sx. NEUROLÓGICOSa) HIPERFUNCIÓN

PRL Galactorrea-Amenorrea CefaleaGH Acromegalia Hemianopsia bitemporalACTH E. Cushing Afección de pares cranealesTSH Hipertiroidismo Epilepsia temporalLH/FSH Hipogonadismo Alt. Personalidad

Hipertensión I.C.

b) HIPOFUNCIÓN

Hipopituitarismo

c) ALT. HIPOTALÁMICAS

Diabetes Insípida Hiperfagia

Somnolencia

DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES HIPOFISIARIOS

PRUEBAS ENDÓCRINASESTUDIOS

NEUROLÓGICOS

Determinaciones basales de Hormonas Hipofisiarias

Campimetría visual

Prolactinoma: PRL> 22 ng/ml Serie de Cráneo

Acromegalia: GH > 6 ng/ml

No se inhibe con carga de glucosa

TAC

MRI

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

1. Deficiencia de dopamina hipotalámica Enfermedades hipotalámicas

• Tumor, procesos infiltrativos, malformaciones A-V

Secundaria a drogas:• A metildopa, reserpina, metoclopramida, doperidona,verapamil

y cimetidina

2. Deficiencia en el transporte de dopamina hacia adenohipófisis Secciòn del tallo, micro-o macroadenoma

3. Insensibilidad del lactotropo a la dopamina Micro-o macroadenoma Drogas: fenotiazinas, butirofenonas

4. Estimulación de los lactotropos TRH (hipotiroidismo)

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPERPROLACTINEMIA

AMENORREA

GALACTORREA

IRREGULARIDADES

MENSTRUALES

HIRSUTISMO

S. OVARIO POLIQUÍSTICO

INFERTILIDAD

OSTEOPENIA

DISM. LÍBIDO

IMPOTENCIA (D.S.)

INFERTILIDAD

GINECOMASTIA

GALACTORREA

MUJER HOMBRE

TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA

MÉDICO: Bromocriptina Lisurida

Cabergolina Quinagolida

Pergolida

QUIRÚRGICO:Hipofisectomía transesfenoidal

RADIOTERAPIA:

ACROMEGALIA (Dx.)

GH elevada > 6 ng/ml que no suprime con la carga de glucosa

IGF-1 elevado

Tiempo Resultado

Cortisol 0 161105 269.2

120 212.5

Glucosa 0 13815 111

30 89

45 64

60 61

75 64

90 62

105 57

120 130

Horm. crec 0 8.4105 7.0

120 7.8

TSH 0 0.5615 4.3

30 3.5

60 2.0

90 1.4

Tiempo Resultado

PRL 0 21.415 24.5

30 23.3

60 22.8

90 23.7

LH 1.5

Testosterona 2.9

T4T 7.5

T4L 1.4

T3T 139

T3C 29.9

ITL 2.24

PBI 4.9

RESERVA HIPOFISIARIAOCTUBRE 2002

TRATAMIENTO DE LA ACROMEGALIA

• Quirúrgico: Hipofisectomía trans-esfenoidal

• Médico: Análogos de Somatostatina Octreótido

Antagonista del Receptor GH Pegvisomant

• Radioterapia: