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Trastornos mentales en el paciente con VIH
E. Hamid Vega RamírezMédico psiquiatra / Mtro. Salud Mental PúblicaCoordinador del Programa de Salud Mental
Clínica Especializada Condesa
6º Curso de Educación Médica Continua – AMMVIHAgosto, 2015
• Generalidades
• VIH y salud mental
• Sobre el TDM
• TDM y VIH
• Casos clínicos
• Tx. del TDM
• Trastornos por uso de sustancias
• UDI’s, UDNI’s y VIH
• Tx. de UDNI’s con VIH
• Conclusiones
Contenido
• Salud mental:• Bienestar
• Conciencia de sus propias capacidades• Afrontar las tensiones normales de la vida• Trabajar de forma productiva • Contribución a su comunidad.
• Trastorno mental: “… perturbación de la actividad intelectual, el estado de ánimo o el comportamiento…”
OMS. ¿Cuáles son los primeros signos de los trastornos mentales? 2006;OMS. Salud mental: un estado de bienestar. 2013
Generalidades
OMS. Atlas de Salud Mental, Perfil de Mexico. 2005; Medina-Mora ME, et al. Salud Mental. 2003
Generalidades
• En México el 28.6% algún trastorno mental en la vida
• Los trastornos de ansiedad los más frecuentes, seguidos de los por uso de sustancias
• Búsqueda de atención y/o tratamiento:
• Psiquiatra: 3.0%• Médico familiar: 5.4%• Otro médico especialista: 19.6%
Incremento de DALYs en México 1990-2010
Institute for Health Metrics and Evaluation.GBD Profile: Mexico. 2012
Incremento de DALYs en México 1990-2010
Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD Profile: Mexico. 2012
Murray, CJ. The Lancet. 2012; Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD Profile: Mexico. 2012
• El VIH es la causa #5 de discapacidadmundial
• En hombres jóvenes (15-39 a.) el VIH fue la 1ª causa de discapacidad, seguida de trastornos mentales
• En México, es la causa #30 de discapacidad
• Sin embargo, en hombres es la causa #22
Generalidades
Mocroft A, et al. Lancet. 2003; Sabin CA. BMC Medicine. 2013
• La intorducción de la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) redujo la mortalidad significativamente
• La enfermedad es vista ahora como una enfermedad crónica
• La esperanza de vida es de hasta 50 años después del diagnóstico
Generalidades
• El estigma del VIH en México:
Ideas claras de transmisión
Connotaciones morales negativas
Rechazo, estigma, discriminación
Chong, F, et al. Compartiendo SABERES sobre VIH/SIDA en Chiapas. 2007
VIH y Salud mental
Trastornos mentales
HIV (+)
(n= 2,864)%
HIV (-)(n= 9,282)
%
Trastorno depresivo mayor 36.0 16.6
Distimia 26.5 2.5
Trastorno de ansiedad generalizada 15.8 5.7
Trastorno de pánico 10.5 4.7
Uso de alcohol y drogas 50.1 27.8
VIH y Salud mental
Bing EG, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001
• Síntomas psicóticos más frecuentes (por causas médicas o farmacológicas)
• Mayor prevalencia de trastornos neurocognitivos
VIH y Salud mental
Jacob KS, et al. Indian J Med Res. 1991;Sewell DD, et al. Am J Psychiatry. 1994; Lightfoot M, et al. Drug Alcohol Depend. 2005
VIH y Salud mental
Registro de visitas de salud mental de pacientes CEC. 2014
27%
25%15%
9%
6%
6%
6%
3%1% 1%
1%Sin dx.
Duelo
TDM
TIG
Otros
T. ansiedad
T. sustancias
OH
TBP
T. psicóticos
Det. cognitivo
• Prevalencia de VIH más alta en personas con trastornos mentales 3.1-22.9%
• Personas con trastornos por uso de sustancias tienen un riesgo de 2-3 veces más de tener VIH
• Pacientes con trastorno bipolar tienen más conductas sexuales de riesgo
Collins PY, et al. AIDS. 2006; Prince JD, et al. Psychiatr Serv. 2012;Ribeiro CMF, et al. J Affect Disord. 2013
VIH y Salud mental
• Trastornos depresivos:• Trastorno depresivo mayor (TDM)
• Trastorno de disregulación del estado de ánimo perturbado
• Trastorno depresivo persistente (distimia)• Trastorno disfórico premenstrual• Trastorno depresivo inducido por sustancia / medicamento
• Trastorno depresivo especificado / no especificado
American Psychiatry Association. DSM-5. 2013
Sobre el TDM
American Psychiatry Association. DSM-5. 2013
Sobre el TDM
Tristeza
Irritabi-lidad
Sen. de vacío
Sx. cognitivos
Sx. somáticos
Disfuncionalidad
Disfuncionalidad
Disfuncionalida
dDisfuncionalida
d
TDMDuelo
• Reacción normal• Ánimo triste• Poco apetito, sueño
• Funcionalidad no afectada**
• Corta duración
TDM y VIH
APA. DSM-5. 2013; WHO. CIE-10. 1992
• Presentación clínica:• Ánimo bajo• Anhedonia• Hiporexia o hiperorexia• Insomnio o hipersomnia• Alteraciones cognitivas
• Alteraciones psicomotoras• Anergia• Ideas de minusvalía o culpa• Pensamiento de muerte o ideación suicida
APA. DSM-5. 2013; Akena DH, et al. Afr J Psychiatry. 2010
TDM y VIH
≥5 sínt.
≥2 sem.
• Especificar síntomas acompañantes:• Psicóticos, ansiosos, melancólicos, catatónicos, atípicos, etc.
• Especificar gravedad:• Leve: Los síntomas son los necesarios, hay malestar manejable y hay poca disfunción
• Moderado: Entre leve y grave• Grave: Los síntomas son intensos, no son manejables y generan gran disfunción
APA. DSM-5. 2013
TDM y VIH
JMA, H., 28 a.Soltero, empleadoDx. VIH: Ene-15CV: 1,009,058; CD4: 177. B3
Cannabis y poppers: leveÁnimo bajo, insomnio inicial, hiporexia y anergia.Inició TDF/FTC/EFV
Sueños vívidos, ansiedad leve, mareo.Bajó consumo de cannabis y suspendió poppers
Buena adherencia a TARAA
JMA,En Mar-15 teníaCV: 98; CD4: 260.
2 sem. 4 sem.
IDx.
Duelo
IDx.
Duelo
ASRA, H., 22 a.Soltero, desempleadoDx. VIH: Nov-13;TDF/FTC/EFV: Nov-13
• Int. suic. 14 a., cortes antebrazos.• Cocaína, alucinógenos, poppers y cann.: moderado pasado.• Alcohol y tabaco: uso actual esporádico.
• Oct-13: CV= 210,035; CD4= 441• Feb-14: CV= 50; CD4= 705• Jun-14: CV= 39; CD4= 568• Oct-14: CV= 39; CD4= 524• Mar-15: CV= 39; CD4= 685
May-14Nov-13 Feb-15 Mar-15
IDx.
TDM
mod.
• Mejoría del ánimo, sueño, ansiedad, apetito y concentración. Aún insomnio esporádico.
• Funcionalidad mejorada• Ausencia de ideas de
abandono de TARAA• Buena adherencia al mismo
• PA: En May-14 con ánimo bajo, irritabilidad, insomnio inicial, hiporexia, minusvalía, ansiedad flotante, distraibilidad, disfuncionalidad e ideas de abandonar TARAA.
• Suicidio en VIH antes del TARAA hasta 66 veces más que la población general
• Ahora son solo moderadamente altas (similar a otras enfermedades crónicas)
• Factores asociados:• Sexo masculino• Fases avanzadas del VIH• Uso de sustancias• Intentos suicidas previos, etc.
Keisser O, et al. Am J Psychiatry. 2010; Gala C, et al. Acta Psychiatr Scand. 1992
TDM y VIH
• Conducta suicida y parasuicida:
• Fantasías de muerte
• Ideación suicida• Estructurada o no estructurada
• Intento suicida de baja o alta letalidad
• Autolesiones: Acto deliberado de provocarse daño a sí mismo
TDM y VIH
Soler-Insa, PA, et al. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. 1994; WHO. mhGAP. 2010
• La presencia de TDM provoca en laspersonas con VIH:
• Menor recuento de linfocitos CD4
• Mayor carga viral
• Mayor progresión de la infección
• Mayor riesgo de muerte relacionada con sida
• Mayores conductas sexuales de riesgo
Wolff, C., et al. Rev Chilena Infectol. 2010; Cook, JA, et al. Am J Public Health. 2004; Wilson PA, et al. Health Psychol. 2014
TDM y VIH
• De 2-4 veces más riesgo de mala adherencia al TARAA cuando hay un TDM
• En 35,000 pts. con VIH, hubo relación del TDM con mala adherencia al TARAA
• Resultados similares en otros pacientes con enfermedades crónicas
• Sx’s. depresivos y ansiosos asociados a mala adherencia a TARAA en jóvenes (13-24 a.)
TDM y adherencia al TARAA
Reisner SL, et al. Top HIV Med. 2009; Gonzalez JS, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011Krumme AA, et al. J Epidemiol Community Health. 2015
• TDM con tx. oportuno:• Hay 90% de probabilidad de iniciar TARAA tempranamente
• Mejora la evolución clínica de la propia infección
• Mejora la calidad de vida
• Hay mejora en el proceso de afrontamiento de la enfermedad
Tegger MK, et al. AIDS Patient Care STDS. 2008; Chandra PS, et al. HIV & psychiatric disorders. 2005
TDM y adherencia al TARAA
• TDM leve y moderado = psicofármaco opsicoterapia (cognitivo conductual,interpersonal o basada en problemas)
• Si el TDM es grave = Referencia ahospital psiquiátrico, psicofarmacológico ypsicoterapia
Tx. del TDM en VIH
Secretaría de Salud, Heinze, G, et al. Guía Clínica para el manejo de la ansiedad y depresión. 2010
• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS):
• Benzodiacepinas** (p. Ej., clonazepam, lorazepam)
Wolff C, et al. Rev Chilena Infectol. 2010; Hill L, et al. Ann Pharmacother. 2013;CENSIDA. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2014
Tx. del TDM en VIH
• 75% de los pacientes responden a dosis inicial
• No es necesario incrementar la dosis hasta después 2 semanas
• Efecto terapéutico 3ª a 8ª semana
• Mantenimiento 6 a 12 meses
Tx. del TDM en VIH
Chávez LE, et al. Manual de psicofarmacología. 2007; Uriarte B. Psicofarmacología. 2005
FármacoDosis
mg/díaT½ Consideraciones especiales
Fluoxetina 20-60 24 h - 4 díasNo administrar con IMAOS (otros
ISRS)
Paroxetina 20-60 24 h ISRS + potente, + capacidad sedante
Sertralina 50-200 26 h Crisis pánico y fobia social
Citalopram 20-60 33 h + especificidad
Escitalopram 10-20 27-32 h + selectivo
Fluvoxamina 50-300 22 h Trastorno obsesivo-compulsivo
Secretaría de Salud, Heinze, G, et al. Guía Clínica para el manejo de la ansiedad y depresión. 2010
Tx. del TDM en VIH
Tomado de: University of Liverpool. http://www.hiv-druginteractions.org. 2015
Tx. del TDM en VIH
Citalopram y EFV: Alto metabolismo por CYP450. Pbe. concentraciones afectadas
Sertralina y EFV: Concentración de ambos lig. aumentada
Tomado de: University of Liverpool. http://www.hiv-druginteractions.org. 2015
Tx. del TDM en VIH
ATV/r: Podría incrementar [citalopram, fluoxetina, paroxetina] y bajar [sertralina]
ATV: Incrementar [sertralina]
FármacoDosis inicial
(mg/día)
Dosis diaria
(mg/día)Consideraciones especiales
Alprazolam 0.25 0.5-2• No son fármacos de 1ª línea• Se recomienda uso breve• Tienen potencial adictivo• Uso crónico= alt. en memoria y
concentración
Bromazepam 1.5 3-6
Clonazepam 0.5 2-6
Diazepam 5 10-30
Lorazepam 1 2-6
Secretaría de Salud, Heinze, G, et al. Guía Clínica para el manejo de la ansiedad. 2011
Tx. del TDM en VIH
Tomado de: University of Liverpool. http://www.hiv-druginteractions.org. 2015
Tx. del TDM en VIH
EFV: Podría disminuir la concentración de todas, excepto de lorazepam
Tomado de: University of Liverpool. http://www.hiv-druginteractions.org. 2015
Tx. del TDM en VIH
RTV: Podría incrementar de todas, excepto de lorazepam
• SIEMPRE iniciar con titulación paulatina: empieza lento, sigue lento
• MONITOREO de efectos secundarios leves a graves:– Síntomas gastrointestinales o sexuales– Síndrome serotoninérgico– Síntomas extrapiramidales– Síndrome neuroléptico maligno, etc.
Wolff, C., et al. Rev Chilena Infectol. 2010; Hill L et al. Ann Pharmacother. 2013
Tx. del TDM en VIH
• Síndrome de descontinuación:– Cefalea, nausea, diarrea, mareo, sudoración, incoordinación, insomnio, sueños vívidos, mialgias, parestesias, agitación, ansiedad y confusión
• Descontinuación gradual: 25% dosis semanal
• Síndrome serotoninérgico:– Mioclonus, hiperreflexia, agitación, desorientación, delirium, rabdomiolisis, coma, muerte
Tx. del TDM en VIH
Chávez LE, et al. Manual de psicofarmacología. 2007; Uriarte B. Psicofarmacología. 2005
• Psicoterapia de grupo efectiva en lossíntomas depresivos en VIH• Específicamente la de tipo cognitivo-conductual
• La terapia cognitivo-conductual ointerpersonal individual también mejorala sintomatología• El efecto a largo plazo es incierto
Honagodu AR, et al. Indian J Psychiatry. 2013; Spies G, et al. J Affect Disord. 2013
Tx. del TDM en VIH
• Los trastornos relacionados con sustanciasabarcan diez clases de drogas distintas: – Alcohol– Cafeína– Cannabis– Alucinógenos– Inhalantes– Opiáceos, sedantes– Hipnóticos y ansiolíticos– Estimulates– Tabaco – Otras sustancias
Sustancias y VIH
APA. DSM-5. 2013; WHO. CIE-10. 1992
• Cualquier droga consumida en exceso
provoca una activación directa del sistema
de recompensa del cerebro
• Hay activación tan intensa del sistema, que se ignoran las actividades normales
• No se usa adicción. SE USA TRASTORNO
POR CONSUMO O USO DE SUSTANCIAS
APA. DSM-5. 2013; WHO. CIE-10. 1992
Sustancias y VIH
Consumidores de Drogas con Alto Riesgo de adquirir o transmitir infecciones por vía sanguínea o sexual (CODAR):
• 15 y 64 años que en los últimos 6 m. se hayan inyectado o consumido cocaína, heroína, anfetaminas o metanfetaminasmás de 25 días al menos un día por semana
• Un CODAR puede ser un usuarios de drogas intectables (UDI) con uso reciente o un consumidor frecuente de cocaína, heroína o anfetaminas por otras vías
Bravo, MJ, et al. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). 2008;Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012
Sustancias y VIH
• Consumidores frecuentes de cocaína, heroína o anfetaminas, más probabilidades de sexo con UDI’s
• Usuarios de cocaína o heroínafumadas, y los consumidores de cocaína por vía intranasal tienen más probabilidades de inyectarse otras drogas
Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012
UDI’s, UDNI’s y VIH
• En Cd. Juárez y Tijuana, las mujeres TS y los HSH que usan drogas tienen mayor probabilidad de tener sexo no seguro(SNS)
• En Ecuador, los HSH con uso de alcohol, cannabis, cocaína y pasta base incrementaban su vulnerabilidad a adquirir o transmitir el VIH
Fundación Schorer, et al. 2008; Patterson et al. 2006; Deiss et al. 2008; Shoptaw et al. 2009; Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012
UDI’s, UDNI’s y VIH
• En Brasil, los UDI’s y UDNI’s trabajadoras sexuales y HSH tienen tasas de riesgo de infección superiores a las de la población general adulta en edad reproductiva (RR 5.57)
• En Argentina, se verificó la relación de la infección por VIH entre los usuarios de drogas, HSH y trabajador@s sexuales y el aumento de prácticas sexuales de riesgo
Malta et al., 2010; Pando et al., 2011;Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012
UDI’s, UDNI’s y VIH
• El consumo de sustancias es relativamente alta entre las personas LGBT latinas de USA
• En población latina LGBT de USA: uso de drogas del 40% para las ciudades de N.Y. y L.Á., y un 16% para Miami, en un periodo de seis meses– Los más usados fueron cannabis, los poppers, la cocaína y las metanfetaminas
Diaz R.M. et al., 2005; Fernandez M.I. et al., 2005
UDI’s, UDNI’s y VIH
• Las personas toman más riesgos al estar intoxicados y participan mas en actividades sexuales riesgosas
• Parejas de alto riesgo – Sexo con desconocidos– Relaciones sexuales con parejas que también tienen múltiples parejas
– Sexo con UDI’s– Relaciones sexuales sin protección
National Institute on Drug Abuse. Linked Epidemics: Drug Abuse and HIV/AIDS… 2005
UDI’s, UDNI’s y VIH
• Actitudes influenciadas por el TARAA:– “Amnesia generacional”– “Si mi carga viral es baja o indetectable, es imposible que ocurra un contagio”
• Se reinstalan las prácticas de sexo no seguro y el consumo de sustancias
Tun, W., et al. AIDS. 2003; Dukers, N.H., et al. AIDS. 2001
UDI’s, UDNI’s y VIH
Encuestas % en población
SustanciaENA
2011
ENA
2011-H
Ramírez-Valles
Chicago /San Francisco
Condesa 2013-14
H
Cannabis 1.2 2.2 26.9 33 23.0
Cocaína 0.5 0.9 19.3 9 19.2
Crack 0.1 0.2 8.7 10 -
Alucinógenos 0.1 0.1 - - 14.1
Inhalables o.1 0.2 - - 13.0
Poppers 17.6 16.7 11.5
Estimulantes 0.2 0.2 - - 13.2
Alcohol 5.5 9.7 36.8 15.4 14.9
Drogas Club - - 14.8 27.6 26.9
Heroína 0.1 0.1 5.9 3.6 11.1
Tranquilizantes - - 7.5 16.7 14.9
Medina-Mora, M.E. et al., ENA. 2011; Ramirez-Valles J. et al., 2008; PSM-CEC 2013
• Circuit parties, raves o antros
• Comúnmente usadas:– 3,4 –metileno-dioxi-metanfetamina (MDMA)– Anfetaminas
– Ketamina
– γ-hidroxibutirato (GHB)– Flunitrazepam (Rohypnol®)– Poppers
• Prevalencia de uso ���� hasta 60 veces más a finales de los noventas y principios de 2000
Colfax G. et al, Clin Infect Dis, 2006
Drogas club y VIH
• Prevalencias mayores en HSH– Ketamina, 43%*– GHB, 25%*– Poppers, 20%– MDMA, 12-75%– Anfetaminas, 10%
• Uso combinado con OH = incremento de efectos
• Prevalencia de uso y SNS hasta en 28%
Romanelli F. et al, Top HIV Med, 2003
Drogas club y VIH
• Interacciones fatales con antirretrovirales (ritonavir)
• MDMA, � de cortisol sérico �inmunosupresión, síntomas afectivos
• Adherencia interrumpida a los antirretrovirales por su consumo
• Progresión gradual de la infección o resistencia viral
Romanelli F. et al, Top HIV Med, 2003
Drogas club y VIH
• Las personas que usan drogas, con el apoyo apropiado, pueden obtener los mismos beneficios del tratamiento antirretroviral que otras personas con VIH
• Sin embargo, el tratamiento antirretroviral sigue estando limitado para las personas que usan drogas
Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012
Tx. UDNI’s con VIH
• Una de las barreras para incrementar el acceso al tratamiento es la actitud negativa de los trabajadores de la salud hacia los usuarios de drogas
“son irresponsables en cuanto al cuidado de su salud…”
• Acceso universal al tratamiento antirretroviral, más asistencia psiquiátrica y psicosocial = mayor adherencia a los antirretrovirales
Rossi, D. Uso de drogas y transmisión del VIH en América Latina. 2012
Tx. UDNI’s con VIH
• Estrategias en cambios de estilo de vida, reducen consumo de cocaína:
– Recordar consecuencias– Actividades distractoras– Evitar “tentaciones”, no traer mucho dinero
– Búsqueda de ocupación y/o espiritualidad
Rohsenowa, DJ, et al. Drug Alcoh Dependece. 2005
Tx. UDNI’s con VIH
• Los trastornos mentales, como el TDM,son más frecuentes en personas con VIH
• La relación entre el TDM y VIH, puede ser bidireccional
• Su presentación clínica es similar a otras poblaciones, pero con factores más específicos
Conclusiones
• No tratar el TDM puede hacer tórpida la evolución de la enfermedad por el VIH
• El tratamiento psicofarmacológico puede usarse en casos de moderado a grave
• La combinación de tratamiento psicofarmacológico / psicoterapéutico es efectiva
Conclusiones
• El estigma asociado al VIH y el uso de sustancias aún es común
• El uso de sustancias incrementa el riesgo de adquirir el VIH
• Usar sustancias incrementa prácticas de SNS en personas con VIH
• Usar sustancias y tener VIH puede empeorar el pronóstico de la enfermedad
• Tx. oportuno para uso de sustancias mejora ambas patologías
Conclusiones