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DR. J. VÍCTOR GARCÍA GIMÉNEZ

DR. J. ANTONIO GONZÁLEZ

NICOLÁS ALBANDEA

IntroducciónLa medicina antienvejecimiento hacobrado auge, tanto por su continente(denominación y divulgación) como porsu contenido (procedimientos diagnósti-cos, preventivos y terapéuticos).

Hoy todos entendemos que la medici-na antienvejecimiento pretende mejorarla calidad de vida durante el procesofisiológico del envejecimiento, conside-rando todos sus aspectos, incluso lospuramente cosméticos del envejecimien-to cutáneo.

Recientemente la Organización Mundialde la Salud (OMS) ha definido el enveje-cimiento activo como el proceso “por elcual se optimizan las oportunidades debienestar físico, social y mental durantetoda la vida, con el objetivo de ampliar laesperanza de vida saludable, la productivi-dad y la calidad de vida en la vejez”. El ejefundamental de este artículo es la optimi-zación. Ésta ocurre en un entorno en queinteresan, particularmente, las cuestionesrelativas a la belleza y a la propia imagen,aun cuando se redefinan algunos de lospatrones clásicos (arquetipos) y se presteespecial atención a la piel.

Numerosos avances tecnológicos (elláser, la luz intensa pulsada, la radiofre-cuencia, etc.) han posibilitado nuevosabordajes del envejecimiento cutáneo,erróneamente simplistas (“cualquiera” seforma en estas tecnologías), ya que se haolvidado la complejidad de cualquieracto médico, que incluye la evaluación,

el diagnóstico, el establecimiento de lasalternativas terapéuticas, el análisis de lasventajas y las desventajas, la elección deltratamiento consensuada con el paciente,el tratamiento, el seguimiento, la detec-ción y la resolución de complicaciones.

Actualmente se comercializan diversosproductos, como la toxina botulínica ti-po A o los rellenos.

Es necesario, entonces, recuperar unamedicina más personalizada, en la que latecnología represente sólo una ayuda, notodo, y en la que el médico recupere unpapel protagónico y utilice recursos quequizás no esté considerando por tenerlostan cerca.

Antecedentes inmediatos En los últimos años se han comunicadonumerosos tratamientos con plasma ricoen plaquetas (PRP) y factores de creci-miento (FC) autógenos.

El plasma rico en factores de crecimiento(PRFC) se ha utilizado por primera vez en elcampo de la cirugía oral. El PRFC en losimplantes dentales mejora la osteointegra-ción y, con ella, la estabilidad primaria en lacirugía implantológica.

En el campo de la cirugía ortopédica,numerosos autores promovieron la utili-zación del plasma rico en plaquetas y delos factores de crecimiento para regenerarlas roturas tendinosas. Esta técnica revolu-cionaria disminuye a la mitad el tiempode recuperación de los pacientes con lesio-nes musculares, tendinosas o fracturasóseas. El procedimiento consiste en proce-sar sangre del paciente para obtener plas-ma rico en proteínas (factores de creci-

miento) que se coloca en la zona por tra-tar. La zona dañada empieza a cicatrizar apartir de este momento y, a los 7 días, lacantidad de células que actúan en la heri-da es 4 veces superior a la que actuaría conel procedimiento normal.

En el Xishan Workers Sanatorium dePekín, China, el neurocirujano HuangHongyun desarrolló un método que po-dría ser útil en la reparación medular, perodel que no se conocen ni el mecanismo deacción ni los efectos adversos. HuangHongyun afirma que este método puedereparar un daño en la médula óseamediante células procedentes de fetosabortados, inyectadas directamente en lamédula y el cerebro del paciente. Segúneste autor, estas células “son muy especia-les, porque pueden mostrar distintos fac-tores de crecimiento y cambiar su propioentorno, lo cual facilita la recuperación delas neuronas y las fibras nerviosas”.

Hace unas semanas, el Instituto Oftal-mológico de Alicante, Vissum, presentóuna técnica novedosa para regenerar lostejidos en la superficie ocular. Cincuenta yocho pacientes recuperaron la visión gra-cias a una solución oftálmica preparadacon la sangre del paciente, que favorece laregeneración de los tejidos dañados. Estasolución está compuesta por unas proteí-nas, denominadas factores de crecimiento,que actúan como mitógenos favoreciendolocalmente la proliferación, la migración yla diferenciación de las células corneales.

En Perú, Hernández y Rossani estánempleando exitosamente el plasma ricoen plaquetas como inductor de repara-ción en la paniculopatía edematofibroes-clerótica.

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TRATAMIENTO DEL ENVEJECIMIENTO CUTÁNEOmediante bioestimulación con factoresde crecimiento autógenos

P A R T E I

Finalmente, un estudio realizado en laUniversidad de Stanford y publicado enNature sienta las bases para aislar moléculasdel sistema circulatorio, que mejoran losprocesos regenerativos. Animales de experi-mentación de más edad expuestos al siste-ma circulatorio de otros más jóvenes hanmejorado su regeneración muscular y hepá-tica. Según los expertos, factores actualmen-te no identificados en el sistema circulatoriopermiten la regeneración de tejidos en jóve-nes o inhiben este proceso en los animalesde más edad. Estos resultados indican quese podrían aislar moléculas del sistema cir-culatorio para preservar la juventud.

IntroducciónSe sabe que el envejecimiento cutáneo seproduce por degradación celular o de lamatriz intercelular, disminución de la vas-cularización, disfunción de los anejos cutá-neos, atrofia grasa, atrofia o relajación mus-cular y contracción muscular repetida. Enesto fenómenos intervienen unos factoresfundamentales, el paso inexorable deltiempo y la genética, a través de un conjun-to de mecanismos moleculares y celularespropios del envejecimiento.

También se conocen una serie de facto-res concurrentes, como la exposición alsol, las enfermedades (generales o cutáne-as), la situación hormonal, la nutrición, laevolución ponderal, las medicaciones, loshábitos tóxicos y los cuidados cosméticos.

Consecuentemente y según cada indi-viduo, aparecen los signos más evidentesdel envejecimiento, como las arrugas, lasdiscromías y la ptosis, y otros menos evi-dentes, como la textura, el tacto, el tono,el color, el brillo y la luminosidad, queglobalmente son determinantes.

Frente al envejecimiento cutáneo,como probablemente frente a cualquierdeterioro estético, nos planteamos cuatrograndes grupos de tratamientos: los pre-ventivos, los restitutivos, los curativos ylos paliativos.

En este artículo nos centramos en lostratamientos restitutivos, que definimoscomo un conjunto de procedimientos pararestablecer (a la normalidad) el metabolis-mo y el funcionalismo cutáneos. El másimportante de éstos es la bioestimulación.

BioestimulaciónLa bioestimulación es un conjunto deprocedimientos para activar biológica-mente las funciones anabólicas del fibro-blasto, fundamentalmente, la produc-ción de colágeno tipo III, elastina y ácido

hialurónico a partir de sus precursores,prolina, lisina y glucosamina, respectiva-mente (Fig. 1)

La activación adecuada del fibroblastoproduce las proteínas conocidas como fac-tores de crecimiento y, en menor medida,los monómeros del ácido hialurónico deri-vados de su degradación por las hialuroni-dasas. Para esto resulta fundamental:a) El mantenimiento de un pH fisiológi-

co (7,2) para conservar el estado sol(líquido) de la matriz intercelular.Sólo así se pueden asegurar los inter-cambios celulares adecuados; la hiper-termia local fisiológica (36,8-37,2ºC)que permite la máxima velocidad delas reacciones biológicas; y

b) El control de los radicales libres, que nodebieran superar las 200-280 U. Carr.

Por lo tanto, los objetivos fundamen-tales de nuestra propuesta son:1) Procurar la disponibilidad de precur-

sores;2) Activar el fibroblasto;3) Mantener el pH fisiológico tisular y un

nivel adecuado de radicales libres; y4) Calentar fisiológicamente los tejidos

por tratar.

Farmacoterapia oral básica De estas primeras consideraciones derivala importancia de un tratamiento farma-

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Figura 2. Terapia intradérmica con precursores.

Figura 1. Activación del fibroblasto.

Factores de crecimiento

Prolina

Lisina

Glucosamina

Colágeno tipo III

Elastina

Ácidohialurónico

Monómeros <degradación

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cológico con precursores biológicos ycon antioxidantes.

Respecto de los precursores biológicos,recomendamos, como Ceccarelli (Italia),la endomodulación. La endomodulaciónse basa en la suplementación con sustra-tos y enzimas, que permite optimizar laformación de productos de reacción,pero no en exceso. Prescribimos a nues-tros pacientes una fórmula con prolina,valina, leucina, isoleucina, arginina,ornitina, cinc, manganeso, piridoxina,nicotinamida, vitamina C y silicio.

Respecto de los antioxidantes hemosdiseñado una fórmula específica, concoenzima Q-10 (ubiquinona), equinácea,levadura de cerveza, aceite de borraja,extracto de ginseng, aceite graso omega-3,vitaminas E y C y ácido lipoico.

Bioestimulación con precur-sores por vía intradérmica Skin B® es un producto diseñado porCeccarelli que contiene aminoácidos,glucosamina, coenzimas biológicas yfragmentos de ácido hialurónico (monó-meros, con la misión de activar al fibro-blasto) a un pH de 7,2 para mantener,como corresponde, el pH fisiológico enla dermis. Recientemente ha obtenido lamarcación CE como dispositivo médicode la clase III.

Realizamos con Skin B® una infiltra-ción intradérmica en unos puntos per-fectamente definidos, desde los cuales sesabe que se produce una difusión sufi-ciente para la cara y el cuello. Se infiltrahasta 0,5 cm3 de la solución en cadapunto (Fig. 2).

Realizamos una sesión semanal durante4 semanas; después 2 ó 3 sesiones quince-nalmente y, finalmente, una sesión cada30-40 días como mantenimiento.

Bioestimulación con factoresde crecimiento autógenos Ésta es la parte fundamental de nuestrapropuesta.

Según los trabajos de otros autores, losFC son pequeños fragmentos proteicosbiológicamente activos del grupo de lascitocinas. Éstas se unen a los receptoresde membrana para activar (o inhibir) lasfunciones celulares y determinan la rege-

neración o el desarrollo celular específicodel tejido donde se ubican. Los FC sonmediadores biológicos que regulan fun-ciones esenciales en la regeneración/repa-ración tisular: quimiotaxis (capacidad deproducir migración celular dirigida:atraer células); mitosis (división celular);angiogenia; proliferación, diferenciacióny regulación celular; síntesis de matrizEC. Debemos aprovechar entonces laactividad terapéutica de los FC (Tabla1), que pueden producir y almacenarmúltiples células y tejidos: plaquetas,fibroblastos, osteoblastos, riñón, glán-dulas salivares, glándulas lagrimales,etcétera.

Nos hemos centrado en las plaquetas,dado que son relativamente fáciles deobtener y, además, transportan otras pro-teínas útiles en la regeneración y repara-ción tisular, unas procedentes de su célu-la precursora (megacariocito) y otrasplasmáticas capturadas por endocitosisen el torrente circulatorio.

Investigación experimentalEvaluamos la capacidad biológica de losFC plaquetarios en infiltración intradér-mica a fin de utilizarlos posteriormenteen el tratamiento.

Nadie dudaba de su utilidad para reparary regenerar, pero no se sabía qué sucederíaen ausencia de lesión, particularmente si selos infiltraba intradérmicamente.

Respetando el RD 223/1988 sobre pro-tección de los animales utilizados paraexperimentación y otros fines científicos,se estudió a perros durante un año, conprotocolos estrictamente definidos y con-

trolados. Se efectuaron extracciones desangre, se obtuvieron los concentrados deplaquetas, que se reinyectaron, y se reali-zaron los estudios histológicos.

Los resultados fueron determinantes:1) La proliferación fibroblástica aumen-

tó debido a la infiltración intradérmi-ca de PRP en ausencia de lesión pre-via.

2) La síntesis de colágeno tipos III y IV,no cicatricial, y los componentes de lasustancia fundamental aumentaron(Fig. 3).

3) Los resultados anteriores podrían indi-car una estimulación del proceso fisioló-gico de regeneración dérmica en ausen-cia de lesión previa, es decir, regenera-ción (tejido nuevo, idéntico al original,y funcional) pero no reparación (des-arrollo de una cicatriz).

Obtención de plasma rico enplaquetasEvaluamos las posibilidades reales deobtener plasma rico en plaquetas (PRP) y,a partir de éste, los FC que nos interesan.

Un sistema para obtener PRP debe:1) Realizarse con pequeños volúmenes

de sangre (20-30 cm3), es decir conextracciones equivalentes a las necesa-rias para una analítica compleja

2) Permitir que aumenten las concentra-ciones basales de plaquetas (150.000-350.000 x mm3) al menos 3 ó 4 vecesy que este incremento sea sistemáticoy reproducible

3) Asegurar la viabilidad plaquetaria4) Permitir una relación constante entre

el conteo de plaquetas y los factoresde crecimiento obtenidos posterior-mente.

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Figura 3. Abundancia de colágeno tipo III y

IV en la biopsia de 9 meses.

Figura 4. Centrífuga Selecta Centro-4 (que

nosotros utilizamos).

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A continuación, nos referimos a lostrabajos del doctor. Eduardo Anitua(Vitoria, España), a quien debemos con-siderar uno de los pioneros en el desarro-llo de sistemas para la obtención de PRPy en la utilización terapéutica de los FC.Coincidimos con este autor en que,generalmente, lo más simple es lo máseficaz, si se hace bien. Hemos desarrolla-do un protocolo de extracción sanguínea,cuidado y obtención de PRP, que es ade-cuado y suficiente. Lo describiremos enla segunda parte de este artículo (Fig. 4).

El problema de cualquier sistema es lavariable humana implicada. Como entantas ocasiones, la tecnología puedeayudar a minimizar las complicacionesderivadas de esta variable. En la actuali-dad, hay al menos seis sistemas patenta-dos para la obtención de PRP.

Obtención de los factores decrecimiento autógenos Una vez obtenido el PRP, es fundamen-tal lograr la liberación completa y eficazde los FC y del resto de las proteínas pla-quetarias, para lo cual se necesita repro-ducir el proceso natural de la coagula-ción, conocido como “desgranulación”de las plaquetas, que ocurre espontánea-mente en caso de lesión del endoteliovascular (Fig. 5).

Después de extraer unos 20 cm3 desangre venosa cuidadosamente en tuboscon un anticoagulante especial, se proce-de a una centrifugación protocolizada.Éste es uno de los elementos fundamen-tales de todo el procedimiento, comohemos explicado antes.

Al centrifugar se obtiene la separaciónde las diferentes fracciones de la sangre

(estricta, si el procedimiento se ha reali-zado adecuadamente). Los hematíes seconcentran en el fondo del tubo; las pla-quetas, por encima, en abundante plas-ma; y los leucocitos, en la zona interme-dia (Fig. 6).

Si el procedimiento se ha realizadoadecuadamente (debemos insistir enello), la mayor concentración de plaque-tas estará en la zona próxima a los hema-tíes. Éste es el auténtico PRP que vamosa utilizar.

Para lograr la desgranulación de lasplaquetas, debemos proceder a su activa-ción con cloruro cálcico en concentra-ción óptima. Invertimos con esto lo quepreviamente hicimos con el anticoagu-lante que impidió la coagulación, que-lando los iones calcio.

Al final de este procedimiento, quedescribiremos en la segunda parte de esteartículo, se obtiene el plasma rico en fac-tores de crecimiento autógenos.

Tratamiento con PRFCEn el ámbito de la medicina cosmética yestética, conocemos cuatro formas deutilizar el PRFC:

FRENTE AL ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO,

COMO PROBABLEMENTE FRENTE A CUALQUIER

DETERIORO ESTÉTICO, NOS PLANTEAMOS CUATRO

GRANDES GRUPOS DE TRATAMIENTOS: LOS PREVENTIVOS,

LOS RESTITUTIVOS, LOS CURATIVOS Y LOS PALIATIVOS.

Tabla 1. Actividad de los FC plaquetarios (adaptado de E. Anitua)

Proliferación Proliferación Quimiotaxis Síntesis Vascularizaciónpreosteoblastos fibroblastos matriz extracelular

PDFG ++ ++ + + *TGF +/- +/- + ++ *EGF - ++ + * -IGF ++ + ++ ++ -VEGF * - - ++

++ aumenta mucho + aumenta - sin efecto o efecto negativo * efecto indirecto

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Figura 6. Fraccionamiento sanguíneo des-

pués de la centrifugación.

Figura 5. Plaquetas activadas.

PLASMA POBREEN PLAQUETAS

PLASMA RICO EN PLAQUETAS

LEUCOCITOS

HEMATÍES

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1) Terapia tópica (en forma de coáguloplaquetario) para reparación cutánea.

2) Terapia subdérmica (infiltración conadipocitos) para relleno de surcos ocicatrices deprimidas, para remodela-ción local o para reparación en pani-culopatía edematofibroesclerótica (ce-lulitis).

3) Terapia intradérmica (a modo demesoterapia) para bioestimulacióncutánea, que nosotros hemos pro-puesto.

4) Terapia tópica después de la exfolia-ción química (por pulverización) parabioestimulación cutánea, que tambiénhemos propuesto nosotros (Fig. 7).

Terapia intradérmica conPRFCA partir de nuestras investigaciones expe-rimentales y nuestras observaciones clíni-cas, proponemos dos sesiones anuales(una en caso de pacientes jóvenes conenvejecimiento leve), en las que se reali- cen infiltraciones intradérmicas en toda

la cara y el cuello: depósitos de 0,01-0,02cm3, distanciados a 1 cm. En la segundaparte de este artículo, comentaremos eldesarrollo y los pormenores de las sesio-nes (Fig. 8).

Si es necesario, al menos diez o quincedías antes, realizamos una exfoliaciónsuperficial-media y una sesión de terapiatópica por pulverización una vez produ-cida la desepidermización.

En la segunda parte de este artículo,presentamos el protocolo completo y lacombinación de nuestro procedimientocon otros, como la microdermoabrasióncontrolada y continuada, la dermocos-mética general y específica, etcétera.

Hipertermia local fisiológicaLo más fisiológico para la bioestimula-ción es:

1) Lograr una temperatura convenienteen el tejido diana, en este caso la der-mis; la ideal es 36,8-37,2ºC, porquedetermina la mayor velocidad de lasreacciones biológicas.

2) Mantener esta temperatura el mayortiempo posible.Logramos esto mediante el métodoIndiba® (Fig. 9), que permite transfor-mar una energía fría de alta frecuenciarelativa (0,5 Mhz) en temperaturainterna (similar a la fiebre), por efectoJoule. Los resultados logrados son:

1) Un aumento de la circulación arterial(vasodilatación), que aumenta la oxi-genación y disminuye la acidez de lostejidos.

2) Un incremento del drenaje venoso, conaumento de la reabsorción de los cata-bolitos y disminución del edema ensuperficies con procesos inflamatorios.

3) Un incremento de la permeabilidad dela membrana celular, lo cual facilitalos intercambios metabólicos.

4) Una estimulación del sistema inmuni-tario y una disminución de los radica-les libres.

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Figura 7. Terapia tópica por pulverización

Figura 8. Terapia intradérmica con PRFC.

Figura 9. Equipo de hipertermia local fisiológica.

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Dirigir correspondencia a:

DR. VÍCTOR GARCÍA JIMÉNEZ

E-mail: europa@inkcat.es

Indicaciones, contraindica-ciones y complicaciones Como ya indicamos al principio, la indica-ción fundamental de la bioestimulación esel envejecimiento cutáneo y sus signosgenerales. Siempre se debe considerar laconveniencia de asociar tratamientos com-plementarios, si se estiman necesarios.

Las contraindicaciones son: 1) las delos procedimientos y/o productos (fár-macos, cosméticos, etc.) empleados y 2)las expectativas desmesuradas o de untratamiento correctivo.

Las complicaciones podrían ser: 1) lacontaminación del material biológico y,por lo tanto, el riesgo de infección y 2) lasde los distintos tratamientos que configu-ran el protocolo propuesto.

Evaluación de resultados La evaluación es fundamentalmente sub-jetiva. El 95% de los pacientes se mani-fiesta satisfecho con las mejoras en elaspecto, la textura, la tersura, el tacto, eltono, el brillo, la luminosidad, etc. de lapiel tratada.

Los resultados se pueden objetivar almedir y comparar los parámetros, como lacorneometría, la higrometría o la sebome-tría. Actualmente, existen equipos muysencillos para esta evaluación.

Asimismo, podemos recurrir a lamicrofotografía de relieves, pero esteprocedimiento es mucho más sofistica-do, ya que la toma de las impresionescutáneas requiere aprendizaje y la evalua-ción es siempre externa.

ConclusionesCreemos sinceramente estar frente auna posibilidad terapéutica revolu-cionaria, de la que apenas empezamosa constatar los resultados.

A partir de la experiencia clínica encampos diferentes de la medicina(lesiones óseas, musculares y tendino-sas, quemaduras, úlceras, injertoscutáneos, etc.) y nuestra modestaexperiencia en los primeros 50pacientes tratados, podemos pronos-ticar que la bioestimulación con PRPse convertirá en uno de los pilaresfundamentales para tratar el envejeci-miento cutáneo. En ocasiones, tene-mos el mejor remedio tan cerca quenos cuesta verlo.

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