Tratamento de hiperglicemia no paciente internado

Dra. Roberta Frota Villas-Boas

GruPAC DM

Hiperglicemia x internação

§ alta incidência

§ pouco valorizada

§ aumenta morbi-mortalidade e permanência hospitalar → alto custo

§ muitas vezes de difícil controle

§ o melhor controle glicêmico leva à melhora da doença de base

Como tratar adequadamente a hiperglicemia intra-hospitalar?

§ tratamento sem padronização até recentemente.

§ “esquema” insulina - pouco eficaz, não fisiológico (não mantem glicemia estável, hipo/hiperglicemias recorrentes)

§ necessidade de melhorar qualidade e segurança do tratamento da hiperglicemia no ambiente hospitalar

Durante internação ocorrem mudanças na rotina do paciente

§ podem levar à hiperglicemia:§ estresse (cirurgia, doença aguda, infecções, desidratação)§ medicações: corticóide, ciclosporina, catecolaminas§ dieta enteral, parenteral

§ risco de hipoglicemia:§ recuperação da doença aguda ou cirurgia§ insuficiência renal ou hepática§ redução ou suspensão do corticóide§ oferta nutricional inadequada

Situação atual

§ vários hospitais têm adotado protocolos próprios para tratamento de hiperglicemia

§ posicionamento oficial da SBD (maio 2011)

§ H9J: GruPAC DM (multidisciplinar)

Futuro próximo – implantação do protocolo

§ suporte administrativo/aprovação do procolo

§ capacitação e treinamento da equipe multidisciplinar

§ adequação da prescrição eletrônica

§ aplicar o protocolo em diversos setores do hospital

§ participação do corpo clínico

Protocolo para pacientes não críticos

Objetivos

§ rastreamento de hiperglicemia na admissão do paciente

§ tratamento adequado durante internação – evitar hipo e

hiperglicemia

§ planejamento do tratamento após a alta hospitalar

Rastreamento de hiperglicemia

§ glicemia capilar em todo paciente que chegar ao H9J

§ Se glicemia normal não repetir, exceto: se paciente diabético se risco para hiperglicemia (corticóide, dieta enteral, NPP,etc)

§ Dosar HbA1c quando glicemia alterada

§ Horários para glicose capilar: 7:00, 11:30, 17:30 e 22h (antes das

refeições e antes de dormir) ou 4/4h se paciente em jejum ou

instável

metas glicêmicas

§ para pacientes não críticos glicemia de jejum entre 100 e 140 mg/dl

e pós-prandial <180 mg/dl

§ podem ser necessárias metas menos rigorosas em pacientes com

maior risco de hipoglicemia (idosos, IRC)

§ para pacientes em UTI: manter entre 140-180 mg/dl

(iniciar infusão contínua qdo glicemia > 180 - AACE/ADA)

Tratamento farmacológico

§ Insulina é a droga de escolha durante internação: atua

rapidamente, as doses podem ser tituladas, pode ser usada em

qualquer situação, pode ser administrada via SC ou EV (ex:em

infusão venosa contínua -UTI)

§ Suspensão dos ADO (só serão utilizados quando paciente estável,

próximo da alta hospitalar)

Esquema "fisiológico" de administração de insulina

§ insulina basal

§ insulina nutricional (prandial)

§ insulina de correção (suplementar)

= dose total de insulina (DTI)

dose total de insulina (DTI)

§ em pacientes internados a DTI tende a ser maior do que no

domicílio, mas pode diminuir à medida que melhore o quadro clínico

§ → 50% insulina basal + 50% nutricional (dose de correção somente

se necessário)

insulina basal

§ é liberada continuamente pelo pâncreas em situações normais, mesmo em

jejum. Suprime a gliconeogênese e produção de cetonas

§ glargina (1ª escolha), detemir ou NPH - usadas mesmo com paciente em

jejum (especialmente DM1)

§ cálculo da dose basal inicial: dose que aplicava em casa ou calcular 0,3 a

0,5 UI/kg (dependendo da sensibilidade à insulina/ risco de hipoglicemia)

§ ajustar doses conforme necessário

insulina prandial ou nutricional

§ Ultra-rapida (Lispro, Gliulisina, Asparte) – 1ª escolha § Regular (R)– 2ª escolha

§ administrada juntamente com cada oferta nutricional (VO ou enteral)

§ pacientes em jejum não devem receber insulina nutricional

§ pacientes com dieta enteral contínua e NPP terão o esquema

individualizado :

ú NPP: insulina pode ser misturada à nutrição;

ú enteral contínua: basal em dose menor + suplementar s/n

dose de correção (suplementar)

§ ultra-rápida ou regular

§ dada além da basal e da nutricional para corrigir hiperglicemia

§ geralmente administrada junto com a nutricional (soma das doses)

ou a cada 4 a 6 horas em pacientes em jejum

§ se for frequentemente administrada, há necessidade de modificar a

insulina basal ou nutricional (dividir a dose entre basal e nutricional)

Recomendação de insulina conforme terapia nutricional

terapia nutricional esquema insulina

jejum 50% dose total = basalprandial zero

refeições normais 50% dose total = basal50% prandial em 3 doses

dieta enteral fracionada 40% dose total = basal60% prandial antes de cada refeição

dieta enteral contínua 40% dose total = basal60% UR - 6/6h

NPP R continua EVou 40% dose total = basal + 60% UR - 6/6h

exemplo de prescrição

1. dieta para DM2. Glargina - 0,4 UI/kg- SC 1 vez/dia3. Lispro - 0,1 UI/kg SC durante café, almoço, jantar4. Lispro conforme glic (acrescentar no item 3):

Até 140 – nada

140 a 180 – 2 UI

181 a 220 - 3 UI

221 a 260 - 4 UI

261 a 300 - 5 UI

301 a 360 – 6 UI

> 360 - 8 UI

5. oferecer alimento se glicemia < 80

prescrição

ajustar as doses de insulina baseado na necessidade do dia anterior:

§ Se glicemia de jejum > 140, aumentar basal 10 a 20%

§ Se glicemia < 70, diminuir basal 10 a 20%

DM2 tratando com dieta ou ADO

Jejum

Suspender medic oral.Iniciar correção com insulina se glicose>150 mg/dL (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica presumida).Insulina UR a cada 6h.

Dieta oral

Continuar ADOs se não houver contra-indicações e glicemia bem controlada.

Se glicemia mal-controlada, suspender ADOs e iniciar insulina basal (iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia)+Insulina prandial (a partir de 0,05-0,1U/kg/refeição)+Bolus de correção se glicose>150 mg/dL (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica).

Glicemia mal-controlada

Ajustes na dose se glicemia mal-controlada

Adicionar insulina basal (iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia)Ajustar escala de correção em 1-2UI/dose a cada 1-2d se resposta inadequada

Paciente hiperglicêmico internado, em estado não crítico

DM1, DM2 insulinizado, hiperglicemia recém-diagnosticada persistente

Jejum

Insulina basal (iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia)+Correção com insulina se glicose>150 mg/dL (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica presumida).Insulina UR a cada 6h.

Dieta oral

Continuar esquema habitual se glicemia bem controlada (considerar leve redução na dose se esperada ingestão calórica diminuída).

Se glicemia mal-controlada, iniciar insulina basal (aumentar dose de casa ou iniciar com 0,2-0,3 UI/kg/dia)+Insulina prandial (avançar dose de casa ou iniciar com 0,05-0,1U/kg/refeição)+Bolus de correção se glicose>150 mg/dL (escala graduada de 1-4UI para cada incremento de 50mg/dL, baseada na sensibilidade insulínica).

Glicemia mal-controlada

Ajustes na dose se glicemia mal-controlada

Ajustar insulina basal Ajustar escala de correção em 1-2UI/dose a cada 1-2d se resposta inadequada

Adaptado de Inzucchi SE, N Engl J Med 2006

Paciente hiperglicêmico internado, em estado não crítico

Considerar insulina EV infusão contínua

Hipoglicemia

§ glicemia < 70; hipoglicemia severa < 40 mg/dl

§ Risco aumentado quanto melhor o controle

§ Ocorre principalmente por inadequação da insulina à alimentação, jejum, vômitos, IR, ins hep, redução do corticóide, melhora da infecção, suspensão de SG, NPP ou dieta enteral

§ Tratar com CHO e/ou glicose EV: (100-glic) x 0,4 ml glicose 50%. Dosar glicose capilar em 15 min e repetir o tratamento S/N

Hipoglicemia

Sintomas de hipoglicemia

Medir a glicemia

Hipoglicemia <70 mg/dL

Oferecer 15g de carboidratoUma colher (sopa) rasa de açúcar

150 mL de suco de laranja150 mL de refrigerante comum

Um sachê de açúcar líquidoOutros

Hipoglicemia tratada

Aguardar 15 min

Hipoglicemiapacientes em jejum ou inconscientes

Sintomas de hipoglicemia

Medir a glicemia

Hipoglicemia <70 mg/dL

glicose 50% - 20 ml ouGlucagon – 1 amp IM

Hipoglicemia tratada

Aguardar 15 min

Orientações de alta

§ médico, enfermagem, nutrição, farmácia

§ avaliar o controle prévio (HbA1c) para planejar o tratamento

§ orientações quanto à dieta, medicação, auto-monitorização, metas, reconhecimento e tratamento da hipoglicemia, acompanhamento ambulatorial

§ iniciar antes do dia da alta - fornecimento de material explicativo

Conclusões

§ A hiperglicemia está associada a aumento da morbi-mortalidade,

tempo de internação e custos

§ O tratamento da hiperglicemia leva a melhora da doença de base

§ Deve-se usar preferencialmente insulina durante a internação (com o

esquema fisiológico: basal, nutricional e de correção)

§ Tentar minimizar o risco de hipoglicemia através da insulinização

adequada

§ Há necessidade de participação ativa de médicos, enfermeiros,

nutricionistas, farmacêuticos para se obter um controle eficiente da

hiperglicemia

A participação do corpo clínico do H9J

é fundamental para o sucesso do

Protocolo