TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI HIPERTENSIVReducerea valorilor T.A. ctre limite normale.Reducerea morbiditii i mortalitii asociate.Controlul altor factori de risc cardiovascular modificabili

STRATEGIA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIVSe instituie tratament medicamentos imediat la grupele de risc nalt sau foarte nalt.Se monitorizeaz T.A. i ceilali factori de risc nainte de a decide instituirea tratamentului medicamentos la grupa de risc mediu.Se urmrete pacientul pe o perioad de timp nainte de a ncepe tratamentul medicamentos la grupa de risc sczut.

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGICOprirea fumatului.Reducerea greutii corporale.Reducerea srii din alimentaie.Reducerea consumului excesiv de alcool.Diet echilibrat.Exerciii fizice.Combaterea stresului.

TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV FARMACOLOGICToate clasele de antihipertensive au avantaje i dezavantaje specifie diverselor grupe de pacieni.Nu exist dovezi c beneficiile principale ale tratrii H.T.A. s-ar datora n mod special proprietiilor vreunui medicament antihipertensiv, ci mai degrab scderii T.A. per se.Trialurile randomizate n-au artat vreo diferen asupra prognosticului ale diferitelor antihipertensive care produc aceeai scdere a T.A.

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI FARMACOLOGICFolosirea unor doze mici de medicament pentru iniierea terapiei doza cea mai mic disponibil, n efortul de a reduce efectele adverse.Dac nu se obine un rspuns bun la doza mic dintr-un medicament se crete doza medicamentului pn la obinerea rezultatului dorit.Folosirea unor combinaii de medicamente adecvate pentru a maximaliza efectul antihipertensiv i a minimaliza efectele adverse.Schimbarea unui medicament cu altul dintr-o clas diferit dac rspunsul este foarte slab sau tolerana nu este bun.Folosirea medicamentelor cu aciune de lung durat.

INIIEREA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIVRisc foarte nalt iniiaz tratamentul medicamentos.Risc nalt iniiaz tratamentul medicamentos.Risc mediu monitorizeaz T.A. i alti F.R. timp de 3-6 luni. - dac TAS > 140 sau TAD > 90 iniiaz tratamentul medicamentos. - dac TAS < 140 i TAD < 90 continu monitorizarea.

INIIEREA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIVRisc sczut monitorizeaz TA i ali FR timp de 6-12 luni. - dac TAS > 150 sau TAD >95 iniiaz tratamentul medicamentos. - dac TAS < 150 i TAD < 95 continu monitorizarea.

CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVEDiureticeInhibitori simpatici - inhibitori simpatici periferici - inhibitori simpatici centrali - inhibitori simpatici periferici i centrali - alfa blocante - beta blocante -alfa i beta blocante

3. Vasodilatatoare4. Inhibitori ai sistemului renin angiotensin - anti angiotensinogen - anti reninemice - inhibitori ai enzimei de conversie - anti angiotensin II - anti receptori de angiotensin II5. Blocani de calciu6. Inhibitori ai receptorilor serotoninei S 27. Activatorii canalelor de potasiu

DIURETICELE

MECANISM DE ACIUNE ANTIHIPERTENSIVReducerea debitului cardiacDiminuarea volumului intravascularReducerea rezistenei vasculare arteriolareReducerea activitii neuronale noradrenergiceCreterea sintezei de prostaglandine

TIPURI DE DIURETICEDiuretice tiazidice acioneaz la nivelul segmentului cortical al ramurei ascendente a ansei Henle (hidroclorotiazida, clortalidona) Diuretice de ans acioneaz la nivelul segmentului medular al ansei ascendente Henle (furosemid, acid etacrinic, bumetanid, torasemid) Indapamida are i efect vasodilatator prin inhibarea canalelor de calciu i prin creterea sintezei de prostaciclin. Diuretice care economisesc potasiu antagoniti ai aldosteronului la nivelul tubul contort distal ( spironolactona, triamterenul, amiloridul)

REACII ADVERSEHiperglicemieHiperuricemieDislipidemiiAlcaloz metabolicHipovolemieHiponatremieHipokaliemie

INDICAIIIndicaii dovedite - insuficien cardiac - vrstnici - HTA sistolicIndicaii posibile - DZ

CONTRAINDICAIIContraindicaii dovedite - gutContraindicaii posibile - dislipidemie - brbai activi sexual

PREPARATE DIURETICE I DOZE

INHIBITORI ADRENERGICI CU ACIUNE PERIFERICGuanetidin - forme severe de HTA - doze progresive 5 mg. 30 mg. - Ra : hTA, bradicardieGuanadrelBethanidin

INHIBITORI ADRENERGICI CU ACIUNE CENTRALAlfa metil dopa - activarea alfa 2 receptorilor adrenergici centrali - ind : HTA uoar sau moderat - doze : 750 1500 mg./zi. - Ra : hTA, uscciunea mucoaselor, anticorpi antinucleari.Clonidin - activarea alfa 2 receptori centrali i presinaptici. - doze : 0,3 mg 0,6 mg - Ra : rebound la clonidin, hTAGuanabenzulGuanfacina

INHIBITORI ADRENERGICI CU ACIUNE CENTRAL I PERIFERICRezerpin - Doz : 0,25 0,5 mg. - Ra : depresie, hiperaciditate gastric - pe cale de a fi abandonat.

ALFA BLOCANTELE ADRENERGICEAlfa blocante neselective - Phentolamin : utilizat criza din feocromocitomAlfa 1 blocante selective - mecanism : blocarea receptorilor alfa 1 postsinaptici - scad rezistena vascular periferic cu meninerea DC i fluxul renal - Ra : hTA posturale la prima doz - Prazosin (Minipress) : 4 16 mg. - Terazosin : 1-5 mg. - Doxazosin 4-6 mg.Indicaii dovedite: hipertrofie prostatic.Indicaii posibile: intoleran la glucoz, dislipidemie.Contraindicaii posibile: hTA ortostatic

BETA BLOCANTELEMecanism de aciune: - reducerea debitului cardiac (efect inotrop i cronotrop negativ). - scderea activitii reninei plasmatice. - scderea activitii simpatice centrale. - blocarea betareceptorilor presinaptici i inhibiia eliberrii de NE. - creterea sensibilitii baroreceptorilor.

CLASIFICAREA BETA BLOCANTELORNeselectiveFr ASI - Nadolol - Propranolol - Timolol - SotalolCu ASI - Pindolol - Alprenolol - Oxprenolol

CLASIFICAREA BETA BLOCANTELORSelectiveFr ASI - Atenolol - Metoprolol - Bisoprolol - Esmolol - NebivololCu ASI - Celiprolol - Acebutolol

INDICAII DE ELECIEHTA la tineriHTA cu renin crescutHTA cu angin pectoralHTA cu aritmiiHTA cu sindrom hiperkineticHTA tratat cu vasodilatatoareHTA pre i post operatorie

EFECTE SECUNDAREBronhospasmInsuficien cardiacBlocuri atrio- ventriculareVasospasm perifericInsomnieHalucinaiiSedareFenomen de reboundDislipidemie

CONTRAINDICAIIAbsolute -blocuri atrio-ventriculare -sindrom bronho-obstructiv sever -depresie psihic sever -boli vaso-spastice severeRelative -BPOC -fenomen Raynaud -DZ -sarcin -dislipidemie -angin vaso-spastic

ADMINISTRAREEficiente n monoterapie (HTA gr. I i II)Asociere cu : vasodilatatoare directe, blocante de calciu, diuretice, IEC.Doze n monoterapie : propanolol 80 240 mg. metoprolol 100- 300 mg. atenolol 100 200 mg. sotalol 160 mg. nebivolol 5-20 mg.

ALFA - BETA BLOCANTELELabetalol : beta blocare neselectiv, alfa 1 blocare selectiv i ASI. - monoterapie 400 600 mg / zi. n HTA uoar i moderat. - injectabil n urgenele hipertensive.INHIBITORI ADRENERGICI CU ACIUNE MIXTUrapidilul : alfa blocare post sinaptic, beta 1 blocant i aciune pe receptorii serotominergici. - doz : 60 90 mg / zi.

VASODILATATOARE DIRECTE MUSCULOTROPEProduc relaxarea muchiului neted arteriolar ducnd la scderea RVP i TA.Vasodilataia determin reflex tahicardie, creterea DC, crete activitatea reninei plasmatice, retenie hidrosalin se asociaz cu beta blocant i diuretic.

TIPURI DE VASODILATATOARE DIRECTEDihidralazin - vasodilataie la circulaia renal, coronar, splahnic, cerebral. - RA : polinevrite, fenomen lupic, anemie, leucopenie, trombocitopenie. - Doz : 75 100 mg/ zi.Minoxidil - rezervat formelor severe de HTA rezistente la alte medicamente. - doze : 5-15 mg / zi.Diazoxidul : trat. urgenelor hipertensive.Nitroprusiatul de sodiu : n urgene hipertensive.

EFECTE SECUNDARE COMUNETahicardie.Angin pectoral.Retenie hidrosodat.Cefalee.Eritem facial.Congestie nazal.

INHIBITORII SISTEMULUI RENIN - ANGIOTENSINInhibarea secreiei de renin betablocanteInhibarea direct a renineiInhibarea enzimei de conversie a angiotensineiAntagoniti ai angiotensinei II

INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIEMecanism de aciuneScad rezistena vascular perifericInhibiia degradrii bradikinineiScad secreia de aldosteronReduc tonusul nervos simpaticReduc aciunea proliferativ a AG II pe muchiul neted vascular i cardiomiocitAmelioreaz disfuncia endotelialReduc secreia de endotelin

PREPARATEBenazepril 5 40 mg/zi 1Captopril 25 150 mg/zi 3Cilazapril 2,5 5 mg/zi 1Fosinopril 10 40 mg/zi 1-2Enalapril 5 40 mg/zi 2Perindopril 1 16 mg/zi 1Quinapril 5-20 mg/zi 1Ramipril 2,5 20 mg /zi 1-2Trandolapril 1 4 mg/zi 1

INDICAIIHTA uoar sau moderat monoterapieHTA sever n asociere cu diuretice, betablocante, blocani de calciu, inhibitori adrenergici cu aciune central

INDICAII SPECIALEHTA cu HVS HTA cu boal coronarian HTA cu insuficien cardiacHTA cu DZHTA cu microalbuminurie

REACII ADVERSEHipotensiuneInsuficien renal funcionalHipercalemieCefalee, grea, diareeNeutropenieTuse

CONTRAINDICAIISarcinHipercalemieStenoz bilateral a arterei renaleInsuficien renal

ANTAGONITI AI ANGIOTENSINEI IIBlocheaz receptorii AT 1 care au rol n contracia celulelor musculare netede, secreia aldosteronului, eliberarea de catecolamine, proliferare celular.Losartan 50 100 mg/zi Ibesartan 150 300 mg/zi Valsartan 80 120 mg/ziTelmisartan 20 160 mg/zi

BLOCANTELE DE CALCIUAcioneaz prin scderea rezistenei vasculare perifericeAu efecte neutre asupra factorilor de risc metaboliciToleran bunComplian bun Efect protector asupra organelor int

PREPARATEDihidropiridine prima generaie : nifedipina 3 x 10-20 mg /zi - generaia a doua: amlodipina 5- 10 mg /zi felodipina 5-20 mg/zi nicardipina 2 x 30-60 mg/zi nimodipina 3 x 45 mg/zi nitrendipina 2 x 10 mg/zi

PREPARATEFenilalkilamine prima generaie : verapamil 120- 240 mg/zi - a doua generaie : galopamilBenzotiazepine : diltiazem 180- 240 mg/zi

INDICAIIHTA la persoane vrstniceHTA asociat cu tahiaritmii HTA la persoane cu DZHTA asociat cu angin Prinzmetal, boli vasculare perifericeHTA cu ARP sczutHTA sistolic

CONTRAINDICAIIBloc atrioventricular gradul II i IIIIC congestiv

REACII ADVERSENifedipin : eritem facial, cefalee, edeme, tahicardieDiltiazem : cefalee, erupii cutanate, edemeVerapamil : tulburri de conducere, bradicardie, precipitarea IC

ALTE ANTIHIPERTENSIVEInhibitorii receptorilor serotoninici S 2 - KetanserinaActivatorii canalelor de potasiu - Cromakalim - Nicorandil

TACTICA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIVMsuri nefarmacologiceMonoterapie : IEC sau diuretic sau betablocant sau blocani de calciu sau blocani alfaCreterea dozei sau alt medicament sau adugarea unui alt medicamentAdugarea celui de-al treilea medicament

TERAPIA COMBINATDiuretic tiazidic + IEC sau antagonist Ag IIDiuretic tiazidic + betablocantAntagonist de calciu ( DHP) + betablocantAntagonist de calciu + IECBetablocant + alfa 1 blocant

TRATAMENTUL CRIZEI HIPERTENSIVENitroprusiat de sodiu 0,25-10 g/kgC/minNitroglicerin 5-100 g/minDiazoxid 50-100 mg ivHidralazin 10-20 mg ivFentolamin 5-15mg ivTrimetophan 0,5-5mg/minLabetalol 20-80 mg iv