HIPERTENSIUNII ARTERIALEcriterii de alegere a schemei terapeuticeoptimizarea tratamentuluistudii de cazuri clinice

HTAPerfuzia organelor depinde de PA.PA este det. de 2 factori: debit cardiac si rezistenta vasculara.HTA una dintre cea mai importanta problema de sanatate publica in tarile dezvoltateHTA:frecventaasimptomaticarapid depistabilausor de tratat netratata complicatii grave (letale)este tratata nespecific nr. mare de ef. sec. minore si un % mare de noncomplianta (cca 50%).

Prevalenta HTALa femei HTA substantial dupa 50 ani (modif. hormonale din menopauza)

Depinde de rasa: rasa alba este mai putin afectata.

HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta medie.

Standardizarea presiunii arteriale la adulti (>18 ani)! TA normala optima (fara risc cardiovasc.)

Clasificarea HTA1. HTA sistolica si puls maritI. Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza)II. Volum bataie crescutA. Insuficienta aorticaB. TireotoxicozaC. Sindrom cardiac hiperkineticD. Febra E. Fistula arteriovenoasaF. Canal arterial persistent

2. HTA sistolica si diastolica (rezistenta vasculara periferica crescuta)I. De cauza renalaA. pielonefrita cronicaB. glomerulonefrita acuta si cronicaC. boala renala polichisticaD. stenoza renovasculara sau infarct renalE. alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc)

De cauza endocrina:A. Contraceptive oraleB. Hiperfunctia suprarenalei1. Sindrom Cushing2. Hiperaldosteronism primar3. Sindroame adrogenitale congenitale sau ereditareC. FeocromocitomulD. MixedemulE. Acromegalia

III. De cauza neurologica:A. PsihogenaB. Sindromul diencefalicC. Distautonomia familiala (Riley-Day)D. Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia cu plumb)E. Cresterea presiunii intracraniene (acuta)F. Sectiunea maduvei spinarii (acuta)

IV. Cauze variate:Volum intravascular crescut Poliarterita nodoasaHipercalcemiaMedicamente (ex. Glucocorticoizi, ciclosporina, etc)

V. Etiologie necunoscuta:A. HTA esentiala (>90% din total cazurilor de HTA)B. Toxemie in sarcinaC. Porfiria intermitenta acuta

Prevalenta diferitelor forme de HTA in populatia generalaHTA esentiala 92-94%

HTA de cauza renala 3-5%

HTA de cauza endocrina

Factori care influenteaza HTAEreditatea: gene susceptibile (gena angiotensiogenului), defecte monogenice (aldosteronismul glucocorticoid vindecabil, sindromul Liddl) pres arteriala

Mediul inconjurator:aport de sare, obezitatea, profesia, consumul de alcool, nr. de membri din familie, aglomeratia, varsta ( TA odata cu varsta in tarile dezoltate/ TA cu varsta in tarile mai putin dezvoltate)

Sensibilitatea la sare: in HTADefect al membranei celulareRezistenta la insulina Istoric

Factori de risc cu prognostic nefavorabil al HTARasa neagraVarsta tanaraSexul masculinPres. diastolica persistenta> 115 mm HgFumatulDiabetul zaharatHipercolesterolemiaObezitateaConsumul mare de alcoolSemne de afectarea unor organe: inima, ochi, ap. renal, SNC

Caseta 1. Paii obligatorii n conduita pacientului hipertensiv

Determinarea gradului HTAInvestigarea obligatorie privind factorii de risc, a diabetului zaharat, a sindromului metabolic, afectrii organelor int n HTA i a condiiilor clinice asociateCalcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societii Europene de Cardiologie 2003) vedei anexa nr.1.Determinarea riscului adiional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, figura 1)Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret, pe termen scurt (1-3 luni) i pe termen lung i capacitii de munc.

Riscul cardiovascular total

CLASIFICAREA HTA

CategoriaSistolicDiastolicOptimalNormalNormal nalt

Tabelul 2. Factori care condiioneaz riscul

1. Factori de risc2. Semne de afectare subclinic a organelor int (AO)Nivelul TA sistolice i diastolice Nivelul tensiunii pulsatile (la vrstnici) Vrsta (B > 55 ani; F >65 ani) Fumatul Dislipidemia: Colesterol total >5 mmol/l (190 mg/dl) sauLDL-colesterol >3 mmol/l (115 mg/dl) sau HDL-colesterol: B 102 cm (B), >88 cm (F)) Istoric familial de afeciune cardiovascular prematur (B 2440 mm* ms) sauHVS ecocardiografic (IMMVS B 125 g/m2, F 110 g/m2) Dovezi ultrasonografice de ngroare a peretelui carotidian (IMT >0,9 mm) sau plac aterosclerotic Velocitatea carotido-femural a undei pulsului >12 m/s Indicele tensional glezn/bra 124 mol/l); proteinurie (>300 mg/24 h) Arteriopatie perifericRetinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilarNot: prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie (conform definiiei de mai sus) indic prezena sindromului metabolic.HVS: hipertrofia ventriculului stng;IMT: (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media; IMMVS (indexul masei miocardului ventriculului stng) crescut, cu un raport grosimea raz/perete >0,45; AVC accident vascular cerebral.

Tabelul 3. Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului pacientului cu hipertensiune arterial

Ali factori de risc, leziuni organice subclinice sau afeciuniTensiunea arterial (mmHg)NormalTAs 120-129sauTAd 80-84NormalnaltTAs 130-139sauTAd 85-89HTA grad ITAs 140-159sauTAd 90-99HTA grad IITAs 160-179sauTAd 100-109HTAgrad IIITAs180sauTAd110Nici un alt factor de riscRisc mediu populaionalRisc mediupopulaionalRisc adiional micRisc adiional moderatRisc adiional nalt1-2 factori de riscRisc adiional micRisc adiional micRisc adiional moderatRisc adiional moderatRisc adiional foarte nalt3 factori de risc:sindrom metabolic,leziuni organice subclinice diabetRisc adiional moderatRisc adiional naltRisc adiional naltRisc adiional naltRisc adiional foarte naltBoal cardiovascular sau renal constituitRisc adiional foarte naltRisc adiional foarte naltRisc adiional foarte naltRisc adiional foarte naltRisc adiional foarte naltNot: Riscul cardiovascular este stratificat n patru categorii. Riscul mic, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale la 10 ani. Termenul adiional indic faptul c pentru toate categoriile riscul este mai mare dect media

Tabelul 4. Criterii de risc nalt/ foarte nalt TAs 180 mmHg i/sau TAd 110 mmHg TAs >160 mmHg cu TAd sczut (

C.2.2.2. Screening ul HTA

Sreening-ul HTA se va efectua:la cei cu vrsta 18 ani - o dat la 5 ani,la persoanele cu vrsta 18 40 ani cu valori tensionale normal nalte (TAs 130 139 mmHg i TAd 85 89 mmHg) msurarea TA se va efectua anual;la toate persoanele cu vrsta 40 ani la fiecare vizit de examen profilactic anual.

Msurarea tensiunii arterialen oficiul mediculuiPacientul este rugat s se aeze linitit pentru cteva minute (minimum 5)Se folosete doar un instrument validatSe consider media din efectuarea a cel puin 2 msurri cu interval 1-2 minManeta standard (12-13X35cm), dar s fie mai mare n cazul braelor mariEa se instaleaz la nivelul corduluiDezumflarea manetei se produce ncet (2mm/Hg/s)TA se msoar deasemenea n poziie vertical la btrni i la pct cu diabet zaharat

Tabelul 5. Valorile-prag ale TA (mmHg) pentru denirea HTA n funcie de diferite tipuri de msurare

TAsTAdn cabinet sau n spital 14090La domiciliu 130 13585Monitorizarea 24 ore 125 13080Ziua 130 13585Noaptea 12070

Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiune secundar, leziunea de organ i obezitatea visceral Semne care sugereaz existena hipertensiunii secundare i a leziunii de organ: Trsturi ale sindromului Cushing Semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom) Nefromegalie (rinichi polichistic) Auscultaia de sufluri abdominale (hipertensiune reno-vascular) Auscultaia de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort sau boal aortic) Puls femural diminuat i ntrziat i TA sczut la nivel femural (coarctaie de aort, boal aortic) Semne care sugereaz existena leziunii de organ: Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv Retin: anomalii la examenul fundului de ochi Cord: localizarea i caracteristicile ocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri pulmonare, edeme periferice Artere periferice: absena, reducerea sau asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice cutanate Artere carotide: sufluri sistolice Dovezi de obezitate visceral: Greutatea corporal Circumferina abdominal crescut (poziie vertical) B: >102 cm; F: >88 cm Indice de mas corporal crescut [(greutatea (kg))/ (nlime (m))2] Supraponderalitate: IMC25 kg/m2; Obezitate: IMC30 kg/ m2

Caseta 6. Investigaii paracliniceInvestigaii obligatorii (de rutin)Glicemie jeun Colesterol total seric Trigliceride serice jeun Acid uric seric Creatinin seric Hemoglobina i hematocrit Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic) Electrocardiograma(conform posibilitilor de efectuare) LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric Potasemie Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrrii glomerulareInvestigaii recomandate (se indic de ctre specialist)Ecocardiografia Ultrasonografia carotidian 2D duplex Proteinuria cantitativ Indicele glezn-bra Examenul fund de ochi Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l (100 mg/dl)) Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore i la domiciliu Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii) Evidenierea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare - obligatorie n hipertensiunea complicat. Evidenierea hipertensiunii secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/sau urinare, arteriografie, ecografie renal i suprarenal, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear.

Caseta 7. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int Avnd n vedere importana leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n continuum-ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afectrii organelor int trebuie cutate cu atenie, prin metode adecvate: Cord Electrocardiograma trebuie s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu HTA, pentru a detecta hipertrofia ventricular stng, tipurile de suprasolicitare, ischemia i aritmiile. Ecocardiografia este recomandat atunci cnd este considerat util o detecie mai sensibil a hipertrofiei ventriculare stngi. Modelele geometrice pot fi definite ecocardiografic, dintre acestea hipertrofia concentric avnd prognosticul cel mai prost. Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin eco-Doppler transmitral.Vase sangvine Evaluarea ultrasonografic a arterelor carotide este recomandat cnd detecia hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice este considerat util. ngroarea arterelor mari (ea determin apariia hipertensiunii sistolice izolate la vrstnici) poate fi msurat prin velocitatea undei pulsului. Aceast metod ar putea fi recomandat mai mult dac disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnaleaz o afeciune periferic avansatRinichi Diagnosticul de afectare renal legat de hipertensiune se bazeaz pe identificarea funciei renale reduse sau a excreiei urinare crescute de albumin. Estimarea funciei renale se face pe baza creatininei serice, a ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-ului creatininei. Proteinuria trebuie cutat la toi pacienii hipertensivi prin metoda calitativ i dac testul este pozitiv, atunci se va determina proteinuria nictemeral.Examenul fundului de ochi Examenul fundului de ochi este recomandat numai n hipertensiunea sever i la pacienii tineri. Hemoragiile, exsudatele retiniene i edemul papilar, prezente numai n hipertensiunea sever, sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. Creier Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile substanei albe nu sunt rare la hipertensivi i pot fi detectate prin RMN sau CT. Problemele legate de disponibilitate i costuri nu permit utilizarea lor nediscriminativ. La pacienii hipertensivi vrstnici, testele cognitive pot ajuta n detecia alterrii cerebrale incipiente.

Iniierea tratamentului antihipertensiv (Ghid european 2003)2 criterii:Nivelul total al riscului cardiovascularNivelul TA sistolice i TA diastolice

Caseta 9.intele tratamentului La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a atinge reducerea maxim a riscului total de boli cardiovasculare pe termen lung. Aceasta necesit tratamentul TA per se, precum i al tuturor factorilor de risc asociai reversibili. TA ar trebui redus la sub 140/80 mmHg (sistolic/ diastolic) i la valori mai joase, dac sunt tolerate la toi pacienii hipertensivi. inta TA ar trebui s fie

Caseta 10. Modificri ale stilului de via Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de fiecare dat, cnd este potrivit, la toi pacienii, inclusiv la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul este scderea TA, controlul altor factori de risc i reducerea numrului de doze de medicamente antihipertensive ce trebuie administrate ulterior. Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la subiecii cu TA normal nalt i factori de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta hipertensiune. Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute a scdea TA sau riscul cardovascular i care trebuie avute n vedere sunt: renunarea la fumat inclusiv cu folosirea terapiei de substituie la necesitatemeninerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2)limitarea consumului de alcool 3 doze standard/zi* (brbai), 2 doze standard/zi (femei)exerciiu fizic aerobic zilnic de 30 min/zi mers rapid, dar nu mai puin de 3 ori/spt.reducerea aportului de sare de buctrie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+)creterea aportului de fructe i legume (500 g/zi n medie) i scderea aportului de grsimi saturate (animaliere) i totale Recomandrile legate de stilul de via trebuie instituite cu suport adecvat comportamental i ntrite sistematic la fiecare vizit la medic. Deoarece compliana pe termen lung cu msurile de modificare a stilului de via este sczut i rspunsul TA foarte variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic trebuie urmrii ndeaproape pentru a introduce tratamentul medicamentos la momentul potrivit.

* 1 doz standard de alcool se egaleaz la 10 ml etanol 96

Caseta 11. Alegerea medicaiei antihipertensive Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii TA per se. Cinci clase majore de antihipertensive diuretice tiazidice, antagonitii canalelor de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii receptorilor de angiotenzin i -blocantele sunt adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocantele, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la risc crescut de apariie a diabetului. La muli pacieni este necesar mai mult de un medicament. Accentul pe identificarea primei clase de medicamente care s fie folosit este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care sunt dovezi n favoarea anumitor medicamente fa de altele, fie ca tratament iniial sau ca parte a unei combinaii (vezi tabelele de mai jos) Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie sa ia n considerare urmtoarele: experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de componente. efectul medicaiei asupra factorilor de risc cardiovascular n legtur profilul de risc cardiovascular al fiecrui pacient. prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice cardiovasculare, a bolii renale sau a diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente dect cu altele. Prezena altor dereglri care poate limita folosirea unor anume clase de medicamente antihipertensive. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte condiii. Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru prestatorul de asisten medical, dar consideraiile legate de cost nu trebuie niciodat s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i proteciei fiecrui pacient. !O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse ale medicamentelor, pentru c acestea sunt cea mai important cauz de non-complian. Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul fiecrui pacient.Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin msurtori acas sau la serviciu ale TA sau prin monitorizarea ambulatorie a TA. Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv 24 de ore ntr-o singur priz trebuie preferate, deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana.

Strategiile terapeutice 1 Principiile alegerii medicamentuluiTerapia se ncepe gradual, iar TA-int se atinge treptat i progresiv Pentru a atinge TA-dorit, o proporie mare de bolnavi necesit tratament combinatSe recomand 2 tactici de iniiere a tratamentului: 1 cu doze mici a unui singur preparat; 2 - combinat cu doze mici a 2 preperate

Despre tratamentul combinatPentru obinerea controlului adecvat al TA50% pacieni necesit tratament combinat cu 2 sau mai multe preparate30% pct necesit 3 sau mai multe preparate combinat

E-journal, vol 1, 2005

Rata controlului TA rmne suboptimal (n SUA)Ating valorile int TA - doar 34% pct cu HTANonaderena la prescrierile medicului: 50% pct respect tratamentul 1 an 10% respect recomandrile privind corecia modului de viaCauza principal de nonaderen la tratament, dependent de medic necesitatea alegerii i a administrrii permanente a mai multor medicamenteBakris George, InCirculation.net 2004

Cheia succesului n ameliorarea complianeiBuna comunicare ntre medic i pacient, obinut prin:Instruciuni verbale i scrise despre medicamentePrioritatea utilizrii preparatelor ntr-o priz zilnicInformarea pacientului despre starea lui fizic, risc i beneficiul tratamentuluiA lega administrarea preparatului cu vre-o ocupaie zilnicMonitorizarea TA la domiciliu i vizite repetate la medicIncluderea altor membri ai familiei i a rudelor, prietenilor

Alegerea preparatului antihipertensiv Este influenat de mai muli factori, inclusiv:Experiena precedent a pacientului Costul preparatului (dar nu poate predomina asupra efectului individual al medicamentului i tolerabilitatea)Profilul de risc, afectare organic, , boala cardiac, renal, sau diabetPreferina pacientului

Indicaii i contraindicaiiDiuretice

ClasaCondiii ce favorizeaz prescriereaContraindicaii Importante - posibileTiazideleIndapamidHidroclorotiazidICC congestivBtrniHTA sistolicAfricaniGutaGraviditateDe ansFurosemidInsuficien renalICC congestiv--Anti-aldosteronSpironolactonaICC congestivPost-infarct miocardicIRCK

Indicaii i contraindicaiiIEC A-II i ARA-II

ClasaCondiii ce favorizeaz prescriereaContraindicaii Importante Inhibitorii enzimei de conversie A-II.ICC congestiv.Disfuncie VS.Post-infarct miocardic.Nefropatie non-diabetic.Nefropatie diabetic tip 1.Proteinurie.Graviditate.Hiperkaliemie.Stenoz bilateral art.renale

Antagonitii receptorilor A-II (AT-bloc).Nefropatie diabetic tip 2.Microalbuminurie diabetic.Proteinurie.Hipertrofie VS.Tuse din IEC A-IIAceleai

Clasificarea inhibitorilor enzimei de conversie A-IIconform proprietilor lor fizico-chimice (l.Opie,1994)Clasa I- medicamente biologic active lipofilice CAPTOPRILClasa II- forme neactive de medicamente lipofiliceII A o singur cale de eliminare a metaboliilor renalENALAPRIL (Ednyt, Enap, Berlipril), RAMIPRIL (Hartil 5mg,10mg)QUINAPRIL (Accupro 5,10,20mg), II B doua cai de eliminare a metaboliilor - renal i intestinalaMOEXIPRIL (Moex 7,5mg; 15mg), SPIRAPRIL (Quadropril 6mg), Fosinopril Clasa III - forme biologic active hidrofilice se elimina neschimbate prin rinichi LIZINOPRIL (Diroton, Lopril 2,5;5;10;20mg, )

Indicaii i contraindicaiiBeta-adrenoblocantele

Condiii ce favorizeaz prescriereaContraindicaii Importante posibile. Angina pectoral. Post-infarct miocardic. ICC congestiv (titrat doza!!!). Graviditate. Tahiaritmii. Astma,. Boal obstructiv cronic pulmonar,. Block A-V (gr 2 sau 3). Boal vascular periferic,. Intolerana glucoz. Atleii i pacienii fizic activi

Caracteristica general a -adrenoblocantelor(nu exist una unanim acceptat)

Efect vasodilatatorNeselective(1+2 adrenoblocante)doza n 24 ore (mg)Selective(1-adrenoblocante)doza n 24 ore (mg)1- selectivi-tategr.1/2AbsentPropranolol (80-640)Sotalol (160-480)Oxprenolol (120-400)Timolol (15-60)Metoprolol (100-400)Atenolol (100-200)Bisoprolol (5-20)Betaxolol (10-20)2222251526PrezentLabetolol (200-1200) (+-adrenoblocant)Pindolol(10-60)Carvedilol (25-100) (+-adrenoblocant)Celiprolol (200-500) (+-adrenoblocant)Nebivolol (5-10)(modulator NO endotelial)2

34,8

293

Indicaii i contraindicaiiAntagonitii canalelor de calciu

ClasaCondiii ce favorizeaz prescriereaContraindicaii Importante - posibileDihidropiridineleAmlodipinaNifedipina-retardBtrniTA sistolic izolatAngina pectorisBoal periferic vascularA-za carotidelorGraviditate.Tahiaritmia.ICC congestivVerapamil, DiltiazemAngina pectorisA-za carotidelorTahicardii supraventr. Bloc AV gr. 2 sau 3. ICC congestiv

Antagonitii receptorilor angiotenzinei II

PreparatulDoza zilnic (mg)LosartanValsartanIrbesartan

CandesartanTelmisartanEprosartan50-10080-320150-300

4-1640-80400-800

Indicaii i contraindicaiiAlfa-adrenoblocantele

Denumirea/ Condiii ce favorizeaz prescriereaContraindicaii Importante posibilePrazosin (Adverzuten, Minipress 1; 2;5mg)DoxazosinTerazosinHiperplazia prostateiHiperlipidemiaHipotensiune ortostaticInsuficien cardiac cronic

Efecte adverse la medicamentele antihipertensive frecvent utilizate(Adapted from Hollenberg NK, Higginbotham MB. Therapeutic Options to Preserve Target Organs. Parsippany, NJ: Applied Clinical Communications; Case 3 of 5)Crampe musculareImpotenGutIntolerana glucozHipokalemiaHiperuricemiaHipomagnesemiaHypercalcemiaDiureticeDepresieDereglri somnIntoleranaexerciiiDislipidemiaIntoleranaglucosImpotenBBEdemeBufeuriCefaleeVertijTulburri ritm cardiacACCTuseUrticariiHiperkalemiaAngioedemIEC A-IIHiperkalemiaAngioedem (rar)ARA-II

Tratamentul HTA: btrniHTA sistolic izolat trebuie tratatHTA micorat gradual inclusiv la pct firaviTA trebuie msurat+n poziie verticalTratament concomitent a altor FRA se folosi 2 sau > preparate la necesitateLa pct 80 ani dovada tratamentului anti HTA este nc slab

Tratamentul HTA: diabetncurajai controlului factorilor stilului de via (Masa corp, reducerea NaCl)Scopul tratamentului TA sub 130/80 mmHgMai des este indicat tratament combinatRenoprotecia se obine prin indicarea ACE A-II n DZ tip I, ARA n DZ tip IIMicroalbuminuria trebuie cutat frecvent i tratat cu IEC A-II independent de TA

Tratamentul HTA:MCVPct dup ictus, sau accident tranzitor au recurene reduse, dac folosesc tratament antiHTA (diuretic i IEC AII) doar dac TA ce menine la nivel Norm. sau Norm. naltEste discutabil dac TA trebuie sczut n ictus acutCteva antihipertensive au cptat dovada beneficiului post-IM (Beta-bloc, IEC A-II)n ICC: Diur, Anti-aldosterne,Beta-blocante, IEC A-II i ARA-II au dovada beneficiului

Tratamentul HTA:Afectarea funciei renalen DZ i non-DZ cere control strict al TA (inta TA sub 130/80 mm Hg)Proteinuria trebuie adus la normal maximum pe ct e posibilPentru aceasta este necesar IEA AII, sau ARA-II, sau combinarea acestor 2 grupeObinerea TA normal uneori cere combinarea adugtoare cu diuretic, antagonist de calciu sau alte antiHTAA lua n considerare necesitatea tratamentului integrat (+ statine, antiplachetare etc.)

Tratamentul HTA:La gravide1. Cu HTA preexistent:- Trat. nonfarmacologic la TA 140-149/90-99 mmHg- Reducerea masei corpului este contraindicat- Doze mici de aspirin la pct cu istoric de preeclampsie2. Pragul pentru iniierea tratamentului antiHTA este:TAs 140, TAd 90 mmHg n HTA gestaional sau preexistent cu afectare organicTA 150/95 mmHg n alte circumstaneTAs 170 sau TAd 110 n graviditate trebuie considerat o urgen (spitalizarea este esenial)3. Preparatele de elecie: Methyldopa, labetalol, antagonitii de Ca i (mai puin efective) beta-adrenoblocantele.

Tratamentul HTArezistentDefiniia: Corecia stilului de via +tratamentul combinat cu 3 preparate n doze adecvate n-au dat rezultatul hipotensiv suficient.

Tratamentul HTArezistentCauze:Prezena cauzei secundare nesuspectateAderen rea a pct la planul terapeuticFolosirea medicamentelor, ce majoreaz TA (steroide, ant-inflamatoare, contraceptive orale, cocain etc.)Insuficiena modificrii stilului de via (acumularea greutii, alcool etc.)Supravolum circulant (insuficient diuretic, insuficien renal, consum majorat de NaCl)Apnee n somnHTA fals (manet mic pe bra gros, HTA halat alb )

Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienii hipertensivi Prevenia primar Acid acetilsalicilic: se utilizeaz 75 mg pe zi, dac pacientul este n vrst de 50 de ani i are o tensiune arterial controlat la nivelul de < 150/90 mmHg, leziune a organului-int, diabet zaharat sau un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/lVitamine - nu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie. Prevenia secundar (inclusiv pacienii cu diabet de tipul 2) Acid acetilsalicilic: a se utiliza pentru toi pacienii, cu excepia cazului n care este contraindicatStatine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l Vitaminenu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie

Tratamentul factorilor de risc asociai HTA

Statine:Pacienii cu riscul de MCV estimat pentru urmtorii 10 ani 20%, dac au colesterolul total >3,5 mmol/l. Ei necesit reducerea Col cu 35%Antiagregante:Aspirina 75 mg/zi la pct dup 50 ani cu nensemnat a creatininei i riscul MCV 20%.n HTA aceast doz de aspirin este bun i pentru controlul bun al TA

Este recunoscut importana statinelor n hipertensiunea arterialHeart Protection Study (HPS), n care 41% pct au fost hipertensivi simvastatina 40mg/zi a redus mortalitatea total (n grul tratat - 12,9% comparativ cu placebo 14,7%)Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) atorvastatina 10 mg/zi a redus nr sumar de cazuri IM fatal i CPI nonfatal cu 36%, ictusuri cerebrale - cu 27%

Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu HTA

Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu HTA de ctre medicul de familieTA normal nalt anualHTA gr I anual HTA gr I i II cu risc adiional mic anualHTA gr I, II i III cu risc adiional moderat i nalt de dou ori pe anHTA gr I, II i III cu risc adiional foarte nalt de patru ori pe an

Caseta 17. Urgenele hipertensiveUrgene extreme ( complicaii iminente ): Encefalopatia hipertensivInsuficiena ventricular stng din cardiomiopatie hipertensivHipertensiunea cu infarct de miocardHipertensiunea arterial cu angor pectoral instabilHipertensiunea arterial cu disecia de aortHipertensiunea arterial sever asociat cu hemoragie subarahnoidal sau accident cerebrovascularCrizele hipertensive asociate cu feocromocitomHipertensiunea cauzat de utilizarea drogurilor cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina sau extasyHipertensiunea n perioada peri-operatoriePreeclampsia sever sau eclampsia .2.3. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)

Urgene comune

Hipertensiune sever ( Definitia SEC> 220/120 mmHg); (E.Braunwald Tad 130 mm/Hg) Hipertensiune malign, care include: hipertensiunea sever plus retinopatia de gradul III-IV)

Caseta 18. Complicaiile tipice ale hipertensiunii arteriale Afeciuni celebrovasculare: accident vascular cerebral (AVC) ischemic; hemoragie cerebral; atac ischemic cerebral tranzitoriu.Afeciuni cardiace: infarct miocardic; angor pectoral; cardiomiopatia hipertensiv;insuficien cardiac.Afeciuni vasculareanevrism disecant de aortAfeciuni renale:insuficiena renal cronic;Retinopatie avansat: hemoragii i/sau exsudate; edem papilar. C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Simptome si semneMaj. nu au semne specifice.Sunt identif. in timpul exam. fizicSimptomele : 1. TA crescute insasi2. bolii vasculare hipertensive3. bolii de fond (HTA sec)Cefaleea (z. occipitala) dimineata (la trezire) si dispare spontan dupa catava ore HTA severa VertijPalpitatiiOboseala acc.Impotenta (la barbati)HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. sec hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi), labilitate emotionala (in sindr. Cushing)

AnamnezaIstoric familial de HTA intermitente de val. ale TA in antecedenteHTA sec dupa trat. cu corticosteroizi sau estrogeni

Istoric de: angina pectorala, insuf. cerebrala, insuf. cardiaca congestiva, insuf. vasc. periferica.

Factori de risc: fumatul, diabet zaharat, dislipidemia, decese premature in familie datorate bolilor cardiovasc.

Stil de viata: dieta, activitatea fizica, statutul familial, profesia, nivelul de educatie.

Examen fizicaspectul general (fata rotunda, obezitatea tronculara sindr Cushing?)

Compararea TA si pulsului la cele 2 membre sup. in ortostatism si clinostatism

Inaltimea si greutatea pacientului

Examenul fundului de ochi

Examinarea inimii si plamanilor

Teste de baza pt evaluarea initiala a HTAA. Intotdeauna incluse:Glucoza, sangele, proteinele urinareHematocritPotasemiaCreatinina serica si/sau ureea sanguinaEKGDe obicei incluse, in fctie de cost si alti factori:Examen microscopic al uriniiLeucocitemiaGlucoza plasmatica sanguina, colesterol, colesterol HDL, TG plasmatice/sanguineAcid uric, fosfati si calciu sericeRadiografie toracica, ecocardiografia.

Teste speciale pt evaluarea HTA secBoala renovasculara: renograma cu IEC, examinarea ambilor rinichi cu ultrasuneteFeocromocitom: det. creatininei, metanefrinelor si catecolaminelor in urina/24h sau a catecolaminelor plasmatice.Sindrom Cushing: testul de supresie nocturna cu dexametazona sau det. cortizolului in urina/24h.

AFECT. CARDIOVASCULAREHTATratament nefarmacologic - combaterea factorilor de risc:Reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi Renuntarea la alim. bogate in colesterol si grasimi saturateAlimentatie hipolipidica si hipocalorica Dieta bogata in legume, fructe si lactate (aport optim de K, Na, Ca)Renuntarea la tutun si cafeaReducerea consumului de alcool: < 30g etanol/zi barbati, < 15g/zi femeiCombaterea sedentarismului si obezitatiiEvitarea stresului

Tratamentul farmacologic:Este permanent in HTA esentialaAdaptat la gradul, grupul de risc, stadiul de HTA si evolutia bolii.

Med. CI in HTA:Excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice)Forme farm. eff.

Locul act.Med.Doza Ind. Cind. RA

Caz clinic. DiscutiiPacienta in varsta de 65 ani este externata cu diagnosticul de HTA stadiul II si dislipidemie.Tratament:Monopril 10mg - 1 cp/ziBetaloc Zok 50mg 2 x 1 cp/ziZocor 10mg 1cp/zi

Obiective terapeutice:Scaderea TA

DiscutiiMonopril (fosinopril) antiHTA, IEC al AT-1 si AT-2

Betaloc Zok (metoprolol) blocant B-adrenergic selectiv, efect antiHTA moderat hipercolesterolemiei fact. de risc pt. boli cardiovasc.

Zocor (simvastatina) inhiba HMG-CoA reductazaAmeliorarea calitatii vietii pacientei

Obs.: Pacienta nu a mai utilizat med. decat in perioada internarii in spital; necesita consiliere!

Cind: IEC CI in edem angioneurotic (in antecedente)

B-blocantele de evitat in: astm bronsic, hiperreactivitate bronsica, bloc atrio-ventricular de grad II sau III, sindrom Raynaud, tulburari circ. periferice.

Inhibitorii HMG-CoA reductazei CI in hepatita cronica, cresteri prelungite ale transaminazelor serice, miopatie (in antecedente)

Doze. Mod de adm. Monopril: doza initiala 10mg, o data pe zi, poate fi ajustata in fctie de val. TA la 20-40mg/zi.Adm. in priza unica zilnica scade ef antiHTA la sf. intervalului de dozare !Se recomanda divizarea dz. zilnice in 2 administrari.

Betaloc Zok: doza initiala metoprolol 100mg/zi, o data/zi sau fractionata in 2 adm. Contine metoprolol succinat (50, 100, 200 mg) compr. cu elib. controlata. Se inghit intregi fara a fi zdrobite.Efectul apare treptat si este max. dupa cca 1 sapt de trat Doza eficienta 100-450 mg/zi.Adm. in timpul sau imediat dupa masa.

Zocor: doza initiala 10 20mg/zi.Ajustarea posologiei la interval de min 4 sapt in fctie de rasp terap (scaderae LDL-colesterolului)La varstnici: doza uzuala 5 10 mg/ziSimvastatina se adm. seara, la culcare,pt un efect maxim al HMG-CoA reductazei.

Obs: dozele adm. si frecv. adm. sunt corespunzatoare.

RA: usoare, tranzitorii, pot fi prevenite. RA si precautii la adm. MONOPRILULUI

RA MONOPRILhTA ortostatica in primele zile de tratament si la asoc. cu diuretice sau alte antiHTAPrevenita prin initierea terapiei cu doze mici, care se cresc treptat si monitorizarea TA

Hiperpotasemie: Se evita asoc. cu alte med care pot det. hiperpotasemie (diuretice econ. de K, saruri de K)Consum moderat de alim. bogate in K: peste, pasare, lapte, banane, kiwi, caise, portocale, prune, spanac, cartofi, rosii

Tusea seaca: Apare dupa cateva sapt. de trat. Antitusivele sunt ineficace (exceptie: cromoglicat de sodiu)Se poate inlocui cu un blocant al recept. AT.

RA MONOPRILTulburari de gustHipersensibilitate, angioedemRash cutanat (tranzitor), edem facial (se intrerupe trat. si se adm. antihistaminice H1), edem laringian (urgenta: 0.3-0.5 ml adrenalina 1/1000, s.c.)Insuf. renala acutaSe reduce prin doze initiale mici de IECA si monitorizarea fctiei renale.

RA Betaloc ZokhTA, bradicardie se scad dozele (se monitorizeaza TA, frecv. cardiaca)hTA ortostatica initierea trat. cu doze mici si cresterea treptataInsuf. cardiaca dat. deprimarii miocardului ! La cresterea dozelorAlterarea metab. lipidic Risc scazut la doza terap. (metoprololul B-blocant cardioselectiv)! Adm. concomitenta a simvastatinei Intreruperea brusca a trat.Angina instabila, infarct miocardic (deces) la pacientii cu antecedente ischemiceTahicardie, HTA, stare generala de rau efect reboundAltele: cosmaruri, depresie, tulb. gastro-int.,etc.

RA ZocorTulburari hepatice Cresterea transaminazelor serice (ASAT, ALAT)Apar la 3-12 luni de la inceperea trat.Dispare la intreruperea trat. (r. reversibile)Se evalueaza periodic fctia hepatica Se intrerupe trat. daca transaminazele cresc de 3X > normalMiopatii Dureri musc. inexplicabile, slabiciune musc. (se avertizeaza medicul)Se monitorizeaza CPK (creatinfosfokinaza serica) de origine musc Val. CPK > 10X normal miopatie intreruperea trat.!! La adm. concomitenta de fibrati, acid nicotinic, inhibitoarele metabolizarii hepatice a simvastatinei (ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina)

RA ZocorTulb. gastrointest.: constipatie, flatulenta, dispepsie, dureri abdominale, greata, diaree (tranzitoriu).

Tulb. oculare: agravarea cataractei

Analiza RpNu exista riscul unor interact. M-M pe reteta, eventual cresterea riscului de hTA ortostatica (metoprolol-fosinopril)

Interactiuni cu alimenteleBiodisponib. metoprololului creste cu alim. - adm. in timpul sau imediat dupa masa

Biodisponib. simvastatinei (oral) creste la adm. concomitenta de suc de grapefruit (creste riscul de miopatii!) CI grapefruit

Schema de adm.

MedicamentDimineata(ex. Ora 7)Seara (ex. Ora 19)La culcare(ex. Ora 22)Obs.:Monopril 10mg1 compr.Betaloc Zok 50mg1 compr.2 compr.(sau 1 comp. de 100 mg)1 compr.-Creste complianta, dar poate acc. hTA ortostaticaZocor 10mg1 compr.

Hipertensiunea arterial, patologiile vasculare cerebrale, obiectivele tratamentului antihipertensiv

Virsta? Greutatea? Patologia?

Date IstoricePrima data TA a fost masurata 1707-HalesKorotkoff a introdus un aparat modern 19051912 primele studii de prognozarea HTA1940 recunoscut eficacitatea scaderii HTA simptom compensator- patologie grava1925 prima metoda de tratament- chirurgicala (simpatectomie)1946 primul agent antihipertensiv-tetraethylammonium1957-chlorothiazida

HTA

MorfopatologiaCreierul-organ intSchimbri polimorfe la toate nivelurile structurale:Vasele magistrale Arteriile principale (poligonul lui Willis,art.mari regionale)Arteriile intracerebrale i microcirculaia (asigur procese metabolice)Tipul schimbrilorAdaptive-schimri structurii vaselor (hipertrofia tunicii medii,scleroza peretelui arterial)Destructive-plasmoragia, intumiscena fibrinoid,necroza miocitelor)Reparative-hialinoza

MorfopatologiaMicro macro angiopatiaSchimari lacunare i difuzeLacune-infarcte mici, necroza incomplet,mici hemoragiiSchimbri difuze-spongioz substanei albe.Leucoaraioza-Rare-factie a substantei albe cerebrale- dereglri de rezorbie a licvorului produs de fibroza capilarelor i venulelor- ce duce la edem local si rarefacie.

Vascularizarea cerebral n Hipertensiunea ArterialVascularizarea cerebral normal-50ml/100g/minPowers W.J.(1992)Vascularizarea cerebral difer:Substana alba/cenuie-3,0-3,5 l/100g/minRegiuni cerebrale-84 i 20 ml/100g/minHiperfuzie frontal cu 40%(Yonas H et al)Gradul critic de vascularizare difer de regiuneNivelul critic de vascularizare -15-20 ml/100g/minAutoreglarea VC miogen,metabolic,heurogen,humoralVirsta scade autoreglare- la scaderea TA apare ischemiaAutoreglarea scade- TCC,Ictus ischemic,proces de volum,infectie.

Formele clinice patologiei cerebrale cauzete deHTACriza HipertensivEncefalopatie acut hipertensivIctus hemoragicIctus ischemicInfacte lacunareErupere de anevrism cerebralPatologia BinswangerAterosleroza cerebralDemenEclampsiaCADASIIL

Criza hipertensivAcutizarea patologiei cronice hipertensive pe un termen scurt prin ridicarea brusc valorilor TA ce se caracterizeaz prin reacii patologice neurohumoraleManifestrile clinice depind de hiperperfuzia organului intCea mai grav complicaie encefalopatie hipertensivPatogenic afectarea arteriolelor-plazmoragie cu formare de stenoz sau ocluzie-infarct lacunar profund, sau necroza miocitelor cu ruptura ei.Progresarea si marirea frecvenei crizelor apariia micro macroangiopatiei crebrale.

Encefalopatie acut hipertensivAfectarea SNC n HTA de diferit etiologie ce duce la edem cerebral acut.Deseori este tratat ca AITCreterea rapid valorilor TA 250-300/130-170 mm HgDezvoltarea edemului vasogenClinic:cefalee,vertij,instabilitate,semne de focar (microsimptome),fotopsii,crize epileptice.Oftolmologic-Hemoragii i exudate,papiloedemaEste o stare reversibil

Hemoragic

Ictus HemoragicHTA a doua cauz dup TCCPoate surveni prin ruptura vasului sau prin deapedezPatogenic-schmbri degenerative cu formare de microanevrisme.Hemoragiile hipertensive are localizare:Ganglioni bazali 50%Talamus 15%Punte 10%Cerebel 10%

Ictus Ischemic

Demena vascularDovedit strict corelare ntre demena i HTAFrecvena 5-20% pacieni dup 60 ani, 50% dupa 85 aniLetalitatea n 3 ani ajunge la 70%Teoria demenei de hipoperfuzie- lob frontal, temporal i occipitalStroke etse a doua cauza dupa Alzhaimer ce duce la demen

Dementa Dementa apare si la afectarea unor zone mici (lacune) zone strategiceZone cu functii cognitiveLobii frontaliLobii temporali-parietaliPortiunea medio-bazala lobilor temporaliCerebel

Profilaxia primaraCresterea TA diastolice cu 10 mm Hg-mareste riscul ictusului 1,95 ori(Prospective Studies Collaboration 1995)Riscul este mai mare la persoane >45 decit l apersoane ce au depasit virstaRiscul ictusului se dubleaza la fiecare ridicare cu 10 mmHg incepind cu 115 mmHg(studiul MRFIT)Riscul ictusului este mai mare la pacienti cu TA sistolica izolata/ TA diastolica izolataPacientii cu cresterea TA Sistolice si diastolice ocupa procentaj mediu(studiul Copenhagen)Comparativ efectul terapiei antihipertensive de lunga durata este mai mare la pacienti de virsta tinara decit la virstnici (peste 80)

Profilaxia primaraTratamentul TA sistolice izolate sa reusit cu Blocantii canalelor de calciu (nitredipin) + enalapril sau hidroclortiazida(Systolic hypertension-Europe)Studiul Heart Outcomes Prevention Evaluation Study- 9297 pacienti cu risc inalt la BCV erau tratati cu ramipril si alte AHT.Grupa cu ramipril cu 22% a sczut incidenta BCV.Grupa ramipril /beta blocanti afectarea post ictus a fost mai mica (efect neuroprotectiv)International Verapamil SR/ Trandolaprol Study( IVEST,2003) antagonistii de Calciu/beta adrenoblocatori + diuretic- NU SA OBSERVAT DIFERENTA

Obiectivele de tratamentPerioada acut n Stroke ischemicMultiple studii apreciaz volorile HTA in perioada acut-(Leonardi-Bee J et al 2002),BASC 2002),(Castillo J et al,2004)Rata mortalitii mai mare la 140-160 sistolic mmHg.Complicaii fatale s-au nregistrat la TA mai mic 120mmHg.Mortalitatea minim n grupa TA sistolic 160-200mmHg iar diastolic 100-110 mmHgStudiul cu monitorizarea continu -93% HTA monitorizare zilnic-71% HTAHTA avea tendina la normalizare n primele 3 zile, iar recuperarea era mai eficace la pacieni fr tratament antihipertensiv n primele 3 zile

Obiectivele de tratamentPerioada acut n Stroke hemoragicObiectivul principal profilaxia resngerrii,pstrrii perfuzieiStudiile arat creterea volumului hematomului la valorile Ta mai mari de 160 /90mmHgBroderick et all TA medie numai mare 130mmHg

AntihypertensiveTreatmentofAcuteCerebral Hemorrhage(ATACH) II Trial- n desfurare

Tratament Antihipertensiv in dependenta de stenoza art carotideStudiul ECTS si NASCETNiciun preparat nu a aratat efecacitatea sa fata de altele la pacienti cu stenoza >70%Studiul MOSES a aratat cresterea vadita a complicatiilor CV la pacienti cu stenoza carotida cu valoriole TA sistolice 70 % - nu sa evedintiat preparatul de electieStudiile prezente arata o dinamica pozitiva la blocantele canalelor de calciu + asociere cu alte ATH- (studiul decurge in prezent)

Tratamentul TA la pacienti cu Diabet Multiple studii (BENEDICT,ACORD BP,INVEST)Au aratat incidenta minima a PCV si evinementelor coronariene la tratamentul cu blocantii canalelor de calciu+ IECBetablocatorii si diuretice au aratat o incidenta sporita aPCV, precum si incidenta cazurilor noi a DZ, IM.Nivelurile tinta la pacienti cu DZ sunt la TA sistolica 130-135 mmHg.Combinatia Diuretice+IEC cu 70% scad incidenta nefropatia diabetica !!!

Preparate antihipertensiveInhibitorii enzimei de conversie ai aldosteroneCaptopril 12,5-25 mg enalapril 1,25 mg i/v la fiecare 6 ore efect 30-60 minute perindopril 2-4 mg 1-2 ori pe ziInhibitorii receptorilor angiotensimici lozartan 50 mg pe zi, eprosartan 600 mg pe zi 1 data adrenoblocantPropranolol 20-40 mg sau i/v 1mg, la fiecare 2 min repetare pn la 10 mg pe ziEsmolol 0,5 mg/kg n prima minut, apoi 0,05mg/kg/min n 4 minute. adrenoblocant prazosina 0,5 mg 2-3 ori pe ziVasodilatatoriNitroprusiat de Na-0,3-1,5 mkg/kg/min

Obiective de TratamentNu toate preparate antihipertensive influenteaza hemodinamica cerebrala.Vasele cerebrale pierd capacitatea de areactiona la preparate vasodilatatoare- devin areactive- sau provoaca raspuns paradocsal prin vasoconstrictie(Gheparkina et all 2001)

Sub terapie antihipertensiva adecvata se admite readaptarea autoreglarii perfuziei cerebrale completa - la stadiile precoce incompleta stadii tardive

Tratament urgentEncefalopatie hipertensivNitroprusiat de Sodiu 0,25-10 mg/kg/min in perfuzieEnalaprilat 1,25-5mg i/v lent, fiecare 6 oreLabetalol 20-80 mg i/v n bolus, ficare 10 min (maxim 300mg)Furosemid 20-40 mg i/v timp 1-2 minUrgen comun (ischemic,hemoragic)Nifedipin 5-10 mg Captopril 6,25-50 mgNicardipin 20 mg oralMetroprolol 50-100mgLabetalol 100-200mg oral

HTA cu insuficiena Vst i infarct de miocardNitroglicerin spray 0,4 mg la fiecare 5-10 min, max 3 prizeNitroglicerin 5-100 mg/min n perfuzie sau Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 mg/kg/min n perfuzie sauEnalaprilat 1,25-5mg i/v lent la fiecare 6 oreFurosemid 20-40 mg i/v

Particularitin faza postacut, recuperare incidena ictusului repetat coreleaz cu valorile HTAIncidena minim la valori 140 TA sistolic si mai mici.Incidena maxim la vlaori 170 TA si mai mareIncidena minim la valori 80-84 mmHg diastolicSe admite micsorarea TA sistolice cu 20 %, diastolice 15%La prezena perturbrilor vascularizrii cerebrale micorarea valorilor TA nu va depai de 15% diastolic i 10 % sistolic.

Terapia antihipertensiv la pacieni cu patologia vascular cerebralScaderea perfuzii are caracter nu numai funcional dar i organicn prima lun nu se admite scaderea TA mai mult cu 15%La o compensarea neurologic i cerebral adecvat se continu scderea valori medii TA sistolice

ParticulariiPatologia ischemicTA sistolic 70%TA sistolic optim 140-135mmHg la pacieni cu TA grII i stenoza art carotide unilateral >70%TaA sistolic optim 120 mmHg la pacieni TA grI fr patologia vaselor magistrale.Patologia hemoragicSe recomand normalizarea la valori optime TA 120 -140 mmHg !

*