TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA

Pregunta 6:¿Cuánto debe mantenerse la profilaxis

secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo con la edad del niño y la

localización de la trombosis?

Incidencia anual de TEV en niños 0.7-4.9/100.000

(30/100000 en adultos jóvenes Y 300-500/100.000 >70 años)

5.3/10.000 ingresos hospitalarios.

Curva bimodal con un pico en periodo neonatal y otro en adolescencia.

Diferencias con adultos:

90% de los episodios están relacionados con FR subyacente (la >ria CVC). 63-84% ≥ 2 FR

Alto % de TVP en EESS

Los objetivos del tto antitrombótico en niños son similares a los del adulto:

- Reducir el riesgo de muerte por la extensión del trombo o embolización

- Reducir la incidencia de trombosis recurrente

- Reducir la incidencia de SPT

- Mantener la permeabilidad del acceso venoso

Tasas de recurrencia de hasta 8% en 1-8 años. SPT ocurre en 12-65% de niños tras TVP

Mortalidad atribuible directamente a la trombosis es del 1.5-2.2% y en el TEP del 10%

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

Chalmers E. Br J Haematol 2011: 154:196-207Payne JH. Br J Haematol 2010;150: 259-277

Raffini L. Pediatrics 2009; 124:1001-1008

Aumento importante de la incidencia en los últimos años. Estudio de cohorte retrospectivo: ↑70% en la tasa anual de TEV en niños hospitalizados (34 a 58/10.000 ingresos).

La % de niños tratados con Enoxaparina aumentó del 29% al 49%, mientras que el uso de warfarina disminuyó ligeramente (11.4% a 9.6%)

TRATAMIENTO INICIAL DE TEV

Nº Pacientes Tratamiento Respuesta Recurrencia Hemorragia >

Dix et al2000

146 HBPM 94% 1% 5%

Massicotte et al 2003REVIVE

79 HBPMHNF+AVK

5%10%

5.6%12.5%

Revel-Vilk et al 2004

245 HBPM 53% RC28% RP

0% 0%

Schobes s et al 2006

80 Enoxaparina 4% 1%

Br J Haematol 2011; 154:196-207

ACCP 2012

¿CUANTO TIEMPO ANTICOAGULAR?

Riesgo de progresión/recurrencia

si suspendemos anticoagulación

Riesgo de hemorragia si continuamos

anticoagulando

Riesgo de recurrencia 6.5-8.1% a los 1-2.8 años de seguimientoAdultos: 17.5% a los 2 añosRiesgo de hemorragia mayor 1-10%

Monagle P. Pediatric Res 2000; 47: 763-766Van Ommen . J Pediatrics 2001; 139: 676-681

FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA

MARCADORES DE LABORATORIO DE ACTIVACION COAGULACIÓN:

Niveles elevados de FVIII, DD o ambos, tanto en el diagnostico como a los 3 y 6 meses, son altamente predictivos de mal PX (OR 6.1;p=0.008),(OR 4.7;p=0.002).

La combinación de niveles de FVIII > 150 UI/dL y DD > 500 ng/mL al Dx tiene una especificidad de mal PX del 91 % y a los 3-6meses del 88%

Payne JH. Br J Haematol 2010;150: 259-277Revel-Vilk S. J Thromb Haemos 2004; 2:42-6Goldenberg NA. NEJM 2004; 351:1081-1088

PRESENCIA DE TROMBO RESIDUAL:

La presencia de un trombo oclusivo ha sido descrito como un importante F predictor de trombo residual.

Ecodoppler o TAC al final del T planeado de anticoagulación valorar el riesgo de recurrencia

FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA

Young L. Circulation 2008; 118: 1373-1382

TROMBOFILIA CONGENITA

•El impacto de la trombofilia congénita en el riesgo de TEV y de la recurrencia no se conoce.

•La prevalencia de trombofilia en niños con TEV varia ampliamente (13-83%).

•Metanálisis 2008: La recurrencia está asociada al déficit de PC, PS, ATIII, Mutación gen protrombina y a los déficits combinados. No encontraron significación estadística para el caso del FV Leiden

TROMBOFILIA ADQUIRIDA:Niños con AAF mantenidos y TEV: mantener la anticoagulación a largo plazo

RECOMENDACIONES ACCP 2012

• anticoagulación con HNF o HBPM durante al menos 5 días (1B)• Continuar con HNF o HBPM. • Si se decide AVK comenzar el día 1 y mantener al menos hasta el día 6 o más

si INR<2 (1B)

1er episodio de TEV (relacionado o no con

CVC)

• Tto anticoagulante 6-12 m (2C)TEV idiopático

• 3m (2C)TEV 2ario y el FR resuelto

• continuar hasta que este se resuelva (s. nefrótico, L-Asparaginasa) a dosis terapéuticas o profilácticas (2C)TEV 2ario y FR persiste

• Tto indefinido (1A)TEV recidivante idiopático

• Tratar con HBPM un mínimo de 3 meses (2C)TEV en niños con cáncer

Diferencia con indicación en adultos (3m y revaluar)

Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011; 22: 351-361

Chalmers E. Br J Haematol 2011: 154:196-207

Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011; 22: 351-361

• Es la TV espontánea + frecuente en neonatos.

16-20% de trombosis en neonatos.

2.2/100.000 RN.

• En ausencia de catéter, en el 80% de los casos coexisten FR (Hipoxia neonatal, DM materna, prematuridad, deshidratación e infección)

• Edad de comienzo.

• 25% bilateral // 52-60% afecta a VCI

• Triada: Hematuria, masa palpable flanco y trombopenia

56% Insuf. Renal en el Dx (Registro Canadiense)

•Mortalidad 0-5%

• Alta morbilidad, causando HTA e IRC a largo plazo, independientemente del tto

Brandao LR. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:323-328Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e1278-1284

TROMBOSIS VENOSA RENAL NEONATAL

No diferencia en resultados con o sin tto anticoagulante (Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e1278-1284) con 70% con atrofia renal irreversible. 20% HTA a largo plazo y 3% IRC

Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e1278-1284

La decisión de iniciar anticoagulación depende de: Extensión de la trombosis Afectación uni o bilateral Presencia de insuf. Renal Detección de trombofilia

TROMBOSIS RENAL NEONATAL

No diferencia en resultados con o sin tto anticoagulante. 70% atrofia renal irreversible, 20% HTA a largo plazo y 3% IRC.

TROMBOSIS RENAL NEONATAL

ACCP 2012:

No aportan recomendaciones sobre

TVR bilateral sin Insuf renal???

TVP unilateral con Insuf renal????

TVR con trombofilia.

En caso de déficit congénitos de PC, PS ATIII. Anticoagular a largo plazo,

Monagle P. Chest 2012; 141:e737s-e801sBrandao LR. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:323-328

TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL

Incidencia 0.35-0.7/100.000/año (2.6/100.000/año en neonatos).

La TSVC neonatal supone el 27-61% de la TSVC pediátrica.

Sintomatología:

Neonatos: 81% en 1ª semana.Rechazo de la toma, letargo, irritabilidad, cambios en tono muscular.

Las convulsiones son la presentación + común. Síntomas de focalidad + raro

Niños: Cefalea es el síntoma más frecuente (89%) Convulsiones, alteraciones neurológicas focales, problemas visuales, cambios mentales, somnolencia, coma

Infarto está presente en 50-60% y en + del 75% es hemorrágico.

La HIC es frecuente en T neonatal (33%)

Mortalidad 2-24%, siendo mayor en neonatos.

Morbilidad a largo plazo 58% Alteraciones desarrollo neurológico

28% parálisis cerebral

20% epilepsia

Recurrencia 6-13%.

•Seguimiento de 396 niños diagnosticados de TSVC durante 36m:

• 250 (65%) recibieron anticoagulación inicial.

165 (43%) recibieron tto AC durante mediana 6 m

• 6% de recurrencia (3% a nivel cerebral)

• Factores de mal Pronóstico :

-edad al Dx >2a

-el no haber recibido tto anticoagulante

-falta de recanalización

- mutación G20210 del gen de la Protrombina

Kenet G. Lancet Neurol 2007; 6: 595-603

Indicación de AC controvertida x falta de estudios controlados prospectivos y miedo a HIC

Moharir M. Ann Neurol 2010; 67: 590-599

Estudio prospectivo 162 niños con TVSC (35% neonatos). 99 (61%) recibieron anticoagulación.

Hemorragia:6% de hemorragia mayor. Ninguna fatal.14% niños con HIC previa al tto anticoagulante desarrollaron HIC mayor // 1.5% en los que no tenían HIC previa.

Progresión del trombo : 31% sin tto AC // 6% con AC

Recanalización > y + rápida en neonatos.

Total Neonatos NiñosProgresión del trombo

TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL ACCP 2012

TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL

Saposnik G. Stroke 2011; 42:1158-1192

Recomendaciones de la AHA/ASA:

Tto inicial TEV:HBPM durante al menos 5 d, seguido de HBPM o AVK (INR 2-3). En < 1 año continuar con HBPMHNF en situaciones de alto riesgo hemorrágico o si es necesario revertir rápidamente.

TEV 2ario y FR resuelto: 3 m

TEV 2ario y FR persiste: mientras se mantenga presente el FR (a dosis terapéuticas, profilácticas, intermedias???)

TEV idiopático: 3 m y revaluar, 6m, 12m???

TEV recurrente: largo plazo. A dosis plenas?

TEV y AAF: largo plazo. Si se negativizan?

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

TV Renal Neonatal

TVR unilateral sin IR ni extensión a VCI:

Tto soporte con monitorización radiológica o anticoagulación 6s-3m

TVR unilateral con afectación VCI: AC 6s-3m. Si IR también anticoagular????

TVR bilateral: anticoagular o trombolisis inicial

TVR con déficit PC, PS, ATIII: anticoagulación a largo plazo

TVSC:

Niños > 28d: Anticoagular 3-6m aunque se detecte HIC

Neonatos: Anticoagular 3-6m si no existe HIC.

En caso de HIC valorar tto soporte + monitorización o anticoagulación

TVSC con FR recurrente: profilaxis en los periodos de riesgo

Control de TAC o RMN a todo los niños a los 7 días

Estudio de trombofilia

Eso es todo amigos!

Gracias