TRATAMIENTO DE HEMORROIDES

INTRODUCCION:

Las hemorroides son estructuras vasculares normales en el canal anal. Sin embargo, a menudo son la fuente de una variedad de problemas. Las características cardinales de la enfermedad hemorroidal incluyen prurito anal, prolapso, el sangrado y el dolor debido a la trombosis. Aunque estos síntomas pueden sugerir fuertemente el diagnóstico, la confirmación por sigmoidoscopia flexible, anoscopia o colonoscopia debe realizarse en pacientes que presentan con el sangrado. La colonoscopia se recomienda generalmente en pacientes mayores de excluir más grave subyacente enfermedad (por ejemplo, cáncer).

Una variedad de opciones está disponible para el tratamiento de las hemorroides, y los pacientes a menudo buscan atención médica sólo después de estas modalidades han fracasado. Por lo tanto, los pacientes que presentan a sus médicos probablemente representar un grupo con enfermedad relativamente severa.

Hay varias opciones disponibles para el tratamiento de las hemorroides sintomáticas, y la mayoría de los pacientes tendrán un alivio con los enfoques de tratamiento conservador. Estos se revisan a continuación. La cirugía está indicada para aquellos cuyos síntomas son refractarios a las medidas conservadoras enfoques de tratamiento, los que han desarrollado complicaciones, y como tratamiento primario para pacientes con ciertos problemas

CLASIFICACIÓN Y ENFOQUE DE TRATAMIENTO:

Hemorroides se clasifican en relación con su relación a la línea dentada como interna (arriba) o externo (por debajo). Las hemorroides internas se clasifican con respecto a su severidad (es decir, grado en que el prolapso del canal anal).

El enfoque inicial de tratamiento para la mayoría de los nuevos pacientes con hemorroides (hemorroides externas, y baja grado [I, II] hemorroides internas), es conservador: inicialmente un ensayo de terapia dietética como la fibra extra y agua. Hábitos de aseo también deben ser revisados, y el paciente instruidos para evitar persistente, como la lectura mientras que ir al baño. Los

tratamientos conservadores incluyen la adición de fibra a la dieta para reducir estreñimiento, oral o analgésicos locales para tratar el dolor, agentes tópicos para reducir la inflamación local o tratar de contactos dermatitis, terapias para reducir el espasmo del esfínter y agentes vasoactivos para aumentar el tono venoso de tejidos hemorroidales . Cada uno de estos puede ser eficaz para tratar uno o más de los síntomas de la enfermedad hemorroidal (es decir, irritación, prurito, hemorragia, trombosis, dolor

Si el tratamiento conservador no conduce a ninguna mejora, las opciones son procedimientos de la oficina no quirúrgico basado (principalmente de bandas de goma), o cirugía. En un metaanálisis de 18 ensayos, la ligadura con banda o dilatación fue menos exitosa para prevenir los síntomas recurrentes para los grados I, II, y III internahemorrhoids que la cirugía; sin embargo, la ligadura con banda de goma se asoció con menos complicaciones y el dolor . Por lo tanto, a continuación sugerimos ligadura con banda elástica, o alguna otra terapia basada en el cargo de la primera intervención.

Para pacientes en los que los ensayos con terapias o intervenciones quirúrgicas no tienen éxito, entonces recomendamos la intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico puede ser preferible para algunos pacientes con grado III hemorroides internas o hemorroides externas trombosadas severamente dolorosas. Los pacientes con grado IV hemorroides internas requieren tratamiento quirúrgico definitivo.

IRRITACIÓN O PRURITO: Irritación o prurito de hemorroides internas o externas (sin hemorragia o trombosis) se pueden tratar con una variedad de cremas analgésicas, supositorios de hidrocortisona, y baños de asiento. Estos tratamientos, particularmente la hidrocortisona, no se deben utilizar durante más tiempo que en la semana ya que se pueden producir efectos secundarios, tales como dermatitis de contacto con cremas analgésicas o atrofia de la mucosa con cremas esteroides. Si no hay mejoría después de una semana, otras cremas no esteroideos pueden ser juzgados.

SANGRADO HEMORROIDES: hemorroides externas generalmente no sangran, a menos que un paciente ha evacuado espontáneamente una trombosis hemorroidal; por lo general es auto limitante. Tratamiento de las hemorroides sangrantes es inicialmente conservador, como la modificación de la dieta o cremas externas. Sangrado persistente hemorroides internas pueden ser tratados con procedimientos de la oficina basada (típicamente bandas). Para las hemorroides externas, la única alternativa es la cirugía ya que las hemorroides externas no son susceptibles de bandas.

LAS HEMORROIDES TROMBOSADAS: Trombosis se asocia generalmente con el dolor. Organización y reabsorción del coágulo se produce dentro de varios días después de la trombosis de las hemorroides internas o externas, disminuyendo el grado de dolor. El tratamiento conservador de las hemorroides trombosadas suele ser suficiente. Las excepciones incluyen aquellos con dolor severo y las hemorroides externas trombosadas, y el raro caso de trombosis concomitante de las hemorroides externas e

internas (a veces visto después del parto). Es importante tener en cuenta que la trombosis de los grados III y IV hemorroides internas usualmente persiste después de los tratamientos conservadores descritos más arriba, y puede requerir un tratamiento definitivo.

EL PROLAPSO DE LAS HEMORROIDES INTERNAS: Hemorroides internas se clasifican de I a IV. A medida que el grado empeora hay un mayor beneficio para los procedimientos basados en la oficina o cirugía. Para las hemorroides de grado III se puede tratar ligadura con banda elástica, que es a menudo exitosa después de una o dos aplicaciones. Si la ligadura con banda elástica no es eficaz, entonces se recomienda la cirugía. Para las hemorroides grado IV, la cirugía es el mejor tratamiento.

TRATAMIENTOS CONSERVADORES:

Medidas conservadoras iniciales tienen éxito para la mayoría de los pacientes con hemorroides sintomáticas y deben ser juzgados antes de considerar la intervención. Terapias conservadoras pueden ser juzgados por el tiempo que el paciente desea (tabla 1). Las excepciones se dan a continuación.

Fibra: Muchos suplementos de fibra disponibles en el mercado están disponibles para reducir el estreñimiento. Muchos contienen ya sea psyllium o metilcelulosa. Tampoco se ha demostrado que tienen una ventaja particular sobre el otro en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. El tratamiento debe apuntar a una dosis de 20 a 30 g / día. Para los pacientes que no están dispuestos tomar suplementos de fibra, un listado detallado del contenido de fibra de diversos alimentos puede ser útil. Debido a que la fibra tiene otros efectos saludables, es seguro de usar, y puede ayudar a prevenir la recurrencia, se recomienda el aumento de fibra en la dieta de forma indefinida.

Agregar fibra a la dieta puede ser beneficioso para los pacientes con sangrado de las hemorroides. Un meta análisis de siete ensayos encontró un beneficio significativo y consistente de los suplementos de fibra en la mejora de sangrado (RR 0,50; IC del 95%). En un estudio ilustrativo, la suplementación con psyllium durante seis semanas fue asociado con una mejoría en el sangrado en comparación con los controles no tratados. En un estudio posterior, 50 pacientes con hemorroides sangrantes internas fueron asignados al azar para recibir una preparación comercialmente disponible de fibra (Plantago ovata) o placebo. La endoscopia se realizó antes y después del tratamiento. Después de 15 días de tratamiento, los que recibieron la suplementación de fibra tuvieron significativamente menos episodios de sangrado y una reducción en el número de las hemorroides se ven en la endoscopia.

El beneficio de la fibra para la irritación y prurito está menos establecida que para el sangrado. La administración de suplementos de fibra puede aliviar el prurito relacionado con ensuciamiento fecal ya que el efecto de aumento de volumen de la fibra puede reducir las fugas de heces líquidas. No hay evidencia de que los alimentos

picantes empeorar la irritación y prurito. En un estudio, la administración de suplementos de fibra no tuvo efecto sobre el prolapso hemorroidal.

Analgésicos: Los ungüentos tópicos que incluyen analgésicos, tales como mezclado hidrocortisona / lidocaína, son efectiva para aliviar el dolor agudo asociado con las hemorroides.

Agentes antiinflamatorios tópicos - Los esteroides tópicos no han sido bien evaluados para la eficacia en tratamiento de las hemorroides trombosadas. Si se utiliza, algunos expertos sugieren aplicar la crema en lugar de utilizar supositorios. Crema de esteroides debe aplicarse dos veces al día durante no más de siete días. La crema puede reducir el tamaño de las hemorroides y aliviar el prurito asociado. El uso prolongado debería evitarse debido a la posible adelgazamiento de la mucosa anal y perianal y aumentando el riesgo de lesiones.

Agentes vasoactivos - hidroxietilrutósido, un compuesto flavonoide micronizada oral (Daflon, Les Laboratoires Servier, Giddy, Francia), se ha utilizado para tratar la enfermedad hemorroidal. Hidroxietilrutósido mejora el tono venoso, la permeabilidad microvascular, la actividad linfático, y de la microcirculación flujo nutritivo. Debido a estas propiedades, hidroxietilrutósido puede reducir el sangrado asociado con las hemorroides. Algunos estudios han encontrado que hidroxietilrutósido reduce ataques hemorroidales agudas y recurrentes, incluidos los de las mujeres embarazadas. Sin embargo, muchos de los estudios tenían importantes limitaciones metodológicas.

Agentes antiespasmódicos - Varios tipos de agentes pueden ser útiles para reducir el espasmo del esfínter anal. Una pequeña serie sugirió que el ungüento de nitroglicerina tópica 0,5 por ciento puede proporcionar analgesia temporal reduciendo el espasmo del esfínter anal interno. Esta dosis puede estar asociado con efectos secundarios tales como dolor de cabeza. Una dosis más baja de la nitroglicerina se ha usado en pacientes con fisuras anales.

Un ensayo controlado pequeño sugirió un beneficio de nifedipina tópica.

Otro ensayo pequeño encontró que una sola inyección intraesfinteriana de la toxina botulínica reduce significativamente la intensidad del dolor dentro de las 24 horas.

Los baños de asiento - Los baños de asiento también ayudan a aliviar la irritación y prurito, así como espasmo de los músculos del esfínter anal. Deben ser utilizados en agua caliente dos a tres veces por día. Su eficacia puede, en parte, estar relacionado con la relajación del esfínter anal interno. Un tazón portátil disponible en el mercado permite su uso en el lugar de trabajo.

OFICINA PROCEDIMIENTOS BASADOS PARA LAS HEMORROIDES INTERNAS

Procedimientos de oficina base de uso común para el tratamiento de las hemorroides internas sintomáticas incluyen la ligadura de goma de la banda, la escleroterapia y la coagulación infrarroja, normalmente realizada por un cirujano que se especializa en la

enfermedad anorrectal. Otros tratamientos, como la diatermia bipolar (BICAP), la fotocoagulación con láser, y la criocirugía, también han sido probados.

El principio general para la mayoría de estas terapias es causar el desprendimiento del exceso de tejido hemorroidal. La curación y cicatrización fija el tejido residual al anillo muscular anorrectal subyacente

Elección de la técnica basada en la oficina: Algunas de estas técnicas se describen a continuación puede ser más adecuado para un problema hemorroidal particular con respecto a otro. Sin embargo, la elección entre ellos a menudo depende de la disponibilidad de expertos locales. Sobre la base de meta-análisis de ensayos aleatorios, sugerimos ligadura con banda elástica como tratamiento inicial para el grado sintomático I a III hemorroides internas que no responden a las medidas conservadoras.

Ligadura con banda puede ser más eficaz que otras técnicas para prevenir los síntomas recurrentes, pero si se compara con la coagulación infrarroja, ligadura con banda elástica puede estar asociado con una mayor incidencia de efectos secundarios. Una de las series más grandes para describir los resultados a largo plazo de la ligadura con banda de goma incluidos 805 pacientes que se sometieron a la ligadura de 2114 (mediana de dos ligaduras en cada paciente). Excluyendo 104 pacientes que se perdieron durante el seguimiento, el tratamiento se consideró exitoso en el 71 por ciento (80 por ciento cuando se consideran los pacientes que se sometió a un tratamiento repetido después del fracaso inicial). Las tasas de éxito fueron similares para todos los grados de hemorroides. Se observó una mayor tasa de fracaso en pacientes que requirieron la colocación de cuatro o más bandas.

En un metaanálisis de 18 ensayos, ligadura con banda elástica fue más eficaz que la escleroterapia o la coagulación infrarroja para el tratamiento de los grados I, hemorroides II y III que requieren menos sesiones de tratamiento. El riesgo de complicaciones y el dolor tiende a ser mayor para ligadura con banda elástica en comparación con otras técnicas. En comparación con la cirugía, la ligadura con banda de goma tenía síntomas más recurrentes, pero se asoció con menos complicaciones y dolor

TÉCNICAS

Goma elástica ligadura - Ligadura con banda es la técnica más utilizada para el tratamiento del sangrado sintomáticos hemorroides internas. Esta técnica es eficaz, de bajo costo, fácil de realizar, y sólo rara vez causa complicaciones serias.

Los pacientes con grados II o III hemorroides internas son candidatos para la ligadura con banda elástica. Etiquetas externas y hemorroides externas no deben ser tratados con esta técnica ya que podría causar un dolor insoportable. Procedimientos de banda suelen contraindicados en pacientes con coagulopatías y los de la anticoagulación (por ejemplo, warfarina) o antiplaquetarios (por ejemplo, Plavix) medicamentos, debido al

riesgo de hemorragia significativa retraso. En la experiencia del autor, los pacientes en tratamiento con aspirina pueden sufrir de forma segura ligadura con banda elástica, con un bajo riesgo de sangrado. Anillamiento está relativamente contraindicado en pacientes inmunocomprometidos (por ejemplo, la administración de la quimioterapia, el VIH / SIDA) a causa de los riesgos de infección y la sepsis.

Cuando se realiza correctamente, este procedimiento no requiere ningún tipo de anestesia (local o intravenosa). Por lo general, sólo una columna hemorroidal debe ser tratada a la vez para minimizar la excesiva necrosis de los tejidos. Sin embargo, si el paciente tolera el procedimiento sólo con mínimas molestias, entonces varios hemorroides pueden ser anilladas durante la misma sesión. Tantos como tres bandas en una sola columna se pueden realizar de manera segura. Si se necesitan varias sesiones, a continuación, repita los procedimientos de anillamiento se pueden realizar en tres o cuatro intervalos de la semana, para permitir que cualquier inflamación y ulceraciones que desaparezcan. Muchos pacientes se quejan de anal o rectal "estanqueidad" después del procedimiento.

Los pacientes se colocan en el cuchillo jack seminvertido o la posición lateral izquierdo. El procedimiento se realiza a través del anoscopio y pequeños anillos de goma se coloca sobre las hemorroides internas que utilizan tradicionalmente un fórceps, pero otros métodos han sido desarrollados. Cuando se utiliza un ligador fórceps para aplicar las bandas, se requiere un ayudante para estabilizar el anoscopio. Una vez que la hemorroide involucrados se identifica a través de un anoscopio, el anillo de goma ligar tambor con dos anillos de goma se coloca en el canal anal. La mayor hemorroide interna se debe tratar primero. La hemorroide interna se sujeta con unas pinzas, y el exceso de tejido se tira hacia la punta o el tambor del aparato arma ligator de mano, mientras que el desencadenante provoca la liberación de la banda de goma. Los anillos de goma hacen avanzar entonces hacia abajo hasta el cuello de la hemorroide. El punto técnico clave es asegurar las bandas se colocan al menos 5 mm por encima de la línea dentada para evitar la colocación sobre el tejido inervado somáticamente. Dolor severo será el resultado de la mala aplicación de la banda por debajo de la línea dentada, o de espasmo asociado. Por lo tanto, antes de la liberación de la banda de goma, el paciente debe ser interrogado sobre la presencia de dolor, lo que puede indicar la necesidad de seleccionar un punto más proximal en el canal anal. Si un paciente experimenta intenso o insoportable dolor cuando la banda de goma se coloca entonces la banda debe ser retirado inmediatamente por el corte de la banda de goma.

Se han descrito otras técnicas de aplicación. Cada uno utiliza los mismos principios que el enfoque fórceps tradicionales descritos anteriormente.

● Ligador de succión endoscópico - Una técnica alternativa implica la aspiración de la hemorroide sintomática en el tambor de ligadura, que se adjunta a un endoscopio. El anillo se despliega a través de un disparador pasado a través del canal de biopsia del endoscopio. Este enfoque puede permitir la ligadura adecuada con menos sesiones de tratamiento [33]. Una sola mano dispositivo de ligadura no endoscópicas (KilRoid,

Astra Tech, AB, Molndal, Suecia) también se ha utilizado con éxito, y es menos caro que el dispositivo endoscópico.

● Ligador de succión de la pared: Otra técnica utiliza un ligador banda de succión de vacío. La aplicación de la succión de pared banda de caucho que usa se puede realizar en menos sesiones en comparación con la técnica estándar fórceps (1,2 frente a 2 sesiones). Los principios son los mismos, pero el ligador banda de goma se fija a la pared de aspiración. El operador coloca el tambor con la banda de goma contra las hemorroides. Succión tira de la hemorroide dentro del tambor y la banda de goma se despliega. La ventaja técnica es que el operador puede mantener la ligadura y aplicar la banda con una mano y sostenga el anoscopio con el otro sin ayuda

Resultados exitosos ligadura en la trombosis de las hemorroides, y el desarrollo de la submucosa localizada cicatrices. Los tejidos hemorroidales bandas de inmediato se convierten isquémica y luego necrótica en los próximos tres a cinco días, formando un lecho de tejido ulcerado. La curación completa se produce varias semanas después.

ESCLEROTERAPIA:

Soluciones esclerosantes inyectables también pueden usarse para tratar hemorroides internas sintomáticos. La solución más común usado es el fenol (5 por ciento) en aceite vegetal, aunque se han utilizado otros agentes esclerosantes tales como morruato de sodio, quinina, hidrocloruro de urea, sulfato de tetradecil de sodio (Sotradecol), y solución salina hipertónica. El esclerosante causa una reacción inflamatoria intensa, destruyendo tejido submucoso redundante asociado con prolapso hemorroidal.

Este enfoque parece ser especialmente beneficioso para el tratamiento de pacientes con grado I y II sangrado hemorroides internas, y los pacientes tratados con anticoagulantes. Escleroterapia hemorroidal puede ser menos eficaz que la ligadura con banda elástica.

Al igual que con ligadura con banda elástica, escleroterapia no requiere anestesia (local o intravenosa). Los pacientes se colocan en la navaja seminvertida o dejados posición lateral y el procedimiento se lleva a cabo a través del anoscopio. Las hemorroides internas específicas para el tratamiento se encuentran, y se inyectaron con 1 a 3 cc del material esclerosante en el plano submucosa utilizando una aguja larga 21gauge intravenosa o una aguja espinal. Una roncha debe elevarse con la solución. Si la inyección es demasiado superficial, la zona se convertirá en tensa y blanqueado y la inyección debe parar inmediatamente para minimizar el riesgo de necrosis de la mucosa

INFRARROJO DE COAGULACIÓN:

Infrarrojo coagulación consiste en la aplicación directa de las ondas de luz infrarroja a los tejidos hemorroidales. Los pacientes con grados I o II de sangrado hemorroides internas son candidatos para este procedimiento.

Coagulación infrarroja se refiere a veces erróneamente como la terapia con láser. Ondas de luz infrarroja se convierte en calor, que da lugar a necrosis de proteínas dentro de la hemorroide. Esto es visto como un blanco, escaldado efecto a la mucosa aproximadamente 3 mm de ancho por 3 mm de profundidad. Durante un período de una a dos semanas, los descoloridos blancas cambios de la mucosa en una costra oscura, y, finalmente, conduce a una zona arrugada o ablación, causando la retracción de la mucosa hemorroides redundante.

El paciente se coloca en la navaja de bolsillo semi invertida o posición lateral izquierda, y anoscopia se lleva a cabo. La punta del aplicador de la coagulación infrarroja o sonda se aplica a la base de la hemorroide interna durante dos segundos, con tres a cinco aplicaciones por hemorroides

OTROS:

Otras técnicas implican la aplicación de corriente bipolar, luz láser, o sondas frías para causar coagulación y necrosis, lo que conduce a la fibrosis en la capa submucosa. Por lo general son eficaces para el grado I a II hemorroides internas y cada uno tiene sus defensores.

Hemorroidectomia usando el ND: YAG o láser de dióxido de carbono se ha descrito. Sin embargo, estos enfoques no parecen ofrecer una ventaja significativa a otros enfoques y el equipo requerido es caro. Además, las complicaciones graves se han descrito.

La criocirugía es la aplicación de sondas especiales enfrió con nitrógeno líquido, lo que provoca la congelación, necrosis, y la posterior fijación del cojín hemorroidal. La criocirugía puede estar asociada con una mayor tasa de complicación y menos satisfacción de los pacientes.

CUIDADO POSTOPERATORIO Y SEGUIMIENTO:

Siguiendo los procedimientos, los pacientes son instruidos para evitar el estreñimiento mediante el uso de ablandadores de heces y el consumo de una dieta rica en fibra y agua. Si se aconseja el paciente experimenta dolor anal o rectal o malestar, baños de asiento y analgésicos orales. Las instrucciones después del procedimiento son similares a las dadas siguiente hemorroidectomía quirúrgica.

Una complicación poco frecuente pero grave es la sepsis perineal que por lo general es anunciado por una tríada de dolor severo, retención urinaria, y la fiebre. Cualquier paciente con estos síntomas debe tener seguimiento inmediato para una evaluación adicional.

La prevalencia de la patología rectal entre los pacientes que se presentan con una hemorroide externa trombosada es desconocida. A raíz de la resolución de los síntomas, es razonable sugerir una sigmoidoscopia si esto no se ha realizado previamente. La colonoscopia puede ser considerado en pacientes con factores de

riesgo para el cáncer colorrectal o en los mayores de 50 años de edad en los que sirve el propósito añadido de detección del cáncer colorrectal.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Procedimientos de oficina basado generalmente se asocian con una morbilidad mínima.

Siguiendo ligadura con banda elástica, la complicación más frecuente es el dolor, que se produce en aproximadamente el 8 por ciento. Las complicaciones incluyen el dolor, la retención urinaria, y el retraso en el sangrado. Otras complicaciones incluyen:

● Retardada hemorragia - Retraso en la hemorragia puede ocurrir cuando la banda de goma desaloja, típicamente dos a cuatro días después de la aplicación o con ulceración de la mucosa y desprendimiento, que puede ocurrir cinco a siete días después del procedimiento. El sangrado puede ser significativa en pacientes con anomalías de la coagulación.

● Trombosis hemorroidal - Hemorroides distal a la hemorroide tratada puede trombosar, dando lugar a dolor o una masa palpable.

● La infección localizada - localizada la infección o absceso puede ocurrir en el sitio de la ligadura con banda. El dolor persistente, fiebre o maloliente drenaje rectal pueden señalar el inicio de la infección. El drenaje quirúrgico puede ser requerido.

● Sepsis - sepsis fulminante después de la ligadura de hemorroides es rara, pero se ha informado.

Las complicaciones de la escleroterapia también son infrecuentes, siendo las más frecuentes las molestias leves o sangrado con la inyección. Fístulas rectouretral, perforaciones rectales, y fascitis necrosante son complicaciones raras pero pueden ocurrir con las inyecciones fuera de lugar en los tejidos no hemorroidales o con inyecciones sistémicas en la vasculatura.

DE REFERENCIA PARA LA CIRUGÍA

Continuación síntomas a pesar de las medidas conservadoras o procedimientos basado en oficina por lo general requieren una intervención quirúrgica. Además, la cirugía es el tratamiento inicial preferido de elección en pacientes con grado IV hemorroides internas (estrangulada). También puede ser necesario para las hemorroides sintomáticas grado III, y para los pacientes con dolor severo que se presentan con las hemorroides trombosadas, entre otros. El tratamiento quirúrgico extirpa el tejido hemorroidal. Las indicaciones específicas y aspectos técnicos de hemorroidectomía quirúrgica se discuten en detalle en otra parte.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Para los pacientes con hemorroides sintomáticas, se recomienda tratamiento dietético que consiste en adecuada de líquidos y la ingesta de fibra como el tratamiento conservador inicial de las hemorroides sintomáticas (Grado 1B).

● Para los pacientes con grado I o II hemorroides internas refractarios al tratamiento conservador, se recomienda un procedimiento officebased, en lugar de la hemorroidectomía quirúrgica como una intervención inicial (Grado 1B). Recomendamos además ligadura con banda elástica para la mayoría de los pacientes ya que el procedimiento officebased inicial, en lugar de otro procedimiento (Grado 1B). Sin embargo, para los pacientes con grado I o II hemorroides sangrantes, y los pacientes con alteraciones de la coagulación, sugerimos la coagulación infrarroja o escleroterapia para disminuir el potencial de retraso sangrado (Grado 2C).

● La escisión quirúrgica sigue siendo un método muy eficaz para el tratamiento de las hemorroides sintomáticas, pero generalmente se reserva para pacientes que no pueden tolerar o no un procedimiento officebased. Las excepciones incluyen:

• Para los pacientes con un solo grado sintomático III hemorroide interna, sugerimos ligadura con banda elástica. Para múltiples columnas hemorroidales internos sintomáticos, ya sea múltiples procedimientos de banda se pueden realizar, o, dependiendo de paciente y / o la preferencia del cirujano, hemorroidectomía quirúrgica es también apropiado.

• Para los pacientes con hemorroides internas grado IV, los que tienen hemorroides internas y externas combinadas y prolapso significativo, y los que tienen otra indicación para la cirugía anorrectal, se recomienda la escisión quirúrgica (Grado 1B).