TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA Marta Gutiérrez Pascual Silvia Moriano León Miguel Muela Méndez Esther Rodrigo Álvarez

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIADISPEPSIA

Marta Gutiérrez PascualMarta Gutiérrez PascualSilvia Moriano LeónSilvia Moriano León

Miguel Muela MéndezMiguel Muela MéndezEsther Rodrigo Álvarez Esther Rodrigo Álvarez

DISPEPSIADISPEPSIA

DISPEPSIADISPEPSIA

Criterios de Roma II: “Dolor o molestia localizada en la Criterios de Roma II: “Dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad superior del abdomen”.parte central de la mitad superior del abdomen”.

Principales síntomas: Principales síntomas: – Plenitud pospandrialPlenitud pospandrial– Saciedad precozSaciedad precoz– Distensión abdominalDistensión abdominal– Naúseas o vómitosNaúseas o vómitos

Los síntomas suelen guardar relación con la ingesta, Los síntomas suelen guardar relación con la ingesta, pueden ser continuos o intermitentes, con una duración de pueden ser continuos o intermitentes, con una duración de un mes y la cuarta parte de los días. un mes y la cuarta parte de los días.

DISPEPSIADISPEPSIA

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

OrgánicaOrgánica: cuando por la endoscopia u otras : cuando por la endoscopia u otras exploraciones diagnósticas se identifica exploraciones diagnósticas se identifica alguna causa que la justifique.alguna causa que la justifique.

Ej.: Reflujo gastroesofágico (RGE).Ej.: Reflujo gastroesofágico (RGE).

EsencialEsencial: no se identifica la causa.: no se identifica la causa.

Ej.: Dispepsia no ulcerosa (DNU).Ej.: Dispepsia no ulcerosa (DNU).

DISPEPSIA NO ULCEROSADISPEPSIA NO ULCEROSA


HERRAMIENTAS HERRAMIENTAS FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS

Inhibidores de la bomba de protones.Inhibidores de la bomba de protones. Antagonistas de los receptores H2.Antagonistas de los receptores H2. Procinéticos.Procinéticos. Agentes protectores de la mucosa.Agentes protectores de la mucosa. Antimuscarínicos.Antimuscarínicos. Antiácidos.Antiácidos.


META-ANÁLISISMETA-ANÁLISIS

Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. M, Forman D. Intervenciones farmacológicas Intervenciones farmacológicas

para la dispepsia no ulcerosapara la dispepsia no ulcerosa. En: . En: La La Cochrane Library plus en españolCochrane Library plus en español. Oxford: . Oxford:

Update Software. 2002.Update Software. 2002.


OBJETIVOSOBJETIVOS

Evaluar y comparar la efectividad de las Evaluar y comparar la efectividad de las seis clases de fármacosseis clases de fármacos

Identificar si algún fármaco es más eficaz en Identificar si algún fármaco es más eficaz en un subgrupo de pacientes.un subgrupo de pacientes.

Frente a los demás grupos de fármacos.

Frente a placebo.


RESULTADOSRESULTADOS

64 ensayos clínicos aletorizados incluidos en 64 ensayos clínicos aletorizados incluidos en el meta-análisis final.el meta-análisis final.

Tasa general de respuesta Tasa general de respuesta a placebo: 56% (intervalo a placebo: 56% (intervalo de 5% a 90%).de 5% a 90%).


PROCINÉTICOS vs PLACEBOPROCINÉTICOS vs PLACEBO

Dos veces mayor probabilidad de mejora Dos veces mayor probabilidad de mejora con procinéticos frente a placebo (RRR= con procinéticos frente a placebo (RRR= 48%).48%).

Asumiendo una tasa de respuesta a Asumiendo una tasa de respuesta a placebo del 41%, placebo del 41%, NNT= 4NNT= 4 (que no habrían (que no habrían mejorado con placebo).mejorado con placebo).





Funnel plot: asimetría Funnel plot: asimetría significativa en todos los significativa en todos los ensayos pequeñosensayos pequeños

– Posible sesgo de Posible sesgo de publicación.publicación.

– Diferente calidad de los Diferente calidad de los estudios.estudios.


ANTIHISTAMÍNICOS HANTIHISTAMÍNICOS H2 2 vs vs PLACEBOPLACEBO

Beneficio significativo de los ARHBeneficio significativo de los ARH2 2 sobre sobre placebo (RRR= 22%).placebo (RRR= 22%).

Asumiendo tasa de respuesta a placebo Asumiendo tasa de respuesta a placebo del 40%, del 40%, NNT= 8NNT= 8..





Funnel plot: asimetría significativa, con Funnel plot: asimetría significativa, con predominio leve de ensayos pequeños que predominio leve de ensayos pequeños que mostraban una mayor eficacia de ARH2.mostraban una mayor eficacia de ARH2.

Sobreestimación de la Sobreestimación de la eficacia del fármaco.eficacia del fármaco.


IBP vs PLACEBOIBP vs PLACEBO

Beneficio significativo de los IBP sobre placebo Beneficio significativo de los IBP sobre placebo (RRR= 14%).(RRR= 14%).

Asumiendo tasa de respuesta a placebo del 22%, Asumiendo tasa de respuesta a placebo del 22%, NNT= 9NNT= 9..

¿Helicobacter pylori?¿Helicobacter pylori?

Mejor en pacientes con predominio de síntomas Mejor en pacientes con predominio de síntomas de reflujo.de reflujo.





Funnel plot: Funnel plot: no asímetría significativano asímetría significativa..

Eficacia más fiable.Eficacia más fiable.


PROTECTORES DE MUCOSA PROTECTORES DE MUCOSA vs PLACEBOvs PLACEBO

Bismuto: beneficio marginal (no Bismuto: beneficio marginal (no significativo).significativo).

Misoprostol: dos ensayosMisoprostol: dos ensayos– Pazzi: beneficio significativo.Pazzi: beneficio significativo.

– Hausken: no diferencias, aumento del dolor Hausken: no diferencias, aumento del dolor epigástrico en el grupo con misoprostol.epigástrico en el grupo con misoprostol.

Sucralfato: no diferencias significativas.Sucralfato: no diferencias significativas.

Hausken T, Stene-Larsen G, Lange O, Aronsen O, Nerdrum T, Hegbom F, Schulz T, Berstad A. Misoprostol treatment exacerbates abdominal discomfort in patients with non-ulcer dyspepsia and erosive prepyloric changes. A double-blind, placebo-controlled, multicentre study. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1990;25(10):1028-33. 7220.

Pazzi P, Gamberini S, Scagliarini R, Dalla LM, Merighi A, Gullini S. Misoprostol for the treatment of chronic erosive gastritis: a double-blind placebo-controlled trial. American Journal of Gastroenterology 1994;89(7):1007-1013. 1530.


ANTIMUSCARÍNICOS vs ANTIMUSCARÍNICOS vs PLACEBOPLACEBO

Beneficio significativo de pirenzepina Beneficio significativo de pirenzepina sobre placebo (RRR= 50%).sobre placebo (RRR= 50%).


ANTIÁCIDOS vs PLACEBOANTIÁCIDOS vs PLACEBO

No diferencias significativasNo diferencias significativas


COMPARACIONES ENTRE LOS COMPARACIONES ENTRE LOS DISTINTOS FÁRMACOSDISTINTOS FÁRMACOS

Globalmente no hay diferencias Globalmente no hay diferencias significativas, pero las tendencias son:significativas, pero las tendencias son:– Procinéticos los más eficacesProcinéticos los más eficaces, principalmente , principalmente

cisapride.cisapride.– IBP mejor que ARHIBP mejor que ARH22..– Procinéticos mejor que ARHProcinéticos mejor que ARH22..– Antiácidos mejor que ARHAntiácidos mejor que ARH22 (?????). (?????).– Bismuto sin diferencias con sucralfato.Bismuto sin diferencias con sucralfato.


ERRADICACIÓN DE H. PYLORI ERRADICACIÓN DE H. PYLORI Y DISPEPSIAY DISPEPSIA

GISBERT JP, ET AL. INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI Y DISPEPSIA GISBERT JP, ET AL. INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI Y DISPEPSIA FUNCIONAL. METAANÁLISIS DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR. MED FUNCIONAL. METAANÁLISIS DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR. MED CLIN (BARC) 2002;118(11):405-9CLIN (BARC) 2002;118(11):405-9

Meta-análisis de 9 ensayos clínicos con un Meta-análisis de 9 ensayos clínicos con un total de 1911 pacientes (953 con total de 1911 pacientes (953 con tratamiento erradicador, 958 con tratamiento erradicador, 958 con tratamiento no erradicador o placebo).tratamiento no erradicador o placebo).

Resultados: el tratamiento erradicador no Resultados: el tratamiento erradicador no mejora significativamente la sintomatología mejora significativamente la sintomatología dispéptica frente al tratamiento dispéptica frente al tratamiento convencional.convencional.


ERRADICACIÓN DE H. PYLORI ERRADICACIÓN DE H. PYLORI Y DISPEPSIAY DISPEPSIA


CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Procinéticos: los más efectivos (¡ojo! Procinéticos: los más efectivos (¡ojo!

Funnel plot asimétrico).Funnel plot asimétrico). Cisapride retirado en Europa y EEUU.Cisapride retirado en Europa y EEUU. Hacen falta estudios con domperidona y Hacen falta estudios con domperidona y

metoclopramida.metoclopramida. Procinéticos, IBP, ARHProcinéticos, IBP, ARH22 han demostrado han demostrado

beneficio.beneficio. IBP “subestimados” respecto al resto de IBP “subestimados” respecto al resto de

farmacos.farmacos.



Hacen falta ensayos entre IBP y ARHHacen falta ensayos entre IBP y ARH22.. Tratamiento antisecretor (AHRTratamiento antisecretor (AHR22 e IBP) más e IBP) más

eficaces en dispepsia con predominio de eficaces en dispepsia con predominio de síntomas de reflujo.síntomas de reflujo.

Procinéticos más eficaces en dispepsia con Procinéticos más eficaces en dispepsia con predominio de síntomas de dismotilidad.predominio de síntomas de dismotilidad.

La erradicación de H.pylori no ha demostrado La erradicación de H.pylori no ha demostrado ser superior al tratamiento convencional.ser superior al tratamiento convencional.

TRATAMIENTO DEL RGETRATAMIENTO DEL RGE

REFLUJO GASTROESOFÁGICOREFLUJO GASTROESOFÁGICO

INTERÉS EPIDEMIOLÓGICO INTERÉS EPIDEMIOLÓGICO DEL RGEDEL RGE

Es uno de los trastornos digestivos más Es uno de los trastornos digestivos más importantes.importantes.

Un 15% de la población muestra pirosis Un 15% de la población muestra pirosis 1vez/sem.1vez/sem.

Un 7% tienen pirosis diariamente.Un 7% tienen pirosis diariamente.


CLÍNICA Y COMPLICACIONESCLÍNICA Y COMPLICACIONES

Asintomática.Asintomática. Pirosis.Pirosis. Dolor de tipo anginoso Dolor de tipo anginoso

ó dolor torácico ó dolor torácico atípico.atípico.

Disfagia/odinofagia por Disfagia/odinofagia por lesión de la mucosa lesión de la mucosa esofágica.esofágica.

Laringitis, ronquera, Laringitis, ronquera, aspiraciones aspiraciones pulmonares.pulmonares.

Esófago de BarretEsófago de Barret Adenocarcinoma.Adenocarcinoma.


OBJETIVOS A TRATAROBJETIVOS A TRATAR

Tratamiento a corto plazo con antiácidos (12 Tratamiento a corto plazo con antiácidos (12 sem).sem).

Comparación entre distintos antiácidos entre si.Comparación entre distintos antiácidos entre si.


TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 Y DE PROTONES, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 Y

PROCINÉTICOS PARA LOS SÍNTOMAS SIMILARES A LOS DE LA PROCINÉTICOS PARA LOS SÍNTOMAS SIMILARES A LOS DE LA ENFERMEDAD POR RGE Y PARA LA ENFERMEDAD POR RGE ENFERMEDAD POR RGE Y PARA LA ENFERMEDAD POR RGE

NEGATIVA POR ENDOSCOPIANEGATIVA POR ENDOSCOPIA

Objetivo:Objetivo: resumir, cuantificar y comparar la eficacia del resumir, cuantificar y comparar la eficacia del uso a corto plazo de los inhibidores de la bomba de uso a corto plazo de los inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas de los receptores H2 y los protones, los antagonistas de los receptores H2 y los procinéticos para el tratamiento empírico de los procinéticos para el tratamiento empírico de los síntomas típicos de la ERGE y para el tratamiento de la síntomas típicos de la ERGE y para el tratamiento de la enfermedad por reflujo negativa por endoscopia.enfermedad por reflujo negativa por endoscopia.

Tipo de estudios:Tipo de estudios: ensayos controlados aleatorios con ensayos controlados aleatorios con diseño simple o doble ciego, en los que uno de los tipos diseño simple o doble ciego, en los que uno de los tipos de intervención se comparó con placebo o con otro tipo de intervención se comparó con placebo o con otro tipo de intervención.de intervención.


TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 Y DE PROTONES, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 Y

PROCINÉTICOS PARA ERGE Y PARA ERNEPROCINÉTICOS PARA ERGE Y PARA ERNE

Tipos de participantes:Tipos de participantes:– Grupo de tratamiento empírico: no se realizó endoscopia, o los Grupo de tratamiento empírico: no se realizó endoscopia, o los

resultados de esta no se utilizaron en la asignación del resultados de esta no se utilizaron en la asignación del tratamiento.tratamiento.

– Grupo de enfermedad por reflujo negativa por endoscopia: se Grupo de enfermedad por reflujo negativa por endoscopia: se realizó endoscopia con mucosa esofágica normal o eritema realizó endoscopia con mucosa esofágica normal o eritema difuso ( es decir, ausencia de esofagitis erosivas).difuso ( es decir, ausencia de esofagitis erosivas).

Tipos de intervención:Tipos de intervención:– Tratamiento a corto plazo( de unas 12 sem) con IBP Tratamiento a corto plazo( de unas 12 sem) con IBP

(esopremazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y (esopremazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol), antagonistas de los receptores H2 ( cimetidina, rabeprazol), antagonistas de los receptores H2 ( cimetidina, famotidina, nizatidina y ranitidina) ó procinéticos ( cisapride, famotidina, nizatidina y ranitidina) ó procinéticos ( cisapride, domperidona y metoclopramida).domperidona y metoclopramida).


TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON IBP, TRATAMIENTO A CORTO PLAZO CON IBP, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORESH2 Y ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORESH2 Y PROCINÉTICOS EN ERGE Y PARA LA ERNEPROCINÉTICOS EN ERGE Y PARA LA ERNE..

Tipos de medidas de resultados:Tipos de medidas de resultados:

– Primaria:Primaria: remisión de la pirosis ( definida como no más de un remisión de la pirosis ( definida como no más de un día por semana con pirosis leve)día por semana con pirosis leve)

– Secundaria:Secundaria: alivio( parcial) del síntoma; calidad de vida. alivio( parcial) del síntoma; calidad de vida.

Los estudios que utilizaron otros tipos de medidas de resultado Los estudios que utilizaron otros tipos de medidas de resultado sintomáticas no se incluyeron en el presente análisis.sintomáticas no se incluyeron en el presente análisis.

Para la medición de la pirosis se usaron escalas o puntuaciones Para la medición de la pirosis se usaron escalas o puntuaciones de los síntomas propios.de los síntomas propios.


TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE: TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE: REMISIÓN DE LA PIROSIS (IBP VS PLACEBO)REMISIÓN DE LA PIROSIS (IBP VS PLACEBO)


TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE: TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE: REMISIÓN DE LA PIROSIS (AH2 VS PLACEBO)REMISIÓN DE LA PIROSIS (AH2 VS PLACEBO)


TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE: TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE: REMISIÓN DE LA PIROSIS( PROCINÉTICOS VS REMISIÓN DE LA PIROSIS( PROCINÉTICOS VS

PLACEBO)PLACEBO)


TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LE ERGE: TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LE ERGE: REMISIÓN DE LA PIROSIS (IBP VS ANTIH2)REMISIÓN DE LA PIROSIS (IBP VS ANTIH2)


TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE: TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LA ERGE: REMISIÓN DE PIROSIS( IBP VS PROCINÉTICOS)REMISIÓN DE PIROSIS( IBP VS PROCINÉTICOS)


CONCLUSIONES DE LA REMISIÓN DE LA CONCLUSIONES DE LA REMISIÓN DE LA PIROSIS EN EL TRATAMIENTO EMPÍRICOPIROSIS EN EL TRATAMIENTO EMPÍRICO

Los inhibidores de la bomba de protones, los Los inhibidores de la bomba de protones, los antiH2 y los procinéticos ofrecen mejores antiH2 y los procinéticos ofrecen mejores resultados frente el placebo.resultados frente el placebo.

Los inhibidores de la bomba de protones resultan Los inhibidores de la bomba de protones resultan más eficaces para la remisión de la pirosis en la más eficaces para la remisión de la pirosis en la ERGE que los antiH2 y los procinéticos.ERGE que los antiH2 y los procinéticos.

No existen en este estudio comparaciones entre No existen en este estudio comparaciones entre los antiH2 y los procinéticos para la remisión de la los antiH2 y los procinéticos para la remisión de la pirosis.pirosis.


TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LE ERGE: TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LE ERGE: MEJORÍA GENERAL DE LOS SÍNOTOMAS MEJORÍA GENERAL DE LOS SÍNOTOMAS

(PROCINÉTICO VS PLACEBO)(PROCINÉTICO VS PLACEBO)


TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LE ERGE: TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA LE ERGE: MEJORÍA GENERAL DE LOS SÍNTOMAS( AH2 VS MEJORÍA GENERAL DE LOS SÍNTOMAS( AH2 VS

PLACEBO)PLACEBO)



Los procinéticos y los ARH2 mejoran los síntomas Los procinéticos y los ARH2 mejoran los síntomas generales vs placebo. No se incluyeron ensayos generales vs placebo. No se incluyeron ensayos para IBP, por lo que no podemos concluir nada.para IBP, por lo que no podemos concluir nada.

También se trataron otros dos puntos, También se trataron otros dos puntos, alivio de la alivio de la pirosis tanto diurna como nocturna,pirosis tanto diurna como nocturna, donde se donde se demostró que los AHR2 y los procinéticos eran demostró que los AHR2 y los procinéticos eran mejores que el placebo, aunque no se vio una mejores que el placebo, aunque no se vio una diferencia significativa entre ambos cuando éstos diferencia significativa entre ambos cuando éstos fueron comparados directamente en un ensayo. fueron comparados directamente en un ensayo. Tampoco fueron incluidos los IBP.Tampoco fueron incluidos los IBP.


TRATAMIENTO PARA LA ERNE.: REMISIÓN DE TRATAMIENTO PARA LA ERNE.: REMISIÓN DE LA PIROSIS (IBP VS PLACEBO)LA PIROSIS (IBP VS PLACEBO)


TRATAMIENTO PARA LA ERNE: REMISIÓN TRATAMIENTO PARA LA ERNE: REMISIÓN DE LA PIROSIS (AH2 VS PLACEBO)DE LA PIROSIS (AH2 VS PLACEBO)


TRATAMIENTO PARA LE ERNE: REMISIÓN DE LA TRATAMIENTO PARA LE ERNE: REMISIÓN DE LA PIROSIS PIROSIS ( IBP VS AH2)( IBP VS AH2)


CONCLUSIONES EN EL TRATAMIENTO PARA CONCLUSIONES EN EL TRATAMIENTO PARA ERNEERNE

IBP y ARH2 resultan eficaces para IBP y ARH2 resultan eficaces para la remisión de la pirosis frente a la remisión de la pirosis frente a placebo, placebo, pero no se encontraron pero no se encontraron diferencias significativas entre diferencias significativas entre IBP y ARH2.IBP y ARH2.

En cambio, los IBP En cambio, los IBP sisi resultaron más eficaces frente a resultaron más eficaces frente a los AH2 en la mejoría general de los síntomas.los AH2 en la mejoría general de los síntomas.

En cuanto, al alivio de la pirosis tanto nocturna como En cuanto, al alivio de la pirosis tanto nocturna como diurna, lo único mostrado en el meta-análisis, es la diurna, lo único mostrado en el meta-análisis, es la eficacia de los AH2 frente al placebo.eficacia de los AH2 frente al placebo.


CONCLUSIONES GENERALESCONCLUSIONES GENERALES

Los fármacos antisecretores son efectivos Los fármacos antisecretores son efectivos para el tratamiento empírico de las molestias para el tratamiento empírico de las molestias causadas por RGE y para el tratamiento ERNE. causadas por RGE y para el tratamiento ERNE. Siempre basándonos en un tratamiento a corto Siempre basándonos en un tratamiento a corto plazo ( 12 sem).plazo ( 12 sem).

Los IBP ofrecen mejores resultados que los Los IBP ofrecen mejores resultados que los AH2 para la remisión de la pirosis en la ERGE, AH2 para la remisión de la pirosis en la ERGE, mientras que no se ha encontrado diferencia mientras que no se ha encontrado diferencia significativa entre ambos fármacos para la significativa entre ambos fármacos para la remisión de la pirosis en ERNE.remisión de la pirosis en ERNE.


CONCLUSIONES DE LOS REVISORESCONCLUSIONES DE LOS REVISORES

Mientras que los procinéticos se consideran Mientras que los procinéticos se consideran igualmente efectivos que los ARH2 ( tanto en el igualmente efectivos que los ARH2 ( tanto en el tratamiento empírico de la ERGE como en el tratamiento empírico de la ERGE como en el ERNE) , en la práctica clínica no se usan ERNE) , en la práctica clínica no se usan demasiado.demasiado.

Se necesitan más estudios de IBP vs ARH2 en Se necesitan más estudios de IBP vs ARH2 en ERNE, porque en general, las comparaciones ERNE, porque en general, las comparaciones directas de cada uno de ellos vs placebo sugiere directas de cada uno de ellos vs placebo sugiere que los IBP son superiores, sin embargo, que los IBP son superiores, sin embargo, no no se se logra encontrar diferencia significativa entre logra encontrar diferencia significativa entre ambos cuando se incluyen en el mismo estudio.ambos cuando se incluyen en el mismo estudio.


TTº DEL RGE CON ENDOSCOPIA TTº DEL RGE CON ENDOSCOPIA POSITIVAPOSITIVA

- Realizado por el Caro Research - Realizado por el Caro Research instituteinstitute

- Incluye 53 estudios randomizados y - Incluye 53 estudios randomizados y clinicamente controlados, clinicamente controlados, publicados en medline entre 1979-publicados en medline entre 1979-2000 con RGE demostrado 2000 con RGE demostrado endoscópicamente.endoscópicamente.

- Evalúan el tratamiento a corto plazo y - Evalúan el tratamiento a corto plazo y largo plazo de IBPs vs ranitidina y largo plazo de IBPs vs ranitidina y de los nuevos IBPs vs omeprazol.de los nuevos IBPs vs omeprazol.

- Se comparan mediante X- Se comparan mediante X2 2 con un con un poder estadístico p<0.05poder estadístico p<0.05


TRATAMIENTO A CORTO PLAZO: TRATAMIENTO A CORTO PLAZO: IBPs vs RANITIDINAIBPs vs RANITIDINA


TTº A CORTO PLAZO:IBPsTTº A CORTO PLAZO:IBPs

Desaparición de la sintomatología subjetivaDesaparición de la sintomatología subjetiva (4 sem) (4 sem)


TTº A CORTO PLAZO: IBPs vs TTº A CORTO PLAZO: IBPs vs RANITIDINARANITIDINA

Desaparición de las erosiones (comprobado endoscópicamente)Desaparición de las erosiones (comprobado endoscópicamente)


TTº A CORTO PLAZOTTº A CORTO PLAZO

1.04(0.99-1.101.04(0.99-1.10

0.92(0.85-1.00)0.92(0.85-1.00)

0.96(0.85-1.080.96(0.85-1.08

1.02(0.98-1.06)1.02(0.98-1.06)

0.93(0.87-1.00)0.93(0.87-1.00)

0.98(0.90-1.07)0.98(0.90-1.07)

Desaparición de las erosiones Desaparición de las erosiones (comprobado endoscópicamente)(comprobado endoscópicamente)


TTº A LARGO PLAZOTTº A LARGO PLAZO

- Solo comparan rabeprazol y lansoprazol vs Solo comparan rabeprazol y lansoprazol vs omeprazpol: no se encontraron estudios con omeprazpol: no se encontraron estudios con pantoprazol.pantoprazol.

- Solo se incluyen estudios Solo se incluyen estudios con recidivas confirmadas con recidivas confirmadas endoscópicamente.endoscópicamente.

- Evalúan a los 6meses y al Evalúan a los 6meses y al año.año.


TTº A LARGO PLAZO: 6 MESESTTº A LARGO PLAZO: 6 MESES

- Las recidivas con Las recidivas con ranitidina oscilan entre ranitidina oscilan entre un 42- 69%un 42- 69%

- Las recidivas con Las recidivas con placebo oscilan entre un placebo oscilan entre un 52- 100% 52- 100%

- Los IBPs han Los IBPs han demostrado ser más demostrado ser más eficaces que ranitidida y eficaces que ranitidida y placebo placebo


TTº A LARGO PLAZO 6 MESES:IBPTTº A LARGO PLAZO 6 MESES:IBP

No es posible No es posible comparar los distintos comparar los distintos IBP entre sí por falta IBP entre sí por falta de datos.de datos.

Datos descriptivos: Datos descriptivos: – Lan 6- 29 %Lan 6- 29 %– Rab 9 %Rab 9 %– Ome 7- 42 %Ome 7- 42 %

Newer PPI vs omeprazole


TTº A LARGO PLAZO: 1 AÑO.TTº A LARGO PLAZO: 1 AÑO.

Desaparición de la Desaparición de la sintomatología subjetiva: sintomatología subjetiva: – 91 % con omeprazol.91 % con omeprazol.– 62 % con ranitidina.62 % con ranitidina.

Remisión endoscópicamente Remisión endoscópicamente confirmada: confirmada: – 87 % con IBP87 % con IBP– 40 % con ranitidina40 % con ranitidina– 28 % con placebo28 % con placebo

TRATAMIENTO MÉDICO vs TRATAMIENTO MÉDICO vs TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO


MÉTODOSMÉTODOS


RESULTADOS OBJETIVOSRESULTADOS OBJETIVOS

Disminución del grado de esofagitis: fue Disminución del grado de esofagitis: fue significativamente mejor después de la cirugía que significativamente mejor después de la cirugía que después del tratamiento médico en 2 de los ensayos después del tratamiento médico en 2 de los ensayos clínicos y en 2 de los estudios de cohorte.clínicos y en 2 de los estudios de cohorte.

El aumento de presión del EEI fue significativamente El aumento de presión del EEI fue significativamente mejor tras la cirugía en 2 de los ensayos clínicos.mejor tras la cirugía en 2 de los ensayos clínicos.

Normalización del pH esofágico fue significativamente Normalización del pH esofágico fue significativamente mejor tras la cirugía en 3 de los estudios.mejor tras la cirugía en 3 de los estudios.


RESULTADOS SUBJETIVOS IRESULTADOS SUBJETIVOS I

Satisfacción del paciente a los 6 y 24 Satisfacción del paciente a los 6 y 24 meses: significativamente mejor tras la meses: significativamente mejor tras la cirugía en 2 de los ensayos clínicos: p<0.02 cirugía en 2 de los ensayos clínicos: p<0.02 y p<0.006. y p<0.006.

El reflujo paso de algo a nada: El reflujo paso de algo a nada: significativamente mejor para la cirugía que significativamente mejor para la cirugía que para el tratamiento médico: OR 11.0 (4.3- para el tratamiento médico: OR 11.0 (4.3- 28.3) y NNT 1.9.28.3) y NNT 1.9.


RESULTADOS SUBJETIVOS IIRESULTADOS SUBJETIVOS IICIRUGÍA TRATAMIENTO MÉDICO

Regurgitación: nada frente a algo

73% 23%

Asíntomático frente a sintomático

32% 6%


EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

CirugíaCirugía Medico Medico continuocontinuo

Médico Médico sintomáticosintomático

Saciedad Saciedad precozprecoz

57.89%57.89% 31.5%31.5% 32%32%

Incapacidad Incapacidad para eructarpara eructar

24.56%24.56% 9.5%9.5% 8%8%

VómitosVómitos 19.29%19.29% 35.80%35.80% 22.8%22.8%

Dolor de Dolor de cabezacabeza

22,8%22,8% 37%37% 35%35%

DiarreaDiarrea 24.5%24.5% 42%42% 39.5%39.5%

SomnoloenciaSomnoloencia 14%14% 23%23% 23%23%

VértigoVértigo 12.2%12.2% 21%21% 26%26%

ImpotenciaImpotencia 15.78%15.78% 24%24% 23%23%


DISCUSIÓNDISCUSIÓN

La cirugía es consistentemente más La cirugía es consistentemente más efectiva.efectiva.

Estos estudios están realizados con Estos estudios están realizados con pacientes con RGE severo y crónico.pacientes con RGE severo y crónico.

Lundell et al. Muestran que ajustando la Lundell et al. Muestran que ajustando la dosis de omeprazol, éste puede controlar la dosis de omeprazol, éste puede controlar la sintomatología a tres años tan bien como la sintomatología a tres años tan bien como la cirugía. cirugía.

ESTUDIO LUNDELL et al.ESTUDIO LUNDELL et al.

Métodos: Métodos:

– 310 pacientes con RGE con esofagitis.310 pacientes con RGE con esofagitis.– Tratamiento con omeprazol 40 mg/dia.Tratamiento con omeprazol 40 mg/dia.– 155 continuaron con omeprazol. 155 continuaron con omeprazol. – 155 destinados a cirugía.155 destinados a cirugía.


CirugíaCirugía Tratamiento Tratamiento médicomédico

Síntomas de Síntomas de RGERGE 1717 5050

EsofagitisEsofagitis 1414 1818

Cambio de Cambio de tratamientotratamiento 66 22

Remisión clínicaRemisión clínica9797 7777


Si a los pacientes en tratamiento médico Si a los pacientes en tratamiento médico con omeprazol que presentaban síntomas con omeprazol que presentaban síntomas de RGE se le ajustaba la dosis de de RGE se le ajustaba la dosis de omeprazol de 40- 60 mg/día, la curva no omeprazol de 40- 60 mg/día, la curva no mostraba diferencias significativas frente al mostraba diferencias significativas frente al tratamiento quirúrgico.tratamiento quirúrgico.

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