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Anestesia/analgesia epidural

Técnica

Los pacientes se encuentran sedados o anestesiados y colocados en decúbitoesternal o lateral. El decúbito esternal facilita la técnica de goteo,mientras quees más fácil colocar a los animales con fracturas en decúbito lateral.A conti-nuación se palpa el borde craneal de las alas del ilion. La línea que une los dospuntos en general cruza por encima del cuerpo vertebral de L7.Caudalmentea esta línea se aprecia la depresión correspondiente a la unión lumbosacra.Puede comprobarse la posición palpando la apófisis espinosa dorsal de la L7,situada cranealmente a dicha depresión. Una vez localizado, se rasura y pre-para quirúrgicamente un área de 10 x 10 cm directamente sobre la unión lum-bosacra. Se inserta la aguja epidural en posición perpendicular directamenteen la piel. Es importante que el estilete se encuentre bien colocado en la agujaepidural, para que no entre piel en el espacio epidural.

Si se utiliza la técnica de goteo, después de atravesar la piel se retira el estile-te y se deja en una zona estéril (generalmente se utiliza el sobre de los guan-tes estériles). Se ponen unas gotas de solución en el cono de la aguja hasta quese forme un menisco. Se introduce la aguja lentamente hasta tocar el hueso oel ligamento amarillo. Si se toca el hueso, hay que retirar la aguja hasta el teji-do subcutáneo y redirigirla. Si se penetra en el ligamento amarillo, la puntade la aguja entra en el espacio epidural, y el líquido pasa del cono de la agujaal interior del espacio (figura 3-1).

Si se lleva a cabo la técnica epidural con el animal en decúbito lateral, se dejael estilete en la aguja hasta notar un “pop” característico al atravesar el liga-mento amarillo.

Con ambas técnicas, después de insertar la aguja y retirar el estilete, se obser-va si fluye líquido cefalorraquídeo o sangre por el cono de la aguja.

Una vez confirmado que la punta de la aguja se encuentra en el espacio epi-dural, se une la jeringuilla al cono de la aguja y se inicia la inyección lenta delanalgésico.Observar que no se comprime una pequeña burbuja de aire (1 ml)en la jeringuilla ayudará a comprobar que no hay resistencia a la inyección.Después de la inyección se retira la aguja y se gira la zona ventralmente, parafacilitar la llegada del analgésico al lugar adecuado de la médula espinal.Otros

signos que indican la posición correcta de la aguja epidural son la contracciónde los músculos de la cola y un cambio en la respiración durante la inyección.Si sale sangre por la aguja, puede retirarse, limpiarse y reinsertarse (con el esti-lete puesto). Si sale líquido cefalorraquídeo por la aguja y se ha decidido inyec-tar analgésico en el espacio subaracnoideo, la dosis debe reducirse como míni-mo un 50 %.

35Figura 3-1 Puntos anatómicos para la técnica epidural.

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Material necesario

Aguja espinal, punta Quinke o Huber, calibre 18-22Jeringuilla de 2-5 mlGuantes estériles

Fármacos y dosis

Lidocaína (al 2 %) o bupivacaína (al 0,25-0,5 %) con adrenalina o sin ella.La dosis es de 1 ml/4,5 kg para procedimientos caudales o 1 ml/3,5 kg paraprocedimientos abdominales. Si se utiliza adrenalina, el efecto dura 1-1,5 horasmás. Si se diluyen los fármacos con suero fisiológico o anestésicos locales, hayque mantener el volumen total epidural inyectado por debajo de 0,25 ml/kg.La lidocaína proporciona 1-3 horas de analgesia, mientras que la bupivacaínaproporciona unas 4-6 horas.

Morfina combinada (15 mg/ml); (0,1 mg/kg mezclada con 1 ml de suero sali-no o anestésico local/4,5 kg de peso vivo).

Morfina sola (1 mg/kg); (0,1-0,3 mg/kg); en dosis de 0,2 mg/kg, equivale aun volumen de 1 ml/4,5 kg peso vivo sin diluir.

Fentanilo solo (50 µg/ml); 5-10 µg/kg en perros.

Buprenorfina sola (300 µg/ml); 5-20 µg/kg en perros, 5-10 µg/kg en gatos.

Con frecuencia se mezclan anestésicos locales y morfina en las dosis ante-riormente citadas para potenciar la analgesia epidural.

Complicaciones y contraindicaciones

Es obligatorio utilizar una técnica aséptica

Está contraindicada la anestesia epidural si se observan inflamaciones, indi-cios de coagulopatías u otras patologías en la zona lumbosacra.

Colocación de un catéter epidural

Técnica

Si se desea comprobar por radiografía la posición del catéter, se debe sedar oanestesiar al paciente y realizar el procedimiento en la mesa de rayos X. Hayque ponerse mascarilla, gorro y dos pares de guantes estériles. La localizaciónde los puntos anatómicos y la preparación del área son similares a las descri-tas para la técnica epidural, aunque se recomiendan un rasurado y una prepa-ración quirúrgica más amplia para facilitar la introducción del catéter.Una vezpreparado, se colocan los paños, de forma que sólo quede al descubierto unapequeña zona de piel sobre el espacio lumbosacro. Se introduce a través de lapiel una aguja de Touhy en dirección lumbosacra. La dirección de la agujadebe ser craneoventral más que perpendicular, para así facilitar el paso del caté-ter (figura 3-2).

Una vez que la aguja se halla en el espacio epidural lumbosacro, se retira elestilete y se inyecta una pequeña cantidad de suero salino, para comprobar lacolocación.A continuación, hay que quitarse un par de guantes antes de cogerel catéter. La longitud necesaria del catéter se determina midiendo la distan-cia desde el espacio lumbosacro cranealmente hasta la zona de la médula y losnervios espinales donde se va a actuar, considerando la distancia de la piel alcanal vertebral y un poco más de longitud para un posible reajuste posterior.El catéter se introduce cuidadosamente a través de la aguja en el espacio epi-dural. Puede notarse una ligera resistencia. Nunca debe forzarse el catéter.NUNCA hay que retirar el catéter de la aguja, ya que ésta puede dejarlo enel espacio epidural.

Una vez colocado, puede obtenerse una radiografía para confirmar su colo-cación. Si el catéter no va acompañado de un estilete metálico, puede visua-lizarse inyectando una pequeña cantidad de contraste.Una vez que está correc-tamente colocado, hay que retirar el estilete y la aguja deTouhy.A continuaciónse coloca el adaptador en el extremo proximal del catéter. Si se aspira suave-mente, es posible comprobar que el catéter no se haya colocado inadvertida-mente en un seno venoso o en el espacio subaracnoideo.

El filtro y la cabeza de inyección pueden estar preensamblados y cargados consuero salino o fármaco epidural para que no contenga aire. Después se unen

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Figura

3-2Puntosanatómicosparalacolocacióndeuncatéterepidural

al adaptador. Si hay que dejar el catéter durante varios días, deben utilizarsedos filtros. El primer filtro puede cambiarse periódicamente, pero el segundono debe tocarse para que el interior del catéter permanezca estéril. Una vezmontado, se fija mediante sutura en el lugar. Puede vendarse, pero el vendajees difícil de mantener (sobre todo en machos).También se recomienda uncollar isabelino por si el animal intenta morder el catéter. Cualquier manipu-lación o inyección en el catéter debe realizarse de forma estéril. Es prudenterealizar un cultivo del extremo del catéter al retirarlo, aunque no se observenindicios de infección.

Material necesario

Catéter epiduralAguja deTouhyAdaptador de catéterFiltros de 0,2 µmTapón de inyecciónJeringuilla estéril con suero fisiológico, guantes y paños estérilesPinzas de cangrejoJeringuilla estéril con fármacos analgésicosSutura de nailon 2-0Vendas

Fármacos y dosis

Morfina sola (1 mg/ml) 0,1-0,2 mg/kg cada 8 horas o 0,3-0,5 mg/kg/día eninfusión continua. La morfina es poco lipofílica y difunde por el espacio epi-dural, pudiendo proporcionar analgesia hasta la médula espinal cervical.

Fentanilo solo (50 µg/ml); 1-5 µg/kg/hora en infusión continua en perros.El fentanilo es más lipofílico que la morfina y permanece en la zona del extre-mo del catéter.

Buprenorfina sola (300 µg/ml); 5-20 µg/kg cada 8 horas o 15-60 µg/kg/díaen infusión continua en perros o gatos. La buprenorfina es similar al fentani-lo en cuanto a su acción local.

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Bupivacaína sola (0,0625-0,125 %); 1 ml/5 kg, seguido por una infusión con-tinua a 0,1-0,4 ml/kg hora.Con concentraciones menores de bupivacaína dis-minuirá el bloqueo de los nervios motores. En perros no hay que administrarmás de 4 mg/kg/día.

El volumen y la frecuencia de administración también influyen en la distri-bución en el espacio epidural.

Complicaciones y contraindicaciones

El desplazamiento del anestésico local hacia la médula espinal torácica cra-neal o cervical puede producir un bloqueo de los músculos respiratoriosy de la inervación simpática que regula la función cardiovascular.

Inyecciones repetidas de fármacos con conservantes pueden lesionar lamédula espinal y producir alteraciones neurológicas.

Son válidas las mismas contraindicaciones y complicaciones de la admi-nistración de fármacos por vía epidural, con el añadido de una posible debi-lidad posterior y retención urinaria prolongada.

Es importante mover a los animales cada 2-4 horas, ya que la sensibilidadnormal de una parte importante del cuerpo puede estar disminuida o anu-lada. Una presión prolongada sobre nervios y músculos puede produciruna alteración temporal o permanente.

El riesgo de una infección importante generalmente aumenta con el tiem-po Por consiguiente, el catéter debe retirarse en cuanto no sea necesario.

Es esencial una técnica aséptica para colocar el catéter y para manipularlodurante las inyecciones siguientes.

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Bloqueo del plexo braquial

Técnica

Los puntos anatómicos de referencia son el extremo del hombro, la primeracostilla y la apófisis transversa de las vértebras cervicales (figura 3-3).Deben rasurarse y prepararse quirúrgicamente las zonas anterior y posteriordel extremo del hombro. Este bloqueo se realiza con frecuencia cuando seprepara la extremidad para cirugía.Con el cuello en posición normal, las apó-fisis transversas cervicales forman una línea que, si se continúa, generalmen-te atraviesa el plexo braquial proximal. Un método alternativo consiste eninsertar la aguja proximal al extremo del hombro. Utilizando este abordaje,se debe insertar la aguja hasta que su extremo quede situado caudalmente ala primera costilla.Hay que mantener la aguja por debajo de la escápula perofuera del tórax. Entonces se une la jeringuilla y se aspira para comprobar queno se ha tocado accidentalmente un vaso sanguíneo.Una vez que se ha com-probado que la posición es correcta, se inyectan 1-2 ml de solución analgé-sica, se retira la aguja aproximadamente 1 cm y se repiten el aspirado y lainyección hasta que la aguja esté a punto de salir de la piel.A menudo es difí-cil valorar el bloqueo hasta después de que ha pasado el efecto del anestési-co general. Puede repetirse el bloqueo antes de que el animal despierte si lacirugía es prolongada.

Material necesario

Agujas estériles de 5-7 cm (una aguja espinal o un catéter con fiador)Jeringuilla estéril

Fármacos y dosis

Bupivacaína (al 0,5 %), aproximadamente 1 ml/4,5 kg.Lidocaína (al 2 %), aproximadamente 1 ml/4,5 kg.